ณ หองประชมสำ�นกง�นส�ธ�รณสขจงหวดระยอง วนท 15 พฤษภ�คม 2556

เพญศร กองสมฤทธ . วท.ด.(วจยพฤตกรรมศ�สตรประยกต)ศนยอน�มยท 3 กรมอน�มย กระทรวงส�ธ�รณสข

Pensri0701@gmail.com089 0227470

คลนกไรพง(Diet & Physical

Activity clinic : DPAC)

เรองนเกยวของกนอย�งไร•Diet & Physical Activity clinic : DPAC (คลนกไรพง)

•Fit for Life (DPAC plus)•ศนยก�รปรกษ�พฒน�พฤตกรรมสขภ�พ (Health Coaching Center)

ก�รแกปญห�โรคอวนคนไทย (คนไทยไรพง)

ม 2 ระดบ1. ระดบชมชน (Community approach) ใชกบประช�ชนกลมปกต หรอกลมเสยง เรยกว� ชมชนปรบเปลยนพฤตกรรม ไดแก

องคกร/ชมชนตนแบบไรพง (กรมอน�มย) ชมชนลดเสยงลดโรคไมตดตอเรอรง (กรมควบคมโรค หมบ�นจดก�รสขภ�พ (กรมสนบสนนบรก�รสขภ�พ)

2. ระดบบคคลหรอร�ยบคคล (Individual approach) ใชกบประช�ชนกลมเสยงสง หรอ กลมปวยทควบคมไมได เรยกว� คลนกไรพง (Diet & Physical Activity clinic : DPAC)

ผลก�รเยยม พฒน� และประเมนผลก�รดำ�เนนง�น

คลนกไรพง (ป พ.ศ.2555)ประเภทของโรง

พย�บ�ล ผลก�รเยยมพฒน� ตดต�ม และ

ประเมนผลก�รดำ�เนนง�น ผ�นเกณฑก�ร

ประเมน เยยมเพอพฒน�

1. รพ.ท , รพ.ศ - 5 แหง2. รพ.ช - 9 แหง3. รพ.สต. 18 แหง 26 แหง4. รพ.เอกชน 1 แหง -

รวม 19 แหง 40 แหง

ปญห�และอปสรรค 1 .ศกยภ�พของผใหบรก�รในคลนกไรพง (ก�

รบรณ�ก�รคว�มรเกยวกบโรค ก�รบรโภคอ�ห�ร ก�รใชแรงก�ยทเหม�ะสมในแตละอ�ชพ เทคนคก�รปรบเปลยนพฤตกรรม)

2. คว�มชดเจนในขอบเขตก�รใหบรก�รของคลนกไรพงของโรงพย�บ�ลแตละระดบ

3. ระบบสงตอของผม�รบบรก�ร

ขอเสนอแนะ1 .กำ�หนดเปนนโยบ�ยใหสถ�นบรก�รทกแหงจด

ตงและขอใหดำ�เนนก�รอย�งจรงจง2 .ก�รกำ�หนดบทบ�ทหน�ทของก�รใหบรก�ร

ชดเจนระหว�งคลนกไรพงของ รพ.แตละระดบ และระบบก�รสงตอดวย(บอรด NCD กำ�หนดขอบเขตของก�รใหบรก�รและใชทงเขต)

3 .พฒน�ศกยภ�พผรบผดชอบระดบจงหวด สสอ . ในก�รประเมนคลนกไรพง

4. พฒน�ศกยภ�พผใหบรก�รในคลนกไรพง

ประเดนหรอ สงทผปฏบต ผประเมนตองรเช� 1. เกณฑก�รแบงกลมเสยงต�งๆ และผ

ปวยโรคเบ�หว�น และคว�มดนโลหตสงทควบคมไดและทควบคมไมได

2. กลมเป�หม�ยและเป�หม�ยของก�รปรบเปลยน

พฤตกรรม3. แนวคด ทฤษฎอะไร ทใชในคลนกไรพง

บ�ย 4. เทคนคก�รปรบเปลยนพฤตกรรม5. คลนกไรพง6. เกณฑก�รประเมนคลนกไรพง

5. คลนกไรพง((Diet & Physical Diet & Physical Activity clinic : Activity clinic :

DPAC)DPAC)

ก�รจดตงและดำ�เนนก�ร คลนกไรพง “ ”

เพอแกปญห�ร�ยบคคลในกรณทองคกร/ชมชนดำ�เนนก�รปรบพฤตกรรมแลวไม

ส�ม�รถแกปญห�ได โดยเฉพ�ะผทเปนกลมเสยงสง และกลมปวยทไมส�ม�รถ

ควบคมได

คลนกไรพง (Diet & Physical Activity

Clinic : DPAC)• คลนกทดำ�เนนก�รเพอใหเกดกระบวนก�รปรบ

เปลยนพฤตกรรมก�รบรโภคอ�ห�รและมก�รจดกจกรรมก�รเคลอนไหวออกแรง/ออกกำ�ลง พรอมทงสนบสนนใหเกดผลก�รปฏบตต�มแนวท�งม�ตรฐ�นทกำ�หนดไวแตละกลมวยอย�งถกตอง สนบสนนใหเกดคว�มยงยนในก�รปฏบต

ทม� : คมอก�รดำ�เนนง�นในคลนก DPAC สำ�หรบเจ�หน�ทส�ธ�รณสข

ผรบบรก�ร1 .กลมเสยงสง (อวนลงพง , อวนอนตร�ย , Pre DM,

Pre HT)2. ผปวยโรคเบ�หว�น หรอ คว�มดนโลหตสงร�ยใหม3. ผปวยโรคเบ�หว�น และคว�มดนโลหตสงทควบคม

ไมได4. ประช�ชนทมโรคประจำ�ตว โรคเรอรง 5 โรค (เบ�

หว�น คว�มดนโลหตสง หวใจ มะเรง หลอดเลอดสมอง )

5. ประช�ชนกลมเสยงด�นพฤตกรรม6. ประช�ชนทวไป ทสนใจดแลสขภ�พ

แนวท�งก�รจดตงคลนกไรพงรพ.สต. รพ.ช. รพ.ท . / รพ.ศ.

