№№442 0 1 22 0 1 2

ВХОДИТ В ПЕРЕЧЕНЬ ВЕДУЩИХ РЕЦЕНЗИРУЕМЫХ НАУЧНЫХ ЖУРНАЛОВ ВАК РФ

cоветмедицинскийН А У Ч Н О - П Р А К Т И Ч Е С К И Й Ж У Р Н А Л Д Л Я В Р А Ч Е Й

Психоневрология

Психоневрология

КОГНИТИВНЫЕ И ДРУГИЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ■ ГОЛОВНАЯ БОЛЬ И ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ ■

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ, БОЛЬ В СПИНЕ ■ ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ■

РЕВМАТОЛОГИЯ ■ ПСИХИАТРИЯ

cоветмедицинН А У Ч Н О - П Р А К Т И Ч Е С К И Й

мед

ици

нски

й c

овет

●

№4

(201

2)

●

Псих

оневр

ологи

я

№4 2012

СО

ДЕ

РЖ

АН

ИЕ

Н.Н. ЯХНО, д.м.н., профессорПредисловие. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3

КОНСУЛЬТАЦИИ ЮРИСТА

Юристы — врачам. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

КОГНИТИВНЫЕ И ДРУГИЕ НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

И.В.ДАМУЛИН, д.м.н., профессорКогнитивные расстройства при цереброваскулярнойпатологии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Т.Г.ВОЗНЕСЕНСКАЯ, д.м.н., профессорДепрессия при сосудистых заболеванияхголовного мозга . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .12

И.С.ПРЕОБРАЖЕНСКАЯ, д.м.н.Деменция с тельцами Леви: клинические проявления,подходы к диагностике и терапии. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17

В.В.ЗАХАРОВ, д.м.н., профессор, Н.В.ВАХНИНА, к.м.н., доцентНедементные когнитивные нарушения. . . . . . . . . . . . . . . .23

М.Р.НОДЕЛЬ, к.м.н.Клинические особенности и лечениенедвигательных нарушений болезни Паркинсона. . . . .30

Ю.А.СТАРЧИНА, к.м.н.Антигипертензивная терапия в профилактикеинсульта и когнитивных нарушений . . . . . . . . . . . . . . . . . .37

ГОЛОВНАЯ БОЛЬ И ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ

Г.Р.ТАБЕЕВА, д.м.н., профессор,В.В.ГОЛУБЕВА, к.м.н., доцентПрофилактика и лечение мигрени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43

М.В.ЗАМЕРГРАД, к.м.н., В.А.ПАРФЕНОВ, д.м.н., про-фессор, О.В.КОСИВЦОВА, к.м.н.Дифференциальный диагноз и лечениевестибулярного головокружения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48

ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ

И.А.СТРОКОВ, к.м.н., доцент, А.С.ФОКИНА, О.А.СОЛОХА, к.м.н.Фармакологическая терапия невропатической боли . .54

И.А.СТРОКОВ, к.м.н., доцент, А.С.ФОКИНАТиолепта® уменьшает позитивнуюневропатическую симптоматику при диабетической полиневропатии — исследование «Этика» . . . . . . . . . . . . .60

В.А.ПАРФЕНОВ, д.м.н., профессорВопросы оптимизации ведения пациентовс неспецифической болью в нижней части спиныв амбулаторной практике. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66

ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Т.Е.ШМИДТ, к.м.н., доцентПринципы лечения рассеянного склероза . . . . . . . . . . . .72

А.Н.БОЙКОРекомендации по использованию препаратафинголимод (Гилениа) для патогенетическоголечения рассеянного склероза . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77

В.А.ПАРФЕНОВ, д.м.н., профессор, С.В.ВЕРБИЦКАЯПерспективы и реалии предупреждения повторногоишемического инсульта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83

РЕВМАТОЛОГИЯ

Н.А.ШОСТАК, д.м.н., профессорРевматоидный артрит – современный взглядна проблему . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89

А.Е.КАРАТЕЕВ, д.м.н.Комбинация напроксена и эзомепразола (Вимово®):новый подход к повышению безопасностинестероидных противовоспалительных препаратов . .92

ПСИХИАТРИЯ

И.Ю.ДОРОЖЕНОК, к.м.н., доцентТревожные и болевые расстройствав общемедицинской практике (аспектыкоморбидности и терапии). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .98

cоветмедицинскийН А У Ч Н О - П Р А К Т И Ч Е С К И Й Ж У Р Н А Л Д Л Я В Р А Ч Е Й

№ 4 2012

Издатель: OOO «Р-Врач». Генеральный директор: Ирина Филиппова

Ли те ра тур ный ре дак тор: Елена Шерстнева. Кор рек тор: Сергей Палилов. Оформ ле ние и вер ст ка: Анатолий Москвитин

От дел про дви же ния и рас про ст ра не ния: Ирина Иванова, Галина Третьякова, podpiska@remedium.ru

Рекламное агентство «Ре Медиа»: Наталья Ливенская, Юлия Калыгина, reklama@remedium.ru

М.Б.Анциферов, д.м.н., профессор, академик РАЕН, Москва

Д.М.Аронов, д.м.н., профессор, Москва

И.И.Балаболкин, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва

А.А.Баранов, д.м.н., профессор, академик РАН и РАМН, Москва

Ю.Б.Белоусов, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва

Ю.Н.Беленков, д.м.н., профессор, академик РАН и РАМН, Москва

Б.М.Блохин, д.м.н., профессор, Москва

С.А.Бойцов, д.м.н., профессор, Москва

Т.Э.Боровик, д.м.н., профессор, Москва

Ю.А.Бунин, д.м.н., профессор, Москва

А.Л.Верткин, д.м.н., профессор, Москва

Н.Н.Володин, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва

В.Л.Голубев, д.м.н., профессор, Москва

И.Н.Денисов, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва

Н.К.Дзеранов, д.м.н., профессор, академик МАИ, Москва

И.Н.Захарова, д.м.н., профессор, Москва

А.А.Ишмухаметов, д.м.н., профессор, Москва

И.Я.Конь, д.м.н., профессор, академик РАЕН, Москва

Н.А.Коровина, д.м.н., профессор, академик РАМТН, Москва

О.Б.Лоран, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва

Р.А.Манушарова, д.м.н., профессор, Москва

В.Ю.Мареев, д.м.н., профессор, Москва

А.И.Мартынов, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва

Г.А.Мельниченко, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва

А.М.Мкртумян, д.м.н., профессор, Москва

Л.С.Намазова-Баранова, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН Москва

Е.Л.Насонов, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва

В.С.Никифоров, д.м.н., С.-Петербург

В.А. Парфенов д.м.н., профессор, Москва

В.А.Петеркова, д.м.н., профессор, Москва

В.Г.Помников, д.м.н., профессор, С.-Петербург

В.Н.Прилепская, д.м.н., профессор, Москва

Д.Ю.Пушкарь, д.м.н., профессор, Москва

С.А.Рабинович, д.м.н., профессор, Москва

И.В.Сидоренко, д.м.н., профессор, Москва

В.И.Скворцова, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва

В.П.Сметник, д.м.н., профессор, Москва

Г.И.Сторожаков, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва

В.А.Ступин, д.м.н., профессор, академик РАМТН, Москва

В.Ф.Учайкин, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва

И.Е.Чазова, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва

А.Г.Чучалин, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва

М.В.Шестакова, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, Москва

Е.В.Шляхто, д.м.н., профессор, член-корр. РАМН, С.-Петербург

Н.Д.Ющук, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва

Н.Н. Яхно, д.м.н., профессор, академик РАМН, Москва

Тел./факс: (495) 780-34-25/26/27 (мно го ка наль ный). Для кор ре спон ден ции: Рос сия, 105082, Моск ва, а/я 8. www.remedium.ru

Издание зарегистрировано в Федеральной службе по надзору в сфере массовых коммуникаций, связи и охраны культурного наследия. Сви де тель ст во о регистрации

ПИ №ФС 77-30814 от 26.12.2007. Входит в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов ВАК РФ.

Ав тор ские ма те ри а лы не обя за тель но от ра жа ют точ ку зре ния ре дак ции, ис клю чи тель ные (иму ще ст вен ные) пра ва с мо мен та по лу че ния ма те ри а лов при над ле жат ре дак ции.

Лю бое вос про из ве де ние опуб ли ко ван ных ма те ри а лов без пись мен но го со гла сия из да тель ст ва не до пу с ка ет ся. Ре дак ция не не сет от вет ст вен но с ти за со дер жа ние рек лам ных

ма те ри а лов. Ма те ри а лы, по ме чен ные зна ком , пуб ли ку ют ся на пра вах рек ла мы. Но мер под пи сан в пе чать 31 мая 2012 г. Ти раж 30 000 экз. Це на сво бод ная.

© МЕДИЦИНСКИЙ СОВЕТ, 2012

ТРЕ БО ВА НИЯ К СТА ТЬ ЯМ И ТЕ ЗИ САМ ДЛЯ ЖУР НА ЛА «МЕ ДИ ЦИН СКИЙ СО ВЕТ» ИЗ ДА ТЕЛЬ СТ ВА «РЕ МЕ ДИ УМ»

В на ча ле ста тьи ука зы ва ют ся имя, от че ст во, фа ми лия ав то ра, уче ная сте пень,

зва ние, ме с то ра бо ты, го род. К при ме ру: «И.И.ИВА НОВ, док тор ме ди цин ских

на ук, про фес сор, ака де мик РАМН, П.П.ПЕ Т РОВ, кан ди дат ме ди цин ских на ук, до цент

РМА ПО, СПбГМУ, Моск ва, Санкт-Пе тер бург. АЛ ЛЕР ГИ ЧЕ С КИЙ РИ НИТ». Обя за тель но

ука зы вать клю че вые сло ва и крат кое со дер жа ние ста тьи. Для те зи сов до пол ни тель но

ука зы ва ют ся на уч ный ру ко во ди тель и за ве ду ю щий ка фе д рой. Ста тья долж на быть

на пи са на в ви де ре ко мен да тель ной лек ции по ле че нию для прак ти ку ю ще го вра ча.

Объ ем ста тьи – 18 000 зна ков (7 стра ниц шриф том Times, кег лем 12 че рез 1,5 ин тер ва-

ла на ли с те фор ма та А 4). По ля: верх нее и ниж нее — 2,5 см, ле вое — 3,5 см, пра вое

— 1,5 см. Объ ем те зи сов — 2 000 зна ков (1 стра ни ца шриф том Times, кег лем 12 че рез

1,5 ин тер ва ла на ли с те фор ма та А 4). К ста тье обя за тель но при ла га ют ся све де ния об

ав то ре(ах): фа ми лия, имя, от че ст во; уче ная сте пень, зва ние, долж ность, ме с то ра бо ты

(уч реж де ние, от де ле ние), а так же ад рес ме с та ра бо ты с ука за ни ем поч то во го ин дек са,

те ле фо на. Все обозначения даются в системе СИ. Торговое на зва ние ле кар ст вен но го

сред ст ва ука зы ва ет ся с заглавной буквы, дей ст ву ю ще го ве ще ст ва — со строч ной

(«ма лень кой») бук вы. При ла га е мый спи сок ли те ра ту ры дол жен со дер жать не бо лее

25 на и ме но ва ний. Ри сун ки, таб ли цы и схе мы, ил лю с т ри ру ю щие ма те ри ал ста тьи,

долж ны быть про ну ме ро ва ны, к каж до му ри сун ку да ет ся под пись и (при не об хо ди-

мо с ти) объ яс ня ют ся все ци ф ро вые и бук вен ные обо зна че ния. Ма ло упо тре би тель-

ные и уз ко спе ци аль ные тер ми ны, встре ча ю щи е ся в ста тье, долж ны иметь по яс не ния.

До зи ров ки и на зва ния долж ны быть тща тель но вы ве ре ны. Ма те ри ал мож но вы слать

по эле к трон ной поч те на ад рес grishenko@remedium.ru или пред ста вить в ре дак цию

на электронном носителе (с при ло же ни ем ко пии в пе чат ном ви де). Ре дак ция жур-

на ла под тверж да ет воз мож ность пуб ли ка ции ста тьи толь ко по сле оз на ком ле ния с

ма те ри а лом. Все ма те ри а лы, по сту па ю щие в ре дак цию, ре цен зи ру ют ся и при не об-

хо ди мо с ти ре дак ти ру ют ся и со кра ща ют ся. По лу чен ный ре дак ци ей ори ги нал ста тьи

не воз вра ща ет ся. На прав ле ние в ре дак цию ра бот, ра нее опуб ли ко ван ных или пред-

став лен ных для пуб ли ка ции в дру гие из да ния, не до пу с ка ет ся. Мне ние ре дак ции

мо жет не сов па дать с мне ни ем ав то ров. С аспирантов, молодых ученых и соискателей

плата за публикацию не взимается.

УЧ РЕ ДИ ТЕЛЬ: ООО «ГРУППА РЕ МЕ ДИ УМ»

РУКОВОДИТЕЛЬ ПРОЕКТА, НАУЧНЫЙ РЕ ДАК ТОР: Екатерина Борисовна Грищенко, к.м.н.

РЕ ДАК ЦИ ОН НЫЙ СО ВЕТ :

cоветмедицинский

№11-12 2011

КО

ЛО

НК

А Г

ЛА

ВН

ОГО

РЕ

ДА

КТО

РА

Глубокоува жа е мые кол ле ги!

В этом номере журнала «Медицинский совет» представлены статьи, отра-

жающие основные направления научных исследований сотрудников кафе-

дры нервных болезней и Клиники им. А.Я.Кожевникова Первого МГМУ

им. И.М.Сеченова.

Группа работ посвящена когнитивным и другим нервно-психическим

нарушениям при нейродегенеративных и сосудистых заболеваниях головно-

го мозга. Исследования этой проблемы начались на нашей кафедре в начале

90-х гг. Показаны клинические, нейропсихологические характеристики

нервно-психических нарушений при острых и хронических сосудисто-

мозговых расстройствах, роль артериальной гипертонии, атеросклероза

церебральных артерий, диабетических, дисметаболических и васкулопатиче-

ских изменений, взаимодействие сосудистых и нейродегенеративных факто-

ров в их развитии. Эти и некоторые другие вопросы обсуждаются в статьях

И.В.Дамулина, Ю.А.Старчиной и соавт., С.В.Вербицкой и В.А.Парфенова,

Т.Г.Вознесенской, И.С.Преображенской, М.Р.Нодель, В.В.Захарова и

Н.В.Вахниной.

Другая группа статей посвящена вопросам невроальгологии, являющейся

предметом исследований и каждодневной практики в нашей клинике также в

течение последних двух десятилетий. В частности, активно изучаются клини-

ческие проявления, патофизиология, общие и индивидуализированные под-

ходы к терапии первичных и симптоматических головных болей, скелетно-

мышечных болей в спине и конечностях, невропатические болевые синдро-

мы. Часть полученных данных по этому направлению наших исследований

освещается в статьях В.В.Осиповой, Г.Р.Табеевой и В.В.Голубевой, И.А.Строкова

и соавт.

Одной из трудных проблем клинической неврологии являются заболева-

ния периферической нервной системы. Самая частая форма полиневропатий

— это полиневропатия при сахарном диабете 2-го типа. Значительно менее

изучена распространенность и клиника невропатических расстройств при

сахарном диабете 1-го типа. Этот аспект невродиабетологии обсуждается в

статье И.А.Строкова и соавт.

Диагностически трудной задачей в практической работе является голово-

кружение, которое неврологи, да и не только неврологи, часто рассматрива-

ют как симптом вертебрально-базилярной недостаточности. Сосудистые

причины изолированного острого системного головокружения, как, впро-

чем, и хронического несистемного головокружения, выявляются редко.

Наиболее часто системные головокружения, не вызванные иной патологией

ствола мозга, мозжечка, бывают обусловлены поражением периферической

части вестибулярного анализатора. Хронические несистемные головокруже-

ния, в свою очередь, нередко связаны с психогенными нарушениями. Эти

вопросы рассматриваются в статье М.В.Замерграда и В.А.Парфенова.

Отдельно обсуждаются практически важные вопросы целевой индивидуа-

лизированной профилактики мозговых инсультов и принципов лечения

рассеянного склероза (В.А.Парфенов, Т.Е.Шмидт). Последняя тема в настоя-

щее время настолько продвинулась, что требует определенной специализа-

ции и систематической практики.

Полагаю, что представляемый журнальный сборник статей будет полезен

практическим неврологам.

Академик РАМН, профессор Н.Н.Яхно

4

cоветмедицинский

№4 2012

КО

НС

УЛ

ЬТА

ЦИ

И Ю

РИ

СТА

[?]— Я врач семейной практики. У меня сложилась такая ситуация. Я вела прием пациентов в первой

половине дня. В коридоре, когда шла в регистратуру, ко мне обратилась женщина с просьбой о возможности приема ее внука. У ребенка, со слов бабушки, приступ астмы. Ребенок был активный, веселый, без каких-либо проявлений обструк-тивного синдрома и дыхательной недостаточности. В экстренной помощи ребенок не нуждался. Видя это, я пред-ложила женщине подождать очереди или обратиться к своему участковому врачу (прием во второй половине дня). Взяв талончик на прием к своему врачу, женщина с ребен-ком ушла. Ребенок был обслужен своим участковым врачом. Никаких признаков обструктивного синдрома у ребенка не было. Это было зафиксировано врачом в амбулаторной карте. Ребенок был записан на плановую госпитализацию в пульмонологическое отделение. Бабушка подала на меня жалобу в страховую компанию об отказе в медицинской помощи. Ни вызова врача на дом, ни обращения в скорую помощь не было. Данную жалобу считаю несправедливой. Как мне от этого защититься?

Юдина Марина Анатольевна, врач общей практики

— Согласно ст. 19 Федерального закона от 21.11.2011

№323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской

Федерации» (далее — Закон) пациент имеет право на:

1) выбор врача и выбор медицинской организации в соот-

ветствии с настоящим федеральным законом;

2) профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реаби-

литацию в медицинских организациях в условиях, соответ-

ствующих санитарно-гигиеническим требованиям;

3) получение консультаций врачей-специалистов;

4) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) меди-

цинским вмешательством, доступными методами и лекар-

ственными препаратами;

5) получение информации о своих правах и обязанностях,

состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах

пациента может быть передана информация о состоянии его

здоровья;

6) получение лечебного питания в случае нахождения паци-

ента на лечении в стационарных условиях;

7) защиту сведений, составляющих врачебную тайну;

8) отказ от медицинского вмешательства;

9) возмещение вреда, причиненного здоровью, при оказании

ему медицинской помощи;

10) допуск к нему адвоката или законного представителя для

защиты своих прав;

11) допуск к нему священнослужителя, а в случае нахожде-

ния пациента на лечении в стационарных условиях — на

предоставление условий для отправления религиозных

обрядов, проведение которых возможно в стационарных

условиях, в т.ч. на предоставление отдельного помещения,

если это не нарушает внутренний распорядок медицинской

организации.

В свою очередь ст. 11 Закона предусмотрена недопусти-

мость отказа в оказании медицинской помощи, в т.ч. и отказ

в медицинской помощи в экстренной форме, которая долж-

на оказываться безотлагательно.

Исходя из той информации, что Вы указали в своем

вопросе, и отсутствия наглядного рассмотрения документов

(в т.ч. амбулаторной карты) по данному вопросу, можно ска-

зать следующее.

В случае если в амбулаторной карте действительно зафик-

сирован факт оказания медицинской помощи пациенту, а

также отсутствует «актив» со скорой и неотложной помощи,

то доводы жалобы в части отказа оказания медицинской

помощи пациенту могут быть признаны страховой компани-

ей необоснованными.

В любом случае обжалование медицинской организацией

заключений страховой медицинской организации по оценке

контроля объемов, сроков, качества и условий предоставле-

ния медицинской помощи в силу ст. 42 Федерального закона

от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском стра-

ховании в Российской Федерации» возможно путем направ-

ления претензии в территориальный фонд в течение 15

рабочих дней со дня получения актов страховой медицин-

ской организации. При несогласии медицинской организа-

ции с решением территориального фонда она вправе обжа-

ловать это решение в судебном порядке.

* * *

[?]— Хочу задать наболевший для многих участковых врачей вопрос по поводу отказа от обслуживания

агрессивных, конфликтных больных с психоорганическим синдромом, переходящих от одного терапевта к другому, угрожая жалобами в вышестоящие инстанции, и т.п. Есть ли выход в таких ситуациях? Очень рассчитываю на объ-ективный ответ. Спасибо.

Байдаева Жанета Исмаиловна, терапевт и рентгенолог

Юристы — врачамНа вопросы отвечает Марина Александровна РЫЧЁВА,

начальник отдела правового обеспечения и кадровой политики ГКУ «Дирекция по

обеспечению деятельности государственных учреждений здравоохранения Южного

административного округа города Москвы»

cоветмедицинский

№4 2012

5

КО

НС

УЛ

ЬТА

ЦИ

И Ю

РИ

СТА

— Вопрос действительно актуальный и животрепещущий.

К сожалению, ст. 11 Федерального закона от 21.11.2011

№323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской

Федерации» (далее — Закон) предусмотрена недопустимость

отказа в оказании медицинской помощи.

Согласно ст. 21 Закона при оказании гражданину меди-

цинской помощи в рамках программы государственных

гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской

помощи он имеет право на выбор медицинской организации

в порядке, утвержденном уполномоченным федеральным

органом исполнительной власти, и на выбор врача с учетом

согласия врача.

Для получения первичной медико-санитарной помощи

гражданин выбирает медицинскую организацию, в т.ч. по

территориально-участковому принципу, не чаще чем один

раз в год (за исключением случаев изменения места житель-

ства или места пребывания гражданина). В выбранной меди-

цинской организации гражданин осуществляет выбор не

чаще чем один раз в год (за исключением случаев замены

медицинской организации) врача-терапевта, врача-терапевта

участкового, врача-педиатра, врача-педиатра участкового,

врача общей практики (семейного врача) или фельдшера

путем подачи заявления лично или через своего представите-

ля на имя руководителя медицинской организации.

Ст. 70 Закона предусмотрено, что лечащий врач назнача-

ется руководителем медицинской организации (подразделе-

ния медицинской организации) или выбирается пациентом с

учетом согласия врача. В случае требования пациента о заме-

не лечащего врача руководитель медицинской организации

(подразделения медицинской организации) должен содей-

ствовать выбору пациентом другого врача в порядке, уста-

новленном уполномоченным федеральным органом испол-

нительной власти.

Таким образом, действующим законодательством преду-

смотрены определенные условия, которые позволяют врачу

выражать свое мнение при работе с пациентами.

Защититься от обращения пациентов в вышестоящие

инстанции невозможно. Так как жалоба — это право гражда-

нина, способ защиты нарушенного права, которое гаранти-

ровано ст. 45 Конституции РФ.

В случае если пациент нарушает Ваше право, то в зависи-

мости от ситуации Вы также имеете право обратиться с

обращением — заявлением в правоохранительные органы

либо в суд.

* * *

[?]— Слышал, что скоро больницы перейдут в АНО — автономные некоммерческие организации. Какие

именно? Как будет осуществляться процедура перехода и в какие сроки?

Завьялов Максим Александрович, кардиохирург

— Согласно распоряжению правительства РФ от 05.03.2010

№296-р в Москве в настоящее время осуществляется реализа-

ция программы модернизации здравоохранения Москвы на

2011—2012 гг. Сроки ее реализации указаны в распоряжении

№296-р. Подробная процедура реорганизации, а также спи-

сок учреждений, которые попадают под ее процедуру, опре-

деляется дополнительными нормативно-правовыми актами.

Осуществление данной процедуры будет осуществляться в

рамках действующего законодательства.

* * *

[?]— Можно ли осуществлять частную медицинскую деятельность как индивидуальный предпринима-

тель, или необходимо лицензирование?Постельный Р.Г., врач-психиатр

— Порядок получения лицензии на осуществление меди-

цинской деятельности, а также лицензионные требования и

условия при осуществлении медицинской деятельности уста-

новлены Федеральным законом РФ от 04.05.2011 №99-ФЗ «О

лицензировании отдельных видов деятель ности».

Порядок организации работ (услуг), выполняемых при

осуществлении доврачебной, амбулаторно-поликлинической

(в т.ч. первичной медико-санитарной помощи, медицинской

помощи женщинам в период беременности, во время и после

родов, специализированной медицинской помощи), стацио-

нарной (в т.ч. первичной медико-санитарной помощи, меди-

цинской помощи женщинам в период беременности, во время

и после родов, специализированной медицинской помощи),

скорой и скорой специализированной (санитарно-авиа-

ционной), высокотехнологичной, санаторно-курортной меди-

цинской помощи», утвержденный приказом Минздрав-

соцразвития России от 10.05.2007 №323, согласно п. 1 самого

Порядка регулирует вопросы, связанные с организацией работ

(услуг), выполняемых при осуществлении указанных видов

помощи, и применяется при лицензировании медицинской

деятельности в зависимости от видов работ (услуг), выполняе-

мых индивидуальными предпринимателями и юридическими

лицами при осуществлении медицинской деятельности.

Таким образом, действующее законодательство не налага-

ет никаких ограничений на получение лицензии на меди-

цинскую деятельность индивидуальными предпринимателя-

ми, удовлетворяющей лицензионным требованиям и услови-

ям, для всех видов медицинской деятельности.

Отметим также, что согласно ст. 29 Федерального закона

от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граж-

дан в Российской Федерации» частную систему здравоохра-

нения составляют создаваемые юридическими и физически-

ми лицами медицинские организации, фармацевтические

организации и иные организации, осуществляющие деятель-

ность в сфере охраны здоровья.

Мы ждем ваших вопросов по адресу gala@remedium.ru, grishenko@remedium.ru

6

cоветмедицинский

№4 2012

КО

ГНИ

ТИВ

НЫ

Е И

ДР

УГИ

Е Н

ЕР

ВН

О-П

СИ

ХИ

ЧЕ

СК

ИЕ

РА

СС

ТРО

ЙС

ТВА

Ключевые слова: сосудистые когнитивные нарушения,

патогенез, диагностика, лечение

Сосудистые поражения головного мозга являются одной

из наиболее частых причин когнитивных расстройств

у лиц пожилого возраста. В последнее время для обо-

значения этих расстройств часто используется термин «сосу-

дистые когнитивные нарушения», а не «сосудистая деменция»

[2, 8, 14], поскольку считается, что он более полно отражает

весь спектр цереброваскулярных нарушений, включая сосу-

дистую деменцию, сосудистые умеренные когнитивные нару-

шения и другие варианты церебральных васкулопатий, при-

водящих к нарушениям высших мозговых функций.

Следует, однако, учитывать, что термин «сосудистые ког-

нитивные нарушения» имеет два существенных недостатка

— отсутствие четких критериев диагностики и акцентиро-

вание только на нарушениях высших мозговых функций,

при том что спектр взаимосвязанных неврологических и

нейропсихологических расстройств при цереброваскуляр-

ной патологии значительно шире. В связи с этим исполь-

зуемый в нашей стране термин «дисциркуляторная энцефа-

лопатия» представляется патогенетически и клинически

более оправданным. При этом сосудистая деменция являет-

ся одним из проявлений III стадии дисциркуляторной энце-

фалопатии (ДЭ).

В то же время несомненным достоинством концепции

«сосудистых когнитивных нарушений» является то, что она

призвана вытеснить концепцию «альцгеймеризации» демен-

ции, доминирующую в настоящее время, и повысить точ-

ность диагностики заболеваний, приводящих к деменции.

Кроме того, концепция сосудистых когнитивных нарушений

открывает возможности более активной и патогенетически

оправданной терапии на додементной стадии цереброваску-

лярной недостаточности. В этой связи любопытно заметить,

что даже в странах Западной Европы в среднем проходит 2

года с момента появления клинически явных симптомов

деменции до установления правильного диагноза [12]. При

этом различия в показателях, отражающих частоту встречае-

мости деменции в популяции (у лиц старше 65 лет), при

использовании различных критериев ее диагностики могут

отличаться на порядок (в частности, по критериям МКБ-10

— 3,1%, по критериям DSM-III — 29,1%) [18].

Выраженность когнитивных нарушений при сосудистом

поражении головного мозга варьирует от минимальных рас-

стройств до деменции и определяется целым рядом до конца

не изученных факторов, включая возраст больных.

Когнитивные нарушения сосудистого генеза, не достигаю-

щие степени деменции, так называемые сосудистые умерен-

ные когнитивные нарушения, в последнее время привлекают

все большее внимание.

СОСУДИСТЫЕ УМЕРЕННЫЕ КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ

Предполагается, что поскольку в основе возникновения

сосудистой деменции лежит инсульт, то продромальный

период (подобно умеренным когнитивным нарушениям до

развития клинической картины болезни Альцгеймера) для

сосудистой деменции не характерен. Однако с внедрением в

клиническую практику рентгеновской компьютерной томо-

графии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ)

головного мозга представления о характере и причинах воз-

никновения сосудистой деменции претерпели существенные

изменения. В настоящее время показано, что более чем у

половины больных с сосудистой деменцией до ее развития

имелись умеренные когнитивные нарушения [25]. При этом

примерно у 1/3—1/2 больных с патоморфологически под-

твержденной сосудистой деменцией в анамнезе отсутствуют

указания на перенесенный в прошлом инсульт [17].

Сосудистые умеренные когнитивные нарушения встреча-

ются у 10% лиц в возрасте от 70 до 90 лет и составляют при-

И.В.ДАМУЛИН, д.м.н., профессор, кафедра нервных болезней Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, Москва

КОГНИТИВНЫЕ РАССТРОЙСТВАПРИ ЦЕРЕБРОВАСКУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ

В статье рассматриваются патогенетические, клинико-диагностические и терапевтические аспекты когнитивных расстройств сосудистого генеза. Подчеркивается гетерогенность этих нарушений. Отмечается,

что между изменениями головного мозга патологического характера и клинической реализацией этих изменений лежит определенный «церебральный резерв». Рассматриваются клинические и

параклинические характеристики сосудистых когнитивных расстройств. Акцентируется внимание на том, что в отличие от некоторых других причин деменции, когда в первую очередь развиваются нарушения

памяти, при сосудистых поражениях головного мозга собственно мнестические расстройства редко доминируют в клинической картине. Отмечается, что и когнитивные расстройства, и двигательные

нарушения при наиболее часто встречающихся вариантах хронической сосудистой (и первично-дегенеративной) патологии головного мозга могут рассматриваться в рамках ретрогенеза — процесса,

при котором патологические механизмы носят обратное нормальному развитию направление.

cоветмедицинский

№4 2012

7

КО

ГНИ

ТИВ

НЫ

Е И

ДР

УГИ

Е Н

ЕР

ВН

О-П

СИ

ХИ

ЧЕ

СК

ИЕ

РА

СС

ТРО

ЙС

ТВА

мерно треть всех случаев когнитивных нарушений у пожи-

лых, не достигающих степени деменции [20]. Когнитивные

нарушения, неспецифические по своему характеру и негру-

бые по тяжести, выявляются почти у 50% больных с окклюзи-

ей внутренней сонной артерии и ипсилатеральными транзи-

торными ишемическими атаками [10]. Умеренные когнитив-

ные нарушения сосудистого генеза возникают у 30—70%

больных, перенесших инсульт [11], приводя к ограничениям

в повседневной жизни [30].

В большинстве случаев сосудистые умеренные когнитив-

ные нарушения рассматриваются как преддементная форма

сосудистой деменции [19, 20, 25, 30]. Этот подход обоснован

результатами длительного наблюдения за больными. Так, в

течение 5 лет после постановки этого диагноза у 46% боль-

ных развилась деменция, как сосудистая, так и несосудистая

по своему характеру [33]. Восстановление когнитивных функ-

ций у этой категории больных происходит редко [29]. Однако

в литературе приводятся и другие данные: в течение 3 лет

лишь у 12% больных с сосудистыми умеренным когнитивны-

ми нарушениями развилась деменция, а состояние 88% боль-

ных не ухудшилось [23]. Почти у трети больных возможно

восстановление когнитивного дефекта до уровня возрастной

нормы. Следует особо сказать о сосудистых умеренных ког-

нитивных нарушениях, возникновение которых связано с

перенесенным инсультом. У этой категории больных воз-

можно восстановление нарушенных функций, что делает их

прогноз более благоприятным, чем у больных с умеренными

когнитивными нарушениями предположительно первично-

дегенеративного генеза. Однако острое возникновение ког-

нитивных нарушений сосудистого генеза, не достигающих

степени деменции, считается прогностически неблагопри-

ятным признаком.

У больных с сосудистыми умеренными когнитивными

нарушениями в 2 раза чаще, чем у пациентов с умеренными

когнитивными нарушениями первично-дегенеративного гене-

за, встречается ишемическая болезнь сердца (соответственно

41 и 21%) и в 4 раза чаще аритмии (соответственно 28 и 7%) и

артериальная гипертензия (соответственно 83 и 21%) [19]. В

этой связи следует заметить, что увеличение на 10 мм рт.ст.

систолического или диастолического АД приводит к возрас-

танию на 40% риска развития сосудистой деменции [16].

Для сосудистых умеренных когнитивных нарушений в

отличие от умеренных когнитивных нарушений первично-

дегенеративного генеза не столь характерно наличие в

дебюте мнестических расстройств, они чаще дебютируют с

нарушений поведения. Есть данные, свидетельствующие о

более значительном нейропсихологическом дефекте при

сосудистом генезе умеренных когнитивных расстройств,

затрагивающем внимание, речь, мнестические и

исполнительные функции [24]. Кроме того, течение

сосудистых умеренных когнитивных нарушений может быть

флюктуирующим, в анамнезе у больных нередко имеется

указание на транзиторные ишемические атаки. Наличие у

пациентов с умеренными когнитивными нарушениями лакун,

по данным МРТ, сопровождается дефектом исполнительных

функций, в основе которого лежит синдром разобщения

кортикальных и субкортикальных структур. Было показано,

что выраженность нарушений исполнительных функций и

снижение скорости психомоторных процессов коррелирует

с выраженностью микроструктурных изменений в так назы-

ваемом нормально выглядящем белом веществе, особенно в

задних отделах головного мозга [15].

Из клинических особенностей умеренных когнитивных

нарушений сосудистого генеза следует упомянуть

экстрапирамидные расстройства, особенно ригидность и

брадикинезию, положительные рефлексы орального

автоматизма, нарушения равновесия и ходьбы. Наличие

геми- или монопареза у этой категории больных встречается

редко (в 17% случаев) [19].

Патоморфологической основой сосудистых умеренных

когнитивных нарушений являются лакуны и микроинфаркты

(в области базальных ганглиев, стволе головного мозга и

мозжечке), периваскулярные крибриформные изменения и

выраженные атеросклеротические изменения церебральных

сосудов.

Умеренные когнитивные нарушения сосудистого генеза

рядом авторов считаются прогностически неблагоприятными

[19]. В частности, смертность в этой группе больных в 2,4 раза

выше, чем у лиц соответствующей возрастной группы в

популяции. За период наблюдения 32 ± 8 месяцев летальный

исход вследствие различных причин наступил у 30% больных

с сосудистыми умеренными когнитивными нарушениями и

сосудистой деменцией (за этот период времени не умер ни

один больной среди пациентов с умеренными когнитивными

нарушениями первично-дегенеративного генеза) [19]. Еще

более удручающие показатели были получены при наблюдении

продолжительностью 40 месяцев — за этот период умерли 50%

больных с сосудистыми умеренными когнитивными

нарушениями и сосудистой деменцией [19]. Однако проведение

терапевтических мероприятий, направленных в первую

очередь на профилактику инсульта, позволяет существенно

улучшить прогноз. Кроме того, даже при сосудистой деменции

когнитивный дефект не во всех случаях прогрессирует — у

У больных с сосудистымиумеренными когнитивными нарушениями

в 2 раза чаще, чем у пациентовс умеренными когнитивными нарушениями

первично-дегенеративного генеза,встречается ишемическая болезнь сердца

(соответственно 41 и 21%) и в 4 раза чаще аритмии (соответственно 28 и 7%)

и артериальная гипертензия(соответственно 83 и 21%).

Увеличение на 10 мм рт.ст. систолического или диастолического АД приводит

к возрастанию на 40% риска развития сосудистой деменции.

8

cоветмедицинский

№4 2012

части больных он может оставаться относительно стабильным

на протяжении весьма продолжительного времени [16].

Несмотря на серьезный прогноз, все же следует подчер-

кнуть потенциальную обратимость сосудистых умеренных

когнитивных нарушений при проведении адекватного лече-

ния. В частности, у больных с выраженным стенозом сонных

артерий после хирургического лечения отмечено существен-

ное уменьшение глобального когнитивного дефекта (по крат-

кой шкале оценки психического статуса), нарушений памяти

и внимания [13]. При этом в 45% случаев после операции ког-

нитивный статус не отличался от нормального [13]. В профи-

лактике возникновения сосудистой деменции большое значе-

ние придается использованию антиагрегантов [16]. Адекватное

лечение артериальной гипертензии уменьшает риск развития

у лиц пожилого возраста не только деменции, но и когнитив-

ных нарушений, не достигающих степени деменции.

СОСУДИСТАЯ ДЕМЕНЦИЯ

Сосудистые поражения головного мозга считаются вто-

рой по частоте (после болезни Альцгеймера) причиной

деменции у лиц пожилого и старческого возраста. Однако в

России, Финляндии и азиатских странах (Япония, Китай)

сосудистая деменция встречается чаще, чем болезнь

Альцгеймера. В 2000 г. в странах Европы было около 1,2 млн

больных сосудистой деменцией, к 2050 г., как ожидается, их

число достигнет 2,8 млн [32].

Сосудистая деменция — это не единое состояние, а

несколько клинико-патоморфологических и клинико-

патогенетических синдромов, общим для которых является

взаимосвязь цереброваскулярных расстройств с когнитив-

ными нарушениями. Первое описание сосудистой пост-

инсультной деменции — прогрессирующего снижения ког-

нитивных функций, сопровождавшегося частичным восста-

новлением двигательных функций (гемипареза), было дано

английским анатомом и врачом Thomas Willis в монографии

«De Anima Brutorum» в 1672 г. В последующем в течение дли-

тельного времени — вплоть до конца 60-х — начала 70-х гг.

XX в. — господствовало представление о сосудистой демен-

ции как одном из проявлений церебрального атеросклероза.

