Тепловодская В.В.

Москва 2014г.

Современные принципы

фармакологического ведения пациентов при

хирургии катаракты

Общие этапы фармакологического сопровождения

1. Предоперационная фарм.подготовка2. Интраоперационное применение фарм.

средств 3. Послеоперационная терапия

Мидриатики. НПВС. Антибактериальные препараты. Анестетики. Гипотензивные средства.

Предоперационная подготовка

Мидриатики

альфа-адреномиметики – 2,5% фенилэфрин (ирифрин).

м-холиноблокаторы -1% тропикамид(мидриацил) или 1% циклопентолат (цикломед).

Комбинированное средство –мидримакс

Предоперационная подготовка

НПВС

1. Снижение синтеза простогландинов.

2. Предотврашение миоза.

0,1% индометацин (индоколлир) 0,1% диклофенак (наклоф, диклоф)

Предоперационная подготовка

Антибактериальные препаратыСнижение риска развития инфекционных

осложнений Фторхинолоны - 0,3% офлоксацин (флоксал),

0,5% левофлоксацин (офтаквикс,

сигнецеф) 0,3% ципрофлдаксацин

(ципромед)

Аминогликозиды - 0,3% тобромицин

0,3% гентамицин

Предоперационная подготовка

Антисептики

Снижение риска воспалительной реакции

2% Повидон-йод (бетадин) 0,05% Пиклоксидин (витабакт)

Предоперационная подготовка

Анестетики

2% лидокаин 0,5% проксиметакаин (алкаин) 0,4% оксибупрокаин (инокаин)

Предоперационная подготовка

Гипотензивные препараты

0,5% тимолол азопт

Предоперационная подготовка

Схема применения

Индоколлир по 1 кап. 4 раза в день за 2 дня до операции

Офтаквикс по 1 кап. 4 раза в течении часа до операции Тимолол 0,5% по 1 кап. 2 раза в день накануне и в день

операции Мидримакс по 1 кап. 4 раза в течении часа до операции Обработка операционного поля повидон йодом Алкаин 1-2 капли в коньюнктивальную полость на

операционном столе перед операцией, затем при необходимости в ходе операции.

Предоперационная подготовка

В переднюю камеру

1% лидокаина без консервантов Маркаин

BSS

Антибиотик широкого спектра действия (зинацеф)

Интраоперационное применение

Диабет Увеит Глаукома Псевдоэксфолиативный синдром Миопия Патология роговицы Заболевания сетчатки (тромбоз вен,

пигментный ретинит, макулярный отек, эпиретинальные мембраны, ВМД)

Заболевания глазной поверхности Ювенильный ревматоидный или

идеопатический артрит

Пациенты из группы риска

Послеоперациооный период

Варианты послеоперационного ведения:

1. Монотерапия ГКС

2. Монотерапия НПВС

3. Совместное назначение данных препаратов

Повреждение

клеточной мембраны

Фосфолипиды

Фосфолипаза

Арахидоновая кислота

Цикл

триглицеридов

Простагландины

Циклооксиге

наза

Вазодилятация

Боль

Повышение tº

Увеличение проницаемости

сосудов

Отёк

Лейкотриены

Липооксигеназа

НПВСГКСАнтибиотики

Антибактериаль-ные препараты

5-7 дней

НПВС 4

недели

Глюкокортикостероиды

3 - 4 недели

Послеоперациооный период

Согласно рекомендациям Европейского

общества катарактальных и рефракционных

хирургов (ESCRS), сразу после окончания

операции показаны инстилляции в

конъюнктивальную полость

антибактериальных препаратов

фторхинолонового ряда по 1 капле 3-

кратно с 5-минутным

интервалом.

Послеоперационный периодантибиотикотерапия

Послеоперациооный период

Успех бактериальной терапии обусловлен появлением фторхинолонов 3-4 поколения.

Принципы применения антибактериальных препаратов:- при неосложненном течении использовать в течении 5-7 дней.- предпочтительней является местное

применение - в случае развития инфекционного воспалительного процесса лечение продляется до нескольких недель- выбор антибиотика объясняется его широким спектром действия и макси- мальной эффективностью.