ทมทำ�ง�น-พยาบาลวชาชพ /นวสธ.-จพง . สาธารณสข

ทมทำ�ง�น- แพทย-พยาบาลวชาชพ / นวสธ.-นกโภชนากร (ถาม)

ทมทำ�ง�น- แพทย-พยาบาลวชาชพ /นวสธ.-นกโภชนากรหรอนกโภชนาการ

บทบ�ทหน�ท-สงเสรมและปองกน-ฟ นฟสภาพ

บทบ�ทหน�ท-สงเสรมและปองกน-การรกษา

บทบ�ทหน�ท- การรกษา-สงเสรมและปองกน

เครองมอ/อปกรณ-เครองชงนำาหนก,วดสวนสง-สายวดรอบเอว-แบบจำาลองธงโภชนาการ หรอภาพธงโภชนาการ

เครองมอ/อปกรณ(เพม)-อปกรณทดสอบสมรรถภาพทางกาย-ชดนทรรศการเรองอาหารและการออกกำาลงกาย-Food Model (ถาม)

เครองมอ/อปกรณ(เพม)-เครองตรวจวดวเคราะหองคประกอบของรางกาย (In body) (ถาม)

แนวท�งในก�รใหคำ�ปรกษ� ใน คลนกไรพง

1 .วนจฉยส�เหตของปญห�ทแทจรงของผรบบรก�รใหได2. พฤตกรรมทเปนส�เหตททำ�ใหเกดปญห� (มอะไรบ�ง)3. เป�หม�ยของก�รเปลยนแปลง (แตละปญห�)4. กจกรรมทผรบบรก�รเลอกทจะปฏบต (ในแตละครง)5. ก�รนดเพอตดต�มและประเมนผล (ในแตละครง)

สงสำ�คญ คอ ตองประเมนพฤตกรรมของผม�รบบรก�รนน

ว�อยในขนตอนใด หรอทำ�อะไรไดบ�ง

ประสทธภ�พของคลนกไรพง

ประช�ชนกลมเสยงสงตอเบ�หว�น (Pre DM) ปวยเปนโรคเบ�หว�น ไมเกนรอยละ 5

ประช�ชนกลมเสยงสงตอคว�มดนโลหตสง (Pre HT) ปวยเปนโรคคว�มดนโลหตสง ไมเกนรอยละ 5

ประสทธภ�พของคลนกไรพง (ตอ)

ผปวยเบ�หว�นส�ม�รถควบคมระดบนำ�ต�ลใหอยในเกณฑทควบคมได (HbA1C ครงสดท�ยนอยกว�รอยละ 7 หรอระดบ FBS 70 - 130 mg/dl. 3 ครงสดท�ยตดตอกน ) ม�กกว�รอยละ 50 หรอเพมขนม�กกว�รอยละ 5 เมอเทยบกบขอมลของปทแลว

ผปวยคว�มดนโลหตสงควบคมส�ม�รถควบคมระดบคว�มดนโลหตได (BP 140/90 mmHg) ม�กกว�รอยละ 40 หรอเพมขนม�กกว�รอยละ 5 เมอเทยบกบขอมลของปทแลว

1 .กลมทไมสนใจปญห�/โรคทตนเองเปน มกคน เปนกลมเสยง หรอเปนโรคอะไร

2. กลมทลงเลใจ มกคน เปนกลมเสยง หรอโรคอะไร

3. กลมทอยในขนตดสนใจและเตรยมตว มกคน เปนกลมเสยง หรอโรคอะไร

4. กลมทอยในขนลงมอปฏบต มกคน เปนกลมเสยง หรอโรคอะไร

5. กลมทกระทำ�ทดอย�งตอเนอง มกคน เปนกลมเสยง หรอโรคอะไร (นำ�หนกลด รอบเอวลด กลมเสยงไมเปนโรค กลมปวยควบคมได)

ก�รสรปผลก�รดำ�เนนง�น ใน คลนกไรพง

1.เกณฑก�รแบงกลมเสยงต�งๆ และผปวยโรคเบ�หว�นและคว�มดน

โลหตสงทควบคมไดและทควบคมไมได

ก�ร Approac

hOutlet ประช�กร กรมวช�ก�ร

Individual approach

Community approach

รพท./รพศ.

รพช.

รพ.สต.

สอ.

หมบ�น/ชมชน

ปวย + ภ�วะแทรกซอน

ปวย

กลมเสยง

กลมปกต

กรมการแพทย

กรมควบคมโรค

กรมอน�มย

กรมสนบสนนบรก�รสขภ�พ

SRM

ตรวจคดกรอง

นพ.โสภณ เมฆธน ผตรวจร�ชก�รกระทรวงส�ธ�รณสข

ประเดนยทธศ�สตร PP กลมวยทำ�ง�น (NCD-DM/HT)

เป�ประสงค(GOAL)

Key Succes

s Factor

Project/

Activity

KPI

ประชาชนมพฤตกรรมสขภาพทถกตอง โดยการจดการนำาหนกของตนเองดวยหลก

3 อ.

- มการบรณาการในระดบจงหวดภายใตโครงการสขภาพดวถชวตไทย

- มนโยบายสาธารณะสรางสขภาพ พฒนาเครอขายความรวมมอ เชน ลดหวาน มน เคม ,องคกร/ชมชนไรพง เปนตน

-พฒนาศกยภาพผใหความร 3อ.ระดบจงหวด/อำาเภอ/ชมชน-รณรงคสอสารในสงคมเรองโรคอวนลงพง-จดเวทแลกเปลยนเรยนรการดำาเนนงาน-ทำาสอคมอการควบคมและลดนำาหนก

- ศนยการเรยนร องคกรตนแบบไรพง

152 แหงใหม- ชมชนไรพง 2

แหง/รพ.สต.