К началу 70-х гг. XX в. было показано, что возникновение

сосудистой деменции связано с церебральными инфарктами

и определяется объемом пораженной ткани [31]. Дальнейшим

развитием этих представлений была концепция мульти-

инфарктной деменции, в которой подчеркивалось значение

повторных инсультов как основной причины сосудистой

деменции [21]. Однако широкое внедрение в практику КТ и

МРТ, а также методов функциональной нейровизуализации

привело к пересмотру существовавших воззрений и акценти-

рованию внимания на поражениях головного мозга сосуди-

стого характера, не обязательно приводящих к инсульту.

Выделяют различные типы сосудистой деменции: связан-

ные с перенесенным инсультом (мультиинфарктная демен-

ция, деменция вследствие инфарктов в «стратегических»

областях, деменция после геморрагического инсульта) и без-

инсультные (макро- и микроангиопатические), а также вари-

анты, обусловленные нарушениями церебральной перфузии.

Диагностика того или иного подтипа сосудистой деменции

из-за нередкого сходства неврологических и нейропсихоло-

гических проявлений не всегда возможна. По данным нейро-

визуализационных методов исследования, у большинства

больных одновременно имеется два или более патогенетиче-

ских типа сосудистой деменции.

ДИАГНОСТИКА СОСУДИСТОЙ ДЕМЕНЦИИ: ОБЩИЕ ПОДХОДЫ

наличие когнитивных нарушений, нередко субкор- ■

тикальных по своему характеру;

наличие признаков сосудистого поражения головно- ■

го мозга по данным методов нейровизуализации;

наличие причинно-следственной связи между пора- ■

жением головного мозга и имеющимся сосудистым

заболеванием;

исключение всех других причин деменции, ■

в т.ч. болезни Альцгеймера

Одним из частых вариантов сосудистой деменции являет-

ся постинсультная деменция [1, 3—5, 7], которая особенно

активно изучается в течение двух последних десятилетий.

Считается, что перенесенный инсульт увеличивает в 4—12 раз

риск возникновения деменции. У больных старше 60 лет риск

возникновения деменции в первые 3 месяца после инсульта в

9 раз выше, чем в контрольной группе лиц без инсульта [26].

При этом инсульт может рассматриваться как непосредствен-

ная причина деменции лишь у 50% больных с постинсультной

деменцией [26]. У остальных пациентов характер когнитивно-

го дефекта и его последующее прогрессирующее течение

заставляет предполагать первично-дегенеративную (чаще —

альцгеймеровскую) природу деменции либо сочетание сосу-

дистых и альцгеймеровских изменений. Такие случаи пра-

вильнее рассматривать как смешанную деменцию.

БОЛЕЗНЬ АЛЬЦГЕЙМЕРА И СОСУДИСТАЯ ДЕМЕНЦИЯ: ПРОБЛЕМА СМЕШАННОЙ ДЕМЕНЦИИ [9]

«чистая» болезнь Альцгеймера — лишь у 47% ■

пожилых больных с первоначально диагностиро-

ванной болезнью Альцгеймера;

у 26% больных с «чистой» болезнью Альцгеймера ■

в последующие 3 года развилась сосудистая деменция;

«чистая» сосудистая деменция — лишь у 25% ■

пожилых больных с первоначально диагностиро-

ванной сосудистой деменцией

Продолжительность жизни пациентов с сосудистой

деменцией после постановки диагноза составляет около 5

лет, что меньше, чем при болезни Альцгеймера (около 6 лет)

[22]. Непосредственной причиной летального исхода являют-

ся пневмонии, инсульт (нередко повторный) или инфаркт

миокарда.

КО

ГНИ

ТИВ

НЫ

Е И

ДР

УГИ

Е Н

ЕР

ВН

О-П

СИ

ХИ

ЧЕ

СК

ИЕ

РА

СС

ТРО

ЙС

ТВА

cоветмедицинский

№4 2012

9

Следует заметить, что данные о распространенности

сосудистой деменции весьма приблизительны. Те цифры,

которые приводятся в литературе, получены преимуществен-

но в исследованиях, проведенных в стационарах, куда госпи-

тализируются больные с тяжелой сосудистой деменцией.

Таким образом, несмотря на точность диагностики (верифи-

кация диагноза в этих случаях нередко проводится на аутоп-

сии, а не только прижизненно с помощью методов нейро-

визуализации), полученные в этих исследованиях показатели

не отражают истинной распространенности сосудистой

деменции в популяции. Особенно это касается случаев с лег-

кими и умеренными когнитивными нарушениями. Более

достоверную информацию можно получить при популяци-

онных исследованиях. Однако в этом случае крайне важной

становится проблема правильной диагностики. Помимо тща-

тельного клинического анализа, это требует использования

параклинических методов исследования, включая методы

нейровизуализации, что в популяционных исследованиях

обеспечить непросто. Кроме того, сопоставление данных,

полученных в исследованиях, проведенных в разных стра-

нах, довольно затруднительно из-за различий в используе-

мых дифференциально-диагностических критериях.

Из сосудистых факторов риска у пациентов с деменцией

чаще встречается кардиальная патология и курение, однако

более высокий уровень холестерина крови был выявлен у

больных без деменции. Возникновению сосудистой демен-

ции также способствует артериальная гипертензия или гипо-

тензия, сахарный диабет, высокий уровень гематокрита,

ожирение и злоупотребление алкоголем, анемия [1, 5, 22]. У

пожилых больных с артериальной гипертензией степень

повышения систолического АД связана с более значитель-

ным когнитивным дефектом. Нередко, особенно у пожилых

больных, имеется несколько факторов риска, при этом про-

исходит взаимное усиление их неблагоприятного воздей-

ствия.

Возникновение сосудистой деменции определяется взаи-

модействием ряда факторов — этиологических (сосудистые

факторы риска), структурно-морфологических (инфаркты,

изменения белого вещества, церебральная атрофия), сочета-

ющихся с особенностями индивидуума (возраст, уровень

образования) и состоянием его когнитивной сферы.

Вероятно, имеют значение и нейротрансмиттерные измене-

ния. При этом между изменениями головного мозга патоло-

гического (и инволюционного) характера и клинической

реализацией этих изменений лежит определенный «цере-

бральный резерв».

«ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ РЕЗЕРВ»: ОСНОВНЫЕ СОСТАВЛЯЮЩИЕ

количество клеточных элементов и церебральных пу- ■

тей, а также эффективность их функционирования;

способность к компенсации нарушений посред- ■

ством формирования и использования дополнитель-

ных путей и способов передачи сигнала (в условиях

патологии)

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

В отличие от некоторых других причин деменции, когда в

первую очередь развиваются нарушения памяти, при сосуди-

стых поражениях головного мозга собственно мнестические

расстройства редко доминируют в клинической картине.

Причиной социальной дезадаптации, как правило, является

сочетание двигательных, в первую очередь постуральных,

нарушений и когнитивных расстройств (праксис, гнозис и

т.д.). Ключевым механизмом, лежащим в основе развития

сосудистой деменции у подавляющего большинства больных,

следует признать не первичное поражение тех или иных кор-

ковых зон, а нарушение связей между различными корковыми

отделами, а также корковыми образованиями и субкортикаль-

ными структурами, приводящее к их разобщению. Ведущая

роль при этой патологии в большинстве случаев принадлежит

поражению белого вещества головного мозга, особенно свя-

зей лобных отделов с другими структурами центральной

нервной системы. Клиническим выражением патологическо-

го процесса является возникновение не изолированного

синдрома, а комплекса неврологических и нейропсихологи-

ческих синдромов, при этом некоторые из них, возможно, до

определенного момента протекают субклинически и выявля-

ются лишь при использовании специальных тестов и проб.

Клинические проявления и течение заболевания весьма

вариабельны, здесь определяющее значение имеет локализа-

ция и выраженность повреждения головного мозга. Ядром

клинической картины сосудистой деменции и ее отличитель-

ной особенностью является наличие двигательных и когни-

тивных нарушений. Спектр двигательных расстройств доволь-

но широк — от минимально выраженных признаков пирамид-

ной недостаточности до грубейшей атаксии либо плегии.

ОСОБЕННОСТИ ДВИГАТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙПРИ СОСУДИСТОЙ ДЕМЕНЦИИ У ПОЖИЛЫХ

Пирамидный синдром чаще асимметричный; ■

часто — следствие перенесенного инсульта; ■

у больных без инсульта в анамнезе — преимуще- ■

ственно рефлекторный, больше в ногах.

Атаксия вследствие поражения афферентного, регуляторно- ■

го или исполнительного уровней;

нередко может не укладываться в рамки одного ■

строго очерченного синдрома, а носит более разно-

образный характер.

Экстрапирамидные нарушения превалирование акинезии и постуральных рас- ■

стройств;

преимущественное вовлечение нижних конечностей; ■

частое сочетание с пирамидными, псевдобульбарны- ■

ми, мозжечковыми нарушениями;

возможно улучшение на фоне назначения препара- ■

тов леводопы

КО

ГНИ

ТИВ

НЫ

Е И

ДР

УГИ

Е Н

ЕР

ВН

О-П

СИ

ХИ

ЧЕ

СК

ИЕ

РА

СС

ТРО

ЙС

ТВА

10

cоветмедицинский

№4 2012

Важно заметить, что и когнитивные расстройства, и дви-

гательные нарушения при наиболее часто встречающихся

вариантах хронической сосудистой (и первично-

дегенеративной) патологии головного мозга могут рассма-

триваться в рамках ретрогенеза — процесса, при котором

патологические (в оригинале — дегенеративные) механизмы

носят обратное нормальному развитию направление [28].

Эта теория, которая до настоящего времени рассматрива-

лась применительно к болезни Альцгеймера [28], имеет ряд

клинических неврологических, нейропсихологических,

электрофизиологических и морфологических подтвержде-

ний. Клинически прогрессирование когнитивных наруше-

ний вне зависимости от их причи-

ны в большинстве случаев сопрово-

ждается появлением рефлексов

орального автоматизма (сосатель-

ный, хватательный рефлексы) и

патологического рефлекса Бабин-

ского. Столь характерный для паци-

ентов с сосудистой деменцией

феномен поворотов всем телом

(«en block») может представлять

собой аналог растормаживания

шейной выпрямляющей реакции,

проявляющейся на одном из этапов

созревания статолокомоторной системы, а феномен «маг-

нитной ходьбы» — аналог растормаживания и патологиче-

ского усиления одного из самых ранних постнатальных

рефлексов — рефлекса опоры.

Выраженность когнитивных нарушений при сосудистом

поражении головного мозга определяется целым рядом до

конца не изученных факторов, в т.ч. и возрастом больных.

При этом когнитивные нарушения на ранних стадиях сосу-

дистой деменции могут быть сходными с нарушениями при

болезни Альцгеймера. Сосудистая деменция проявляется

нарушениями памяти по типу повышенной тормозимости

следов, замедлением и быстрой истощаемостью когнитив-

ных процессов, нарушением процессов обобщения понятий,

апатией, нередко в сочетании с депрессией. Возможно нали-

чие в клинической картине первичных расстройств высших

мозговых функций (апраксии, агнозии и т.д.), что встречает-

ся гораздо реже — при локализации ишемических очагов в

соответствующих отделах коры больших полушарий голов-

ного мозга (теменных, затылочных, височных, лобных).

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Следует подчеркнуть, что, несмотря на значимость инстру-

ментальных методов в диагностике сосудистой деменции,

они не заменяют данных, которые можно получить при кли-

ническом исследовании.

Пациентам необходимо произвести биохимический ана-

лиз крови, определение уровня липидов, сахара крови, иссле-

дование гемореологических и гемокоагуляционных характе-

ристик, ЭКГ, а при наличии соответствующих показаний

(порок сердца, аритмия) — эхокардиографию и холтеров-

ское мониторирование. Важная роль принадлежит ультра-

звуковой допплерографии, позволяющей оценить как экс-

тра-, так и интрамозговой кровоток. Рекомендуется дуплекс-

ное сканирование сонных артерий, особенно у больных с

сосудистыми факторами риска, однако изолированный каро-

тидный стеноз редко приводит к возникновению сосудистой

деменции.

Характерные для сосудистой деменции патоморфологи-

ческие изменения выявляются и при прижизненном исследо-

вании больных с применением современных методов нейро-

визуализации. При мультиинфарктной деменции инфаркты

при КТ или МРТ выявляются как в сером, так и в белом веще-

стве полушарий головного мозга,

при субкортикальной сосудистой

деменции — преимущественно в

белом веществе, как правило, в

сочетании с диффузными изме-

нениями белого вещества и рас-

ширением боковых желудочков.

КТ и МРТ позволяют оценить

церебральную атрофию практи-

чески с одинаковой точностью.

Часто при нейровизуализацион-

ном исследовании выявляется

лейкоареоз, он представляет

собой гиподенсивные зоны, выраженность этих изменений,

так же как и выраженность расширения желудочковой систе-

мы, коррелирует с тяжестью клинических расстройств. МРТ,

особенно проведенная в Т2-режиме, является более чувстви-

тельным по сравнению с КТ-методом выявления диффузных

и очаговых изменений головного мозга. Лейкоареоз выявля-

ется по данным МРТ практически у всех больных сосудистой

деменцией. Нередко мелкие очаговые изменения визуализи-

руются только на МРТ и отсутствуют на КТ.

НЕКОТОРЫЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ СОСУДИСТЫХ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ

Основными принципами терапии являются предотвраще-

ние возникновения или прогрессирования патологического

процесса, улучшение когнитивных функций и общетерапев-

тические меры. Вследствие большого числа патогенетиче-

ских механизмов не существует единого и стандартизиро-

ванного метода лечения данной категории больных. В любом

случае профилактика развития и прогрессирования заболе-

вания должна учитывать этиологические механизмы его воз-

никновения, т.к. будет отличаться у больных с поражением

мелких сосудов, окклюзирующим поражением магистраль-

ных артерий головы или эмболией кардиогенного генеза.

Целью лечения является коррекция имеющихся сосуди-

стых факторов риска и профилактика острых нарушений

мозгового кровообращения, улучшение мозгового кровотока

и метаболизма, а также компенсация нередко отмечающихся,

особенно у пожилых больных, сопутствующих соматических

заболеваний. В частности, адекватное лечение артериальной

гипертензии уменьшает риск развития у лиц пожилого воз-

Профилактика развитияи прогрессирования заболевания

должна учитывать этиологические механизмы его возникновения,

т.к. будет отличаться у больныхс поражением мелких сосудов, окклюзирующим поражением

магистральных артерий головы или эмболией кардиогенного генеза.

КО

ГНИ

ТИВ

НЫ

Е И

ДР

УГИ

Е Н

ЕР

ВН

О-П

СИ

ХИ

ЧЕ

СК

ИЕ

РА

СС

ТРО

ЙС

ТВА

cоветмедицинский

№4 2012

11

раста не только деменции, но и когнитивных нарушений, не

достигающих степени деменции [27]. Представляется весьма

перспективным применение препаратов, улучшающих мета-

болизм мозговой ткани и обладающих нейропротективными

свойствами, а также методик нейрореабилитации. Одним из

таких препаратов является ницерголин (Сермион), который

с успехом применяется при деменциях различного генеза, в

т.ч. сосудистого. Любопытен анализ респондеров — пациен-

тов, отвечающих на лечение. Так, значительное улучшение

отмечено у более молодых больных и у пациентов с менее

выраженными когнитивными нарушениями [34]. Кроме того,

считается, что при сосудистой деменции терапия ницерголи-

ном приводит к более выраженному улучшению, чем при

болезни Альцгеймера или других типах деменции [34]. У

пациентов с ДЭ после курса терапии ницерголином отмече-

но улучшение субъективного состояния в виде уменьшения

или прекращения головных болей, головокружения, шума в

голове, утомляемости [6]. По данным нейропсихологическо-

го тестирования выявлено достоверное уменьшение времени

выполнения заданий по таблицам Шульте [6]. Важно отме-

тить, что положительный эффект препарата сохранялся и

после окончания курса терапии. Улучшение в когнитивной

сфере происходит пропорционально увеличению скорости

кровотока в средней и передней мозговых артериях, а также

кровотока в правой теменной области [34].

ЛИТЕРАТУРА

1. Дамулин И.В. Сосудистая деменция // Неврол. журн. 1999. №.4. С. 4—11.

2. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в пожилом и

старческом возрасте. Метод. пособ. для врачей. М., 2005. 71 с.

3. Климов Л.В., Парфенов В.А. Когнитивные нарушения в остром

периоде ишемического инсульта // Неврол. журн. 2006. №1.

С. 53—57.

4. Парфенов В.А., Белавина Г.Р., Вахнина Н.В. и соавт. Клинический опыт

применения омарона у больных с постинсультным когнитивным

расстройством // Журн. неврол. и психиатр. 2009. №6. С. 39—44.

5. Чердак М.А., Парфенов В.А. Когнитивные расстройства у пациентов,

перенесших ишемический инсульт // Неврол. журн. 2011. №6.

С. 37—44.

6. Руденко Г.М., Музыченко А.П. Результаты клинического изучения

препарата Сермион (анализ данных фармакологического

комитета). М., 1987. 31 с.

7. Яхно Н.Н. Неврологические расстройства в неврологической

клинике /Неврол. журн. 2006. Т.11, прил.1. С. 4—12.

8. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б. и соавт. Деменции. Рук-во для

врачей. 2-е изд. М.: МЕДпресс-информ, 2010. 272 с.

9. Aguero-Torres H., Kivipelto M., von Strauss E. Rethinking the dementia

diagnoses in a population-based study: What is Alzheimer’s disease and

what is vascular dementia? A study from the Kungsholmen Project //

Dement. Geriatr. Cogn. Disord. —2006. —Vol.22. — P.244—249.

10. Bakker F.C., Klijn C.J.M., Jennekens-Schinkel A. et al. Cognitive impair-

ment in patients with carotid artery occlusion and ipsilateral transient

ischemic attacks //J. Neurol. — 2003. — Vol.250. — P.1340—1347.

11. Ballard C., Rowan E., Stephens S. et al. Prospective follow-up study

between 3 and 15 months after stroke: Improvements and decline in

cognitive function among dementia-free stroke survivors >75 years of

age // Stroke. — 2003. — Vol.34. — P.2440—2444.

Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

КО

ГНИ

ТИВ

НЫ

Е И

ДР

УГИ

Е Н

ЕР

ВН

О-П

СИ

ХИ

ЧЕ

СК

ИЕ

РА

СС

ТРО

ЙС

ТВА

12

cоветмедицинский

№4 2012

Ключевые слова: цереброваскулярные заболевания, инсульт,

антидепрессанты

В настоящее время продолжается активное изучение

психопатологических синдромов при церебро-

васкулярных заболеваниях, особенно это касается

депрессивных расстройств, которые наиболее распростране-

ны при данном виде неврологической патологии.

Диагностика депрессии объективно сложна для невро-

логов из-за преобладания в неврологической практике

стертых хронических форм заболевания, маскированной

депрессии и субсиндромальных депрессивных расстройств

[1, 2, 3, 4]. Депрессию при цереброваскулярных заболевани-

ях, к сожалению, редко диагностируют и в связи с недоста-

точным пониманием важности ее выявления и лечения. В

настоящее время доказано, что депрессия очень часто

сопровождает цереброваскулярные заболевания, отягчает

их течение и последствия, существенно ограничивает воз-

можности реабилитации больных, затрудняет восстановле-

ние неврологических функций, особенно когнитивных,

значительно снижает качество жизни как самого пациента,

так и членов его семьи [2—13].

Причинно-следственные связи между депрессией и

цереброваскулярным заболеванием двусторонни. С одной

стороны, в настоящее время считается доказанным, что дли-

тельно существующая, нелеченная депрессия является как

прямым, так и опосредованным фактором риска развития

церебро васкулярных заболеваний [6, 9]. С другой стороны,

цереброваскулярное заболевание очень часто приводит к

формированию депрессивных расстройств. При этом депрес-

сия является не только психологической реакцией на невро-

логический дефект и/или социальную дезадаптацию, но и

может быть прямым следствием (симптомом) органического

поражения головного мозга [2, 3, 13—15]. В каждом конкрет-

ном случае вклад психологических и органических причин в

развитие депрессии может быть различен.

Депрессия часто возникает после перенесенного инсульта,

а также у пациентов с транзиторными ишемическими атака-

ми, мультиинфарктными состояниями, хронической цере-

бральной ишемией. Частота встречаемости депрессии при

различных цереброваскулярных заболеваниях вариабельна,

что во многом связано с различными методами ее выявления.

Депрессия при сосудистой деменции встречается в 30—71%

случаев [10]. Постинсультная депрессия наблюдается у 30—50%

пациентов [1, 2, 11—13]. В общей популяции пациентов, пере-

несших инсульт, депрессию диагностируют у 30—44% боль-

ных; в отделениях интенсивной терапии — у 25—47%; в отде-

лениях реабилитации — у 35—72% пациентов. Пик возникно-

вения депрессии приходится на первые 3—6 месяцев после

перенесенного инсульта. При этом у 46% больных она разви-

вается в первые 2 месяца и только у 12% пациентов через год

[2, 12, 13, 16 и др.]. Длительность постинсультной депрессии

обычно составляет от 12 до 18 месяцев. Статистические дан-

ные колеблются в зависимости и от выраженности депрессии.

Так, большая депрессия встречается у постинсультных боль-

ных с частотой от 0 до 25%, а малая депрессия гораздо чаще

— у 10—30% больных [17]. В.И.Скворцова, В.А.Концевой и др.,

обобщив результаты собственных исследований и данные

литературы, сообщают, что среди постинсультных депрессий

77% случаев составляют депрессии легкой степени тяжести,

20% — депрессии средней степени тяжести, в то время как

тяжелые депрессии весьма редки и составляют не более 3% [4].

По данным этих авторов, в 21% случаев длительность депрес-

сии составляла меньше месяца, в 29% — от 1 месяца до полу-

года и в 50% — более полугода.

Доказано, что депрессия негативно влияет на когнитив-

ные функции, повседневную активность пациента и повы-

шает риск смерти в первый год после инсульта [2, 16, 18, 19].

Morris и соавт. исследовали выживаемость после перенесен-

ного инсульта у 91 пациента в зависимости от наличия или

отсутствия у них депрессии [19]. В группе больных без

депрессии через 10 лет выжили 59% пациентов, а в группе с

Т.Г.ВОЗНЕСЕНСКАЯ, д.м.н., профессор, кафедра нервных болезней Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, Москва

ДЕПРЕССИЯПРИ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГОЛОВНОГО МОЗГА

В статье обсуждается актуальная проблема развития депрессии при цереброваскулярных заболеваниях. Приводятся возможные механизмы ее возникновения, особенности клинической картины, негативное влияние на течение цереброваскулярного заболевания и восстановление

неврологических функций. Представлена двусторонняя связь между инсультом и депрессией: с одной стороны, инсульт является фактором риска развития депрессии, с другой стороны, депрессия является как прямым, так и опосредованным фактором риска развития инсульта. Обсуждается

концепция сосудистой депрессии G.S.Alexopoulos и ее основные критерии. Приведены собственные данные распространенности депрессии при дисциркуляторной энцефалопатии с недементными

когнитивными расстройствами. Детально обосновывается необходимость диагностики и лечения депрессии, приводятся антидепрессанты, являющиеся препаратами выбора в практике невролога.

КО

ГНИ

ТИВ

НЫ

Е И

ДР

УГИ

Е Н

ЕР

ВН

О-П

СИ

ХИ

ЧЕ

СК

ИЕ

РА

СС

ТРО

ЙС

ТВА

cоветмедицинский

№4 2012

13

депрессией — только 30% (группы были сопоставимы по

полу, возрасту и тяжести заболевания). Таким образом, паци-

енты, перенесшие инсульт, если у них имеет место депрессия,

умирают в 3,4 раза чаще, чем пациенты без депрессии.

Многочисленные исследования показали, что возникнове-

ние депрессии при инсульте зависит преимущественно не от

тяжести неврологического дефекта, а от локализации очага

[2, 13, 18—21]. Так, при локализации инсульта в области фрон-

тальной дорсолатеральной коры и базальных ганглиев левого

полушария депрессия формируется достоверно чаще, чем

при инсультах в других областях левого полушария или в

правом полушарии. При поражении левого полушария харак-

терно раннее возникновение депрессии — в первые 10 дней

заболевания. При поражении правого полушария депрессия

формируется не только реже, но и значительно позже —

обычно не ранее чем через год после перенесенного инсуль-

та. При поражениях в бассейне средней мозговой артерии

депрессия возникает с гораздо большей частотой (82%), чем

при инсультах в вертебробазилярном бассейне (20%).

Эти наблюдения подтверждают существенную роль орга-

нического поражения определенных зон мозга в происхожде-

нии постинсультной депрессии, что позволяет рассматривать

постинсультную депрессию как симптом инсульта, а не только

как психологический ответ на инвалидизацию пациента.

В настоящее время, помимо влияния инсульта на развитие

депрессии, рассматривается и роль депрессии в развитии

инсульта. Так, было показано, что длительно существующая

нелеченная депрессия является независимым фактором

риска развития инсульта после контролирования других

факторов (артериальной гипертонии, сахарного диабета,

гиперлипидемии, заболеваний сердца, курения), а также и

опосредованным фактором риска инсульта — через увеличе-

ние риска сердечно-сосудистых заболеваний [6—9].

Проведенный A.Pan и соавт. метаанализ исследований влия-

ния депрессии на заболеваемость и смертность от инсульта

(28 проспективных когортных исследований, включавших

более 317 тыс. участников, из них более 8 тыс. случаев

инсульта) показал, что депрессия статистически достоверно

увеличивает как риск развития инсульта, так и смертность

после инсульта [22]. J.Z.Willey и соавт. (группа изучения

инсульта северного Манхэттена — NOMAS) исследовали

состояние 340 пациентов в первые 7—10 дней после ишеми-

ческого инсульта и выявили депрессию у 139 из них. Паци-

енты наблюдались в течение 7 лет. Авторы обнаружили, что

рано возникшая после инсульта депрессия является преди-

ктором более длительной и тяжелой инвалидизации пациен-

тов (шкала Бартела), но не приводит к увеличению смертно-

сти после инсульта [23].

Патогенное влияние депрессии реализуется главным обра-

зом через гиперактивность гипоталамо-гипофизарно-над-

почечниковой системы (ГГНС) [2, 10, 24—33]. Гиперактивность

ГГНС проявляется увеличением уровней кортикотропин-

рилизинг-фактора, адренокортикотропного гормона и кор-

тизола, что приводит к снижению синтеза мозгового нейро-

трофического фактора, изменению метаболизма фосфоли-

пидов, значительному изменению чувствительности глюта-

матных NMDA- и AMPA-рецепторов с усилением цитотокси-

ческого действия на нейроны глютамата, нарушению каль-

циевого гомеостаза, ингибиции транспорта глюкозы и повы-

шению выработки свободных радикалов. Предполагается, что

при депрессии именно эти механизмы вызывают нарушения

нейропластических процессов в ЦНС, что повышает риск раз-

вития инсульта.

Способность депрессии провоцировать развитие

сердечно-сосудистых заболеваний и тем самым опосредо-

ванно увеличивать риск ишемического инсульта реализуется

посредством трех взаимосвязанных механизмов, специфич-

ных для длительной депрессии.

1. Гиперактивация ГГНС проявляется повышением уровня

кортизола, который способствует развитию атеросклероза и

оказывает аритмогенное действие.

2. Симпатоадреналовая активация способствует вазокон-

стрикции и активации тромбоцитов, а также повышает

частоту сердечных сокращений.

3. Повышение маркеров воспаления в сыворотке крови:

С-реактивного белка и провоспалительных цитокинов —

интерлейкина-1 и интерлейкина-6 [2, 31, 32].

Таким образом, четко прослеживается двусторонняя связь

между инсультом и депрессией: с одной стороны, инсульт

является фактором риска для развития депрессии, а с другой

стороны, депрессия является как прямым, так и опосредован-

ным фактором риска развития инсульта.

В связи с очень частой коморбидностью депрессии с цере-

броваскулярными заболеваниями в 1997 г. G.S.Alexopoulos и

соавт. и K.R.R.Krishnan и соавт. сформулировали концепцию

сосудистой депрессии [34—37]. Она базируется на положении,

согласно которому ишемические изменения в мозге могут

вызывать депрессию. Для сосудистой депрессии характерен

поздний возраст начала — после 64 лет (при этом в анамнезе

у пациентов не наблюдались депрессивные эпизоды, т.е. речь

идет о депрессии с поздним началом). При этом основной

характеристикой сосудистой депрессии является одновремен-

ный дебют депрессии и доказанного (клинически и нейрови-

зуализационно) цереброваскулярного заболевания. Для сосу-

дистой депрессии характерны потеря интересов и возможно-

сти получать удовольствие, психомоторная заторможенность,

но нехарактерны такие типичные проявления депрессии, как

чувство вины и тоски. Апатия является одной из самых харак-

терных черт сосудистой депрессии. Она проявляется дефици-

Длительно существующая нелеченная депрессия является независимым фактором

риска развития инсульта после контро-лирования других факторов (артериальной

гипертонии, сахарного диабета, гиперлипидемии, заболеваний сердца, курения), а также и опосредованным фактором риска инсульта — через

увеличение риска сердечно-сосудистых заболеваний.

КО

ГНИ

ТИВ

НЫ

Е И

ДР

УГИ

Е Н

ЕР

ВН

О-П

СИ

ХИ

ЧЕ

СК

ИЕ

РА

СС

ТРО

ЙС

ТВА

14

cоветмедицинский

№4 2012

том побуждений с утратой жизненного тонуса, потерей ини-

циативы, отрешенностью от прежних желаний, вялостью,

безразличием ко всему окружающему, безучастностью к свое-

му состоянию. В клинической феноменологии сосудистой

депрессии важное место занимают нарушения когнитивных

функций. Согласно исследованиям G.S.Alexopoulos [34, 38], у

подавляющего большинства больных при сосудистой депрес-

сии отмечается не только снижение внимания, скорости реак-

ции и памяти, но и нарушение управляющих функций: возни-

кают сложности в планировании, организации последователь-

ности действий, формировании цели, наблюдается нарушение

спонтанного воспроизведения информации при сохранности

ее опосредованного воспроизведения.

Клиническая картина сосудистой депрессии имеет и дру-

гие особенности. Собственно, депрессивная симптоматика

может проявляться в стертой форме и скрываться за сомати-

ческими симптомами депрессии — нарушениями сна, аппети-

та, повышенной утомляемостью, снижением энергии. Кроме

того, пациенты пожилого возраста с сосудистой депрессией

нередко отрицают такую характерную для депрессии черту,

как сниженное настроение [14, 39]. На первый план выходят

жалобы на необъяснимые соматические неприятные ощуще-

ния, появление чувства беспомощности, безнадежности,

беспокойства, на замедленность движений, повышенную раз-

дражительность. У пожилых людей важно правильно оцени-

вать и такой характерный для депрессии симптом, как ангедо-

ния (снижение или исчезновение возможности получать

удовольствие от того, что раньше это удовольствие приноси-

ло). С возрастом по мере снижения физических и умственных

возможностей пациента, связанных с соматическими и/или

неврологическими заболеваниями, снижением зрения или

слуха, происходит естественное изменение круга его интере-

сов. Выявляя ангедонию, это следует иметь в виду и обязатель-

но оценивать простые виды деятельности, которые приноси-

ли удовольствие пациенту в недавнем прошлом. Другими

словами, анализируя ангедонию, следует всегда учитывать

физические и когнитивные резервы пациента.

Обобщив многочисленные клинико-визуализационные

исследования при депрессиях с поздним началом, G.S.Alexopulos

и соавт. доказывают основополагающую роль в происхожде-

нии депрессии органических поражений головного мозга в

основном сосудистого генеза: снижение объема субкортикаль-

ных и лимбических структур, включая подколенную область

передней цингулярной борозды, головки хвостатого ядра,

скорлупы, гиппокампа и амигдалы [34, 38]. Самые значитель-

ные повреждения белого вещества обнаруживаются в подкор-

ковых структурах и их фронтальных проекциях, в основном в

орбитофронтальной коре. Фронто стриарная дисфунция, по

мнению авторов, играет пато генетическую роль в происхо-

ждении депрессии с поздним началом и объясняет одновре-

менное снижение управляющих (лобных) функций.

Таким образом, депрессия и когнитивный дефект (преиму-

щественное нарушение управляющих функций) при церебро-

васкулярных заболеваниях представляют собой единый кли-

нический симптомокомплекс, в основе которого лежит общий

механизм — структурно-функциональное поражение мозга

сосудистого характера с разобщением лобно-подкорковых

связей. Депрессия и когнитивный дефект усиливают проявле-

ния друг друга. Так, расстройства управляющих функций, сни-

жая социальные и профессиональные возможности больного,

усугубляют его психопатологические расстройства. С другой

стороны, депрессия снижает мотивированность пациента к

когнитивной деятельности из-за отсутствия чувства удовлетво-

рения от достигнутых результатов. Следует подчеркнуть, что у

всех пациентов с сосудистыми поражениями головного мозга

необходимо проводить одновременную оценку как когнитив-

ных функций, так и эмоционально-поведенческой сферы.

Для иллюстрации приведем данные нашего исследования,

включавшего 19 пациентов (возраст от 59 до 84 лет) с дис-

циркуляторной энцефалопатией, основным проявлением

которой были недементные когнитивные расстройства [40]. У

79% пациентов выявлена депрессия (оценка психопатологи-

ческих расстройств проводилась при помощи нейропсихиа-

трической шкалы J.Cummings). У 53% больных она была кли-

нически значимой и соответствовала критериям диагноза

депрессии легкой или умеренной степени выраженности. У

остальных пациентов депрессивные расстройства носили

субсиндромальный характер. Депрессия сочеталась с другими

психопатологическими расстройствами, прежде всего с тре-

вогой, апатией, нарушениями сна, повышенной раздражи-

тельностью. Выраженность эмоционально-личностных нару-

шений значимо коррелировала со степенью снижения когни-

тивных функций, особенно концентрации внимания и скоро-

сти деятельности. Существенно, что максимальное негативное

влияние на качество жизни больных оказывали не расстрой-

ства когнитивных функций, а депрессия (r = 0,66, p < 0,05). У

подавляющего большинства больных (73%) депрессия воз-

никла впервые в пожилом возрасте одновременно с когни-

тивными проблемами и цереброваскулярным заболеванием,

что позволяет расценивать ее как симптом органического

заболевания мозга — дисциркуляторной энцефалопатии.

Таким образом, неврологу необходимо тщательно оцени-

вать состояние эмоционально-личностной сферы у паци-

ентов с цереброваскулярными заболеваниями. После выяв-

ления депрессии следует решить, в каких случаях вести

и лечить больного самостоятельно, а в каких случаях

обращаться к психиатру. Невролог может лечить сам только

«малую» депрессию, при которой основные симптомы

(подавленное настроение и ангедония) выражены слабо и

сопровождаются дополнительными симптомами (не менее

двух, но не более четырех), при этом не наблюдается значи-

тельной социальной дезадаптации [1, 2, 41]. В компетенцию

неврологов входит и ведение пациентов с субсиндромальной

депрессией (депрессивные расстройства, которые по клини-

ческим характеристикам не подпадают под диагностические

критерии даже легкого депрессивного эпизода). Консультация

психиатра обязательна в следующих случаях: депрессивный

эпизод любой степени тяжести с суицидальными мыслями

и/или психотическими расстройствами; большой депрессив-

ный эпизод; при отсутствии ответа на адекватный курс лече-

ния антидепрессантами в оптимальных терапевтических

дозах; биполярное депрессивное расстройство.

КО

ГНИ

ТИВ

НЫ

Е И

ДР

УГИ

Е Н

ЕР

ВН

О-П

СИ

ХИ

ЧЕ

СК

ИЕ

РА

СС

ТРО

ЙС

ТВА

cоветмедицинский

№4 2012

15

Основными способами лечения депрессии у больных с

цереброваскулярными заболеваниями являются психотера-

пия и назначение антидепрессантов. Следует подчеркнуть,

что хотя клиническая эффективность антидепрессантов при

сосудистых депрессиях снижена и отсрочено начало тера-

певтического действия, назначение их абсолютно оправдан-

но. Антидепрессанты не только нормализуют психическую

сферу пациентов, но и улучшают когнитивные функции, уве-

личивают повседневную активность, ускоряют восстановле-

ние неврологических функций, снижают риск смерти после

инсульта [2, 42—45, 47]. Такие широкие возможности анти-

депрессантов связаны прежде всего со сложным механизмом

их действия [30, 43, 46]. Так, антидепрессанты не только нор-

мализуют уровень моноаминов и состояние рецепторов

постсинаптической мембраны, но и снижают гиперактив-

ность ГГНС; нормализуют факторы выживания и роста кле-

ток (цАМФ и цАМФ-реактивный элементсвязывающий про-

теин); уменьшают выработку провоспалительных цитокинов;

увеличивают синтез мозгового нейротрофического фактора

(BDNF) и активируют нейрогенез; нормализуют активность

NMDA-рецепторов в гиппокампальных нейронах и восста-

навливают взаимодействие глютаматергических и моноами-

нергических систем [1, 2, 3, 30, 33, 41, 46, 48—50]. Улучшение

нейропластичности мозга — одно из важнейших свойств

антидепрессантов.

При выборе антидепрессанта для больного с церебро-

васкулярным заболеванием необходимо избегать тех препа-

ратов, которые могут вызывать ортостатическую гипотензию

или, напротив, повышать АД; нарушать когнитивные функ-

ции; обладать кардиотоксичностью и гепатотоксичностью;

иметь выраженные лекарственные взаимодействия; быть жиз-

ненно опасными при передозировке [41, 45—46]. Исходя из

приведенных требований, неврологам не рекомендуется

назначать пожилым больным с цереброваскулярными заболе-

ваниями трициклические антидепрессанты, в частности ами-

триптилин. Побочные эффекты амитриптилина связаны с

блокадой Н1-гистаминовых, α-адренергических и мускари-

новых холинергических рецепторов, что может вызывать

ортостатическую гипотензию, тахикардию, седацию, ухудше-

ние когнитивных функций, запоры, повышение веса, рас-

стройства аккомодации. Кроме того, трициклические анти-

депрессанты обладают кардиотоксическим и гепатотоксиче-

ским эффектами. Приоритетными являются антидепрессанты

из группы селективных ингибиторов обратного захвата серо-

тонина (СИОЗС) (флуоксетин, флувоксамин, пароксетин,

сертралин, циталопрам, эcциталопрам). Назначать антиде-

прессант следует в оптимальных терапевтических дозах и на

срок не менее полугода. Оптимальным, по данным ряда авто-

ров, является наиболее раннее назначение антидепрессанта и

его длительное применение [4]. Выбор антидепрессанта сле-

дует проводить с учетом как ведущих симптомов депрессии,

так и сопутствующих заболеваний. Наиболее современным

представителем антидепрессантов этой группы с оптималь-

ной клинической эффективностью и одновременно хорошей

переносимостью и минимальными лекарственными взаимо-

действиями является эсциталопрам (Ципралекс).

