סימנים מוקדמים של ליקויי למידה

ד"ר שושי חבקין ד"ר יוכי בן נון

זיהוי סימנים מוקדמים של ל"ל בגיל הרך

מטרת ההרצאה

הגדרההפרעה נוירולוגית זיהוי גורמי סיכון להתפתחות ל"ל: תורשה

וגנטיקה, הריון, גדילה בינקות, סביבה סוציופסיכולוגית והשלכותיהם

הדגשת חשיבות האבחון ע"י צוות רב תחומיסימני אזהרהסיכון מצטבר

סטטיסטיקה 15% ( מכלל האוכלוסייה הם בעלי ל"לNIH) 6 ( מיליון מבוגרים בארה"בNIH) 6%-10% מגילאי ביה"ס 80% מכלל ל"ל הם עם קשיי קריאה 67% מהתלמידים עם ל"ל יקראו היטב בעתיד 40% מבין ילדי החינוך המיוחד הם בעלי ל"לבהשוואה לדוברי אנגלית - לילדים דוברי

יותר לבעיות נמוך איטלקית / ספרדית סיכויל"ל.

הגדרה ליקוי באחד או יותר מן התהליכים הפסיכולוגיים"

הבסיסיים המעורבים בהבנה או בשימוש בשפה, מדוברת או כתובה, אשר מתבטא ביכולת לקויה

להקשיב, לחשוב, לדבר, לקרוא, לכתוב, לאיית או לבצע חישוב מתמטי.

,לקות למידה כוללת ליקויי תפישה, פגיעה מוחיתדיספונקציה מוחית מזערית, דיסלקסיה ואפאזיה

התפתחותית. לקות למידה אינה כוללת קשיי למידה הנגרמים ע"י

נכות בראייה, שמיעה, תנועה, פיגור שכלי, חסך סביבתי, תרבותי, או כלכלי".

94-142חוק הציבור

הנחות נוירולוגיות הקשורות ללמידה

.מספר הסינפסות גדל בגיל הילדות ופוחת לקראת ההתבגרות.כל שמספר הסינפסות קטן יעילות העברת הגירוי גוברת ככל שההפחתה במספר הסינפסות מהירה יותר ההתפתחות

הקוגניטיבית טובה יותר. אזור הקורטקס הפרה פרונטלי )קשור לזיכרון ותפקודים

קוגניטיביים( בעל עקומת גדילה שטוחה מאד בילדות. ככל שהאזור מתפתח לאט ,פעיל לזמן ארוך יותר,יש יותר

( בהתפתחות, אך האפשרות לנזק PLASTICITYגמישות )גוברת.

אזורLT.PLANUM TEMPORALE פעיל מאד בשלבי הקריאה המוקדמים ועד לבגרות.

."קיום "חלון הזדמנויות

Planum temporale

PLANUM TEMPORALE

אזור הקשור לתחום השפה והתקשורתנחשב ייחודי לאדם – מוסיקה, דומיננטיות:בבדיקות פתולוגיות רגיל – צד שמאל גדול משמעותית מצד

65%ימין- ל"ל – גודל שווה בשני הצדדים

GANNON , MOUNT SINAI גם בשימפנזות יש –אסימטריה דומה

GALABURDA 1990 שכיחות גבוהה של דיספלזיה או רקמה אקטופית בהמיספרה השמאלית אצל ל"ל

PLANUM TEMPORALE )המשך(

במחקריMRI שונים לא נמצאה התאמה בין אסימטרייה במוח לבין לקות קריאה.

