به نام خدا مدل مراحل تغییر TTM Model (SOC) دکتر روزبهانی - گروه پزشکی اجتماعی دکتر رضا روزبهانی – متخصص پزشکی

خدا نام به

تغییر مراحل مدلTTM Model (SOC)

اجتماعی - پزشکی گروه روزبهانی دکتر

پزشکی – متخصص روزبهانی رضا دکتراجتماعی




Evaluating Stages of Change• Precontemplation (Denial)

– “What problem? I’m not thinking about it.”

• Contemplation (Ambivalence)– “I wonder if I might have a problem? I’m thinking about it but not ready to

decide anything yet.”

• Preparation / Determination (Admission)– “I have a problem.”

• Action (Taking steps / Making changes)– “I have a problem and I’m ready to do something about it.”

• Maintenance (Continuing what works)– “I’m stabilized and doing well. How can I support my ongoing recovery?”

• Relapse / Recycle (Trying again)– “I’m stabilized but have relapsed. How can I get back into active recovery?”

هم • فکر آن به و ندارم منظم فیزیکی فعالیت حاضر حال در. کنم نمی

تا • دارم قصد اما ندارم منظم فیزیکی فعالیت حاضر حال 6در. کنم شروع آینده ماه

منظم” • فعالیت الاقل 30برای داشته 5دقیقه روی پیاده روزباشد“

•. ام کرده شروع را منطم فعالیت تازگی بهاز • . 6بیش دارم منظم فیزیکی فعالیت است ماه

پاسخ خیر یا بله با فیزیکی فعالیت مورد در زیر سواالت بهدهید:



•. باشد تشخیص قابل تغییر زمان•. شود دهی آدرس تغییر چگونگیتغییر • رفتاری و عاطفی، شناختی، نیازهای

تجویز مناسب های استراتژی و شود ارزیابیشود.

کند می کمک مدل


Overview• Stage 1: Precontemplation پیشتامل

– Expected Outcome: Awareness سازی آگاه– Education Approach: Novel information, persuasive communications,

experiences

• Stage 2: Contemplation تامل – Expected Outcome: Knowledge acquisition ها دانسته افزایش– Education Approach: Information, persuasive communications, experiences

- تجارب- تشویقی ارتباط اطالعات• Stage 3: Preparation آمادگی

– Expected Outcome: Deciding گیری تصمیم– Education Approach: How-to information, skill development, attitude change

(Strong beliefs and attitudes)

- نگرش- تغییر مهارتها چگونه؟


Preparation Stage

• "My weight is a concern for me; I’m clear that the benefits of attempting weight loss outweighs کرده نگرانم وزن افزایش

• Drawbacks, and I’m planning to start within the next month.” برنامه مجددا و داشتم لغزش دارم


Preparationآمادگی • Review reasons for PA فعالیت دالیل مرور• Counter ambivalence ها دودلی شناخت• Resolve ambivalence ها دلی دو کردن برطرف• Develop a PA plan (acceptable, accessible and effective!) • ریزی برنامه• Discuss past PA attempts قبلی فعالیتهای• Set a date for PA مشخص زمان یک تعیین• Support commitment امده بوجود تعهد از حمایت• Encourage motivation and efforts for change تشویق

تغییر برای• Give direct and positive message for PA و مشخص پیام

فیزیکی فعالیت برای مثبت• Give self-help materials خود به کمک



Cont. • Stage 4: Action عمل • Expected Outcome: Changed behavior رفتار تغییر• Education Approach: Skill, reinforcement, support, self-management, attitude

change• - - نگرش- تغییر مدیریت خود قوا تجدید مهارت

• Stage 5: Maintenance نگهداری • Expected Outcome: Continuation دادن ادامه• Education Approach: Relapse prevention skills, self-management, social and

environmental support• - - و محیطی حمایت مدیریت خود عود از پیشگیری مهرت

اجتماعی• Relapse عود • gradual or sudden / relapse is more common than linear progression

through these stages / think of the stage and relapse as cyclical/ see relapse as part of the learning or adopting process

Never disappointed or give up.