КО

ГНИ

ТИВ

НЫ

Е И

ДР

УГИ

Е Н

ЕР

ВН

О-П

СИ

ХИ

ЧЕ

СК

ИЕ

РА

СС

ТРО

ЙС

ТВА

16

cоветмедицинский

№4 2012

В последние годы многие исследователи предпринима-

ли попытки использования антидепрессантов (сертралин,

нортриптилин, флуоксетин, Ципралекс) для превентивного

лечения еще не возникшей депрессии у постинсультных

больных [42, 47, 48, 49, 50, 51]. В данном контексте наиболее

существенна работа R.G.Robinson и соавт., которые наблю-

дали и лечили эсциталопрамом пациентов, перенесших

инсульт, у которых не было депрессии [50]. В исследование

было включено 175 пациентов без депрессии в первые 3

месяца после перенесенного инсульта. Пациенты были раз-

делены на три сопоставимые по возрасту и тяжести инсуль-

та группы. Первой группе пациентов был назначен эсцита-

лопрам в дозе от 5 до 10 мг/сут; второй группе — плацебо и

третьей группе — психотерапия. Период лечения и наблю-

дения составил 12 месяцев. В группе больных, получавших

эсциталопрам в течение года, депрессия развилась только у

8,5% пациентов, что было статистически достоверно ниже,

чем во второй (22,4%) и третьей группах (11,9%).

Исследование продемонстрировало очень важный резуль-

тат — у пациентов без профилактической терапии эсцита-

лопрамом депрессия развивается в 4,5 раза чаще.

Существенна работа R.E.Jorge и соавт., которые провели

мультицентровое двойное слепое плацебо-контролируемое

исследование действия эсциталопрама на 129 постинсульт-

ных больных (пациенты из когорты предыдущего исследо-

вания). Препарат назначался в первые 3 месяца после пере-

несенного инсульта, лечение продолжалось в течение года.

Было показано, что эсциталопрам не только эффективен в

отношении профилактики постинсультной депрессии, но и

значимо улучшает когнитивные функции, преимуществен-

но вербальную и зрительную память (непосредственное и

отсроченное воспроизведение) [48]. Причем улучшение

когнитивных функций не зависит от антидепрессивного

эффекта. Основываясь на клинических и эксперименталь-

ных данных литературы по механизму действия СИОЗС,

авторы связывают улучшение памяти под влиянием эсцита-

лопрама с увеличением синтеза мозгового нейро-

трофического фактора, активизацией нейрогенеза в гиппо-

кампе и восстановлением нормального взаимодействия

нейромедиаторов. Превентивное назначение антидепрес-

сантов больным с инсультом без депрессии пока не может

быть рекомендовано для использования в практической

медицине, для этого необходимы дальнейшие исследова-

ния. Согласно существующим в настоящее время подходам,

у больных с цереброваскулярной патологией необходимо

лечить только уже выявленную депрессию.

Таким образом, депрессия является фактором риска раз-

вития цереброваскулярной патологии, она очень распро-

странена при цереброваскулярных заболеваниях и может

являться непосредственным симптомом сосудистого пораже-

ния мозга. Депрессия усугубляет когнитивную дисфункцию и

снижает повседневную активность пациента, замедляет вос-

становление неврологических функций. Клиническая эффек-

тивность антидепрессантов при цереброваскулярной пато-

логии связана с улучшением не только психопатологическо-

го статуса, но и мозговой нейропластичности у больных, что

позволяет добиться более быстрого и полного восстановле-

ния неврологических функций. Своевременное и адекватное

лечение депрессии при цереброваскулярной патологии

должно стать неотъемлемой частью нейрореабилитации

пациентов с сосудистыми поражениями головного мозга.

При выборе антидепрессантов для лечения депрессии у боль-

ных с цереброваскулярной патологией следует отдавать

предпочтение препаратам с минимальными побочными

эффектами и лекарственными взаимодействиями из группы

СИОЗС. Для достижения ощутимого результата необходимо

назначать клинически эффективные дозы и проводить дли-

тельные курсы терапии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Вейн А.М., Вознесенская Т.Г., Голубев В.Л., Дюкова Г.М. Депрессия в

неврологической практике. Издание 3-е. М.-МИА. 2007. 197 с.

2. Kanner A.M. Depression in neurological disorders. Lundbec Inst. 2005.

161 p.

3. Вознесенская Т.Г. Депрессия в неврологической практике и ее

лечение (лекция). Неврологический журнал. М.: «Мед.». 2006. №6.

Т.11. С. 4—11.

4. Скворцова В.И., Концевой В.А., Петрова Е.А., Савина М.А. Депрессии

и парадепрессивные расстройства при церебральном инсульте:

вопросы клинической оценки, диагностики и коррекции // Ж.

неврологии и психиатр. им. С.С.Корсакова. 2009. Т.109, №9. С. 4—11.

5. Jorm A.F. Is depression a risk factor for dementia or cognitive decline? A

review.-Gerontology 2000.-Jul-Aug.-46(4). Р. 219—227.

6. May M., McCarron P. et al. Does psychological distress predict the risk of

ischemic stroke / The Caerphilly Study. Stroke. 2002. 33. 7—12.

7. Larson S.L., Owens P.L., Ford D., Eaton W. Depressive disorder dysthymia

and risk of stroke / Therteen year follow-up from the BECAS.-Stroke

2001.—32. 1979—1983.

8. Everson S.A. Roberts R.E. et al Depressive symptoms and increased risk

of stroke mortality over a 29 year period. Arch Intern Med 1998.—158.

1133—1138.

9. Jonas B.S., Mussolino M.E. Symptoms of depression as a prospective risk

factor for stroke / Psychosom Med 2000. 62. Р. 463—471.

10. Ballard C., Neill D., O Brien J. et al. — Anxiety, depression and psychosis

in vascular dementia: prevalence and association.— J. Affect Disorders

2000. Aug. 59(2). P. 97—106.

11. Wade D.T., Legh-Smith J., Hewer R.A. Depressed mood after stroke,

a community study of its frequency Br.J. Psychiatry. 1987. 151.

Р. 200—205.

12. Robinson R.G. Poststroke depression. Prevalence diognosis, treatment

Biol Psychiatry 2003. 54. Р. 376—387.

13. Lavretsky H., Kumar A. Depressive disorders and cerebrovascular disease

in Vascular disease and affective disorders Ed by Chiu E. Ames D.Katona

C .Martin Dunitz. 2002. Ch.9. Р. 127—143.

14. Rao R. Cerebrovascular diseases and late life depression: an old associa-

tion revisited. Int J Geriatr Psychiatry 2000. May. 15(5). P. 419—433.

15. Ramasubbu R. Relationship beetween depression and cerebrovascular

disease^ conceptual issues. J.Affect Dis. 2000. 57. 1—11.

16. Schramke C.J. Methodology of stading affective disorders in cerebrovas-

cular disease in vascular disease and affective disorders Ed. By E. Chiu,

D.Ames, C.Katona.- Martin Dunitz Ltd 2002. Р. 117—126.

Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

КО

ГНИ

ТИВ

НЫ

Е И

ДР

УГИ

Е Н

ЕР

ВН

О-П

СИ

ХИ

ЧЕ

СК

ИЕ

РА

СС

ТРО

ЙС

ТВА

cоветмедицинский

№4 2012

17

Ключевые слова: деменция, нейродегенеративные заболева-ния, психические расстройства, когнитивные нарушения

Деменция с тельцами Леви (ДТЛ) — нейродегенератив-

ное заболевание, основным проявлением которого

является снижение когнитивных способностей до сте-

пени деменции, сочетающееся с паркинсонизмом и психиче-

скими нарушениями, наиболее часто — зрительными галлю-

цинациями. Заболевание обычно развивается позже, чем

болезнь Альцгеймера (БА): первые симптомы ДТЛ в основном

появляются после 70 лет [13, 16, 27]. Типичен дебют заболева-

ния с симптомов паркинсонизма, самый частый первый сим-

птом — нарушение походки. Пациенты или их родственники

сообщают о развитии замедленной ходьбы, возникновении

трудностей при прохождении поворотов, дверных проемов,

топтании на месте и иных сложностях в начале движения.

Впоследствии к двигательным нарушениям присоединяются

падения, снижение когнитивных способностей до степени

деменции и зрительные галлюцинации.

Существующие международные критерии были разрабо-

таны в 1996 г. и с тех пор подверглись незначительной моди-

фикации (табл. 1). Так, в раздел «дополнительные симпто-

мы» были добавлены периферическая вегетативная недоста-

точность, нарушение сна и отсутствие фазы быстрых движе-

ний глаз (rapid eye movement, REM). Временной промежуток

между появлением симптомов паркинсонизма и развитием

деменции был увеличен: в первой редакции он составлял

один год, в настоящее время диагноз ДТЛ может быть уста-

новлен, если деменция развилась в течение 3 лет от возник-

новения симптомов паркинсонизма [22]. Таким образом,

часть случаев, которые раньше диагностировали бы как соче-

тание БП и деменции, теперь будут считаться вероятной

ДТЛ.

Существующие диагностические критерии ДТЛ прошли

длительную проверку чувствительности и специфичности с

целью усовершенствования диагностики. Было показано, что

клинический диагноз вероятной ДТЛ, установленный с помо-

щью этих критериев, соответствует патоморфологическому

диагнозу более чем в 85% случаев [18, 19]. Таким образом, диа-

гноз вероятной ДТЛ может быть установлен прижизненно

без гистологического подтверждения. Достоверный диагноз

ДТЛ, так же как и при ряде других нейродегенеративных

заболеваний (например, БА), устанавливается только при

выполнении патоморфологического исследования.

ДТЛ, согласно проведенным эпидемиологическим иссле-

дованиям, не является редким заболеванием. Его частота

варьирует в разных наблюдениях в пределах от 7 до 30%

среди всех причин деменции [13, 14, 26]. Столь большая раз-

ница в показателях, вероятно, является результатом гипо- и

гипердиагностики этого заболевания. Так, в части случаев

И.С.ПРЕОБРАЖЕНСКАЯ, д.м.н.

ДЕМЕНЦИЯ С ТЕЛЬЦАМИ ЛЕВИ: КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ, ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ТЕРАПИИ

Деменция с тельцами Леви — заболевание, диагностика и лечение которого традиционновызывают затруднения как у неврологов, так и у психиатров. С этим заболеванием нередко

приходится сталкиваться и терапевтам, особенно работающим в стационарах.И к сожалению, помощь, оказываемая таким пациентам, часто бывает неудовлетворительной.В связи с этим необходимо еще раз обсудить клинические аспекты и основы диагностики ДТЛ,

а также алгоритм лечения пациентов с этим заболеванием.

1. Обязательное прогрессирующее расстройство когнитив-

ных функций, степень которого достаточна для того, чтобы

нарушить социальную и профессиональную адаптацию паци-

ента (деменция). Мнестические нарушения, необязательные

на начальных стадиях заболевания и выраженные при нали-

чии развернутой клинической картины. Наличие лобно-

подкоркового компонента когнитивных нарушений (наруше-

ние внимания, зрительно-пространственных функций, мыш-

ления, регуляторные изменения праксиса и гнозиса).

2. Не менее двух признаков необходимо для диагноза «вероятной» ДТЛ и один – для диагноза «возможной» ДТЛ:

Флюктуация когнитивных и эмоционально-аффективных ■нарушений.

Преходящие зрительные галлюцинации, подробные, де- ■тальные, хорошо очерченные.

Паркинсонизм, не связанный с предыдущим приемом ■нейролептиков.

3. Дополнительные критерии ДТЛ:Падения. ■Повторяющаяся потеря сознания. ■Повышенная чувствительность к нейролептикам. ■Иллюзии. ■Галлюцинации других модальностей. ■

4. Диагноз ДТЛ маловероятен при наличии:очаговой неврологической симптоматики, связанной с ■

перенесенным инсультом, диагностированным на основа-

нии клинических, анамнестических и нейровизуализацион-

ных данных;

другой церебральной или соматической патологии, доста- ■точной для объяснения клинических симптомов

Таблица 1. Диагностические критерии ДТЛ [14]

КО

ГНИ

ТИВ

НЫ

Е И

ДР

УГИ

Е Н

ЕР

ВН

О-П

СИ

ХИ

ЧЕ

СК

ИЕ

РА

СС

ТРО

ЙС

ТВА

18

cоветмедицинский

№4 2012

ДТЛ может быть ошибочно расценена как БА, болезнь

Паркинсона (БП) с деменцией, супрануклеарный паралич.

Иногда пациенты с сочетанным сосудистым и нейродегене-

ративным поражением головного мозга, в клинической кар-

тине которых сочетаются деменция, психические расстрой-

ства и общая замедленность, ошибочно принимаются за

пациентов с ДТЛ. При аккуратном использовании междуна-

родных критериев ДТЛ в больших эпидемиологических

исследованиях частота этого заболевания составила около

10—15%, что, скорее всего, и отражает его истинную распро-

страненность [4, 6, 7, 11, 22].

Морфология ДТЛ была описана значительно раньше, чем

клинические проявления этого заболевания. В 1913 г. немец-

кий невролог, психиатр и морфолог Ф.Леви описал внутри-

цитоплазматические интранейрональные включения в ряде

подкорковых структур у пациентов с БП [1, 23]. В 1916 г. про-

фессор Л.А.Третьяков, проведя собственную серию экспери-

ментов, подтверждает заключения Леви о том, что указанные

включения являются типичным морфологическим призна-

ком БП, и предлагает название — «тельца Леви» (ТЛ).

ТЛ являются отражением патологического процесса, разви-

вающегося при заболеваниях, выделенных в настоящее время

в отдельный класс — синуклеинопатии. Основанием для

этого названия стали особенности строения ТЛ, которые

состоят преимущественно из измененного α-синуклеина и

убиквитина [17, 24]. Морфология, типичная для ДТЛ, отмеча-

ется также при БП, при сочетании БП и деменции, у пациен-

тов с мультисистемной атрофией (МСА) и первичной про-

грессирующей вегетативной недостаточностью. Сходство

морфологии и симптомов при этих заболеваниях, выражен-

ных, однако, в разной степени, даже послужило основанием

для предложения объединить их в одну группу — болезни

диффузных телец Леви [23].

Локализация патологических изменений при разных

синуклеинопатиях отличается. Так, при БП отмечается преи-

мущественное отложение ТЛ в нейронах черной субстанции.

При ДТЛ нейродегенеративный процесс затрагивает практи-

чески все подкорковые структуры — черную субстанцию,

голубое пятно, дорзальное ядро блуждающего нерва, базаль-

ное ядро Мейнерта, гипоталамус. В меньшей степени нейро-

дегенеративный процесс затрагивает кору височных, лобных

и теменных долей и в еще меньшей степени — кору затылоч-

ных отделов головного мозга [4, 24, 25].

Первые изменения при ДТЛ развиваются в дофамин-

продуцирующих клетках черной субстанции, затем распро-

страняются на другие стволовые структуры, медиобазальные

отделы лобной коры, сингулярную извилину и далее захваты-

вают кору больших полушарий. Такое развитие нейродегене-

ративного процесса объясняет в т.ч. и низкую продолжитель-

ность жизни пациентов (раннее и, соответственно, наиболее

выраженное страдание стволовых структур), развитие при

ДТЛ так называемых флюктуаций, или колебаний, выражен-

ности когнитивных расстройств (поражение восходящих

отделов ретикулярной формации) и значительно выражен-

ный дефицит ацетилхолина [7, 23]. Последняя особенность

позволила предположить, что ацетилхолинергические пре-

параты будут при этом заболевании более эффективны, чем

при БА [11], что впоследствии нашло свое подтверждение в

клинических исследованиях.

Как было упомянуто ранее, наиболее часто ДТЛ дебютирует

с симптомов паркинсонизма. Клиническая картина двигатель-

ных расстройств при ДТЛ типична и отличается от таковой

при БП. Паркинсонизм симметричен, тонус выражен мягко, в

то время как олиго- и брадикинезия весьма значительны [1, 7,

12]. Тремор отмечается примерно у трети пациентов. Чаще

развивается постуральный и акционный тремор, нежели тре-

мор покоя. Возможно некоторое преобладание ригидности

в аксиальной мускулатуре, при этом у пациентов с ДТЛ никогда

не формируется разгибательная поза, характерная для пациен-

тов, страдающих супрануклеарным параличом.

Основные проявления паркинсонизма при ДТЛ — сочета-

ние брадикинезии, нарушения ходьбы и постуральных рас-

стройств — характерны в т.ч. для сочетания БП и деменции.

Фактически ДТЛ и БП с деменцией имеют неотличимую друг

от друга картину двигательных расстройств. В связи с этим,

как полагает профессор J.Cummings [23], нередко ошибочно

диагностируется как одно, так и другое заболевание. Так, наи-

более вероятным диагнозом при первом обращении к невро-

логу будет сочетание БП и деменции, а при первом обраще-

нии к психиатру — ДТЛ. Очевидно, что эти заболевания

имеют много общего в своем развитии. Также очевидно и то,

что сочетание БП и деменции может быть результатом целого

ряда патологических процессов и является не одним заболе-

ванием, а, скорее всего, группой болезней [5, 15]. Именно

поэтому в диагностике как ДТЛ, так и БП следует опираться на

диагностические критерии заболевания и, в частности, анали-

зировать время, которое прошло с момента появления сим-

птомов паркинсонизма до развития у пациента деменции.

Когнитивные нарушения при ДТЛ следуют за паркинсо-

низмом, хотя могут являться и первым признаком заболева-

ния [1, 2, 10]. Наиболее грубо нарушается интеллект, который

страдает как в операциональном звене (способность к обоб-

щению, абстрагированию, построению умозаключений), так

и в звене регуляции произвольной деятельности (определе-

ние цели, построение программы и контроль за ее выполне-

нием). Значительно снижается беглость психических про-

цессов. Как правило, этот симптом сочетается с истощаемо-

стью психической деятельности — чем дольше когнитивная

нагрузка, тем медленнее и с худшим результатом выполняет

задания пациент. Грубо говоря, страдает внимание [8, 9].

Афазия является симптомом, не характерным для ДТЛ.

Зрительно-пространственные расстройства, напротив, выра-

жены весьма значительно и, как правило, больше, чем при

любой другой нейродегенеративной деменции равной степе-

ни тяжести. В целом зрительный радикал когнитивных нару-

шений отмечается при исследовании всех сфер когнитивной

деятельности. Так, более низкий уровень внимания при ДТЛ

отмечается в отношении графических образов. То же выявля-

ется в отношении способности к обобщению и выполнению

программы при сравнительном предъявлении вербальных и

невербальных образов и при сравнительном анализе вер-

бальной и невербальной памяти.

КО

ГНИ

ТИВ

НЫ

Е И

ДР

УГИ

Е Н

ЕР

ВН

О-П

СИ

ХИ

ЧЕ

СК

ИЕ

РА

СС

ТРО

ЙС

ТВА

cоветмедицинский

№4 2012

19

Одно из важнейших проявлений ДТЛ — психические

нарушения (и чаще всего — зрительные галлюцинации),

которые развиваются обычно одновременно с появлением и

прогрессированием когнитивных расстройств. Характерны

спонтанные галлюцинации, т.е. не обусловленные изменени-

ем состояния пациента или приемом лекарственных препа-

ратов. Крайне высок риск развития и медикаментозных гал-

люцинаций. Галлюцинации при ДТЛ являются типичным

ответом на назначение практически любых противопаркин-

сонических препаратов, часто — в дозах, не достигающих

терапевтических значений. Именно поэтому в лечении ДТЛ

рекомендуется избегать назначения любых препаратов этого

ряда, кроме препаратов леводопы. В целом лечение паркин-

сонизма должно начинаться только тогда, когда двигатель-

ные симптомы действительно выражены настолько, что ока-

зывают влияние на адаптацию пациента [20, 23].

Чаще пациенты демонстрируют истинные предметные

зрительные галлюцинации. В ряде случаев зрительные обра-

зы могут сочетаться со слуховыми (пациенты слышат обра-

щенную к ним речь) или тактильными (попытка прикоснуть-

ся к ложному зрительному образу дает ощущение фактуры

— ткани, шерсти и т.д.). Галлюцинации могут быть статичны-

ми или же двигаться; в таком случае смысл их действий поня-

тен пациенту и детально описывается при беседе с врачом.

Характерным симптомом является уменьшение выраженно-

сти или полное исчезновение галлюцинаций при привлече-

нии к ним внимания: так, пациенты часто сообщают, что при

попытке прикоснуться к мнимому человеку или животному

последние исчезают. Таким образом, галлюцинации при ДТЛ

имеют много общего с иллюзорными представлениями

(принятие предмета за что-либо другое при недостаточном

уровне внимания или частичной сенсорной депривации),

которые также весьма характерны для ДТЛ. Выраженность

галлюцинаций зависит и от степени сенсорной депривации

(снижение зрения, его недостаточная коррекция, скудное

освещение). В дебюте галлюцинаторного синдрома галлюци-

нации единичны, во многом сходны с иллюзиями, возникают

только ночью; чаще всего пациент к ним критичен. При даль-

нейшем развитии галлюциноз заполняет все время бодрство-

вания пациента. Одновременно изменяется соотношение сна

и бодрствования, а затем и вовсе утрачивается как физиоло-

гический сон, так и физиологическое бодрствование [7].

Когнитивные функции снижаются в значительной степени;

пациент перестает самостоятельно ходить, говорит тихо и

невнятно; при попытке вступить с ним в контакт быстро

истощается. При выходе из галлюциноза события этого вре-

мени частично или полностью амнезируются. Разрешение

галлюциноза может быть и спонтанным, т.е. не обусловлен-

ным терапией, которую получает пациент.

Происхождение галлюцинаций при ДТЛ связывается с

целым рядом факторов. С одной стороны, они являются след-

ствием грубого снижения уровня внимания у пациента с

выраженными зрительно-пространственными нарушениями.

В основе этого симптома может лежать выраженное сниже-

ние уровня церебрального ацетилхолина. С другой стороны,

галлюцинации при ДТЛ могут быть обусловлены дисфункци-

ей дофаминергических систем, а именно снижением уровня

церебрального дофамина в сочетании с гиперчувствительно-

стью всех типов дофаминовых рецепторов [7, 11, 21]. E.Perry

и соавт. предположили, что субстратом для развития галлю-

цинаций при ДТЛ является поражение глубинных отделов

височных долей с формированием гиперчувствительности

ацетилхолиновых рецепторов [23]. Наиболее вероятно гал-

люцинации развиваются в результате сочетания нескольких

патологических процессов. Очевидно, что галлюциноз, раз-

вивающийся на фоне изменения сознания, у истощающегося

пациента с изначально выраженными в достаточной степени

когнитивными нарушениями не следует считать продуктив-

ной симптоматикой. Более того, лечение пациента с ДТЛ как

пациента с продуктивной симптоматикой потенциально

опасно как в отношении дальнейшего нарастания выражен-

ности галлюцинаций, так и в целом для жизни пациента.

Известно, что пациенты с ДТЛ на фоне имеющейся гиперчув-

ствительности рецепторов к дофамину крайне часто демон-

стрируют нейролептический синдром, в т.ч. и в ответ на

прием атипичных нейролептиков [7, 23].

К дополнительным симптомам, осложняющим ведение

пациентов с ДТЛ, следует отнести периферическую вегета-

тивную недостаточность и изменение цикла «сон — бодр-

ствование», отмечающееся не только в галлюцинаторном

периоде, как было описано ранее, но и в течение всего раз-

вития болезни. Результаты исследования (2004), включавше-

го 20 пациентов с ДТЛ, показали, что у половины из них

отмечается ортостатическая гипотензия [23]. Ранее японские

исследователи установили, что сцинтиграфия миокарда с

MIBG — веществом, эквивалентным норадреналину и визуа-

лизирующим плотность парасимпатических кардиальных

окончаний, выявляет кардиальную денервацию у пациентов с

ранними проявлениями ДТЛ [28]. Выполненное нами иссле-

дование, включавшее 50 пациентов с вероятной ДТЛ, показа-

ло, что для всех них была характерна кардиальная дизавтоно-

мия разной степени выраженности. У половины пациентов

отмечалась периферическая вегетативная недостаточность,

проявляющаяся преимущественно брадикардией, сухостью

кожи и слизистых, непереносимостью жары и ортостатиче-

ской гипотензией [1]. Интересен тот факт, что при развитии

галлюциноза нарастала как частота, так и тяжесть перифери-

ческой вегетативной недостаточности. Полученные данные

заставили нас предположить, что в развитии психических

нарушений при данном заболевании может играть роль и

церебральная ишемия, развивающаяся в данном случае как

результат вегетативной недостаточности. О срыве физиоло-

гической компенсации свидетельствовал, в частности, тот

факт, что пациенты обычно не ощущали снижения артери-

ального давления в положении стоя и часто не демонстриро-

вали липотимических состояний или обмороков, в то время

как давление в ортостатической пробе снижалось более чем

на 50 мм рт.ст.

Клинический пример. Пациентка О.Л., 76 лет. Больна в течение 3 лет, заболевание началось с развития шаркаю-щей походки и общей двигательной замедленности. В тече-

КО

ГНИ

ТИВ

НЫ

Е И

ДР

УГИ

Е Н

ЕР

ВН

О-П

СИ

ХИ

ЧЕ

СК

ИЕ

РА

СС

ТРО

ЙС

ТВА

20

cоветмедицинский

№4 2012

ние первого года болезни развивается деменция, тогда же возникает первый эпизод спутанности и зрительных гал-люцинаций: пациентка перестала осознавать, что она находится в своем доме, стала агрессивной, не узнавала дочь, видела в доме чужих людей, детально их описывала, была уверена в том, что они хотят ее обокрасть. По разрешении данного эпизода полностью его амнезировала. Подобных эпизодов за время болезни — два, в настоящее время спутан-ности и зрительных галлюцинаций не отмечается. За про-межуток времени от появления первых симптомов болезни до настоящего осмотра шло постепенное прогрессирование выраженности когнитивных нарушений; двигательные нарушения в целом остаются на прежнем уровне; противо-паркинсонических препаратов не получает.

Объективно: до развития настоящего заболевания была соматически здорова, при осмотре патологии в соматиче-ской сфере не выявлено. В неврологическом статусе отме-чается мягкий паркинсонизм с преобладанием брадикине-зии над остальными двигательными симптомами; бради-кинезия симметричная, несколько больше выражена в ногах. Выявляется мягкая симметричная ригидность, гипомимия, легкая паркинсоническая дизартрия. Тремора нет. Походка шаркающая, мелкими шажками, при ходьбе пациентка раскачивается из стороны в сторону. Эпизодов топтания и застывания при ходьбе не отмечается. При анализе постуральных реакций отмечаются про- и ретропульсии с попыткой падения. В когнитивной сфере отмечается уме-ренная деменция с легким нарушением ориентировки в месте и времени, модально-неспецифическими нарушения-ми памяти, выраженной замедленностью и истощаемо-стью психических процессов, снижением внимания, зрительно-пространственными нарушениями.

При опросе пациентки и ее дочери выявляются актив-ные жалобы на существующие вегетативные нарушения, основными из которых являются похудание, головокруже-ние и липотимические состояния при принятии верти-кального положения, сухость кожных покровов, сухость слизистой глаз и рта, непереносимость жары. У пациентки отмечается никтурия, учащенные дневные позывы на мочеиспускание, трижды за последние 2 месяца отмечалось упускание мочи.

Результаты ортоклиностатической пробы приведены в таблице 2.

Проведенное позже исследование И.Г.Тишковой [3] под-

твердило наличие периферической вегетативной недоста-

точности у пациентов с ДТЛ. Также было показано, что наи-

более грубо страдают симпатические отделы вегетативной

нервной системы, что приводит к относительному преобла-

данию парасимпатических влияний и может быть основани-

ем для срыва компенсации при изменении состояния паци-

ента или внешних условий. Проведенное исследование

позволило также выявить дополнительные проявления кар-

диальной дизавтономии. При любой, даже незначительной,

физической активности (попытка встать со стула) у пациен-

тов развивалась суправентрикулярная экстрасистолия,

проходящая самостоятельно через 5—10 минут. Подобный

симптомокомплекс был описан ранее у пациентов с карди-

альной дизавтономией на фоне сахарного диабета или пере-

несенного инфаркта миокарда [3, 7]. Предполагается, что

основанием для развития этого симптома является форми-

рование эктопических очагов возбуждения на фоне сниже-

ния экстракардиальной регуляции. Ранее было показано, что

этот симптом, наряду с другими симптомами кардиальной

дизавтономии, является неблагоприятным прогностическим

фактором, увеличивающим риск внезапной сердечной смер-

ти пожилых больных [1, 3].

Диагноз ДТЛ является клиническим, нейровизуализация,

как правило, не выявляет специфических признаков заболе-

вания. Изменения МРТ-картины в основном сходны с тако-

выми при БА и включают атрофию коры преимущественно

височных, теменных и затылочных отделов головного мозга,

а также внутреннюю атрофию с расширением боковых желу-

дочков. Возможно наличие перивентрикулярного лейкоарео-

за, несколько больше выраженного в передних отделах

головного мозга, однако его распространенность и выражен-

ность, как правило, невелики.

Крайне важно соблюдение принципов терапии, принятых

при ДТЛ. Проведенные исследования позволили разработать

международные рекомендации, освещающие особенности

лечения двигательных, когнитивных, психических и прочих

проявлений этого заболевания. Учитывая полимедиаторный

церебральный дефицит и серьезный риск развития осложне-

ний, лечение двигательных и психических расстройств сле-

дует начинать только тогда, когда они действительно выра-

жены в той степени, что дезадаптируют пациента, осложняют

уход за ним и могут представлять опасность для него и его

родственников. В данном случае целесообразно лечение пре-

паратами проводить в стационаре и начинать его с мини-

мальных доз. В терапии двигательных симптомов, как уже

было упомянуто, рекомендовано использовать только пре-

параты леводопы. Оптимальной дозой является 300—500 мг

леводопы в сутки [1, 19]; превышение рекомендуемой дозы

может быть опасно для развития или усугубления выражен-

Таблица 2. Данные ортоклиностатической пробы у пациентки О.Л., 76 лет

минутапоказатель

сидя 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

АД (с) 140 120 100 80

коллапсАД (д) 80 60 60 60

ЧСС 72 72 72 72

КО

ГНИ

ТИВ

НЫ

Е И

ДР

УГИ

Е Н

ЕР

ВН

О-П

СИ

ХИ

ЧЕ

СК

ИЕ

РА

СС

ТРО

ЙС

ТВА

cоветмедицинский

№4 2012

21

ности ортостатической гипотензии и психических рас-

стройств.

В терапии и когнитивных, и психических расстройств

препаратами первого ряда являются ингибиторы ацетил-

холинэстеразы. В клинических исследованиях (табл. 3) [2, 7,

23] было показано, что эффективность препаратов этого

ряда в отношении когнитивных функций при ДТЛ выше, чем

при БА. Положительный эффект при назначении ингибито-

ров ацетилхолинэстеразы проявлялся в виде уменьшения

выраженности галлюцинаций и бредовых расстройств.

В лечении деменции возможно применение препаратов

другой группы — антагонистов NMDA-рецепторов.

Исследований, посвященных эффективности мемантина при

ДТЛ существенно меньше, чем исследований, посвященных

применению при этом заболевании ингибиторов ацетил-

холинэстеразы [2], но они также убедительно свидетельству-

ют о том, что мемантин эффективен в отношении когнитив-

ных нарушений при ДТЛ. Эффективность мемантина зависит

от длительности лечения. Так, в исследовании, выполненном

нами, было показано, что первые достоверные положитель-

ные изменения в состоянии когнитивных функций отмеча-

ются у пациентов через полтора месяца лечения и продолжа-

ют нарастать, достигая пика эффективности через полгода [6,

7]. Антагонисты NMDA-рецепторов не оказывают значитель-

ного влияния на тяжесть и частоту возникновения галлюци-

наций, равно как и на частоту развития эпизодов спонтанно-

го ухудшения и клиническую выраженность этих эпизодов.

Проведенное нами исследование также показало, что наи-

большая эффективность в отношении как когнитивных, так

и психических расстройств достигалась у пациентов, кото-

рые получали комбинированное лечение ингибиторами

ацетилхолинэстеразы и антагонистами NMDA-рецепторов.

Эти результаты в целом понятны, если учитывать сложный и,

весьма вероятно, полимедиаторный дефицит, лежащий в

основе развития когнитивных и психических нарушений

при этом заболевании. В таком случае сочетанное назначе-

ние препаратов двух групп базовой симптоматической тера-

пии, оказывающих эффект на разные нейрохимические

системы и взаимно усиливающих друг друга, будет давать

максимально полную коррекцию симптомов болезни.

Учитывая обязательное наличие паркинсонизма при ДТЛ,

важно понять, не оказывает ли лечение ацетилхолинергиче-

скими препаратами отрицательного влияния на двигатель-

ные симптомы болезни. Этот вопрос отдельно анализировал-

ся во многих клинических исследованиях, результаты кото-

рых показали, что терапия ингибиторами ацетилхолинэсте-

разы не оказывает влияния на тяжесть паркинсонизма при

ДТЛ. Немаловажным также представляется аспект сочетания

длительной терапии ингибиторами ацетилхолинэстеразы и

выраженности кардиальной дизавтономии. Известно, что

одним из побочных эффектов терапии ингибиторами

ацетилхолинэстеразы может быть удлинение интервала PQ,

что диктует необходимость эпизодического выполнения

электрокардиографического исследования пациентам, дли-

тельно находящимся на лечении препаратами этой группы.

Анализ влияния на ритм сердца лекарственных препара-

тов, применяющихся для лечения когнитивных и двигатель-

ных расстройств у пациентов с ДТЛ, был выполнен в рамках

исследования И.Г.Тишковой [3]. Проведенное исследование

показало, что препараты леводопы снижают вариабельность

сердечного ритма преимущественно за счет парасимпатиче-

ских влияний на него. При назначении мемантина и анти-

холинэстеразных средств — галантамина и ривастигмина —

влияния на вариабельность сердечного ритма выявлено не

было. Проведенные ЭКГ-исследования показали отсутствие

удлинения интервала PQ, что свидетельствует о том, что

ингибиторы ацетилхолинэстеразы не оказывали влияния на

внутрисердечную проводимость. Наряду с этим, на фоне

терапии ингибиторами ацетилхолинэстеразы отмечалось

уменьшение выраженности ортостатической гипотензии.

Таблица 3. Клинические исследования эффективности препаратов базовой симптоматической терапии когни-тивных расстройств у пациентов с ДТЛ

ПрепаратКоличество пациентов

ДизайнДлительность,

неделиЭффективность

McKeith2000

Ривастигмин 60 Открытое 20Уменьшение выраженности когнитивных

и психических расстройств

Lerbert2000

Такрин 20 Контрольная группа 14Уменьшение выраженности когнитивных

расстройств

Querfurth 2000

Такрин 6 Контрольная группа 24 Нет эффекта

Samuel2000

Донепезил 12 Контрольная группа 30Уменьшение выраженности когнитивных

расстройств

McKeith2000

Ривастигмин 11 Открытое 12Уменьшение выраженности психических

расстройств

Grace 2001

Ривастигмин 29 Открытое 24 (96)Уменьшение выраженности когнитивных

и психических расстройств

Shea 1998

Донепезил 9 Case-report 16Уменьшение выраженности зрительных

галлюцинаций

Maclean2001

донепезил 8 Case-report 15Уменьшение выраженности когнитивных

нарушений и цикла «сон — бодрствование»

КО

ГНИ

ТИВ

НЫ

Е И

ДР

УГИ

Е Н

ЕР

ВН

О-П

СИ

ХИ

ЧЕ

СК

ИЕ

РА

СС

ТРО

ЙС

ТВА

22

cоветмедицинский

№4 2012

Возможно, этот эффект был результатом облегчения ацетил-

холинзависимой передачи импульсов как между нейронами

центральной нервной системы, так и на периферии в вегета-

тивных ганглиях между пре- и постганглионарными волок-

нами, иннервирующими сердце и сосуды. Результаты, сход-

ные с нашими, были получены и другими исследователями [3,

28]. Cледует отметить, что ингибиторы ацетилхолинэстера-

зы, эффективные в отношении ортостатической гипотензии,

не потенцировали развития гипертензии в положении лежа.

Поэтому данный эффект АХЭС представляется интересным с

точки зрения возможности использования препаратов этой

фармакотерапевтической группы в качестве корректоров

ортостатической гипотензии у пациентов без признаков

нарушения внутрисердечной проводимости при нейродеге-

неративных заболеваниях.

Крайне важным аспектом лечения пациентов с ДТЛ явля-

ется своевременное выявление и коррекция симптомов орто-

статической гипотензии. Проведенные исследования показа-

ли, что нарастание выраженности ортостатической гипотен-

зии связано с нарастанием выраженности когнитивных

нарушений [1, 3, 7]. Часто, особенно во время эпизодов спон-

танного ухудшения состояния, ортостатическая гипотензия

сочетается с нарастанием выраженности брадикардии, сни-

жением потребления пациентами пищи, воды и последую-

щим обезвоживанием. Поэтому в лечении ДТЛ крайне важна

комплексная оценка состояния пациента со своевременной

коррекцией гиповолемии, если это является необходимым.

Ведение пациента с ДТЛ с симптомами периферической

вегетативной недостаточности не отличается от лечения

этого состояния при любом другом заболевании и включает

бинтование ног, водно-солевую диету, назначение вазопрес-

соров при необходимости. Следует отметить также и то, что

симптом, типичный для тяжелой и длительно текущей пери-

ферической вегетативной недостаточности, а именно гипер-

тензия в положении лежа, часто ошибочно принимается

врачами, наблюдающими пациента с ДТЛ, за артериальную

гипертензию. Назначение в этом случае антигипертензив-

ных препаратов может быть фатальным для пациента. В

данной ситуации прием дифференциальной диагностики

достаточно прост: необходимо провести оценку артериаль-

ного давления не только в положении лежа, но и в положе-

нии сидя, а если это будет необходимо и состояние пациента

будет позволять, то и в положении стоя (или сидя со спущен-

ными вниз ногами). Разница артериального давления более

20 мм рт.ст. со снижением его при переходе в вертикальное

положение будет указывать на наличие у пациента ортоста-

тической гипотензии.

