ايمني بيمار

چرا ی یک 28بیماری س اله برای عم ل فت ق در بخ ش جراح ی عموم

اتاق عم ل، دستور ب ه انتقال از بیمارس تان بس تری گردید. قب ل تعيي ن گروه خون و رزرو خون ص ادر م ي گردد. انترن مربوطه، عم ل خونگيري را انجام م ي دهد. پ س از اعالم گروه خونی بیمار توس ط آزمايشگاه، همراهان وي اص رار م ي كنن د ک ه گروه خوني بیمار، چی ز دیگری اس ت. مجدداً خون گیری توسط انترن انجام م ی شود. بان ک خون، گروه خون اعالم شده قبل ی را تايي د مي كند و بیمار به اتاق عمل منتق ل مي گردد. در حی ن جراحی و پس فوت نهایتاً و شده شديد عوارض دچار بیمار خون، تزری ق از میکند. بع د از بررس ی های انجام شده مشخ ص م ی گردد ك ه هر دیگری صورت بیمار از اشتباه ا انترن توس ط خونگيري بار دو

گرفته بوده و گروه خونی اشتباهي به بیمار تزریق شده است.

اولین نیاز بسیارمهم در بیمارستان

این است که نباید بیمارهیچ آسیبی ببیند

فلورانس نایتینگل1863

ايمني بيمار

حق بيمار و مسئوليت ما

بیان مسئله صنعتی ه ر در و س ازمانی ه ر در وظای ف و فراینده ا

مستعد خطا و اشتباه می باشند نعت بهداشت و درمان بطور خاص در ماهی ت خطاه ا در ص

ارتباط با حیات بشریت می باشد ت مراقبت از بیماران و بیمارس تان س ازمانی اس ت ک ه جه

مص دومین طراح ی گردیده اس ت و جائ ی اس ت که مردم و انتظار آسیب برای بهبود سالمتی خود به آنجا می روند

بیشتر را ندارند

بیمار بستری شده بعلت 17بطور میانگین بین% تا %تعداد ك ل مرگ ناش ي از خطاهاي پزشك ي برابرسقوط خطاهای پزشکی آسیب می بینند

6ي در روز است.

جت جنگ

بيمار هرساله بعلت دست خط 7000ميرند هاي نامرتب و درهم و برهم مي .

1حدود بیلیون پوند

در سال صرف هزینه

های اقامت اضافی در بیمارستان به علت

خطاهای پزشکی می شود

400پزشکی می میرند یا دچار آسیب جدی میشوند نفر در اثر حوادث مربوط به تجهیزات

از 1بی?ش درمان و تشخیص ص?رف پون?د بیلیون

عفونتهای بیمارستانی می شود

هر سال در بریتانیا

7

) آمریکا ) مرگ میزان

مرگ در نتیجه خطاهای دارویی هزار98 تا 44بین

43،458 تصادفات جاده ای

42،298 سرطان سینه

16،516 بیماری ایدز

نام مطالعه وقوع رويداد ناگوار

منجر به مرگ

قابليت پيشگيري

مطالعه هاروارد (بستري) درصد 3.7 درصد69 درصد13.6مطالعه كلرادو و

يوتااعمال ) درصد 3

(جراحي درصد54 درصد5.6

مطالعه استراليا درصد 16.6(بستري) درصد51 درصد4.9

مطالعه كانادا (بستري) درصد 7.5 درصد36.9 درصد20.8

مطالعه انگلستان درصد از 10.8بيماران درصد48 درصد8

ميانگين درصد51.8 درصد10.6 درصد8.6

در که دهن د م ي نشان برآورده ا کشورهاي توس عه يافت ه ب ه ازاي هر ده بيمار، ي ک بيمار در طول دريافت بيمارستان در ي مراقبت خدمات

ص دمه ديده اس ت. طي ف وسيعي از خطاه ا ي ا حوادث شدي د ممك ن است

مسبب بروز صدمه شده باشد.

وضعيت کشورهاي در حال توسعه

علل فراوانی ايجاد خطا در مراکز درمانی

انتظارت متعدد متنوع وپيچيده از فرايند ارائه خدمات و درمان

بيماران حجم باالی کار و عملكرد دائمي وشبانه

روزي، كاركنان نظامحجم بسيار زياد اطالعات موجود

درنظام سالمت

افزايش مراقبت هاي تخصصي

تعریف ایمني بيمار

فقدان وجود هرگونه صدمهاتفاقی و آسیب

50 درصد خطاها قابل پیشگیری اند

3/2 عوارض برگشت ناپذیر ند

ترشدن طوالنی و اضاف ی مراقبتهای -مدت اقام ت بیمار برای ج بران صدمات

واردهمراقبتهای ارائه باالی های ه هزین -

اضافیهمراهان و بیماران رضایتمندی -کاهش شهرت کاهش ه نتیج در و ایشان

موسسات درمانیبر منفی جس می و روان ی اثرات -بر عملکرد آن تاثی ر مس تقیم و کارکنان

ایشان -آس یب دیدن تجهیزات پزشک ی، وسایل

و ساختمان مراکز از ت شکای احتمال ش افزایو حقوقی بار و کارکنان و ی درمان

فشارهای ناشی از آن

عواقب مراقبت غیر ایمن

تعاریف

عدم توفی ق درتکمی ل و انجام ه ر گون ه کار و ی ا -خط?ا:1 فعالیت بر طبق برنامه پیش بینی شده .