COLORADO,( – 2000 )פנינגטון מצא התאמה גבוהה אצל MRIבבדיקות

תאומים זהים עם ל"ל. הבדלים במבנה המוחון לא נמצאו

מובהקים ויתכן ויש גם גורמים סביבתיים משפיעים

גורמי סיכון לליקויי למידה

תורשה / גנטיקההריון ותקופת סב לידה גדילה בינקות ובילדות

המוקדמתסביבה סוציופסיכולוגית

תורשה וגנטיקה

52.4% מהתלמידים עם מוגבלות סובלים מל"ל

50% מל"ל קשים הם בגלל תסמונות גנטיות

- 1:4יחס בנים:בנות סיפור משפחתי ) מחקרי משפחה

ומחקרי תאומים(

מחקרי תאומיםCOLORADO, 1989-1995; LONDON, 1991; YALE, 1997

התאמה גבוהה בין תאומים זהים56%הם על רקע תורשתי מקשיי הקריאהמודעות פונולוגית – קשר גנטי ברורקריאה אורטוגרפית- ללא קשר גנטי21-22 קשר לכרומוסום - מודעות פונולוגית p6 15איות,מילים בודדות- קשר לכרומוסום q 21 לא אושש את הממצאים (, 2000)מחקר קנדי

6בכרומוסום

הריוןפגיעה נוירולוגית•

טרטוגנים / מזהמים•

פגות•

IVF השפעת (LANCET שבדיה (2002

.סיכוי להפרעה נוירולוגית גבוה יותר מקבוצת 4עיכוב התפתחותי פי

ביקורת. לאחר התאמה של עובר יחיד – ללא

שינוי בהתאמה לקבוצת ביקורת..מסקנה – עדיף הריון עם עובר יחיד

טרטוגנים / מזהמים

עישוןאלכוהולעופרתתרופות

עישון

סכנות העישון לעובר

משקל לידה נמוךעליה בשכיחות הפלותSIDSהפרעת התנהגות( הפרעת קשב וריכוזref: AM J

Psychiatry, 2003)לקות למידה

תסמונת העובר האלכוהולי

סימנים אופייניים בפניםפיגור שכליהפרעה בקואורדינציה מוטוריתלקוי בקשב, בזיכרון וביכולת השפתיתOLNEY, 2000 מאורע אחד של שכרות -

בשליש השלישי של ההיריון מספיק לפגיעה בטרנסמיטורים של המוח

FASמוח תקין ומוח של תינוק הסובל מ בגיל ששה שבועות

Study of infants with FAS over a 20-year span )percentage of impairments(

98% are under normal height and weight 84% Microcephalic89% Mental and Motor Retardation80% Speech impediments20% Hearing problems20% Swallowing/Feeding problems72% Hyperactive58% Slack muscles20% Autism/Aggressive/Social Problems95% Facial anomalies29% Heart defects10% Kidney defects46% Genital deformities25% Eye problems16% Bent crooked little finger51% Shortened and bent little finger13% Underdeveloped fingers9% Hip deformities16% Small teeth

“The face of Fetal Alcohol Syndrome”

תסמונת העובר האלכוהולי

תרופות

תרופות / כימיקלים אחראים על 3%

מהמומים / מלפורמציות המולדות

הידנטואין

במלפורמציות2-3עליה פי 7-10%מהילודים החשופים

הידנטואין

פגות

גר'( מהווים 1500ילודי מלנ"מ )מתחת ל- בישראל מסך לידות החי 1.2%- 1.1%

(.1.45בארה"ב )% )אחוזי ההישרדות של אוכלוסיה זו הולכים

וגדלים אך אחוזי הנכות בקבוצה זו עדין גבוהים – במיוחד באלו עם המשקלים

הנמוכים ביותר.

פגות

Normal Corpus Callosum Corpus Callosum in prematurity

פגיעות אופייניות בפגות

וליקויי MRIפגות - קשר בין ממצאי למידה

COOKE, ARCH DIS CHILD FETAL NEONAT ED, 1999, UK

שנים12-13נבדקו בגיל MRI שנים15-17 בגיל 42.5% שינויים אנטומיים בMRI ללא ביטוי קליני שלCPאין קשר בין ממצאי הMRI לבין IQ מסורבלות ,

ADHDמוטורית, אין קשר בין גודל המוח )כולל קורפוס קלוסום( וליקויי

למידה

-קיימת פגיעה שהשערה MRI לא מזהה. קשיי הלמידה של הפגים הם לא תוצאה ישירה של הנזק במוח אלא