Actionعمل -• Review and affirm reasons for PA دالیل تحکیم و مرور• Explore cause of PA فعالیت دالیل یررسی• Plan for start day & days thereafter شروع روز ریزی برنامه• Review relapse triggers (people, situations, feelings,

places) کننده عود مرورعوامل• Troubleshoot problem areas موانع شناخت• Discuss obstacles to PA فعالیت موانع بحث• Review coping strategies for cutting PA های استراتژی شناخت

قطع• Explore support system & other resources حمایتی سیستم شناخت

منابع و• Encourage efforts فعالیتها تشویق• Focus on progress پیشرفت بر تمرکز• Follow-up پیگیری• Give self-help materials نفس به اعتماد و خودیاری



Maintenanceنگهداری -

• Support self-efficacy کارایی خود تقویت• Reaffirm commitment تعهد تحکیم• Support change efforts تغییر برای تالش از حمایت• Highlight positive benefits منافع نمودن مشخص• Identify risks and temptations ها وسوسه و خطرات شاخت• Review and practice coping skills مهارتهای تمرین و مرور

شدن جور

• Relapse prevention skills ازعود پیشگیری مهارتهای• Provide resources امکانات تهیه


What do you need to know and do to move through the stages of change? مراحل بین حرکت

• For real change to happen you need to have A Hope for a future that does PA امید

• A Confidence that change is possible بودن عملی به اعتماد• A Intention to put time and effort into making changes برای اراده

تغییر جهت در وقت صرف• A Ability to identify and practice the skills needed to stop inactivity

عدم به پایان برای نیاز مورد مهارتهای به عمل و شناخت در توانائیحرکت

• A Resoluteness in applying focus and discipline to making real and sustained change نظم بر تمرکز و قدم ثبات


عبارتند ای فرانظريه الگوی های سازه:از

رفتار • تغيير ( Change Stages)مراحلگيري • تصميم ( Decision Balance)موازنهکارآمدي • (Self-Efficacy)خودتغيير • (Processes of Change)فرآيندهاي•


رفتار تغيير (Change Stages) مراحل

انديشه • پيش قصدي: ( Precontemplation)مرحله هيچ فرد فرد وقتیاين در او باشد، نداشته آينده ماه شش طي در خود رفتار تغيير براي

. است مرحلهماه: ( Contemplation)انديشه• شش طي در که دارد قصد که فردی

مدت برای يا و دهد تغيير را خود رفتار مورد 24آينده، رفتار ساعت. دارد قرار مرحله اين در است، گرفته پيش در را نظر

در: ( Preparation)آمادگي• دارد قصد است مرحله اين در که فردیگام رفتار تغيير جهت در و دهد تغيير را خود رفتار آينده ماه يک طي

. است برداشته نيز هاييداده: ( Action)عمل• تغيير صورت به آشکار را خود رفتار که فردی

مرحله در است، گذشته تغيير اين از ماه شش از کمتر ولی است. است عمل

رفتار: ( Maintenance)نگهداري• تغيير از ماه شش از بيش وقتی. دارد قرار مرحله اين در او باشد، گذشته فرد آشکار


گيری تصميم (Decision Balance) موازنه

منافع غلبه نتيجه توان می را رفتار يک تغيير برای تصميمجديد رفتار از از (Pros) حاصل حاصل های نگرانی بر

و. (Cons) تغيير دهد نمی رفتار تغيير که فردی در استتغيير های نگرانی ماند، می تغيير از قبل مرحله در

نکردن تغيير فوايد يا است آن از حاصل فوايد از بيشتربود خواهد آن های نگرانی از بيشتر او نظر .در

مهم ) اصال قسمتی پنج مقياس با آيتم هر اهميتخيلی است، مهم تاحدودی نيست، مهم خيلی نيست،

. ) شود می سنجيده است مهم بسيار است، مهم


(Self- Efficacy) خودکارآمدی

که شد مطرح باندورا توسط خودکارآمدی مفهومانجام برای خود به فرد اطمينان معنای به

. است خاص رفتار يک آميز موفقيتافراد اطمينان کردن مشخص با خودکارآمدی

مخاطره های موقعيت يا رفتار از اجتناب برایرفتار يا غيرسالم مرحله به بازگشت بدون آميز

شود می مشخص آميز، .مخاطرهسطح باالترين در وسوسه انديشه، پيش مرحله در

است پايينی سطح در خودکارآمدی و .خود


تغيير (Processes of Change) فرايندهاي

می • انجام افراد که نهانی و آشکار های فعاليتبروند، پيش تغيير مراحل طی در تا دهند . فرايندها اين دارند نام تغيير فرايندهای

مداخالت طراحی برای سودمندی راهنماهای . روند می شمار به مخاطبان در رفتاری

• : از عبارتند تغيير فرايندهای مهمترين


:(Consciousness Raising) افزايشهوشياری

که جديدي نکات و عقايد حقايق، يادگيری و يافتن . افزايش کنند می حمايت فرد در رفتار تغيير ازيک های چاره راه و عواقب علل، درباره آگاهی