هرگون ه واقع ه غيرعمدي ي ا ناخواس ته -حادث?ه:2ك ه بشك ل بالقوه ي ا بالفع ل منج ر ب ه ص دمه ي ا

ا زيان ر ي ل خط ا تعدادي از تحمي ي ي ه يك بگيرندگان خدمات شود.

-حوادث بدون عارضه3-وقایع ناگوار 4-موارد نزديك به خطا یا بالقوه خطرناک5

حادثه اي است که موجب مرگ و يا

آسيب جدي به بيمار شده، يا کارکرد

سازمان را مختل نموده باشد.

حادثه اي است که بالقوه مي توانسته

ضرر رسان باشد ولي منجر به هيچگونه

زيان ) واقعي نشده حوادثي كه است. )

اتفاق مي افتد ولي نتيجه هيچ آسيبي جهت بيمار ندارد(

مواردي که به دليل تشخيص و تصحيح

از بروز خطا جلوگيري شده باشد.

اشتباهي كه )توانائي بالقوه ايجاد حادثه يا

اتفاق ناخواسته را دارد اما بعلت

شانس متوقف شده و روي نداده

است .(

حادثه

حادثه ناگوار حادثه بدون عارضه

موارد نزديك یا به خطا

بالقوه خطرناک

کوه یخ حوادث

1

10

30

600

مرگحوادثي كه منجر به آسيب شده است

حوادثي كه منجر به آسيب نشده است

مخاطرات

.همه خطاها منجر به آسیب نمی شوند

خون دارويي،انتقال ناگوار رويدادهاي ،نامناسب

آس يب هاي جراح ي و جراح ي در موضع ،اشتباه

يا و مرگ ي، خودكش ه ب اقدام بيمار، مهار از ناشي يب هاي آسس قوط، س وختگي، زخم هاي ناشي از فشار و

.اشتباه در تعيين هويت صحيح بيمار

وقایع ناگوار شایع

مشکالت ناشی از برچسب دارویی

تشابهات

دارویی

داروهای با شکل و نام مشابه

19

حوادث ناگوار: وقایعی كه? هرگز نبايد اتفاق بيفتد

حیطه واقع قابل گزارش

جراحی جراحی روی عضو اشتباه1.جراحی روی عضو بیمار اشتباه2.جراحی اشتباه روی بیمار3.باقی گذاشتن جسم خارجی در بدن پس از جراحی4.ASA(بیماران کالس یک )مرگ های پس از جراحی 5.

رویدادهای مرتبط با وسایل

و تجهیزات

مرگ ی?ا ناتوان?ی جدی ناش?ی از داروه?ا ی?ا تجهیزات آلوده و یا 1.مواد بیولوژیک

مرگ یا ناتوانی جدی ناشی از استفاده و عملکرد یک دستگاه 2.)کاتتر، درن، لوله ها، پمپ انفوزیون و ونتیالتور(

مرگ ی?ا ناتوان?ی جدی ناش?ی از آمبول?ی هوا ب?ه عل?ت مراقبت 3.ها )به غیر از اعمال جراحی اعصاب که ریسک باالئی دارند(

حیطه واقع قابل گزارشوقایع ناگوار ناشی

از مراقبت

ها

.تحویل نوزاد یا کودک به فرد اشتباه1

.مرگ یا ناتوانی جدی ناشی از فرار بیمار2

.خودکشی یا تالش برای خودکشی در زمان بستری3

.مرگ ی?ا ناتوان?ی جدی ناش?ی از خطاهای داروئی )داروی اشتباه، 4دز اشتباه، بیمار اشتباه، زمان ارائ?ه دارو، آماده سازی اشتباه

دارو(

.مرگ ی?ا ناتوان?ی جدی ناش?ی از واکن?ش خون?ی در اث?ر تزریق خون 5(( و ناسازگاری خون ABOو بررسی ناقص

. مرگ یا ناتوانی جدی ناشی از بارداری و زایمان6

زمان 7 در که هیپوگالیس?می از ناش?ی جدی ناتوان?ی ی?ا .مرگ مراقبت در بیمارستان اتفاق بیافتد

.مرگ یا ناتوانی جدی ناشی از کرن ایکتروس در نوزدان8

درج?ه 9 بس?تر ی?ا 3.زخ?م از 4 غیر )ب?ه مرک?ز در بس?تری از پ?س مراح?ل در قب?ل از ک?ه ی?ا 2مواردی مرکز 3 در و اس?ت بوده

پیشرفت کرده است(.