הפרעה בגדילה שלו מיד לאחר הלידה )מצב תזונתי ירוד יחסית(

גר'(800פגות קיצונית )משקל לידה מתחת WHITFIELD, ARCH DIS CHILD FETAL NEONAT 1997, CANADA

14% הפרעה התפתחותית קשה/ מורכבת - 13% רמת משכל גבולית - 47% ליקויי למידה - 41% ליקויי למידה מורכבים, בעיקר בתחום -

והויזומוטורי הביצועי5% ליקוייםללאמהבנות היו 35% ו-מהבנים בעיות התנהגות שכיחות

לפגים בעלי משקל נמוך מאד סיכוי רב לליקויי מסקנה –למידה מורכבים, ובנוסף בעיות התנהגות.

פגות )המשך(WALTER, EARLY HUM DEV 2000, NETHERLANDS

נבדקו 1983מחקר ארוך טווח, ילידי . שנים14 שנים ולאחר 5בגיל שנתיים ,

10% הפרעה קשה - 40% בגיל ההתבגרות לא היו -

עצמאים בחיי היומיום שכיחות ליקויי הלמידה ובעיות ההתנהגות

עלתה עם הגיל

פגים- השפעת היפוקסיה קלה עלההתפתחות

HOPKINS )MEMPHIS(, NEUROPSYCHOLOGY, 2003

בלידה או מיד קלה פגים עם היפוקסיה( 5-6לאחר הלידה( מול פגים ללא בעיה בגיל

שנים תוצאות נמוכות משמעותית ביכולת קוגניטיבית

ותפקודי שפה( קשר ליניארי בין העלייה באצידוזיסpH מיד )

לאחר הלידה לבין ירידה ביכולות קוגניטיביות יתכן והיפוקסיה קלה מספיקה לגרום נזק

לאזור הפרי ונטריקולרי

BRONCHO PULMONARY DYSPLASIA )BPD(

על ההתפתחות והשפעתה SHORT, PEDIATRICS, 2003

,תוצאות נמוכות במנת המשכל, רמת קריאהחשבון והתפתחות המוטוריקה הגסה

(50%) שכיחות יתר של הפרעת קשב וריכוזצורך במסגרת חינוך מיוחדטיפול בסטרואידים השפיע לרעה

-מסקנה - פגים שסבלו מBPD נדרשים למעקב התפתחותי צמוד יותר

פגים – שינויי תנוחה2004VAIVRE – DOURET, EUROPEAN J PEDIATRIC NEUROLOGY,

פגים בסיכון נמוך.קבוצת בקורת – שכיבה על הבטן במנח פיזיולוגיקבוצת מחקר- שינויי תנוחה מחזוריים.בדיקה ראשונית ) שבוע לאחר הלידה( – ללא הבדלים( 38בדיקה בשחרור)שבועות

בקבוצת הביקורתטונוס אקסטנסורי מוגברנטייה להשטחת יתר של צד הגולגולתעוררות יתרירידה קלה בתגובה לגירוי שמיעתי וחזותי

בסכום : תגובות אבנורמליות נרכשות על רקע תנוחתי

גדילה בינקות ובילדות מוקדמת

,פגיעה במבנה המוח - טראומה, גידולכימותרפיה

תסמונת אפילפטיתתזונה ירודהגורמים כימיים - קדמיום, עופרתסביבה סוציואקונומית ירודהלחץ רגשי של ההורים

( FTT) כשל בשגשוג

DYKMAN, CLIN PEDIAT, 2001

שנים, בעבר 8-12גיל FTT לא אורגני

תוצאות 60% -לגובה ולמשקל 20מתחת לאחוזון 48% ו

בהתאמה52% - רמה קוגניטיבית נמוכה IQ-80 מתחת ל 30% מתחת לרמת הקריאה הסטנדרטיתתוקפנות 30% קשב, 48%: הפרעות התנהגות שכיחותאין קשר בין הגדילה והקשיים ההתפתחותיים נמצא קשר ישיר מנבא עם רמת הIQ של האימהות

