تیم مدرسان حاكميت باليني دفتر مدیریت بیمارستاني و تعالي خدمات باليني

وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی

س�اله ب�دلیل 34آق�ای حس�ین ع�المی ( کم��ر اورژ�انس LBPد�رد ب��ه )

بیمارس�تان ال�ف �مراجع�ه� نم�وده اس�ت .ا�و ا�ین د�رد را �در هفت�ه گذ�ش�ته ت�حم�ل ک�رد�ه و� در� ش�رح �ح�ا�ل هی�چ ن�کت�ه قاب�ل ب�ا � تب� �ک�ه هف�ت�ه ی�ک از� ت�وج�ه�ی �غ�ی�ر

ا�ستامین�وفن برط�رف شد�ه، ندا�رد. ب�ه م�واد مخ�در اعتی�اد او در س�وابق

ت�ز�ریقی� ت�ا یکس�ال گذ�ش�ته هس�ت ک�ه ب�ا� مت�ادو�ن و �ایب�وپروفن �تحت �درم�ا�ن

قرار گرفته است. درد و تاکیک�اردی مختص�ر در معاین�ه

مش���هود � لو�مبوس���اکرا�ل ناحی���ه وگ�زارش رادی�و گ�رافی نرم�ال است.

ناحی�ه درد ب�ا تش�خیص آق�ای ع�المی مح�د�ود و �خ�ود س�اد�ه کم�ر تحت�ا�نی ب�ه توص�یه و ایب�و�پروفن� ش�و�نده �ب�ا بع�دی �توس�ط و�ی�زیت و اس�ت�راحت�

پز�شک مرخ�ص میگ�ردد�

آقای عالمی روز بعد به پزشکمراجعه نکرد ولی بدلیل درد شبانه کمر، شب بعد مجددا به اورژانس بیمارستان دیگر مراجعه نمود ولی

باز هم با مسکن و توصیه به ویزیت بعدی مرخص شد

بعد از چهار روز آقای عالمی باشکایت از تشدید درد و کوتاهی نفسهایش به اورژانس امد و در

معاینه رالهای دوطرفه ریوی، سوفل قلبی در ناحیه میترال و خطوط فلکسورال هردو اندام

تحتانی مراجعه نمود..

از پس کوت�اهی فاص�له ب�ا ع�المی آق�ای افت تنفس�ی، نارس�ایی ب�ه مبتال بس�تری س�لوله�ای خ�ونی �و نارس�ایی �ح�اد ک�لی�وی ش�د ش�های� ج�دی ت�یم پ�ز�ش�کی� ب�رای و �ع�ل�یرغ�م تال�بازگش�ت �و تز�ری�ق س�لوله�ای خ�ونی �و وازو نق�اط خ�ونر�یزی �از دلی�ل ب�ه ه�ا �، پ�رس�ور

م�ختلف �بدن� و شوک در گ�ذشت. کش�ت خ�ون آق�ای ع�المی ک�ه پس از م�رگ

ا�ورئ��وس� ا�س��تافی�لوکوک آم��اد�ه ��ش��د،� ا�و� ک�ه� داد� ن�ش�ان� را� س�ی�لی�ن� ب�ه� �م�تی م�ق�او�م� و� پنوم��ون�ی و ت�ریکوس��پ�ی�د وژ�تاس��ی�ون در ب�ود�. ش�ده س�بب� را� کلی�ه ا�نفا�ر�کته�ا�ی ت و احتم�ال ا�ی�ن مش�کال� ح�ا�لیک�ه هیچی�ک �از ب�ر�وز �آنه�ا �در� �طی� د�وه�فت�ه� م�ر�ا�جع�ات �م�ک�رر آ�ق�ای �ع�ا�لم�ی م�د�ن�ظر �ق�را�ر �نگ�ر�ف�ت �و �ح�تی�

دی�ک آنتی� بیوتی�ک هم در�یافت� نکر�ده بو

آیا اندوکاردیت عفونی در افراد معتاد تزریقی نا شناخته است؟آیا سابقه تب و اعتیاد تزریقی در شرح حال کم اهمیت است؟ آیا همه تشخیصهای افتراقی کمردرد، آنهم در فردی معتاد مد

توجه بود؟پس از مراجعه مجدد و بستری شدن چه فرآیندی مناسب بود؟ تب، سابقه اعتیاد، عفونت ادراری و یا پوستی ، کاهش وزن

چراغهای قرمز در مدیریت بیمار کمردردی هستند بعنوان یک قانون افراد معتاد دارای ریسک باالی ابتال به

عفونتهای شدید هستند پس بررسی کشت خون و عفونتهای احتمالی در اولویت مدیریت بیماران معتاد است.

