《急 诊 医 学》

休 克

休克：孙树杰

休克（ Shock ） 系指各种致病因素作用引起有效循环血容量

急剧减少，导致器官和组织微循环灌注不足，致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的综合征

休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程

休 克

休克：孙树杰

病因分类 病理生理 机制

实验室 辅助检查

治 疗

临床特点

诊 断 鉴别诊断

休 克

第一节 概 述

休克：孙树杰

分 类

休 克

病 因 分 类 血 流 动 力 学 分 类

神经源性休克神经源性休克

过敏性休克 过敏性休克

感染性休克 感染性休克

心源性休克 心源性休克

低血容量性休克 低血容量性休克

心外阻塞性休克心外阻塞性休克

心源性休克 心源性休克

分布性休克 分布性休克

低血容量性休克低血容量性休克

休克：孙树杰

病理生理机制

病理生理改变

• 微循环收缩

• 微循环淤血

• 微血栓和 DIC

释放• 儿茶酚胺• 醛固酮• 抗利尿激素• 血管活性肽细胞膜功能障碍

• 炎症介质释放

• 内皮细胞损伤

• 再灌注损伤

MODS• 心肌抑制• 肺泡塌陷• 脑水肿• 少尿• 肝脏解毒功能

下降• 肠粘膜屏障受

损

微循环改变 体液代谢改变 炎症介质释放 重要器官继发损害

休克：孙树杰

血容量

心泵功能障碍

血管容量

休克

病理生理机制 — 始动环节

休克：孙树杰

休克早期休克早期(( 缺血性缺氧期、缺血性缺氧期、代偿期代偿期 ))

休克期休克期(( 淤血性缺氧期、失代偿期淤血性缺氧期、失代偿期 ))

休克晚期休克晚期(( 微循环衰竭期、难治期微循环衰竭期、难治期 ))

病理生理机制 — 分期

休克：孙树杰

原 始病 因

有效循环

血容量↓微循环缺 血

微循环淤 滞

微循环衰 竭

细胞损坏器官衰竭

代偿性低血压

失代偿性低血压

顽固性低血压 MOF

休克Ⅰ期 休克Ⅱ期 休克Ⅲ期

病理生理机制 － 分 期

休克：孙树杰

血细胞聚集成团块，似淤泥状，在血管内摆动

病理生理机制

休克：孙树杰

临床特点 — 分期根据临床表现

休克代偿期

休克抑制期

• 精神紧张、烦躁

• 面色苍白、手足湿冷

• 心动过速

• 脉压减小、尿量减少

• 神志淡漠、反应迟钝

• 口唇发绀、皮肤花斑

• 血压下降、脉压更小

• 无尿、代谢性酸中毒、 DIC

休克纠正

休克抑制期

休克代偿

MODS

休克：孙树杰

临床特点 — 分 级

休克：孙树杰

血 常 规 血 常 规 血 常 规 血 常 规 尿、便常规 尿、便常规 尿、便常规 尿、便常规 凝血功能 凝血功能 凝血功能 凝血功能

实验室检查

血 生 化 血 生 化 血 生 化 血 生 化

各脏器功能 各脏器功能 各脏器功能 各脏器功能 判断出凝血判断出凝血判断出凝血判断出凝血

判 断判 断•肾功能肾功能•消化道出血消化道出血

判 断判 断•肾功能肾功能•消化道出血消化道出血

RBC/HbRBC/Hb 测定：测定：失血性休克诊断失血性休克诊断

WBCWBC 计数计数 // 分分类类 :: 感染性休克感染性休克诊断诊断

RBC/HbRBC/Hb 测定：测定：失血性休克诊断失血性休克诊断

WBCWBC 计数计数 // 分分类类 :: 感染性休克感染性休克诊断诊断

休克：孙树杰

辅助检查

X 线检查

心电图

血流动力学

微循环检查 CVP

CO

PCWP

休克：孙树杰

监测 － 一般监测

精 神 状 态

皮 肤 温 度、色 泽血 压脉 率

尿 量

休克：孙树杰

中心静脉压（ 5-10cmH2O ）

监测 － 特殊监测

休 克休 克 休 克休 克

特 殊 监 测特 殊 监 测

胃肠粘膜内pH 值

心排出量心脏指数

动脉血乳酸分析 DIC 检测

血气分析

肺毛细血管楔压(6-15mmHg)

