ИНТЕГРАЛНИ ПОКАЗАТЕЛИЗА ОБЩЕСТВЕНО ЗДРАВЕ

ДОЦ.Д-Р ПЕТКО САЛЧЕВ, ДМ

ИНТЕГРАЛНИ ПОКАЗАТЕЛИ

Този вид здравни индикатори са интегрални защото комбинират информацията относно продължителността на живота и качеството на живот, което в случая се изразява чрез термините здраве и болест. При изчисляването на този тип показатели се използват таблиците за смъртност[1]. Включвайки преобладаването на „добро” или „ лошо” здраве при тези показатели се получаване разделянето им на очаквана продължителност в добро или лошо здраве.

[1] В отделна част „Таблица за смъртност” е представено практически какво представляват тези таблици и как се съставят.

Видове показателикритерии за групиране

какъв основен вид здравно явление отразяват

класификационната система за определяне на състоянието на здраве

системата за самооценка на здраве според оценка, включваща претеглянето

на здравето

Показатели според основния вид здравно явление, което отразяват

Здравно явление

Смърт Болест

Средна продължителност на животаAverage length of life

(ALL)

Очаквана продължителност на животаLife expectancy (LE)

Очаквано здраве/ Очаквана продължителност на живота в добро здраве

Health expectancy (HE)

Очаквана продължителност на живота без заболяване

(Disease-free life expectancy)

Очаквана продължителност на живота без деменция(Dementia-free)

Показатели според основния вид здравно явление, което отразяват

Средна продължителност на животаСредната продължителност на живота са годините живот, които средно преживява дадено поколение

Средна продължителност на предстоящия живот Броя на годините от предстоящия живот, падащи се средно на едно лице от дадено поколение, при условие, че през цялата продължителност на предстоящия живот на това поколение смъртността се запазва същата, каквато е в момента на изчисляване на таблицата

Очаквано здраве (очаквана продължителност на живота в добро здраве) – Health expectancy (НЕ) Група показатели, отразяващи условията на средната продължителност на живота при дадено здравно състояние

Средна продължителност на предстоящия живот

Тх

Ех = ---------------- ,

Lx

където:

Тх = брой човекогодини, които предстои да преживеят лицата, достигнали определена възраст „х” за периода на предстоящия им живот; Lx = брой доживели възрастта „х” години.

Очаквано здраве (Очаквана продължителност на живота в добро здраве)

Health expectancy (НЕ)

Очаквана продължителност на живота без заболяване (disease – free - life expectancy - DFLE) – среден брой години, които индивидът може да преживее без заболяване при непроменени модели на смъртността и заболеваемостта. Този показател все още не е намерил голямо приложение и до момента се изчислява само за болестта сенилна деменция

Очаквана продължителност на живота без деменция (dementia-free life expectancy) – специфичен показател за болестта сенилна деменция, като данните за модела на заболеваемостта се получават на базата на медицинска експертиза.

Показатели според класификационната система за определяне на състоянието на здраве

Международната класификация на болестите (International Classification of Diseases - ICD)

Международната класификация на уврежданията, недееспособността и социалната недостатъчност (International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps - ICIDH)

LDSQ (Lambeth Disability Screening Questioner) – за оценка на физическата недееспособност на населението от 1981 г.

FAQ (Functional Activities Questionnaire) – за оценка на физическата активност в ежедневието на хората във всички възрасти

ADL (The Index of Independence in Activities of Daily Living) - въпросник за измерване на физическата активност при възрастни хора и хронично болни

Система за класификация и унифициране на терминологията REVES (1990)

Класификационна система Понятие Здравни очаквания -продължителност на живота:

ICD-10Отнася се към първа група показатели

Свободен от болест(Disease free)

Очаквана продължителност на живота свободен от болест (Disease free life expectancy)Очаквана продължителност на живота свободен от деменция(Dementia free life expectancy)

ICIDHОтнася се към втора група показатели

Свободен от увреждане(Impairment free)