حال شما بگویید آیا خطایی رخ داد؟؟؟

  ی�ا اش�تباهاتی ک�ه توس�ط گ�روه پزش�کی رخ میده�د و می خط�ا ه�ا

توانن�د منج�ر ب�ه �آس�ی�ب ب�ه� بیم�ار گر�دن�د ، ا�ین خطاه�ا ش�ام�ل اش�تباهات ت�ش�خیص�ی، �اش�تباه�ات در� �تج�ویز� دارو �و روش�ه�ای درم�ان�ی، اش�تباه در ، و �تجه�یزات فن�آوری� ا�س�ت�فاده �از� در ا�ش�تباه� ، ج�ر�احی پرو�س�یجر

اش�تبا�ه در تف�سیر �تستها�ی پار�اکلینی�ک �می�باشند. خطاه�ای پزش�کی ازMalpractice متف�اوت ان�د چ�را خط�ا حادث�ه ی�ا

قص�ور و Malpracticeاش�تب�اه �ع�ل�یر�غم ح�س�ن �نیت �اس�ت� ول�ی در�جهل سزاوار سرزنش �با یا ب�دون� قصد م�جرمانه� رخ� دا�ده است.

Database From Reference.MD .PubMed

ارتک**اب عم**ل ی��ا قص**ور خ**دمت ک�ه ب�ه اج*را ی�ا برن*امه ریزی در اش*تباه

�ب��اعث� ی��ک ب**الق*وه ی��ا بال*فع**لط��ور � می شو�د. ن*تیجه *ناخواس*ته

حیطه ه*ایاین تعری�ف ب�ه ط�ور مش�خص ، قص�ور ی�ا ارتک�اب )کلی*دی *عل*ل خط*ا

. ( �را دربرمی گیر�دبرن�امه �ریزی و� اجرا

7

آم��ار م��یزان مرگ وم��یر حاص��ل از خطاه��ای آخ��رین � ه�زار� م�ورد در س�ال284 ت�ا �230یاتر�وژنی�ک رقمی� �بین

225قبل�ی م�رگ� �و� م�یر در� ا�ث�ر� خط�ا و �رقم �د�ر آمر�ی�کاس�ت �.ه�زار مو�رد در سا�ل

،با این حس�اب پس از عل�ل قل�بی- ع�روقی و س�رطان هاخ*طاه**ای پزش**کی س**ومین ع*لت م*رگ وم**یر در

چه*ارم را تش��کی�ل می ده�ن��د. در رتب��ه جامع*ه آمری*ک*امر�گ وم��یر ناش��ی از س��کته� های� مغ��زی ق��رار� دارد ک��ه از نظ�ر� آم�اری� فاص�ل�ه بس�ی�ا�ر ز�ی�ا�دی ب�ا� عا�م�ل س�و�م �یع�نی �

. خط�اهای پز�شکی د�ارد

حوادث و سوانح، ساالنه بيش ازخطاهاي پزشكي سرطان پستان و يا ايدز باعث مرگ و مير مي شود.