ЛИТЕРАТУРА

1. Преображенская И.С. Деменция с тельцами Леви. Диссертация на соискание ученой степени доктора мед. наук. М., 2005. 367 с.

2. Преображенская И.С., Мхитарян Э.А., Яхно Н.Н. Сравнительный анализ когнитивных нарушений при деменции с тельцами Леви и болезни Альцгеймера // Журнал невропатологии и психиатрии им. С.С.Корсакова. 2005. Т.105. №1. С. 20—25.

3. Тишкова И.Г., Преображенская И.С. Анализ вариабельности сердечного ритма у пациентов с деменцией с тельцами Леви и болезнью Паркинсона // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2011. №1. С. 46—51.

4. Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике // Неврологический журнал. 2006. Т.11. Приложение 1. С. 4—12.

5. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б. и соавт. Деменции. Руководство для врачей. 2-е издание. — М.: Медпресс-информ, 2010. 272 с.

6. Яхно Н.Н., Дамулин И.В., Мхитарян Э.А. Болезнь Альцгеймера и деменция с тельцами Леви: некоторые аспекты клиники, диагно-стики и лечения // Русский медицинский журнал. 2003. №10. Т.11. С. 567—570.

7. Яхно Н.Н., Преображенская И.С. Деменция с тельцами Леви // Неврологический журнал. 2003. Т.8. №6. С. 4—12.

8. Ballard C. http://jnnp.bmjjournals.com/cgi/content/full/72/5/ — AFF1, J. O’Brien, http://jnnp.bmjjournals.com/cgi/content/full/72/5/ — AFF1M. Toveehttp://jnnp.bmjjournals.com/cgi/content/full/72/5/ — AFF1. Qualitative performance characteristics differentiate dementia with Lewy bodies and Alzheimer’s disease.// J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 2002. — V. 72. — P. 565—566.

9. Calderon M., Perry R.J., Erzinclioglu S.W. et al. Perception, attention, and working memory are disproportionately impaired in dementia with Lewy bodies compared with Alzheimer’s disease // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry — 2001. — V. 70. — P. 157—164.

10. Del Ser T., Yachinski V., Merskey H. et al. Clinical and pathological fea-tures of two groups of patients with dementia with Lewy bodies: effect of coexisting Alzheimer-type lesion load.//Alzheimer disease and associ-ated disorders. — 2001. — Vol. 1. — N. 1. — P. 31—44.

11. Doubleday E.C., Snowden J.S., Warma A.R. et al. Qualitative performance characteristics differentiate dementia with Lewy bodies and Alzheimer’s disease // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 2002. — V. 72. — P. 602—607.

12. Gnanalingham K.K., Byrne E.J., Thornton A. et al. Motor and cognitive function in Lewy body dementia: comparison with Alzheimer’s and Parkinson’s disease // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 1997. — V. 62. — P. 243—252.

13. Ince P.G., Mc Arthur F.K., Bjertness E. et al. / Neuropathological diag-noses in elderly patients in Oslo: Alzheimer’s disease, Lewy body disease, vascular lesions // Dementia. — 1995. — V. 6. — N.3. — P. 162—168.

14. Knuffman L., Mohsin F., Feder J. et al. Differetiating between Lewy body dementia and Alzheimer’s disease: a retrospective brain bank study // JAMDA. — 2001. — P. 146—148.

15. Korczyn A.D. Dementia in Parkinson’s disease // J. Neurol. — 2001. — V. 248. — Suppl. 3. — III/1—III/4.

16. Kosaka K., Iseki E./Dementia with Lewy bodies//Curr. Opin. Neurol. —1996. V.9. N.4. — P. 971—975.

17. Lippa C.F., Smith T.W., Nee L. et al. / Familial Alzheimer’s disease and cortical Lewy bodies: is there a genetic susceptibility factor?//Dementia. —1995. —V. 6. —N. 4. —P. 191—194.

18. McKeith I.G., Ballard C.G., Perry R.H. et al. Prospective validation of Consensus criteria for the diagnosis of dementia with Lewy bodies // Neurology. 2001. — V. 57. — P. 1497—1499.

19. Mc Keith I.G., Fairbairn A.F., Bothwell R.A. et al. / An evaluation of the predictive validity and inter-rater reliability of clinical diagnostic criteria for senile dementia of Lewy body type.//Neurology. —1994. —V. 44. —N. 5. —P. 872—877.

20. Mc Keith I.G., Galasko D., Kosaka K. et al. / Consensus guidelines for the clinical and pathologic diagnosis of dementia with Lewy bodies (DLB): report of the consortium on DLB international workshop.//Neurology. —1996. —V. 47. —N. 5. — P. 1113—1124.

21. Mc Shane R., Gedling K., Reading M. et al. / Prospective study of rela-tions between cortical Lewy bodies, poor eyesight, and hallucinations in Alzheimer’s disease.//J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. — 1995. —V. 59. — N.2. — P. 185—188.

Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

КО

ГНИ

ТИВ

НЫ

Е И

ДР

УГИ

Е Н

ЕР

ВН

О-П

СИ

ХИ

ЧЕ

СК

ИЕ

РА

СС

ТРО

ЙС

ТВА

cоветмедицинский

№4 2012

23

Ключевые слова: когнитивные нарушения, клиническая классификация, диагностика, терапия

Нарушение когнитивных функций встречается при

большинстве неврологических заболеваний, затра-

гивающих головной мозг. Для ведения пациента

важна не только качественная, но и количественная оценка

выраженности когнитивных расстройств. Известно, что

многие лекарственные препараты, которые эффективны

при деменциях, в значительно меньшей степени влияют на

пациентов с когнитивными нарушениями, не достигающи-

ми выраженности деменции. Вероятно, это связано с раз-

личными нейрохимическими изменениями, которые отме-

чаются на ранних и более поздних этапах патологического

процесса [24, 25, 27].

Согласно классификации академика Яхно Н.Н., выделяют

легкие, умеренные и тяжелые когнитивные нарушения

(табл. 1) [18].

УМЕРЕННЫЕ КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ

Концепция умеренных когнитивных нарушений сформи-

ровалась во второй половине 90-х гг. ХХ в. как оппозиция

представлению о «возрастном» когнитивном снижении.

Ранее умеренное и непрогрессирующее («доброкачествен-

ное») снижение когнитивных функций в пожилом и старче-

ском возрасте рассматривалось как естественное последствие

физиологического процесса старения. Однако многочислен-

ные наблюдения свидетельствовали, что чаще всего так назы-

ваемые возрастные когнитивные нарушения являются про-

дромальным этапом дементирующего процесса. При этом

чаще других развивается болезнь Альцгеймера (БА).

Последнее обусловлено клиническими особенностями БА,

которая начинается исподволь, медленно прогрессирует, для

которой характерно отсутствие видимой причины, двига-

тельных и чувствительных расстройств. Все указанные при-

знаки делают дифференциальный диагноз с «возрастными»

когнитивными нарушениями наиболее трудным [21, 26, 28].

В 1997 г. R.Petersen и соавт. для обозначения продромаль-

ного периода БА предложили термин «умеренные когнитив-

ные нарушения» (англ. – mild cognitive impairment, MCI),

определив его диагностические критерии (табл. 2). В после-

дующем дефиниция умеренных когнитивных нарушений

(УКН) стала использоваться шире – применительно не толь-

ко к инициальному этапу БА, но и к другим церебральным

заболеваниям или вторичным поражениям головного мозга с

клиникой когнитивных расстройств. Представление о гете-

рогенности синдрома УКН нашло свое отражение в пересмо-

тренных диагностических критериях (табл. 3) [29–33].

По определению, деменция всегда представляет собой

нарушение нескольких когнитивных функций, включая

память. В отличие от этого синдром УКН может быть как

поли-, так и монофункциональным. Согласно концепции

гетерогенности синдрома УКН выделяют 4 его основных

типа (рис. 1) [30, 33].

ЛЕГКИЕ КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ

Исследования, выполненные на кафедре нервных болезней

Первого МГМУ им. И.М.Сеченова (заведующий – академик

Н.Н.Яхно), свидетельствуют о целесообразности выделения,

наряду с синдромом УКН, также и легких когнитивных нару-шений (ЛКН). Так, из 100 пациентов с болезнью Паркинсона 19

имели деменцию, 31 – синдром УКН, а у остальных 50 пациен-

тов выявлялись отдельные когнитивные симптомы, не дости-

гающие синдромального значения, но тем не менее вызываю-

щие субъективное беспокойство пациентов и представляющие

собой отклонения от принятых возрастных нормативов [4].

В.В.ЗАХАРОВ, д.м.н., профессор, Н.В.ВАХНИНА, к.м.н., доцент, кафедра нервных болезней Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, Москва

НЕДЕМЕНТНЫЕ КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ

Таблица 1. Классификация когнитивных нарушений по тяжести (по Н.Н.Яхно, 2006)

Легкие когнитивные нарушения Умеренные когнитивные нарушения Тяжелые когнитивные нарушения

Снижение когнитивных способностей

относительно более высокого преморбид-

ного уровня индивидуума, которое фор-

мально остается в пределах среднестати-

стической возрастной нормы или отклоня-

ется от нее незначительно. Обычно отра-

жается в жалобах больного, но не

замечается окружающими. Не вызывает

затруднений в повседневной жизни, даже

при наиболее сложных ее формах

Снижение когнитивных способностей

относительно и индивидуальной,

и средне статистической возрастной

нормы. Отражается в жалобах индивидуу-

ма и заметно для окружающих. Не приво-

дит к существенным затруднениям в

повседневной жизни, хотя может препят-

ствовать наиболее сложным видам интел-

лектуальной активности

Снижение когнитивных способностей,

которое приводит к существенным затруд-

нениям в повседневной жизни: професси-

ональной или социально-бытовой сфере,

а при наиболее тяжелых расстройствах –

в самообслуживании. Частичная или пол-

ная утрата самостоятельности. Зависи-

мость от посторонней помощи

КО

ГНИ

ТИВ

НЫ

Е И

ДР

УГИ

Е Н

ЕР

ВН

О-П

СИ

ХИ

ЧЕ

СК

ИЕ

РА

СС

ТРО

ЙС

ТВА

24

cоветмедицинский

№4 2012

Аналогичная тенденция была отмечена у пациентов с дис-

циркуляторной энцефалопатией I–II стадии. 32% пациентов

с данным диагнозом предъявляли жалобы когнитивного

характера (снижение памяти, трудности концентрации) и/

или имели объективные признаки минимального когнитив-

ного снижения, хотя и не соответствовали формальным

критериям деменции или синдрома УКН. По предложению

академика Н.Н.Яхно в таких случаях рекомендуется использо-

вать термин легкие когнитивные нарушения (ЛКН) [14].

Обсуждаются следующие диагностические критерии ЛКН:

жалобы когнитивного характера (снижение памяти, труд- ■

ности концентрации, повышенная утомляемость при ум-

ственной работе) и/или объективные признаки когнитивно-

го снижения по сравнению с индивидуальной нормой;

приобретенный характер нарушений (снижение по срав- ■

нению с более высоким уровнем в прошлом);

отсутствие изменений интегральных показателей когни- ■

тивных функций (по данным коротких скрининговых шкал,

например краткой шкалы оценки психического статуса);

отсутствие каких-либо нарушений или трудностей по- ■

вседневного функционирования, в т.ч. наиболее его слож-

ных форм.

Исследования, выполненные на кафедре нервных болез-

ней Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, свидетельствуют, что

при различных заболеваниях (болезнь Паркинсона, дисцир-

куляторная энцефалопатия) на этапе легких когнитивных

расстройств доминируют нейродинамические расстройства

[4, 14, 16].

ПРИЧИНЫ НЕДЕМЕНТНЫХ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙВ РОССИЙСКОЙ ПОПУЛЯЦИИ

Нарушение когнитивных функций можно с достаточным

основанием считать самым распространенным видом невро-

логических расстройств, особенно среди пациентов пожило-

го возраста. По данным Всероссийского эпидемиологическо-

го исследования «Прометей», 69% амбулаторных неврологи-

ческих пациентов старше 65 лет имели жалобы когнитивного

характера и подтвержденное с помощью нейропсихологиче-

ских тестов снижение когнитивных показателей – ниже при-

нятых для данной возрастной категории. При этом 25%

больных имели выраженные когнитивные нарушения (пред-

положительно – деменцию), а 44% – легкие или умеренные

когнитивные расстройства (рис. 2) [6].

С 2003 г. в клинике нервных болезней им. А.Я.Кожевникова

функционирует специализированное структурное подразде-

ление – лаборатория нарушений памяти. Стратегической

целью данной лаборатории является разработка подходов

для улучшения качества жизни больных с нарушениями

памяти. Создание подобной лаборатории повторяет опыт

европейских и американских стран, в которых специализи-

рованные мультидисциплинарные научно-практические

Таблица 2. Диагностические критерии синдрома УКН. R. Petersen и соавт., 1997 [29]

снижение памяти, по словам пациента и/или окружаю- ■

щих его лиц;

объективные свидетельства мнестических нарушений ■

по данным нейропсихологических методов исследования;

относительная сохранность других когнитивных функ- ■

ций;

отсутствие выраженных нарушений повседневной ак- ■

тивности;

отсутствие деменции ■

Таблица 3. Пересмотренные диагностическиекритерии УКН [32]

когнитивные расстройства, по словам пациента и/или ■

окружающих его лиц;

объективные свидетельства когнитивных нарушений по ■

данным нейропсихологических методов исследования;

приобретенное недавнее снижение когнитивных функ- ■

ций по сравнению с прошлым уровнем;

отсутствие выраженных нарушений повседневной ак- ■

тивности;

отсутствие деменции ■

Рисунок 1. Клиническая классификация синдрома УКН

УМЕРЕННЫЕ КОГНИТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ

ПОЛИФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ТИП

(страдает несколькокогнитивных функций)

МОНОФУНКЦИОНАЛЬНЫЙ ТИП

(страдает однакогнитивная функция)

С

нарушениями

памяти

Без

нарушений

памяти

Амнестиче-

ский тип

(страдает

только

память)

Неамнестиче-

ский тип

(страдает

какая-либо

другая когни-

тивная функ-

ция)

Рисунок 2. Когнитивные расстройствав амбулаторной неврологической практике

Деменция

Легкие и умеренные когнитивные нарушения

Субъективные когнитивные нарушения

Нет когнитивных нарушений

44%

25%17%

14%

КО

ГНИ

ТИВ

НЫ

Е И

ДР

УГИ

Е Н

ЕР

ВН

О-П

СИ

ХИ

ЧЕ

СК

ИЕ

РА

СС

ТРО

ЙС

ТВА

cоветмедицинский

№4 2012

25

центры, занимающиеся когнитивной проблематикой, созда-

ются с 70-х гг. ХХ в. Анализ работы первой российской лабо-

ратории нарушений памяти позволяет составить общее впе-

чатление о нозологической структуре когнитивных рас-

стройств у пожилых пациентов в нашей стране [17].

К настоящему времени были проанализированы данные

клинико-психологического исследования 1 395 первичных

пациентов (536 мужчин и 854 женщины), проконсультиро-

ванных в лаборатории нарушений памяти с 2003 по 2010 г.

Возраст пациентов составил от 19 до 94 лет, средний возраст

– 66,0 + 15,7 года. Из них 435 пациентов (31,1%) были младше

65, а 960 (68,8%) старше 65 лет.

У 433 (31%) и 217 (15,6%) из них были диагностированы

умеренные и легкие когнитивные нарушения соответствен-

но. Самой распространенной причиной недементных когни-

тивных нарушений были цереброваскулярные заболевания:

дисциркуляторная энцефалопатия и последствия острых

нарушений мозгового кровообращения. Цереброваскулярные

заболевания лежали в основе 61 и 68% умеренных и легких

когнитивных нарушений соответственно. БА в качестве при-

чины синдрома УКН предполагалась у 17% пациентов с син-

дромом УКН. Значительную долю пациентов с умеренными и

легкими КН составляли больные с расстройствами тревожно-

депрессивного ряда (так называемые психогенные КН): 5 и

13% соответственно (рис. 3, 4).

Предположение о наличии у части пациентов с синдро-

мом УКН начальных стадий БА было высказано на основе

специфического характера мнестических расстройств, кото-

рый описывается при данном заболевании. В их основе

лежит первичная недостаточность процесса консолидации

следа памяти, т.е. нарушение перехода информации из

кратко временного в долговременный блок памяти. Данный

тип нарушений памяти имеет следующие нейропсихологи-

ческие характеристики:

значительная разница между непосредственным и отсро- ■

ченным от предъявления информации воспроизведением

(повышенная тормозимость следа памяти интерференцией);

неэффективность семантического опосредования про- ■

цесса запоминания и подсказок при воспроизведении;

нарушение узнавания информации в заданиях с множе- ■

ственным выбором;

большое число посторонних вплетений (неправильных ■

ответов).

Для диагностики нарушений памяти, связанных с первич-

ной недостаточностью консолидации, используются специ-

альные нейропсихологические методики, в которых пациен-

там подсказывается стратегия запоминания и воспроизведе-

ния (методика Гробера и Бушке, тест «5 слов» Б.Дюбуа, тест

«12 слов») [20, 23]. По данным О.В.Успенской и Н.Н.Яхно, опи-

санная выше нейропсихологическая характеристика мнести-

ческих расстройств в большинстве случаев сочетается с

характерными для БА нейрохимическими изменениями в

цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). При этом отмечается

уменьшение содержания олигомеров амилоидного белка

(«абета-42») и увеличение содержания фосфорилированного

тау-протеина в ЦСЖ. По данным тех же авторов, обычно

специфические нарушения памяти и ликворные изменения

сопровождались также церебральной атрофией по данным

нейровизуализации [11]. Подобное сочетание характерных

для нейродегенеративного процесса нейропсихологических,

нейрохимических и нейровизуализационных особенностей,

согласно мнению ряда зарубежных ученых, делает предпо-

ложение о начальных стадиях БА вполне обоснованным,

несмотря на отсутствие полной клинической картины демен-

ции [22].

Самой распространенной причиной недементных когни-

тивных нарушений, по данным лаборатории нарушений

памяти, являются цереброваскулярные заболевания: инсульт

и хроническая недостаточность мозгового кровообращения.

Так, у 53% пациентов, перенесших ишемический инсульт без

тяжелых двигательных и речевых нарушений, в первые меся-

цы после нарушения мозгового кровообращения выявляются

расстройства когнитивных функций, выходящие за пределы

возрастной нормы, но не достигающие выраженности демен-

ции [2]. Представляет интерес, что у 32% больных с пост-

инсультными когнитивными нарушениями в их структуре

определяются мнестические расстройства, связанные с пер-

вичной недостаточностью консолидации следа памяти.

Возможно, в этих случаях также имеется сочетание пораже-

ния головного мозга сосудистой и нейродегенеративной

природы [1, 7]. При этом у большинства пациентов с пост-

инсультными когнитивными нарушениями признаки недо-

статочности высших мозговых функций определялись еще

до развития инсульта [7, 8].

Начальные стадии хронической сосудистой мозговой

недостаточности характеризуются в первую очередь сниже-

нием когнитивных функций. По данным Локшиной А.В. и

соавт., на I–II стадиях дисциркуляторной энцефалопатии у

56% больных выявляются умеренные, а еще у 32% – легкие

Рисунок 4. Этиология легких когнитивных нарушений

ПрочееПсихогенные КНЦереброваскулярные заболевания

68%13%

19%

Рисунок 3. Этиология синдрома УКН

Прочее

Психогенные КН

Лобно-височная дегенерация

Цереброваскулярные заболевания

Болезнь Альцгеймера

61%

1%

16% 17%5%

КО

ГНИ

ТИВ

НЫ

Е И

ДР

УГИ

Е Н

ЕР

ВН

О-П

СИ

ХИ

ЧЕ

СК

ИЕ

РА

СС

ТРО

ЙС

ТВА

26

cоветмедицинский

№4 2012

когнитивные нарушения. Лишь у 12% больных отсутствовали

признаки нарушений высших мозговых функций. Таким

образом, можно сделать вывод, что когнитивные расстрой-

ства являются самым ранним и самым частым видом невро-

логических расстройств при дисциркуляторной энцефало-

патии. Это обусловлено особенностями анатомии мозгового

кровообращения. Как известно, стратегические для когни-

тивных функций отделы головного мозга, такие как подкор-

ковые базальные ганглии и глубинные отделы белого веще-

ства, кровоснабжаются перфорантными артериями, которые

ранее всего страдают в результате неконтролируемой арте-

риальной гипертензии [13, 15, 16].

Качественный анализ когнитивных расстройств при дис-

циркуляторной энцефалопатии I–II стадии свидетельствует о

преобладании нарушений регуляции произвольной деятель-

ности при данном заболевании. В когнитивном статусе

определяется брадифрения, персеверации, интеллектуальные

расстройства по типу импульсивности, снижение критики,

зрительно-пространственные нарушения, недостаточность

воспроизведения информации при сохранном запоминании.

Описанный выше тип когнитивных нарушений характерен

для дисфункции передних отделов головного мозга, вероят-

но, в результате нарушения их связи с подкорковыми базаль-

ными ганглиями и другими церебральными отделами.

Помимо этого у 23% пациентов определялись нейропсихоло-

гические признаки первичной недостаточности процесса

консолидации следа памяти. Как и в случае постинсультных

когнитивных нарушений, у данной категории пациентов

можно предполагать наличие дополнительного нейродеге-

неративного процесса, усугубляющего и модифицирующего

сосудистые когнитивные нарушения [13, 15, 16].

Недементные когнитивные расстройства весьма часто

сопровождают болезнь Паркинсона (БП). По нашим наблюде-

ниям, у 31% больных с данным заболеванием выявляются лег-

кие, а у 50% – умеренные когнитивные нарушения. В их струк-

туре преобладали нейропсихологические признаки лобной

дисфункции (брадифрения, персеверации, зрительно-

пространственные расстройства, недостаточность воспроиз-

ведения информации). То есть профиль когнитивных рас-

стройств при болезни Паркинсона без деменции весьма

напоминал пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией.

Вероятно, общие черты когнитивного статуса связаны с пато-

физиологической общностью: при БП, как и при дисциркуля-

торной энцефалопатии, развивается функциональная недо-

статочность передних отделов головного мозга, вероятно, в

результате нарушения их взаимодействия с подкорковыми

базальными ганглиями. По нашим данным, выраженность

дизрегуляторных лобных нарушений нарастала параллельно

прогрессированию двигательных расстройств и в первую оче-

редь нарушений постуральной устойчивости. В то же время у

части наиболее пожилых пациентов с синдромом УКН (10% от

всей обследованной выборки больных) в структуре когнитив-

ных нарушений доминировали мнестические расстройства,

связанные с первичной недостаточностью заболевания.

Любопытно, что выраженность мнестических нарушений не

соответствовала стадии основного заболевания и не была ста-

тистически связанной с двигательными расстройствами [4].

Недементные когнитивные нарушения регулярно встре-

чаются не только в неврологической практике. Так, по дан-

ным Старчиной Ю.А. и соавт., среди лиц с артериальной

гипертензией синдром УКН наблюдается в 27%, а ЛКН – в

47% случаев [10]. В.Б.Сосина и соавт. свидетельствуют, что

когнитивные расстройства присутствуют у большинства

пожилых пациентов с сахарным диабетом II типа независи-

мо от наличия или отсутствия сопутствующей сердечно-

сосудистой патологии. Так, когнитивные расстройства

выявлялись у 71% пациентов, из них у 51% – соответствова-

ли диагностическим критериям синдрома УКН, а у 20%

больных были определены как легкие. Достоверной разни-

цы между пациентами с сопутствующей сердечно-

сосудистой патологией и с «чистой» диабетической энце-

фалопатией по большинству когнитивных показателей не

определялось [9].

Лечение недементных КН. Стратегической целью веде-

ния больных с недементными КН является профилактика

прогрессирования и предотвращение деменции. Очевидно,

что острие мероприятий по вторичной профилактике долж-

но быть направлено на патогенетические основы церебраль-

ных заболеваний с исходом в деменцию: БА, дисциркулятор-

ной энцефалопатии и др.

В настоящее время не существует патогенетической тера-

пии БА с доказанной в проспективных рандомизированных

исследованиях эффективностью. Наибольшие надежды воз-

лагаются на антиамилоидные стратегии (табл. 4) [20].

Патогенетическая терапия сосудистых заболеваний голов-

ного мозга представляет собой лечение базисного сосудистого

заболевания и профилактику нарушений мозгового крово-

обращения. В каждом конкретном случае должны быть опреде-

лены индивидуальные показания к антигипертензивной, анти-

тромбоцитарной, гиполипидемической терапии, методам

сосудистой хирургии. Эффективность указанных мер в отно-

шении профилактики деменции нуждается в дальнейших

исследованиях. Наиболее убедительная информация имеется в

настоящее время относительно антигипертензивной терапии.

Показано, что некоторые антигипертензивные лекарственные

средства, которые не влияют на суточную вариабельность арте-

риального давления, могут способствовать снижению темпа

прогрессирования постинсультных когнитивных нарушений

Таблица 4. Обсуждаемая патогенетическая терапия БА

ингибиторы амилоид-синтезирующих ферментов ■

(β- и γ-секретаз);

стимуляторы фермента, метаболизирующего амилоид- ■

ный белок (α-секретаза);

ингибиторы агрегации амилоидного белка; ■

антиамилоидная иммунизация (активная и пассивная); ■

ингибиторы фосфорилирования тау-протеина; ■

нестероидные противовоспалительные препараты; ■

антиоксиданты; ■

статины ■

КО

ГНИ

ТИВ

НЫ

Е И

ДР

УГИ

Е Н

ЕР

ВН

О-П

СИ

ХИ

ЧЕ

СК

ИЕ

РА

СС

ТРО

ЙС

ТВА

cоветмедицинский

№4 2012

27

(комбинация «периндоприл и индапамид») или уменьшению

заболеваемости деменцией (нитрендипин, эпросартан) [34].

Большое значение имеет и немедикаментозная профи-

лактика: модификация образа жизни, отказ от вредных при-

вычек, рациональное питание, умственные и физические

упражнения. По ретроспективным наблюдениям, указанные

выше профилактические меры способствуют уменьшению

риска развития деменции, в т.ч. у генетически предрасполо-

женных лиц [20].

Не оправдали себя попытки применения при синдроме

УКН ингибиторов ацетилхолинэстеразы. В ходе проспектив-

ных рандомизированных исследований не было показано,

что на фоне длительного применения донепезила, ривастиг-

мина или галантамина замедляется прогрессирование когни-

тивных расстройств или уменьшается риск деменции

(табл. 5). Обсуждаются причины столь разной эффектив-

ности данных препаратов при деменции и при синдроме

УКН. Возможно, это обусловлено тем, что ацетилхолинерги-

ческая недостаточность является относительно поздним

событием в патогенезе БА и других дементирующих процес-

сов. Другие авторы объясняют различие результатов исследо-

ваний методологическими проблемами, а именно трудно-

стью точной диагностики синдрома УКН и дифференциаль-

ного диагноза начальных стадий церебральных заболеваний

с «нормальными» возрастными изменениями, отсутствием

общепринятого протокола оценки эффективности лекар-

ственных средств недементных КН и др. [24, 25, 27].

Весьма перспективным представляется использование

при когнитивных нарушениях различной этиологии, не

достигающих выраженности деменции, обратимого блока-

тора НМДА-рецепторов к глютамату Акатинола Мемантина.

Как известно, активация глютаматергической системы

наблюдается как при нейродегенеративных, так и при сосу-

дистых заболеваниях головного мозга, приводящих к демен-

ции. Глютаматергическая эксайтотоксичность является

одним из ключевых механизмов повреждения нейронов

при дементирующих заболеваниях. Повышая порог возбу-

димости постсинаптической мембраны в глютаматергиче-

ских синапсах, Акатинол Мемантин способствует нормали-

зации глютаматергической передачи и, таким образом,

может проявлять нейропротективный эффект [2, 7, 11, 20]. В

экспериментальных работах было показано, что примене-

ние мемантина способствует увеличению выживаемости

нейронов и уменьшению гиперфосфорилирования тау-

протеина [2, 7, 11,20].

Нормализация глютаматергической передачи оказывает

также благоприятный симптоматический эффект в отноше-

нии основных симптомов дементирующих заболеваний

головного мозга. Симптоматический эффект Акатинола свя-

зан с уменьшением так называемого «физиологического

шума», который вызывается повышенным выбросом глюта-

мата в синаптическую щель. Повышая порог возбудимости

постсинаптической мембераны, Акатинол позволяет норма-

лизовать функциональное состояние синапсов таким обра-

зом, чтобы значимое событие вызывало бы более выражен-

ную активацию постсинаптической мембраны, чем случай-

ные выбросы медиатора в синаптическую щель [2, 7, 11, 20].

С начала 2000-х гг. Акатинол Мемантин успешно исполь-

зуется в лечении деменции различной этиологии.

Рандомизированные исследования свидетельствуют, что при-

менение Акатинола способствует улучшению когнитивных

функций, нормализации поведения пациентов, повышению

их адаптации к повседневной жизни, уменьшению бремени

родственников по уходу за пациентами. В конечном итоге

увеличивается время активной жизни пациентов и качество

жизни родственников [2, 7, 11, 20].

Представляет интерес, что первоначальным показанием

для использования Акатинола Мемантина была деменция

умеренной и тяжелой выраженности. В дальнейшем в ряде

международных исследований был показан также положи-

тельный эффект данного препарата при легкой деменции. В

2006–2007 гг. в России прошло широкомасштабное клиниче-

ское исследование эффективности Акатинола Мемантина у

пациентов с легкой деменцией и синдромом УКН сосудистой

или нейродегенеративной этиологии. 148 пациентов при-

нимали указанный препарат в стандартной дозе (20 мг/сут) в

течение 6 месяцев. Контрольную группу составили 98 паци-

ентов, которые получали терапию сосудистыми и/или нейро-

метаболическими препаратами. Средний возраст пациентов

обеих групп составил 69,5 ± 5,5 года. Критерием включения в

исследование был результат краткой шкалы оценки психиче-

ского статуса не менее 22 и не более 28 баллов. Было отмече-

но, что на фоне использования Акатинола Мемантина выра-

женность мнестических, дизрегуляторных и других когни-

тивных расстройств регрессирует в большей мере, нежели на

фоне сосудистой и метаболической терапии [19]. По данным

Таблица 5. Исследование ингибиторов ацетилхолинэстеразы при синдроме УКНПрепарат Число пациентов Длительность лечения Результат

Донепезил 769 3 года Уменьшение % трансформации в деменцию в первые 18

месяцев. Нет разницы с плацебо через 36 месяцев терапии

Донепезил 269 2 года Улучшение когнитивных функций.

Нет разницы с плацебо по % трансформации в деменцию

Галантамин 995 2 года Улучшение когнитивных функций.

Нет разницы с плацебо по % трансформации в деменцию

Галантамин 1 062 2 года Улучшение когнитивных функций.

Нет разницы с плацебо по % трансформации в деменцию

Ривастигмин 1 018 4 года Нет эффекта

КО

ГНИ

ТИВ

НЫ

Е И

ДР

УГИ

Е Н

ЕР

ВН

О-П

СИ

ХИ

ЧЕ

СК

ИЕ

РА

СС

ТРО

ЙС

ТВА

28

cоветмедицинский

№4 2012

ЛИТЕРАТУРА

1. Вахнина Н.В., Никитина Л.Ю., Парфенов В.А. Постинсультные ког-

нитивные нарушения // Журнал неврологии и психитарии им.

С.С.Корсакова. Инсульт. Приложение к журналу. 2008. – №22. –

С. 16-21.

2. Вербицкая С.В., Парфенов В.А. Клинический опыт применения

мемантина при постинсультной деменции // Неврологический

журнал. – 2008. – Т. 13. – №.4. – С. 45–47.

3. Деревянных Е.А., Бельская Г.Н., Кноль Е.В. и соавт. Опыт применения

Актовегина при лечении больных с когнитивными расстройствами

в остром периоде инсульта // Журнал неврологии и психиатрии

им. С.С.Корсакова. Инсульт. Приложение к журналу. – 2007. – №20.

– С. 55–57.

4. Захаров В.В. Когнитивные нарушения у пациентов с болезнью

Паркинсона // Журнал неврол. и психиатр. – 2005. – №1. – С.

13–19.

5. Захаров В.В., Сосина В.Б. Применение антигипоксантов в лечении

когнитивных нарушений у больных сахарным диабетом //

Неврологический журнал. 2008. – Т. 13. – №5. – С. 39–44.

6. Захаров В.В. Всероссийская программа исследований эпидемиоло-

гии и терапии когнитивных расстройств в пожилом возрасте

(«Прометей») // Неврологический журнал. – 2006. – Т. 11. – С. 27–32.

7. Парфенов В.А., Вахнина Н.В., Никитина Л.Ю. Когнитивные наруше-

ния после инсульта и их лечение мемантином // Клиническая

геронтология. – 2005. – Т. 11. – №8. – С. 49–52.

8. Парфенов В.А., Никитина Л.Ю. Доинсультные когнитивные наруше-

ния // В кн. «IX Всероссийский съезд неврологов. Тезисы докладов».

Ярославль, 2006. – С. 440.

9. Сосина В.Б., Захаров В.В., Яхно Н.Н. Недементные когнитвиные

нарушения у больных сахарным диабетом II типа //

Неврологический журнал. – 2010. – Т.15. – №4. – С. 25–30.

10. Старчина Ю.А., Парфенов В.А., Чазова И.Е., Пустовитова Т.С.,

Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства у пациентов с артериальной

гипертензией // Журнал неврологии и психиатрии им.

С.С.Корсакова. – 2008. – №4. – С. 19–23.

11. Успенская О.В., Яхно Н.Н. Влияние мемантина на когнитивные

функции пациентов с амнестическим вариантом синдрома умерен-

ных когнитивных расстройств (клинико-психологическое и ней-

рохимическое исследование) // Неврологический журнал. – 2009.

– Т. 14. – №3. – С. 37–40.

Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

О.В.Успенской и Н.Н.Яхно, на фоне использования Акатинола

Мемантина у пациентов с амнестическим типом синдрома

умеренных когнитивных нарушений отмечается положи-

тельная динамика нейрохимических маркеров дегенератив-

ного процесса в спинномозговой жидкости пациентов [11].

По многочисленным экспериментальным данным, анти-

гипоксическим и нейропротективным эффектом обладает

нейрометаболический препарат Актовегин. В культуре кле-

ток показано, что данный препарат способствует переводу

процессов анаэробного окисления в энергически более

выгодное аэробное окисление. При этом Актовегин не увели-

чивает потребности клеток в кислороде, напротив, он сам

содержит молекулы кислорода и выступает в качестве дона-

тора кислорода клетке. Хорошо известен инсулиноподобный

эффект Актовегина: данный препарат способствует увеличе-

нию трансмембранного транспорта глюкозы внутрь клетки.

При этом не происходит стимуляции рецепторов к инсулину,

поэтому препарат не влияет на инсулинорезистентность.

Способствуя увеличению утилизации глюкозы и кислорода

без увеличения потребности в них, Актовегин создает нейро-

метаболическую защиту нейронов от ишемии и гипоксии.

Показано, что на фоне использования Актовегина уменьша-

ется образование фракций свободнорадикального кислоро-

да, что говорит о наличии у Актовегина антиоксидантных

свойств. Вероятно, перечисленные выше механизмы дей-

ствия обусловливают доказанное в эксперименте свойство

Актовегина не только повышать выживаемость нейронов

в условиях ишемии и гипоксии, но также уменьшать выра-

женность апоптоза, индуцированного фрагментами цере-

брального амилоидного белка. Последнее дает основание для

применения Актовегина на начальных стадиях БА [3, 5, 12].

Клиническая эффективность Актовегина доказана в лече-

нии больных хронической цереброваскулярной недостаточ-

ностью. Так, Saletu B. и соавт. [35] в плацебо-контролируемом

исследовании наблюдали 180 пациентов с возрастными

нарушениями памяти. Актовегин назначали в виде 20%-ного

раствора по 250 мл внутривенно в течение 15 дней. Авторы

отметили достоверное улучшение памяти, концентрации

внимания, некоторых параметров мышления и самочувствия

у пациентов в группе Актовегина по сравнению с группой

плацебо.

В плацебо-контролируемом исследовании Herrmann W.M.

и соавт. [36] было пролечено 120 пациентов с болезнью

Альцгеймера или мультиинфарктной деменцией (гипертони-

ческой энцефалопатией). Актовегин назначали в виде 20%-

ного раствора по 500 мл 3 раза в неделю, длительность

наблюдения 4 недели. Наблюдалось уменьшение выражен-

ности симптомов деменции и увеличение способности к

самообслуживанию, что достоверно отличало Актовегин от

плацебо.

На кафедре нервных болезней Первого МГМУ им.

И.М.Сече нова Актовегин использовали при когнитивных

нарушениях, не достигающих стадии деменции, у пациентов

с сахарным диабетом. Было показано, что данный препарат

способствует замедлению прогрессирования КН как у паци-

ентов с выраженными сопутствующими сосудистыми заболе-

ваниями, так и при относительно изолированном сахарном

диабете [5]. По другим данным, на фоне использования

Актовегина отмечалось достоверно более выраженное улуч-

шение когнитивных функций в раннем восстановительном

периоде инсульта [3]. Учитывая нейропротективный профиль

действия Актовегина, большой интерес в настоящее время

представляет изучение профилактического эффекта

Актовегина в остром периоде ишемического инсульта в отно-

шении возникновения пост инсультных КН.

В заключение необходимо подчеркнуть, что ведение

пациентов с недементными когнитивными расстройствами

должно быть индивидуализированным и включать воздей-

ствие на все известные факторы риска развития деменции,

которые выявляются у конкретного пациента.

КО

ГНИ

ТИВ

НЫ

Е И

ДР

УГИ

Е Н

ЕР

ВН

О-П

СИ

ХИ

ЧЕ

СК

ИЕ

РА

СС

ТРО

ЙС

ТВА

30

cоветмедицинский

№4 2012

Ключевые слова: БП, недвигательные нарушения; эмоцио-нальные, когнитивные, психотические, поведенческие рас-стройства, нарушения сна и бодрствования, вегетатив-ные нарушения

Т радиционные представления о болезни Паркинсона

(БП) как о заболевании преимущественно двигательной

сферы, в основе которого лежит изолированное пора-

жение дофаминергической системы, в последнее десятиле-

тие подверглись значительной коррекции. БП рассматрива-

ется как мультисистемное нейродегенеративное заболевание

с поражением различных медиаторных систем, что обуслов-

ливает широкий спектр как двигательных, так и недвигатель-

ных (нервно-психических, сенсорных, вегетативных) нару-

шений.