Очаквана продължителност на живота без увреждане(Impairment free)

Свободен от физическа недееспособност(Disability free)

Свободни от функционални ограничения (Functional limitation free)Свободни от ограничения в активността (Activity restriction free)Свободни от специфична активност (Specific activities free)

Свободен от социална недостатъчност(Handicap free)

Свободен от обща социална недостатъчност (General handicap free)Независим живот (Independent life)Активен живот (Active life - ADL/IADL)Свободен от социална недостатъчност, свързана с мобилността (Mobility handicap free)Свободен от социална недостатъчност, свързана с жилищните условия (Occupational handicap free)Други социални недостатъчности (Other handicap free)

Самооценка Възприемано здраве Perceived health

В добро здраве In good health

Претеглени Адаптирано здраве Health adjusted Адаптирано (претеглено) здраве Health adjusted

Използвана терминология 1

Увреждане (impairment) – това е всяка загуба или отклонение от нормата на психологичната, физиологичната или анатомичната структура или функция.

Физическа недееспособност (disbility) – всяко ограничение или липса (вследствие на увреждане) на способност за извършване на дейност по начин или в диапазон, считан за нормален за индивида. Това ограничение може да бъде с временен или постоянен характер и се обективизира чрез възможността на индивида да извършва ежедневни дейности, свързани с храненето, миенето, двигателната активност и т.н.

Социална недостатъчност (handicap) – възпрепятстването на индивида в резултат на увреждане или недееспособност, водещо до ограничаване или невъзможност за пълноценно изпълнение на ролята, която е нормална (в зависимост от възрастта, пола, социални и други фактори) за този индивид.

1Според International Classification of Impairments, Disabilities and Нandicaps - ICID

Основните показатели в тази група

1. Очаквана продължителност на живота без увреждане (Impairment free life expectancy – IFLE) – означава средния брой години, които индивидът се очаква да преживее без увреждания на здравето при условие, че моделите на смъртност и увреждане се запазват непроменени

2. Очаквана продължителност на живота без физическа недееспособност (Disability free life expectancy - DFLE) - - изразява средния брой години, които се очаква индивидът да преживее без нарушения във физическата си дееспособност, ако моделите на смъртност и физическа недееспособност се запазват непроменени.

3. Очаквана продължителност на живота без функционални ограничения ((Functional limitation free life expectancy) - изразява средния брой години, които се очаква индивидът да преживее без функционални нарушения, ако моделите на смъртност и функционалните нарушения се запазват непроменени

Основните показатели в тази група(продължение)

4. Очаквана продължителност на живота свободен от ограничения в активността (Activity restriction free life expectancy- ARFLE - изразява средния брой години, които се очаква индивидът да преживее без ограничения в активността си, ако моделите на смъртност и активност се запазват непроменени

5. Очаквана продължителност на живота свободен от социална недостатъчност ( Handicap free life expectancy- HFLE) - изразява средния брой години, които се очаква индивидът да преживее без социална недостатъчност, ако моделите на смъртност и социална недостатъчност се запазват непроменени.

Оценка на физическата дееспособност

Вид на проблема Вид на дейността, която се оценява

Проблеми свързани със зрението

1. Възможност да чете малки букви във вестник2. Възможност да познае друг човек по лицето

Проблеми свързани със слуха 1. Възможност да води разговор в група 2. Възможност да води разговор с друго лице

Други проблеми 1. Възможност да пренесе вещ от 5 кг на 10 метра2. Възможност да се наведе и вземе нещо от пода 3. Възможност да измине ходом 400 метра

наведнъж 4. Възможност да се облича и съблича 5. Възможност да легне и стане от леглото 6. Възможност да премине от една стая в друга (на

един и същи етаж)

Оценката на социалната недостатъчност

Физическа независимост Ориентация Подвижност Заетост Социална интеграция Икономическа независимост Други обстоятелства, които биха породили

препятствия пред социалната адаптираност

Показатели, основаващи се на самооценка на здравето

Очаквано здраве според възприемането му (самооценката) (Perceived health expectancy) – включва група показатели,при които оценката на здравното състояние се определя на базата на самооценка от страна на индивидите по конкретна скала.