ประเดนยทธศ�สตร PP (NCD)เป�ประสงคเป�ประสงค((GOAL)GOAL)

Key Success Factor

Project/Activity KPI

พฒน�ก�รปรบเปลยนพฤตกรรมกลมเสยงดวยกระบวนก�ร

3 อ.(คลนก DPAC)

1. สถ�นบรก�รภ�ครฐ (รพท .,รพศ .,รพช .,รพสต .) มสวนรวมดำ�เนนก�รคลนก DPAC

2. กลมเป�หม�ยสนใจเข�รบบรก�รจ�กคลนก DPAC อย�งตอเนอง

โครงก�รพฒน�คลนก DPAC - ขย�ยผลก�รดำ�เนนง�นคลนก DPAC - พฒน�ศกยภ�พผใหบรก�รคลนก DPAC- พฒน�ก�รปรบเปลยนพฤตกรรมกลมเสยง- พฒน�องคคว�มร สอสงพมพ - นเทศ ตดต�ม ประเมนผล

1. รพท .,รพศ ., รพช .ดำ�เนนก�รคลนก DPAC รอยละ 80

2 . รพสต .ดำ�เนนก�รคลนก DPAC รอยละ 50ของทกอำ�เภอ

3 . ประช�ชนกลมเป�หม�ยเข�รบบรก�รคลนก DPAC รอยละ 70

ก�รดำ�เนนง�นก�รคดกรองประช�ชนทผ�นม�

ระยะเวล� โครงก�รและกจกรรมพ.ย.50-ม.ค.51

โครงก�รรวมพลงสร�งสขภ�พเพอพอในระดบจงหวด เพอสร�งกระแสสงคมในก�รลดปจจยเสยงตอก�รเกดโรควถชวต

ม.ย.51-ม.ค.52

โครงก�รภ�ครวมใจคนไทยไรพง จงหวดละ 10 องคกร

27 พ.ย -.ธ.ค.52

ก�รตรวจสขภ�พเชงรกโดย อสม .และเจ�หน�ททกระดบเพอคดกรองเบ�หว�น คว�มดนโลหตสง ของประช�ชนอ�ย 35 ปขนไป และชมชนปรบเปลยนพฤตกรรม 1 ชมชน/จงหวด

พ.ศ.2554 โครงก�รสนองนำ�พระร�ชหฤทยในหลวงทรงหวงใยสขภ�พ ฯ

พ.ศ .2554-2563

โครงก�รสขภ�พดวถชวตไทย เพอลด 5 โรค ลด 5 ด�น และเพมวถชวตทพอพยง (3 อ.)

1. คดกรองเบองตนโดย อสม . (6 ขอ) 2. คดกรองโดย จนท.ส�ธ�รณสข

กลมเสยงสง-FCG 100 - 125-BP 120/80 – 139/89

- ลงทะเบยน- 3อ 22 ส . เขมขน- DPAC

กลมปกต-FCG < 100-BP < 120/80

3อ 2. ส.

กลมปวยมภ�วะแทรกซอน- ต� ไต ตน

- ลงทะเบยน- 3อ 22 ส .- DPAC

- รกษ�โรคและภ�วะแทรกซอน

กลมปวย-FCG > 126-BP >140/90

- รกษ�ด HbA1C- คนห�ภ�วะแทรกซอน - ถ�ยภ�พจอประส�ทต�- microalbuminuria- ตรวจเท�

- ลงทะเบยน- 3อ 22 ส .- DPAC

Approach กลมประช�ชนทวไป

ก�รคดกรองสขภ�พ ของ สำ�นกง�นส�ธ�รณสขจงหวดปร�จนบร

ก�รคดกรองประช�ชน

ข�ว เท� ดำ�รอบเอว

ช�ย 90 ซม. 90 – 102 ซม.ม�กกว� 102 ซม.หญง 80 ซม. 80 – 88 ซม.ม�กกว� 88 ซม.BMI 18.5–22.9 กก./ม2 23.0-24.9 กก./ม2

25 กก./ม2BP 120/80 mmHg 120/80-139/89 140/90 mmHgFBS 100 mg/dl 100-125 mg/dl 126 mg/dl

ก�รแบงประเภทผปวยเบ�หว�นและคว�มดนโลหตสง

ประเภท

โรคเบ�หว�น โรคคว�มดนโลหตสง

ข�ว -FBS 70-130 mg/dl (DTX 65-118 mg/dl) 3 ครงตดตอกน- HbA1C 7%

-BP 130/80 mmHg 3 ครง ตดตอกน

เท� -FBS 130 - 200 mg/dl (DTX 118-180 mg/dl) 3 ครงตดตอกน- HbA1C 7-8%

-BP Systolic 130-179mmHg Diastolic 81-109 mmHg 3 ครง ตดตอกน

ดำ� -FBS 200 mg/dl (DTX 180 mg/dl) 3 ครงตดตอกน- HbA1C 8%

-BP 180/110 mmHg 3 ครง ตดตอกน

VICHAI MODELVICHAI MODEL ((สส..คค..2555)2555)

ผปวยเบ�หว�น ผปวยคว�มดนโลหตสง (mmHg)

ข�ว 100 mg/dl ข�ว 120/80เขยวเขม 100 mg/dl (กน

ย�ควบคม)เขยวเขม 120/80(กนย�

ควบคม)เขยวออน 100-125

mg/dlเขยวออน 120-139/80-89

เหลอง HbA1C 7, FBS 126-154

เหลอง 140-159/90-99

สม HbA1C 7-7.9, FBS 155-182

สม 160-179/100-109

แดง HbA1C 8, FBS 183 mg/dl

แดง 180/110

ก�รแบงประช�ชน หรอ ผปวยออกเปนกลมๆเพออะไร

แนวท�งก�รดแลประช�ชนกลมต�งๆประเภ

ทแนวท�งก�รใหบรก�ร

ข�ว - ยนดดวยครบ/คะ ระบบในร�งก�ยของท�นส�ม�รถทำ�ง�นไดต�มปกต ปหน�เชญตรวจสขภ�พอกนะครบ/คะ