Недвигательные нарушения (НН) находятся в фокусе

активного внимания неврологов в связи с обобщением

результатов многочисленных клинических исследований,

согласно которым они нередко доминируют в клинической

картине БП, значимо ухудшая качество жизни пациентов

[1—6]. В частности, такие нервно-психические расстройства,

как депрессия, деменция, психотическая симптоматика, явля-

ются предикторами низкого качества жизни больных и их

близких независимо от степени тяжести двигательных сим-

птомов заболевания [6—9]. Согласно данным недавнего

мультицентрового исследования, проведенного в

Великобритании, показатели качества жизни пациентов

в большей степени связаны с выраженностью депрессии,

утомляемости, боли, вегетативных нарушений, нарушений

сна и бодрствования, наличием психозов, чем с оценкой

двигательных проявлений БП [9]. Однако многие НН в ряде

случаев не диагностируются, что связано отчасти с недоста-

точной осведомленностью пациентов и специалистов о

связи данных симптомов с основным заболеванием.

Отсутствие своевременной диагностики НН лишает пациен-

тов возможности адекватной терапевтической коррекции

этих расстройств. Клинически значимые НН затрудняют

ведение пациентов с БП, нередко являясь причиной поли-

прагмазии. Таким образом, оптимизация подходов к диагно-

стике, оценке клинической значимости и терапии НН являет-

ся одним из актуальнейших аспектов изучения БП.

НН сопровождают все стадии БП, их частота в целом

возрастает по мере увеличения тяжести и длительности

заболевания [5]. Некоторые из НН появляются или усугубля-

ются при развитии флуктуаций симптомов (феномене

«изнашивания дозы», синдроме «включения-выключения»).

При этом одни расстройства проявляются на фоне ограни-

ченной двигательной активности пациентов (периоде

«выключения»), другие — при оптимальном двигательном

самочувствии (периоде «включения») или при смене фаз

«включения» — «выключения».

В ряде случаев НН опережают манифестацию двигатель-

ных расстройств на 5—10 и более лет, проявляясь на «додви-

гательной» стадии заболевания. Как показали результаты

недавнего клинико-патологического исследования, прове-

денного в Великобритании, дебют БП с НН отмечается у 21%

пациентов [10]. Гипосмия, запоры, депрессия, синдром нару-

шения поведения в фазе сна с быстрыми движениями глаз

(БДГ) являются нарушениями, связь которых с последующим

развитием БП наиболее доказательна [11]. К возможным

додвигательным симптомам БП относят апатию, утомляе-

мость, тревогу, дневную сонливость, болевые синдромы.

Патоморфологическую основу появления НН на додвига-

тельной фазе объясняет популярная концепция H.Braak и

соавт. о патоморфологических стадиях БП, в основу которой

положены данные о распределении телец Леви в структурах

головного мозга, полученные при сопоставлении паттерна

иммунореактивности α-синуклеина при БП и в группе кон-

троля по данным аутопсии. Согласно предложенной теории,

первыми «мишенями» патологического процесса при БП

являются обонятельные луковицы и ядра, а затем ядра нижне-

го отдела ствола мозга, что проявляется гипосмией, депрес-

сией, нарушениями сна и бодрствования, вегетативной дис-

функцией [12].

Патофизиология большинства НН при БП многофактор-

на. Ведущими причинами появления широкого спектра сим-

птомов при БП, полагают, являются структурные и нейрохи-

мические нарушения. На проявления НН могут оказывать

М.Р.НОДЕЛЬ, к.м.н., кафедра нервных болезней Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, Москва

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИИ ЛЕЧЕНИЕ

НЕДВИГАТЕЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ БОЛЕЗНИ ПАРКИНСОНА

Болезнь Паркинсона (БП) — мультисистемное нейродегенеративное заболевание с поражением различных медиаторных систем и широким спектром двигательных и недвигательных (нервно-

психических, сенсорных, вегетативных) нарушений. Недвигательные нарушения (НН) сопровождают все стадии БП, являясь ведущими факторами, снижающими качество жизни пациентов. В статье отражены современные представления о клинике, патогенезе и подходах к терапии НН при БП.

КО

ГНИ

ТИВ

НЫ

Е И

ДР

УГИ

Е Н

ЕР

ВН

О-П

СИ

ХИ

ЧЕ

СК

ИЕ

РА

СС

ТРО

ЙС

ТВА

cоветмедицинский

№4 2012

31

также влияние двигательные и другие недвигательные сим-

птомы БП; сопутствующая нейродегенеративная патология,

соматические заболевания; психосоциогенные, ятрогенные

факторы.

Значимое негативное влияние на повседневную актив-

ность и качество жизни пациентов с БП оказывают нервно-

психические (эмоциональные, когнитивные, психотические

и поведенческие) расстройства, а также патогенетически

близкие к этим симптомам нарушения сна и утомляемость.

Наличие депрессии является фактором, наиболее тесно

сопряженным с низкими показателями качества жизни паци-

ентов c БП [3, 9]. Поэтому оценка эмоционального состояния

необходима при ведении каждого пациента. Депрессия встре-

чается в среднем у 40—50% пациентов, что превышает часто-

ту данного расстройства в популяции и при других хрониче-

ских заболеваниях. У большинства пациентов степень тяже-

сти проявления депрессии оценивается как мягкая или уме-

ренная. Депрессия тяжелой

степени отмечается примерно

в 8—10% случаев. Ведущими

симптомами депрессии при

БП являются снижение настро-

ения и возможности получать

удовольствие (ангедония).

Среди характерных проявле-

ний депрессии при БП отме-

чены дисфорические симпто-

мы: раздражительность, песси-

мизм, повышенная тревож-

ность. В отличие от депрессии

иной этиологии при БП реже наблюдается чувство вины и

суицидальные действия [13—15].

Возникновение депрессии у части пациентов с БП за

несколько лет до манифестации двигательных расстройств,

отсутствие доказательной корреляции депрессии с длитель-

ностью и тяжестью двигательных симптомов заболевания

косвенно указывают на наличие не только психологических,

но и биологических патогенетических факторов появления

депрессии при БП. Широко обсуждается значимость общих

патофизиологических факторов и сходных морфофункцио-

нальных изменений, лежащих в основе паркинсонизма и

депрессии. В качестве ведущих механизмов развития депрес-

сии при БП рассматриваются нейромедиаторные нарушения

(дофаминергическая, норадренергическая и серотонинерги-

ческая дисфункция) в лимбической системе мозга вследствие

нейродегенерации с формированием вторичной субкор-

тикально-кортикальной дисфункции.

Отмечена большая встречаемость депрессии на началь-

ных этапах заболевания и поздних стадиях [14]. У ряда паци-

ентов депрессия носит в целом перманентный в течение дня

характер и может лишь дополнительно усугубляться в перио-

ды «истощения» эффекта разовой дозы препаратов леводопы

при наличии двигательных флуктуаций на развернутых эта-

пах БП. В ряде случаев проявление симптомов депрессии

тесно связано с колебаниями эффективности дофаминерги-

ческих препаратов в течение суток — они возникают в пери-

од «выключения» и исчезают в фазе «включения». Наличие

депрессии сочетается с более быстрым прогрессированием

двигательных и когнитивых (регуляторных) нарушений,

появлением психотических симптомов (малых зрительных

галлюцинаций, иллюзий).

В настоящее время подходы к терапии депрессии при БП

находятся в стадии разработки. Некоторые проблемные

аспекты лечения депрессии при БП были выявлены в резуль-

тате масштабного популяционного исследования «Профиль

депрессивных симптомов при болезни Паркинсона»

(PRODEST-PD). Было показано, что около половины пациен-

тов, имеющих симптомы депрессии, не получают анти-

депрессивной терапии. Наиболее часто назначаемыми анти-

депрессантами являются селективные ингибиторы обратного

захвата серотонина (СИОЗС), однако примерно у половины

пациентов на фоне терапии сохраняются выраженные сим-

птомы депрессии [16]. Потенциал СИОЗС и селективных

ингибиторов обратного захвата

серотонина и норадреналина

(СИОЗСН) при БП продолжает

уточняться с позиций доказатель-

ной медицины. В ходе недавних

небольших контролируемых

исследований была отмечена

эффективность СИОЗС — цитало-

прама, пароксетина и СИОЗСН —

венлафаксина в сравнении с пла-

цебо [17]. В ходе двойных слепых

плацебо-контролируемых иссле-

дований было также продемон-

стрировано преимущество трициклических антидепрессан-

тов — дезипрамина и нортриптилина перед плацебо, а нор-

триптилина также и перед эффектом пароксетина [18].

Однако спектр возможных побочных эффектов трицикличе-

ских антидепрессантов (усугубление когнитивных и психо-

тических нарушений, ортостатическая гипотензия, наруше-

ние проводимости сердца, замедление моторики желудочно-

кишечного тракта, задержка мочеиспускания) не позволяет

рекомендовать средства этой группы в качестве препаратов

выбора у пациентов с БП. Альтернативой назначению анти-

депрессантов при симптомах депрессии при БП является

коррекция дофаминергической терапии. В случаях возник-

новения депрессии в периоды «выключения» коррекция

флуктуаций при помощи изменения схемы приема препара-

тов леводопы и/или комбинирование их с агонистами дофа-

миновых рецепторов (АДР), ингибиторами катехол-о-

метилтрансферазы (КОМТ) и моноаминооксидазы-Б (МАО-Б)

достаточно эффективны без дополнительного назначения

антидепрессантов. Коррекция дофаминергической терапии

рассматривается в качестве альтернативы назначению анти-

депрессантов и при перманентных депрессивных расстрой-

ствах. Так, эффективность АДР прамипексола в отношении

депрессии при БП была доказана в ходе плацебо-

контролируемого исследования. Для исключения влияния

противопаркинсонического эффекта терапии в наблюдение

включались пациенты с умеренной депрессией и компенси-

В качестве ведущих механизмов развития депрессии при БП

рассматриваются нейромедиаторные нарушения (дофаминергическая,

норадренергическаяи серотонинергическая дисфункция)

в лимбической системе мозга вследствие нейродегенерации с формированием

вторичной субкортикально-кортикальной дисфункции.

КО

ГНИ

ТИВ

НЫ

Е И

ДР

УГИ

Е Н

ЕР

ВН

О-П

СИ

ХИ

ЧЕ

СК

ИЕ

РА

СС

ТРО

ЙС

ТВА

32

cоветмедицинский

№4 2012

рованными двигательными симптомами БП. Следовательно,

зафиксированное статистически значимое (в отличие от

группы плацебо) уменьшение проявлений депрессии в целом

не зависело от противопаркинсонического эффекта препа-

рата и может трактоваться как «прямое» воздействие препа-

рата на дофаминовые рецепторы лимбической системы [19].

Депрессия часто сочетается с тревожными расстройства-

ми. Так, симптомы тревоги выявляются у 60—75% больных БП

с депрессией, а частота тревожных расстройств при БП в

целом с использованием различной методологии оценки

варьирует от 24—75% [20]. Большинство исследований не

выявляют зависимости тяжести тревоги от степени выражен-

ности двигательных нарушений. С другой стороны, тревога

является частым и иногда ведущим проявлением периодов

ограниченной двигательной активности — «выключения»,

реже — «включения» в рамках флуктуаций симптомов. Тревога

при БП может проявляться паническими атаками, генерали-

зованным тревожным расстройством, социальной фобией,

обсессивно-компульсивными нарушениями. Согласно ряду

наблюдений, в структуре тревожных расстройств при БП

преобладают панические атаки. Факторами риска появления

панических атак, как предполагают, являются более ранний

возраст начала заболевания и тяжелые двигательные флук-

туации [20]. Ключевым звеном патогенеза тревожных

расстройств являются нарушения соотношения дофамина,

норадреналина, серотонина, ГАМК в лимбической системе

мозга. В случаях зависимости проявления тревоги от смены

периодов «включения-выключения» нивелированию тревоги

способствует терапия флуктуаций симптомов. При недоста-

точной эффективности дофаминергической терапии допол-

нительно могут быть назначены антидепрессанты — СИОЗС

и СИОЗСН, а в рефрактерных случаях — бензодиазепины

(алпразолам) или атипичные нейролептики (кветиапин, аза-

лептин).

Симптомы депрессии частично «перекрываются» прояв-

лениями апатии. Апатия рассматривается как нарушение

мотивации и характеризуется снижением целенаправленно-

го поведения, эмоциональной и когнитивной активности,

сужением круга интересов. По данным исследований, апатия

наблюдается у 17—42% пациентов с БП. Прослежена корреля-

ция частоты и тяжести апатии с наличием депрессии, когни-

тивных нарушений (преимущественно регуляторных лобных

расстройств), в меньшей степени — с тяжестью двигательных

симптомов заболевания [21]. В качестве основных патогене-

тических механизмов апатии рассматривается дефицит

дофамина с нарушением нигростриарных и стриарно-

лимбико-кортикальных взаимодействий. Помимо дофами-

нергической дисфункции, вероятно участие дефицита аце-

тилхолина в мезолимбических и мезокортикальных отделах

мозга. В литературе приводятся единичные сообщения об

эффективности при апатии АДР, нивелировании апатии при

коррекции флуктуаций симптомов. Продемонстрирована

эффективность при апатии ингибитора ацетилхолинэстера-

зы (АХЭ) ривастигмина у пациентов с БП и деменцией.

Определенное сходство с симптомами депрессии и апатии

имеют проявления утомляемости. Утомляемость определяет-

ся как ощущение физической усталости и отсутствия энер-

гии, нарушающее повседневную жизнь, не связанное с

умственным переутомлением, депрессией, сонливостью,

нарушением двигательных функций вследствие БП. Данный

феномен рассматривается в качестве самостоятельного сим-

птома заболевания. Утомляемость выявляется у 40—56%

пациентов с БП, что превышает в два раза ее встречаемость в

возрастной популяции [22]. По результатам нашего исследо-

вания 66% пациентов считали утомляемость одним из трех

наиболее ограничивающих повседневную жизнь проявлений

болезни [23]. Данные о взаимосвязи утомляемости с показа-

телями тяжести двигательных нарушений и других нервно-

психических симптомов БП достаточно противоречивы. Так,

в литературе обсуждается возможная патогенетическая связь

проявлений утомляемости с депрессией и повышенной днев-

ной сонливостью. С другой стороны, высокая частота (более

30%) утомляемости у пациентов с БП без депрессии и сонли-

вости свидетельствует в пользу феноменологической само-

стоятельности данного симптома [24]. В ходе нашего иссле-

дования достоверной связи между показателем выраженно-

сти утомляемости и возрастом, длительностью, стадией БП,

тяжестью двигательных симптомов установлено не было.

Наряду с этим нами отмечена статистически значимая связь

суммарного показателя утомляемости с выраженностью дру-

гих нервно-психических симптомов — депрессии, наруше-

ния ночного сна. Вопросы патофизиологии утомляемости у пациентов с

БП остаются пока не решенными. Предполагается, что утом-

ляемость, наряду с депрессией и апатией при БП, может

являться следствием дисфункции зон мозга, ответственных

за мотивационно обусловленное поведение. К таким мозго-

вым «центрам вознаграждения» относят дофаминергические

проекции, связывающие вентральную покрышку с мезолим-

бическими и мезокортикальными отделами мозга. Связь

утомляемости с другими нервно-психическими нарушения-

ми может быть обусловлена как общими патофизиологиче-

скими механизмами этих расстройств, так и их коморбидно-

стью. Подходы к терапии утомляемости также нуждаются в

уточнении. Потенциальная эффективность леводопы при

утомляемости была показана в результате плацебо-

контролируемого исследования ELLDOPA, сравнившего влия-

ние раннего и отложенного назначения леводопы на пациен-

Согласно ряду наблюдений,в структуре тревожных расстройств

при БП преобладают панические атаки. Факторами риска появления панических

атак, как предполагают, являются более ранний возраст начала заболевания

и тяжелые двигательные флуктуации. КО

ГНИ

ТИВ

НЫ

Е И

ДР

УГИ

Е Н

ЕР

ВН

О-П

СИ

ХИ

ЧЕ

СК

ИЕ

РА

СС

ТРО

ЙС

ТВА

cоветмедицинский

№4 2012

33

тов с БП в начальной стадии [24]. По данным наших исследо-

ваний, на фоне коррекции дофаминергической терапии —

назначении АДР прамипексола или ингибитора МАО-Б раза-

гилина — отмечается достоверное уменьшение выраженно-

сти утомляемости. В ряде случаев эффект достигается еще до

уменьшения тяжести двигательных симптомов БП. Отсутствие

связи динамики утомляемости на фоне терапии с изменения-

ми двигательных и нервно-психических функций, по нашим

данным, может косвенно указывать на самостоятельный

дофаминергический генез феномена [23, 25].

Когнитивные нарушения отмечаются на всех стадиях

БП. Риск развития деменции при БП в шесть раз превышает

вероятность ее появления в популяции. Умеренные когни-

тивные расстройства отмечаются у 39% пациентов уже к

моменту постановки диагноза. Дисрегуляторные нарушения

в виде расстройств памяти и внимания, а также зрительно-

пространственная дисфункция характеризуют начальные

проявления когнитивных нарушений. Через 3,5 года от

начала болезни у 57% пациентов выявляются умеренные

когнитивные нарушения, а у 10% больных они достигают

степени деменции [26]. Результаты проспективного популя-

ционного исследования пациентов, страдающих БП, пока-

зали наличие деменции через 17 лет течения заболевания у

78% больных [27].

Патофизиология когнитивных нарушений комплексна и

включает нейромедиаторные нарушения (в первую очередь

дефицит дофамина, ацетилхолина) с нарушением функцио-

нальных связей между базальными ганглиями и лобными

долями мозга, дегенерацию ассоциативных зон коры, гиппо-

кампа; влияние сопутствующих цереброваскулярных или

дегенеративных заболеваний. Ведущим фактором риска раз-

вития деменции является пожилой возраст. Риск ее развития

повышают предшествующие умеренные когнитивные нару-

шения, а также постуральная неустойчивость и нарушения

речи [28]. Дофаминергические препараты могут положитель-

но влиять на некоторые аспекты когнитивной деятельности

(регуляторные лобные и нейродинамические функции) при

мягких или умеренных нарушениях. Однако в случае демен-

ции при БП дофаминергические препараты, главным обра-

зом АДР, могут провоцировать появление психотических

расстройств. Доказана эффективность ингибиторов АХЭ

ривастигмина и донепезила при деменции на фоне БП, в

качестве дополнительной терапии или альтернативы при

плохой переносимости может назначаться антагонист

NMDA-рецепторов мемантин.

Психотические симптомы при БП представлены иллюзия-

ми, ощущением «присутствия», простыми или комплексными

галлюцинациями, делирием. Зрительные галлюцинации явля-

ются наиболее частой формой психотических расстройств и

встречаются у 16—75% пациентов. Галлюцинации других

модальностей наблюдаются реже и обычно отмечаются наря-

ду со зрительными галлюцинациями. Дофаминергические

препараты традиционно считаются одной из основных при-

чин развития психотических расстройств. Однако недавние

проспективные исследования не выявили зависимости воз-

никновения галлюцинаций от доз и длительности приема

дофаминергических препаратов. Ведущими факторами риска

галлюцинаций являются пожилой возраст, длительность и

тяжесть БП, деменция, повышенная дневная сонливость, нару-

шения сна, зрения [29]. Значимая роль в генезе галлюцинаций

отводится дегенерации ядер ствола мозга (педункулопонтин-

ного ядра, голубоватого пятна, ядра шва) с нарушением соот-

ношения ацетилхолина, норадреналина, дофамина в стволе и

коре мозга. Согласно концепции комплексной модели генеза

зрительных галлюцинаций данные феномены являются

результатом дисрегуляции поступления и «фильтрации» внеш-

ней информации, а также «внутренней продукции» образа.

Факторами, способствующими дисрегуляции на этапе «входа»

информации, являются нарушения зрения (в т.ч. дофаминер-

гическая дисфункция в сетчатке глаза, обусловленная БП),

дефицит внимания вследствие когнитивных и эмоциональ-

ных нарушений. Предполагается, что в ответ на частичную

зрительную депривацию происходит патологическая актива-

ция ассоциативной зрительной и лобной коры с «высвобож-

дением» сноподобных феноменов и формированием галлю-

цинаций [30]. Таким образом, в свете новых данных галлюци-

нации рассматриваются как результат прогрессирования

заболевания, где дофаминергические препараты являются

дополнительным провоцирующим фактором их возникнове-

ния. В случае появления галлюцинаций у пациентов с БП

следует отменить препараты с антихолинергическим эффек-

том, снизить дозу или по возможности отменить АДР (наряду

с соответствующим повышением дозы леводопы). При

не эффективности этих мер и дезадаптирующем характере

галлюцинаций целесообразно назначить атипичный нейро-

лептик (азалептин, кветиапин). Учитывая эффективность при

галлюцинациях ингибитора АХЭ ривастигмина, отмеченную у

пациентов с БП и деменцией, препарат может рекомендовать-

ся в качестве патогенетической терапии этих нарушений.

С нервно-психическими расстройствами при БП патоге-

нетически и клинически тесно взаимосвязаны нарушения

сна и бодрствования. Встречаемость нарушений сна и бодр-

ствования у пациентов с БП составляет в среднем 60—98%,

что превышает частоту этих расстройств в возрастной попу-

ляции и при других нейродегенеративных заболеваниях [31].

Спектр этих нарушений при БП широк и включает инсом-

нию, парасомнии и гиперсомнию. Наиболее частым и значи-

мым нарушением, ухудшающим повседневную активность

Доказана эффективность ингибиторов АХЭ ривастигмина и донепезила

при деменции на фоне БП, в качестве дополнительной терапии или

альтернативы при плохой переносимости может назначаться антагонист

NMDA-рецепторов мемантин.

КО

ГНИ

ТИВ

НЫ

Е И

ДР

УГИ

Е Н

ЕР

ВН

О-П

СИ

ХИ

ЧЕ

СК

ИЕ

РА

СС

ТРО

ЙС

ТВА

34

cоветмедицинский

№4 2012

пациентов с БП, является инсомния. Проявлениями инсом-

нии являются затруднения засыпания, частые пробуждения

(фрагментарность сна) и ранние пробуждения, приводящие

к снижению общей продолжительности и эффективности

сна. По результатам нашего клинического исследования

частые ночные пробуждения (более двух за ночь) и ранние

утренние пробуждения отмечаются более чем у 80% пациен-

тов, нарушения засыпания — несколько реже: у 63,5% пациен-

тов. По самооценке пациентов наиболее распространенными

причинами затрудненного засыпания являлись сенсорные

нарушения (боли/парестезии в теле); акатизия («двигатель-

ное беспокойство, необходимость часто менять положение

тела в постели»); тремор, проявления гипокинезии/ригидно-

сти. Пациенты с нарушениями засыпания отличались боль-

шей частотой и тяжестью проявлений депрессии и тревоги.

Среди причин ночных пробуждений чаще отмечались про-

явления гипокинезии/ригидности и позывы на мочеиспуска-

ние. Как наиболее значимые причины ранних утренних

пробуждений назывались позывы на мочеиспускание, дрожа-

ние, реже — дистонические спазмы и крампи [32].

Усиление симптомов паркинсонизма, дистонии в ночное

время особенно характерно для пациентов с двигательными

флюктуациями и является начальными проявлениями фено-

мена «изнашивания дозы». Ночные боли и другие неприят-

ные сенсорные феномены при БП гетерогенны и могут

вызываться как скелетно-мышечными нарушениями на фоне

двигательных симптомов заболевания, так и заинтересован-

ностью центральных механизмов вследствие участия базаль-

ных ганглиев и дофамина в антиноцицепции и модуляции

боли. Акатизия в виде неприятного чувства внутреннего дви-

гательного беспокойства, потребность двигаться или менять

позу является одним из симптомов развернутых стадий БП,

появление которого связывают с дисфункцией мезокорти-

кального дофаминергического пути. Никтурия отмечается

более чем у половины пациентов с БП лишь с незначитель-

ным преобладанием у пациентов-мужчин. Однако наряду с

нейрогенными нарушениями мочеиспускания (гиперактив-

ностью детрузора, диссинергией детрузора и сфинктера),

обусловленными, вероятно, дегенерацией дофаминергиче-

ских нейронов мостового центра мочеиспускания при БП,

учащенные позывы на мочеиспускания могут являться не

причиной, а следствием нарушений сна.

Парасомнии при БП проявляются главным образом син-

дромом нарушения поведения в фазе сна с быстрыми движе-

ниями глаз (НПФСБДГ), а также яркими сновидениями, ноч-

ными кошмарами, галлюцинациями. Синдром НФПСБДГ

характеризуется избыточной двигательной активностью

(сноговорением, криками, стонами, движениями конечно-

стей во сне) вследствие ее недостаточного торможения.

Данное расстройство встречается примерно у 30—58% паци-

ентов с БП и сочетается с более быстрым прогрессированием

когнитивных нарушений, присоединением зрительных гал-

люцинаций. Возможным объяснением сочетания этих

нервно-психических нарушений БП являются общие пато-

физиологические механизмы их развития, связанные с боль-

шей распространенностью нейродегенеративного процесса

на ядра нижнего отдела ствола мозга (в частности, холинер-

гического педункулопонтинного ядра) и тяжестью

структурно-функциональных нарушений в системе стволово-

корковых проекций [34].

Основными проявлениями гиперсомнии у пациентов с

БП являются перманентная дневная сонливость и внезапные

короткие засыпания днем. По нашим данным, перманентная

дневная сонливость выявлена у 41%, внезапные засыпания —

у 15% пациентов с БП. Внезапные дневные засыпания дли-

тельностью от 2 до 15 минут могут происходить во время

отдыха, чтения, а также приема пищи, разговора, в потенци-

ально опасных ситуациях, требующих повышенного внима-

ния (например, при вождении автомобиля) [32]. Вопросы

самостоятельности феномена внезапных засыпаний или его

связи с повышенной перманентной сонливостью являются

предметом дискуссий. Клинические наблюдения свидетель-

ствуют о возникновении большинства приступов засыпаний

у пациентов с предшествующей перманентной сонливостью,

что является основанием для внимательной оценки этого

симптома в повседневной практике [35]. Гиперсомнический

синдром при БП отличается патофизиологической гетеро-

генностью. В ряде случаев причинами гиперсомнии могут

являться нарушения ночного сна, хотя в отличие от возраст-

ной популяции прямой связи между тяжестью перманентной

сонливости и нарушениями ночного сна при БП не просле-

живается. По данным нашего клинического исследования,

внезапные засыпания в отличие от перманентной сонливо-

сти чаще фиксировались у пациентов с расстройствами

ночного сна [32]. У пациентов с вегетативной недостаточно-

стью эпизоды сонливости, обусловленные постпрандиаль-

ной артериальной гипотензией, могут отмечаться после

приема пищи. Факторами возникновения гиперсомнии

может являться прием препаратов с седативным действием

(анксиолитиков, антидепрессантов). Одной из причин появ-

ления или усиления имеющейся перманентной сонливости, а

также ведущим фактором риска возникновения внезапных

засыпаний у пациентов с БП, как полагают, является прием

дофаминергических препаратов — АДР и леводопы. Наряду с

этим, согласно результатам ряда клинических исследований,

гиперсомния может являться самостоятельным феноменом

БП, не связанным с качеством ночного сна или сопутствую-

щей терапией [31]. Пациенты с гиперсомнией отличаются

большей степенью тяжести БП и когнитивных нарушений

[36]. Вопросы наличия общих патофизиологических меха-

низмов этих нервно-психических расстройств при БП или

параллельности их развития по мере прогрессирования БП

требуют дальнейшего разрешения.

Патофизиология нарушений сна и бодрствования при

БП, как и других НН, многофакторна и нуждается в дальней-

шем уточнении. Помимо вторичных факторов их возник-

новения — двигательных, сенсорных, эмоциональных, пси-

хических симптомов БП, никтурии, воздействия фармако-

терапии, значимая роль отводится так называемым первич-

ным факторам, к которым относят патологический нейро-

дегенеративный процесс, приводящий к дисфункции струк-

тур мозга, участвующих в регуляции сна и бодрствования.

КО

ГНИ

ТИВ

НЫ

Е И

ДР

УГИ

Е Н

ЕР

ВН

О-П

СИ

ХИ

ЧЕ

СК

ИЕ

РА

СС

ТРО

ЙС

ТВА

cоветмедицинский

№4 2012

35

Представляют особый интерес экспериментальные данные

о потенциальной роли дофаминергической дисфункции в

развитии нарушений сна и бодрствования [37]. В регуляции

механизмов, обеспечивающих смену сна и бодрствования,

значимая роль отводится хронобиологическим или циркад-

ным ритмам, которые еще не полностью изучены. В син-

хронизации циркадных ритмов активное участие принима-

ют супрахиазматическое ядро (СХЯ) гипоталамуса и гормон

эпифиза мелатонин. У пациентов с БП выявлено уменьше-

ние секреции мелатонина наряду с отсрочкой достижения

пика секреции в сравнении с аналогичной возрастной

популяцией [38]. Выявленное в недавнем исследовании

сокращение числа мелатонинергических рецепторов в чер-

ной субстанции и миндалине у

пациентов с БП в сравнении с

группой контроля, возможно,

также объясняет один из пато-

физиологических механизмов

нарушения циркадных ритмов

сна и бодрствования при этом

заболевании [39].

Для разработки адекватной

тактики терапии инсомнии в

каждом индивидуальном случае

требуется анализ возможных

причин, нарушающих сон.

Наличие у пациента затруднений засыпания или пробужде-

ний на фоне тремора, трудностей при поворотах в постели,

болезненных дистонических спазмов или крампи указывает

на недостаточную коррекцию двигательных симптомов БП

и является показанием для усиления дофаминергической

терапии в ночной период. При этом могут быть с эффектом

назначены стандартный или пролонгированный препараты

леводопы, произведена замена вечерней дозы стандартного

препарата леводопы на комбинированный с ингибитором

КОМТ — леводопа/карбидопа/энтакапон, АДР длительного

действия — прамипексол, ротиготин (трансдермальная

система), ропинирол, ингибитор МАО-Б разагилин. Для

коррекции инсомнии, обусловленной депрессией и трево-

гой, могут использоваться антидепрессанты — СИОЗС с

седативным эффектом (например, миансерин). При ухуд-

шении сна вследствие психотической симптоматики (ноч-

ного возбуждения, галлюцинаций, страхов) целесообразно

назначение атипичных нейролептиков на ночь (азалепти-

на, кветиапина).

Наряду с коррекцией клинически значимых вторичных

факторов, расстраивающих сон, терапия инсомнии при БП

включает воздействие на нарушения суточных ритмов сна и

бодрствования, обусловленные возрастом и прогрессирова-

нием заболевания, путем назначения синтетического аналога

мелатонина. Эффективность мелатонина при инсомнии у

пациентов с БП подтверждена в ходе небольших плацебо-

контролируемых исследований [40—41]. Помимо положи-

тельного воздействия мелатонина на проявления инсомнии,

отмечена его эффективность при парасомнии — синдроме

НПФСБДГ в виде уменьшения двигательной активности во

время сна, увеличения длительности фазы сна с БДГ [42].

Терапия избыточной сонливости у пациентов с БП включает

прежде всего коррекцию имеющихся нарушений ночного

сна. При наличии связи между появлением сонливости и

назначением АДР требуется снижение дозы или отмена пре-

парата. В ряде случаев замена одного АДР на другой препарат

этой группы позволяет уменьшить выраженность сонли-

вости. По возможности следует отменить все препараты

с седативным действием.

В рамках БП возможно развитие поведенческих рас-

стройств, включающих синдром дофаминовой дисрегуляции,

импульсивные нарушения поведения. Синдром дофамино-

вой дисрегуляции (СДД) характеризуется развитием психо-

логического пристрастия

к дофаминергическим пре-

паратам, что проявляется

неконтролируемым их

потреблением. При этом

пациенты принимают пре-

параты в дозах, избыточ-

ных для коррекции двига-

тельных нарушений забо-

левания. На фоне сниже-

ния эффективности дозы

испытывают угнетенность,

тревогу, дисфорию, кото-

рые сменяются ощущением удовольствия, эйфории при воз-

обновлении действия очередной дозы дофаминергических

препаратов. СДД встречается в 4% случаев БП. Факторами,

предрасполагающими к его появлению, являются высокие

дозы леводопы или дофаминергических препаратов в целом,

раннее начало БП, депрессия. Импульсивные нарушения

поведения (ИНП) представлены пристрастием к азартным

играм (гамблинг), совершению покупок (патологический

шопинг); гиперсексуальностью, нарушением пищевого пове-

дения (гиперфагия), агрессивным поведением. Частота ИНП,

по данным разных исследований, варьирует в пределах от 3

до 13% [43]. Факторами риска ИНП считаются: мужской пол

— для гамблинга и гиперсексуальности, женский — для

гиперфагии; а также раннее начало БП (средний возраст —

42—51 год), длительное течение заболевания, прием АДР (в

качестве моно- или комбинированной с леводопой терапии).

Депрессия, тревога часто предшествуют и/или сопровождают

СДД и ИНП [44]. Отмечена ассоциация нарушений поведения

(преимущественно СДД и пандинга) с выраженными хореи-

ческими дискинезиями, что указывает на общие звенья пато-

генеза двигательных и поведенческих расстройств.

Предполагается, что на фоне прогрессирования заболевания

и приема дофаминергических препаратов возникают нару-

шения дофаминовой регуляции в вентральном стриатуме и

структурах мезолимбической системы с формированием их

гиперчувствительности. Вероятно, нарушения контроля над

приемом препаратов и ИНП реализуются на фоне снижения

активности префронтальной лобной коры мозга [43]. Для

коррекции СДД в первую очередь требуется снижение дозы

леводопы с соблюдением графика приема препарата. При

Наряду с коррекцией клинически значимых вторичных факторов,

расстраивающих сон, терапия инсомнии при БП включает воздействие

на нарушения суточных ритмов снаи бодрствования, обусловленные возрастом

и прогрессированием заболевания,путем назначения синтетического

аналога мелатонина.

КО

ГНИ

ТИВ

НЫ

Е И

ДР

УГИ

Е Н

ЕР

ВН

О-П

СИ

ХИ

ЧЕ

СК

ИЕ

РА

СС

ТРО

ЙС

ТВА

36

cоветмедицинский

№4 2012

ИНП целесообразна отмена или снижение дозы АДР, на фоне

приема которого возникло расстройство поведения.

Возможен перевод пациента на прием другого АДР в мень-

шей эквивалентной дозе. В ряде случаев эффективно допол-

нительное назначение атипичных нейролептиков.

Целесообразно проведение когнитивно-поведенческой

психотерапии.

Вегетативные нарушения отмечаются фактически у всех

пациентов с БП. Они представлены нарушениями со стороны

сердечно-сосудистой системы (ортостатическая гипотензия,

снижение вариабельности сердечного ритма), нарушениями

мочеиспускания (учащенное мочеиспускание, императивные

позывы, никтурия), сексуальными расстройствами (эрек-

тильная дисфункция, аноргазмия), дисфункцией желудочно-

кишечного тракта (запоры, нарушение всасывания препара-

тов), потоотделения (гипо- или гипергидроз). Разнообразие

вегетативных синдромов обусловлено распространением

дегенеративного процесса на центральные и перифериче-

ские вегетативные структуры (парасимпатические ядра ство-

ла мозга, мостовой центр мочеиспускания, симпатические

нейроны и ганглии, пре- и постганглионарные волокна).

Вегетативные симптомы могут являться одним из первых

признаков заболевания (запоры), отмечаться на ранних эта-

пах болезни (симпатическая кардиальная денервация).

Характерно прогрессирование вегетативных расстройств по

мере увеличения возраста, а также длительности и тяжести

БП. Качество жизни пациентов в первую очередь страдает от

ортостатической гипотензии (ОГ) и нарушений мочеиспу-

скания на развернутых и поздних стадиях БП [45]. Коррекция

ОГ заключается в использовании нелекарственных мер

(диета с обильным приемом жидкости и повышенным содер-

жанием соли, ношение эластичных гольфов и др.), коррек-

ции противопаркинсонической терапии (сокращение дозы

АДР или препаратов леводопы), назначении домперидона

перед приемом дофаминергических препаратов, примене-

нии антигипотензивных препаратов (мидодрина, флудро-

кортизона). Нивелирование расстройств мочеиспускания в

ряде случаев обеспечивает усиление дофаминергической

терапии (повышение дозы препаратов леводопы, назначение

АДР), при ее неэффективности могут применяться

м-холиноблокаторы (толтеродин, оксибутинин).

Таким образом, недвигательные расстройства встречают-

ся у большинства пациентов с БП, они значительно снижают

качество жизни. Клиническая и патогенетическая общность

многих недвигательных симптомов лежит в основе их частой

коморбидности. Своевременное выявление данных симпто-

мов открывает возможности для адекватной терапевтической

коррекции широкого спектра проявлений БП.

ЛИТЕРАТУРА

1. М.Р.Нодель, Н.Н.Яхно. Недвигательные проявления болезни

Паркинсона и их влияние на качество жизни. Болезнь Паркинсона

и расстройства движений. Руководство для врачей по материалам I

Национального конгресса. М., 22—23 сентября 2008 г. С. 92—94.

2. М.Р.Нодель. Недвигательные нарушения болезни Паркинсона //

Доктор.Ру. Неврология. 2009. №4. C. 12—16.

3. Shrag A., Jahanshahi M., Quinn N.P. What contributes to quality life in

patients with Parkinsons disease? // J.Neurol.Neurosurg.Neuropsych.

2000. Vol.69. P.308—312.

4. Scaravilli T., Gasparoli E., Rinaldi F. et al. Health related quality of life in

Parkinsons disease // J.Nourol.Neurosurg.Psychiat. 2003. 74 (2). P. 163—169.

5. Martinez-MartineP., Schapira A.H.V., Stocchi F. et al. Prevalence of non

motor symptoms in Parkinsons disease in an international setting: study

using non-motor symptoms questionnaire in 545 patients. //Mov.Dis.-

2007.—Vol.22.—P.1623—29.

6. Mc Kinlay A., Grace R.C., Dalrymple-Alford J.C. et al. A profile of neurop-

sychiatric problems and their relationship to quality of life for

Parkinsons disease. //Park. and Relat. disord.—2008.—Vol.14.—P.37—42.

7. М.Р.Нодель, Н.Н.Яхно. Нервно-психические нарушения болезни

Паркинсона // Неврология. Нейропсихиатрия. Психосоматика.

2009. №2. C. 3—8.