های بسيج طريق از خاص رفتاری مشکلای دادن ، (Media Campaign) رسانه بازخورد

مواجهه رخدادها، برای تفسير ارائه وقايع، برایدرمانی کتاب يا ، (Bibliotherapy) و شود .ايجاد


آميز اغراق (Dramatic Relief) تسکين

ترس، ) مانند منفي احساسات افزايش با ابتدا در ) غيرسالم رفتار انجام با مرتبط نگراني اضطراب،

اقدام که صورتی در و آن، دنبال به ولی است همراهتسکين يا احساسات اين کاهش شود، انجام مناسب . طور به تواند می که هايي تکنيک بين از دهد می رخ

تغيير مراحل طی در حرکت به را افراد احساسینقش ايفای به توان می کرد (Role Playing) وادار ،

کردن (Grieving) اندهگين ، فردی Personal) شهادتTestimony) کرد اشاره ای رسانه های بسيج .و


خود مجدد (Self Reevaluation) ارزيابی

در که خود از فرد عاطفی و شناختی ارزيابیآن از اجتناب و يا غيرسالم رفتار انجام نتيجه . ها ارزش سازی شفاف شود می Values) ايجاد

Clarification) و ، سالم الگوهای به توجه(Imagery) تصويرسازی که ، است هايي تکنيک از

دارد کاربرد فرايند اين .در


محيط مجدد Environmental) ارزيابیReevaluation)

منفي تاثيرات از فرد عاطفی و شناختی ارزيابیبر سالم رفتار مثبت اثرات يا غيرسالم رفتارفرد، يک پيرامون فيزيکی و اجتماعی محيط

. مهارت کمک با است فرايند اين مشخصهکردن همدلی برای (Empathy) آموزی ،

(Documentary) مستندسازی ها ، دادن شهادتخانوادگی مداخالت (Family Interventions) و

کرد ايجاد را فرايند اين توان .می


خود (Self Liberation) آزادسازی

به تعهد و کند تغيير تواند می که اين به فرد باور . نو سال های حل راه رفتار تغيير برای خود

(New Year’s Resolution) ، جمع در شهادت(Public Testimony) به جمعی های انتخاب و

های تکنيک جمله از انفرادی، های انتخاب جایاست فرايند اين .تقويت


کننده Helping) روابطکمکRelationships)

براي اجتماعي هاي حمايت دريافت و جستجومراقبت، شامل تواند می که فرد در رفتار تغيير

. ارتباط ايجاد باشد پذيرش و آزادی اعتماد،درمانی های ائتالف Therapeutic) نزديک،

Alliances) ، های نظام و مشاور، های تلفناين (Buddy Systems)رفاقتی منبع توانند می

باشند ها .حمايت


متقابل Counter) شرطیشدنConditioning)

جايگزين رفتارهای و ها شناخت کردن جايگزين . سازی آرام غيرسالم رفتارهای برای سالم

(Relaxation) زدايي، ، حساسيت مثبت، تفکراز مثبت جمالت بيان نيکوتين، های جايگزين

است فرايند اين با مرتبط های تکنيک .جمله


تقويت Reinforcement) مديريتManagement)

که تغيير مسير در حرکت برای پيامدهايي ايجاديا مثبت رفتار تغيير برای پاداش تواند می

. نظر به باشد سالم غير رفتارهای براي جريمه . تعهد باشد جريمه از بيشتر پاداش اثر رسد میو پنهان، و آشکار های کننده تقويت انجام، برای

ها بخش (Incentives) انگيزه روش ، توان می رابه مثبت رفتار انجام احتمال افزايش برای هايي

آورد .حساب


ها محرک (Stimulus Control) کنترل

غيرسالم رفتار انجام راهنماهاي يا يادآورها حذفرفتار انجام يادآورهاي يا راهنماها افزودن و

. اجتناب است فرايند اين مشخصه سالمت،(Avoidance) ، محيط Environment) بازسازیReengineering) ، خوديار های گروه تشکيل و(Self-help Groups) های ، روش از توانند میرود شمار به رفتار تغيير مسير در فرد .پيشبرد


اجتماعی (Social Liberation) آزادسازی

های جايگزين يا ها فرصت افزايش به نياز فرايند ايندرک اين به جامعه تا دارد غيرسالم رفتار برای اجتماعی

