בטיחות התנהגותית

BBS - Behavior Based Safety

ד"ר אבי גריפל052-2479712 נייד: 0773220580 פקס: 0775340118טל': www.avi-griffel.com אתר: avi_gr@012.net.il מייל:

מהי בטיחות ?התנהגותית

שימוש בגישות התנהגותיות לשם קידום הבטיחותבעבודה;

שיטה שעושה שימוש בחיזוקים חיוביים לצורך שינויהתנהגות לא בטיחותית;

בטיחות התנהגותית היא היישום השיטתי של המחקרהפסיכולוגי של ההתנהגות האנושית לפתרון בעיות

מתאונות העבודה 96%בטיחות ובריאות בתעסוקה )מתרחשות עקב התנהגות לא בטיחותית(;

,מערכת הבטיחות ההתנהגותית כוללת, בין השארמעורבות עובדים לשם שיפור מתמיד, ניתוח מטלות וגורמי סיכון לצורך זיהוי התנהגויות בסיכון הקשורות

בבטיחות, ניתוח התנהגות באמצעות תצפית על מטלה, ושימוש במשובים על ביצועי בטיחות כבחיזוקים.

הגדרות פעולות (:at-risk behavior) התנהגות בסיכון

המגדילות את הסיכוי לתאונה או מחלה; זהו מונח ניטרלי יותר מהמונח בעל המשמעות הדומה

;(unsafe behavior)"התנהגות לא בטיחותית" דבר שמעלה את (:reinforcement) חיזוק

ההסתברות להתרחשותה של התנהגות מסוימת; חיזוק (:negative reinforcement) חיזוק שלילי

הגורם להתגברותה של התנהגות מסוימת במטרה להימנע מתוצאות בלתי נעימות כלשהן )לא

מדובר בעונש(; חיזוק הגורם (:positive reinforcement) חיזוק חיובי

להתגברותה של התנהגות מסוימת שבעקבותיה צפויות תוצאות משמעותיות ורצויות.

מדוע כדאי לאמץ את שיטת הבטיחות ?ההתנהגותית

מכלל התאונות נגרמות על ידי 96%!!! "התנהגות לא בטיחותית" מצד עובדים

הפתרון: שיטה לשינוי ההתנהגות! עוזרת לטפל בטיחות מבוססת התנהגות

בבעיות כגון:

אי שימוש בציוד מגן•

עבודה שלא לפי הנהלים•

אי דיווח על תאונות עבודה•

אי שימוש בגליון סיכונים•

הגישה ההתנהגותית )ביהביוריזם(

גישה זו נמצאת בבסיסה של הבטיחות ההתנהגותיתומספקת

לה מסגרת תיאורטית-מחקרית ועקרונות מעשיים לפעולה;

הגישה גורסת כי הנושא היחיד שמתאים למחקר פסיכולוגי-

מדעי הוא התנהגות שניתנת לצפייה ולמדידה; התנהגות נלמדת בסביבתו החברתית הטבעית של

הפרט בדרך של הדגמה וחיקוי, ובאמצעות מתן חיזוקים

חיוביים על התנהגויות רצויות, ומתן חיזוקים שליליים על

התנהגויות בלתי רצויות.

הגישה ההתנהגותית )ביהביוריזם(-המשך-

הנחות היסוד של הגישה ההתנהגותית הן:

המחקר הפסיכולוגי צריך להצטמצם לחקר התופעות הניתנות לתצפית

ולמדידה; ;)מושא המחקר של הפסיכולוגיה הוא ההתנהגות )ולא התודעה ;שיטת המחקר צריכה להיות אובייקטיבית ולא אינטרוספקטיבית חוקי ההתנהגות הם זהים עבור כל היצורים החיים, ולכן תהליך

הלמידה של בני אדם דומה לזה של חיות;

מטרת מדע הפסיכולוגיה הוא ניבוי ושליטה על ההתנהגות ולא הבנת

ההתנהגות; אורגניזם מתאים את עצמו לסביבה על ידי למידה ורכישת

התנהגות; גירויים מסוימים מובילים את האורגניזם לתגובות מסוימות. מה

שמוביל לרגשות כמו פחד, כעס ואהבה; הכל נרכש באמצעות חיזוקים ובאמצעות הקשרים בין חיזוקים

לתגובות; התנהגות בהווה של פרט נקבעת בהתאם להיסטוריית החיזוקים

שלו.