8. Т.Г.Вознесенская. Некогнитивные нервно-психические нарушения

при когнитивных нарушениях в пожилом возрасте //

Неврологический журнал. 2010. №3. C. 4—18.

9. Gallagher D.A., Lees A.J., Shrag A. What are the most important non-mo-

tor symptoms in patients with Parkinsons disease and are we missing

them? // Mov.Dis.—2011. — Vol.25 (N 15). — P.2493—2500.

10. Alves G., Forsaa E.B., Pedersen K.F., et al. Epidemiology of Parkinsons dis-

ease. J.of. Neurology-2008.—Vol.255.—Suppl.5.—P.—18—32.

11. Chaudhuri K.R., Naidu Y. Early Parkinsons disease and non-motor issues.

//J.of.Neurology—2008.—Vol.255.—Suppl.5.—P.—33—38.

12. Braak H., Del Tredici K., Rub U. et al. Staging of brain pathology related to

sporadic Parkinsons disease //Neurology Aging — 2003.—Vol.24.—P.197—

210.

13. F.Liebermann. Depression in Parkinsons Disease- a review //Acta Neurol.

Scand. — 2006. — Vol.113 — P.1—8.

14. Lemke M.R. Depressive symptoms in Parkinsons disease //Eur.J.of

Neurol. — 2008. — Vol.15(Suppl.1). — P.21—25.

15. М.Р.Нодель. Депрессия при болезни Паркинсона // Неврология.

Нейропсихиатрия. Психосоматика. 2010. №4. C. 11—17.

16. Barone P., Goetz C.G., Houben J.J. et al. PRODEST—Depressive symp-

toms in Parkinson's disease: Effect of antidepressant treatment on symp-

tom items of depression. Poster presented at 60th AAN Annual Meeting,

Chicago, IL, USA, April 12—19, 2008, P05.145.

17. Richard I.H., McDermott M.P., Lyness J.M. et. al. A randomized , double-

blind, placebo-controlled trial of antidepressants in Parkinsons disease.

//Neurol.—2012.—Vol.11.—P.12—15.

18. Menza M., Dobkin R.D., Marin H. et al. A controlled trial of antidepressants

in patients with and depression // Neurol. — 2009. — Vol.72. — P.886—92.

19. Barone P., Poewe W., Tolosa E. et al. Efficacy of double-blind, placebo-

controlled pramipexole against depression in Parkinsons disease //

Abstracts of the Movement Disorders Societys Thirteenth International

Congress of Parkinson's disease and movement disorders. June 7—11—

2009—Suppl.1 —P.291.

20. Leentjens A. F., Dujardin K., Marsh L. et al. Symptology and markers of

anxiety in Parkinson's disease: a cross-sectional study // Movement

Disorders — 2011. — Vol.26. — P.484—492.

21. Pedersen K., F., Larsen J.P., Alves G. et al. Prevalence and clinical corre-

lates of apathy in Parkinsons disease: a community-based study //Park.

and Relat. disord. — 2009. — Vol.15. — P.295—299. .

22. Friedman J.H., Friedman H. Fatigue in Parkinsons disease: a nine-year

follow-up // Mov.Dis. — 2001. — Vol.16. — P.1120—1122.

23. М.Р.Нодель. Утомляемость при болезни Паркинсона и ее коррекция

агонистом дофаминовых рецепторов прамипексолом //Неврология.

Нейропсихиатрия.Психосоматика.—2011.—N 4.— C.22—26.

24. Schifitto G., Friedman J.H., Oakes D. et al . Fatigue in levodopa-naive sub-

jects with Parkinsons disease // Neurology-2008 — Vol.71. — P.481—485.

Полный список литературы вы можете запросить в редакции..

КО

ГНИ

ТИВ

НЫ

Е И

ДР

УГИ

Е Н

ЕР

ВН

О-П

СИ

ХИ

ЧЕ

СК

ИЕ

РА

СС

ТРО

ЙС

ТВА

cоветмедицинский

№4 2012

37

КО

ГНИ

ТИВ

НЫ

Е И

ДР

УГИ

Е Н

ЕР

ВН

О-П

СИ

ХИ

ЧЕ

СК

ИЕ

РА

СС

ТРО

ЙС

ТВА

Ключевые слова: артериальная гипертензия, ишемический инсульт, когнитивные нарушения, профилактика, анти-гипертензивная терапия

Артериальная гипертензия (АГ) — одна из актуальней-

ших проблем современной кардиологии и невроло-

гии. Распространенность этого заболевания среди

взрослого населения приобрела в настоящий момент харак-

тер неинфекционной эпидемии: около 40% взрослого насе-

ления земного шара страдают АГ. В России информированы

о наличии АГ 58,9% женщин и 37,1% мужчин, принимают

антигипертензивные препараты 46,7% женщин и 21,6% муж-

чин, но эффективно контролируют АД лишь 17,5% женщин и

5,7% мужчин [2, 7]. АГ — одна из основных причин развития

таких серьезных заболеваний, как ишемический и геморра-

гический инсульт, инфаркт миокарда, острая коронарная

смерть, почечная и сердечная недостаточность, сосудистая

деменция [2, 7].

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ — ФАКТОР РИСКАРАЗВИТИЯ ИНСУЛЬТА

АГ является независимым и корригируемым фактором

риска развития ишемического инсульта. АГ как основной

фактор риска приводит к развитию лакунарного подтипа

ишемического инсульта вследствие поражения мелких пер-

форирующих артерий головного мозга, а также опосредо-

ванно является фактором риска развития и других патоге-

нетических подтипов инсульта, стимулируя прогрессирова-

ние атеросклероза прецеребральных и церебральных арте-

рий и развитие сердечных заболеваний, осложняющихся

кардиальной эмболией. Установлена прямая связь между

степенью повышения АД и риском развития инсульта.

Метаанализ 45 исследований, включивший около 45 тыс.

пациентов с АГ, показал, что повышение диастолического

АД на каждые 10 мм рт.ст. ассоциируется с увеличением

риска развития инсульта почти в 2 раза [27]. Повышение АД

с уровня 115/75 мм рт.ст. сопровождается увеличением

риска смерти от инфаркта миокарда и ишемического

инсульта [22]. Повышение систолического АД на 20 мм рт.ст.

или диастолического АД на 10 мм рт.ст. увеличивает при-

мерно в 2 раза риск смерти от инфаркта миокарда или

инсульта. Сравнительное наблюдение когорты людей, име-

ющих низкое АД (меньше 120/80 мм рт.ст.) и повышенное

нормальное АД (130—139/85—89 мм рт.ст.), показало, что

смертность от сердечно-сосудистых заболеваний в 2 раза

ниже в группе с низким АД [39].

АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ КАК МЕТОДПРОФИЛАКТИКИ ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

Одним из наиболее эффективных направлений профи-

лактики повторного инсульта, как ишемического, так и

геморрагического, является нормализация АД на основе

рациональной антигипертензивной терапии. У больных,

перенесших инсульт или транзиторную ишемическую атаку

(ТИА), риск развития повторного инсульта находится в пря-

мой зависимости от уровня как систолического, так и диа-

столического АД. Повышение уровня систолического АД на

12 мм рт.ст., а диастолического АД на 5 мм рт.ст. ассоцииру-

ется с увеличением риска развития инсульта в среднем на

34% [12]. Такая зависимость имеется не только у больных с

АГ, но и у больных с нормальным АД после перенесенного

инсульта [12].

Первым значительным исследованием по изучению

влияния антигипертензивных препаратов на риск развития

повторного инсульта у больных, перенесших инсульт или

ТИА, было исследование PATS (Post-stroke Аntihypertensive

Treatment Study) [25]. В этом исследовании приняли участие

5 665 больных, средний возраст которых составил 60 лет,

средний уровень АД — 154/93 мм рт.ст. В течение всего

наблюдения (в среднем 2 года) больные принимали диуре-

тик индапамид 2,5 мг или плацебо. Среднее систолическое/

диастолическое АД составило к окончанию исследования

149/89 мм рт.ст. в группе плацебо и 144/87 мм рт.ст. в группе

индапамида. Статистический анализ показал, что снижение

Ю.А.СТАРЧИНА, к.м.н., кафедра нервных болезней Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, Москва

АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯВ ПРОФИЛАКТИКЕ ИНСУЛЬТА И КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ

Рассмотрены основные аспекты артериальной гипертензии как важнейшего фактора риска развития ишемического инсульта и когнитивных нарушений. Представлены данные крупных международных

рандомизированных исследований, посвященных применению различных антигипертензивных препаратов в профилактике повторного ишемического инсульта. Представлены данные о влиянии

регулярной длительной антигипертензивной терапии на риск развития и прогрессирования когнитивных нарушений. Приведены сведения о преимуществе блокаторов рецепторов

к ангиотензину II 1-го типа в профилактике инсульта и когнитивных нарушений.

38

cоветмедицинский

№4 2012

КО

ГНИ

ТИВ

НЫ

Е И

ДР

УГИ

Е Н

ЕР

ВН

О-П

СИ

ХИ

ЧЕ

СК

ИЕ

РА

СС

ТРО

ЙС

ТВА

АД на 5/2 мм рт.ст. в группе индапамида уменьшило риск

развития фатального и нефатального инсульта в среднем

на 29%.

В исследовании HOPE (Heart Outcomes Prevention

Evaluation Study Investigators) применение ингибитора АПФ

рамиприла привело к снижению на 24% частоты развития

повторного инсульта, инфаркта миокарда и сосудистой смер-

ти (в сравнении с плацебо) [20]. В этом исследовании сниже-

ние частоты повторного инсульта составило 17% и было ста-

тистически недостоверным. Среднее снижение АД было отно-

сительно незначительным (в среднем 3/2 мм рт.ст.) по данным

обычного офисного измерения, однако в подгруппе больных,

которым проводился суточный мониторинг АД, установлено

более значительное снижение АД: в среднем на 10/4 мм рт.ст.

в течение суток и на 17/8 мм рт.ст. в ночное время [37].

В исследовании PROGRESS (Perindopril pROtection

aGainist Reccurent Stroke Study) изучалось влияние гипотен-

зивной терапии на частоту развития инсульта у больных,

перенесших инсульт или ТИА [26]. В качестве основного

препарата был выбран периндоприл — один из наиболее

изученных представителей класса ингибиторов ангиотен-

зинпревращающего фермента (АПФ). Для усиления гипо-

тензивного эффекта был присоединен диуретик индапамид,

хорошо зарекомендовавший себя в ранее проведенных

исследованиях. В исследование были включены 6 105 боль-

ных, в течение предшествующих 5 лет перенесших инсульт

или ТИА. Средняя длительность наблюдения составила 4,2

года. В результате исследования показаны хорошая пере-

носимость и высокая приверженность лечению. Назначение

периндоприла или его комбинации с индапамидом сопро-

вождалось уменьшением относительного риска развития

повторного инсульта на 28%. Снижение относительного

риска развития повторного инсульта у больных c АГ соста-

вило 33%, у больных с нормальным АД — 22%. У больных,

перенесших ишемический инсульт, риск повторного инсуль-

та уменьшился на 24%, у больных, перенесших геморраги-

ческий инсульт, — на 48%, у больных, перенесших ТИА, — на

34%. Относительный риск развития фатального/инвалиди-

зирующего инсульта снизился на 38%, ишемического

инсульта — на 24%, геморрагического инсульта — на 50%.

В подгруппе больных, получавших периндоприл в комбина-

ции с индапамидом, снижение риска инсульта было наибо-

лее значительным — на 43%. У этой категории больных

более выраженным было и снижение АД (на 12/5 мм рт.ст.).

По мнению исследователей, длительное применение перин-

доприла в комбинации с индапамидом показано всем боль-

ным, перенесшим ТИА или инсульт, независимо от их уров-

ня АД. В исследовании MOSES (Morbility and mortality after

Stroke — Eprosartan compared with nitrendipin for Seondary

prevention) проведено сравнение эффективности блокато-

ра кальциевых каналов нитрендипина и блокатора рецепто-

ров ангиотензина II 1-го типа (АТ-II) эпросартана у больных

с систолической артериальной гипертензией, перенесших

инсульт [33]. Целью исследования являлась проверка гипо-

тезы о том, что у больных с АГ, перенесших инсульт, при

равном снижении АД терапия, основанная на эпросартане,

позволит более значительно снизить общую смертность,

цереброваскулярную и сердечно-сосудистую заболевае-

мость по сравнению с лечением, основанным на нитренди-

пине. В качестве первичной конечной точки оценивалась

комбинация общей смертности и общего числа сердечно-

сосудистых (любого сердечно-сосудистого события, в т.ч.

инфаркта миокарда и сердечной недостаточности) и цере-

броваскулярных событий.

Назначение обоих исследуемых препаратов привело к

достаточно быстрому, стабильному и сопоставимому сниже-

нию АД. Через 3 месяца у 75,5% больных в группе эпросарта-

на и у 77,7% в группе нитрендипина отмечалась нормализа-

ция АД, в конце периода наблюдения уровень АД составил

137/80,7 и 136/80,2 мм рт.ст. соответственно. На фоне лече-

ния целевое снижение АД достигнуто примерно у 75% боль-

ных при приеме как эпросартана, так и нитрендипина.

Однако при лечении эпросартаном установлено достовер-

ное снижение частоты развития повторных инсультов на

25%, а также отмечено снижение общей смертности и всех

сосудистых событий в среднем на 20%.

В настоящее время ингибиторы АПФ и блокаторы рецеп-

торов к АТ-II рассматриваются как наиболее эффективные

средства вторичной профилактики ишемического инсульта

[31]. Вероятно, что механизмы, посредством которых инги-

биторы АПФ и блокаторы рецепторов к АТ-II предупрежда-

ют развитие инсульта, не ограничиваются их способностью

снижать АД. В качестве этих механизмов обсуждается умень-

шение гипертрофии левого желудочка сердца, предупре-

ждение расширения левого желудочка и развития аритмии,

уменьшение эндотелиальной дисфункции, снижение про-

грессирования атеросклероза и сосудистое ремоделирова-

ние вследствие уменьшения биологических маркеров ате-

росклероза вследствие уменьшения активации ренин-

ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) [13, 18, 32].

Активация РААС способствует окислительному стрессу,

вызывает дисфункцию эндотелия, стимулирует экспрессию

рецепторов липо протеинов низкой плотности, повышает

высвобождение провоспалительных цитокинов и адгезив-

ных веществ, усиливает агрегацию тромбоцитов, ассоции-

руется с пролиферацией гладкомышечных сосудистых кле-

ток, возрастанием в них уровня кальция и повышенным

образованием коллагена [18]. Тем не менее блокаторы

рецепторов к АТ-II 1-го типа имеют определенное преиму-

щество перед ингибиторами АПФ, т.к. стимуляция АТ-II

рецепторов 2-го типа может быть связана с особым меха-

При лечении эпросартаномустановлено достоверное снижение

частоты развития повторных инсультов на 25%, а также отмечено снижение общей

смертности и всех сосудистых событийв среднем на 20%.

cоветмедицинский

№4 2012

39

КО

ГНИ

ТИВ

НЫ

Е И

ДР

УГИ

Е Н

ЕР

ВН

О-П

СИ

ХИ

ЧЕ

СК

ИЕ

РА

СС

ТРО

ЙС

ТВА

40

cоветмедицинский

№4 2012

низмом защиты головного мозга (нейропротективное дей-

ствие) вследствие дополнительного расширения мелких

церебральных артерий и улучшения коллатерального кро-

вообращения. Таким образом, ингибиторы АПФ уменьшают

общее содержание АТ-II, препятствуя его положительному

действию на мозговой кровоток, а блокаторы рецепторов

АТ-II сохраняют высокую концентрацию и обеспечивают

достаточную стимуляцию ангиотензиновых рецепторов

2-го типа, блокируя лишь рецепторы 1-го типа.

На основании международных рекомендаций по ведению

больных, перенесших ишемический инсульт или ТИА, анти-

гипертензивная терапия рекомендована как пациентам с АГ,

так и больным с нормальным АД [17, 20, 31]. Антигипер-

тензивная терапия назначается по миновании острейшего

периода инсульта (спустя сутки или более). Пациентам, пере-

несшим ишемический инсульт или ТИА, рекомендуется

постепенное снижение АД до уровня 140/90 мм рт.ст. и ниже,

при наличии сопутствующих сахарного диабета и почечной

недостаточности — 130/80 мм рт.ст. и ниже [17, 20]. При

наличии АГ III степени тяжести снижение АД должно быть

еще более постепенным, и достижение нормальных цифр АД

у таких больных остается дискуссионным. При умеренной

степени АГ у пациентов, перенесших ишемический инсульт

или ТИА, не рекомендуется снижение систолического АД

ниже 120 мм рт.ст. из-за риска ухудшения кровоснабжения

головного мозга [6].

Быстрое и избыточное снижение АД может быть опасно

у пациентов, имеющих выраженное атеросклеротическое

поражение прецеребральных и церебральных сосудов.

Примерно у 20% больных, перенесших ишемический

инсульт или ТИА, имеется значительный стеноз (сужение

более 70% диаметра) или окклюзия сонных артерий, нали-

чие которых снижает эффективность снижения АД при

антигипертензивной терапии. Метаанализ нескольких

исследований показал, что у больных, перенесших инсульт

или ТИА, риск развития повторного инсульта повышается

при снижении систолического АД ниже 130 мм рт.ст в слу-

чае одностороннего стеноза сонной артерии более 70%

диаметра и при снижении систолического АД ниже

150 мм рт.ст. в случае двустороннего стеноза сонной арте-

рии более 70% диаметра [29]. Целевой уровень АД для паци-

ентов со значительным атеросклеротическим стенозом

артерий головного мозга остается пока неясным. Риск анти-

гипертензивной терапии уменьшается после проведения

реконструирующих просвет сосуда операций [29].

Таким образом, в настоящее время убедительно доказа-

на эффективность антигипертензивной терапии в отно-

шении вторичной профилактики инсульта. У больных

с II—III степенью (умеренной или выраженной) АГ можно

использовать разные антигипертензивные средства для

снижения повышенного АД. Для нормализации АД (сниже-

ния уровня АД до 140/90 мм рт.ст.) у больных с АГ II—III

степени и I степени (мягкой) определенное преимущество

имеют диуретики (индапамид), ингибиторы АПФ (перин-

доприл) и блокаторы рецепторов к АТ-II 1-го типа (эпро-

сартан).

АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ КАК ФАКТОР РИСКАРАЗВИТИЯ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ

Когнитивные нарушения являются одним из наиболее

ранних и объективных признаков поражения головного

мозга при АГ. Влияние АГ на когнитивные функции было

изучено на протяжении последних 40 лет в целом ряде

исследований. На основании обследования почти 600 пожи-

лых больных с АГ, не получавших антигипертензивного

лечения, было показано, что чем выше систолическое АД, тем

ниже показатель когнитивных функций, оцениваемый по

краткой шкале оценки психического статуса [36]. При обсле-

довании более 1 тыс. людей старческого возраста (75 лет и

старше) установлено, что повышенное диастолическое АД

представляет фактор риска развития когнитивных наруше-

ний независимо от возраста и пола [10].

Исследование почти 6 тыс. больных с АГ показало нали-

чие небольшой, но статистически значимой отрицательной

обратной связи между уровнем систолического АД, диастоли-

ческого АД и показателями когнитивных функций независи-

мо от уровня образования, наличия сахарного диабета,

цереброваскулярных заболеваний и курения [35]. Особенно

значительной была эта ассоциация в отношении исполни-

тельных функций у женщин: анализ информации, решение

задач, выявление сходств и различий, обобщение, актив-

ность, мотивация, построение программы, умозаключение,

произвольное внимание.

Длительное наблюдение больных АГ показывает, что

повышение АД представляет фактор риска развития демен-

ции в пожилом и старческом возрасте. Наиболее высокий

риск развития когнитивных расстройств отмечается у боль-

ных с АГ, перенесших инсульт. Семилетнее наблюдение за

10 тыс. женщин в возрасте 65 лет и старше показало, что АГ

представляет независимый фактор риска развития когнитив-

ных нарушений [16]. При этом наиболее часто когнитивные

расстройства развиваются у тех больных с АГ, которые пере-

носят инсульт.

Во Фрамингемском исследовании [15] в течение 12—15

лет наблюдали 1 695 пожилых больных с АГ в возрасте от

55 до 88 лет. В результате наблюдения была установлена

достоверная отрицательная обратная связь между уровнем

систолического АД, диастолического АД, длительностью АГ

и показателями слуховой и зрительной памяти по данным

нейропсихологических тестов.

В другом крупном исследовании [21] в течение почти 30

лет наблюдалось около 5 тыс. больных с АГ. Повышение

систолического АД в среднем возрасте оказалось независи-

мым фактором развития когнитивных нарушений в пожилом

возрасте.

В исследовании, проведенном в Швеции [4], в течение 20

лет наблюдались почти 1 тыс. больных, страдающих АГ.

Показано, что повышение диастолического АД в 50 лет пред-

ставляет фактор риска развития когнитивных нарушений в

70 лет. Высокий уровень среднесуточного АД, отсутствие

снижения АД ночью при его суточном мониторировании

ассоциируются с более низкими показателями когнитивных

КО

ГНИ

ТИВ

НЫ

Е И

ДР

УГИ

Е Н

ЕР

ВН

О-П

СИ

ХИ

ЧЕ

СК

ИЕ

РА

СС

ТРО

ЙС

ТВА

cоветмедицинский

№4 2012

41

КО

ГНИ

ТИВ

НЫ

Е И

ДР

УГИ

Е Н

ЕР

ВН

О-П

СИ

ХИ

ЧЕ

СК

ИЕ

РА

СС

ТРО

ЙС

ТВА

функций. В целом когнитивные нарушения были более выра-

жены у больных, которые не получали антигипертензивной

терапии.

По нашим данным, когнитивные расстройства выявляют-

ся у 73% пациентов среднего и пожилого возраста с длитель-

ной (более 5 лет) АГ без инсульта в анамнезе в виде умерен-

ных (26,5%) и легких (46,5%) когнитивных нарушений. У

пациентов с АГ отмечаются более низкие результаты по пока-

зателям всех нейропсихологических тестов (время реакции,

пространственная, слуховая и зрительная память, непосред-

ственное и отсроченное воспроизведение запоминаемых

слов, скорость реакции выбора, анализ информации, реше-

ние задач, выявление сходств и различий, обобщение, актив-

ность, мотивация, построение программы, умозаключение,

произвольное внимание) [5].

Морфологическим субстратом когнитивных нарушений у

пациента с АГ могут служить повторные ишемические

ин сульты (мультиинфарктная деменция), единичный инсульт

в стратегически важной для когнитивной деятельности обла-

сти (ассоциативные зоны лобной коры, зоны стыка теменно-

височной-затылочной коры, структуры гиппокампова круга),

геморрагический инсульт, однако значительно чаще встреча-

ется диффузное поражение белого вещества головного мозга

— лейкоареоз и множественные «немые» лакунарные инфар-

кты [1, 11].

Клиническая картина сосудистых когнитивных рас-

стройств (СКР) отражает дисфункцию лобных долей голов-

ного мозга вследствие формирования синдрома разобщения

коры лобных долей и подкорковых ганглиев и проявляется

замедленностью мышления, трудностью сосредоточения,

нарушениями произвольного внимания и переключения с

одной задачи на другую, повышенной отвлекаемостью, пер-

северациями и повышенной импульсивностью, снижением

речевой активности, нарушением аналитических способно-

стей, планирования, организации и контроля деятельности

[3, 8, 9]. Первичные нарушения памяти (нарушения запоми-

нания нового материала, затруднение припоминания ранее

усвоенной информации) нехарактерны для СКР, но могут

отмечаться нарушения оперативной памяти: пациентам

трудно удерживать большой объем информации, переклю-

чаться с восприятия одной информации на другую. Это

затрудняет обучение и получение новых навыков, но не рас-

пространяется на запоминание и воспроизведение событий

жизни [3, 8, 9].

АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ В ПРОФИЛАКТИКЕРАЗВИТИЯ И ПРОГРЕССИРОВАНИЯ КОГНИТИВНЫХ РАССТРОЙСТВ

Нормализация АД — одно из наиболее эффективных

направлений профилактики развития и прогрессирования

когнитивных расстройств у пациентов с АГ. В ряде исследова-

ний было показано, что регулярная антигипертензивная

терапия с достижением целевых цифр АД способствует зна-

чительному снижению риска развития когнитивных рас-

стройств и скорости их прогрессирования. Следует помнить,

что чрезмерное снижение АД может быть потенциально

опасным в плане прогрессирования когнитивных наруше-

ний, особенно у пациентов с гемодинамически значимыми

стенозами прецеребральных и церебральных артерий.

Эффективность антигипертензивной терапии в профи-

лактике развития и прогрессирования когнитивных рас-

стройств и деменции показана в нескольких исследованиях

[19, 26, 34, 38]. В качестве антигипертензивных средств

использовались блокаторы кальциевых каналов (нитренди-

пин) (Systolic hypertension in Europe Trial) [19], блокатор

рецепторов к АТ-II кандесартан (Study on Cognition and

Prognosis in the Elderly) [38], комбинация ингибитора ангио-

тензинпревращающего фермента (ИАПФ) периндоприла и

диуретика индапамида (PROGRESS) [26]. Нейро-

визуализационное подисследование, проведенное в рамках

исследования PROGRESS, показало, что длительная антиги-

пертензивная терапия, основанная на приеме периндоприла

и индапамида, способствует снижению частоты развития

бессимптомных лакунарных инфарктов и замедлению про-

грессирования лейкоареоза [14].

Проведено крупномасштабное исследование по изуче-

нию влияния эпросартана (блокатор рецепторов к АТ-II 1-го

типа) на состояние когнитивных функций пациентов с

эссенциальной АГ — Наблюдательное исследование когни-

тивных функций и снижения АД (OSCAR — Observational

Study on Cognbtive function And SBP Reduction) [28, 34].

Оценена эффективность терапии эпросартаном в дозировке

600 мг/сут в течение 6 месяцев на когнитивные функции

42 412 пациентов с АГ. Согласно опубликованным результа-

там исследования по Среднему Востоку и России, на фоне

курса терапии эпросартаном в течение 6 месяцев наблюда-

лось улучшение показателей когнитивных функций, оцени-

ваемых по краткой шкале оценки психического статуса, на

1 и 1,76 балла соответственно, что соотносилось со ста-

тистически значимым снижением систолического и

диастоли ческого АД (32,1 и 14,6 на Среднем Востоке и 22,05

и 12,11 мм рт.ст. по России соответственно) [28, 34].

В настоящее время предполагается, что блокаторы рецеп-

торов АТ-II имеют определенные преимущества перед други-

ми классами антигипертензивных средств в отношении

предупреждения развития и прогрессирования когнитивных

нарушений как сосудистого, так и нейродегенеративного

характера у пациентов с АГ [23, 24, 30, 40]. Li N. и соавт. на

протяжении 4 лет изучали когнитивные функции 819 491

мужчины старше 65 лет с кардиоваскулярными заболевания-

ми, все пациенты были разделены на три группы — получав-

Следует помнить, что чрезмерное снижение АД может быть потенциально

опасным в плане прогрессирования когнитивных нарушений, особенно

у пациентов с гемодинамически значимыми стенозами прецеребральных

и церебральных артерий.

42

cоветмедицинский

№4 2012

шие антигипертензивную терапию, основанную на приеме

блокаторов ангиотензиновых рецепторов, ингибитора АПФ

лизиноприла и других кардиологических препаратов. В груп-

пе, принимавшей блокаторы рецепторов к АТ-II, было отме-

чено статистически значимое снижение частоты развития

болезни Альцгеймера и темпа прогрессирования этого забо-

левания по сравнению с другими антигипертензивными пре-

паратами [24]. Подобные результаты применения блокаторов

рецепторов к АТ-II 1-го типа связаны, вероятно, не только с

прямым эффектом от снижения АД, но и с более эффектив-

ной профилактикой ишемического инсульта, возможным

антиишемическим и нейропротективным действием, замед-

ляющим прогрессирование поражения белого вещества

головного мозга [23, 24, 30].

Таким образом, рациональная антигипертензивная тера-

пия является доказанным и эффективным методом профи-

лактики развития и прогрессирования когнитивных наруше-

ний не только сосудистого, но и нейродегенеративного

характера. Хорошо изучена роль антигипертензивной тера-

пии и как одного из самых перспективных направлений

первичной и вторичной профилактики ишемического

инсульта и когнитивных нарушений, связанных с инсультом.

Активно изучается роль новых современных препаратов.

Одной из самых перспективных групп антигипертензивных

препаратов являются блокаторы рецепторов АТ-II.

Необходимым условием успешности антигипертензивной

терапии является регулярный прием антигипертензивных

препаратов и постоянный контроль АД.

ЛИТЕРАТУРА

1. Верещагин Н.В., Моргунов В.А., Гулевская Т.С. Патология головного

мозга при атеросклерозе и артериальной гипертонии. — М., 1997.

2. Диагностика и лечение артериальной гипертензии. Российские

рекомендации, 4-я редакция // Системные гипертензии. — 2010; 3:

5—26.

3. Захаров В.В., Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в пожилом и

старческом возрасте. Методическое пособие для врачей. — М., 2005.

4. Киландер Л., Ниман Н., Боберг М. и др. Взаимосвязь артериальной

гипертензии с когнитивными нарушениями: Результаты

20—летнего наблюдения 999 пациентов. // Обзоры клинической

кардиологии. 2005. — №2. — С. 37—49.

5. Старчина Ю.А. Ранняя диагностика и лечение когнитивных

расстройств у пациентов с артериальной гипертензией. Автореф.

дис. .. . канд. мед. наук. — М., 2006.

6. Суслина З.А., Фонякин А.В., Гераскина Л.А. и др. Практическая

кардионеврология. М.: ИМА-ПРЕСС, 2010. — 304 с.

7. Шальнова С., Кукушкин С., Маношкина Е. и др. Артериальная

гипертензия и приверженность терапии // Врач. — 2009; 12:

39—42.

8. Яхно Н.Н., Левин О.С., Дамулин И.В. Сопоставление клинических и

МРТ-данных при дисциркуляторной энцефалопатии. Сообщение 2:

когнитивные нарушения // Неврол. журн. — 2001; 6 (3): 10—9.

9. Яхно Н.Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике

// Неврол. журн. 2006; Прил. 1: 4—12.

10. Сacciatore F., Abete P., Ferrara N.et al. The role of blood pressure in cog-

nitive impairment in an elderly population. // J. of Hypertension 2002.

— Vol. 15. — P. 0135—0142.

11. Cerebrovascular disease, cognitive impairment and dementia. Secon edi-

tion of Cerebrovascular disease and dementia. O’Brien J, Ames D,

Gustafson L et al. (eds). Martin Dunitz, 2004.

12. Chalmers J., MacMahon S., Anderson C. et al. Clinician’s manual on

blood pressure and stroke prevention. 2-d ed. London, 2000; 129.

13. de la Sierra A. Effects of eprosartan on target organ protection //

Vascular Health and Risk Management 2006; 2: 79—85.

14. Dufouil C., Chalmers J., Coskun O. Effects of blood pressure lowering of

cerebral white matter hyperintensities in patients with stroke: the

PROGRESS (Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study)

Magnetic Resonance Imaging Substudy. Circulation. — 2005; 112 (11):

1644—50.

15. Elias P.K., D’Agostino R.B., Elias M.F., Wolf P.A. Blood pressure, hyperten-

sion, and age as risk factors for poor cognitive performance // Exp.

Aging. Res.—1995. — Vol. 21.—P. 393—417.

16. Elkins J.S., Yaffe K., Cauley J.A. et al. Pre—existing hypertension and the

impact of stroke on cognitive function // Ann Neurol. — 2005. — Vol.

58. — P. 68—74.

17. European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO

Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke

and transient ischaemic attack // Cerebrovasc Dis. 2008; 25:457—507.

18. Farmer J.A., Torre-Amione G. The renin-angiotensin system as a risk fac-

tor for coronary artery disease. Curr Atheroscler Rep 2001; 3: 117—24.

19. Forette F., Seux M.L., Staessen J.A. et al. Prevention of dementia in ran-

domised double-blind placebo-controlled Systolic Hypertension in

Europe (Syst-Eur) trial // Lancet. —1998; 352: 1347—51.

20. Furie K.L., Kasner S.E., Adams R.J. et al. Guidelines for the Prevention of

Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline

for Healthcare Professionals From the American Heart Association /

American Stroke Association // Stroke. 2011;42:227—276.

21. Launer L.J., Masaki K., Petrovitch H., Foley D., Havlik R.J. The assotiation

between midlife blood pressure levels and late—life cognitive function.

The Honolulu—Asia Aging Study // JAMA. — 1995. Vol. 274. — P.1846—

1851.

22. Lewington S., Clarke R., Qizilbash N. et al. Age-specific relevance of usual

blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data

for one million adults in 61 prospective studies. // Lancet. 2002; 360:

1903—1913.

23. Li J., Culman J., Hörtnagl H. et al. Angiotensin AT 2 receptor protects

against cerebral ishemia-induced neuronal injury//The FASEB Journal.-

2005.-Vol.19.-P.617—619.

24. Li N-C., Lee А., Whitmer R.A. et al Use of angiotensin receptor blockers

and risk of dementia in a predominantly male population: prospective

cohort analysis BMJ. 2010; 340: b5465.

25. Post-stroke antihypertensive treatment study. A preliminary result. PATS

Collaborating Group. Chin Med J 1995; 108: 710—7.

26. Progress Collaborative Group. Еffects of blood pressure lowering with

perindopril and indapamade therapy on dementia and cognitive decline

in patients with cerebrovascular disease // Arch. Int. Med. — 2003;163:

1069—1075.

27. Prospective Studies Collaboration. Cholesterol, diastolic blood pressure,

and stroke: 13,000 strokes in 450,000 people in 45 prospective cohorts

// Lancet. 1995; 346: 1647—1653.

28. Radaideh G.A., Choueiry P., Ismail A. Eprosartan-based hypertension

therapy, systolic arterial blood pressure and cognitive function: analysis

of Middle East data from the OSCAR study. Vasc Health Risk

Manag. 2011;7:491—5. Epub 2011 Aug 1.

29. Rothwell P.M., Howard S.C., Spence J.D., for the Carotide Endarterectomy

Trialist`s Collaboration. Relationship between Blood Pressure and Stroke

Risk in Patients With Symptomatic Carotid Occlusive Disease. // Stroke

2003; 34: 2583—2592.

Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

КО

ГНИ

ТИВ

НЫ

Е И

ДР

УГИ

Е Н

ЕР

ВН

О-П

СИ

ХИ

ЧЕ

СК

ИЕ

РА

СС

ТРО

ЙС

ТВА

cоветмедицинский

№4 2012

43

ГО

ЛО

ВН

АЯ

БО

ЛЬ

И Г

ОЛ

ОВ

ОК

РУ

ЖЕ

НИ

Е

Ключевые слова: мигрень, профилактика мигрени,

купирование приступа мигрени

Мигрень является распространенным хроническим

заболеванием, которое проявляется приступами

сильной головной боли. В большинстве случаев

повторяющиеся приступы беспокоят пациента в течение

многих лет и в типичных случаях спонтанно регрессируют в

старшем возрасте. Несмотря на эпизодический характер

течения болезни, пациенты, особенно с частыми и длитель-

ными приступами головной боли, испытывают значительные

нарушения повседневной активности и работоспособности.

Как показывают данные эпидемиологических исследова-

ний, распространенность мигрени в популяции в большин-

стве стран составляет 10—14% [10]. По совокупности эконо-

мических затрат мигрень относится к самым дорогостоящим

заболеваниям нервной системы. Так, результаты крупного

исследования в странах Евросоюза показали, что ежегодные

расходы на ведение больных с мигренью составляют €27 млн

в год, что превышает стоимость инсульта (€22 млн), эпилеп-

сии, болезни Паркинсона и рассеянного склероза (€16, €11 и

€9 млн соответственно). При этом по уровню дезадаптации

мигрень занимает 19-е место (9-е место среди женщин)

среди всех заболеваний мозга [5].

Медицинское значение проблемы мигрени определяется

во многом тяжестью и частотой собственно приступов

мигрени. Около 24% пациентов с мигренью испытывают

головную боль средней длительностью от 8 до 14 дней, а

14% — более чем 14 дней в году [2]. Широкомасштабное

исследование American Migraine Study II показало, что 25%

пациентов с мигренью испытывают четыре тяжелых при-

ступа и более в месяц, а 35% — от одного до четырех при-

ступов. При этом только 10% пациентов с мигренью могут

работать или полноценно функционировать во время

головной боли [12]. Пациенты с мигренью потребляют при-

мерно треть от общего объема продаж безрецептурных

аналгетиков [7]. Учитывая, что наряду с этим бóльшую часть

непрямых расходов, связанных с мигренью, составляют

потери из-за отсутствия пациентов на работе или снижения

производительности их труда, не трудно понять тяжесть

общего бремени мигрени для пациентов и общества в

целом.

Классификация мигрени достаточно сложна в связи с

многообразием клинических форм заболевания [1]. Наиболее

часто встречающимися в клинической практике формами

являются мигрень без ауры (простая форма) и мигрень с

аурой. Наряду с этим не редкими являются осложнения

мигрени (мигренозный статус, мигренозный инфаркт,

мигрень — триггер эпилептического припадка, персистиру-

ющая аура без инфаркта, хроническая мигрень). Мигрень

имеет много зависимых от возраста форм (детские периоди-

ческие синдромы — предшественники мигрени, мигреноз-

ные эквиваленты пожилого возраста). Кроме того, мигрень

включает неврологические расстройства, которые могут и не

проявляться собственно головной болью, что принято назы-

вать «ацефалической мигренью».

Несмотря на все многообразие клинических форм, забо-

левание преимущественно проявляется приступами интен-

сивной, пульсирующей боли, которая усиливается при физи-

ческой активности и часто сопровождается фото-, фонофо-

бией, тошнотой, а иногда и рвотой. Длительность мигреноз-

ного приступа составляет от 4 до 72 часов. Как правило,

приступ развивается с последовательной сменой стадий или

фаз: продрома, аура, головная боль с ассоциированными

симптомами, разрешение боли и постдрома.

У большей части пациентов приступы головной боли при

мигрени возникают спонтанно. Хотя более тщательный ана-

лиз позволяет выявить связь приступов с воздействием опре-

деленных факторов, которые принято обозначать как тригге-

ры мигрени. Как правило, даже у одного пациента имеется

несколько характерных «провокаторов» мигрени (табл. 1).

Среди них можно выделить следующие: стрессовые события,

изменение режима сна и бодрствования, менструации, уста-

лость, физическое перенапряжение, шум, резкие запахи.