تغيير اين از حمايت جهت در اجتماعي هنجارهاي که برسد . جانبه همه حمايت جلب است کرده تغيير رفتار

(Advocacy) ، توانمندسازی های (Empowerment) روش ،ارتقای های فرصت افزايش برای مناسب سياستگزاریتحت يا هستند محروم که افرادی برای ويژه به سالمت، . ها روش اين آشنای های نمونه از گيرند می قرار ظلم

آزاد سيگار های محل ايجاد به توان Smoke Free) میZones) ، و مدارس، های ناهارخوری در ساالد ارائه

کرد اشاره کاندوم، به آسان .دسترسی


ای، فرانظريه الگوی از استفاده در ديگر مهم نکتهاست تغيير از مرحله هر برای مناسب فرايند .تعيين

که بعد مرحله به مرحله هر از عبور ديگر، عبارت بهاست، نظر مورد رفتار تغيير سوی به پيشرفت

نيازمندبود خواهد فرايند هر مناسب های تکنيک از .استفاده

داشته کاربرد مساله اين برای تواند می زير راهنمای:باشد


انديشه به پيشانديشه مرحله :از

آميز، اغراق تسکين آگاهی، افزايش فرايندهایمحيط مجدد ارزيابی


آمادگی به انديشه مرحله :از

خود مجدد ارزيابی


عمل به آمادگی مرحله از

خود آزادسازی


نگهدارنده به عمل مرحله از

کننده، • کمک روابط متقابل، سازی شرطیمحرک کنترل تقويت، مديريت

ای: • هسته ارتباط علت به خود آزادسازی توجهذکر بندی دسته اين در دارد، مراحل تمام با که

. است نشده





Notes Determination

• Description• • Motivated to make a change.• • I’ve got to do something about this problem.• • This is serious! Something has to change.• • What can I do? How can I change?• • Window of opportunity – open for a short

time – either advance to slip• back


Action

• Description:• • Often thought of as therapeutic process• • Doing things to make a change


Strategy

• • Cheering on• • Supporting client in taking steps toward

change• • Reflecting back goals, providing real support


Maintenance

• Description• • Sustain change• • Prevent relapse• • Learn different skills that needed to change


• Strategy:• • Help the client to identify and use strategies

to prevent relapse


Relapse

• Description• • Oops• • Step backward• • Relapse that is a “slip” is minor• • Relapse that leads to falling off the wagon is

major• • Challenge is to start again and not get

demoralized• • Use relapse as opportunity to grow


• Strategy• • Help prepare for and expect relapse• • Avoid demoralization• • Urge them to continue on wheel of change• • Don’t give up• • Clarify consequences


Liken this change process to the stages of reactions people go through when

they experience loss/separation:

• • Shock• • Denial• • Anger• • Bargaining• • Acceptance• • Moving on


Connect these tothe kind of things people said they wanted to know and how they wanted to

be treated during the morning exercise.

• Advice - share• Barriers – remove• Choices – provide• Desirability – decrease Notes• Empathy - show• Feedback - provide• Goals - develop• Helping - actively


Stages of change( SOC)

Assess and Determine • Define moderate – intensity PA• Yes or no to 4 statements about PA behavior