حیطه واقع قابل گزارش

وقایع مح??یط

ی

.مرگ ی?ا ناتوان?ی ناش?ی از شوک الکتریک?ی )ب?ه اس?تثناء مواردی که ناشی 1از برنامه درمانی بیمار است مانند شوک قلبی(

.ه?ر حادث?ه ای ک?ه ناش?ی از از طراح?ی س?یستم گازهای طب?ی )اکسیژن 2و ...( باشد )مانند تجویز گاز اشتباه، مخلوط شدن با مواد سمی(

.مرگ ی?ا ناتوان?ی ناش?ی از س?وختگی ی?ا آت?ش س?وزی ک?ه در مرکز حادث 3شود.

.مرگ یا ناتوانی ناشی از سقوط4

.مرگ ی?ا ناتوان?ی جدی ناش?ی از اس?تفاده از محدود کننده ه?ا ی?ا محافظ 5 و ...(bedrailتخت )

وقایع جنائی

.هر مورد ارائه مراقبت توسط افراد با جعل هویت یا مدرک1

.ربوده شدن بیمار2

.تجاوز به بیمار یا همراهان وی3

.آسیب بیمار یا کارکنان ناشی از ضرب و جرح4

راهبردهای ایمنیاصلی

بیمار

ایمنی دارای اجزای متعددی است

حمایت و مدیریت و

رهبری

فرهنگ سازی

تشویق گزارش

دهیدرس گرفتن

اجرای راه حل

های ایمنی

تضمين ایمنی بيمار: شامل پايه ريزي سيستم ها و فرایندهای عملکردی به گونه ای است که احتمال ايجاد خطاها و آسیب ناشی از

خطاها به حداقل برسد

هدف برنامه های ایمنی بیمارشناسایی

و و خطرات استکاهش خطاها

دفاعی موفق های الیه

موانع فرایندهامدیریتی اطالعاتفیزیکی گیریهای تصمیم

مدل پنيرسوئيسي

درون ه?ر س?يستم، نواق?ص متعددي وجود دارد ول?ي اي?ن نواق?ص هميشه منجر به بروز خطا نمي شوند.

نق?ص هاي موجود در :بلک?ه خط?ا تنه?ا زمان?ي روي م?ي ده?د ک?هقس?مت هاي مختل?ف س?يستم، ب?ه ص?ورت پي?ش بين?ي نشده و ه?م زمان ب??ا يکديگ?ر رخ دهن?د و زنجيره اي از اي?ن نواق?ص منج?ر ب?ه

پيدايش يک حادثه شوند.

وقوع حادثه

دفاعی سدهای

سوراخ ها

ضعیف های دستورالعمل

تجهیزات ناقص ناقص اطالعات

ناکافی نظارت و هدایت

فرایندهاموانع اطالعاتفیزیکی

مدیریتی گیریهای تصمیم

پنيرسوئيسي مدل

به عبارت ديگر وجود يک سوراخ در يک اليه )يک خطاي منفرد( معموال منجر به بروز حادثه نمي شود، چون اليه هاي ديگري نيز وجود دارند که آنها نقش محافظ را ايفا مي کنند. اما حوادث ناگوار زمان?ي اتفاق خواهن?د افتاد ک?ه س?وراخهاي تمام الي?ه ه?ا در امتدا هم قرار گيرن?د و ب?ه عبارت?ي تمام الي?ه هاي محافظت?ي در ي?ک نقط?ه مشخ?ص داراي س?وراخ و نقصان

باشند.

مدیریت خطا :

مدیریت خطا :اشتباه که چیزهای ی از آموخت ن آن رویکرد . اس ت شده انجام

گذشته نگر است.

مدیریت خطرمدیریت خطر:

جلوگیری از خطرات بالقوه که در خدماتی ک ه مراک ز درمان ی ارائ ه م ی کنن د تاثی ر می

گذارد . رویکرد آن آینده نگر است .

خطا

خطای فعال مشاهده(خطاهاي قابل )

خطای خطاهاي )پنهان

مشاهده(غير قابل

خطاي ي ک ه توس ط عاملي ن اص لي کار اتفاق م ي افت د و اثرات آ ن تقريبا بالفاص له احس اس م ي شود. )خطاهاي انس اني( ي ا خطاهاي ي که فورا قاب ل مشاهده ان د و براي تمي ز دادن اينک ه آي ا خط ا ص ورت گرفت ه ي ا نه،

.نياز به هيچ بررسي نيستخطاي ي ک ه در طراح ي س ازمان و ي ا تربي ت نيروه ا اتفاق م ي افت د ولي اثرات اي ن خطاه ا براي مدته ا در س ازمان نهفت ه و خاموش مي ماند. تحليل و نيازمن د آنه ا ک ه تشخي ص ي ا خطاهاي ي )خطاهاي س يستمي(

بررسي بيشتر است.