Многие пациенты замечают, что некоторые пищевые продук-

ты или напитки часто провоцируют приступы мигренозной

головной боли. К ним относятся сыр, шоколад, цитрусовые,

красное вино, пиво, а также все продукты, содержащие пище-

вые добавки (мононитрат глютамата, аспартам), которые

входят в состав ароматизаторов, заменителей сахара, консер-

Г.Р.ТАБЕЕВА, д.м.н., профессор, отдел неврологии и клинической нейрофизиологии,

В.В.ГОЛУБЕВА, к.м.н., доцент, кафедра нервных болезней Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, Москва

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ МИГРЕНИВ статье рассматриваются принципы профилактики и купирования приступов мигрени. Обсуждаются

основные показания, методы нефармакологического лечения и современные классы препаратов, показавших наиболее высокую эффективность в превентивной терапии заболевания. Рассмотрены

основные критерии выбора симптоматического средства, которыми являются тяжесть головной боли и сопровождающих симптомов и степень нарушения дееспособности во время приступов мигрени.

Самостоятельное значение при выборе препарата имеет его способность купировать не только головную боль, но и сопровождающие приступ мигрени симптомы.

44

cоветмедицинский

№4 2012

вированных и замороженных продуктов, газированных

напитков.

Во многих случаях за несколько часов или дней до раз-

вития головной боли пациенты ощущают предприступные

симптомы в виде эмоциональных или депрессивных рас-

стройств, изменения аппетита, трудностей концентрации,

зевоты. Затем могут присоединяться фотофобия, фонофобия

и осмофобия, усиливающиеся по мере развития приступа. По

завершении симптомов продромы либо на высоте их прояв-

лений развивается болевая фаза приступа. Примерно у 20%

пациентов с мигренью ей предшествует аура, которая пред-

ставляет собой полностью обратимые (в течение 60 минут)

очаговые неврологические (чаще зрительные) расстройства.

Головная боль в этих случаях следует за симптомами ауры.

Мигренозная боль традиционно описывается как боль в

одной половине головы (гемикрания), и половина эта может

меняться от приступа к приступу. В начале боль бывает тупой,

затем может стать пульсирующей (усиливающейся с каждым

ударом пульса), а по мере развития приступа перерастает в

постоянную. В процессе развития приступа головная боль

нарастает и почти всегда усиливается при любой физической

активности, наклонах и движениях головой. Боль при мигре-

ни чаще всего локализуется в заглазничной области, в обла-

сти внутреннего угла глаза и вовлекает лобно-височную

область. При этом она может распространяться в затылоч-

ную, верхнешейную и даже нижнешейную область и в плечо.

У части пациентов вначале боль возникает в верхнешейной

области и распространяется кпереди, у других она носит

строго локальный характер. Боль бывает настолько интен-

сивной, что полностью ограничивает любую активность,

из-за чего пациенты стараются не двигать головой и предпо-

читают лечь в постель в темном и бесшумном помещении.

По завершении болевой фазы во многих случаях развива-

ется постдромальный период, для которого характерны сла-

бость, подавленность, потеря энергии, трудности концентра-

ции внимания, нарушение координации движений.

Многочисленные клинические исследования и современ-

ные представления о механизмах формирования приступов

мигрени легли в основу разработки принципов и способов ее

лечения. Общая стратегия лечения мигрени предусматривает

несколько подходов: 1) рекомендации по соблюдению стиля

жизни и поведенческая терапия, 2) профилактическое лече-

ние, 3) купирование приступов [8].

На первом этапе построения терапевтического плана

необходимо дать пациентам рекомендации, соблюдение

которых позволит существенно повысить эффективность

лечения и качество жизни пациента в целом [2].

С целью профилактики приступов головных болей при

мигрени или для коррекции уже развившегося эпизода

цефалгии используется поведенческая терапия. Желательно

обучить пациента технике релаксационного тренинга для

контроля состояния связанных с головной болью физио-

логических и психических функций. Биологическая обрат-

ная связь является эффективным методом лечения больных

не только с мигренью, но и с другими формами первичных

головных болей. C этой целью могут применяться различ-

ные методы обратной связи: с контролем кожной темпера-

туры пальцев, электромиографических характеристик,

активности мышц скальпа, шеи или верхней части тела.

Среди методов нефармакологической терапии в клиниче-

ской практике широко используется акупунктура. Хотя

результаты клинических исследований противоречивы,

эмпирический опыт, полученный в ходе многолетней кли-

нической практики, свидетельствует, что акупунктура —

безопасное воздействие, которое может быть альтернатив-

ным методом профилактики и лечения мигрени у отдель-

ных категорий больных.

Определенный клинический интерес представляют раз-

личные способы альтернативного лечения, которые практи-

чески лишены побочных эффектов, и их применение воз-

можно при мигрени. К ним относятся витамины, такие как

рибофлавин, коэнзим Q10, тиоктовая (α-липоевая) кислота,

магнезия, фитотерапевтические средства [4]. Рибофлавин (витамин В12) используется как средство, способное проти-

водействовать ингибированию митохондриальной респира-

торной функции оксидом азота и усиливать утилизацию

кислорода в цикле трикарбоновых кислот. Клинические дан-

ные об эффективности рибофлавина в дозе 400 мг/день

были подтверждены в клинических исследованиях.

Рибофлавин характеризуется очень медленным появлением

терапевтического эффекта: максимальный клинический

эффект проявляется к концу 2-го месяца терапии. Поэтому

такое лечение показано в большей степени пациентам с уме-

ренной степенью дезадаптации. Коэнзим Q10 является важ-

нейшим элементом митохондриальной электронной транс-

портной цепочки и обладает антиоксидантными свойствами.

В нескольких исследованиях показано, что применение

коэнзима Q10 в дозе 150 мг/день в течение 3 месяцев снижа-

Таблица 1. Общие рекомендации пациентам с мигренью

Режим труда и отдыха, избегание стресса и чрезмерных ■

перегрузок.

Режим сна и избегание избыточного сна в выходные дни. ■

Регулярность приема пищи, избегание диетических по- ■

грешностей, которые, возможно, провоцируют приступы

головной боли.

Избегание приема алкоголя, в особенности красного ви- ■

на и пива.

Ограничение употребления кофе, крепкого чая. ■

Ограничение приема простых и комбинированных ■

аналгетиков (не более двух раз в неделю), что связано с вы-

соким риском формирования «головных болей обратно-

го эффекта».

Избегание чрезмерных «позных» нагрузок, в особенно- ■

сти длительного пребывания в сидячем положении с нагну-

той головой.

Исключение возможных триггеров мигрени, характер- ■

ных для конкретного пациента: яркого мерцающего све-

та или световых вспышек, резких громких звуков, резких

запахов

ГО

ЛО

ВН

АЯ

БО

ЛЬ

И Г

ОЛ

ОВ

ОК

РУ

ЖЕ

НИ

Е

cоветмедицинский

№4 2012

45

ет количество дней с головной болью. Терапевтический

эффект характеризуется 50%-ным снижением частоты при-

ступов в 46,3% случаев и снижением уровня дезадаптации по

шкале MIDAS. Также отмечен благоприятный профиль пере-

носимости. Но недостаточная изученность, отсутствие срав-

нительных исследований с традиционными фармакологиче-

скими средствами профилактики и весьма высокая стоимость

препарата существенно ограничивают широкое использова-

ние коэнзима Q10 у пациентов с мигренью. Тиоктовая (α-липоевая) кислота может стимулировать метаболизм

кислорода в митохондриях и продукцию АТФ. Существуют

клинические данные об эффективности тиоктовой кислоты

в дозе 600 мг/день и при мигрени. Ботулинотерапия являет-

ся альтернативным методом лечения, особенно у пациентов

с хронической и резистентной к другим методам лечения

мигренью. В нескольких исследованиях показана эффектив-

ность магния сульфата в дозе 600 мг: после 3 месяцев лечения

частота атак снижается почти наполовину.

В повседневной клинической практике весьма распро-

страненным методом лечения мигрени является фитотера-

пия. Несмотря на многообразие используемых средств, в

специальных клинических двойных слепых исследованиях

свою эффективность в профилактическом лечении мигрени

показали лишь два фитопрепарата: Thanacetum parthenium (Pyretrum parthenium, Chrysanthemum parthenium, син.:

ромашка девичья, ромашка крупная, пижма девичья, пире-

трум девичий) и Petacites hybridus (Pethasites rhizome, Butter-bur, син.: белокопытник, подбел, камчужная трава, матерник,

царский корень, чумной корень) [4].

Фармакологическое профилактическое лечение мигрени

представляет собой сложный и длительный процесс, кото-

рый преследует несколько целей: 1) снижение частоты,

интенсивности и длительности мигренозных атак, 2) улуч-

шение ответа на купирование приступа, 3) улучшение повсед-

невного функционирования и снижение дезадаптации.

Профилактическое лечение мигрени назначается больным в

соответствии с показаниями, которые касаются не только

частоты и тяжести приступов головной боли, но и степени ее

влияния на повседневное функционирование и многих дру-

гих факторов [3].

К сожалению, врачами необоснованно редко использует-

ся профилактическая терапия, только в случаях, когда имеют-

ся частые, тяжелые приступы или их симптоматическая

терапия оказывается неэффективной. Между тем клиниче-

ский опыт показывает, что чем больше длительность заболе-

вания до лечения, тем хуже ответ и исходы терапии. Кроме

частоты атак, должны приниматься во внимание и другие

факторы: редкие формы мигрени, включая семейную геми-

плегическую мигрень или мигрень базилярного типа, неза-

висимо от частоты приступов. При определении показаний

для профилактической терапии необходимо учитывать уро-

вень дезадаптации пациентов в связи с приступами и стои-

мость лечения, связанную с частым использованием симпто-

матических средств (табл. 2). Очевидно, что профилактиче-

ская терапия снижает использование средств для купирова-

ния приступов мигрени и может быть экономически эффек-

тивной. Уровень функционирования пациентов с хрониче-

ской головной болью во многих сферах (физической, когни-

тивной, эмоциональной) хуже, чем у пациентов с другими

заболеваниями, даже с ишемической болезнью сердца или

недавно перенесенным инфарктом миокарда. Среди наибо-

лее тяжелых больных с хроническими формами мигрени

выше процент потери трудоспособности, именно у этой

категории лиц профилактические меры оказываются осо-

бенно оправданными.

При назначении профилактической терапии следует

иметь в виду, что ее эффективность зависит от целого ряда

обстоятельств. Отрицательными факторами могут стать низ-

кая комплаентность пациентов, неадекватная доза и недоста-

точная длительность терапии (менее 6—8 недель), чрезмер-

ное использование симптоматических средств и формирова-

ние абузусных головных болей, некорректный исходный

диагноз, наличие симптоматических головных болей вслед-

ствие структурных или системных нарушений (новых или

ранее не обнаруженных). Необходимо разъяснить пациенту

цели лечения, реальный прогноз, возможные побочные явле-

ния и предполагаемое количество времени, необходимое для

достижения терапевтического эффекта. Пациент должен

понимать, что самое эффективное превентивное средство

лишь на 20—50% лучше, чем плацебо, и только 10% и менее

больных полностью избавляются от головной боли в резуль-

тате профилактической терапии. Ощутимый результат про-

филактического лечения обычно не достигается после корот-

ких курсов терапии. Большинство экспертов определяют

минимальный срок в 8—12 недель.

Одной из главных проблем профилактического лечения

мигрени является выбор фармакологического средства.

Большинство средств, эффективно используемых для про-

филактики мигрени, не создавались специально для ее пре-

вентивной терапии, и собственно профилактика мигрени не

входит в перечень официальных показаний к применению

этих препаратов [6]. Пациентам с мигренью наиболее часто

назначаются вальпроат, амитриптилин, пропранолол и тимо-

лол как средства «первой линии». Рекомендуемые дозы и

режим титрования препаратов, использующихся для профи-

лактики мигрени, представлены в таблице 3.

Таблица 2. Показания для профилактическойтерапии мигрени

1. Наличие 2 и более приступов в месяц, которые вызыва-

ют нарушение повседневной активности.

2. Чрезмерное использование, неэффективность или огра-

ничения использования средств купирования головной

боли.

3. Особые обстоятельства, такие как гемиплегическая

мигрень или атаки с высоким риском стойкого неврологи-

ческого дефекта.

4. Очень высокая частота головных болей (более 2 раз в

неделю) или нарастающая частота приступов.

5. Предпочтения пациентов

ГО

ЛО

ВН

АЯ

БО

ЛЬ

И Г

ОЛ

ОВ

ОК

РУ

ЖЕ

НИ

Е

46

cоветмедицинский

№4 2012

Если профилактическое лечение предполагает наличие

определенных показаний, то купирование приступа необхо-

димо практически каждому пациенту с мигренью. Оно долж-

но устранить головную боль и сопутствующие симптомы:

тошноту, рвоту, фоно- и фотофобию; предотвратить возоб-

новление головной боли; улучшить общее состояние и вер-

нуть больного к полноценному функционированию. Для

купирования приступов мигрени используются представите-

ли нескольких фармакологических групп: а) препараты с

неспецифическими механизмами действия: аналгетики

(парацетамол, кодеин), НПВП (аспирин, ибупрофен, индоме-

тацин, диклофенак), комбинированные препараты (Кафергот,

Саридон, Солпадеин); б) препараты со специфическими

механизмами действия: неселективные агонисты 5РТ1-

рецепторов (эрготамин и дигидроэрготамин); селективные

агонисты 5НТ1B/1D-рецепторов — триптаны (суматриптан,

золмитриптан, элетриптан, фроватриптан, наратриптан); в)

вспомогательные средства (метоклопрамид, домперидон).

КАК ВЫБРАТЬ СРЕДСТВО ДЛЯ КУПИРОВАНИЯ ПРИСТУПА МИГРЕНИ?

Для приступов мигрени в целом характерна чрезвычайная

вариабельность: их течение различно у разных пациентов,

кроме того, им свойственна индивидуальная изменчивость

— по тяжести, наличию и спектру ассоциированных симпто-

мов, уровню дезадаптации, степени влияния на физическое и

социальное функционирование. Эффективность и переноси-

мость отдельных лекарственных средств также различны.

Поэтому лечение должно быть подобрано в соответствии с

индивидуальными потребностями пациента. Выбор между

специфическими и неспецифическими антимигренозными

средствами может зависеть от характеристик мигренозных

атак; не все атаки у одного и того же пациента могут потре-

бовать одних и тех же средств. Так, мягкие и иногда умерен-

ные атаки могут лечиться ацетилсалициловой кислотой или

НПВП, иногда в комбинации с препаратами, которые улучша-

ют их абсорбцию, такими как метоклопрамид.

Специфические антимигренозные средства, препараты

эрготамина и триптаны отличаются более высокой эффек-

тивностью по сравнению с неспецифическими средствами.

Кроме того, повысить эффективность купирования мигрени

можно, используя рациональные комбинации лекрственных

средств или готовые комбинированные формы. В таких ком-

бинированных препаратах могут содержаться противомигре-

нозные средства в сочетании с аналгетиками других классов.

Например, эрготамин, традиционно применяющийся как

антимигренозное средство, изучался в нескольких исследова-

ниях как в монотерапии, так и в комбинации с кофеином [13]

и показал свою эффективность при разных, в т.ч. тяжелых,

приступах мигрени. К таким комбинированным средствам

относится Синкаптон, который содержит 1 мг эрготамина

тартрата, 100 мг кофеина и 25 мг дименгидрината. Действие

эрготамина связано с вазоконстрикцией патологически рас-

ширенных экстракраниальных сосудов, кофеин усиливает

всасывание эрготамина в кишечнике и повышает тонус экс-

тракраниальных сосудов, а дименгидринат влияет на такие

симптомы, как тошнота и рвота. По мере прогрессирования

атаки тошнота и рвота развиваются у подавляющего боль-

шинства больных, затрудняя применение пероральных табле-

тированных препаратов. Поэтому пациентам следует реко-

мендовать прием купирующего средства как можно раньше

— при первых симптомах начинающегося приступа.

ЛИТЕРАТУРА

1. Международная классификация головных болей. 2-е издание.

Международное общество головной боли, 2003. 326 с.

2. Табеева Г.Р. Принципы лечения мигрени. РМЖ, 2007; 15(10): 802—805.

3. Табеева Г.Р. Профилактика мигрени. Руководство. М.: Пульс, 2008. 100 с.

4. Табеева Г.Р., Яхно Н.Н. Мигрень. М.: Геотар, 2011. 624 с.

5. Berg J., Stovner L.J. Cost of migraine and other headaches in Europe.

European Journal of Neurology 2005; 12 (suppl1): 59—67.

6. Chronicle E., Mullener W. Drugs for migraine prophylaxis (Cochrane

review). In: The Cochrane library, Issue 3. Chichester, UK: John Willey

and sons; 2004.

7. Dhopesh V., Anwar R., Herrig C. A retrospective assessment of emer-

gency department patients with complaint of headache. Headache

1979;19: 37—42.

8. Goadsby P.J., Lipton R.B., Ferrari M.D. Migraine - current understand-

ing and treatment. N Engl J Med 2002; 346:257—270.

9. Launer L.J., Terwindt G.M., Ferrari M.D. The prevalence and character-

istics of migraine in a population-based cohort. The GEM Study.

Neurology 1999;53: 537—542.

10. Lipton RB., Bigal M.E. Migraine: epidemiology, impact and risk factors

for progression. Headache 2005; 45(suppl 1): 3—13.

11. Lipton R.B., Scher A., Silberstein S.D., Bigal M. Migraine diagnosis and

comorbidity. In: Wolff’s Headache and other head pain. Silberstein SD.,

Lipton RB., Dodick DW., eds. Oxford University Press, 2008:153—175.

12. Lipton R.B., Srewart W.F., Diamond S., Diamond M.L., Reed M.

Prevalence and burden of migraine in the United States: data from the

American Migraine Study II. Headache 2001;41:646—657.

13. Tfelt-Hansen P., Saxena P.R., Danlof C. et al. Ergotamine in the acute

treatment of migraine. A review and European consensus. Brain

2000;123: 9—18.

Таблица 3. Минимальные терапевтические дозы и режим титрования средств профилактики мигрени

ПрепаратСуточная

терапевтическая дозаАнтиэпилептические средства

Вальпроат натрия

Топирамат

1 000 мг

100 мг

β-адреноблокаторыПропранолол

Метопролол

Надолол

120 и 160 мг

50, 100, 200 мг

80 и 120 мг

Блокаторы кальциевых каналовВерапамил

Флунаризин

240 и 480 мг

10 мг

АнтидепрессантыАмитриптилин

Нортриптилин

Венлафаксин

50 мг

50 мг

75 и 150 мг

Магния глюконат 800 мг

Рибофлавин 400 мг

Коэнзим Q10 300 мг

ГО

ЛО

ВН

АЯ

БО

ЛЬ

И Г

ОЛ

ОВ

ОК

РУ

ЖЕ

НИ

Е

48

cоветмедицинский

№4 2012

Ключевые слова: головокружение, гипертонический цере-бральный криз, вертебробазилярная недостаточность, вестибулярная реабилитация, бетагистин

Головокружение — частая причина обращения пациен-

тов в поликлинику или стационар, поэтому с диффе-

ренциальной диагностикой и лечением головокруже-

ния едва ли не ежедневно приходится сталкиваться врачам

самых разных специальностей, но прежде всего, конечно,

неврологам, врачам общей практики и оториноларинголо-

гам. На головокружение жалуются 5—10% пациентов, обра-

тившихся к врачу общей практики, и 10—20% пациентов,

пришедших к неврологу [10, 11].

Головокружением называют ощущение мнимого движе-

ния или вращения собственного тела либо окружающей

обстановки в пространстве. Причина такого головокруже-

ния — повреждение вестибулярной системы на перифериче-

ском (лабиринт внутреннего уха или преддверная часть

преддверно-улиткового нерва) или центральном (вестибу-

лярные ядра ствола мозга и их связи с другими отделами

вестибулярной системы) уровне. Нередко больные называют

головокружением и другие ощущения — от неустойчивости и

слабости до приступообразного потемнения в глазах и чув-

ства тяжести в голове. Эти ощущения в подавляющем боль-

шинстве случаев не связаны с повреждением вестибулярной

системы, и причисление их к «головокружению» является

ошибкой [11].

ОСНОВЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ

Основная цель дифференциальной диагностики голово-

кружения состоит в определении уровня поражения вестибу-

лярной системы. Заболевания, вызывающие повреждение

периферического отдела вестибулярной системы, как прави-

ло, характеризуются доброкачественным течением даже в тех

случаях, когда вызывают необратимое повреждение вестибу-

лярного аппарата, хорошо компенсируются за счет механиз-

мов центральной вестибулярной адаптации. Поражения цен-

трального вестибулярного аппарата менее благоприятны в

прогностическом плане, нередко бывают обусловлены забо-

леваниями, представляющими серьезную угрозу жизни боль-

ного, и требуют самого неотложного лечения.

В качестве примера головокружения, при котором необ-

ходима безотлагательная дифференциальная диагностика

центральной и периферической вестибулопатии, приводим

следующее клиническое наблюдение.

Больной М., 60 лет, доставлен бригадой скорой медицин-ской помощи в приемное отделение многопрофильного стационара с жалобами на головокружение с ощущением движения (вращения) окружающих предметов, тошнотой, рвотой. Кроме того, пациент отмечал небольшую нечет-кость зрения и умеренную головную боль. Заболел несколько часов назад, когда во время просмотра телепередач внезап-но почувствовал головокружение. Вскоре появилась тошно-та, а затем и рвота. Пациент не мог ходить без поддержки из-за выраженной неустойчивости.

Ранее подобного головокружения пациент никогда не испытывал. Никаких травм или вирусных заболеваний накануне не было. Из анамнеза известно, что в течение нескольких лет страдал артериальной гипертензией, по поводу которой принимал бета-адреноблокаторы.

При осмотре в приемном отделении констатируется состояние средней тяжести. АД 140/100 мм рт.ст. Других изменений в соматическом статусе выявлено не было. В неврологическом статусе: в сознании, менингеальных сим-птомов нет, выявлен горизонтальный левонаправленный нистагм, регистрируемый при взгляде прямо, усиливающий-ся при повороте глаз влево и уменьшающийся при повороте глаз вправо. Изменений со стороны других черепных нервов не выявлено. Мышечная сила в конечностях достаточная,

М.В.ЗАМЕРГРАД, к.м.н., В.А.ПАРФЕНОВ, д.м.н., профессор, О.В.КОСИВЦОВА, к.м.н.,

кафедра нервных болезней Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, Москва

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙДИАГНОЗ И ЛЕЧЕНИЕ

ВЕСТИБУЛЯРНОГО ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ

В статье обсуждаются вопросы дифференциальной диагностики заболеваний центральногои периферического отделов вестибулярного анализатора. Приводятся результаты собственных исследований, свидетельствующие о гипердиагностике «сосудистых» причин головокружения,

гипертонических церебральных кризов и вертебробазилярной недостаточности. Подчеркивается роль психогенных факторов в появлении жалоб на головокружения. Представлены современные подходы к лечению вестибулярного головокружения. Приводятся данные об использовании кортикостероидов

при вестибулярном нейроните, бетагистина дигидрохлорида при болезни Меньера и вестибулярной реабилитации при различных заболеваниях вестибулярной системы.

ГО

ЛО

ВН

АЯ

БО

ЛЬ

И Г

ОЛ

ОВ

ОК

РУ

ЖЕ

НИ

Е

cоветмедицинский

№4 2012

49

чувствительность не нарушена. Пациент несколько хуже выполнял пальце-носовую пробу справа. В пробе Ромберга пациент падал влево; ходьба без посторонней помощи была невозможна из-за выраженной неустойчивости.

Таким образом, у пациента внезапно развивается голово-

кружение вращательного характера, сопровождающееся

выраженным нистагмом, неустойчивостью, тошнотой и рво-

той, что свидетельствует об остром повреждении вестибуляр-

ной системы на периферическом или центральном уровне.

Отсутствие парезов, расстройств чувствительности и измене-

ний со стороны других черепных нервов (помимо VIII ЧМН)

позволяет предположить периферический уровень пораже-

ния вестибулярной системы, например вестибулярный ней-

ронит. Однако обращает на себя внимание минимальная

неврологическая симптоматика в виде нечеткости выполне-

ния пальце-носовой пробы спра-

ва, падения в пробе Ромберга

влево (т.е. в сторону, совпадаю-

щую с направлением нистагма,

тогда как при периферической

вестибулопатии в пробе Ромберга

больной отклоняется в сторону,

противоположную направлению

нистагма), а также отягощенный

по артериальной гипертонии

анамнез. Учитывая эти обстоя-

тельства, больному была проведения магнитно-резонансная

томография (МРТ) головного мозга, при которой были выяв-

лены признаки инфаркта правого полушария мозжечка.

Установлен диагноз ишемического инсульта в правом полу-

шарии мозжечка. Пациенту проводилась симптоматическая

терапия противорвотными средствами и вестибулярными

супрессантами. В нейрохирургическом отделении проведена

декомпрессия задней черепной ямки во избежание вклине-

ния мозга вследствие нарастания отека в задней черепной

ямке. Через неделю на фоне значительного улучшения состо-

яния больного начата вестибулярная реабилитация. В стаци-

онаре была скорректирована гипотензивная терапия, назна-

чен Аспирин, а в связи с выявленной гиперхолестеринемией

— Липримар. Пациент был выписан с рекомендациями

постоянного приема гипотензивных средств, статинов и

Аспирина, а также выполнения вестибулярной гимнастики в

течение нескольких месяцев.

Приведенное клиническое наблюдение иллюстрирует

сложности, связанные с диагностикой острого вестибуляр-

ного головокружения. В большинстве случаев острое голово-

кружение бывает обусловлено более или менее доброкаче-

ственными заболеваниями периферического отдела вестибу-

лярного анализатора: доброкачественным пароксизмальным

позиционным головокружением (ДППГ), вестибулярным

нейронитом, болезнью Меньера и т.д. Реже причиной голово-

кружения оказывается опасное для жизни повреждение цен-

тральных отделов вестибулярного аппарата, вызванное,

например, инсультом (ишемическим или геморрагическим),

рассеянным склерозом или внутричерепной опухолью. По

данным недавнего исследования, проведенного в Германии,

доброкачественные заболевания были выявлены у 73% паци-

ентов, доставленных в приемное отделение по экстренным

показаниям в связи с острым головокружением, тогда как

опасные заболевания ЦНС установлены лишь у 27% больных

[21]. Однако приведенное выше клиническое наблюдение

демонстрирует важность настороженности в отношении

опасного для жизни заболевания даже у пациентов с изоли-

рованным вестибулярным головокружением.

Уточнить уровень повреждения вестибулярной системы

во многих случаях можно, используя лишь приемы клиниче-

ского исследования, не прибегая к дорогостоящему инстру-

ментальному обследованию, интерпретация результатов

которого сложна и требует специальной подготовки [16,19].

Признаками, заставляющими предположить повреждение

центральной вестибулярной системы, являются: сочетание

головокружения с другими очаго-

выми неврологическими симпто-

мами, впервые развившееся голово-

кружение у пожилого пациента

с факторами риска цереброваску-

лярных заболеваний, результаты

нейровестибулярного обследова-

ния, большая продолжительность

головокружения, нарастание голов-

ной боли, нарушение сознания.

Отсутствие этих признаков — повод

предположить у больного то или иное заболевание перифе-

рической вестибулярной системы.

В нашей стране зачастую имеет место гипердиагностика

центральных причин головокружения: многим пациентам,

страдающим периферическим вестибулярным расстрой-

ством, ошибочно ставится диагноз цереброваскулярного

заболевания (вертебробазилярной недостаточности или

гипертонического церебрального криза) [4, 5, 6]. Кроме того,

во многих случаях головокружение объясняют «шейным

остеохондрозом», что также неверно, поскольку изменения

в шейном отделе позвоночника не могут стать причиной

головокружения [6, 10, 11].

ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ КРИЗ

Многим пациентам, перенесшим приступ перифериче-

ского вестибулярного головокружения, ставится диагноз

церебрального гипертонического криза [5, 6, 7]. Значительное

повышение артериального давления в период головокруже-

ния представляется некоторым врачам достаточным основа-

нием для предположения о сосудистом поражении головного

мозга как причине вестибулярного головокружения. Однако

регистрация повышения артериального давления в период

головокружения еще не означает, что подъем артериального

давления послужил непосредственной причиной или прово-

цирующим фактором развития головокружения. Наоборот, в

большинстве случаев повышение артериального давления

обусловлено стрессовой ситуацией, вызванной возникнове-

нием сильного головокружения, экстренным обращением за

медицинской помощью и госпитализацией.

Регистрация повышения артериального давления в период головокружения еще не означает,

что подъем артериального давления послужил

непосредственной причинойили провоцирующим фактором

развития головокружения.

ГО

ЛО

ВН

АЯ

БО

ЛЬ

И Г

ОЛ

ОВ

ОК

РУ

ЖЕ

НИ

Е

50

cоветмедицинский

№4 2012

В наблюдаемых нами случаях «гипертонического цере-

брального криза», проявляющегося вестибулярным голово-

кружением, имела место периферическая вестибулопатия [5].

Развитие головокружения у пациента с артериальной гипер-

тензией способствовало дополнительному повышению арте-

риального давления, что служило поводом для экстренного

обращения за медицинской помощью и госпитализации

пациента с направительным диагнозом «гипертонический

церебральный криз». Подтверждением тому, что головокру-

жение не вызвано подъемом артериального давления, служи-

ло сохранение головокружения на фоне нормализации арте-

риального давления.

Отсутствие связи головокружения с подъемами артери-

ального давления подтверждают результаты суточного мони-

торинга артериального давления у пациентов с артериальной

гипертонией, страдающих головокружением [7]. Ни у одного

из обследованных пациентов не отмечено появления или

усиления головокружения в период повышения артериально-

го давления. Напротив, часть пациентов отмечали слабость и

предобморочное состояние в период низкого артериального

давления и называли эти ощущения «головокружением».

ТРАНЗИТОРНЫЕ ИШЕМИЧЕСКИЕ АТАКИ (ТИА)В ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНОЙ СИСТЕМЕ

Головокружение может быть проявлением ТИА в вертебро-

базилярной системе, но это встречается не столь часто. При

этом головокружение обычно сочетается с другими симпто-

мами поражения ствола головного мозга и мозжечка. Эти

симптомы могут быть минимальными (как в вышеописанном

клиническом примере), но тем не менее заметны при тща-

тельном исследовании неврологического статуса.

В настоящее время в нашей стране относительно неболь-

шое количество пациентов с ТИА направляется в больницу.

Это вызвано тем, что многие пациенты не обращаются за

медицинской помощью в связи с быстрым регрессом нару-

шений, а в случае обращения не направляются в стационар.

По нашим данным, среди пациентов, направляемых с диа-

гнозом ТИА, только небольшая часть (около 14%) имеет

истинные ТИА [8]. При этом ТИА в каротидном бассейне

встречаются значительно чаще, чем в вертебробазилярном.

Больные, доставленные в стационар с подозрением на ТИА,

часто страдают другими заболеваниями, не связанными с

цереброваскулярной патологией. В тех случаях, когда пово-

дом заподозрить ТИА становится головокружение, у пациен-

тов обычно выявляются заболевания периферического

вестибулярного аппарата или мигрень. Крайне редко прояв-

лением ТИА в вертебробазилярном бассейне становятся изо-

лированные вестибулярные головокружения [8].

ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ ПРИ ИНСУЛЬТЕ

В настоящее время рекомендуется экстренное направле-

ние в больницу всех пациентов, у которых подозревается

ишемический инсульт, с целью возможного проведения

тромболизиса и других эффективных терапевтических

мероприятий в ранние сроки заболевания. Это приводит к

увеличению числа пациентов, направляемых в больницу с

предполагаемым ишемическим инсультом, и требует совер-

шенствования дифференциальной диагностики с другими

заболеваниями, которые проявляются внезапным развити-

ем неврологических нарушений и напоминают ишемиче-

ский инсульт («маски» ишемического инсульта). У значи-

тельной части (15% по нашим данным) больных, направляе-

мых с диагнозом «ишемический инсульт» в стационар,

обнаруживаются заболевания периферического вестибу-

лярного аппарата, которые проявлялись острым развитием

сильного головокружения, тошноты, рвоты и неустойчиво-

сти, что напоминало ишемический инсульт в вертебробази-

лярной системе [2]. В этих случаях проведение рентгенов-

ской компьютерной томографии (КТ) и МРТ головного

мозга позволило исключить инсульт, а отоневрологическое

обследование — установить наличие заболевания перифе-

рического вестибулярного аппарата: ДППГ, болезни Меньера

или вестибулярного нейронита.

Вестибулярное головокружение встречается реже, чем

другие типичные проявления инсульта, такие как парезы

конечностей, расстройства речи и чувствительности [12, 13,

14]. При анализе симптомов 280 больных с инсультом в

вертебробазилярной системе головокружение отмечалось

лишь в 16% случаев [3, 4]. Центральные парезы конечностей,

глазодвигательные расстройства, нарушения чувствитель-

ности и координации выявлялись значительно чаще (рис 1).

Для инсульта в вертебробазилярной системе характерно

наличие нескольких симптомов; лишь в 1% случаев при

инсульте наблюдается только один неврологический сим-

птом [12, 13, 14].

Вестибулярное головокружение у больных с инсультом в

большинстве случаев сочетается с другими неврологиче-

скими нарушениями (дисфагией, дизартрией, двоением,

парезами, чувствительными расстройствами, туловищной

атаксией), что отличает нарушения мозгового кровообра-

Рисунок 1. Неврологические синдромы у 280 больных с инсультом в вертебробазилярной системе

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Расстройства координации

Центральные парезы конечностей

Расстройства чувствительности

Глазодвигательные расстройства

Бульбарные расстройства

Вестибулярное головокружение в сочетании с другими симптомами

Изолированное вестибулярноеголовокружение 0,7

16,4

%

ГО

ЛО

ВН

АЯ

БО

ЛЬ

И Г

ОЛ

ОВ

ОК

РУ

ЖЕ

НИ

Е

cоветмедицинский

№4 2012

51

щения от заболеваний лабиринта, проявляющихся изоли-

рованным вестибулярным головокружением. В наблюдае-

мой нами группе больных с инсультом в вертебробазиляр-

ной системе, одним из симптомов которого было голово-

кружение, в большинстве (44 из 46) случаев вестибулярное

головокружение сочеталось с другими неврологическими

нарушениями, такими как парезы конечностей (85%), моз-

жечковая атаксия (74%), глазодвигательные расстройства

(41%), бульбарный синдром (35%) [3, 4]. Лишь у 2 из 46 боль-

ных (4,4% случаев) в первые сутки инсульта наблюдалось

только вестибулярное головокружение (изолированное

вестибулярное головокружение). У этих больных, по клини-

ческим данным, вначале предполагалась периферическая

вестибулопатия (вестибулярный нейронит), однако при

МРТ было выявлено наличие инфаркта в первом случае в

продолговатом мозге и мозжечке, во втором случае — в

мозжечке.

Наше исследование показало, что в пересчете на все слу-

чаи инсульта в вертебробазилярной системе изолированное

вестибулярное головокружение встретилось лишь в 0,7% слу-

чаев. В пересчете на все случаи инсульта в целом (в вертебро-

базилярном и каротидном бассейне) головокружение отме-

чалось в 0,4% всех случаев [3, 4]. Сравнение группы больных

инсультом с вестибулярным головокружением и группы

больных с периферической вестибулопатией, госпитализи-

рованных в экстренном порядке, позволило выявить несколь-

ко отличий (рис. 2). У большинства больных с инсультом,

помимо головокружения, имелись и другие симптомы пора-

жения ствола головного мозга и мозжечка. У больных с

инсультом значительно чаще головокружение возникало

впервые в жизни, тогда как у больных с периферической

вестибулопатией оно в основном было рецидивирующим. В

среднем больные с инсультом были несколько старше, среди

них чаще встречались мужчины, выраженность тошноты и

рвоты была менее значительной, чем у больных с перифери-

ческой вестибулопатией. Снижение слуха чаще отмечалось у

больных с периферической вестибулопатией, чем у больных

с инсультом.

Во всех случаях вестибулярного головокружения, когда

нельзя исключить нарушение мозгового кровообращения,

необходимо проведение МРТ головного мозга, которая при

инсульте выявит очаговое поражение мозжечка и (или) ство-

ла головного мозга. Необходимо отметить, что даже в случае

отрицательных результатов КТ или МРТ при наличии высо-

кого риска инсульта необходимо динамическое наблюдение

больного, страдающего изолированным вестибулярным

головокружением, и при показаниях — проведение повтор-

ной МРТ головного мозга.

ОШИБКИ В ДИАГНОСТИКЕ ЗАБОЛЕВАНИЙ,СОПРОВОЖДАЮЩИХСЯ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕМ

Ошибочная диагностика цереброваскулярного заболе-

вания у пациентов с периферической вестибулопатией, к

сожалению, весьма распространена. В наблюдаемой

Абдулиной О.В. группе пациентов, которые ранее были

госпитализированы в другие неврологические отделения

Москвы, более чем в половине (у 49 из 93) случаев ошибочно

был поставлен диагноз ишемического инсульта [3, 4]. Среди

этих пациентов 38 страдали ДППГ, 11 пациентов — вестибу-

лярным нейронитом или болезнью Меньера. Необходимо

отметить, что ни в одном из этих случаев диагноз инсульта не

был подтвержден результатами МРТ головного мозга. Часть

больных, среди которых высока доля лиц трудоспособного

возраста, получила инвалидность, что значительно ограни-

чило их повседневную активность и негативно повлияло на

эмоциональное состояние. При этом ни у одного из пациен-

тов не была своевременно диагностирована периферическая

вестибулопатия и не проведено ее лечение.

Большое значение в ведении пациентов с перифериче-

ской вестибулопатией, госпитализированных с диагнозом

«острое нарушение мозгового кровообращения», имеет раци-

ональная психотерапия. Важно объяснить пациенту, что его

заболевание не связано с риском для жизни, получением

инвалидности и имеет благоприятный прогноз, что, несмо-

тря на крайне неприятное ощущение головокружения, тош-

ноту и рвоту, нет повреждения головного мозга, инсульта.

ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬИ ПСИХОГЕННОЕ ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ

Одной из причин повторяющегося вестибулярного голово-

кружения может быть хроническая недостаточность кровоо-

бращения в вертебробазилярной системе, или вертебробази-

лярная недостаточность. Однако вертебробазилярная недо-

статочность как причина вестибулярного головокружения

встречается редко [12, 13, 14]. Такая ситуация возможна при

выраженных двусторонних стенозах или закупорках позво-

ночных артерий, стенозе основной артерии, а также при син-

дроме подключично-позвоночного обкрадывания, вызванном

грубым стенозом или закупоркой подключичной артерии.