היסטוריה ועקרונות מדעיים

הבחין חוקר תהליכי הלמידה אבינגהאוס כי 1885 בשנת חל שיפור

בביצוע כאשר תהליך הלמידה כולל משוב )פידבק( על תשובות התלמיד;

( ממלא תפקיד חשוב reinforcement ת'ורנדייק - חיזוק )בלמידה

ובשינוי ההתנהגות לאורך זמן; ( – התניה קלאסית;,Pavlov 1927 פבלוב )( – התניה אופרנטית , Skinner 1938, 1930 סקינר )

)מפעילה(. ( Dollard & Miller, 1950 דולארד ומילר )1950 בשנת

הציעו שניתן להפעיל חיזוקים באופן מבוקר ומתוכנן כדי להשיג שינוי

התנהגותי מוגדר ורצוי;

בשנות השישים הפך השימוש ב"עיצוב התנהגות" ( behavior modification לנחלת פסיכותרפיסטים בכל )

רחבי ארצות הברית.

היסטוריה ועקרונות מדעיים -המשך-

, גישת הבטיחות 70 ותחילת שנות ה-60 בסוף שנות ה-ההתנהגותית התפתחה

מאוד בעקבות ניסיונותיהם של ארגונים ליישם מושגים התנהגותיים לצורך

שיפור ביצוע )מה שכונה בשלב מאוחר יותר "ניהול ביצוע"(;( Komaki, Barwick & Scott קומקי ברוויק וסקוט )1978 בשנת הראו כי

גישת עיצוב ההתנהגות יכולה להשפיע על היבטי בטיחות וכי בעקבות בעבודה,

80-75 תצפיות ומשוב חיובי שניתן לעובדים חלה עלייה מ- אחוז 99-95אחוז ל-

בשיעור ההתנהגויות הבטיחותיות;( הראו Sulzer-Azaroff & Mayer, 1991 שולצר-אזארוף ומאייר )

בשנות השמונים של המאה הקודמת כי כאשר גורמי סיכון בטיחותיים

מזוהים ומשוב חיובי ניתן בעקבות הזיהוי, מספר גורמי הסיכון פוחת, ומקום

העבודה הופך בטוח יותר.

השוואת יעילות שיטות

( נערכה השוואה בין Guastello, 1993במחקר שערך גוואסטלו ) סוגים שונים של התערבות בתחום הבטיחות, בהתייחס להפחתת

שיעור התאונות. מהנתונים עלה כי:

-אחוז את שיעור התאונות;29פתרונות הנדסיים הורידו ב -אחוז;19מבדקי הנהלה ב -אחוז;14מסעות פרסום ב -אחוז;0דיווחים על אירועי "כמעט תאונה" ב -אחוז;51.6פתרונות ארגונומיים מקיפים ב -אחוז. 59.6שינוי התנהגותי )בטיחות התנהגותית( ב

עקרונות כלליים בבטיחות התנהגותית

;התנהגות היא הגורם לתאונות התנהגות מּונעת על ידי התוצאה

הצפויה;;מה שנמדד – נעשה משוב הוא מרכיב חיוני בדרך

לשיפור;;איכות היא מרכיב מובנה בתהליך .שיחות משנות ארגונים

דרישות לקיום תוכנית בטיחות מבוססת התנהגות

(Sulzer-Azaroff & Mayer, 1991) בטיחות שמגיעה מלמטה, מעורבות משמעותית של כוח האדם :

מהעובדים עצמם. פירושו של דבר הוא שהעובדים בעלי ההסתברות הגבוהה ביותר להיפגע יהיו מעורבים באופן פעיל

במניעה ובצמצום של ההתנהגויות הלא בטיחותיות.התמקדות הצבת התנהגויות לא בטיחותיות כיעד לשינוי :

במספר מצומצם של התנהגויות לא בטיחותיות שאחראיות לחלק הארי של התאונות והאירועים בארגון.