เท� -คว�มดนโลหตของท�นอยในกลม เรมผดปกต ควรตรวจซำ�ทก 3 เดอน-นำ�ต�ลในเลอดของท�นอยในกลม เรมผดปกต ควรตรวจซำ�ทก 3 เดอน-ดชนมวลก�ยและรอบเอวอยเกณฑอวนหรอลงพงควรตรวจซำ�ทก 3เดอน

ดำ� -คว�มดนโลหต เข�ใกลก�รเปนโรค ใหตรวจซำ�ในอก 1 สปด�ห-นำ�ต�ลในเลอดของท�น เข�ใกลก�รเปนโรค ใหตรวจซำ�ในวนถดม�-ดชนมวลก�ยและรอบเอวอยเกณฑอวนม�กหรอลงพงม�ก ใหตรวจซำ�ทก 3เดอน

เท�/ดำ�

ประช�ชนกลมเท� ดำ� ควรปฏบตตวดงน– - ควบคมอ�ห�ร เพมผก ผลไม - รจกผอนคล�ยคว�มเครยด- ออกกำ�ลงก�ยสมำ�เสมอและตอเนอง - ลด ละ เลกก�รบรโภคแอลกอฮอล หรอบหร และจดสงแวดลอมทเออตอสขภ�พทด

แนวท�งก�รดแลผปวยโรคเบ�หว�นและคว�มแนวท�งก�รดแลผปวยโรคเบ�หว�นและคว�มดนโลหตสงดนโลหตสง

ระดบ

แนวท�งก�รดแล

3 เยยมบ�นพรอมใหคำ�แนะนำ�โดยเจ�หน�ท ใชแบบบนทกกจกรรม 3 อ.เพอว�งแผนก�รปรบเปลยน

พฤตกรรมเฉพ�ะบคคล และตดต�มผลก�รตรวจ อย�งนอยเดอนละ 1 ครง

2 เยยมบ�นพรอมใหคำ�แนะนำ�โดยเจ�หน�ท และตดต�มผลก�รตรวจ เดอนละ 1 ครง

1 เยยมบ�นพรอมใหคำ�แนะนำ�โดย อสม . และตดต�มผลก�รตรวจทก 3 เดอน

+/- ใหคำ�แนะนำ�เรอง 3 อ.เพอปรบเปลยนพฤตกรรม และตดต�มผลก�รตรวจทก 6 เดอน

0 เยยมบ�นพรอมใหคำ�แนะนำ�โดย อสม . และตดต�มผลก�รตรวจทก 3 เดอน

0 ใหคำ�แนะนำ�เรอง 3 อ.เพอสงเสรมสขภ�พและตดต�มผลก�รตรวจทก 1 ป

สรป ก�รคดกรองประช�ชนและก�รจดก�ร

ประเภท รอบเอว(ซม.)

BMI(กก./ม2)

FBS(mg/dl)

BP(mmH

g)

ก�รดแล/

ก�รจดบรก�ร

ปกต /ข�ว

หญง 80ช�ย 90

18.5-22.9

100 120/80

- ชมชนปรบเปลยนพฤตกรรม

เสยง /เท�

หญง 80-88ช�ย 90-102

23.0-24.9

100-125(100-118,119-125)

SBP120-139DBP 80-89

-ชมชนปรบเปลยนพฤตกรรม-DPAC

เสยงสง / ดำ�

หญง 88ช�ย 102

25 126 140/90

-DPAC

2. กลมเป�หม�ยและเป�หม�ยของก�รปรบเปลยน

พฤตกรรมในคลนกไรพง

กลมเป�หม�ย เปนใครบ�ง ไดม�อย�งไร

1 .ประช�ชนกลมเสยงสงเบ�หว�นและเสยงสงคว�มดนโลหตสง

2. ผปวยเบ�หว�นและคว�มดนโลหตสงร�ยใหม3. ผปวยเบ�หว�นและคว�มดนโลหตสงทควบคมไม

ได4. อวน (BMI 25 กก./ม2)5. อวนลงพงทเปนกลมเสยงสง (รอบเอว ช�ย

102 ซม . และหญง 88 ซม.)

กลมเป�หม�ย ไดจ�กก�รคดกรองประช�ชน และทะเบยนก�รรกษ�ในรพ.สต .หรอ รพ.ต�งๆ

กลมเป�หม�ยเหล�น มเท�ไรขอมล ป พ.ศ . 2552 •Pre DM รอยละ 6.9, Pre HT รอยละ 17.4•New case DM รอยละ 1.7 , HT รอยละ 4.3

•Controlled ได DM รอยละ 39.2, HT รอยละ 20.9

•อวน (BMI 25 กก./ตร.ม ) รอยละ 34.0•อวนลงพง รอยละ 32.0

เป�หม�ย ก�รใหคำ�ปรกษ�ในคลนกไรพง

• ผปวยเบ�หว�นทควบคมไมได ควบคมได(HbA1C นอยกว�รอยละ 7 หรอระดบ FBS 70 - 130 mg/dl. 3 ครงสดท�ยตดตอกน)

• ผปวยคว�มดนโลหตสงทควบคมไมได ควบคมได(ผปวยคว�มดนโลหตสงมระดบ BP 140/90 mmHg อย�งนอย 3 ครงตดตอกน)

เป�หม�ย ก�รใหคำ�ปรกษ�ในคลนกไรพง (ตอ)

• กลมเสยงสงเบ�หว�น (FPG or FCG =100-125 mg/dl. กล�ยเปน – กลมเสยงสงเบ�หว�น (อยเหมอนเดม) หรอ– กลมปกต (FPG or FCG 100 mg/dl. )

• กลมเสยงสงคว�มดนโลหตสง (SBP 120-139 mmHg และ/หรอ DBP 80-89 mmHg) กล�ยเปน– กลมเสยงคว�มดนโลหตสง (อยเหมอนเดม) หรอ– กลมปกต (BP 120/80 mmHg)(Fasting Plasma Glucose : FPG, Fasting Capillary blood Glucose : FCG)

เป�หม�ย ก�รใหคำ�ปรกษ�ในคลนกไรพง (ตอ)

อวนอนตร�ย (BMI 30 กก./ม2)

อวน (BMI 25.0-29.9 กก./ม2)

ทวม (BMI 23.0-24.9 กก./ม2)

ปกต (BMI 18.5-22.9 กก./ม2)

(หลกเกณฑของ International Obesity Task Force : IOTF)

เป�หม�ย ก�รใหคำ�ปรกษ�ในคลนกไรพง (ตอ)

ผช�ยเสยงสง (รอบเอว 102

ซม.)