مدل انتهای تیز و کند

0

بیمار

پزشکانانتهای تیزو پرستاران و... کارکنان

مدیریت

ارتباطاتفرایندها

انسانی منابعمقررات - قوانین

دستورالعملها ، سیاستهامنابع تخصیص انتهای

کند

انسانی نیروی توانمندی

حوادث ناگوار زماني به وقوع مي پيوندد که شرايط

مخفي نظير نارسايي سيستم با

يک اشتباه فعال انساني همراه

.شوند

روشهای برخورد با خطا

رویکرد فردی

رویکرد سیستمی

- رویکرد فردی1ب ه طور معمول برخورد اولی ه ب ا ی ک خط ا، پیدا کردن فرد خط ا . 1

کار و سرزنش کردن وی است. رویکرد ساده ایست که طب ق آن رخداد نامطلوب و علت ایجاد . 2

آن )فرد خطاکار( کامالً مشخص است.3 . ب ا تأکی د بر ای ن اص ل ک ه ه ر فردی ب ه تنهای ی پاس خگوی عم ل

خویش است،4 . ا بر افراد و اقدام اشتباه ش خط ا برای کاه ی تالش ه تمام

.صورت گرفته متمرکز است بر اس اس چنی ن اس تداللی، در ص ورت وقوع خط ا در ی ک عم ل

نظ ر گرفت ن عل ل و عوام ل زمین ه ای آ ن، تنه ا جراح ی، بدون درپزش کفرد پاس خگو و در ص ورت رخ دادن ه ر گون ه اشتباه در

مص رف داروی بیماران تنه ا کس ی ک ه مؤاخذه م ی شود، پرس تار .خواهد بود

- رویکرد سیستمی2 ه رزنش افراد خطاکار، ب ه جای س ن رویکرد ب در ای

خطاها به عنوان پدیده هایی اجتناب ناپذیر که می توان از آنه ا جه ت ارتقاء عملکرد س یستم بهره برد، نگریس ته

می شود. ن فرد خطاکار و مجازات وی ه یافت ر ب ی نمنحص م

رویکرد س یستمی کوشش ی در جه ت تغیی ر بلک ه باش د، س یستم ب ه گون ه ای اس ت ک ه احتمال وقوع خط ا در آ ن

کم شود. ه ای تأثی ر وریش ه ای ب ه بررس ی و تحلی ل عوام ل زمین

می گذار بر پیدای ش خط ا در داخ ل س یستم پرداخت ه .شود

رویکرد مبتنی بر فرد :

افرادی که باعث خطاها هستند 'بی دقت ، گیج ، بی

مسئولیت'سرزنش و تنبیه

حذف افراد = بهبود ایمنی بیمار

رویکرد مبتنی بر سازمان :

طراحی سازمانی ضعیف موجب خطا

افراد می شود تمرکز بر روی سیستم

به جای افراد

تغییر سیستم = بهبود ایمنی بیمار

چرخه معیوب د?ر رویکرد فردی

بروز خطا یا اشتباه

تنبیه و سرزنش

تکرار بروز به علت عدم رفع علل مینه ای

مخفی کاری به علت ترس

بروز خطای مشابه در جای دیگر و توسط

فرد دیگر

. اندازه گیری 1آسیب ناشی از

خطا

. شناسایی علل 2ریشه ای

. شناسایی راه 3 راه حل . بررسی4حل

. اجرای مداخالت5

چرخه مدیریت خطا در رویکرد سیستمیک

به صورت عواملي كه در وقوع يا نتيجه حادثه .غير مستقيم تاثير گذارند

عوامل تاثير گذار در بروز خطا، حادثه یا واقعه ناگوار

عوامل ریشه ایعوامل ي ك ه باع ث ايجاد حادث ه م ي شوند

باعث و ع وام ل اي ن كردن برطرف انواع ايجاد شانس وكاه ش جلوگيري

مشابه حوادث در آينده مي شود .

علل

علت ریشه ای چی?ست؟

علت ریشه ایاساسی ترین عامل یا عوامل سببی است که در صورت اصالح یا حذف آن ، از رخ دادن مجدد شرایط ، مانند خطا در انجام یک روش جلوگیری می شود.

هدف از تجزیه و تحلیل علت ریشه ای

: به منظور اگاهی ازاینکه

چه اتفاقی افتاده است؟

چرا اتفاق افتاد است؟

چه کاری می تواند برای جلوگیری از وقوع آن در آینده انجام شود

به فرایند و سیستم ها تمرکز بر  جای عملکرد فردی

ساله با تشخيص توده چشم چپ جهت تخليه 27بیماری چشم به اتاق عمل یک بیمارستان منتقل شد. رزيدنت مربوطه عمل را شروع كرد. اتند مسئول كه در اتاق

ديگري مشغول عمل جراحي بود، به قصد سركشي و نظارت بر كار اين رزيدنت، وارد اطاق شده و ناگهان

متوجه عمل روي چشم سالم بيمار گرديد.