and intentions• Early stages demand more cognitive

techniques• Late stages demand more behavioral

techniques


(Assess )ارزیابی

(Advice )توصیه

(Agree or Ask)گذاری هدف

(Assist)حل و کمکمشکالت

(Arrange)آینده ریزی برنامه

گانه5مدل


•. کنید بررسی را بیمار قبلی اهداف

•. دارد آن به احساسی چه و است فعالیت از سطحی چه در بیمار ببینید

•. نماید بیان را هایش نگرانی ترین مهم تا بخواهید بیمار از

•. دهید قرار ارزیابی مورد را فیزیکی فعالیت و سالمت به وی باورهای و ها نگرش

ارزیابی Assess

خود به دستیابی و رفتار تغییر روند و فیزیکی فعالیت حاضر وضعیت بررسیوی در .مدیریتی


•.) دارو ) از بیشتر حتی دارد اهمیتی چه تغییر و فیزیکی فعالیت بگویید وی به

•. دهند پاسخ بیمار خطرات و ها نگرانی به ها، توصیه

•. کنید صحبت بیمار با فعالیت شدت و میزان نوع، دریاره

•. کنید بیان اختصاصی و دقیق اما کوتاه عبارات و جمالت

•. بگوید را خود نظر و کند فکر شما های توصیه به بخواهید بیمار از

توصیه Advice

او دنیای و مشکالتش بیمار، به kمختص کامال هایی توصیهدهید :ارایه


–. کند بیان را اش خواسته ترین مهم تا بخواهید بیمار از

نظرش – به که منطقی هدف فیزیکی فعالیت زمینه در تا بخواهید وی از

. . کنید گذاری هدف را تغییر سپس و نماید بیان را رسد می

–. نکنید تلقین وی به را خود اهداف و باشد متمرکز بیمار تا کنید کمک

گذاری هدف و توافقAsk or Agree

توافق به اجرا قابل و اختصاصی مشترک اهداف بر بیمار کمک با:برسید


هدفش – به رسیدن راه سر بر موجود های چالش ترین مهم تا بخواهید بیمار از

. کند بیان را

–. کند بیان را است برده بکار وی که قبلی راهکارهای

نماید – عمل آن مطابق تا نمایید تهیه وی برای اجرایی برنامه

–. نمایید مشخص وی برای را حمایتی و کمکی منابع

کمکAssist

برای اجرایی برنامه ارایه راهکارها؛ و مشکالت شناسایی ی برا بیمار به کمکرفتار تغییر


–. کنید تعیین را بعدی ویزیت زمان

–. کند می اجرا را برنامه چطور وی بدانید هستید مشتاق که بگویید بیمار به

–. دهید اختصاص شده تعیین اهداف پیشرفت میزان مرور به را بعدی های تماس

های – سازمان یا متخصصین به را وی شد الزم که زمان هر بیمار گیری پی در

دهید ارجاع .حمایتی

پیگیریArrange

بتوان را وی پیشرفت تا نمایید تنظیم را دقیقی برنامهکرد :مونیتور


رویکردهای ”• با های“ 5Asتطبیق مصاحبه و اجتماعی شناخت ،انگیزشی

اجراو • آغاز، شامل مراقبت مراحل همه در حمایت باالی اهمیتپیگیری

مزمن • های بیماری در استفاده مورد مدلسبک • تغییر و سیگار ترک مانند سالمت مطالعات تایید مورد

زندگی

رویکردها سایر با مدل مطابقت


گذاری • قانونبیماران • آگاهی و اطالعاتمشخص ) • دستورالعمل آمار، نبود بهداشتی پرسنل اطالعات

و...(مدیریتی • سیستم• ) رسانه ) و بازار مردم، k مثال فرهنگ و جامعهو • ورزش سالمت، و بهداشت شبکه بین ارتباطات در ضعف

اجتماعی های سازمان

سالمت رفتار ترویج موانع و مشکالت


•. کنید ایجاد اعتماد و صداقت با را اولیه ارتباطبیمار • مشارکت بردن باال ی برا باز سواالت از استفاده•. ) باشید ) قدم پیش فعال پیگیری و مراقبت در کنید عادترا • بیمار اجرایی برنامه و کنید مکتوب را خود مشاوره برنامه

. دهید قرار اختیارش در و نمایید پرینت

مدل کارکرد بهبود


•: بندند می بکار را مدل مختلف سطوح در موفق های تیم– - محور بیمار تعامالت پزشک؛ بیمار سطح– : از حمایت و اجرا تشویق، برای درمان ساماندهی درمانی مرکز سطح

مدل– : و مدل اجرای برای جامعه منابع بکارگیری گذاری سیاست و جامعه سطح

حمایتی های سیاست اعمالگذاری – سیاست و محور جامعه سالمت های سیستم

توانید ) می لذا نمایید ترکیب اولیه مراقبت با را) کنید اجرا ها ویزیت از بیرون را مراحل از برخی

مختلف سطوح در مدل کاربرد


در ارزیابی یا و ایمیل تلفن،انتظار اتاق

ویزیت از قبل 1مرحله ) پذیرش) یا بهداشتی پرسنل

خطر، عوامل دینامیک بررسیرفتار تغییر های توصیه

ویزیت حین یا قبل 2مرحله ) پزشک)

و اختصاصی گذاری هدفتغییر برنامه برای مشارکتی

رفتار

ویزیت حین 3مرحله کارشناس) یا پرستار یا پزشک

بهداشت(

حل و مشکالت شناساییبه ارجاع یا مساله،

متخصصین

ویزیت از بعد یا حین 4مرحله آوری) فن کارشناس پرستار،

بهداشتی(

روش: مونیتورینگ، پیگیریارتباط امکان و تشویقی های

اطالعات تبادل برای

ویزیت از بعد 5مرحله گیری) پی اتوماتیک پرسنل؛سیستم

ریزی برنامه های ایمیل یا تلفن مانندشده(

مدل اجرای روش


•) مشارکت ) مدل اجرای در پرسنل بکارگیریکاری؛ • چه مرحله، هر در کنید مشخص دقیق چارت یک ایجاد با

