Клинико-экспертная работа и

система менеджмента качества в РКБ им. Н.А. Семашко

Занабадарова З.М.

№ Экспертизы 2010г. 2011г. 2012г.Стационар КДП Стационар КДП Стационар КДП

1 ЭВН 717 808 29292 ЭКМП II уровня 2073 50 2302 258 1987 2493 Превышение сроков

госпитализации319 399 577

4 Экспертиза стойкой утраты трудоспособности

100 53 44

5 Освидетельствование для военкомата

103 378 99 359 24 277

6 Экспертиза тяжести произв. Травм

71 92 64

7 Медико-социальные случаи (в том числе тяжелые травмы)

34 58 38

ИТОГО 3383 428 3753 617 5536 526

Структура экспертиз ВК за 3 года 2010-2012гг.

Работа с листками нетрудоспособностиВ 2012 году выдано ЛН 6246, что

на 3% меньше чем в 2011 году

2010 2011 20126000

6100

6200

6300

6400

6500

6600

6700

6592

6431

6246

Выдано ЛН за 3 года 2010-2012гг.

Выдано ЛН

ВК по экспертизе временной нетрудоспособности (ЭВН) на 15 день за 2010-2012гг.

в 2012 году проведено 251 заседаний ВК по продлению сроков ВН на 15 день, разобрано 2929 случаев, что в 3,6 раз больше чем в 2011

году

2010 2011 20120

500

1000

1500

2000

2500

3000

209 209 251

717 808

2929

Заседаний ВК по продлению сроков ВНСлучаев ВК по продлению сроков ВН

№ отделение 2010 2011 2012 Динамика%1 ОГХ 13 11 8 -27

2 хирургия 2 1 2 7 В 3,5 раза

3 Урология 7 9 5 -44

4 Травматология 19 21 61 В 3 раза

5 НХО 10 9 16 В 1,7 раза

6 Лор /взр. 1 0 6 100%

7 Лор/дет. 0 0 2 100%

8 ССХ 4 4 16 В 4 раза

9 ЧЛХ 1 1 3 В 3 раза

10 ХТО 10 13 13 0

11 Пульмонология 4 3 5 В 1,6 раза

12 Гематология 2 2 7 В 3,5 раза

13 ГЭО 13 7 23 В 3,3 раза

14 Неврология 15 9 11 +22

15 Кардиология 13 16 18 +12

16 Э/терапия 1 2 3 +50

17 МХГ/взр. 2 3 4 +33

18 МХГ/дет. 0 0 0 0

19 НХО №2 1 3 0 -100

20 КДП 0 0 0

21 Нефрология 7 3 11 В 3,6 раза

22 РХМДИЛ 0 1 2 50%

  итого 124 119 224 В 1,8 раз

Позднее представление на ВК свыше 15 дней за 2010-2012гг.

В 2011 году вышел Приказ МЗ СР РФ от 29.06.2011г. № 624н «Об утверждении порядка выдачи листков нетрудоспособности», в связи с выходом нового приказа введен новый бланк листка нетрудоспособности, в котором не допускаются помарки и исправления. Учитывая данный факт, отмечался рост ошибок при выписке ЛН и несвоевременной выписки ЛН по стационару с июля 2011 года, это в свою очередь привело к увеличению несвоевременной выдачи ЛН.

В 2011 году выявлено 296 случая, что в 2,2 раза больше, чем в 2010 году, когда было отмечено 132 случаев, а в 2012 году всего на 0,3% выписано меньше ЛН несвоевременно по сравнению с 2011 годом.

Несвоевременная выдача листков нетрудоспособности или выдача ЛН взамен

испорченного

20102011

2012

0

50

100

150

200

250

300

50

105

148132

296293

заседания ВК по несвоевременной выдаче ЛНслучаев по несвоевременной выдаче ЛН

ВК по продлениям сроков госпитализации за 2011-2012гг.