علل بروز حوادثخطای سازمانی یا

سیستمی

خطای تکنولوژی/ تکنیکی

خطای انسانی

علل متعدد مختلفی در بروز حوادث نقش دارند که در یک دسته بندی کلی عبارتند از

- عوامل سازمانی 1 نبودن استراتژی ضعف های مدیریتی ویا ساختاری بخصوص فرایندی )بالینی و غیر بالینی(استانداردهانبود روش های اجرایی، ضعف در خط مشی و بندی و اولویت گیری تصمیمضعف در ، نحوه انتقال دانش به کارکنان فرهنگ سازمانی و ضعف در. عدم ارتباط صحیح با همکار یا بیمار همکاری اندک، ارتباطات ضعیف(

وتعام ل نامناسب جهت کسب اطالعات صحیح ، دست خط هاي بد و... ( بین گروهی

عملكرد پزشكان و پرستاران بدون تجربه....

......

- عوامل تکنیکی2

اجزای فیزیکی یک سیستم مانندتجهیزات و تأسیسات به کار رفته در سیستم، ◦نرم افزارهای مورد استفاده، ◦مواد مورد نیاز و حتی بر چسب روی وسایل،◦خطاهاي ناشي از محصوالت توليدي مثالً ◦

) عالمت هاي اشتباه بر روي توليدات خوني ( تسهيالت وساختمان هاي با طرح هاي ضعيف◦

- عوامل انسانی3

انسانهاي ک??ه اس??ت داده نشان ه??ا بررس??ي % مشکالت و خطاها 1بي کفاي?ت مس?وول حداکث?ر

( خطاه?ا س?اير انسانهاي 99هس?تند. توس?ط )%مي خواهند ک?ه مي شود انجام کارآمدي و خوب اما دهن?د، انجام ص?ورت بهتري?ن ب?ه را کارشان مرتکب اشتباهات ساده اي ميشوند و اين سيستم براي مناسبي محي?ط ک?ه اس?ت آ?ن فرايندهاي و

اين موضوع فراهم مي آورد.

پژوهشگران، مشخص نمودن عوامل انسانی ایجاد کنندهخط ا را مستلزم مطالعه بر روی تعامالت موجود میان

انسان ها با ابزار و لوازم مورد استفاده ایشان و با محیطی که در آن به کار و فعالیت مشغولند، می دانند.

روان شناسان شناختی پس از سالها مطالعه بر روی این موضوع که انسان ها چرا و چگونه خطا می کنند، تئوری

شناختی را مطرح کردند. در این تئوری برای عملکرد ذهنی انسان، دو جنبه اصلی

و جنبه حل مسأله در نظر گرفته می شود. جنبه خودکار. و آگاهانهای

- عوامل انسانی3

رفتارهای مبتنی بر مهارت

تصمیم گیری مبتنی بر قواعد و قوانین

تصمیم گیری مبتنی بر دانش

مهارت، توانایی به انجام یک کار است؛

عملکرد و فرایندهای شناختی مبتنی بر مهارت به اقداماتی که به صورت

خودکار و اتوماتیک و آسان با توجه به مهارت

به دست آمده قبلی انجام می شوند اشاره دارد.

آنها معموال به سرعت و بدون تالش فرد اقدام کننده اتفاق می افتد.

اینها در واقع فعالیت های ناخودآگاه ما است نیازی

نیست که قبل از اقدام به صراحت جهت تصمیم

گیری و انجام آنها فکر کنیم. هر گونه تصمیم

گیری معموال به صورت خودکار انجام می شود

رایندهای مبتنی بر قواعد )قوانین( با زمینه و

مشکلی که فرد با آن مواجه است تطبیق داده

می شوند. این قوانین Xمعموال به شکل "اگر

" اتفاق می افتند Yآنگاه و می تواند بر اساس

تجربه های گذشته، دستورالعمل های صریح و

روشن، و غیره باشد

اگر پردازش مبتنی بر قواعد نتواند مشکالت را

حل کند ما باید از پردازش مبتنی بر دانش استفاده

کنیم )ما معموال تمایل داریم راه حل های مبتنی بر قوانین را انتخاب کنیم

به دلیل آنکه آنها نیاز به تالش کمتراز طرف ما

دارند(.به طور کلی، در این

موارد تصمیم گیری بر اساس پردازش اطالعات

اتفاق می افتد.همانند تصمیم گیری

مبتنی بر قواعد پردازش مبتنی بر دانش نیز

آگاهانه است. این چیزی است که ما به طور

معمول به عنوان ” تفکر تحلیلی" می شناسیم

ناخودآگاه )خودکار( آگاهانه

مکانیسم تفکر

جنبه خودکار

در جنبه خودکار:عملکرد ذهنی انسان به صورتی سریع و 1.