:הרעיון המנחה הוא: "מה שנמדד – איסוף נתונים תצפיתיים נעשה". מתצפתים שעברו הדרכה בוחנים באופן קבוע את

ההתנהגות הבטיחותית של עמיתיהם לעבודה. ככל שמספר התצפיות גדול יותר, גדלה מהימנות הנתונים ועימה הסיכוי לשיפור

ההתנהגות הבטיחותית. עצם התצפית כבר משנה התנהגות.

דרישות לקיום תוכנית בטיחות מבוססת התנהגות- - המשך

:תהליכי קבלת החלטות המבוססים על נתוניםקבלת החלטות המתבססת על נתונים. )כגון אחוז

ההתנהגויות המבוצעות באופן בטיחותי(.

התערבות תצפיתית שיטתית לצורך שיפור

יש להכין לוח זמנים מתוכנן של אירועים שנועדו ליצור התערבות כוללת לצורך שיפור הבטיחות.

התכנון מתחיל לרוב במתן תדריכים לעובדים בכל המחלקות המעורבות בתהליך.

העובדים מתבקשים להתנדב להיות מתצפתים או חלק מצוות הפרויקט או ועדת ההיגוי, ועוברים הכשרה לתפקידיהם.

צוות הפרויקט מזהה התנהגויות לא בטוחות שנרשמות ברשימות הבידוק.

צוות הפרויקט מבקש את אישורם של העובדים שביצעו את ההתנהגויות הללו לכך שאכן התנהגו באופן התואם את

המופיע ברשימת הבידוק. כאשר רשימות הבידוק נשלמות, העובדים שעברו הכשרה

כמתצפתים עורכים תצפיות למשך פרק זמן מסוים )בדרך כלל שישמש ((baselineארבעה שבועות( כדי לקבוע מדד בסיסי

נקודת ייחוס והשוואה לביצועים שבהם צופים.

התערבות תצפיתית שיטתית לצורך שיפור--המשך

קובעים את הניקוד הממוצע של המדד הבסיסי, קבוצות העבודה שהוקמו מגדירות לעצמן מטרות ויעדים לשיפור. לאחר מכן המתצפתים ממשיכים לבצע בקרה קבועה של

התנהגויות עמיתיהם הקשורות בבטיחות. תוצאות התצפיות מנותחות באופן המאפשר לתת משוב

מפורט לקבוצות העבודה ולאנשים המעורבים בפרויקט. צוות הפרויקט עורך מעקב אחרי נתונים חדשים ושינויים

במגמות לצורך הדגשת השיפורים או, לחילופין, נקיטת פעולות מתקנות. באופן זה מערכות בטיחות התנהגותית

פועלות על פי עיקרון השיפור המתמיד.

משוב )פידבק( ממוקד וקבוע על תפקוד שוטף

משוב הוא מרכיב המפתח בכל ניסיון לשיפורהבטיחות. במערכות בטיחות התנהגותית ישנם

שלושה סוגי משוב:( משוב מילולי הניתן בזמן התצפית;1 ( משוב גרפי )שרטוט של עקומות( הממוקם בנקודות 2

אסטרטגיות במקום העבודה; שבועיים או חודשיים הכוללים (briefings)( תדרוכים 3

ניתוח של תוצאות התצפיות. השילוב של כל צורות המשוב מאפשר להתגבר

על תופעת האדישות במקום העבודה ולקדם שיפורים ממוקדים.

תמיכה מההנהלה ומהממונים בשטח

חיוני מרכיב היא ומופגנת של ההנהלה גלויה מחויבות בתהליך.

:מנהלים מפגינים את מחויבותם על ידי כך שהם

חשבון 1 על תצפיותיהם את לערוך למתצפתים מאפשרים .העבודה;

. מעניקים הכרה ושבחים למי שעובד באופן בטיחותי;2פעולות 3 לביצוע הסיוע הדרושים ואת . מספקים את המשאבים

מתקנות;. מסייעים לארגן ולערוך ישיבות קבועות לצורך העברת משובים;4

. מקדמים בכל הזדמנות אפשרית את הפרויקט. 5 ,נגרם התנהגותית בבטיחות כלשהי התערבות כשלון

כמעט תמיד, עקב היעדר מחויבות ותמיכה של ההנהלה בתהליך.

