ОБЩИ ПРИНЦИПИОБЩИ ПРИНЦИПИ НА СЪВРЕМЕННО НА СЪВРЕМЕННО

ЛЕЧЕНИЕ НА ЯЗВЕНАТА ЛЕЧЕНИЕ НА ЯЗВЕНАТА БОЛЕСТБОЛЕСТ

Георги Бориславов Георги Бориславов ВладимировВладимиров

1414 гр. медицина – 09.05.2006 г.гр. медицина – 09.05.2006 г.

ЯЗВЕНА БОЛЕСТЯЗВЕНА БОЛЕСТ

Язвен дефект на стомашната или Язвен дефект на стомашната или дуоденална лигавица, който дуоденална лигавица, който преминава преминава muscularis mucosaemuscularis mucosae

в резултат на пептичното действие в резултат на пептичното действие на на HCLHCL

Видове: Видове: стомашна стомашна дуоденална язвадуоденална язва

Заболяването има хронично Заболяването има хронично рецидивиращ характер рецидивиращ характер

ЦЯЛОСТ НА МУКОЗАТА

Агресивни факториАгресивни фактори КиселинаКиселина ПепсинПепсин Жлъчни киселиниЖлъчни киселини H. pyloriH. pylori

Защитни факториЗащитни фактори МукусМукус БикарбонатиБикарбонати КръвотокКръвоток Клетъчно възстановяванеКлетъчно възстановяване ПростагландиниПростагландини Фосфолипиди Фосфолипиди Свързване на свободните Свързване на свободните

радикалирадикали

Баланс между агресивни и защитни факториБаланс между агресивни и защитни фактори

Причини за образуване Причини за образуване на язвен дефектна язвен дефект

““Няма Няма киселинакиселина, няма язва”, няма язва”

Helicobacter pyloriHelicobacter pylori

““Няма Нр, няма язваНяма Нр, няма язва””

МедикаментиМедикаменти най-вече аспирин, НСПВСнай-вече аспирин, НСПВС

ЛЕЧЕНИЕ - ЛЕЧЕНИЕ - ЦЕЛЦЕЛ

Повлияване на клиничните Повлияване на клиничните оплаквания - оплаквания - симптоматична ремисиясимптоматична ремисия

Излекуване на Излекуване на лигавичните променилигавичните промени

Поддържане на Поддържане на ремисияремисия без без рецидивирецидиви

Профилактика / лечение на Профилактика / лечение на усложнениятаусложненията

ЛечениеЛечение Антисекреторна терапияАнтисекреторна терапия

H-2 H-2 блокериблокери ИППИПП

Антиациди – Антиациди – симптоматично лечениесимптоматично лечение (Almagel)(Almagel)

Протектори на Протектори на лигавицата – средство лигавицата – средство за профилактика за профилактика ((Sucralfat)Sucralfat)

Ерадикация Ерадикация на на Helicobacter Helicobacter pyloripylori

ПОТИСКАНЕ НА ПОТИСКАНЕ НА СТОМАШНАТА СЕКРЕЦИЯСТОМАШНАТА СЕКРЕЦИЯ

Антисекреторно лечениеАнтисекреторно лечениеНН22- блокери- блокери

Cimetidine Cimetidine Ranitidine (Razidin)Ranitidine (Razidin) Famotidine (Famultran)Famotidine (Famultran) Nizatidine (Axid)Nizatidine (Axid) Roxatidine (Roxane)Roxatidine (Roxane)

Антисекреторно лечениеАнтисекреторно лечениеНН22- блокери- блокери

ПредимстваПредимства::

Ефективна Ефективна ННСLСL супресиясупресия Особено Особено

нощемнощем БезопасностБезопасност

НедостатъциНедостатъци:: По-слаба ефективност По-слаба ефективност

спрямо спрямо ИПП, необходими ИПП, необходими са двойни дозиса двойни дози

Не блокират ефективно Не блокират ефективно постпрандиалната постпрандиалната секрециясекреция

Бърза тахифилаксия (14 Бърза тахифилаксия (14 дд))

Краткотраен ефект след Краткотраен ефект след приема приема

ИППИПП

Omeprazole (Sopral, Ulcoprol)Omeprazole (Sopral, Ulcoprol) Lansoprazole (Lanzul)Lansoprazole (Lanzul) Pantoprazole (Controloc)Pantoprazole (Controloc)

Rabeprazole (Pariet)Rabeprazole (Pariet) Esomeprazole (Nexium)Esomeprazole (Nexium)