休克：孙树杰

休 克休 克

诊 断诊 断

标 准标 准

诊 断

1 、有休克的诱因

2 、意识障碍

4 、四肢湿冷、再充盈时间＞ 2s 皮肤花斑、黏膜苍白 / 发绀 ; 尿量＜ 0.5ml/(kg•h)

3 、脉搏＞ 100 次／分或不能触及

6 、脉压＜ 30mmHg

7 、原高血压者收缩压较基础水平下降 >30 ％

5 、收缩压＜ 90mmHg

休克：孙树杰

不典型原发病

不典型心肌梗死• 呼吸困难、晕厥、昏迷、

腹痛、恶心、呕吐等为主要表现

• 无心前区疼痛及典型的心电图表现

诊 断 － 特殊情况诊断

老年患者 /免疫功能低下

•严重感染•体温不升•白细胞数不高

老年患者 /免疫功能低下

•严重感染•体温不升•白细胞数不高

休克：孙树杰

诊 断 － 特殊情况诊断

脉细脉细

心音低钝心音低钝心率增快心率增快

奔马律奔马律呼吸急促呼吸急促

尿量减少尿量减少表情紧张表情紧张

少数血压高尿常规改变少数血压高尿常规改变肢端湿冷肢端湿冷

早 期表 现早 期表 现

休克：孙树杰

诊 断 － 诊 断 － 特殊情况诊断特殊情况诊断

血尿素氮血尿素氮血尿素氮血尿素氮

血糖血糖血糖血糖

肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白肌钙蛋白

乳 酸乳 酸乳 酸乳 酸

肌 酐肌 酐肌 酐肌 酐

血小板血小板血小板血小板

凝血因子凝血因子凝血因子凝血因子

胆红素胆红素胆红素胆红素

酶学生化酶学生化酶学生化酶学生化

CVPCVPCVPCVP

FDPFDPFDPFDP

PAWPPAWPPAWPPAWP

早期器官早期器官功能障碍功能障碍早期器官早期器官功能障碍功能障碍

休克：孙树杰

休 克休 克

各种类型各种类型区 分区 分

体质性体质性低血压低血压

体位性体位性低血压低血压

鉴别诊断

休克：孙树杰

休克治疗

去除原因、诱因

恢复有效循环血量

纠正微循环障碍

增进心脏功能

恢复正常代谢

治 疗 － 治疗原则

休克：孙树杰

1

• 镇静• 吸氧• 禁食• 减少搬动

• 仰卧头低位• 下肢抬高

20°-30°

• 有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位

注意保暖

• 心电• 血压• 呼吸• 脉氧饱和度

2 3 4

治疗 － 一般措施（ 1 ）

休克：孙树杰

5

•留置导尿管•监测尿量 补充血容量 改善低氧血症 纠正酸中毒

6 7 8

治疗 － 一般措施（ 2 ）

休克：孙树杰

多巴胺轻、中度休克： 5-20μg/(kg·min)

重度休克： 20-50μg/(kg·min)

多巴酚丁　胺

心源性休克： 2.5-10μg/(kg·min)

异丙肾异丙肾上腺素上腺素

心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：0.5-1mg＋ 5%GS 200-300ml,2-4μg/min