עקרונות הבטיחות ההתנהגותית במשרד האנרגיה האמריקאי

בניהול הבטיחות המוכלל מוגדרים חמישה תהליכי של ביצוע העבודה בבטיחות(core functions)הליבה

(US-DOE, 2002:)

הגדר את העבודה;1.

בצע ניתוח של גורמי הסיכון;2.

יישם אמצעי בקרה לשליטה בגורמי הסיכון;3.

בצע את העבודה בכפוף לאמצעי הבקרה;4.

תן משוב לביצוע, וקיים תהליך של שיפור 5.מתמיד.

שילוב התנהגות בטיחותית בתהליכי הליבה של תכנית

ISM )DOE(

היישום בבטיחות התנהגותית תהליך הליבהזהה את העובדים ואת סוג העבודות

המבוצעות. הגדר את העבודה1

נתח התנהגויות של עובדים כדי criticalלזהות התנהגויות מסוכנות )

safety acts). בצע ניתוח של גורמי הסיכון2

צור רשימות תיוג של התנהגויות מסוכנות ושיטות לביצוע תצפית על

התנהגויות אלו

. יישם אמצעי בקרה לשליטה 3בגורמי הסיכון

הכשר ואמן עובדים/מתצפתים; קבע קו-בסיס להתנהגויות

בטיחותיות; בצע תצפיות על ההתנהגות, וחשב את האחוז של

התנהגויות בטוחות

. בצע את העבודה בכפוף 4לאמצעי הבקרה

תן לעובדים משוב על תוצאות התצפיות במטרה לשפר את אחוז

ההתנהגויות הבטוחות

. תן משוב לביצוע, וקיים תהליך 5של שיפור מתמיד

תוצאות ויתרונותמערכת בטיחות התנהגותית המתוכננת ומיושמת כראוי תביא לתוצאות הבאות:

האירועים, מקרי ה"כמעט תאונה" והנזק לרכוש.הפחתת מספר התאונות ,הניתנות לכימות: אם העובדים הכירו שיפור ברמות ההתנהגויות הבטיחותיות

בנחיצות ובאפקטיביות של מערכת הבטיחות ההתנהגותית ומנסים באופן פעיל לשפר את ביצועי הבטיחות שלהם, רמות ההתנהגות הבטיחותית בארגון יעלו.

הפחתה במספר תאונות העבודה בארגון צמצום עלויות של תאונות עבודה :תביא לצמצום העלויות הכרוכות בתאונות אלה.

רמת התחזוקה של מערכת הבטיחות ההתנהגותית בארגון רמת תחזוקה :תלויה ברמת ההטמעה שלה לאורך תקופות ממושכות אל מול מכשולים או

שינויים שונים המתרחשים בארגון. האופן שבו אנשים מגיבים קבלת המערכת על ידי כל הנוגעים בדבר :

למערכת הבטיחות ההתנהגותית תלוי באיכות המערכת, באיכות התצפיות, בתמיכה מתמשכת מצד ההנהלה ובמידה שבה פעולות מתקנות מקודמות

ומוצאות לפועל. היבט זה מתייחס לרמת היעילות שבה מערכת הבטיחות ההתנהגותית הכללה :

מזהה ומטפלת באתגרי בטיחות ובריאות אחרים, כגון תנאים לא בטיחותיים, כשלי מערכת ניהול ופגמים טכנולוגיים.

-תוצאות ויתרונות המשך-

( מעקבFollow up :קבוע ומהיר-תגובה ) מתייחס לאפקטיביות של נהליהמעקב אחרי ההצעות לשיפור ואחרי סיום הביצוע של פעולות מתקנות.