, אמהות אלו בעלות רקע חינוכי נמוך FTTלילדים עם של משפחות חד הוריות יחסית, ושיעור גבוה

המשך (FTT)כשל בשגשוג KERR ,CHILD ABUSE NEGL .2000

שנים )שכבה 6בילדים בני סוציואקונומית נמוכה, מוצא אפרו

4,הזנחה לבין FTTאמריקאי(: קשר בין מרכיבי התפתחות )יכולת קוגניטיבית ,

הסתגלות, התנהגות בבית ובביה"ס(כל גורם סיכון יחיד גרם לירידה בהישגים אישור ההנחה כי ככל שיש יותר גורמי

סיכון סביבתיים הבעיות הן חמורות יותר

הרעלת עופרת

הסיכון הסביבתי השכיח ביותר בארה"ב890,000ילדים בארה"ב (1978מקורות הרעלה – צבעי בית )בתים לפני שנת

מי שתייה )צינורות ישנים(, כלי חרס ) בעיקר מסין(סימנים כללים לא ספציפיים, אנמיה:בלבול, איריטביליות, חולשת סימנים נוירולוגיים

שרירים, פרכוסים, ירידה בשמיעה, עיכוב בהתפתחות השפה, ליקויי למידה, הפרעת קשב

וריכוז והיפראקטיביות

השפעת עופרתNEJM, 1990

– מחקר ארוך טווח על רמה גבוהה של עופרת בדנטין( ועד עשר שנים לאחר מכן 1978 שנים )6-7מגיל

( אצל ילדים עם "גשר" מעופרת על השיניים. 1988) רמה נורמלית של עופרת עד PPM10-15

רמה מעלPPM 20שכיחות גבוהה של ליקוי בקריאהאוצר מילים דלתכנון ויזומוטורי ירודזמן תגובה מאורךקואורדינציה איטית בידייםנשירה מביה"ס, מעמד נמוך בכתה

הפרעות שינה – גורמים והשלכות

מהילדים.30%-20%הפרעת שינה שכיחה ב הפרעות בהתנהגות

שכיחות ההפרעה בהתנהגות, באוכלוסיית הילדים הסובלת מחסימת דרכי הנשימה

מבאוכלוסיית שלושהעליונות גדולה פי ילדים רגילה.

בנוסף להפרעות בהתנהגות, קיים גם סיכון לעיכוב בהתפתחות הקוגניטיבית.

ילדים נוחרים בעלי סיכון מוגבר לל"ל

2003KENTUCKY , O’BRIEN

10% ,בעלי 3% מהילדים נוחרים OSA לליקויי 8פי ילדים נוחרים בסיכון גבוה

למידה(OSA גם ללא חסימת דרכי הנשימה )

קשיים קוגניטיביים התבטאו בתחום המילולי, השפתי ויכולות ויזומוטוריות

מרחביותבעיות התנהגותיות שכיחות אך בטווח התקין

מאפיינים מוקדמים של לקויות למידה

וביטוייהם ברובדי התפתחות שונים

ליקויי שפהאיחור בתחילת דיבור: מלים בודדות ומשפטיםשיבושי היגוי קשים)קושי ברכישת מלים חדשות )הרחבת הלקסיקוןקושי בהבנת הוראות פשוטותקושי בהבנת שאלותקושי / מיעוט בהבעת צרכים ורצונות)קושי בחריזה )תפישה פונמיתחוסר-עניין בשמיעת סיפור

ליקויים תחושתיים

רגישות תחושתית, כללית או ממוקדת)קושי בוויסות תחושתי )תת/יתר תחושה

מוטוריקה גסה

אחור בהליכהסרבול מוטוריאחור ברכישת שווי-משקלקושי בקפיצה, טיפוס או ריצה

מוטוריקה עדינה

איחור בגיבוש דומיננטיות ידניתקושי במניפולציה תוך-ידניתקושי בקואורדינציה עין-יד :קושי בלמידת פעולות מורכבות

