山西医学科学院 山西大医院 风湿科疑难病例讨论

2013 年 5 月 30 日

病例特点 1. 中年女性，病史半月； 2. 胸痛起病； 3. 伴有发热、皮疹； 4. 抗生素治疗 10 天，发热、胸痛无缓解； 5. 地塞米松治疗有效； 6. 偶口干，偶关节痛，无肌痛、肌无力，无腰背痛及

足跟痛，无脱发、光过敏，无反复口腔溃疡、外阴溃疡；

病例特点 咽充血，左下肺闻及罗音，双肘皮肤粗糙，双小腿胫

前近踝关节处皮肤局限性轻度充血表现，轻压痛（ + ）。

血象升高； 炎性指标升高： ESR 、 CRP 、 GLO 、 FeF 抗体： RF 、 RAs 、抗 ENAs 、 ANCA1.2 肌炎抗体、 狼疮组合、自免肝组合（ - ）

病例特点 发热系列 肿瘤系列 浅表淋巴结彩超 腹部超声 胸部超声 心脏彩超

均未见明显异常

发热？——老生常谈

发热

诊断思路

关节疼痛

感染结缔组织病肿瘤

药物热、血栓、手术、创伤中枢性发热、内分泌性发热恶性高热、输液反应、心梗、伪热

1. 感染？ 发热 胸痛 血象高 CT: 双肺多发陈旧病灶； 右肺下叶前基底段肺气囊； 左肺下叶背段炎性改变； 左侧胸腔积液伴左下肺膨胀不全。

发热、胸痛、血象高、 CT

肺炎？类肺炎型胸腔积液？复杂性？ 结核性？

类肺炎性胸腔积液（ parapneumonic effusion ）是由于肺炎、肺脓肿和支气管扩张感染引起的胸腔积液。

肺炎是其最常见的疾病之一，约有 40 ％的住院肺炎患者可并发类肺炎性胸腔积液。

胸水量少 但抗生素治疗效不佳

结核性胸膜炎： 1. 干性胸膜炎； 2. 渗出性胸膜炎

发热、胸痛、血象高、 CT

肺炎？类肺炎型胸腔积液？复杂性？ 结核性？

头孢哌酮舒巴坦 2g Bid*10天 左氧氟沙星 300mg Qd*10天 血必净 50ml Qd 青霉素 G400万单位 Bid

利福平胶囊 0.45g Qd

不理想

感染不能除外，无明确证据

2. 肿瘤 肿瘤系列（ - ）； 骨扫描：双肾内显像剂滞留不均匀； 骨穿：淋巴细胞占 6.0% ，形态无明显异常改

变， NAP ：阳性率 98% ，积分 190 分； 浅表淋巴结：炎性改变，可见淋巴结构； 全腹 CT ：带回报； 妇科彩超：带回报

可能性不大

3. 风湿病？ 发热、皮疹； 抗生素效差； 地塞米松有效； 血象升高； 炎性指标升高： ESR 、 CRP 、 GLO 、 FeF ； 左膝关节核磁示：骨髓水肿、关节积液；

逐一排查HBDH 、 LDH 双肘皮肤粗糙，一过性颈前区 V 形疹 皮肌炎？ —— 无肌痛、肌无力， CK 、 CK-MB ，抗体

（ - ）

可能性不大

逐一排查口干， GLO 干燥综合征？—— 有糖尿病—— 无眼干，尿无偏碱，抗体（ - ）， 肺：非间质改变

可能性不大

逐一排查 热出疹出，炎性指标升高，抗体阴性 成人斯蒂尔病？ 排他性 诊断标准： Cush 标准 必备条件：①发热 t≥39℃ ；②关节痛或关节炎；③ RF<1 ：

80 ；④ ANA<1 ： 100 。 另需具备下列任何 2 项：①血白细胞≥ 15xlOg/L ；②皮疹；③

胸膜炎或心包炎；④肝大或脾大或淋巴结肿大

目前诊断 发热原因待查 成人 Still 病？ 左侧肺炎 类肺炎性胸腔积液？ 结核性胸膜炎？ 双下肢丹毒 电解质紊乱 低钾血症 2 型糖尿病 高血压病 2 级（中度危险组）

目前治疗 甲泼尼龙琥珀酸钠 80mg静点 *2 次 利福平胶囊 0.6g Qd 异烟肼胶囊 0.3g Qd 熊去氧胆酸胶囊 0.25g Bid 二甲双胍胶囊 0.25g Qd 左卡尼丁 2gQd 奥美拉唑 42.6mgQd

目前情况 发热 胸痛 皮疹

讨论目的 1. 诊断？ 进一步检查？ 2. 治疗：抗生素？激素？免疫抑制剂？

Thank You