心外科术后心外科术后常见心律失常常见心律失常

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姚 焰姚 焰

外科术后常见心律失常外科术后常见心律失常

►术前既有心律失常再发 /加重；►术后常见心律失常：

窦缓 /窦停 /窦房阻滞； 房室阻滞； 瘢痕性房扑 /房速； 瘢痕性室速 /室扑； 心房颤动 室早 /室速 室颤；

恶性心律失常恶性心律失常

►缓慢性心律失常； 窦性缓慢心律失常 房室阻滞；

►快速心律失常； 室上性快速性心律失常； 室性快速性心律失常；

可导致心脏功能障碍、使得血流动力学不稳定甚至导致猝死的心律失常

肥厚性心肌病晚期与肥厚性心肌病晚期与 ICDICD 电极插入点相电极插入点相关的缓慢恶性室速关的缓慢恶性室速

► 男， 24岁。家族性 HCM 晚期全心扩大，心衰，因多形性 VT伴晕厥植入双腔 ICD ；

► 1 年后发生无休止右室室速，形态与心室起搏时一致，频率仅 110-120bpm ， BP50/30mmHg ～ 0mmHg ；药物及 DC无效； LVED 75mm ； LVEF 22 ％；

风险评价风险评价

►确定恰当的治疗方式（药物、手术或 ICD);►评价各种治疗措施的风险及获益比 ;►帮助患者充分了解病情、改善预后 ;

恶性心律失常的评价手段恶性心律失常的评价手段

手段 获取的信息

病史和体检 年龄、心衰、既往心脏病史心电图 当前心律失常；是否有陈旧心梗、 QRS 宽度超声 LVEF同位素显像 LVEFHolter 室早、非持续性 VT及心率变异性SAECG 晚电位运动试验 运动诱发的心律失常、缺血冠脉造影 冠状动脉状况； LVEF （有创）电生理检查 心律失常的可诱发性 （有创）

术后恶性心律失常的常见诱因术后恶性心律失常的常见诱因

1 ，手术导致的心肌损伤或瘢痕• 典型性房扑• 瘢痕性房速• 折返性室速

2 ，心脏功能障碍；3，缺血；4，电解质和酸碱平衡紊乱

• 低钾血症• 低镁血症• 酸中毒

5 ，心包炎性反应；6，药物副反应；

术后心律失常的一般对策术后心律失常的一般对策

►积极预防和 /或纠正心律失常的诱因；►尽快终止心律失常发作，恢复稳定的窦性心律和血流动力学状态；

►安全有效的干预措施（药物和非药物），防止心律失常再发；

恶性心律失常的治疗选择恶性心律失常的治疗选择► 诱因的去除：

控制和改善心衰； 纠正电解质和酸碱平衡紊乱； 解除心肌缺血；

► 心律失常的处理 药物治疗： 预防或终止心律失常，但效果差；副用； 姑息治疗： 体外除颤复律仪； ICD ； 根治疗法： 1，外科手术；

2 ，导管消融；；

术后常见缓慢性心律失常术后常见缓慢性心律失常

►窦性心动过缓 窦性停搏； 窦性心动过缓； 窦房阻滞—最常见于房颤迷宫术后； 窦性静止；

►房室阻滞 I-III 度房室阻滞；

术后缓慢心律失常的处理对策术后缓慢心律失常的处理对策

►拟交感活性药物；►临时起搏（心内、心外膜）；►消炎、减轻水肿：皮质醇激素；►观察：一般 2周；►必要时植入永久起搏系统。

室性快速心律失常室性快速心律失常

►单形室速；►多种单形室速；►多态室速►多形室速；►尖端扭转性室速；►室颤；

EHRA/HRS Expert Consensus on CatheterAblation of Ventricular Arrhythmias Europace 2009

单形室速单形室速

多态室速多态室速

多形室速多形室速

外科术后的室速外科术后的室速

►先心病术后： 补片、切口、疤痕和增生可导致折返环和局灶形成； TOF 术后远期室速发生率 3 - 14%, 每十年猝死率2%； Walsh EP. Et al. Circulation 2007;115:3224–34

►缺血性心脏病室速： 欧美心梗后约 1-2%患者可发生室速，多在梗死数年后；

CABG 术后可发生缺血性室速； 东亚人群发病率明显较低。

► 血流动力学不稳——直流电复律 ► 血流动力学稳定——首选胺碘酮 i.v.