Действие простогландинов

Сфинктер радужной оболочки

Гематоофтальмический барьер

Гематоретинальный барьер

Роговая оболочка

Внутриглазное давление

Лечение воспаления после операции Профилактика и лечение макулярного

отека, возникающего после хирургии катаракты

Предотвращение миоза во время операции

Уменьшение болевого синдрома и дискомфорта в глазу после оперативного вмешательства

Задачи НПВС терапии

Нестероидные противовоспалительные препараты

Производные индолуксусной кислоты:

- Indometacin 0,1% раствор (индоколлир)

Производные фенилуксусной кислоты:

- Diclofenac 0,1% раствор (диклоф)

Производные арилпропионовой кислоты: - Flurbiprofen 0,03% раствор

Производные арилуксусной кислоты: - Ketarolac 0, 04% раствор (акьюлар ЛС) - Bromfenac 0,09% раствор (проленза) - Nepafenac 0,1% раствор (неванак)

Нестероидные противовоспалительные препараты

Первый водный раствор индометацина в низкой концентрации (хорошая переносимость и безопасность) Не оказывает негативного влияния

на скорость заживления п/о ран (быстрое заживление) Сниженный анестетического

эффекта Максимальная концентрация индометацина во влаге передней камеры, радужной оболочке и цилиарном теле достигается за 1 час

Нестероидные противовоспалительные препараты

Современная форма индометацина с циклодекстринами

индометацин

Циклодекстрин

Индометацин встраивается

в гидрофобную выемку

циклодекстрина

- Растворение индометацина

- с помощью циклодекстрина

Хорошую растворимость активного вещества Более высокую стабильность раствораКомбинация с циклодекстринами позволяет: использовать

индометацин в чрезвычайно низкой концентрации (0,1%),

минимизировать вероятность системных эффектов

достигать хорошей переносимости препарата без потери его эффективности

Нестероидные противовоспалительные препараты

Кистоидный макулярный отек

В целом при хирургии неосложненной катаракты частота развития отека макулы составляет 1-2%Наличие у пациента факторов риска - диабет в анамнезе- окклюзия вен сетчатки- наличие эпиретинальной мембраны- использование простагландинов до операции может приводить к значительному возрастанию частоты развития кистоидного отека макулы после операции

Кистоидный макулярный отек

Кистозный макулярный отек развивается на 4-6 неделе.Частота распространения: клинически очевидный 0-4%Подтвержденный ангиографически 9-19%ОСТ 4-41%

Метод оптической когерентной томографии обнаруживает даже незначительные изменения толщины сетчатки до10 мкм, что приводит к клинически значимому снижению зрения

Послеоперационный период глюкокортикостероиды

Стероиды – основные препараты для подавления воспалительной реакции.

Антиэксудативный эффект Антиаллергический эффект Антипролиферативный эффект

Послеоперационный период глюкокортикостероиды

Эффективная профилактика воспаления

Риск повышения ВГД после 2 недель у 20% пациентов

• повышенный риск при глаукоме и миопии

• генетическая предрасположенность у 5%

Иммуносупресивное (проинфекционное) действие

Снижение репаративных процессов

Послеоперационный период глюкокортикостероиды

Основными и наиболее эффективным средством в нашей практике является дексаметазон 0,1%

Современная схема его применения в

инстиляциях:

- по 1 капли 4 раза вдень в течение первых двух недель после операции с постепенной отменой по убывающей схеме.

Послеоперационный период

Гипотензивные средства

Симптоматически при продолжительной операции

Симптоматически при наличии факторов риска Дополнительное назначение гипотензивных средств в соответствии с клиническими

проявлениями.

Послеоперационный период

Схема послеоперационного ведения:

1.Офтаквикс или флоксал по 2 капли 4 раза вдень в течении 5-7 дней

2.Дексаметазон 0,1% по 2 капли 4 раза вдень с постепенным снижением кратности инстиляций в течении 3-4 недель

3.Индометацин по 2 капли 4 раза вдень в течении 1 месяца

4.Тимолол 0,5% симптоматически

Послеоперационный период

Чувство засоренностиОтек роговицыЭпителиопатия и эрозия роговицы Длительное применение ГКСДля лечения данных осложнений показано применение стимуляторов

регенерации роговицыПрепарат выбора должен сочетать несколько опций……и быть при этом быть безопасным и комфортным

Послеоперационный период

ЗаживлениеДекспантенол• Ускоряет размножение эпителиальных клеток

• Обеспечивает быстрое рубцевание

Увлажнениекарбомер

•Длительно удерживает препарат на поверхности роговицы•Имеет идеальную прозрачность

Местный противовоспалите

льный эффект

Способствует«мягко-му» заживлению без образования рубца на фоне снижения воспаления тканей

Послеоперационный период

Послеоперационный период

Особенности течения послеоперационного периода:

Десцемитит Отек роговицы Ирит, иридоциклит Офтальмогипертензия Геморрагические осложнения Острый эндофтальмит

Спасибо за внимание