� بیماری های را  مهم ترین علل مرگ ومیرمعموال. می دانیمتروماها و سرطان ها، عروقی- قلبی

مجله مقاله JAMA : خطاهای پزشکی جزو هستند و باید در فهرست مهمترین علل مرگ ومیر

. قرار بگیرندمهمترین علل مرگ ومیر دنیا Barbaraباربارا استارفیلددکتر طبق مطالعات اخیر

Starfield از دانشکده بهداشت و سالمت عمومی:دانشگاه جانزهاپکنیز

تراژدی خطاهای پزشکی سهم عمده ای در مورتالیته . دارد و نباید به راحتی از کنار آن گذشت

Journal of the American Medical Association (JAMA), Dr. Starfield

انجمن پزشكي آمريكاIOM (Institute of medicine) :وخسارت هزارنفر 500هزارنفر و آسيب جدي 225000مرگ سالیانه

آن قابل پيشگيري است ميليون 17 ميليون دالر كه 63/7 جت 6برابرسقوط تعداد كل مرگ ناشي از خطاهاي پزشكي

استجنگي در روز 10% موارد بستري منجربه رويدادهاي نامطلوب خواهد شد

. كه نيمي ازآنها قابل پيشگيري هستند13% از ويزيت پزشكان نتايج تست هاي آزمايشگاهي ناديده گرفته

مي شود .59% ازبيماران خدمات مشابه تكراري مي گيرند كه باعث هزينه

اضافي مي شود . 70% ازAdverse Events است . قابل پيشگيري ها 6% ازAdverse Everts است . بالقوه قابل پيشگيري ها بشكل 24% ازAdverse Everts است . غيرقابل پيشگيري ها 8. اشتباهات اطالعات شخصي هزارخطاي 160 هرسال

درآزمايشگاهها اتفاق مي افتد

دري�ك ده�ه ، م�رگ ه�ائي ك�ه ب�ه س�بب ت�داخالت پزش�كي ايج�اد � ه�ائ�ي بيش�ترازكل� م�رگ مي� با�ش�د ك�ه� �ميلی�ون �8ش�د�ه� ان�د ت�قريب�ا

است� كه� آمري�كا درهمه ج�نگ ه�ا داشت�ه ا�ست7000ودرهم بيما ن�امرتب ه�اي خ�ط دس�ت بعلت رهرس�اله

مي ميرند . Sloppyوبرهم 5/7 ميلي�ون ج�راحي ودرمانه�اي غيرض�روري درس�ال انج�ام مي

.شود بيش ازنيمي ازجمعيت آمريك�ا درم�ان ه�اي پزش�كي غيرض�روري

ن�فردر روز ا�ست.50.000دري�ا�فت مي �كن�ند كه �براب�ر42% داروئي ي�ا پزش�كي اش�تباهات توس�ط � مس�تقيما م�ردم

تحت تاثيرقرارمي گيرند .

برآورده*ا نش*ان می دهن*د ک*ه در کش*ورهاي توس*عهط*ول در بیم*ار ی*ک* ب*یم*ار، د*ه ه*ر از*اي ب*ه یا*فت*ه د*ری*افت خ*دما*ت *مراقب*تی* در* بی*ما*رس*ت*ان *ص*دمه *دی*ده ش*دید ح*و*ادث ی*ا خط*اه*ا* از* وس*یعی اس*ت. *ط*ی*ف

مم*كن اس*ت مس*بب بروز صدم*ه ش*ده *باشد. در كش*ورهاي در ح*ال توس*عه، احتم*ال اينك*ه بيم*اران

از بيش*تر بب*ينن*د *بس*ي*ار ص*دمه ه*ا ب*يمارس*تان در خ*ط*ر ص*نعتي* *اس*ت. كش*و*رهاي در آ*ن* احتم*ا*ل در د*ر *بيمارس*تان اكت*س*ابي ا*ح*تم*الي* *ع*ف*ونت *ه*ا*ي

ح*دود تو*س*عه ح*ا*ل د*ر كش*ورها*ي* ب*راب*ر 20ب*ر*خي ب*ي*ش*تر ا*ز آم*ار اي*ن* عف*ونت* ه*ا *در كش*ورهاي ت*وس*عه

يافته مي باشد.

The numbers can be overwhelming and astonishing: The error rate of ICU's

(Intensive Care Units) would be like the post office losing over 16,000 pieces of mail

every hour of every day

Or like our banks wrongly cashing 32,000 checks every hour of every day, every year!