Очаквана продължителност на живота в добро здраве на основата на обща самооценка (life expectancy in good health) – това е средния брой години, които индивидът може да очаква да преживее в здравно състояние, определено от самия него като „добро”, ако моделите за смъртност и здраве се запазват непроменени.

Показатели, получени според оценка, включваща претеглянето на здравето

(адаптирано здраве през оценка на качеството на живот)

Очаквана продължителност на живота в адаптирано (добро качество на живот) здраве (health – adjusted life expectancy – HALE) – комплексен показател за очакваната продължителност при отчитане (претегляне) на времето прекарано в недобро здраве. Конкретните претеглени състояния обикновено варират от 0 (смърт) до 1 – оптимално здраве. Този показател може да се тълкува като „години живот, които едно новородено дете може да очаква да преживее в състояние на пълно здраве при отчитане на сегашните коефициенти за смъртност и влошено здраве.”

Очаквана продължителност на живота, адаптирани към състояние на физическа недееспособност (disability-adjusted life years - DALY) – показател, отчитащ както загубените години живот поради преждевременна смърт, така и загубените години при физическа недееспособност.

Очаквана продължителност на живота съобразени с качество на живот (quality-adjusted life years – QALY) – специфичен показател, чрез който се измерва ползата (в години спечелен живот) от прилагането на различни здравни интервенции и оценка на най-изгодните за обществото.

Развитие на концепцията и начин на изчисляване на DALY

Допускания:1. продължителността на времето, изгубено при смърт на

всяка възраст

2. степените на физическа недееспособност или нивото на страдание с различни не-фатални състояния

3. степени на възраст

4. начално време – което показва нивото на здравните загуби днес сравнени със нивото на здравните загуби във бъдеще

5. здравето е сбор на здравните състояния на индивидите

1. Продължителността на времето, изгубено при смърт на всяка възраст

Тук трябва да се има предвид, че продължителността на живот е лимитирана

2. Степените на физическа недееспособност или нивото на страдание с различни не-

фатални състояния

Дефинирани са шест класа на физическа недееспособност показващи нивото на загуба на физически функции, свързани с определени състояния. Освен това група от независими експерти са създали скала като са я ранжирали от 0 (перфектно здраве) до 1 (смърт) за всеки от тези шест класа на физическа недееспособност.

3. Степени на възраст

Според Световната здравна организация (1994) формулата, с която се измерват тези степени е:

Години – Измерена Функция = Се-

Където :С = константа равна на 0,16243 = константа равна на 0,04х = възрасте = константа равна на 2,71

4. Начално време

В стандартната практика на икономически оценки на проекти се използва дисконтираща стойност за диконтирани на ползите в бъдещето.

Формулата за дисконтиране, свързана с предпочитаното време е:

Дисконтиращата функция = е –r (n-a)

Къдетоr = стойността на дискаунта фиксиран на 0,03 (3%)х = възрасте = константа равна на 2,71а = начална година

Здравето е сбор на здравните състояния на индивидите

Това означава, че ако двама души губят по 10 години от очакваната продължителност на живота свободен от физическа недееспособност се приема, че това е равно на това ако един човек губи 20 години.

DALY

“Времето през което индивида живее във физическа недееспособност или времето загубено поради преждевременна смърт.”

Формулата за изчисляване на този индикатор е:

DALYs (n) = (D)*( Се- )*( е –r (n-a) )

Процедура за изчисляване на DALYs

Трябва да се има в предвид, че всеки здравен проблем може да има следните изходи – смърт, физическа недееспособност преди смъртта, постоянна физическа недееспособност или пълно възстановяване.