治疗 － 血管活性药物

休克：孙树杰

去甲肾上腺素

重度、极重度感染性休克： 4-8μg/min

肾 上腺 素

过敏性克： 0.5-1mg 皮下或肌注

间羟胺间羟胺 与多巴胺联用， 100～ 200μg/min

治疗 － 血管活性药物

休克：孙树杰

糖皮质激素糖皮质激素•感染性休克感染性休克

过敏性休克过敏性休克

•氢化可的松氢化可的松

300-500mg/d300-500mg/d ，， 33 ～～ 55

日日

其他药物

纳洛酮纳洛酮

• 0.4 0.4 ～～ 0.8mg 0.8mg 静注静注

•1.6mg1.6mg ＋＋ 500ml500ml 液静液静滴滴

治疗 － 其他药物

休克：孙树杰

1

•纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱

•保持有效肾灌注

3

血液净化治疗

2

•补充容量前提下使用强效利尿剂

•合并有脑水肿可使用脱水剂

治疗 － 防治并发症及 MODS

急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭

休克：孙树杰

保持呼吸道通畅，持续吸氧保持呼吸道通畅，持续吸氧

应用呼吸兴奋剂应用呼吸兴奋剂

机械通气机械通气

急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭

治疗 － 防治并发症和 MODS

休克：孙树杰

降低颅内压降低颅内压

使用呼吸兴奋剂使用呼吸兴奋剂 脑代谢活化剂脑代谢活化剂

加强支持疗法加强支持疗法

安定、苯巴比妥

治疗 － 防治并发症及 MODS

脑水肿治疗脑水肿治疗

休克：孙树杰

抗血小板凝集抗血小板凝集改善微循环改善微循环

应用肝素应用肝素补充凝血因子补充凝血因子

处理并发症处理并发症

溶栓治疗溶栓治疗

治疗 － 治疗 － 防治并发症和防治并发症和 MODSMODS

DICDIC 治疗治疗DICDIC 治疗治疗

休克：孙树杰

低血容量性休克 Hypovolemic shock

心源性休克 Cardiac shock

感染性休克 Septic shock

过敏性休克 Anaphylactic shock

神经源性休克 Neurogenic shock

休　克Shock

第二节 各类休克特点及急救

休克：孙树杰

血浆丢失

失 血脱 水

严重创伤

其 他

病 因

低血容量性休克

低血容量性休克

休克：孙树杰

低血容量性休克

失血量估计

休克：孙树杰

低血容量性休克治疗

紧 急 治 疗

心跳、呼吸骤停立即行心肺复苏

病情危急边救治边检查、边诊断

先救治后诊断进行抗休克治疗

休克：孙树杰

低血容量性休克治疗

可使用休克服 (裤 )

据估计，约可增加 600 ～ 2000ml 的血液

尽快控制活动性大出血

休克：孙树杰

建立静脉通道建立静脉通道吸氧、机械通气吸氧、机械通气

监测生命指征监测生命指征配血配血

测尿量测尿量完善临床检查完善临床检查进行病情评估进行病情评估

按胸按胸 //腹腹 //头头 // 四肢四肢顺序外科处置顺序外科处置

急诊手术急诊手术

紧 急 紧 急 措 施 措 施

低血容量休克治疗低血容量休克治疗

休克：孙树杰

补液原则

补液量

补液种类

实施

晶 /胶比 3:1

Hct 0.25﹤ 或 Hb ＜ 60g/L 时 ,补充RBC

晶 /胶比 3:1

Hct 0.25﹤ 或 Hb ＜ 60g/L 时 ,补充RBC

低血容量性休克 － 补充血容量

先快后慢先快后慢

失血量的 2 － 4倍失血量的 2 － 4倍

速度和量根据监测结果调整速度和量根据监测结果调整

休克：孙树杰

• 血压• 脉搏• 尿量• 中心静脉压• 红细胞比容等• 有条件可行血流动力学监测

补液监测

灌注良好指标• 尿量＞ 0.5ml/(kg•h)

• SBP ＞ 100mmHg

• 脉压＞ 30mmHg

• CVP:5.1-10.2cmH2O

低血容量休克

休克：孙树杰

11 休克纠正 : 生命体征平稳 肢体变暖

22 补液量不足 :5-10min输液 200ml后血压不变

33 心功能不全 :补液量足 ,无出血 ,而血压仍低

44 交感神经过度兴奋 : 病人烦躁、血压增高

低血容量休克补液评价

休克：孙树杰

1

心肌收缩力

降 低

3

心室充盈

功能障碍

2

心脏射血

功能障碍

心源性休克 － 病因

休克：孙树杰

一般治疗一般治疗限制

补液量和速度

血管活性药

抗心律失常

吗啡镇静

心源性休克 － 治疗

休克：孙树杰

24h 内不用或少量应用洋地黄类1

不用或少量应用糖皮质激素2

能量合剂和极化液3

主动脉内气囊反搏术（ IABP ）4

心源性休克 － 治疗

急诊冠状动脉介入治疗 (PCI)5

休克：孙树杰

感染性休克 － 感染性休克 － 病因病因

革兰阴性革兰阴性

G-G-杆菌感染杆菌感染

病 毒病 毒 革兰阳性革兰阳性

G+G+球菌感染球菌感染

其他其他致病微生物致病微生物

真 菌真 菌

常见病因常见病因常见病因常见病因

休克：孙树杰

感染性休克 － 分型

休克：孙树杰

1.补液• 使 CVP达到 8-

12mmHg

• 平均动脉压≥ 65mmHg

• 尿量≥ 0.5ml/kg·h

• 中心静脉或混合静脉氧饱和度（ SvO2 或ScvO2 ）≥ 70%

早期目标治疗①

2. 血管活性药物

• 多巴胺• 去甲肾上腺素• 多巴酚丁胺

液 体 复 苏

休克：孙树杰

3. 输注红细胞

液体复苏使 CVP已达到8-12mmHg，但 SvO2

＜ 65% 或 ScvO2 ＜70%， Hb 70g/L﹤ ，应输注红细胞使血细胞比容＞ 30%， Hb升至 70～90g/L

早期目标治疗②

4. 补充血小板

血小板＜ 5×109/L 时，即给血小板悬液 1-2Ｕ治疗

血小板在 (5-30)×109/L，且有明显出血倾向时，应考虑输注血小板

液 体 复 苏

休克：孙树杰

常 见 常 见 抗 原 抗 原

异种蛋白异种蛋白• 胰岛素胰岛素• 加压素加压素• 蛋白酶蛋白酶• 抗血清抗血清• 青霉素酶青霉素酶• 花粉浸液花粉浸液• 食物异体蛋白食物异体蛋白

药 物药 物

• 抗生素类抗生素类• 局麻药局麻药• 化学试剂化学试剂

过敏性休克过敏性休克

休克：孙树杰

升压药

:

DA

20-40mg

静注

/肌注

正肾

1mg稀

释静

注

过敏性休克－治疗

11 22 33 4422 33

药 物

性 者

必 须

立 即

停药

确 诊

后

必 须

注 射

肾上腺

素

加 速

补 液

如 肺

水 肿，减

慢 速

度

急救处理（ 1 ）

休克：孙树杰

糖皮

质激

素

地塞米松

10-20mg

/次

甲泼尼龙

100-300mg

55 22 33 8866 77

维 持

氧 合

气 管

插 管

/气 管

切 开

脱敏药

异丙嗪

25-50mg

肌注

/静注

检 查

血 压

/脉 搏

观 察

呼 吸

过敏性休克－治疗急救处理（ 2 ）

休克：孙树杰

常见病因常见病因 急救处理急救处理

神经源性休克

• 外伤所致剧痛

• 脊髓损伤

• 药物麻醉

• 外伤所致剧痛

• 脊髓损伤

• 药物麻醉

• 祛除病因• 吸氧• 注射肾上腺素• 血管活性药物• 补充血容量

• 祛除病因• 吸氧• 注射肾上腺素• 血管活性药物• 补充血容量