всего с длительным сроком

представлено на ВК не представлено на ВК

0

200

400

600

800

1000

12001138

482

647

1156

650

506 2011 год2012 год

№ п/п отделение 2011 2012Всего с

длительным сроком, более 20 к/дней

представлено

Не представлен

о

Всего с длительным

сроком, более 20 к/дней

представлено Не представлено

1 гематологии 148 45 103 129 53 762 Кардиологическое №2 34 10 24 23 15 83 Кардиолог неотл       5 3 24 Нефрологическое 59 46 13 66 53 135 Пульмонологическое 21 7 14 43 31 12

6 Неврологическое 56 36 20 61 49 127 ОГХ 93 54 39 120 75 458 х/о№2 13 3 10 11 4 79 НХО 167 115 52 145 114 3110 ТОО 222 67 155 197 85 11211 ХТО 142 42 100 122 55 6712 ССХ 48 8 40 68 18 5013 урологическое 57 14 43 52 28 2414 ЧЛХ 9 9 0 8 8 015 МХГв 28 7 21 33 15 1816 МХГд 2 0 2 1 0 117 ЛОР взр 4 3 1 8 7 118 Лор дет 0 0 0 1 0 119 Эндотерапия 12 10 2 20 16 420 ГЭО 14 6 8 43 21 2221 НХО2 0 0 0 0 0 0  итого 1138 482 647 1156 650 506

Кол-во не представленных ИБ на ВК по продлению сроков госпитализации

Внутриведомственная экспертиза

Увеличилось количество проверяемых историй болезни на УКЛ - 2 в 2012 году на 23% по сравнению с 2011 годом.

В ЛПУ принцип оценки по внутриведомственной УКЛ сохранен

2010 2011 20120

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

1680

2602

3202

количество проверенных ИБ по УКЛ 2

количество проверенных ИБ по УКЛ 2

20102011

2012

0

0.1

0.2

0.3

0.4

0.5

0.6

0.7

0.8

0.9

10.9700000000000010.9700000000000010.970000000000001

УКЛ 2

УКЛ 2

Вневедомственная экспертиза, работа со СМО

Количество ИБ, выданных на экспертизу в СМО за 2011-2012гг.

Сумма штрафов, выставленная СМО за 2011-2012гг.

СОГАЗ

РОСНО

РГС

0 500 1000 1500 2000 2500

2226

235

1246

1392

143

1452

2012

2011

СОГАЗ

РОСНО

РГС

0.0 5000000.0 10000000.0

6110853.5

298035.8

3387792.0

3717898.5

508114.8

1440788.9

20122011

Сумма штрафов со всех СМО в 2012 году меньше на 42% по сравнению с 2011 годом.

Ежегодно больше штрафов предъявляется страховой компанией «СОГАЗ-Мед»,

на втором месте «РГС-МС» и на третьем «РОСНО-МС», сумма штрафов в 2012 году в «СОГАЗ-мед»

больше в 2,5 раза чем «РГС-МС», при этом количество проверяемых историй болезни в «РГС-МС» на 4,3% больше, чем в «СОГАЗ-мед».

ОГХ

хирургия2

Урология

Травматология

НХО

Лор /взр.

Лор/дет.

ССХ

Стоматология

ХТО

Пульмонология

Гематология

ГЭО

Неврология

Кардиология

кардиология неот

Э/терапия

нефрология

МХГ/взр.

МХГ/дет.

КДП

НХО № 2

гемодиализ

0.0 200000.0 400000.0 600000.0 800000.0

580798.9

243373.2

119859.1

419544.5

780311,1

175979.1

111318.5

551670,5

132477.8

425685.9

219371.1

598674.9

148140.2

279175.7

266583.5

125126.2

69814.2

65376.0

73192.8

69154.8

74914.5

151656.5

2268.9

Сумма штрафов СМО по отделениям

сумма штрафов по отделениям

П. штрафа 3.2. невыполнение своевременно и надлежащим образом необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи

ОГХ

хирургия2

Урология

Травматология

НХО

Лор /взр.

Лор/дет.

ССХ

Стоматология

ХТО

Пульмонология

Гематология

ГЭО

Неврология

Кардиология

кардиология неот

Э/терапия

нефрология

МХГ/взр.

МХГ/дет.

КДП

НХО № 2

гемодиализ

0 50000 100000 150000 200000 250000 300000

149567.51

76420.96

45328.4

145948.23

275608.02

25532.7

42184.18

197141.5

25444.74

206773.43

83883.76

289175.75

77397.19

75064.41

142171.35

106349.98

21262.32

17581.23

35809.71

16715.95

1082.6

63013.56

1726.13

3.2.1. последствия невыполнения не повлиявшие на состояние пациента

3.2.1.

П. штрафа 4.2. Оформление надлежащим образом первичной медицинской документации

ОГХ

хирургия2

Урология

Травматология

НХО

Лор /взр.

Лор/дет.

ССХ

Стоматология

ХТО

Пульмонология

Гематология

ГЭО

Неврология

Кардиология

кардиология неот

Э/терапия

нефрология

МХГ/взр.

МХГ/дет.