เสยง (รอบเอว 90-102 ซม.)

ปกต (นอยกว� 90 ซม.)

ผหญงเสยงสง (รอบเอว 88

ซม.)

เสยง (รอบเอว 80-88 ซม.)

ปกต (นอยกว� 80 ซม.)

กลย� กจบญช . ขอแนะนำ�ก�รออกกำ�ลงก�ยสำ�หรบคนอวน.

สรป กลมเป�หม�ยทม�รบบรก�รในคลนกไรพง

รพ.สต. รพ.ช รพ.ท /รพ.ศ

1. อวนลงพงม�ก หญง 88 ซม. ช�ย 102 ซม.2. อวนอนตร�ย BMI 30 กก./ม2

3. Pre DM 100-125 mg/dl4. Pre HT SBP120-139 mmHg DBP 80-89 mmHg

ปร�จนบร โมเดล DM -FBS 130 - 200 mg/dl (DTX 118-180 mg/dl) 3 ครงตดตอกน- HbA1C 7-8%HT -SBP 130-179mmHgDBP 81-109 mmHg 3 ครง ตดตอกน

ปร�จนบร โมเดลDM -FBS 200 mg/dl (DTX 180 mg/dl) 3 ครงตดตอกน-HbA1C 8%HT - BP 180/110 mmHg 3 ครง ตดตอกน

VICHAI MODELVICHAI MODEL DM - HbA1C 7-7.9 ,FBS 155-182 mg/dlHT -BP160-179/100-109 mmHg

VICHAI MODELVICHAI MODELDM - HbA1C 8, FBS 183 mg/dlHT -BP 180/110 mmHg

ตวอย�งช�ยไทย อ�ย 30 ป อ�ชพ รบจ�ง มรอบเอว 105 ซม . BMI = 29 กก/ตร.ม . คว�มดนโลหต 138/88 mmHg นำ�ต�ลในเลอด 100 mg/dl

–ขอมลเหล�น ไดม�อย�งไร–ปญห�อะไรทตองดำ�เนนก�รกอน เพร�ะอะไร–ควรใชบรก�รคลนกไรพงในโรงพย�บ�ลอะไร

3.แนวคด ทฤษฎอะไร ทใชในคลนกไรพง

ทฤษฎก�รเรยนรท�งสงคมของแบนดร�

(Social Cognitive Theory : SCT)• พฤตกรรม เกดจ�กก�ร

สงเกตและก�รเลยนแบบ• ก�รเรยนร เกดจ�กก�ร

ปฏสมพนธระหว�งบคคลและสงแวดลอม ซงทงคนและสงแวดลอมจะมอทธพลตอกน

ตวอย�ง ก�รโฆษณ�ท�งโทรทศน ธรกจก�รค�ทแนะนำ�ใหดมบ�งอย�งหรอก�รใชย�สระผมโดยเฉพ�ะจะทำ�ใหเร�เปนทนยมและไดรบคว�มชนชมของผคนทน�สนใจAlbert Bandura. 1977

ทฤษฎปญญ�สงคม ทฤษฎปญญ�สงคม (Social Cognitive Theory : SCT)(Social Cognitive Theory : SCT)

P

B E

ก�รเรยนรจ�กก�รสงเกต

ก�รรบรคว�มส�ม�รถตน

ก�รกำ�กบตนเอง

ทฤษฎขนตอนก�รเปลยนแปลงพฤตกรรม

(Stages of change theory)• Prochaska and DiClimente. 1983

• Transtheoretical Model : TTM1 .ขนไมสนใจปญห� (Pre-contemplation)2. ขนลงเลใจ(Contemplation)3. ขนตดสนใจและเตรยมตว (Preparation)4. ขนลงมอปฏบต(Action)5. ขนกระทำ�ตอเนอง (Maintenance)

The Temporal Dimension as the Basis for the Stages of Change

ขนตอนของก�รเปลยนแปลงพฤตกรรม

ขนท 1 ไมสนใจปญห� (Pre-contemplation)

ลกษณะของบคคลในขนน• ไมตงใจทจะเปลยนแปลง• ไมรบร ไมใสใจตอพฤตกรรมทเปนปญห�ของตนเอง• เบอทจะเปลยนแปลงตนเอง หรอคดว�ไมส�ม�รถทำ�ได• จะไมอ�น ไมพด หรอคดเรองพฤตกรรมเสยง• ไมตระหนกในปญห� หรอรปญห�แตไมคดทจะ

เปลยนแปลง

ก�รใหคำ�แนะนำ�• ใหขอมลสะทอนกลบเกยวกบคว�มสมพนธของก�ร

ควบคมอ�ห�ร ก�รออกกำ�ลงก�ย และสขภ�พ• ใหคว�มร คว�มเข�ใจ โดยเนนขอเทจจรง เปนเหต

เปนผล และเปนกล�ง• ไมชนำ� หรอขใหกลว

ขนท 2 ลงเลใจ (Contemplation)