缺血性室速：利多卡因 （ 50-100mg i.v，继以 1-4mg/min静滴）

►抗心动过速起搏（ ATP ）：以高于室速频率至少30%的频率刺激心室以终止室速，只适用于单形室速；

►纠正电解质（特别是低钾、低镁）及代谢紊乱；

►体外复律除颤监测；

室速和室颤的处理对策（室速和室颤的处理对策（ 22 ））

ICUICU 内室性恶性心律失常的预防内室性恶性心律失常的预防

►尽快纠正 / 改善心衰；►维持电解质和酸碱平衡；►抗心律失常药物

I类抗心律失常药物不改善患者预后，对 LVEF偏低的 MI患者有潜在危险（ CAST 试验）

首选：胺碘酮， β阻滞剂；

►频发恶性室速 /室颤者可使用体外自动除颤仪；►胺碘酮和 β阻滞剂合用降低死亡率的效果优于单用（ EMIAT 试验、 CAMIAT 试验）；

►左室辅助装置的使用；

ICUICU 内内 SCDSCD 和恶性心律失常发生和恶性心律失常发生后的处理后的处理

总心脏生存率总心脏生存率

CASCADE Investigators. Am J Cardiol. 1993;72:280-287.

无猝死生存率

CASCADE 试验

100%

75%

50%

25%

0%0 1 2 3 4 5 6 7

年

P = .007 by Log Rank Statistic

胺碘酮组 , N = 113

传统 AAD, N = 115

100%

75%

50%

25%

0%0 1 2 3 4 5 6 7

年

P < .001 by Log Rank Statistic

长长 QTQT 综合症（综合症（ LQTSLQTS ）及其处）及其处理理

►定义：心电图上 QT间期延长， T波异常，易产生室性心律失常，尤其是尖端扭转性室速（ TdP ）、晕厥和猝死的一组综合症；

►根据病因分类：获得性、遗传性►外科术后获得性 LQTS 通常与心肌局部缺血、心动过缓、电解质异常和某些药物有关；

LQTSLQTS 短长周期诱发短长周期诱发 TdPTdP

LQTSLQTS 的治疗策略的治疗策略

► 标准治疗：抗肾上腺素能治疗（可预防 90 ％以上的猝死） β阻滞剂

-- 心得安应用最广； 左侧心脏去交感神经支配术（ LCSD ） -- 用于接受了最大剂量β阻滞剂但仍有晕厥发生或不能耐受者；

• 起搏治疗 -- 用于部分患者，作为β阻滞剂治疗的辅助手段• ICD --在接受充分剂量的 β阻滞剂和 LCSD 治疗后仍有晕厥发作 --β阻滞剂治疗期间有心脏骤停发生

术后室上性术后室上性 // 房性心律失常房性心律失常

►快速室上性心动过速（伴束支阻滞或差异传导）：一般术前即有发作史；

►典型性心房扑动；►瘢痕性房速；►心房颤动：最常见、最重要的心外科术后心律失常；

外科术后房扑外科术后房扑 // 房速房速►所有切开心包的操作均有可能引发心房扑动；

心肌炎性反应-心房纤维化 手术切口所致瘢痕

►心房扑动的类型： 右房三尖瓣 -下腔静脉口峡部依赖性房扑（典型性房扑，I型房扑）

瘢痕性房速 (右房切口引发的阵发性房速)； 左房房扑/II型房扑（多见于房颤的消融术后）

►临床意义：影响心功能和血流动力学（取决于基础心功能和心室率）

典型性（典型性（ II 型）房扑型）房扑经三尖瓣环和下腔静脉口之间折返，可 1- 4:1下传；；

典型（典型（ II 型）房扑的特点型）房扑的特点

►心外科术后常见；►成年患者多于患儿；►心电图特点： V1 和 II 、 III 、 avF 导联多为锯齿波，且 V1 导联与 II 、 III 、 avF 导联向量相反；

►发作最早在 ICU内即可发生，最晚见于术后30 年；

►导管消融成功率接近 100%；

非典型性（非典型性（ IIII 型）房扑型）房扑

IIII 型（非典型性）房扑型（非典型性）房扑

►一般见于左房消融房颤之后；►心电图特点： V1 可见直立房波， II 、 III 及 avF 导联房波均直立；

►频率多在 220-300次 / 分；►多呈 2:1下传，亦可 1-4:1下传；►术后早期即可发生，多持续存在且对药物反应差；

►导管消融是唯一根治方法；

瘢痕性房速瘢痕性房速

瘢痕性房速折返环的类型瘢痕性房速折返环的类型

Nakagawa H, Circulation 2001;103:699-709

瘢痕性房速

►与右心房手术切口相关；►频率多在 180-250次 / 分，易形成 1:1下传；►术后早期即可发生；►根除需要导管消融；

典型房扑在峡部消融时转为瘢痕性房速 ( 周长 =234ms)

术后房扑 / 瘢痕性房速的识别和处理►识别：

1:1 和 2:1 因房波被 QRS-T掩盖而较难识别； 可静脉给予洋地黄、短效 β阻滞剂（艾司洛尔）、腺苷等以阻滞房室结产生 3:1 或更高比例的阻滞而得以识别；