КДП

НХО № 2

гемодиализ

0 50000 100000 150000 200000 250000 300000

251671.41

147364.61

38974.12

202230.69

223427.51

53298.16

37297.8

235752.65

54426.27

114633.62

47855.56

121762.35

37707.51

108292.29

63100.21

9537.54999999999

16826.07

33782.18

28369.29

38604.62

2165.2

76599.04

542.81

4.2.

В Республиканской клинической больнице им Н.А. Семашко

внедряется ИСО 9001:2008

Для улучшения качества организации оказания медицинской помощи

Внедрение системы менеджмента качества посредством выполнения

требований стандарта ИСО 9001:2008

Является современным подходом к управлению организацией

Этапы внедрения СМК

1. Анализ исходного состояния системы менеджмента качества

2. Обучение персонала

3. Разработка и внедрение документации системы менеджмента качества

4. Сертификация системы менеджмента качества

5. Дальнейшее совершенствование СМК

Сертификация менеджмента качества

пройдет в 2 этапа

1 этап удаленная оценка документации СМК, которая

пройдет в феврале 2013 года

2 этап - аудит системы менеджмента качества «на

месте» экспертами BSI, который планируется 25 марта 2013года

В ходе внедрения СМК реализованы следующие мероприятия

Ориентация на потребителя

С 2010 года проводится анкетирование пациентов с целью определения удовлетворенности качеством оказываемой медицинской помощи и принятия решений на основе результатов анкетирования

С целью более эффективного обмена информацией с потребителями в больнице внедрены и функционируют:

- сайт больницы - интернет-приёмная- call-центр- телефон доверия

Лидерство руководства

Высшее руководство инициировало сотрудников больницы на внедрение СМК посредством:

- разработки Политики в области качества и распространения ее положений до всего персонала

-постановки Целей в области качества

- назначения ответственных лиц за разработку и внедрение СМК

-обучения персонала больницы принципам и положениям СМК

Модель процессов РКБ им. Н.А. Семашко

Процессный подход

Цели в области качества на 2012 год практически все выполнены, результаты представлены в таблице

Цели в области качества

Плановое значение Фактическое значение

Анализ невыполнения

Разработка, внедрение СМК в соответствии требованиями МС ИСО 9001:2008

1 шт. поданы заявки в органы по

сертификации:1. TUV2. BSI3. DQS

выполнено

Внедрение внутренних аудитов в соответствии с планом

80 % (Процент охвата подразделений аудитами (от общего числа подразделений)

85% выполнено

Обучение персонала по внедрению современных технологий на опыте ведущих медицинских учреждений:

- врачи- медицинские сестры

5010 (Количество человек)

6410

выполнено

Внедрение метода 5S:- в административном

корпусе- хозяйственной службе

22 (Количество кабинетов)6 (Количество помещений)

22 (67,9%)13 (39,6%)

. Внедрение метода 5S в административном корпусе и хозяйственной службе начали активно внедрять с сентября 2012г., обучения продолжались по внедрению 5S до декабря 2012г., таким образом не все кабинеты и помещения хозяйственной службы успели внедрить в полном объеме принципы 5S.

Внедрение электронного регистра по ВМП (травматология, сердечно-сосудистаяхирургия)

2 (Количество регистров) 6 выполнено

Обучение персонала по СМК:- каскадное обучение силами организации- обучение персонала консультантами

70 % 7 % (Процент обученныхсотрудников (от общего числа сотрудников)

78%7%

выполнено

Внедрение модулей по модернизации (электронная регистратура в части платных услуг, планирование и управление ВМП (плановая госпитализация))

2 (Количество модулей) 1 Причины не внедрения модуля "Плановая госпитализация".

нарушение сроков внедрения компанией разработчиком.

Открытие сосудистого центра кардиологического направления

1 (Количество центров) 1 выполнено

Подключение к локальной сети подразделений больницы

90 % (Процент подключенных к локальной сети подразделений)

95% выполнено

Цели в области качества

Плановое значение Фактическое значение

Анализ невыполнения

Вовлечение персонала

Постоянное обучение персонала современным методам диагностики и лечения

Обучение персонала по системе менеджмента качества (50% от общего числа сотрудников)

Внедрение критериев оценки качества работы сотрудников, в том числе и по внедрению СМК

Определены критерии для:

1) Заведующих отделений2) Врачебного персонала3) Сестринского персонала4) Службы хозяйственного обеспечения

Постоянное улучшение

Внедрение в рамках СМК процедуры внутренних аудитов, корректирующих и предупреждающих действий, позволяют выявить болевые места и своевременно их устранить

В соответствии с приказом по ГБУЗ РКБ им. Н.А.Семашко» от 2012г. утвержден список аудиторов в количестве 20 человек, график

проведения внутренних аудитов, утвержден главным врачом больницы. Согласно графика с апреля по август месяцы 2012 года проведено всего 12 аудитов (Табл.1), в том числе плановых - 11 и внеплановых – 1. Проверены практически все структурные подразделения, представлено 12 отчетов. Во время аудитов выявлено всего 307 несоответствий, в т.ч.