ลกษณะของบคคลในขนน• คว�มตงใจทจะเปลยนแปลงพฤตกรรมในระยะเวล�อนใกลน

(6 เดอนข�งหน�)• มคว�มตระหนกถงขอดของก�รเปลยนแปลงพฤตกรรม แต

กยงคงกงวลกบขอเสยในก�รเปลยนแปลงพฤตกรรมดวย• ก�รชงนำ�หนกระหว�งขอด-ขอเสยของก�รเปลยนแปลง

พฤตกรรม อ�จทำ�ใหเกดคว�มลงเลใจอย�งม�กจนทำ�ใหบคคลตองตดอยในขนนเปนเวล�น�น

• มก�รผลดวนประกนพรง (behavioral procrastination) จงยงไมพรอมทจะเปลยนแปลงในทนท

ก�รใหคำ�แนะนำ�• ควรมก�รพดคยถงขอด-ขอเสยของพฤตกรรมเก�และใหม • เปดโอก�สใหไดชงนำ�หนกระหว�งขอด-ขอเสยของก�ร

เปลยนแปลงพฤตกรรม • มก�รใหขอมลทถกตองไดดวย

ขนท 3 ตดสนใจและเตรยมตว (Preparation)

ลกษณะของบคคลในขนน• ตงใจว�จะลงมอปฏบตในก�รเปลยนแปลงพฤตกรรม

เรวๆ น (ภ�ยใน 1 เดอน ) เมอตดสนใจแลวว�จะเปลยนพฤตกรรมใดของตน เชน เลกบหร ลดนำ�หนก หรอออกกำ�ลงก�ย

• ว�งแผนว�จะตองทำ�อะไรบ�ง เชน เข�รวมฟงก�รบรรย�ยเรองสขภ�พ ขอคำ�ปรกษ�พดคยกบแพทย คนคว�ขอมลหรอซอหนงสอเกยวกบก�รปรบพฤตกรรมตนเองม�อ�น กำ�หนดวนทจะเรมเปลยนพฤตกรรม

ก�รใหคำ�แนะนำ�• บคคลทอยในขนนควรไดมท�งเลอกในก�รปรบ

เปลยนพฤตกรรม โดยใหเข�ตดสนใจเลอกเอง • ก�รสงเสรมศกยภ�พในก�รกระทำ�ของเข�

ขนท 4 ลงมอปฏบต (Action)ลกษณะของบคคลในขนน• ลงมอปฏบตหรอกระทำ�พฤตกรรมทพง

ประสงค เปนเวล�ไมนอยกว� 3- 6 เดอน • พฤตกรรมทพงประสงคนนจะตองบรรล

ต�มขอกำ�หนดทผเชยวช�ญหรอเจ�หน�ทวช�ชพเหนว�เพยงพอทจะลดพฤตกรรมเสยงได

ก�รใหคำ�แนะนำ�• ก�รสงเสรมใหลงมอกระทำ�ต�มวธทเข�เลอก

อย�งตอเนอง• ก�รชวยห�ท�งขจดอปสรรคและใหกำ�ลงใจ

ขนท 5 กระทำ�ตอเนอง (Maintenance)

ลกษณะของบคคลในขนน• มก�รกระทำ�พฤตกรรมใหมหรอพฤตกรรมทพง

ประสงคม�กกว� 6 เดอน จนกล�ยเปนนสยใหม หรอเปนชวตประจำ�วน

• ก�รกระตนหรอสงเร�ต�งๆจะมอทธพลนอย และมคว�มเชอมนว�ตนส�ม�รถเปลยนแปลงพฤตกรรมได

ก�รใหคำ�แนะนำ�• ควรมก�รปองกนก�รกลบไปเสพซำ� โดยก�รดำ�เนน

ชวตทสมดลอย�งมคณค� ทำ�ใหเปนกจวตรประจำ�วน• มก�รจดก�รกบชวตประจำ�วนไดด บรห�รเวล�อย�ง

เหม�ะสมในก�รดแลสขภ�พตนเอง และอนๆ เชน ก�รกน ก�รออกกำ�ลงก�ย

ก�รกลบไปมปญห�ซำ� (Relapse)

ลกษณะของบคคลในขนน• มก�รถอยกลบไปมพฤตกรรมแบบเดมๆกอนทจะ

มก�รเปลยนแปลงพฤตกรรมทพงประสงค• บคคลจะกลบไปสสถ�นก�รณเสยง (ก�รบรโภค

อ�ห�ร และก�รใชแรงก�ย)• ปลอยใหอ�รมณอยเหนอเหตผลไมส�ม�รถ

จดก�รกบคว�มอย�กได

ก�รใหคำ�แนะนำ�• พย�ย�มดงเข�กลบเข�สเสนท�งก�รเปลยน

พฤตกรรมใหเรวทสด • มก�รใหกำ�ลงใจ • มก�รสรปบทเรยนเพอไมใหเกดซำ�อก และมงมน

ในก�รเปลยนพฤตกรรมตอไป

ก�รปรบเปลยนพฤตกรรม ใน คลนกไรพง

• ใชทฤษฎขนตอนก�รเปลยนแปลงพฤตกรรม• เป�หม�ย คอ พฤตกรรมทพงประสงค (ผลลพธทได คอ นำ�หนก รอบเอว

ระดบนำ�ต�ลในเลอด หรอระดบคว�มดนโลหต)– จ�กขนท 1 ไปสขนท 2– จ�กขนท 2 ไปสขนท 3– จ�กขนท 3 ไปสขนท 4– จ�กขนท 4 ไปสขนท 5– จ�กขนท 5 ใหคงอยตลอดไป

• อ�รมณ – ก�รควบคมกำ�กบตนเอง (Self regulation ) (สะกด สะกด สกด ) กนหรอไมกนใน

สถ�นก�รณต�งๆ– ก�รรบรคว�มส�ม�รถของตนเอง (Self efficacy) ในก�รปรบเปลยนพฤตกรรม

เร�ส�ม�รถควบคมตนเองได– แรงเสรมท�งบวก หรอแรงจงใจท�งบวก (Positive reinforcement) ใหกำ�ลง