ИППИПП ВисокВисока а ефективнефективност ост

силен и продължителен ефект върху силен и продължителен ефект върху стомашната киселинност след стомашната киселинност след еднократен приемеднократен прием

НедостатъциНедостатъци по-слаб ефект по отношение на нощната по-слаб ефект по отношение на нощната

киселинносткиселинност БезопасностБезопасност

Златен стандарт в лечението на Златен стандарт в лечението на пептичните заболяванияпептичните заболявания

ИППИПП

Ефективно потискане на Ефективно потискане на киселинносткиселинноста(а(pH>3)pH>3)

Оптимална интергастрална среда - Оптимална интергастрална среда - бързо бързо овладяванеовладяване на симптомите и на симптомите и оздравяванеоздравяване

Увеличаване на антибактериалната Увеличаване на антибактериалната активност на антибиотиците - активност на антибиотиците - ерадикация ерадикация на Нрна Нр

ПродължителнаПродължителна ремисия ремисия

Ерадикация на Ерадикация на HpHp

Maastricht Maastricht 3-20053-2005

Препоръки за лечение Препоръки за лечение - Първи избор- Първи избор

1.1. Стандартна доза ИПП 2 х дневноСтандартна доза ИПП 2 х дневно или или Ranitidine bismuth citrate (RBC)Ranitidine bismuth citrate (RBC) ++

2. 2. Clarithromycin Clarithromycin - 2 x 5- 2 x 5000 mg0 mg ++3. 3. Amoxicillin Amoxicillin - 2 x 1000 mg - 2 x 1000 mg илиили Metronidazole Metronidazole // TinidazoleTinidazole - 2 x 500 mg - 2 x 500 mg

Препоръчва се при ниска резистентност Препоръчва се при ниска резистентност към кларитромицин в популациятакъм кларитромицин в популацията

?? България - страна с висока резистентност България - страна с висока резистентност

Препоръки за лечение - Препоръки за лечение - Първи изборПърви избор

Clarithromycin Clarithromycin + + MetronidazoleMetronidazole За предпочитане пред За предпочитане пред Clarithromycin Clarithromycin + +

Amoxicillin Amoxicillin при резистентност на при резистентност на метронидазол под 40%метронидазол под 40%

14 дневна терапия14 дневна терапия за САЩ, 7 дневна за САЩ, 7 дневна само , ако е базирана на само , ако е базирана на RabeprazoleRabeprazole

7 дни Европа – 7 дни Европа – малко предимство намалко предимство на 14 14 дневната дневната (с 12%) (с 12%)

пред 7 дневната терапияпред 7 дневната терапия Не е цена-ефективноНе е цена-ефективно

Различни дози според георгафското Различни дози според георгафското разположениеразположение

Препоръки за лечение – Препоръки за лечение – Втори изборВтори избор

1.1. Стандартна доза ИППСтандартна доза ИПП 2 х дневно 2 х дневно ++

2.2. Bismuth Bismuth subsalicylate/subsalicylate/ subcitrate subcitrate ((De De – Nol, Bismunol) 4x120 mg – Nol, Bismunol) 4x120 mg ++

3.3. MetronidazoleMetronidazole - 3 x 500 mg - 3 x 500 mg ++

4.4. TetracyclineTetracycline 4 x 500 mg 4 x 500 mg

При невъзможност за включване на При невъзможност за включване на BismuthBismuth се провежда терапия с ИПП + 3 се провежда терапия с ИПП + 3 антибиотици: антибиотици: AmoxicillinAmoxicillin,, Tetracycline Tetracycline, , MetronidazoleMetronidazole

Нови модифицирани Нови модифицирани схеми за ерадикациясхеми за ерадикация

Трета линия лечениеТрета линия лечение Rifabutin Rifabutin (М(Мycobutinycobutin))150 150 mgmg

150 150 mgmg eeрадикациярадикация 70% 70% 300 300 mg emg eрадикациярадикация 87% 87%

Ограничение на приложението – Ограничение на приложението – опасност от обратима костномозъчна опасност от обратима костномозъчна супресиясупресия

Нови модифицирани Нови модифицирани схеми за ерадикациясхеми за ерадикация

LevofloxacinLevofloxacin ( (Tavanic Tavanic )) 500 500 mg mg 1, 1, 2 2 и 3 та линия терапия и 3 та линия терапия 1ва ЛИНИЯ : ИПП, Амоксицилин или 1ва ЛИНИЯ : ИПП, Амоксицилин или

Тинидазол – ерадикация - 90%Тинидазол – ерадикация - 90% 2ра ЛИНИЯ: 7 дни с ИПП и Амоксицилин -70%2ра ЛИНИЯ: 7 дни с ИПП и Амоксицилин -70% 3та ЛИНИЯ : 10 дни ИПП и Амоксицилин - 3та ЛИНИЯ : 10 дни ИПП и Амоксицилин -

83%83% Рандомизирани проучвания еднакъв ефект Рандомизирани проучвания еднакъв ефект

при 7 и 10 дневна терапия при 7 и 10 дневна терапия ИПП + ИПП + RifabutinRifabutin + + LevofloxacinLevofloxacin - 91% - 91%

Furazolidone Furazolidone

Трайни резултати след Трайни резултати след успешна ерадикацияуспешна ерадикация

0

20

40

60

80

100

4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56

Antibiotics (n=52)

Placebo (n=52)

p<0.001

Pro

bab

ilit

y o

f re

mai

nin

g i

n r

emis

sio

n

(%)

Weeks after treatment

0

Hentschel et al., N Engl J Med 1993; 328: 308–12.

Рецидиви на ДЯ според Рецидиви на ДЯ според H. pyloriH. pylori - значимо по-редки у лекуваните- значимо по-редки у лекуванитеРецидиви на ДЯ според Рецидиви на ДЯ според H. pyloriH. pylori - значимо по-редки у лекуваните- значимо по-редки у лекуваните

(n=38)

Parente et al., Hepatogastroenterol 1998; 45: 990–3.

50

0 6 12

Month

(n=46)

Персистираща H. pylori инфекция + 15 mg lansoprazole

Ерадикация без друга инфекция

0

10

20

30

40

Рец

ид

ив

и (

inte

nti

on

to

tre

at %

)Рецидив на кървене следРецидив на кървене след ерадикация на ерадикация на H. pyloriH. pylori

Рецидив на кървене следРецидив на кървене след ерадикация на ерадикация на H. pyloriH. pylori

По-рядко повторно кървене след успешна ерадикация

0

20

40

60

80

100

Labenz1994

Jaspersen1995

Salandin1996

Macrì1996

Pazzi1996

Кр

ъв

ои

зли

ви

(%

)

H. Pylori (+)

H. Pylori ( -)

Labenz et al., Digestion 1994; 55: 19–23; Jaspersen et al., Gastrointestinal Endosc 1995; 41: 5–7.; Salandin et al., Gastroenterology 1996; 110: A248; Macri et al., Gut 1996; 39(Suppl 3): A143; Pazzi et al., Gastroenterology 1996; 110: A224.

Честота на кървене от пептична язва Честота на кървене от пептична язва след лечение наслед лечение на H. Pylori H. Pylori

- намалява значително у успешно излекуваните - намалява значително у успешно излекуваните

през 90-те годинипрез 90-те години

Честота на кървене от пептична язва Честота на кървене от пептична язва след лечение наслед лечение на H. Pylori H. Pylori

- намалява значително у успешно излекуваните - намалява значително у успешно излекуваните

през 90-те годинипрез 90-те години

Дуоденална Дуоденална язваязва

ПОВЕДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕПОВЕДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ

Нр Нр (+)(+)

Първа стъпка - Първа стъпка - Ерадикация на Нр Ерадикация на Нр

При При овладяване на клиничните с-миовладяване на клиничните с-ми -клинично проследяване за рецидив-клинично проследяване за рецидив

Контролна ендоскопия не е Контролна ендоскопия не е нужнанужна

Индикации за Индикации за продължително лечение с продължително лечение с

ИПП ИПП ((1-1.51-1.5мм)) Нр Нр ((--)) ДЯ ДЯ Персистиране на оплакванията след Персистиране на оплакванията след

ерадикация ерадикация Язва Язва >10 mm/d>10 mm/d ПушачиПушачи Деформация на дуоденума Деформация на дуоденума Усложнения /анамнеза за кръвоизлив Усложнения /анамнеза за кръвоизлив

или перфорацияили перфорация

Hр контрол(Урея-ДТ, фекаленантиген)

Епителизация

Ендоскопия + хистология

Ендоскопия + хистологияЕндоскопия + хистология

Стомашна язваСтомашна язва – – поведение поведение и лечениеи лечение

Анамнеза: НСПВС, стомашен рак във фамилията

Ендоскопия + хистология (язва или ръбец)

+ H. pylori статус (Hр)

Без ефект

ИПП за 4 седмици

HP -

ИПП за 4 седмици

HP +

7 дни ИПП тройна терапияпоследвана от ИПП за 4 седмици