بدون تالش چندانی صورت می گیرد. انسان از عملکرد ذهنی خود پس از آنکه 2.

وظیفه ای را چندین بار انجام داده و آن وظیفه جزئی از جنبه خودکار ذهن وی شده،

رای انجام آن کار تفکر نمی کند و عمل وی ببه صورت ناخودآگاه انجام می شود.

Baseپايه

خطا براساس مهارتاشتباه در رفتارهاي كليشه اي :

Autopilot, Automatic, Schematicخطا در تمركز وحضور ذهن وحافظه

Executiveخطا در اجرا (عمل انجام شده طبق دستورالعمل آن

نباشد)

خطا براساس دانش ناكافي و مشكل علميAttentionalنارسائي در رفتارهاي

شكست درفرايندهاي استنباطينارسائي درترجمه صحيح اطالعات

اشتباه دردستورالعمل ها ,Planخطای برنامه ریزی

جنبه حل مسأله ایاشتباه در Solving Problem

فاكتورهاي خطر Risk factors

(Emotionalاختالالت هيجاني )1.

(Sensortمشكالت حسي )2.

خستگي3.

استرس4.- عدم تجربه )افراد تازه كار(1

آموزش ناكافي2 -

راه هاي پاسخ و

كاهش خطر

توج ه ب ه پروتك ل ه ا )تجهيزات ، محيط 1.كار واستفاده از چك ليست ها(

كاه ش خس تگي پرس نل )عدم شيفت 2.هاي طوالني (

كاهش وحذف تغييرات غيرضروري در 3.تجهيزات

حواس 4. اختالل ايجاد عوامل حذف )تلفن و ...(

نظارت بر استراتژيهاي و ...5.

-نظارت بيشتر بر كار وپرسنل1- آموزش مناسب وكافي2

مثال: که در برگه 402داروي تجويز شده براي بيمار اطاق

اردر و در ليست داروهاي تحويلي از داروخانه درست داده شده 412تحويل گرفته شده به بيماري در اطاق

است و منجر به عوارض جانبي شده است.

مثالي د?يگر:

در راند صبحگاهي ، با توجه به شرايط جديد بيمار داده شدند. ولي شيفت داروهاي تجويزي بيمار تغيير

پرستار عوض شد و پرستار بعدي نيز از اين تغييرات بي اطالع بود و بنابراين به همان روال قبلي دارو داده

است که به بدحالي بيمار در اثر بي توجهي به تغيير عالئم او منجر گرديد.

موارد علت چنین خطاهایی معموال:می باشدذیل

کمبود مهارت1.

ارزیابی نادرست موقعیت2.

اتکا بيش از اندازه به حافظ ه3.

بکارگیری نابجای قوانین 4.

نقص در پایه دانش افراد )خصوصاً هنگام مواجه 5.شدن با موقعیت های ناآشنا که برای آن یک راه

حل نوشته شده وجود ندارد(عدم برقراري ارتباط صحيح ميان ارائه دهنده 6.

خدمت و بيمار

مديريت خطا و خطر جلوگیری از خطرات بالقوه که در خدماتی که مراکز درمانی

ارائه می کنند تاثیر می گذاردپروژه هاي ايمني و مديريت ريسك آموختن از چیزهایی که اشتباه انجام شده است

شناسايي خطا تحليل ريشه اي خطا طراحي و پيشگيري از تكرار به اشتراك مداخالت

گذاري درس ها

سازمانی فرایندهای و

های گیری تصمیممدیریتی

حادثهخطاها

تخلفات

غیر اقدامایمن

کار/عوامل محیطی

کار عواملفردی تیمی عوامل

مرتبط عواملوظیفه با

مرتبط عواملبیمار با

خطاهای نهفته

خطاهای مرتبط با تولید

خدماتخطای فعال

فرهنگ سازمانی و

فرهنگ مشارکتی

عوامل کمک کننده و اثرگذار بر فعالیتها مشکالت مرتبط

با مراقبت از بیمار

سدهای دفاعی

تعریف: انجام فعالیت های بالینی و اداری برای

به کاهش خطر آسیب ، و شناسایی ، ارزیابی و خطر بیماران ، کارکنان ، و مالقات کنندگان

از دست دادن خود سازمان

مدیریت خطر

برنامه و س يستماتيک فراين د ي ک و تحليل تعري ف، براي شده ريزي جلوگيري از وقوع رويدادهاي آسيب

رسان است.به عبارتي:

مجدد طر احي ر خط ت مديرياز پيشگيري منظور به ا فرايندهپيشگيري قابل خطاهاي وقوع

است.

ارزيابي و شناسایی مخاطرات1.