ใจ ชนชม ทำ�เพอสขภ�พ• เนอห�ทใชเนนเรอง ก�รบรโภคอ�ห�รและก�รใชแรงก�ย

– ธงโภชน�ก�ร ก�รคำ�นวณแคลอร– โซนส ก�รอ�นฉล�ก– ก�รใชแรงก�ยต�มลกษณะอ�ชพ โรคทเปน นำ�หนก รอบเอว

ก�รประยกตทฤษฎขนตอนก�รปรบเปลยนพฤตกรรม

ใน คลนกไรพงขนตอน

พฤตกรรมเป�หม�ย ก�รใหคำ�แนะนำ� ระยะเวล�

ขนท 1 ไมสนใจปญห�

สนใจและตระหนกปญห�ของตนเอง

-ใหคว�มร คว�มเข�ใจ-ไมชนำ� หรอขใหกลว

-

ขนท 2 ลงเลใจ ว�งแผนและลงมอปฏบตภ�ยในระยะเวล�ใกล

-ขอด-ขอเสยของพฤตกรรมเก�-ใหม- ใหขอมลทถกตอง

-

ขนท 3 ตดสนใจและเตรยมตว

สงเสรมในลงมอทำ�พฤตกรรมทพงประสงค

-ท�งเลอก-สงเสรมศกยภ�พ

0 - 3 เดอน

ขนท 4 ลงมอปฏบต

ลงมอทำ�พฤตกรรมทพงประสงคอย�งยงยน

- สงเสรมใหลงมอทำ�อย�งตอเนอง- ชวยขจดปญห�และใหกำ�ลงใจ

3 - 6 เดอน

ขนท 5 กระทำ�ตอเนอง

ไมกลบไปมพฤตกรรมทเปนปญห�

- ใหกำ�ลงใจ- ก�รจดก�รชวตประจำ�วนทด

ม�กกว� 6 เดอน

ประช�ชนทมพฤตกรรมอยขนตอนใดทจะตองเข�

คลนกไรพง เพร�ะอะไร

4. เทคนคก�รปรบเปลยนพฤตกรรม

วธก�รปรบพฤตกรรม1. เนนทพฤตกรรมเฉพ�ะเจ�ะจง เฉพ�ะกลมเสยง2. เปลยนแปลงพฤตกรรมของบคคลโดยผ�น

กระบวนก�รเรยนร3. ตองมก�รกำ�หนดพฤตกรรมเป�หม�ยทชดเจน4. ตองคำ�นงถงคว�มแตกต�งระหว�งบคคล5. จะเนนทเหตก�รณทเกดขนในปจจบนเท�นน

วธก�รปรบพฤตกรรม (ตอ)6. เนนทคว�มเปนมนษยของบคคล โดยไมมก�ร

บงคบใดๆทงสน7. ก�รนำ�เทคนคต�งๆไปใช ใหคำ�นงถงขอดและ

ขอจำ�กด ตลอดจนหลกเกณฑก�รใชเทคนคเหล�นนใหรอบคอบ

8. ก�รปรบพฤตกรรมจะเนนก�รใชวธก�รท�งบวกม�กกว�ก�รลงโทษ

9. ก�รปรบพฤตกรรมส�ม�รถใชไดอย�งเหม�ะสมต�มลกษณะปญห�ของแตละบคคล

หลกก�รบรโภคอ�ห�ร เพอควบคมพลงง�น

1 .กนอ�ห�รครบ 3 มอ ตองไมงดอ�ห�รมอใดมอหนง

2. ลดปรม�ณอ�ห�รทกมอทกน เนนกนอ�ห�รจ�นเดยว (ไมตกเพม)

3. เลอกกนอ�ห�รพลงง�นตำ�4. กนผก ผลไมในมออ�ห�รใหม�กขน5. เคยวอ�ห�รช�ๆ6. มคว�มอดทนถ�รสกหว ทงๆทเพงกนไป

เทคนคก�รปรบเปลยนนสยก�รบรโภคอ�ห�ร

1 .กนอ�ห�รสมดล ควบคมสดสวนและปรม�ณอ�ห�ร2. กนอ�ห�รเช�ทกมอ มอเช�เปนมอหลกทสำ�คญ3. กนอ�ห�รธรรมช�ตไมแปรรป4. กนผกและผลไมรสไมหว�น ใหม�กพอและครบ 5 ส5. กนอ�ห�รพออม6. กนเปน คอ รจกเลยงอ�ห�รรสหว�นจด มนจด และ

เคมจด7. กนอ�ห�รมอเยนแตวน

วธลดนำ�หนก• ตองลดไขมนทมอยในร�งก�ย ไมใชลดกล�มเนอ• อย�อดอ�ห�ร แตใหเลอกกนอ�ห�รพลงง�นตำ�• ควบคมอ�ห�รอย�งเดยวไมพอ ตองออกกำ�ลงก�ย

ดวย• ก�รออกกำ�ลงก�ยจะชวยทำ�ใหร�งก�ยมกล�มเนอ

ม�กขนกว�เดม• ถ�ออกกำ�ลงก�ยแตไมควบคมอ�ห�ร กไมส�ม�รถ

ลดนำ�หนกได

หลกก�รเคลอนไหวออกแรงและออกกำ�ลงก�ย

1 .ออกกำ�ลงก�ยทำ�ใหขน�ดของเซลลไขมนลดลง2. ออกกำ�ลงก�ยตรงไหนไดผลตรงนน3. ออกกำ�ลงก�ยน�นขนไดผลม�กขน4. ในคนอวนใหใสเครองชวย เชน รดเข� รองเท�หน

ขอพนนม เลยงก�รวงขน-ลงบนได5. ออกกำ�ลงก�ยตองปลอดภยไมเหนอย ไมหอบ6. ยดเหยยดกล�มเนอ 5-10 น�ท กอนและหลงออก

กำ�ลงก�ย

เปรยบเทยบก�รปรบพฤตกรรมในระดบชมชนและระดบบคคล

ระดบชมชน(ชมชนปรบเปลยน

พฤตกรรม)