В посочените примери ще се представи изчисляването на DALYs за всеки от тези четири сценария

ПРИМЕР

Предпоставки:Примерът1 е свързан с момиченце, което е заболяло от полиомиелит на 5 години. Може да има следните сценарии: 1) като резултат то умира; 2) живее в период от още 5 години и след това умира, 3) това момиченце може да е било с постоянна физическа недееспособност или 4) може да се е възстановило след период на физическа недееспособност. Нека да приемем,че продължителността на живота (общата) е 82,95 години, когато момиченцето се е разболяло на 5 годишна възраст и то е загубила 77,95 години живот. Нека приемем, че тежестта на физическата недееспособност при този случай е равно на 0,5.

1Източник: Revoredo C. Selecting an Essential Packages of Health Services Using Cost-Effectiveness Analysis" (Data for Decision Making, 1993: pages 16 - 24

Сценарий 1: Загубени DALYs условия

Хоризонтът (продължителността на времевия интервал) при този случай е:Смърт

І------------І-----------------------------------------------І0 5 77,95

Ние разполагаме със следната информация:

С = 0,16243D = 1 (това е защото детето умира, когато физическата дееспособност е равна на 0,5)r = 0,03 (коефициент на дисконтиране от 3% = 0,04 (мярка определена от експерти, виж СЗО, 1994)а = 5 (годината на смъртта)L = 77,95 (изгубените години живот – това е равно на 82,95 години – 5 години)е = 2,71

Сценарий 1: Загубени DALYs изчисление

1*0.16243*2.71-(0.04* 5)

DALY=_-----------------------------------*(2.71)(0.04+0.03)*77.95*(1+(0.04+0.03)*(77.95+5))-(0.03+0.04)*5 ( 0.04+0.03) 2

Резултатът от изчислението е, че загубените години с адаптирана физическа дееспособност при преждевременна смърт са равни на 35,85.

Сценарий 2. Загубени години с адаптирана физическа дееспособност при смърт след

настъпила недееспособност

Хоризонтът (продължителността на времевия интервал) при този случай е:

Физическанедееспособност Смърт

І------------І-------------------І------------------------------------І0 5 10 72,95

При този случай ще изчисляваме показателя загубени години в зависимост от физическата недееспособност и загубени години в следствие на преждевременна смърт. Във връзка с изчислението разполагаме със следната информация:

С = 0,16243D = 0,5r = 0,03 (коефициент на дисконтиране от 3% = 0,04 а = 5 (годината през която започва физическата недееспособност)L = 5 (броя години с физическа недееспособност)е = 2,71

Сценарий 2. Загубени години с адаптирана физическа дееспособност при смърт след

настъпила недееспособност – продължение 1

Общият брой загубени DALYs в следствие на физическата недееспособността е равен на 2,0.

За да изчислим загубените DALYs в следствие на преждевременна смърт (72,95 години), ние разполагаме със следната информация:

С = 0,16243D = 1r = 0,03 (коефициент на дисконтиране от 3%) = 0,04 а = 10 (годината през която детето умира)L = 5 (броя потенциални години загубени в следствие на смъртта)е = 2,71

Броя на загубените DALYs в следствие от преждевременна смърт е равен на 36,85 години

Сценарий 2. Загубени години с адаптирана физическа дееспособност при смърт след

настъпила недееспособност – продължение 2

Тези 36,85 години са изчислени при възраст от 10 години; ако ги прибавим към DALYs загубени при физическа недееспособност, които са изчислени при начална възраст (5 години), ние трябва да преизчислим тези 36,85 DALYs получени при 10 годишна възраст към тяхното значение при възрастта, когато е започнало заболяването – 5 години. Това може да се получи при използване на следната формула:

DALY във възраста х = DALY (10) e-rs

Използвайки формулата ние получаваме:

DALY във възраст 5 г. = 36,85*(2,71) (-0,03*(10-5)) = 31,7

Сценарий 2. Загубени години с адаптирана физическа дееспособност при смърт след

настъпила недееспособност – продължение 3

Това са, броя на загубените DALYs от преждевременната смърт във възрастта 10 години, започнало от времето от началното възникване на заболяването (5 годишна възраст), равно на броя загубени DALYs във възрастта 10 години (36,85) умножено по 0,86, което е равно на 31,7 години.