Studies indicate that 400,000 preventable drug-related injuries occur each year in hospitals.  Another 800,000 occur in long-term care settings, and roughly 530,000 occur just among Medicare recipients in outpatient .The committee noted that these are likely underestimates.

 400,000 preventable drug-related injuries in hospitals will result in at least $3.5 billion in extra medical costs this year.

 A study of outpatient clinics found that medication-related injuries there resulted in roughly $887 million in extra medical costs in 2000

 National Academy of Science 2006

روش درست ما آنطور که میخواهیم پیش نمی رود خطادراجرای

”error of execution“درمان

روش انتخابی ما از ریشه اشتباهاست خطا در برنامه ریزی برای

”error of planning“بیمار

از ب�الینی خ�دمات ارائ�ه از مرحل�ه ه�ر در تشخیص تا درمان حتی در فاز پیشگیری

نمی آس��یب ب��ه منج��ر خطاه��ا هم��ه ش�وند می� آ�س�یب ب�ه من�ج�ر .�آنها�ییکه ش�ون�د

خط��ا�ی هش��د�اردهند�ه Sentinelبعن��وان ی��ا در و ان�د اجتن�اب� قاب�ل� می�ش�وند �چ�ون نام�ی�ده ص�و�رت تو�ج�ه ، دقت �و اق�دام ف�وری می� ت�وان�

از وقوع حادثه پیشگیری کرد .

حوادثی ک�ه متع�اقب ی�ک مداخل�ه ی�ا مواجه�هپزش�کی منج�ر ب�ه آس�یب ب�ه بیم�ار از س�وی ش�رایط ب�ا و گردن�د می کنن�دگان ارائ�ه ارتب��اطی او ای زمین��ه بیم��اری بیم��ارو انتظ�ار قاب�ل س�یر از خ�ارج و نداش�ته

بیماری رخ می دهند.

صدمه جدي يا مرگوقايع غير منتظره منجر به

(Death/Harm، )يا خطر وقوع آنها اگر چه منجر فيزيكي يا فيزيولوژيك

.به مرگ يا صدمه جدي نشود

مثال م*رگ ی*ک بیم*ار ب*دلیل پنوم*ونی متع*اقب عم*ل جراحی مرگ ی�ا عارض�ه ج�دی ش�بیه از دس�ت دادن عملک�رد ی�ک عض�و ک�ه ب�ه

ش�رای�ط بیم�اری� و بیم�اری� زمین�ه ا�ی بیم�ار �مرتب�ط ن�باش�د و� ی�ا ی�کی از ا�ز دس�ت دادن �عملک�رد عض�و �منج�ر ی�ا ب�ه م�ر�گ زی�ر هرچن�د� ح�وادث

JCAHO))نشود:

خودکشی بیمار ترخیص کودک به خانواده دیگر

تجاوز به بیمار تزریق گروه خونی اشتباه

جراحی اشتباهی روی بیمار دیگر یا عضو دیگر

ك�ه ب*القوهاش�تباهي اتف�اق توان*ائي ي�ا حادث�ه ايج�اد متوق�ف ش�ده� و روي بعلت *ش*ان*سناخواس�ته ر�ا دارد ا�م�ا

نداده است .( علت خ*وش شانس*يGood Fortune Reasons )داراي 1. بيم�ار ب�ه س�يلين پ�ني تزري�ق ( بيم�ار ب�ودن قوي

سابقه آلرژي ولي عدم ايجاد واكنش بيمار( متوج�ه 2. )پرس�تار ديگ�ر اعم�الي ي�ا اف�راد همزم�ان مداخل�ه

تجويز اشتباه پزشك مي شود .(اطالع�ات 3. مج�دد Recovery of Identification مرور

بررسي مجددنام بيمار� ونو�ع داروي ت�زريقي�

حوادثي كه اتفاق مي افتد ولي نتيجه هيچ

No Actualآسيبي جهت بيمار ندارد )

Harm)

درايجاد آسيب را تاپايان بالقوهولي حالت

پروسه دارد .