231(75,2%) значительных и 76 (24,8%) незначительных.

Внутренние аудиты

В РКБ всего

Значительных

незначительных

Выявлено несоответствий

307 231 76

Из них устранено 180 132 48

Выводы

СМК – современный, международно признанный инструмент управления организацией, основанный на постоянном повышении качества оказываемой медицинской помощи.

Внедрение в больнице СМК позволило:

1.Проводить опрос пациентов по уровню удовлетворенности

2.Повысить доступность оказания медицинской помощи посредством внедрения современных способов обмена информацией

3.Определить основные процессы в стационаре

4.Выявлять проблемные вопросы, анализировать и находить причины возникновения проблем и решать их совместно с другими участниками процесса

5.Вовлечь персонал в деятельность по повышению качества оказываемой медицинской помощи путем создания условий для реализации потенциала сотрудников, постоянного обучения, внедрения критериев оценки качества выполнения работы

Впервые провели в 2012 году АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТИВНОСТИСМК ГБУЗ «Республиканская клиническая больница им. Н.А. Семашко».

Анализ показал необходимость продолжения внедрения ИСО 9001:2008 и усовершенствования всех выделенных процессов

По результатам оценки СМК в РКБ предложены

рекомендации улучшения

1.Установить Цели в области качества во всех структурных подразделениях на 2013 г.

2. Для усовершенствования процессов СМК в РКБ начать разработку алгоритмов управления деятельностью подразделений, оформить аналогично картам процессов.

3.Разработать стратегию РКБ по созданию достаточных условий для привлечения молодых кадров.

4.Исключить формальный подход руководителей процессов к оценке показателей процессов.

5. Согласовать показатели процессов руководителям процессов с главным врачом на 2013 год

6. При оценке удовлетворенности пациентов: для более объективного анализа удовлетворенности необходимо увеличить охват опрашиваемых пациентов, осуществлять анкетирование потребителей ВМП, пищеблока, приемного покоя, регистратуры и т.п. При анализе анкет по удовлетворенности пациентов поликлиники считать процент удовлетворенности по 2-м показателям «удовлетворен полностью» и «удовлетворен в основном». Показатель «средне» в итоговой цифре удовлетворенности не включать.

7.Улучшить процесс «Обеспечение инструментальными исследованиями» по вопросу холтеровского мониторирования.

8. В процесс «Обеспечение лабораторными исследованиями» разработать детальные алгоритмы потоков исследований. Модернизация лабораторий. Обучение персонала лабораторий.

9. Пересмотреть методику сбора информации по показателям процессов и осуществить мониторинг этих показателей в 2013 году: в процессах:

-Управление инфраструктурой;-Управление персоналом;-Оказание экстренной и неотложной

медицинской помощи по вопросам КИЛИ (частично формальный подход, мало изучает корневые причины, не проводится глубокий анализ причин и не выявляются корневые причины, а также не предлагаются кардинальные меры по улучшению КИЛИ.

- Оказание высокотехнологичной медицинской помощи;

- Управление несоответствиями.

10. Осуществлять мониторинг пациентов, поступивших повторно на госпитализацию в течение 60 дней после выписки, в т.ч. и случаи ВМП.

А так же включить в ежемесячный мониторинг пациентов, находившихся в стационаре менее 3-х суток, для градации причин ухода из стационара.

11. Пересмотреть процедуру внутриведомственной экспертизы

12. Усовершенствовать процесс закупок. 13. Увеличить число внутренних аудитов,

расширить область аудитов и увеличить ответственность внутренних аудиторов по верификации КиПД по результатам аудитов.

14. Внедрить электронную историю болезни, в 2013 году осуществить первый этап.

15. Внедрить систему постоянного обучения и наставничества персонала.

Миссия, политика организации

“Дом” качества

Ресурсы• оборудование• персонал• здания • знание

Управление• планирование• руководство• измерение• улучшение

Структура• организация• процессы• распределение

ответственности• ДИ• документация

Этика, корпоративная культураОтношение к работе, добросовестное выполнение