شد؟ خواهد انجام چگونه و زمانی چه در کسی؛ چه توسط

مهم های درس


می • براحتی و شناسیم می خوبی به را مدل این کنیم می فکر همه ما شاید ..... یک کنیم می اجرا کامل را محوری بیمار ما همه k مثال نماییم؛ اجرا توانیم

و شما درصد چند کنید بررسی و نمایید ضبط را خود مشاوره و ویزیت جلسهدارد؟ مشارکت جلسه این در بیمار اندازه چه

•... کنیم کمک خومان رشد به احتمالی نواقص رفع با•: ببریم بکار هم بیماران سایر برای را مدلپرخطر • رفتار و تغدیه های مشاوره

.ادامه


گرفته بکار بیمار های مراقبت سایر کنار در باید مدل اینشود.

های – تیم یا متخصصین به بیمار ارجاع به نیازمند تر جدی رفتاری مداخالت) ( . اولیه مراقبین با ارتباط حفظ با دارد حمایتی

رفتار – بهبود برای مداوم پیگیری و اجرایی برنامه اصالح فیدبک، ارزیابی،. شود اجرا باید مختلف سطوح در فیزیکی فعالیت

–. شود ترکیب رفتار تغییر های روش سایر با باید مدل این

توصیه چند


•. است انسانی جوامع همیشگی نیاز یک رفتار بهبود و تغییر

•. است رفتار بهبود های استراتژی و ها برنامه عمده محور توانمندسازی خود

•. شود مدیریت مدون برنامه و مدل اساس بر باید تغییر

برای • و است اولیه گام اولیه بهداشتی مراقبین کمک به فعالیت ترویج متد. شود ترکیب محور جامعه مانند ها روش سایر با باید شدن تکمیل

یک • ورزشی و اجتماعی پزشکی، های حوزه میان ارتباطی های شبکه ایجاد. است ضرورت

پایان در








Experiential Processes • Consciousness Raising involves increased awareness about the

causes, consequences and cures for a particular problem behavior. Interventions that can increase awareness include feedback, education, confrontation, interpretation, bibliotherapy and media campaigns.

• Dramatic Relief initially produces increased emotional experiences followed by reduced affect if appropriate action can be taken. Psychodrama, role playing, grieving, personal testimonies and media campaigns are examples of techniques that can move people emotionally.

• Environmental Reevaluation combines both affective and cognitive assessments of how the presence or absence of a personal habit affects one's social environment. It can also include the awareness that one can serve as a positive or negative role model for others. Empathy training, documentaries, and family interventions can lead to such re-assessments.


•Social Liberation requires an increase in social opportunities or alternatives especially for people who are relatively deprived or oppressed. Advocacy, empowerment procedures, and appropriate policies can produce increased opportunities for minority health promotion, gay health promotion, and health promotion for impoverished people. These same procedures can also be used to help all people change such as smoke-free zones, salad bars in school lunches, and easy access to condoms and other contraceptives. •Self-reevaluation combines both cognitive and affective assessments of one's self-image with and without a particular unhealthy habit, such as one's image as a couch potato or an active person. Value clarification, healthy role models, and imagery are techniques that can move people evaluatively.


Behavioral Processes • Stimulus Control removes cues for unhealthy habits and adds prompts for

healthier alternatives. Avoidance, environmental re-engineering, and self-help groups can provide stimuli that support change and reduce risks for relapse. Planning parking lots with a two-minute walk to the office and putting art displays in stairwells are examples of reengineering that can encourage more exercise.

• Helping Relationships combine caring, trust, openness and acceptance as well as support for the healthy behavior change. Rapport building, a therapeutic alliance, counselor calls and buddy systems can be sources of social support.

• Counter Conditioning requires the learning of healthier behaviors that can substitute for problem behaviors. Relaxation can counter stress; assertion can counter peer pressure; nicotine replacement can substitute for cigarettes, and fat free foods can be safer substitutes.

• .