,אירועי "כמעט תאונה", תאונות עלייה ברמת הדיווח על כשליםוכדומה: העלייה במספר הדיווחים על מפגעים או על תנאים לא

בטיחותיים היא תוצר של מערכת בטיחות התנהגותית טובה, הכוללת תצפיות ומשובים. בנוסף, ככל שהעובדים מפתחים יותר אמון כלפי

המערכת, גדלה ההסתברות שייטו לדווח על תאונות ואירועים. :מכיוון שלחיזוקים השליליים שיפור המיומנות של מתן חיזוקים חיוביים

או החיוביים של התנהגות לא בטיחותית יש השפעה רבת עוצמה על התנהגותם של אנשים, חשוב מאוד לוודא שהם ניתנים כראוי. זה דורש

מודעות לתיאוריה של ניהול התנהגות והפעלה של המיומנויות המעשיות הנחוצות לשליטה בחיזוקים אלה.

אופן ביצוע של תוכנית בבטיחות התנהגותית

תכנון תהליך ההדרכה והתצפית

מרבית הארגונים מקימים צוות תכנון ומטילים עליו את האחריות לתכנון ויישום בטיחות התנהגותית. צוות התכנון מורכב מעובדים שכירים, יחד עם נציגי הנהלה ונציג ממחלקת הבטיחות. על צוות

התכנון להשלים חמישה צעדים:

תכנון הדרך שבה ייעשה שימוש במידע

תכנון אירועים המיועדים למתן הכרה ותמיכה בתהליך

תכנון ההכשרה ונקודת הזינוק של התהליך

תכנון תחזוקת התהליך

שלבים עיקריים בתהליך (US-DOE, 2002)

לצורך זיהוי התנהגויות ניתוח גורמי סיכון התנהגותיים1.בסיכון. הניתוח יכול להתבסס על דוחות תאונה/אירוע,

תצפיות על מטלה, ראיונות (,JSA)ניתוחי בטיחות מטלה עם עובדים וסעורי מוחות, או שילוב של כל הכלים האלה;

)צ'ק-ליסט( שתסייע בתצפיות על פיתוח רשימת בידוק2.התנהגויות בארגון. )כמו כן, רשימה של הגדרות התנהגות

תואמות עשויה לסייע בשמירת עקביות בין המתצפתים למידע שנאסף(;

על התנהגויות בסיכון ועל התנהגויות תיעוד נתונים3.בטיחותיות בגיליון נתונים )על ידי המתצפתים(;

על ביצועי הבטיחות שלהם )על ידי מתן משוב לעובדים4.המתצפתים(. משוב זה מהווה חיזוק לחיוניותן של

התנהגויות בטיחותיות.

מודל תהליך לשיפור הבטיחות (WSRC)

שיפור תהליך הבטיחות

פעולות הצוות

עלייה ברמת הבטיחות

תצפית

מידע מרוכז בידי צוות

שיפור

משוב

השלמת רשימת בידוק

איסוף נתוני

ם

שלבים בתהליך תצפית ומשוב בבטיחות

על עורך התצפית להציג עצמו, לשאול לשמו של העובד, לגרום לו 1.להרגיש בנוח ולהסביר לו את התהליך. כמו כן, עליו לבקש רשות לערוך

תצפית.יש לבקש מהעובד להסביר את טיב העבודה המבוצעת.2.יש לבקש מהעובד להגדיר את גורמי הסיכון ואמצעי הבטיחות הקשורים 3.

במטלה שהוא מבצע.יש לשאול שאלות פתוחות כדי ללמוד יותר על התנהגויות בסיכון 4.

)למשל: מהי התאונה החמורה ביותר שעלולה להתרחש? כיצד אתה עלול להיפגע במהלך ביצוע המטלה? מדוע אתה מבצע אותה בדרך

זו? מה מפריע לך כאשר אתה מבצע את המטלה?(.יש לערוך תצפית על העבודה.5.יש לתת משוב חיובי, בצורה של שבחים, להתנהגויות בטיחותיות.6.יש להגדיר פעולה מתקנת שעשויה להידרש מהעובד.7.יש לנסות ולקבל מהעובד התחייבות אישית שיישם פעולה זו ולהודות לו 8.