طراحی و اجرای مداخالت 2.جهت كاهش خطرات

مراحل برنامه:

در ما از کدام هرنقش بیمار ایمنی

داریم

نقش پرسنل در ایمنی بیمار چیست پزشکان

پرستارانکمک بهیاران

مدیرانرهبران

....

در مراکز درمانی ایمنی بیمار

وظیفه ی تمام ارائه دهندگان

خدمت است

شاخص های ایمنی بیمار

سقوط بیمارزخم بستر

عفونت های بیمارستانیعوارض بیهوشی

عوارض انتقال خونباز شدن زخم عمل جراحی

خونریزی یا هماتوم بعد عملجاماندن جسم خارجی

پارگی یا بریدگی اتفاقی

مرگ به دنبال زایمانآمبولی یا ترمبوز به دنبال جراحی

ترومای زایمان ترومای نوزاد

....

بیمار 9 ایمنی حل راه

توجه به داروهای با نام و تلفظ مشابه جهت جلوگیری از خطای

:داروییکلی?ه بخ?ش های درمان?ی لیس?تی از داروهای?ی را ک?ه اس?امی مشاب?ه دارن?د و احتمال

از نظ?ر نام و چ?ه از نظر شکل و ظاهر آنها) در (چ?هبروز خط?ا در آنها وجود داردسترس کارکنان قراردهند

در داروخان?ه س?رپایی بیمارس?تان نی?ز مشابه?ت های داروی?ی در دس?ت خ?ط پزشکان و اشتباهات رایج در نسخه نویسی در دسترس کارکنان قرار گیرد.

)· داروهای شبی?ه ب?ه ه?م در چ?ه از نظ?ر نام و چ?ه از نظ?ر شک?ل و ظاه?ر آنه?ا) باکسها و قفسه های جداگانه

چیدمان شود.· درخص??وص داروهای ب??ا غلظ??ت باال و خطرناک حتماً بای??د نام دارو ب??ا برچس??ب

جداگانه مشخص شده باشد.· رعای?ت فرآین?د دارو دادن ازجمل?ه تطبی?ق دارو ب?ا کارت داروی?ی در بالی?ن بیمار،

توجه به نام ژنریک داروها،آگاهی ازنمونه های مشابه دارویی و...

· قب??ل از اجرای فرآین??د دارو دادن از اشکال داروی??ی و نوع دارو آگاه??ی کس??ب نمایید.

وی دی?· هنگام دارو دادن، حتم?ا" بیمار را ب?ا نام و نام خانوادگ?ی مخاط?ب قرار دهصدا کنید.را به اسم

هنگام دارو دادن، ی?ک بار دیگ?ر مشخص?ات بیمار ب?ا کارت داروی?ی مطابق?ت داده · شود.

کنید· هنگام آماده کردن داروها ، به دوز دارو ، شکل دارویی، تاریخ انقضاء توجه هنگام دارو دادن، نوع دارو، دوز دارو ، و ... را مجددا" ب?ا کارت داروی?ی مطابق?ت ·

دهید.

شناسایی بیمار در تمامی زمان های ارائه خدمات شناسایی صحیح بیمار مهم

مانند فرآیند تجویز داروها، اعمال است بخصوص در مواردیانتقال خون، اقدامات آزمایشگاهی و تحویل نوزاد به ، جراحی

مادر و خانوادهباید خط مشی احراز هویت بیماران به دقت تهیه در بیمارستان

شود به گونه ای که به خط مشی شناسایی بیماران همخوانی داشته باشد

از نام بیمار، حتی االمکان در بیمارستان جهت شناسایی بیماران ( مچ بند یا گردن بند و یا بازو بند ) کارت شناسایی، تاریخ تولد،ویا بارکد استفاده می شود.

کارکنان درمانی جهت کسب اطمینان از انجام اقدام صحیح برروی بیمار صحیح نمی کاهد.

درصورت امکان برای بیماران در معرض خطر که شامل بیماراندچار نقایص عضوی، خطر افتادن، آلر ژی، بیماران همودیالیزی

خاص، بیماران بیماران دارای شانت، بیماران مبتال به سرطانمسن و بی تحرکی که نیاز به تغییر وضعیت مداوم بدلیل مستعد

از عالئم یا شناسه های خاصی بستر دارند،بودن به زخم براساس خط مشی بیمارستان استفاده شود

هیچگاه از شماره اتاق و تخت بیمار بعنوان شناسه وی استفادهکنیدن

ارتباط موثر در زمان تحویل بیمار

وص ب ه هنگام ک ه بای داطالعات ی در خص (از تحوی ل بیمار ب ه واح د های مختل ف

بخ ش ب ه اتاق عم ل و بالعک س، از بخ ش و بالعک س و ...) ب ه واحدهای پاراکلینی ک

و ی ا از ی ک شیف ت ب ه شیف ت دیگ ر ب ه آ ن به دی توج ه کن ی ا و ثب ت را آنه ا ی ا

خط طب ق نمایی د، گزارش همکاران مشی بیمارستان عمل کنید .