Reinforcement Management provides consequences for taking steps in a particular direction. While reinforcement management can include the use of punishments, we found that self-changers rely on rewards much more than punishments. So reinforcements are emphasized, since a philosophy of the stage model is to work in harmony with how people change naturally. Contingency contracts, overt and covert reinforcements, positive self-statements and group recognition are procedures for increasing reinforcement and the probability that healthier responses will be repeated. Self-liberation is both the belief that one can change and the commitment and recommitment to act on that belief. New Year's resolutions, public testimonies, and multiple rather than single choices can enhance self-liberation or what the public calls willpower. Motivation research indicates that people with two choices have greater commitment than people with one choice; those with three choices have even greater commitment; four choices do not further enhance will power. So with smokers, for example, three excellent action choices they can be given are cold turkey, nicotine fading and nicotine replacement


I. Processes of Change: Experiential

• Consciousness Raising [Increasing awareness] • I recall information people had given me on how to stop smoking • Dramatic Relief [Emotional arousal] • I react emotionally to warnings about smoking cigarettes • Environmental Reevaluation [Social reappraisal]• I consider the view that smoking can be harmful to the

environment • 4. Social Liberation [Environmental opportunities] • I find society changing in ways that make it easier for the

nonsmoker • 5. Self Reevaluation [Self reappraisal] • My dependency on cigarettes makes me feel disappointed in myself


II. Processes of Change: Behavioral

• Stimulus Control [Re-engineering] • I remove things from my home that remind me of smoking • Helping Relationship [Supporting] • I have someone who listens when I need to talk about my smoking • Counter Conditioning [Substituting] • I find that doing other things with my hands is a good substitute for

smoking • Reinforcement Management [Rewarding] • I reward myself when I don’t smoke • Self Liberation [Committing] • I make commitments not to smoke





Goals:

• 1. Praise the decision to change behavior:• "It’s great that you feel good about your weight

loss decision; you are doing something important• to decrease your risk for heart disease."• 2. Prioritize behavior change opportunities:• "Looking at your eating habits, I think the biggest

benefits would come from switching from whole• milk dairy products to fat-free dairy products.

What do you think?"


Cont.• 3. Identify and assist in problem solving re: obstacles:• "Have you ever attempted weight loss before? What was helpful?

What kinds of problems would• you expect in making those changes now? How do you think you

could deal with them?"• 4. Encourage small, initial steps:• "So, the initial goal is to try nonfat milk instead of whole milk every

time you have cereal this• week."• 5. Assist patient in identifying social support:• "Which family members or friends could support you as you make

this change? How could they• support you? Is there anything else I can do to help?"


Strategy:

• • Articulate the choices in client’s words.• • Suggest choices.• • Probe client’s thinking about options


Definition


People in precontemplation stage have no intention of changing their behavior for the foreseeable future. They are not thinking about changing their behavior, and may not see the behavior as a problem when asked. They certainly do not believe it is as problematic as external observers see it. These individuals are often labeled as "resistant" or in "denial."

Things to Consider


Reasons for precontemplation can fit into the "four R's": reluctance, rebellion, resignation, and rationalization. DiClemente )1991( described why these groups do not consider change and methods for intervening.

Therapist Tasks


• Identify "the problem" - this often means something different for the therapist and the client. • Be aware of difference between reason and rationalization. A person, well aware of the risks and problems, may choose to continue the behavior. We may not change them in the face of this informed choice. Our work may have an impact later. • Recognize that more is not always better. More intensity will produce fewer results with this group. Use MI strategies to raise awareness and doubt. Increase the client's perceptions of risks and problems with current behavior. • Remember the goal is not to make precontemplators change immediately, but to help move them to contemplation.

Strategies


Primary tools are providing information and raising doubt. However, basic skills such as reflective listening, open-ended questions, and functioning as a collaborator )rather than an educator( may be enough. Matching interventions to the type of precontemplators is also helpful. Outcome The client begins to consider that a problem or matter of concern exists.

Contemplation


Definition The person is aware a problem exists and seriously considers, action, but has not yet made a commitment to an action. Things to Consider This is a paradoxical stage of change. The client is willing to consider the problem and possibility of change, yet ambivalence can make contemplation a chronic condition. Clients are quite open to information and yet wait for the one final piece of information that will compel them to change. It’s almost as they either wait for a magic moment or an irresistible piece of information that will make the decision for them. This is a particularly opportune time for motivational interviewing strategies. Contemplation and interest in change are not commitment. Information and incentives to change are important elements for assisting contemplators. Personally relevant information can have a strong impact at this stage.