حادثه متوقف نمي شود ولي عارضه ندارد

در آمریکا مهمترین خطاها عبارتند از: ( 16.7)خودکشی بیمار% Suicide ( 12.1)خطاهای قبل و بعداز عمل جراحی% pre & Post

Operation( 11.6 )خطا در تجویز% Medication Error( 11)جراحی روی موضع اشتباه%

Wrong Site( 5.1)افتادن بیمار%

Patient Fall

خطاهای انسانی شامل تشخیص

تجویز ثبت

درمانخطاهای سازمانی شامل

ساختاری فرآیندی

خطای وابسته به تکنولوژی

اشتباه در تشخیصاشتباه در تشخیص

خطاه ای

پزشکی

خطاه ای

پزشکی

خطای انسانیخطای انسانی

خطای سیستمیخطای سیستمی

ثبتثبت

تجویزتجویز

تشخیصتشخیص

درماندرمان

فقدان تشخیصفقدان تشخیص

تاخیر در تشخیصتاخیر در تشخیص

استفاده نامناسب از فن آوری دارو تجهیزات

روشها

استفاده نامناسب از فن آوری دارو تجهیزات

روشها

مسیر اشتباه بالینیمسیر اشتباه بالینی

دارو یا تست یا ابزار بالینی اشتباه

دارو یا تست یا ابزار بالینی اشتباه

دوز نامناسببیش از حد کمتر از

حد

دوز نامناسببیش از حد کمتر از

حد

ارزیابی و پایش نامناسب بیمار

ارزیابی و پایش نامناسب بیمار

روابط و هماهنگیروابط و هماهنگی

خطای مدیریتی سازمانی

ساختار/فرآیند

خطای مدیریتی سازمانی

ساختار/فرآیند

خطای تکنولوژی/ تکنیکی

خطای تکنولوژی/ تکنیکی

Mistake اطالعات در دسترس نباشد یااطالعات ناقص باشد

Lapse اطالعات درست به کار نادرستگرفته شود

Slip برنامه درمان یا مسیر درمانیدرست طراحی شده ولی .

اجرای آن اشتباه باشد

Slips (visible) / Slapses (non-visible) Mistaks

Baseپايه

خطا براساس مهارتاشتباه در رفتارهاي كليشه اي :

Autopilot, Automatic, Schematicخطا در تمركز وحضور ذهن وحافظه

Executive خطا در اجرا عمل انجام شده طبق دستورالعمل آن (

)نباشد

خطا براساس دانش ناكافي و مشكل علميAttentionalنارسائي در رفتارهاي

شكست درفرايندهاي استنباطينارسائي درترجمه صحيح اطالعات

,ها اشتباه دردستورالعملPlan خطای برنامه ریزی

ای جنبه حل مسأله اشتباه درSolving Problem

فاكتورهاي خطر Risk factors

(Emotionalاختالالت هيجاني )1.

(Sensortمشكالت حسي )2.

خستگي3.

-استرس4.

- عدم تجربه )افراد تازه كار(1آموزش ناكافي2 -

راه هاي پاسخ و

كاهش خطر

توجه به پروتكل ها )تجهيزات ، محيط 1.كار واستفاده از چك ليست ها(

كاهش خستگي پرسنل )عدم شيفت 2.هاي طوالني (

كاهش وحذف تغييرات غيرضروري در 3.تجهيزات

حذف عوامل ايجاد اختالل حواس 4.)تلفن و ...(

نظارت بر استراتژيهاي و ...5.

-نظارت بيشتر بر كار وپرسنل1- آموزش مناسب وكافي2

Human Commissionانجام اقدام اشتباه داروی اشتباهاندیکاسیون اشتباه روش انتقال اشتباه به بیمار مثال تزریق وریدی بجای

عضالنیطول مدت درمان یا فواصل اشتباهنام بیمار یا اطالعات اشتباه از او

Human Omissionعدم اقدام اشتباه ناتوانی در تنظیم دوزعدم ذکر طول درمان یا دوز مورد نیاز عدم تجویز روش استفاده توسط بیمارعدم ذکر اطالعات قانونی مورد نیاز مثل تشخیص بیماری