ระดบบคคล(คลนกไรพง)

1 .เนน 3 อ.2. กลมขน�ดใหญ (30 หรอ

ม�กกว�)3. เนนก�รมสวนรวมของภ�ค

เครอข�ย4. ใชแนวคด CBI, A-I-C,

SRM 5. ก�รจดก�รสงแวดลอมท�ง

ก�ยภ�พและสงคม6. มนโยบ�ยหรอม�ต�ก�ร

ท�งสงคม

1 .เนน 3 อ.2 .ผใหบรก�ร กบ ผรบ

บรก�ร3 .เนนกลมเสยงสง กลมโรค

วถชวต4 .ใชแนวคดขนตอนก�ร

เปลยนแปลงพฤตกรรม5 .ก�รเปลยนแปลงตนเองไป

สขนตอนทสงกว�จนไดพฤตกรรมทพงประสงค

6 .มเป�หม�ยของก�รปรบพฤตกรรมทชดเจน

6. เกณฑก�รประเมนคลนกไรพง

เกณฑก�รประเมนหนวยง�นทดำ�เนนง�นคลนกไรพง (DPAC)

ขนตอน

ประเดนก�รประเมน ม ไมม

1. ด�นก�รบรห�รจดก�ร (4 คะแนน)1 .มก�รกำ�หนดนโยบ�ย และแผนก�รดำ�เนน

ง�น2. มคณะกรรมก�รดำ�เนนง�น3. มสถ�นทดำ�เนนง�น - สถ�นท , ป�ย คลนกไรพง“ ” , มมให

คว�มร4. มก�รเผยแพรประช�สมพนธ

2 ด�นก�รใหบรก�ร (2 คะแนน)1 .มกจกรรม 3 อ.2 .มผปฏบตง�นอย�งอย�งชดเจนอย�งนอย 1

คน3 ด�นก�รตดต�ม ประเมนผล (2 คะแนน)

1 .มก�รร�ยง�นผลก�รดำ�เนนง�น (ร�ยบคคล .สรป)

2 .มก�รวเคร�ะหปญห� อปสรรค และแนวท�งก�รพฒน�ง�น(ก�รตดต�ม ประเมนผล และพฒน�ก�รบรก�ร)

เกณฑก�รประเมนหนวยง�นทดำ�เนนง�นคลนกไรพง (DPAC) ใหม

ขนตอน

ประเดนก�รประเมน ม ไมม

1. ด�นก�รบรห�รจดก�ร (2 คะแนน)1.1 มสถ�นทดำ�เนนง�น ไดแก สถ�นท/มมให

บรก�ร มมใหคว�มร/เอกส�รคว�มรด�นอ�ห�รและก�รใชแรงก�ย มป�ย “คลนกไรพง”

1.2 มผปฏบตง�นอย�งชดเจนอย�งนอย 1 คน 1.3 มก�รเผยแพรประช�สมพนธ (ก�รใหบรก�รใน

คลนก)

2 ด�นก�รใหบรก�ร (5 คะแนน) มกจกรรมก�รใหบรก�รทชดเจน (โดยเฉพ�ะเรอง

ก�รบรโภคอ�ห�รและก�รใชแรงก�ย)

3 ด�นก�รตดต�ม ประเมนผล (3 คะแนน)3.1 มก�รร�ยง�นผลก�รดำ�เนนง�น (สรปร�ย

บคคล 5-10 คน 3.2 มก�รสรปผลก�รดำ�เนนง�น 3.3 มก�รวเคร�ะหปญห� อปสรรค และแนวท�ง

ก�รพฒน�ง�น

ผประเมนรบรองคลนกไรพง (ป 2556)

1 .โรงพย�บ�ลศนย โรงพย�บ�ลทวไป และโรงพย�บ�ลชมชน ผประเมนรบรองจำ�นวน 3 คน ประกอบดวย เจ�หน�ทของศนยอน�มยท 3 ผรบผดชอบระดบจงหวด และสำ�นกง�นส�ธ�รณสขอำ�เภอ

2. โรงพย�บ�ลสงเสรมสขภ�พตำ�บล ผประเมนรบรองจำ�นวน 3 คน ประกอบดวย ผรบผดชอบระดบจงหวด สำ�นกง�นส�ธ�รณสขอำ�เภอ และผอำ�นวยก�รของ รพ.สต.ทไมไดถกประเมน

ก�รเยยม พฒน� และประเมนผลก�รดำ�เนนง�น

1 .ฟงอย�งตงใจ ไมถ�มในสงทผถกเยยมเล�ใหฟง ยกเวนจะถ�มเพอตองก�รยนยนอกครง

2. เวล�ถ�มใหเรยงลำ�ดบเรองกอน หลง– 3. ถ�มผเยยมหล�ยๆคน ถ�จะถ�มใหถ�มตอ

จ�กเรองทคนเดมถ�มอย 4. สดท�ยตองสรปรวมกนทกครงว� อะไรดแลว

อะไรทควรจะพฒน�เพมขน และผลก�รเยยมครงนเปนอย�งไร

เอกส�รอ�งองSkinner, B. F. 1935. Two Types of Conditioned

Reflex and a Pseudo Type. Journal of General Psychology 12: 66-77.

Bandura, A. 1971. Social Learning Theory. New York: General Learning Press.

Prochaska, J.O., DiClemente, C.C. & Norcross, J.C. 1983. In search of how people change: Applications to addictive behaviours. American Psychologist, 47(9), 1102-1114.

ด�รณ สบจ�กด . Stages of Change - ขนตอนของก�รเปลยนแปลงhttp://www.google.co.stages of change dca9666bc62449. เข�วนท 8 เมษ�ยน 2554.

68นพ.โสภณ เมฆธน ผตรวจราชการกระทรวงสาธารณสข

จงเชอมน และทำ�ใหเปนจรงจงเชอมน และทำ�ใหเปนจรง