מחלות לבלב

מיבנה ותפקוד הלבלבמיבנה ותפקוד הלבלב

. מיבנה1

. תפקוד: 2

הפרשה אקסוקרינית•

הפרשה אנדוקרינית•

הפרשה אקסוקריניתהפרשה אקסוקרינית

פרוטאזות ) טריפסינוגן, כימוטריפסין(פרוטאזות ) טריפסינוגן, כימוטריפסין( •

מפרקי פחממות - עמילז= דיאסטז מפרקי פחממות - עמילז= דיאסטז •

מפרקי שומנים- ליפז מפרקי שומנים- ליפז•

מפרקי סוכרים- מלטז מפרקי סוכרים- מלטז•

הפרשה אנדוקריניתהפרשה אנדוקרינית

תאי אלפא- מפרישים גלוקגוןתאי אלפא- מפרישים גלוקגון •

תאי בתא- מפרישים אינסולין תאי בתא- מפרישים אינסולין•

תאי דלתא- מפרישים סומטוסטטין תאי דלתא- מפרישים סומטוסטטין•

שלבי הפרשת מיצי הלבלבשלבי הפרשת מיצי הלבלב

• CephalicCephalic

• GastricGastric

• IntestinalIntestinal

PANCREATITISPANCREATITIS

גורמים לפנקראטיטיסגורמים לפנקראטיטיס

סיבה לא ידועה סיבה לא ידועה15-20%15-20% •

אלכוהוליזם אלכוהוליזם•

אבני מרה אבני מרה•

היפרליפידמיה היפרליפידמיה•

היפרקלצמיה היפרקלצמיה•

תגובה לתרופות )סטרואידים, אסטרוגנים, תגובה לתרופות )סטרואידים, אסטרוגנים, •IMURANIMURAN)ועוד( ועוד

מחלה וירלית מחלה וירלית•

((ERCPERCP טראומה ללבלב )חבלה או כסיבוך ל- טראומה ללבלב )חבלה או כסיבוך ל-•

תהליך דלקתי

הרס רקמה + דלקת מקומית ושחרור אנזימים

הרס צינורות הרס תאי לבלבלבלב

חדירות יתר של כלי הדם הגורם לבצקת, ובריחת נוזלים סביב הלבלב

פנקריאטיטיס גורמת להפרעה פנקריאטיטיס גורמת להפרעה במערכות נוספות במערכות נוספות

הפרעות במאזן נוזלים ואלקטרוליטים )היפוקלצמיה(הפרעות במאזן נוזלים ואלקטרוליטים )היפוקלצמיה(•ירידה בפרפוזיה של הכליותירידה בפרפוזיה של הכליות•דימום- שוק היפוולמידימום- שוק היפוולמי•בעיות בתחום מערכת לב וכלי-דםבעיות בתחום מערכת לב וכלי-דם•בעיות נשימתיותבעיות נשימתיות•נמק של הלבלבנמק של הלבלב•בצקת בחלל הבטןבצקת בחלל הבטן•שיתוק של המעישיתוק של המעי•

תסמינים קלינייםתסמינים קליניים

כאב בטןכאב בטן •

בחילה והקאות בחילה והקאות•

יתכן חום וצמרמורת יתכן חום וצמרמורת•

בדיקה פיזיקלית בדיקה פיזיקלית•

בדיקות מעבדה בדיקות מעבדה•

בדיקות עזר בדיקות עזר•

טיפול בפנקראטיטיסטיפול בפנקראטיטיס

• N.P.ON.P.Oוזונדה לניקוז וזונדה לניקוז החזר נוזלים ואלקטרוליטים החזר נוזלים ואלקטרוליטים • מתן תרופות לשיכוך כאב ולהגנה מפני כיבים מתן תרופות לשיכוך כאב ולהגנה מפני כיבים• מתן תרופות להורדת הפרשות מהלבלב מתן תרופות להורדת הפרשות מהלבלב•ERCPERCP במידת הצורך במידת הצורך •מתן דם מתן דם •איזון רמת הסוכראיזון רמת הסוכר•אומדן של הגינת הפהאומדן של הגינת הפה• 75%75% במצב של נמק ב- במצב של נמק ב-התערבות כירורגית נדירההתערבות כירורגית נדירה•

מהלבלבמהלבלב

אבחנות סיעודיותאבחנות סיעודיות

כאב ואי נוחות הקשורים לבצקת, לנפיחות של הלבלב ולגירוי כאב ואי נוחות הקשורים לבצקת, לנפיחות של הלבלב ולגירוי •של הצפקשל הצפק

הפרעה בתזונה-פחות מדרישות הגוף, עקב צריכה תזונתית לא הפרעה בתזונה-פחות מדרישות הגוף, עקב צריכה תזונתית לא •מספקת, ספיגה פגומה, צריכת מזון מופחתת ודרישות מספקת, ספיגה פגומה, צריכת מזון מופחתת ודרישות

מטבוליות מוגברותמטבוליות מוגברותדפוסי נשימה לא יעילים הקשורים לכאב חמור ולתמט של דפוסי נשימה לא יעילים הקשורים לכאב חמור ולתמט של •

הריאההריאהחוסר ידע של המטופל את האבחנה, בדיקות ודרכי הטיפולחוסר ידע של המטופל את האבחנה, בדיקות ודרכי הטיפול•חרדה קשור למחלה קשה ולתסמינים הנלווים למחלהחרדה קשור למחלה קשה ולתסמינים הנלווים למחלה•

((20052005) שצמן וגדל-בר, ) שצמן וגדל-בר,

סיבוכי פנקראטיטיס אקוטית סיבוכי פנקראטיטיס אקוטית בלבלבבלבלב

אבססאבסס •

פסאודו ציסטה פסאודו ציסטה•

פיסטולות פיסטולות•

CHRONIC CHRONIC PANCREATITISPANCREATITIS

שתי צורות קליניות:

חולים עם התקפים גליים 1

. כאבים קבועים שאינם חולפים עם הזמן2

אתיולוגיה לא ברורה, אבל שכיח יותר ב:

שתיינים•

תת-תזונה •

חולים עם מחלות בדרכי מרה•

חולים בפעילות יתר של בלוטת התריס•

מאפייני דלקת לבלב כרוניתמאפייני דלקת לבלב כרונית

כאבכאב •

ירידה בפעילות אקסוקרינית ירידה בפעילות אקסוקרינית•

ירידה בפעילות אנדוקרינית ירידה בפעילות אנדוקרינית•

steatorrheasteatorrheaצואה שומנית צואה שומנית •

איבוד משקלאיבוד משקל•

אבחנה:אבחנה:

C.TC.Tבדיקת בדיקת •

E.R.C.PE.R.C.P בדיקת בדיקת •

הסתיידויות בלבלב

::Chronic PancreatitisChronic Pancreatitisטיפול ב- טיפול ב-

:טיפול שמרני. 1

טיפול בכאב•

הפסקת אלכוהול•

TPN- מתן תמיכה תזונתית•

טיפול בסכרת•

מתן תחליפים של אנזימי הלבלב לטיפול •בתת-ספיגה ובצואה השומנית

טיפול כירורגי: טיפול כירורגי:. . 22

• Drainage Procedureנקז

• Resection

Pancreas CarcinomaPancreas Carcinoma

שכיחות ותמותהשכיחות ותמותהשכיחות בישראל:שכיחות בישראל:•

הגידול הרביעי בשכיחותו בגברים וחמישי בנשים הגידול הרביעי בשכיחותו בגברים וחמישי בנשים

50-7050-70שכיח בגילאי שכיח בגילאי •

מהחולים המחלה מקומית בזמן אבחון מהחולים המחלה מקומית בזמן אבחון8%8%--7%7%רק ב- רק ב- •

מהחולים יש מחלה מפושטת בזמן גילוי מהחולים יש מחלה מפושטת בזמן גילוי55%55%- - 52%52%שיעור תמותה גבוה: ב- שיעור תמותה גבוה: ב- •

מהגידולים מופיעים בראש הלבלב אך פעמים בלבלב יש גרורות מהגידולים מופיעים בראש הלבלב אך פעמים בלבלב יש גרורות 2/32/3•כתוצאה מגידולים אחרים במערכת העכולכתוצאה מגידולים אחרים במערכת העכול

שנים שנים55 לאחר לאחר 5%5%--2%2%שיעור ההישרדות שיעור ההישרדות •

((Jemal et al., 2008Jemal et al., 2008))

גורמי סיכוןגורמי סיכון

עישוןעישון•דיאטה עשירה בשומןדיאטה עשירה בשומן•חשיפה לחומריםחשיפה לחומרים•השמנההשמנה•סכרתסכרת•שחמת של הכבד )צירוזיס(שחמת של הכבד )צירוזיס(•פנקריאטיטיס כרוניתפנקריאטיטיס כרונית•

((NCCN, 2008NCCN, 2008))

סימנים וסימפטומים לגידול סימנים וסימפטומים לגידול בראש הלבלב:בראש הלבלב:

ירידה מהירה במשקל ירידה מהירה במשקל• כאב כאב• צהבת וגרד צהבת וגרד• ירידה בתאבון ולעיתים בחילה ירידה בתאבון ולעיתים בחילה• עייפות עייפות•מהמקריםמהמקרים10%10%--15%15% עליית חום ב- עליית חום ב-• סימני היפרגליקמיה סימני היפרגליקמיה•

((Coleman, 2005Coleman, 2005))

בבדיקה גופניתבבדיקה גופנית

במישוש:במישוש:

גוש בבטןגוש בבטן•

רגישות באזור הלבלברגישות באזור הלבלב•

כבד מוגדלכבד מוגדל•

טחול מוגדלטחול מוגדל•

בלוטות לימפה מוגדלותבלוטות לימפה מוגדלות•

מיימתמיימת•

בדיקות מעבדהבדיקות מעבדה

אנמיהאנמיה •

בילירובין בעלייה בילירובין בעלייה•

אנזימי כבד בעלייה אנזימי כבד בעלייה •

•Ca 19-9Ca 19-9 -מהחולים מהחולים90%90% מופיע ב- מופיע ב

אבחנהאבחנה

• C.T/ U.SC.T/ U.Sבטן בטן

• E.R.C.PE.R.C.P

F.N.AF.N.A ביופסיה/ ביופסיה/ •

((Freelove & Walling, 2006Freelove & Walling, 2006))

טיפולטיפול

הטיפול היחיד אשר גורם לריפוי הינו ניתוח ומבוצע הטיפול היחיד אשר גורם לריפוי הינו ניתוח ומבוצע בתנאי שהגידול התגלה בשלב שהמחלה מקומית בלבד:בתנאי שהגידול התגלה בשלב שהמחלה מקומית בלבד:

ללא מעורבות של כלי-דם גדוליםללא מעורבות של כלי-דם גדולים•בלוטות ליפמה בלוטות ליפמה •איברים נוספים במערכת העיכולאיברים נוספים במערכת העיכול•

86%86% ישנה חזרה מקומית של המחלה למרות הניתוח ב- ישנה חזרה מקומית של המחלה למרות הניתוח ב- מהחוליםמהחולים

((NCCN, 2008NCCN, 2008))

טיפולטיפול

Curative. ניתוח 1

. טיפול כימי2

Paliativeניתוח . 3

הערכה לפני ניתוחהערכה לפני ניתוח

גיל המטופל גיל המטופל•

מחלות רקע ומצב בריאותי מחלות רקע ומצב בריאותי•

התפשטות גרורתית התפשטות גרורתית•

הטיפול הניתוחיהטיפול הניתוחי

1 .Pancreaticodudenectomy ניתוח =:Wippleע”ש

סיבוכים•

תמותה•

הישרדות•

Total Pancreatectomy .2

WippleWippleהתערבות סיעודית לאחר התערבות סיעודית לאחר

מצב המו דינמי מצב המו דינמי• מצב נשימתי מצב נשימתי• טיפול בכאב טיפול בכאב• מצב כיליתי מצב כיליתי• מעקב אחר זיהום מעקב אחר זיהום• מצב העור מצב העור• מצב מטבולי מצב מטבולי• מצב תזונתי מצב תזונתי•מתן תמיכה נפשית למטופל ולמשפחתומתן תמיכה נפשית למטופל ולמשפחתו•

טיפול כימיטיפול כימי

ניתן על-פי החלטת האונקולוג ניתן על-פי החלטת האונקולוג•

ניתן לאחר הניתוח אם מצבו של המטופל ניתן לאחר הניתוח אם מצבו של המטופל •מאפשר זאתמאפשר זאת

טיפול פליאטיביטיפול פליאטיבי

:Biliary Decompressionנועד לבצע

לג'אוגנוםCBDחיבור של •Choledochojejunostomy

ERCP ע"י פנימיstent הכנסת •

טיפול תומך במטופל ללא ריפוי טיפול תומך במטופל ללא ריפוי

הוספיסהוספיס•

טיפול בסימפטומיםטיפול בסימפטומים•

תמיכה למטופל ובני משפחתו תמיכה למטופל ובני משפחתו •

גידולים אנדוקריניםגידולים אנדוקרינים

• InsulinomaInsulinoma

• GlucagonomaGlucagonoma

• SomatostatinomaSomatostatinoma