שריכה, כפתורהימנעות ממטלות גרפומוטוריות

קשיים קוגניטיביים

קושי בזכירת רצף: ספירה/מנייה, שירוכד'

קושי בזכירת פעולות שבשגרת היום-יום ,קושי בלמידת מושגים מופשטים: צבע

צורה, גודל קושי בהבנת יחסים: מרחב, סיבה

ותוצאה, תנאי, זמן

קשיי קשב

מוסחות גבוההאימפולסיביותפעלתנות יתר, אי שקטקושי בהתמדהקושי במעבר ממטלה למטלהפרסברטיביות

קשיים בהתנהגות חברתית

קושי ביצירת קשר תואם גיל שינויים קיצוניים ולא מוסברים במצב

הרוחסף תסכול נמוךקושי בוויסות תגובות רגשיותקושי בהפנמת כללים חברתייםקושי בפענוח רמזים ומסרים חברתיים

ליקויים בטמפרמנט ובאישיות

קושי ברכישת יכולת וויסות פיזיולוגי מרכיבי טמפרמנט לא אופטימליים

)עוצמת תגובה(פסיביות, מוטיבציה וסקרנות נמוכות)דפוס התמודדות לא יעיל )הימנעות

סביבה סוציופסיכולוגיתMALTREATMENT

אימוץמעמד סוציואקונומי

הזנחת ילדים בגיל הרךDUBOWITZ,PEDIATRICS,2002

שנים, משכבה 5 ו 3נבדקו ילדים בגיל סוציואקונומית נמוכה. חושב מדד מצטבר

להזנחה )מצב פיזי, פסיכולוגי וסביבתי( שנים – הזנחה פסיכולוגית בלבד 3בגיל

הייתה בעלת חשיבות לשינוי בהתנהגות שנים הייתה ירידה כללית ברמה 5בגיל

קוגניטיבית ובהתנהגות מדד הזנחה יחיד או מצטבר אינו מנבא

שינויים בילדים

יכולות רגשיות-חברתיות חיוניות0-3עפ"י ארגון

בריאות גופנית ונפשית( BEING-)WELL שליטה בגוף, בהתנהגות בטחון עצמי –

ובסביבה המוטיבציה לחקור דברים תוך סקרנות –

חווית הנאה הרצון והיכולת להתבטא ולהשפיעהתכוונות – היכולת לווסת תחושות, שליטה עצמית –

רגשות והתנהגות בדרך תואמת גיל

יכולות רגשיות-חברתיות חיוניות )המשך(0-3עפ"י ארגון

היכולת להשתלב בפעילות תחושת שייכות – קבוצתית, על בסיס הזדהות עם הקבוצה

הרצון והיכולת להחליף היכולת לתקשר – מסרים לגבי רגשות, תחושות, מחשבות,

באופן מילולי ולא מילולי. היכולת לבטוח באחר כדי לחשוף חוויה פנימית.

היכולת לאזן בין צרכי האני שיתוף פעולה – לבין צרכי הסביבה

סיכום

נראה שקיים קשר בין לקות למידה ושינוייםברמת התא במוח.

אין תמימות דעים לגבי הקשר בין ל"ל לביןשינויים במבנה המוח.

.אין פרופילים ספציפיים של לקויות קיים קשר גנטי מובהק במשפחות עם לקות

למידה. אין קשר ייחודי בין גורם לקות לבין פרופיל

לקות נתון.

אין קשר ישיר וקורלטיבי בין גורם/גורמי לקותלבין חומרת הלקות. עם זאת, ככל שהחריגות

רחבה יותר, ומתמידה עם העלייה בגיל, הסיכוי ללקות למידה בגיל ביה"ס גדול יותר.

מבין כלל הסימנים שהוזכרו לעיל, הליקוייםבהתפתחות השפה ובביטוי שפתי הם בעלי כוח

הניבוי הגדול ביותר ללקות למידה. בגיל הרך, הגורמים רגשיים-חברתיים שצויינו

נמצאו כמשמעותיים ביותר 0-3ע"י ארגון במניעה ובמזעור לקויות, בניתוח של בשלות

ללמידה.