Active فورا قابل مشاهده برای تمیز دادن اینکه آیا خطا صورت گرفته

یا نه، نیاز به هیچ بررسی نیست و بقول معروف مثل روز روشن است

Latent خطاهاي غير مشهود يا كمتر مشهود تشخیص خطا نیازمند تحلیل و بررسی بیشتر

است

Active Errorخطاي فعال Latent Errorخطاي مخفي Sharp- لبه تيز چاقوي جراحي 1

End Scapel پرسنل يا سيستم( مراقبتي (

Scapelt Blunt لبه غير برنده چاقوEnd

� مشاهده مي شود 2 - سريعاو فورا نياز به گذشت زمان جهت ظهور دارد

- در نقطه تماس وخط اول 3درگيري پرسنل و بيماراست )بيمار

– پرسنل (

در اليه هاي مختلف مراقبت هاي درماني است )غير مستقيم

تاثيرگذار است (مرتبط ا - بطور مستقيم با خط4

است ) ارتباط مستقيم با بيمار(بطور غير مستقيم با خطا ارتباط

دارد )ارتباط غير مستقيم با بيمار ( )تاثير گذار بر

پرسنل ، تجهيزات ، دارو (� شخص در بروز دخالت 5 - معموال

دارد معموال قانون گذاري برنامه ريزي و آموزش نامناسب سبب است

- خطاي عملكرد كاركنان )صف 6اول(

خطاي مديريت سازمان

20 Aug. 2010 29Created by: Dr. Hamidreza

Ghazavi

اعتب�ار معیاره�ای از بخش�ی خطاه�ا علی تحلی�ل فرآین�د وج�ود بخشی� بیمار�ستانی در� کشورهای ت�وسعه یافت�ه است.

اینک�ه فرآین�دی قاب�ل اطمین�ان و مس�تمر در مح�ل بیمارس�تان ب�رای و ت�حلی�ل ریش�ه ه�ای وق�وع Sentinelشناس�ای�ی خطا�ه�ای مهم �ی�ا

آن وجود داشته باشد . و ط�راحی ک�اهش خطاه�ا ب�رای بیمارس�تان اس�تراتژیهای اینک�ه

م�داخالت� اصالحی ب�رای رف�ع خطاه�ا از پ�یش تعیین شده باشد.

رف�ع خط�ر ب�رای اص�الحی مداخل�ه اثربخش�ی Sentinelاینک�ه روز( عل�ل 45ان�دازه گ�یری �ش�ود و �ظ�رف ب�ازه زم�انی �معین )� مثال

ا�ق�دام اص�الحی ص�ورت و ریش�ه ه�ای خطاه�ای مهم �س�نجیده �و گرفته باشد.

* رویکرد به خطاهای پزشکی:خطاهای پزشکی را می توان از دو دیدگاه کلی مورد بررسی

قرار داد. به خطا Person Approach دیدگاه سنتی یا رویکرد فردی [1] System Approachدیدگاه جامع نگر یا رویکرد سیستمی [2]

به خطا

ند: با یکدیگر متفاوت در موارد ذیلدر این دو رویکرد نوع نگرش به علل و عوامل ایجاد کننده خطا ،نحوه مدیریت خطا

پیدا کردن با یک خطا، برخورد اولیهبه طور معمول 1. است. فرد خطا کار و سرزنش کردن وی

رویکرد ساده ایست که طبق آن رخداد نامطلوب و علت 2.� مشخص است. ایجاد آن )فرد خطاکار( کامال

هر فردی به تنهایی با تأکید بر این اصل که3. ، استپاسخگوی عمل خویش

در دنیای طبابت می باشد. سابقه ای طوالنیدارای 4. بر اساس چنین استداللی، در صورت وقوع خطا در یک عمل

، بدون در نظر گرفتن علل و عوامل زمینه ای آن، جراحیتنها فرد پاسخگو جراح و در صورت رخ دادن هر گونه

بیماران تنها کسی که مؤاخذه دارویاشتباه در مصرف می شود، پرستار خواهد بود.