Обобщено, общия брой загубени DALYs свързано с периода на физическа недееспособност следван от смъртта е равен на броя на загубени DALYs от недееспособност плюс броя на загубени DALYs от преждевременна смърт (31,7), което е равно на 33,7 DALYs.

Сценарий 3. Загубени години (DALYs) в следствие на постоянна физическа

недееспособност

Хоризонтът (продължителността на времевия интервал) при този случай е:

Физическа недееспособностІ-------------І-------------------------------------------І0 5 77,95

Разполагаме със следната информация:

С = 0,16243D = 0,5r = 0,03 (коефициент на дисконтиране от 3%) = 0,04 а = 5 (възрастта през която детето заболява)L = 77,95 (потенциални години живот. Това е равно на 82,95 години минус 5 години)е = 2,71

Когато заместим известните ни променливи във формулата ние получаваме, че общия брой

DAlYs загубени поради постоянна физическа недееспособност е равен на 17,92.

Сценарий 4. Загубени DALYs поради физическа недееспособност последвана от

пълно възстановяване

Хоризонтът (продължителността на времевия интервал) при този случай е: Физическанедееспособност Здраве

І-----------І----------І----------------------------------------------І0 5 10 77,95

Ние разполагаме със следните данни:

С = 0,16243D = 0,5r = 0,03 (коефициент на дисконтиране от 3%) = 0,04 а = 5 (възрастта през която детето заболява)L = 5 (броя на годините живот с физическа недееспособност)е = 2,71

Общия брой DALYs загубени поради физическа недееспособност е равен на 2,0 години.

Развитие на концепцията и начин на изчисляване на QALY

QALY (очаквана продължителност на живота в добро качество) е аритметичен продукт от очакваната продължителност на живот (life expectancy) и оценката на качеството на оставащите години живот

QALY е най-добрия показател за оценка на резултатите от прилагането на различни технически и методологически интервенции.

Какво се крие зад показателя QALY?

количество и качество на живота QALY е акроним, който включва и двата

компонента и е аритметичен продукт на очакваната продължителност на живот (количеството) и качеството на живот в оставащите години (качеството).

Качеството на живот

1

0

+

-

Най-доброто здравно състояние

Смърт

Най-лошото здравно състояние

Въпросник EQ-5D

1. Подвижност– Няма проблем да ходи– Има някои проблеми да ходи– Ограничен е в леглото

2. Болка/дискомфорт– Няма болка или дискомфорт– Умерена болка или дискомфорт– Силна болка или дискомфорт

3. Самообслужване– Няма проблеми при самообслужването– Има някои проблеми при миенето и обличането– Невъзможност за измиване и обличане

4. Безпокойство/депресия– Няма безпокойство или депресия– Умерено безпокойство или депресия– Силно безпокойство или депресия

5. Обикновени дейности (работа, учение, домашна работа, дейности свързани с почивката)– Няма проблеми при изпълнение на обикновени дейности– Има някои проблеми при изпълнение на обикновени дейности– Невъзможност за изпълнение на обикновени дейности

Оценка на здравния статус чрез използване на EQ-5D

Източник: Williams A. EuroQol - A new facility for the measurement of health-related quality of life. Health Policy 1990; 16: 190-208.