על השתתפותו בתהליך.

מדידהאחוז בטיחות (Percent safe) .האחוז אשר מתנהגים בצורה בטיחותית -

פרסום התוצאות מעלה את רמת המודעות לבטיחות ולהתנהגויות בסיכון.ארגונים שונים בוחרים לקבוע מספר מסוים של מספר התצפיות -

בחודש )לפי משך הזמן הממוצע 100 בשבוע, או 25תצפיות כיעד למשל הנדרש לביצוע תצפית, מספר הפעמים שבהם מתבצעת ההתנהגות

הקריטית, והמשאבים הזמינים לביצוע התצפיות(. ניתן לקבוע את אחוז אחוז ההשתתפות בתהליך הבטיחות -

ההשתתפות לפי אחוז העובדים המבצעים תצפיות בפרק זמן מוגדר ובאזור עבודה רלוונטי.

השתתפות באספות בטיחות, הגשת קריטריונים אחרים למדידה - הצעות בטיחות שמיושמות, מספר אירועי "כמעט תאונה" המדווחים

שמבוצעים, ומספר תיקוני (JSA)ומנותחים, מספר ניתוחי בטיחות במטלה הבטיחות שנעשו בעקבות הזמנות עבודה והליכים אחרים.

כל הקריטריונים למדידה המצוינים לעיל כוללים מדידת הצלחות והישגים ולא רק מדידה של כישלונות, טעויות ופגיעות.

גיליון נתונים למילוי בעת תצפית (US-DOE, 2002 בטיחות )על-פי:

להוסיף הערות בכתב )ללא חובהציון שמות( עבור כל התנהגות בסיכון ועבור התנהגויות אחרות.

עובד מסכים)כן/לא(

מספר

כולל

מספרבסיכון

בטוח התנהגויות קריטיות

ציוד מגן אישי 1.0

אילו מצבים / התנהגויות בסיכון נצפו?

עין / פנים1.1

כף יד1.2

גוף1.3

כף רגל1.4

נפילה1.5

שמיעה1.6

ראש1.7

גיליון נתונים למילוי בעת תצפית (US-DOE, 2002 בטיחות )על-פי:

להוסיף הערות בכתב )ללא חובהציון שמות( עבור כל התנהגות בסיכון ועבור התנהגויות אחרות.

עובד מסכים)כן/לא(

מספרכולל

מספרבסיכון

בטוח התנהגויות קריטיות

תנוחה ושימוש בגוף2.0

גוף בנתיב 2.1מעבר האנרגיה

הרמה2.2

נקודת 2.3אחיזה/תפיסה

תנוחה מאומצת2.4

גיליון נתונים למילוי בעת תצפית (US-DOE, 2002 בטיחות )על-פי:

חובה להוסיף הערות בכתב )ללא ציון שמות( עבור כל

התנהגות בסיכון ועבור התנהגויות אחרות.

עובד מסכים

)כן/לא(

מספרכולל

מספרבסיכון

בטוח התנהגויות קריטיות

מדוע התרחשו מצב / התנהגות אלה? )שאל את העובד(

ציוד וכלים3.0

שימוש / בחירה3.1

מצב3.2

חניית כלי רכב3.3

עיצוב )היבטים 3.4ארגונומיים(

גיליון נתונים למילוי בעת תצפית (US-DOE, 2002 בטיחות )על-פי:

חובה להוסיף הערות בכתב )ללא ציון שמות( עבור כל

התנהגות בסיכון ועבור .התנהגויות אחרות

עובד מסכים

)כן/לא(

מספר

כולל

מספרבסיכון

בטוח התנהגויות קריטיות

עיניים ממוקדות בתהליך/בידיים4.0

מדוע הפעילות התבצעה כך? )שאל את העובד(

עיניים ממוקדות 4.1בתהליך

עיניים ממוקדות 4.2בידיים

סוף המצגת

ד"ר אבי גריפל052-2479712 נייד: 0773220580 פקס: 0775340118טל': www.avi-griffel.com אתר: avi_gr@012.net.il מייל: