原发性头痛的鉴别及诊疗思路原发性头痛的鉴别及诊疗思路

方立 主治医师 硕士方立 主治医师 硕士 光山县人民医院内三科光山县人民医院内三科

9．缘于感染的头痛 8．缘于某一物质或某一物质戒的头痛 7．缘于非血管性颅内疾病的头痛 6．缘于头颈部血管病变的头痛 5．缘于头颈部外伤的头痛第二部分：继发性头痛 4．其他原发性头痛 3．丛集性头痛和其他三叉植物神经性头痛 2．紧张型头痛 1．偏头痛第一部分：原发性头痛

病例

• 女性 ,38 岁 , 农民• 主诉“头痛 8 年”

• 8 年前 (30 岁 ) 无原因开始间断性头痛 , 双颞部搏动性疼 , VAS 疼痛评分 =8-9 分，伴恶心，畏光，畏声等，每次需吃止痛药后 10-30 分钟可缓解，数天一次， 5 年前疼痛变为每天头痛，时轻时重，一般伴随症状不严重，仍每天吃止痛片。 3 年前开始每天喝白酒半斤，可使头痛缓解。近几年烦躁易怒，饮食差，入睡困难。

CDH

• 既往史：无特殊• 无家族史• 多次头 CT ， MRI ， MRA 无异常• TCD ：右侧椎动脉血流速度偏低• 常规血化验， ECG 无异常。

慢性每日头痛 CDH 的定义

• 每个月头痛大于 15 天，且平均每天头痛时间超过 4 小时（如不治疗），达一个月以上。

• 原发性• 慢性偏头痛（ CM ）• 慢性紧张型头痛（ CTTH ）• 持续性偏侧头痛（ HC)

• 新发每日持续性头痛（ NDPH)

• 继发性• 慢性每日头痛 CDH ：药物过量性头痛 颈源性头痛 高颅压 低

颅压 脑外伤后头痛 颞颌关节病性头痛 躯体化疼痛

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• 慢性偏头痛（ CM ） 多半是无先兆性偏头痛 2~3% 由普通转换而来 偏头痛每月发作 15 天以上 发作时间至少 3 个月（头痛频率增加偏头痛典型特征减

少）

• HC （持续性偏侧头痛） 固定一侧的单侧性疼痛 头痛每天发作，无间歇期 中重度头痛 伴至少一项：结膜充血流泪、流涕、眼睑下垂或

瞳孔缩小 对吲哚美辛绝对有效

• NDPH （新发每日持续性头痛） 每天头痛，发作后或发作后 3 天内呈持续性 双侧头痛 轻中度头痛 压迫性或紧箍性 活动不加重 畏光、畏声或轻度恶心中不超过一项 头痛 >3 月

药物过度使用头痛是很常见的

• MOH （药物过量使用性头痛） 规律性超量使用一种药物 >3 月 麦角类、曲坦类、阿片类、复方镇痛药 >10 天 /

月 单一止痛药 > 每月 15 天 超量使用药物期间头痛进展恶化 药物停止后 2 月内头痛消失或恢复到以往的形式

• 颈源性头痛头痛仅限于一侧，始于颈部，可牵涉到前部，中重度疼痛，

初期为发作性，后期为慢性波动性颈部活动受限麻醉性阻滞有效偶伴有不严重的伴随症状：恶心、畏光、畏声、头晕、同侧

视物模糊、吞咽困难、同侧眼眶周围水肿• 临床、实验室或影像学证据表明病变位于颈椎或颈部软组织，是公认的导致头痛的原因

• 有效解除病因后疼痛 3 个月内消失

• 1 、明确的病因 颅颈交界发育畸形、肿瘤、继发性颅底凹陷、

上颈椎骨髓炎、风湿性关节炎、强直性脊柱炎、外伤性半脱位、肌张力障碍

2 、尚存争议的原因 颈椎间盘病、脊柱病、甩鞭伤

躯体形式障碍性疼痛

• 至少有 4 种不同形式疼痛• 有 2 种胃肠道症状 ( 不包括疼痛 )

• 2 种其他症状• 病程长 , 多种相关客观检查正常 ,但患者不相信仍反复就医 .

CDH精神共病性

• CDH （慢性每日头痛） 73%

• CM （慢性偏头痛） 78%• CTTH （慢性紧张性头痛） 64%

忧郁或焦虑症

病例

• 女性 ,38 岁 , 农民• 主诉“头痛 8 年”

• 8 年前 (30 岁 ) 无原因开始间断性头痛 , 双颞部搏动性疼 , VAS=8-9 分，伴恶心，畏光，畏声等，每次需吃止痛药后 10-30 分钟可缓解，数天一次，5 年前疼痛变为每天头痛，时轻时重，一般伴随症状不严重，仍每天吃止痛片。 3 年前开始每天喝白酒半斤，可使头痛缓解。近几年烦躁易怒，饮食差，入睡困难。

本病例诊断

• 慢性偏头痛• MOH• 酒精过度使用性头痛• 焦虑状态

哪些病人需要住院治疗

• CDH ，门诊治疗效果不佳• 药物过度使用病人，门诊戒药失败• 偏头痛状况，需反复注射药物• 最近发生的严重的头痛，怀疑有继发性原因• 特殊类型严重头痛（如低颅压头痛，雷击头痛

等），门诊处理不易• 伴随有其他严重内科或精神科疾病，病情复杂

头痛住院治疗目标

• 打破头痛的恶性循环• 戒除止痛药过度使用• 排除继发性病灶之可能

为何需要戒除止痛药？

• 过量或频繁的使用止痛药，会造成慢性头痛，即药物过量使用性头痛

• 药物过度使用会使预防治疗无效

头痛发作增加且加剧

头痛发作

使用急性止痛药

暂时疼痛减轻

药物浓度降低， 头更痛

使用更多急性止痛药物

戒除止痛药物（ Detoxification ）

• 氯丙嗪（ 5mg-10mg+NS 20ml IV /im q8h ） （ 63% 的头痛消失， >90% 的头痛改善）• 甲强龙 地塞米松 • 氟哌啶醇 :Q-T 间期• 双氢麦角胺 1mg iv q8h

（ 47-91% 头痛消失， >60% 头痛改善）

帮助药物戒除时预防头痛发作

• 丙戊酸注射（ 400mg ivgtt q12h ）• 10% Mgso4:14-24g/d ivgtt• 利多卡因： 2mg/min • 胃复安： 10mg iv/im

偏头痛预防用药

• β 受体阻断剂（普奈洛尔，阿替洛尔，美托洛尔）• 抗抑郁药物（ TCA ， SSRI ）• 钙离子通道阻滞剂（西比灵，维拉帕米）• AEDs （丙戊酸，托吡酯）• 肉毒素 局部注射

本病例治疗

• 预防用药 :氟桂嗪 黛力新 文拉法辛 都梁软胶囊• 戒断药物 : 戒酒 , 1-3 天的曲马多，鲁米那• 丙戊酸钠片口服 : 1200mg/d ， 3 天后无需注射曲马多 ,鲁米那 ,10 天后自觉好转 ,要求出院 . 出院后电话随访 2 次 , 每天 200mg,Tid.

预防药物

• 80% 病人至少减少 50% 发作次数• 需三至四周，才会见效，评价药物疗效需要 8 周• 超过 6 个月，发作已控制，可开始减药

光山县人民医院内三科• 电话： 0376-8893607 • 18337616990 18638271362