Здравен статус Описание Оценка

11111 Няма проблеми 1,000

11221 Няма проблеми с ходенето, няма проблеми със самообслужването, има някои проблеми за извършване на обикновени (ежедневни) дейности, има умерена болка или дискомфорт, няма безпокойство или депресия

0,760

22222 Има някои проблеми с ходенето, има някои проблеми с миенето и обличането, има някои проблеми с изпълнението на обичайни дейности, има умерена болка или дискомфорт, има умерена тревожност или депресия

0,516

12321 Няма проблеми с ходенето, някои проблеми с обличането и миенето, невъзможност за изпълнение на обикновени дейности, някаква болка или дискомфорт, няма безпокойство или депресия

0,329

21123 Някои проблеми с ходенето, няма проблеми в самообслужването, няма проблеми при изпълнение на обикновени дейности, умерена болка или дискомфорт, силно безпокойство или депресия

0,222

23322 Някои проблеми при ходене, невъзможност за измиване и обличане, невъзможност за изпълнение на обикновени дейности, умерена болка или дискомфорт, умерено безпокойство или депресия

0,079

33332 Прикован към легло, невъзможност за обличане и миене, невъзможност за изпълнение на обикновени дейности, силна болка или дискомфорт, умерено безпокойство или депресия

- 0,429

Пример за изчисляване на QALYs при две здравни интервенции

Здравна интервенция А:

четири години в здравен статус 0,75 = 3 QALYs

Здравна интервенция Б:

четири години в здравен статус 0,5 = 2 QALYs

Увеличение на QALYs при две здравни интервенции А и Б

Смърт 2

време

Степен на качество на

живота

1

0

Здравна интервенция А

Здравна интервенция Б

Увеличени QALYs

Смърт 1

Източник: Drummond M, O’Brien B, Stoddart G, Torrance G. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. Oxford: Oxford University Press, 1977

Промяна в QALYs при две здравни интервенции А и Б

Смърт 2

време

Степен на качество на

живота

1

0

Здравна интервенция А

Здравна интервенция Б

Увеличени QALYs

Смърт 1

Увеличени QALYs

Загубени QALYs

Източник: Drummond M, O’Brien B, Stoddart G, Torrance G. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. Oxford: Oxford University Press, 1977

Практически примери за изчисляване на QALY

За да се изчисли QALY се нуждаем от три типа данни:

здравен статус продължителност на здравното състояние в

периода, за който резултатите QALY се изчисляват изчисленото тегло за здравното състояние за същия

период

Практически примери за изчисляване на QALY

необходими данни

Здравно състояние Продължителност Изчислено тегло

1 2 3

Болнична диализа 3 месеца 0,62

Диализа при домашни условия 8 години 0,65

Домашно лечение при туберкулоза 3 месеца 0,68

Мастектомия при рак на гърдата 8 години 0,48

Задача 1

Построяване на диаграма QALY и изчисляване му като полза, ако човекът постигне продължение на живота от 8 година на база на диализа при домашни условия.Решения:

QALY = 0,65*8 = 5,2

години

пОлезност

1,00

0,65

0

08

5,2 QALY

Задача 2

Построяване на диаграма QALY и изчисляване му като полза, ако човекът постигне продължение на живота от 3 месеца на база на диализа болница.Решения: QALY = 0,62*0,25 = 0,16Където 0,25 се получава от това, че едно тримесечие е ¼ от 1 година.

години

полезност

1,00

0,62

0

0 1

0,16 QALY

Задача 3

Построяване на диаграма QALY и изчисляване му като полза за превенция на туберкулозата, която би била лекувана при домашни условия в продължение на 3 месеца.Решения:

QALY = (1,00 – 0,68)*1/4 = 0,08

години

полезност

1,00

0,62

0

0 1/4

0,08 QALY

Задача 4

Приемаме, че пациентка с рак на гърдата претърпява мастектомия и живее допълнително 6 години. Чрез скрининг е можело да се установи рака на гърдата 1 година по-рано и пациентката да претърпи мастектомията 1 година по-рано и да има още 2 години живот (т.е. тя живее още 9 години след мастектомията, а не 6). Нека да построим диаграмата и изчислим показателя.Решения: QALY = 0,48*2 – (1-0,48)*1 = 0,96 – 0,52 = 0,44

720 85

години

полезност

1,00

0,48

0

Време на симптомите

1 3 4 6 9

Време на скрининга

Време на смъртта без скринингова

програма

Време на смъртта със скринингова

програма

-

+

О,52

О,96