تمامی تالش ها برای کاهش خطا بر افراد 5. و اقدام اشتباه صورت گرفته متمرکز است

برای بهبود عملکرد افراد از روش هایی 6. ، استفاده برای فرد خطاکارذیل مانند

می شود.آموزش اجباری،

هشدار، وضع قوانین و تعیین مجازات

در این رویکرد به جای سرزنش افراد خطاکار، بهخطاها به عنوان پدیده هایی اجتناب ناپذیر که می توان از آنها جهت ارتقاء عملکرد سیستم

، نگریسته می شود. بهره بردبه خطا که منحصر به یافتن بر خالف رویکرد فردی

فرد خطاکار و مجازات وی می باشد، رویکرد سیستمی به گونه ای است کوششی در جهت تغییر سیستمکه احتمال وقوع خطا در آن کم شود.

بررسی و تحلیل عوامل برای این منظور، باید بهزمینه ای تأثیر گذار بر پیدایش خطا در داخل

پرداخت.سیستم

غیر عواملي كه در وقوع يا نتيجه حادثهمستقیم تاثير مي گذارند.

مي حادث�ه وق�وع امك�ان اي هرمرحل�ه در گ�ذار ت�ا�ثير عو�ام�ل ك�ردن� بر�ط�رف باش�د �و نمي ت�وان�د �از وق�وع مج�دد آن �جلوگ�يري كن�د ، را مراقب�تي سيس�تم ايم�ني توان�د مي ولي

بهبود بخشد.

ب�اعث ايج�اد حادث�ه مي ش�وند مس�تقيما عواملي ك�ه :

جلوگ�يري - 1 ب�اعث عوام�ل اين ك�ردن برط�رف وك�اه�ش ش�انس� ايج�اد ان�واع� مش�اب�ه ح�وادث در

آينده مي شود .

اين عوام�ل نقش مهمي در آن�اليز حادث�ه دارد.- 2 Root Cause Analysis-)RCA(

این نواقص ولی وجود دارد هر سیستم، نواقص متعددیدرون . همیشه منجر به بروز خطا نمی شوند

نقص های موجود در :خطا تنها زمانی روی می دهد کهبلکه قسمت های مختلف سیستم، به صورت پیش بینی نشده و هم

زمان با یکدیگر رخ دهند و زنجیره ای از این نواقص منجر به شوند. حادثه پیدایش یک

،حوادث بزرگ غالبا� نتیجه تجمع زنجیره ای از نواقص در واقعاز می باشند که توانسته اند کوچک ولی متعدد موجود در سیستم

سدهای دفاعی و تمهیدات امنیتی در نظر گرفته شده، عبور . نمایند

توالی رویدادهای فوق را که بیانگر اثر تجمعی نواقص موجود در سیستم در ایجاد انواع خطا )نقص در عوامل سازمانی، تکنیکی و انسانی(

تشبیه کرده اند.مدل پنیر سوئیسیمی باشد به

که در برگه 402داروی تجویز شده برای بیمار اطاق اردر و در لیست داروهای تحویلی از داروخانه 412درست تحویل گرفته شده به بیماری در اطاق

داده شده است و منجر به عوارض جانبی شده است.

در راون�د ص�بحگاهی ، ب�ا توج�ه ب�ه ش�رایط جدی�د بیم�ارولی گردی�د عن�وان بیم�ار تج�ویزی داروه�ای تغی�یر این از بع�دی پرس�تار و ش�ده ع�وض پرس�تار ش�یفت تغی�یرات بی اطالع ب�وده ک�ه ب�ه هم�ان روال قبلی ادام�ه داده اس�ت ک�ه ب�ه ب�دحالی بیم�ار در اث�ر بی ت�وجهی ب�ه

تغییر عالئم او منجر گردید.

شناسایی خطاهای مهم برقراری و مستند سازی فرآیندهای شناسایی و تحلیل

و بازخوانی و اصالح خطاها شناسایی دالیل بروز خطا در باالترین سطحشناسایی دالیل بروز خطا درسطح میانیشناسایی دالیل بروز خطا درسطح عملیاتتفسیر و بازخوانی خطاهااتخاذ تصمیمات منتهی به پیشگیری و رفع خطاهای آتی سنجش و اندازه گیری بکارگیری این تصمیمات و راه

حلهای جدید