انجام پروسیجر صحیح در محل صحیح بدن بیمار

بیمار صحیح، محل خط مشی بیمارستان در زمینهرا مطالعه و اجرا کنید صحیح، پروسیجر صحیح

برای مثال بهره گیری از چک لیست جراحی ایمن.در اتاق عمل الزامی است

اطمینان از اخذ رضایت آگاهانه معتبررتأیید هویت بیما عالمت گذاری محل عمل جراحی یا پروسیجر

تهاجمی اطمینان از موجود بودن، صحیح بودن و در

دسترس بودن تمام مدارك و گرافی های تشخیصی مرتبط

کنترل غلظت محلول های الکترولیت

حتی االمکان داروهای باغلظت باال دربخش نگهداری ·نشود

داروهای موردنظر از دیگر دارو ها به صورت واضح جدا شود ·

کلیه داروهای یادشده با اتیکت قرمز جدا شود ·هنگام مصرف دارو به دستور پزشک دوباره چک شود ·

نحوه مصرف و رقیق کردن آن در معرض دید همکاران قرار گیرد ·

عالئم حیاتی بیمار در حین مصرف دارویی به صورت متوالی چک و ثبت گردد ·

دستورالعمل نحوه رقیق سازی و تهیه دوز موردنظر بیمار طبق دستور پزشک در دسترس باشد ·

درصورت تشابه شکلی با اتیکت رنگی از هم جدا شود ·

اطمینان از صحت دارو درمانی یک ی از عل ل عمده ایراد ص دمه ب ه بیماران ب ه هنگام ا ه داروه ع مربوط ب ی، وقای ه خدمات درمان ارائ

. هستند ع و خطاهای ز ، توزی ه ، تجوی ه هنگام تهی ی ب داروئ

دادن دارو ب ه بیمار و پای ش آ ن رخ م ی دهن د ولیک ن هنگام تجوی ز دارو و دادن آ ن میزان بروز خط ا ب ه

به بیمار شایعتر برآورد می گردد. رعای ت دس تورالعمل تلفی ق داروی ی دربخشه ا الزامیم ی باش د و بدنبال آ ن پای ش تطاب ق دس تور پزش ک ب ا گزارش پرس تاری ب ه ص ورت منظ م روزان ه چ ک

کلی ه بیماران ازفرم تلفی ق داروی ی برای شود. برای ی و آموزش هنگام جلوگیری از تداخالت داروی

ترخیص استفاده شود.

اجتناب ازاتصاالت نادرست سوند و لوله ها

هنگام تحویل بالینی بیمار به شیفت بعد الزم است ها از تمام اتصاالت اعم از سوندها، کتترها و لوله

جهات زیر توسط پرستار مسئول بیمار مورد :بررسی قرار گیرند

· بررسی از لحاظ فیکس بودن تمام کتترها، سوندها ها و لوله

· بررسی عملکرد صحیح تمام اتصاالت· کنترل پارگی یا خروج از محل اتصال اصلی

ادراری و یورین بگ بیمار·out put· بررسی از جنبه قرار گیری در NGT بررسی لوله تراشه و

محل خود· کنترل تاریخ فیکس اتصاالت

بهداشت دستدر فواصل تماس با بیماران و قبل شستشوی دست

از تهیه داروهای بیمارانقبل از مراقبت از بیماران آسیب پذیر مانند نوزادان

و افراد دچارسرکوب شدید سیستم ایمنیقبل از انجام اقدامات تهاجمی

بعد از دست زدن به اشیایی که احتمال آلودگی آن پس ها با میکروب های بیماری زا وجود دارد و یا

.از در آوردن دستکش ها از دستقبل و بعد از تماس با زخم

مثال ابزارهای ایمنی

نکته برای تضمین 10این چک لیست به بررسی ایمنی جراحی می پردازد

بیمار درست، محل درست عمل، عمل جراحی درست1.

امنیت بیهوشی )داروهای بیهوشی(2.

ایمن بودن عملکرد تنفسی و راههای بیهوشی3.

تمهید جبران خون از دست رفته4.

عوارض ناخواسته یا آلرژیک داروئی5.

جلوگیری از عفونت محل عمل جراحی6.

ممانعت از جاماندن سهوی لوازم جراحی و گازها در 7.محل عمل

آماده سازی جهت تحویل صحیح نمونه عمل بیمار به 8.آزمایشگاه

برقراری نظام مراقبت برای اتاق عمل و برنامه جراحی 9.ایمن

. ارتباط موثر بین اعضای تیم10

75

چه موانع دیگری برای پیشگیری از بروز خطا وجود

دارد؟

76

چک لیست1.

مهارهای فیزیکی از قبیل کمربند 2. BED SIDEایمنی،

داروهای مهار شیمیایی3.

اتیکت شناسایی بیماران پرخطر4.

فرم ارزیابی خطر5.