Therapist Tasks • Consider the pros and cons )from the clients perspective( of the problem behavior, as well as the pros and cons of change. • Gather information about past change attempts. Frame these in terms of "some success" rather than change failures." • Explore options the client has considered for the change process and offer additional options where indicated and if the client is interested. Remember that our clients are rarely novices to the change process. • Elicit change statements. Strategies Inquire about the “good and less good” things of the problem behavior; explore concerns. Outcome The client is making change statements and makes a tentative commitment to changing the behavior

Preparation

• Definition• The person is intent upon taking action soon and often

report some steps in that direction. Thus, this • stage is a combination of behavioral actions and

intentions. This is a relatively transitory stage that is • characterized by the individual's making a firm

commitment to the change process. There may • already be some initial steps taken towards change,

but even if not, most clients will make a serious • attempt at change soon (i.e. one month).


Things to Consider

• Despite making a decision to alter behavior, change is not automatic. Ambivalence, though

• diminishing, is still present. The decision-making process is still occurring and pros and cons are still

• being weighed.


Therapist Tasks

• Assess strength of commitment. Strong verbal statements may be a sign of weak commitment. A

• realistic evaluation of problem area and a calm dedication to making this a top priority are good

• indicators • • Examine barriers and elicit solutions (what will t he first week be like?) • • Build coping behaviors • • Reinforce commitment but provide words of caution where enthusiasm

may outdistance actual skills


StrategiesAsk a key question. Assist client in building an action plan and removing barriers. Some

examples of key questions are: • What do you think you will do? • What's the next step? • It sounds like things can't stay how they are now. What are you going to do? One structure for a change includes six elements: • Specific statement of changes to be made • Why these changes are important • Steps in making these changes • Inclusion of others in the plan • A method for evaluating the plan • Identification of possible barriers to the plan Outcome The client is making clear change statements and has an action plan in place.


Action

• Definition • The person is aware a problem exists and

actively modifies their behavior, experiences and

• environment in order to overcome the problem. Commitment is clear and a great deal of effort is

• expended towards making changes.



Things to Consider Action involves a sustained effort at making changes. This period usually lasts from one to six months. Clients have made a plan and have begun implementing it. Ambivalence and commitment are still issues. Too often people do not go back and re-evaluate their change plan. Where is it working? Where did it not? Is there a procedure for re-evaluating the plan? Has there been any planning for handling little slips? Recognize differing levels of readiness to change among issues and the recycling process in the Stages of Change


Therapist Tasks Help increase client's self-efficacy by: • Focusing on successful activity • Reaffirming commitment • Making intrinsic attributions for success Offer successful models with a variety of action options. The therapist may be used more as a monitor than a change agent.


Strategies This stage is familiar to most therapists and involves interventions they have experience in providing )e.g. skill building, group work, relapse prevention, active problem solving, counter-conditioning, stimulus control, contingency management(. Outcome Clear changes in behavior are manifested and the risk of relapse diminishes as new behavior patterns replace the old problematic behavior.

Maintenance


Definition The person has made a sustained change wherein a new pattern of behavior has replaced the old. Behavior is firmly established and threat of relapse becomes less intense.


Things to consider Maintenance is often viewed as an afterthought where very little activity occurs. However, maintenance is not a static stage. Relapse is possible and occurs for a variety of reasons. Most relapses are not automatic but occur after an initial slip has occurred. Client’s will often turn to a therapist during what Saul Shiffman calls a relapse crisis )i.e., they’ve slipped or are about to(. During these times the client’s self-efficacy is weakened and fear is high. Clients seek reassurance from therapists while trying to make sense of the crisis. Review of the spiral model of the Stages of Change can bevery helpful for clients at these times.


Therapist Tasks Therapists do not usually see clients that are well-established in maintenance. If they do, a review of the action plan and a strategy for periodic review of the plan are useful. More often therapists will see clients when a relapse crisis is present. Tasks for these times are: • Exploration of the factors precipitating and maintaining the crisis • Provision of information • Feedback about plans • Empathy


Strategies When crises are occurring, slow the process down. Explore what succeeded, as well as what is precipitating their current concerns or crisis. Offer models of success while normalizing relapse in situations where change is not easily accomplished. If the client is returning to discuss their success, reinforce their active efforts in making change possible and their commitment to change. Outcome Client exits the Stage of Change spiral. For a relapsing client, they re-enter the contemplation or preparation stage.

Documents

به نام خدا مدل مراحل تغییر TTM Model (SOC) دکتر روزبهانی - گروه پزشکی اجتماعی دکتر رضا روزبهانی – متخصص پزشکی