►处理： 血流动力学稳定：

►伊布利特 1mg i.v 10 分钟内完成，一旦转复即刻停用，无效者可在 10 分钟后追加一次；

►合心爽 10mg i.v 10 分钟内完成，无效者可追加一次；►胺碘酮 i.v►索他洛尔 口服

血流动力学不稳定：电复律。

心外科术后房颤

►常见于任何心外手术后 ;►CABG 术后最常见的心律失常 , 发生率达 30-50%; Cresswell LL, et al. Ann Thorac Surg 1993,

Cundiff DK. Et al. Med Gen Med 2002; 4:6

►虽非致命但往往延长患者在 ICU的留观时间 ,增加医疗费用 ;

术后房颤的诱因

►主要是心肌的缺血性损伤 与术式有关； 非体外循环手术被认为可减少术后房颤； 但 Athanasiou T等的随机对照认为此种效应不显著 ;

术后房颤的预防与处理

►抗心律失常药物 胺碘酮 注射硫酸镁和比索洛尔 口服索他洛尔 注射伊布利特

►电复律：适于室率快而导致心功能恶化或血流动力学不稳定者；

CABG 术后使用胺碘酮预防房颤排除条件

► 静息时心率低至静息时心率低至 5050次次 // 分分► IIII 度以上的房室阻滞；度以上的房室阻滞；► 病窦综合症；病窦综合症；►已经使用已经使用 II 或或 IIIIII类药物类药物►未愈多甲状腺疾患；未愈多甲状腺疾患；► 血流动力学不稳定（收缩压低于血流动力学不稳定（收缩压低于 90mmHg90mmHg ））► 术前术前 11周内新发心梗；周内新发心梗；►合并换瓣术合并换瓣术

Budeus M ， et al Eur Heart J 2006

使用方案

►口服方案： 术前一天开始胺碘酮 0.2 tid,术后次日至第 7日继续服用

►静脉注射方案： 围手术期，先在 1小时内注射 300mg ，之后继以维持量，24小时达 20 mg/kg。

Budeus M ， et al Eur Heart J 2006

效果效果

Budeus M ， et al Eur Heart J 2006

胺碘酮浓度和效果

Budeus M ， et al Eur Heart J 2006

口服索他洛尔预防术后房颤

►人群： CABG 和 CABG+ 换瓣者；►方法：

术前 24 - 48 h 开始服用，术后继续服用 4天；

Gomes A, et al. JACC 1999

效果

比索洛尔 + 镁剂预防术后房颤

►CABG 术患者►用法：

术后转到 ICU时给予比索洛尔 5mg/d + 镁剂静脉注射（ 2 g ），之后口服镁剂 1800 mg/d 1周

Behmanesh S, et al. Current Medical Research and Opinion 2006

对住院时间的影响

伊布利特静脉注射转复房颤

►药理作用： 类似 III类药物，延长心肌细胞的动作电位时程和不应期；

主要通过激活缓慢内向电流（主要是钠电流）使复极延迟，与其他Ⅲ类药物阻断外向钾电流的作用明显不同。

►适用范围： 新发房颤 / 房扑（ <90 天）

伊布利特 vs 胺碘酮

►随机对照试验；►患者：新发房颤和房扑；►结果：

总体成功率 ( 伊布利特 80% vs. 胺碘酮 57%, p=0.0054).

房颤：（ 77% vs. 69%, p=ns) 房扑： (87% vs. 29%, p=0.003).

Kafkas NV, Int J Cardiol 2007

用法和副作用►用法：

>60kg 者， 1 mg i.v 10 分钟内注射完毕；►注射期间转复者即刻停止注射；►注射后 10分钟未转复者看重复注射 1 mg ；

►主要副作用： 持续的多形室速发生率约 1.7%； 低血压 （ 2.0%） 一过性传导阻滞； 头痛（ 3%）恶心，等。

►注意事项： QTc 间期 >440ms者忌用； 血清钾必须 >4mEq/L ； 做好电复律准备； 使用后心电检测至少 4小时，有副作用者延长至其消失；

合并用药

►伊布利特 +艾司洛尔：提高转复成功率 方法：先使用艾司洛尔使心室率降至 100次 / 分以下，之后在注射伊布利特；

结果：转复率较单用伊布利特明显提高； 副作用：少量患者可有缓慢心律失常；

Fragakis L, Europace 2009

伊布利特与其他药物的相互作用

►Ia 类（如丙吡胺、奎尼丁、普鲁卡因胺）和III类药物（如胺碘酮、索他洛尔），可延长不应期，均不能和伊布利特注射液同用或注射后 4小时内使用。

►与下列药物联用时，伊布利特的安全性好效能不受明显影响： 地高辛 钙拮抗剂 β受体阻滞剂

结 语 ►外科术后可能发生各种心律失常，部分见于术后早期；

►其中最常见的为房颤和房扑（包括瘢痕性房速）；

►减少和预防心肌缺血、改善心功能、维持电解质和酸碱平衡是预防好减少术后心律失常的主要措施；

►以维持血流动力学为第一原则；