Рисунок 2. Клиническая характеристика больныхс периферической вестибулопатией и инсультом,проявляющимся вестибулярным головокружением

%

0102030405060708090

100

коли

чест

воже

нщин

сред

ний

возр

аст

симт

омы

пора

жени

яст

вола

г/м

и/ил

и мо

зжеч

ка

тошн

ота,

рвот

а

гори

зонт

Ng

верт

икал

ьный Ng

нали

чие

гол-

я ван

амне

зе

сниж

ение

слух

а

Инсульт Периферическая вестибулопатия

ГО

ЛО

ВН

АЯ

БО

ЛЬ

И Г

ОЛ

ОВ

ОК

РУ

ЖЕ

НИ

Е

52

cоветмедицинский

№4 2012

В отделении сосудистой хирургии Института хирургии

им. А.В.Вишневского Волковым С.К [1] обследовались пациен-

ты, имеющие недостаточность кровоснабжения головного

мозга вследствие стенозов и закупорок магистральных арте-

рий головы (сужение 75% диаметра и/или закупорка не

менее двух магистральных артерий головы). Наиболее часто

у этих пациентов возникали предобморочные расстройства

или эпизоды кратковременной потери сознания, а не вести-

булярное головокружение. Эти состояния были вызваны

гемодинамическими ТИА в вертебробазилярном бассейне.

Полученные данные указывают на то, что головокружение не

характерно для пациентов с несомненной вертебробазиляр-

ной недостаточностью.

Между тем диагноз «вертебробазилярная недостаточ-

ность» часто ставится пациентам, страдающим головокруже-

нием. В Российском кардиологическом научно-производст-

венном комплексе под наблюдением Толмачевой В.А. находи-

лось 60 пациентов (10 мужчин и 50 женщин, средний воз-

раст — 52 года) с артериальной гипертензией, предъявляв-

ших жалобу на головокружение [9]. У большинства (53 из 60)

этих пациентов другими врачами в качестве причины голо-

вокружения предполагалась вертебробазилярная недоста-

точность (или дисциркуляторная энцефалопатия), однако

при тщательном обследовании этих пациентов, включавшем

дуплексное сканирование сонных, подключичных и позво-

ночных артерий, ни у одного из них не была обнаружена

вертебробазилярная недостаточность.

У 10 (17%) пациентов выявлены заболевания перифериче-

ского отдела вестибулярного аппарата (ДППГ или вестибу-

лярный нейронит), у одного больного — опухоль мостомоз-

жечкового угла, у одного — мигрень, еще у одного — атрио-

вентрикулярная блокада (головокружение прошло после

установления кардиостимулятора). У остальных 47 пациен-

тов (78%) не отмечалось ни соматических, ни неврологиче-

ских расстройств, позволяющих объяснить имеющиеся ощу-

щения, называемые больными головокружением. Ни у одного

из этих пациентов во время мониторинга артериального

давления не установлено связи между повышением артери-

ального давления и появлением или усилением головокруже-

ния. При дуплексном сканировании сонных и позвоночных

артерий ни у кого не выявлено стенозов или закупорок

позвоночных, подключичных или сонных артерий, которые

могли бы объяснить головокружение недостаточностью при-

тока крови по вертебробазилярной артериальной системе.

Диагноз сосудистой патологии головного мозга у этих паци-

ентов предполагался другими врачами на основании выяв-

ленных у этих пациентов изменений при дуплексном скани-

ровании (легкие или умеренные стенозы артерий, гипопла-

зия позвоночной артерии), а также изменений белого веще-

ства головного мозга (лейкоареоза) при МРТ. Однако сопо-

ставление результатов дуплексного сканирования, МРТ

головного мозга в этой группе пациентов и у 30 пациентов с

артериальной гипертензией, которые не предъявляли жало-

бы на головокружение, не выявило существенных различий.

Незначительные стенозы сонных и позвоночных артерий, а

также лейкоареоз и единичные лакуны определялись с оди-

наковой частотой у пациентов с артериальной гипертензией

как при наличии головокружения, так и при его отсутствии.

Достоверные различия между пациентами с жалобами на

головокружение и без них отмечены лишь при оценке их

эмоционального состояния (рис. 3). У пациентов с артери-

альной гипертензией, которые жаловались на головокруже-

ние, достоверно чаще выявлялись тревожные, тревожно-

депрессивные или тревожно-фобические расстройства, чем у

пациентов без головокружения. Все пациенты с артериаль-

ной гипертензией и головокружением были консультирова-

ны психиатром, при этом подтверждено наличие тревожных

расстройств. Эти расстройства имели невротический уро-

вень, ни у одного из больных не выявлено эндогенных пси-

хических заболеваний.

Психогенное головокружение может развиться у больного,

страдающего вестибулярным головокружением, или возникает

первично без каких-либо признаков повреждения вестибуляр-

ной системы. В первом случае психогенное головокружение

представляет реакцию больного на стресс, вызванный возник-

новением сильного и необъяснимого для него вестибулярного

головокружения, тошноты и рвоты, неустойчивости при ходь-

бе. Возникновению этого головокружения иногда способству-

ют различного рода ятрогении, например ошибочная диагно-

стика «острого нарушения мозгового кровообращения» или

«вертебробазилярной недостаточности» у больного с добро-

качественным пароксизмальным позиционным головокруже-

нием. Во втором случае головокружение возникает на фоне

некоторых неврозов и психозов [22].

ЛЕЧЕНИЕ ВЕСТИБУЛЯРНОГО ГОЛОВОКРУЖЕНИЯ

В последнее время появилось множество эффективных

методов лечения заболеваний вестибулярной системы. Так,

разработаны позиционные маневры для лечения ДППГ

(эффективность этих маневров, по некоторым данным,

достигает 95%), доказано положительное влияние кортико-

стероидов на течение вестибулярного нейронита [23], про-

демонстрирована целесообразность высоких доз бетагисти-

на дигидрохлорида при болезни Меньера [18].

Рисунок 3. Показатели эмоционального состоянияу пациентов с артериальной гипертензиейс головокружением и без него

чел.

0

10

20

30

40

50

60

Депрессия Ситуационнаятревожность

Личностнаятревожность

Пациентыс головокружением

Пациентыбез головокружения

ГО

ЛО

ВН

АЯ

БО

ЛЬ

И Г

ОЛ

ОВ

ОК

РУ

ЖЕ

НИ

Е

cоветмедицинский

№4 2012

53

Помимо медикаментозного лечения вестибулярных забо-

леваний активно разрабатываются подходы к вестибулярной

реабилитации, эффективность и целесообразность которой

при различной вестибулярной дисфункции подтвердили

многочисленные клинические исследования [15, 20]. Активно

разрабатывается и медикаментозная стимуляция вестибуляр-

ной компенсации. Давно известно, что вещества, угнетающие

ЦНС, такие как алкоголь, транквилизаторы или вестибуляр-

ные супрессанты, замедляют вестибулярную компенсацию. В

то же время вещества со стимулирующим действием, напри-

мер кофеин или амфетамины, напротив, ускоряют вестибу-

лярную компенсацию, однако механизмы этого действия

точно не установлены. По-видимому, имеют значение

несколько факторов: повышение метаболизма, стимуляция

нейротрансмиссии и микроциркуляции, активация межполу-

шарного взаимодействия и т.д.

В настоящее время имеются подтвержденные клиниче-

скими [24] и экспериментальными [17] исследованиями дан-

ные, свидетельствующие об ускорении вестибулярной ком-

пенсации под воздействием бетагистина дигидрохлорида.

Препарат, блокируя H3-рецепторы центральной нервной

системы, увеличивает высвобождение нейромедиаторов из

нервных окончаний пресинаптической мембраны, проявляя

ингибирующий эффект в отношении вестибулярных ядер

ствола мозга. Восстановление утраченных вследствие вести-

булярной патологии функций происходит крайне медленно.

Причем если при односторонней периферической вестибу-

лопатии вестибулярная компенсация занимает в среднем

6—8 недель, то при двусторонней вестибулопатии и при цен-

тральной (например, постинсультной) вестибулярной дис-

функции она может затягиваться на годы. Сочетание вестибу-

лярной реабилитации с приемом бетагистина способно

ускорить восстановление и заметно улучшить качество жизни

больных с различными вестибулярными заболеваниями.

Таким образом, дифференциальная диагностика цен-

тральных и периферических вестибулопатий остается акту-

альной проблемой клинической медицины. Наши исследова-

ния показывают, что в настоящее время имеет место гипер-

диагностика сосудистых причин головокружения в ущерб

периферической вестибулопатии. Причина этого — не толь-

ко переоценка роли цереброваскулярной патологии в раз-

витии головокружения, но и, по-видимому, недостаточная

осведомленность врачей общей практики и неврологов в

вопросах, касающихся патологии внутреннего уха и психо-

генных заболеваний. В этих условиях особенно целесообраз-

ным представляется комплексный подход к диагностике и

лечению вестибулярных расстройств с участием неврологов,

оториноларингологов, психотерапевтов и врачей общей

практики.

ЛИТЕРАТУРА

1. Волков С.К., Зотиков А.Е., Алексанян В.М. Бессимптомное течение

вертебрально-базилярной недостаточности // Клиническая

геронтология. — 2009. №10—11. — С. 64—67.

2. Воронцов М.М., Хатькова С.Е., Парфенов В.А. Маски ишемического

инсульта // Клиническая геронтология. — 2009. №10. — С. 55—59.

3. Парфенов В.А., Абдулина О.В., Замерград М.В. Дифференциальный

диагноз, прогноз и лечение острого вестибулярного

головокружения // Неврологический журнал. — 2007. №6. —

С. 21—25.

4. Парфенов В.А., Абдулина О.В., Замерград М.В.. Периферическая

вестибулопатия под маской инсульта // Неврологический журнал.

— 2005. №6. — С. 28—32.

5. Парфенов В.А., Замерград М.В. Что скрывается за диагнозом

гипертонический церебральный криз // Неврологический журнал.

— 1998. — №5. — С. 29—33.

6. Парфенов В.А., Замерград М.В., Мельников О.А. Головокружение:

диагностика и лечение, распространенные диагностические

ошибки. 2-е издание. М.: МИА, 2011. 192 с.

7. Парфенов В.А., Рыжак А.А. Неврологические аспекты оптимизации

антигипертензивной терапии // Неврологический журнал. — 2003.

№2. — С. 26—29.

8. Парфенов В.А., Фатеева Т.Г., Рагимов С.К. Транзиторная ишемическая

атака и гипертонический криз // Клиническая геронтология. —

2000. №10—11. — С. 3—12.

9. Толмачева В.А., Парфенов В.А Причины головокружения у

пациентов с артериальной гипертензией и его лечение // Врач. —

2007. — №4. — С. 49—53.

10. Brandt T., Strupp M. General vestibular testing // Clin Neurophysiol.

—2005. — v.116. — N.2. — p.406—426.

11. Brandt T. Vertigo. Its Multicensory Syndromes. London: Springer, 2000.

503 p.

12. Caplan L.R., Wityk R.J., Glass T.A. et al. New England Medical Center

Posterior Circulation Registry // Ann Neurol 2004. — Vol.56. — P. 389—

398.

13. Caplan L.R. Posterior circulation disease: clinical findings, diagnosis, and

management. Cambridge, Mass.: Blackwell Science, 1996.

14. Caplan L.R. Posterior circulation ischemia: then, now, and tomorrow.

The Thomas Willis Lecture // Stroke 2000. — Vol. 31. — P. 2011—2023.

15. Hillier S.L., McDonnell M. Vestibular rehabilitation for unilateral periph-

eral vestibular dysfunction. Cochrane Database Syst Rev. —2011. — N.2.

CD005397.

16. Kattah J.C., Talkad A.V., Wang D.Z. HINTS to diagnose stroke in the acute

vestibular syndrome: three-step bedside oculomotor examination more

sensitive than early MRI diffusion-weighted imaging. // Stroke. —2009.

— v.40. — N11. — P. 3504—3510.

17. Lacour M., Tighilet B. Vestibular compensation in the cat: the role of the

histaminergic system // Acta Otolaryngol Suppl. — 2000. — v.544 —

P. 15—18.

18. Lezius F., Adrion C., Mansmann U., Jahn K., Strupp M. High-dosage beta-

histine dihydrochloride between 288 and 480 mg/day in patients with

severe Menière's disease: a case series. // Eur Arch Otorhinolaryngol. —

2011. — v.268. — N8. — P. 1237—1240.

19. Newman-Toker D.E., Kattah J.C. Normal head impulse test differentiates

acute cerebellar strokes from vestibular neuritis // Neurology. —2008. —

V.70. — N2. — P. 2378—2385.

20. Ricci N.A., Aratani M.C., Doná F. A systematic review about the effects of

the vestibular rehabilitation in middle-age and older adults // Rev Bras

Fisioter. — 2010. — v.14. —N.5. — P. 361—371.

21. Royl G., Ploner C.J., Leithner C. Dizziness in the emergency room: diag-

noses and misdiagnoses // Eur Neurol. 2011; 66(5):256—63.

22. Staab J.P., Ruckenstein M.J. Which comes first? Psychogenic dizziness

versus otogenic anxiety // Laryngoscope. — 2003. — v.113. — N.10. —

P. 1714—1718.

23. Strupp M., Zingler V.C., Arbusow V. Methylprednisolone, valacyclovir, or

the combination for vestibular neuritis // N Engl J Med. — 2004. —

v.351. — N4. — P. 354—361.

24. Tighilet B., Leonard J., Lacour M. Betahistine dihydrochloride treatment

facilitates vestibular compensation in the cat // J Vestib Res. — 1995. —

v.5. — P. 53—66.

ГО

ЛО

ВН

АЯ

БО

ЛЬ

И Г

ОЛ

ОВ

ОК

РУ

ЖЕ

НИ

Е

54

cоветмедицинский

№4 2012

ЗА

БО

ЛЕ

ВА

НИ

Я П

ЕР

ИФ

ЕР

ИЧ

ЕС

КО

Й Н

ЕР

ВН

ОЙ

СИ

СТ

ЕМ

Ы

Ключевые слова: невропатическая боль, фармакотерапия невропатической боли, эффективность габапентина

Невропатическая боль снижает качество жизни боль-

ных, их социальную адаптацию, трудоспособность и

во многих случаях плохо поддается лечению. В осно-

ве невропатической боли лежит патологическая активация

путей проведения боли, что может быть связано с поврежде-

нием нервной системы на уровне периферического нерва,

нейронов спинномозгового ганглия и задних корешков

(периферическая невропатическая боль) или структур спин-

ного и головного мозга (центральная невропатическая боль)

[3, 4, 20]. Согласно современному определению, невропатиче-

ская боль вызывается первичным повреждением или заболе-

ванием соматосенсорных структур. Невропатическая боль

может быть как острой, например при дискогенной радику-

лопатии, так и хронической (периферические невропатии,

сирингомиелия, постинсультная боль).

Исследования, проведенные в Европе и США, показали,

что невропатическая боль наблюдается у 6—8% популяции

населения [11, 46]. Невропатические боли оказались ассоции-

рованными с хроническими болевыми синдромами, жен-

ским полом, пожилым возрастом больных и невысоким

уровнем социального положения, которые могут рассматри-

ваться как факторы риска. По данным российского исследо-

вания EPIC, из 85 923 пациентов, обратившихся к врачам-

неврологам, жалобы на боль были у 33 664 больных (39%). По

результатам тестирования с помощью опросника DN4 [21]

невропатическая боль выявлена у 15 301 пациента (17,8%)

[11]. Распространенность невропатической боли среди всех

обратившихся к врачам-неврологам больных в Испании

была существенно меньше и составила всего 3,88% [39].

Причины формирования невропатической боли в исследова-

нии EPIC были аналогичны большинству зарубежных иссле-

дований, т.е. в большинстве случаев (91,74%) причиной явля-

лись периферические невропатические боли. По частоте

доминировали боли в спине (50,58%), а на втором месте

также традиционно располагался болевой синдром при диа-

бетической полиневропатии (ДПН) (10,64%).

Лечение невропатической боли базируется на современ-

ных представлениях о патофизиологических механизмах ее

развития [6]. Используют фармакологические воздействия,

направленные на уменьшение периферической афферента-

ции, снижающие возбудимость ноцицептивных нейронов

ЦНС и усиливающие супраспинальные нисходящие тормоз-

ные антиноцицептивные влияния. Возможно применение

электростимуляции периферических нервов, в первую оче-

редь проприоцептивных волокон, для усиления тормозных

влияний на возбудимость ноцицептивных нейронов спинно-

го мозга и иглорефлексотерапии. Хирургическое лечение в

случаях, резистентных к фармакотерапии, может включать

использование вживляемых электродов в головной или спин-

ной мозг. Европейские рекомендации по лечению невро-

патической боли основаны на анализе Кокрановской базы

данных контролируемых исследований за период с 1966 по

2006 гг. [13]. Эти рекомендации были разработаны группой

экспертов по невропатической боли и обсуждены на несколь-

ких специализированных симпозиумах. При составлении

отечественных рекомендаций по лечению невропатической

боли особое внимание было уделено анализу европейских

рекомендаций [7].

Препаратами первой линии для лечения невропатиче-

ской боли являются антиконвульсанты, антидепрессанты и

местные анестетики. Нестероидные противовоспалительные

средства (НПВС), действующие преимущественно на пери-

ферические альгогены воспаления, не используются для

лечения невропатической боли в связи с их неэффективно-

стью [34]. Следует отметить, что европейские и российские

врачи достаточно широко применяют НПВС для лечения

невропатической боли. Это приводит к тому, что более чем у

50% больных сохраняются средней и высокой интенсивно-

сти боли. В исследовании EPIC показано, что у российских

неврологов нет никаких принципиальных отличий от зару-

бежных врачей в отношении использования лекарственных

средств для лечения невропатической боли. Наиболее часто

применялись для лечения невропатической боли НПВС и

анальгетики, в то время как препараты первой линии лечения

невропатических болевых синдромов назначались врачами

значительно реже. Обращает на себя внимание факт пред-

шествующей терапии анальгетиками и НПВС у 80% больных

с болевым синдромом, обратившихся к врачам-неврологам в

рамках исследования EPIC. Тем не менее пациенты обраща-

лись к врачам в связи с наличием беспокоящего их болевого

невропатического синдрома, что свидетельствует о неэффек-

тивности предшествующего лечения. Особо следует отме-

тить, что средняя интенсивность невропатической боли в

И.А.СТРОКОВ1, к.м.н., доцент, А.С.ФОКИНА2, О.А.СОЛОХА1, к.м.н.,1кафедра нервных болезней, 2кафедра эндокринологии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, Москва

ФАРМАКОЛОГИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ НЕВРОПАТИЧЕСКОЙ БОЛИ

В обзоре литературы рассматривается современная фармакотерапия невропатической боли.Особое внимание уделено применению при невропатических болевых синдромах габапентина.

cоветмедицинский

№4 2012

55

ЗА

БО

ЛЕ

ВА

НИ

Я П

ЕР

ИФ

ЕР

ИЧ

ЕС

КО

Й Н

ЕР

ВН

ОЙ

СИ

СТ

ЕМ

Ы

этой группе больных была достаточно высокой (6,3 балла по

визуально-аналоговой шкале), а средняя продолжительность

болевого синдрома составляла 18,3 месяца. Таким образом,

нельзя говорить о том, что неоптимальная терапия невропа-

тической боли была обусловлена невысокой интенсивностью

болевого синдрома или его недостаточной продолжительно-

стью, когда качество жизни еще не нарушается и больной

настойчиво не обращается к врачу с целью избавления от

болей. После консультации больных врачами-неврологами,

участвовавшими в исследовании EPIC, лечение по поводу

невропатической боли было рекомендовано 95% пациентов,

что свидетельствует о том, что до участия в исследовании

15% больных не получали лечения для уменьшения интен-

сивности боли, хотя в этом нуждались [10].

В России в качестве препаратов для лечения невропатиче-

ской боли зарегистрировано относительно небольшое число

препаратов. Именно эти лекарственные средства врач может

с юридической точки зрения назначать пациентам с невро-

патической болью.

Применение местных анестети-

ков приводит к уменьшению пери-

ферической невропатической боли.

Наиболее широко применяется

лидокаин, обладающий ингибирую-

щим действием на натриевые кана-

лы. Лидокаин может использоваться

системно (в виде медленных капель-

ных инфузий), что требует обяза-

тельного постоянного контроля

сердечной деятельности, что ограничивает возможность

этого метода введения препарата. Более часто лидокаин

вводят при лечебных блокадах в случаях корешковой ком-

прессии. В последние годы появилась возможность использо-

вания лидокаина с помощью накожного пластыря. Основным

показанием для применения пластыря с лидокаином является

постгерпетическая невралгия при наличии аллодинии.

Антидепрессанты широко используются при лечении

невропатической боли различной этиологии. Трицикличес-

кие антидепрессанты (ТЦА), которые начали использоваться

с 50-х гг. прошлого века, высокоэффективны при невропати-

ческой боли [33]. Основным механизмом действия ТЦА явля-

ется блокирование обратного захвата норадреналина и серо-

тонина в пресинаптическую терминаль за счет действия на

натриевые и кальциевые каналы, что усиливает центральные

антиноцицептивные влияния. Селективные блокаторы обрат-

ного захвата серотонина (пароксетин, флуоксетин) имеют

меньше побочных эффектов, но их способность уменьшать

невропатические боли существенно уступает ТЦА.

Ограничения в использовании ТЦА при невропатической

боли, особенно у пожилых пациентов, связаны с многочис-

ленными и иногда тяжелыми побочными эффектами.

Ортостатическая гипотония, задержка мочи, запоры, тахи-

кардия, «сухой синдром» могут возникать не только у пожи-

лых людей. Наличие глаукомы и аденомы предстательной

железы являются противопоказанием для назначения ТЦА.

Кроме того, показано, что длительное применение ТЦА уве-

личивает в 2,2 раза риск развития инфаркта миокарда [25]. В

последнее время активно разрабатываются так называемые

сбалансированные ингибиторы обратного захвата норадре-

налина и серотонина, имеющие меньше побочных эффектов.

Препарат этой группы дулоксетин используется для лечения

невропатической боли при ДПН, однако он уступает ами-

триптилину в эффективности уменьшения невропатической

боли.

Антиконвульсанты стали применять для лечения болевых

синдромов с 40-х гг. прошлого века, когда была показана

эффективность фенитоина (Дифенин) при лечении триге-

минальной невралгии. В 1962 г. для лечения невралгии трой-

ничного нерва впервые был использован близкий по своей

структуре к ТЦА антиконвульсант карбамазепин (Финлепсин),

который до настоящего времени остается препаратом пер-

вой линии в лечении невралгии тройничного нерва.

Основным механизмом действия фенитоина и карбамазепи-

на (Финлепсина) является блокирование вольтаж-зависимых

натриевых каналов, т.е. они облада-

ют периферическим механизмом

действия.

В 90-е гг. проведено изучение

механизмов действия и клиниче-

ской эффективности при невропа-

тической боли нового поколения

антиконвульсантов (габапентинои-

ды — габапентин и прегабалин).

Габапентин близок по своей струк-

туре к гамма-аминомасляной кис-

лоте (ГАМК), однако показано, что препарат не взаимодей-

ствует с рецепторами к ГАМК. Габапентин уменьшает сенси-

тизацию центральных ноцицепторов в основном за счет

связывания с α2-δ-субъединицей потенциал-зависимых каль-

циевых каналов мембраны ноцицептивных нейронов, что

приводит к блокированию проведения через каналы ионов

кальция и уменьшению возбудимости нейронов [22, 45].

Кроме того, габапентин обладает блокирующим действием

на натриевые каналы и дополнительно имеет стимулирую-

щее влияние на синтез и выделение ГАМК. Результаты экспе-

риментальных исследований свидетельствуют также об инги-

бирующем эффекте габапентина на выделение специфиче-

ского альгогена — субстанции Р из первичных афферентов

[43]. Побочных эффектов у габапентина немного, и, как пока-

зано при изучении 2 216 пациентов, к основным относятся

сонливость (15,2%), головокружение (10,9%) и атаксия (6,0%),

однако тяжесть побочных эффектов незначительна, а их

длительность не превышала 2—3 недель даже при продолже-

нии приема [42]. Препарат не метаболизируется в печени и

выводится в виде целой молекулы через почки, поэтому он не

взаимодействует с другими препаратами, но должен с осто-

рожностью использоваться у больных с нарушением функ-

ции почек. Детальное исследование, проведенное в клинике

Мейо на 729 больных с поражением почек, получавших габа-

пентин, показало, что токсичность габапентина (накопление

избыточного содержания вещества в крови) обнаружена

только у 5,6% пациентов с выраженным нарушением филь-

В России и СШАДПН наблюдается у более 50%

больных сахарным диабетом (СД),причем болевой синдром

отмечается у 25% больных с ДПН, а доминирует боль в клинической

картине у 18% больных.

56

cоветмедицинский

№4 2012

трационной способности почек и у 77,8% пациентов, нахо-

дившихся на диализе, причем клинически повышение дозы

препарата проявлялось редко. Таким образом, препарат

может назначаться больным с поражением почек, но при

этом необходимо использовать меньшие дозы и по возмож-

ности контролировать его содержание в крови. Для уменьше-

ния частоты и выраженности побочных эффектов использу-

ют титрование дозы габапентина. Прием габапентина

(Конвалиса) начинают с дозы 300 мг/день (на ночь), затем

дозу увеличивают до 600 мг (один прием днем и один прием

вечером) и наконец дозу увеличивают до приема 300 мг

3 раза в день. На фоне приема 900 мг/день анализируют

динамику болевого синдрома и при отсутствии эффекта дозу

повышают до 1 800 мг/день (увеличивая по 300 мг/день).

Максимальные дозы габапентина в некоторых исследовани-

ях, в которых получали высокую эффективность препарата

при лечении невропатической боли, достигали 2 700 или 3

600 мг. При этом большинство исследователей отмечали

уменьшение болевого синдрома при различных вариантах

невропатической боли уже на 1-й неделе лечения габапен-

тином.

Другой габапентиноид — прегабалин доказал свою эффек-

тивность в многочисленных контролируемых исследованиях

при ДПН и постгерпетической невралгии. По механизму

действия прегабалин близок к габапентину, что понятно

ввиду их структурной близости. Прием пищи не влияет на

биодоступность габапентина и прегабалина. В отношении

других антиконвульсантов нового поколения — топирамата,

ламотриджина — необходимо знать, что, хотя в некоторых

контролируемых исследованиях показана их эффективность

при лечении невропатической боли, они в отличие от габа-

пентина и прегабалина не зарегистрированы в России как

лекарственные средства для лечения болевого синдрома.

Следует отметить, что доказательных данных о способе отме-

ны антиконвульсантов (сразу, постепенно) не имеется, хотя

большинство исследователей, исходя из личного опыта,

рекомендуют его постепенную отмену.

Рекомендации по лечению пациентам с невропатической

болью свидетельствуют о принципиальном изменении

использования фармакологических препаратов врачами,

принимавшими участие в исследовании EPIC. Значительно

увеличилось число больных, которым было назначено лече-

ние препаратами первой линии в соответствии с европей-

скими и отечественными рекомендациями, и уменьшилось

число больных, которым были рекомендованы анальгетики.

Вместе с тем частота назначения НПВС уменьшилась очень

незначительно. Можно было думать, что это связано с тем,

что в большинстве случаев невропатическая боль отмечалась

при болях в спине, когда боль часто является смешанной и

наряду с невропатической болью наблюдается ноцицептив-

ная боль, обусловленная болевой афферентацией от суста-

вов, связок, мышц и других структур скелетно-мышечной

системы. Анализ назначения лекарственных средств при

клинических формах, когда ноцицептивный компонент

отсутствует, показывает, что дело не в этой причине.

Анальгетики и НПВС рекомендовались больным с тригеми-

нальной невралгией и ДПН, т.е. в клинической ситуации,

когда их назначение совершенно неоправданно. Остается

предположить, что существует значительная инерция в мыш-

лении врачей, когда традиционно назначаемые ранее фарма-

кологические препараты остаются во врачебном арсенале

при лечении невропатической боли и требуются значитель-

ные усилия, в первую очередь направленные на повышение

уровня знаний врачей, для преодоления этой ситуации.

Результаты исследования EPIC позволяют сделать несколь-

ко выводов. Во-первых, врачи должны строго придерживать-

ся европейских и отечественных рекомендаций по лечению

невропатической боли, что позволит обеспечить современ-

ный уровень терапии болевых синдромов. Во-вторых, резуль-

таты исследования показывают, что повышение уровня зна-

ний врачей о патофизиологических механизмах невропати-

ческой боли, принципах ее диагностики и лечения позволит

значительно улучшить качество медицинской помощи боль-

ным с невропатическими болевыми синдромами.

Рассматривая клинические формы невропатической боли,

следует обратить внимание на их два классических варианта:

болевая ДПН и постгерпетическая невропатия. ДПН, безу-

словно, самый частый вариант синдрома периферической

невропатической боли. В России и США ДПН наблюдается у

более 50% больных сахарным диабетом (СД), причем боле-

вой синдром отмечается у 25% больных с ДПН, а доминирует

боль в клинической картине у 18% больных [1, 26, 38].

Болевой синдром возникает у больных с ДПН постепенно

в течение месяцев (хроническая форма) или за нескольких

дней/недель (острая форма) и локализуется в дистальных

отделах ног [2]. Длительность хронического болевого

синдрома может составлять десятилетия. Острая полиневро-

патия малых волокон (синдром Элленберга и болевая невро-

патия, связанная с нормализацией углеводного обмена) при

СД, помимо интенсивных спонтанных болей, сопровождает-

ся потерей веса (более 25% индекса массы тела), депрессией,

а у мужчин — импотенцией [29]. Длительность болевого син-

дрома в этом случае обычно ограничивается годом.

Спонтанные боли при ДПН (наиболее часто стреляющие,

жгучие) могут сопровождаться динамической и статической

гипералгезией (стимулозависимые боли), онемением, паре-

стезиями, зябкостью, зудом (позитивные невропатические

симптомы), а также нарушениями чувствительности всех

модальностей — температурной, болевой, проприоцептив-

ной (негативная невропатическая симптоматика) [9].

Рассматривая различные предложенные схемы лечения

болевого синдрома при ДПН, можно выделить три основные

компонента терапевтических воздействий: 1) оптимизация

контроля сахарного диабета с целью минимизировать воз-

действие гипергликемии на периферические нервы; 2) улуч-

шение сосудистого обеспечения и метаболизма перифериче-

ских нервов (патогенетическая терапия); 3) блокирование

боли на периферическом уровне, уровне заднего рога и в

ЦНС (симптоматическая терапия) [48]. Роль компенсации

углеводного обмена не следует переоценивать. Убедительных

данных, что кратковременные колебания уровня глюкозы

могут оказывать быстрое влияние на клиническую картину

ЗА

БО

ЛЕ

ВА

НИ

Я П

ЕР

ИФ

ЕР

ИЧ

ЕС

КО

Й Н

ЕР

ВН

ОЙ

СИ

СТ

ЕМ

Ы

cоветмедицинский

№4 2012

57

ДПН, в настоящее время нет. Не отмечено взаимосвязи пози-

тивной невропатической симптоматики и уровнем HbA1c в

момент обследования больных. Не отмечено зависимости

между состоянием компенсации СД (по величине HbA1C) в

момент обследования больных и неврологическим дефици-

том (показатель тяжести ДПН). В исследовании, проведенном

в 2 142 городах США (GOAL A1c Study), не обнаружено

взаимо связи между уровнем HbA1c и стадиями ДПН у 7 892

больных с СД 2-го типа [31]. Применение патогенетического

лечения с помощью лекарственных средств, уменьшающих

оксидантный стресс (тиоктовая кислота, Актовегин), досто-

верно снижает выраженность боли при хронических боле-

вых ДПН, но только на 1 —3-й неделе терапии [8, 12]. Видимо,

применение α-липоевой кислоты или Актовегина при боле-

вой форме ДПН целесообразно из-за необходимости улуч-

шить функциональное состояние периферических нервов. В

этой ситуации может увеличиться эффективность симптома-

тической терапии боли (антидепрессанты, антиконвульсан-

ты). Кроме того, создаются предпосылки для более быстрой

отмены симптоматического лечения без возобновления

болевого синдрома.

Быстрое уменьшение выраженности болевого синдрома

(дни) достигается при хронических и острых болевых фор-

мах ДПН после назначения ТЦА (амитриптилин) [41, 44].

Стандартная доза амитриптилина, с которой начинают лече-

ние, составляет 25 мг, обычный лечебный диапазон препара-

та — 75—150 мг. ТЦА ограничены в использовании при

невропатической боли из-за многочисленных и иногда тяже-

лых побочных эффектов. Дулоксетин и венлафаксин, имею-

щие меньше побочных эффектов, уступает амитриптилину в

противоболевом эффекте.

Перспективным направлением в лечении болевых ДПН

является применение антиконвульсантов. В рандомизиро-

ванном двойном слепом плацебо-контролируемом исследо-

вании анализировали эффект лечения габапентином невро-

патической боли у пациентов с ДПН (84 пациента) по срав-

нению с плацебо (81 пациент) [16]. Исследование проводи-

лось у амбулаторных больных в 20 различных медицинских

центрах. Препарат или плацебо назначался больным в тече-

ние 8 недель. Титрование препарата осуществлялось в тече-

ние 4 недель (1-я неделя — 900 мг/сут, 2-я — 1 800 мг/сут,

3-я — 2 400 мг/сут и 4-я — 3 600 мг/сут), причем ограничение

дозы зависело только от побочных эффектов, но не от исчез-

новения боли. Интенсивность боли оценивалась по

визуально-аналоговой шкале. Уже через 2 недели отмечено

достоверное различие в интенсивности боли между группа-

ми, а через 8 дней в группе габапентина боль уменьшалась

с 6,4 до 3,9 см, в то время как в группе плацебо — с 6,5 до

5,1 см (p < 0,001).

В другом двойном слепом плацебо-контролируемом

исследовании по изучению эффективности габапентина при

болевой ДПН использованы меньшие дозы препарата —

1 200 мг, но в течение 3 месяцев. Из 17 больных с болевой

формой ДПН боль значительно уменьшилась по интенсив-

ности у 14 человек (82,4%), а при использовании плацебо

только у 2 из 15 пациентов (13,3%) (p < 0,001) [42].

В открытом исследовании эффективности препарата

Конвалис (габапентин) у 25 больных СД 2-го типа (воз раст

— 25—70 лет) с болевой формой ДПН показано, что лечение

препаратом в течение 3 месяцев (начальная доза — 300 мг,

максимальная доза — 1 800 мг) прогрессирующе уменьшало

интенсивность болевого синдрома (рис. 1) [5]. Особо следует

отметить выраженность снижения интенсивности боли по

шкале ВАШ: с 7,04 ± 1,17 мм до 1,76 ± 0,52 мм. Авторы обра-

щают внимание, что ни у одного больного побочные явле-

ния не привели к отмене терапии. Продолжение лечения

Конвали сом на 2-м месяце исследования привело к значи-

тельному снижению нежелательных явлений (головокруже-

ния — с 25 до 5%, сонливости — с 15 до 5%).

В рандомизированном двойном слепом плацебо-контроли-

руемом исследовании в 16 центрах США изучали эффектив-

ность габапентина при ПГН у 225 пациентов. 109 пациентов

получали габапентин и 116 пациентов — плацебо в течение 8

недель. Максимальная доза габапентина составляла 3 600 мг.

Показана достоверно более высокая эффективность габапен-

тина по сравнению с плацебо (p < 0,01).

В дерматологической клинике США с целью предупре-

ждения развития постгерпетической невропатии в пилотном

открытом исследовании 133 пациентам в возрасте от 50 лет

и выше (средний возраст — 64,6 года) с острым herpes zoster

и наличием средних и интенсивных болей (> 4 баллов

по шкале Ликерта) назначали комбинацию 1 000 мг валаци-

кловира гидрохлорида 3 раза в день и габапентина с началь-

ной дозой 300 мг и титрованием ее до максимальной дозы

3 600 мг (при отсутствии побочных эффектов). Через 6 меся-

цев болевой синдром сохранялся только у 9,8% больных, что

свидетельствовало о профилактическом эффекте применен-

ного лечения в отношении развития постгерпетической

невропатии [35].

В 2011 г. опубликованы суммарные данные о рандомизи-

рованных исследованиях эффективности габапентина при

острых, хронических и онкологических болях c 1966 по

2004 г. на основании данных MIDLINE, EMBASE, SINGLE,

CENTRAL. За этот период проведено 15 работ, в которые были

Рисунок 1. Динамика по шкале ВАШ при лечении Конвалисом больных с болевой диабетической поли-невропатией

Долечения

14дней

30дней

60дней

p < 0,5

p < 0,1

n = 25

90дней

Балл

ы

012345678

7,04

4,88

3,56

ЗА

БО

ЛЕ

ВА

НИ

Я П

ЕР

ИФ

ЕР

ИЧ

ЕС

КО

Й Н

ЕР

ВН

ОЙ

СИ

СТ

ЕМ

Ы

58

cоветмедицинский

№4 2012

включены 1 468 пациентов в возрасте от 20 до 90 лет с невро-

патическими болями при ДПН, постгерпетической невро-

патии, онкологии, при фантомном синдроме, синдроме

Гийена — Барре, повреждении спинного мозга, послеопера-

ционных болях. Отмечено

уменьшение или исчезно-

вение болей у 42% пациен-

тов, в то время как при

приеме плацебо только у

19% больных. Количество

пациентов, которых необ-

ходимо лечить для полу-

чения положительного

резуль тата у одного паци-

ента (Number-needed-to-

treat-to-benefit), во всех

исследованиях составляло

4,3, при ДПН — 2,9, при постгерпетической невропатии —

3,9. Сделано заключение, что при широком спектре синдро-

мов хронической невропатической боли, обусловленных

различными заболеваниями и поражениями перифериче-

ской и центральной нервной системы, габапентин показал

свою эффективность и хорошую переносимость при мини-

мальности побочных эффектов. Данных в отношении его

эффективности при синдромах острой боли в настоящее

время недостаточно [47].

Имеются отдельные сообщения об эффективности габа-

пентина при редких вариантах головной боли. Так, японские

неврологи сообщили об эффективности габапентина в суточ-

ной дозе 800 мг при SUNCT-синдроме (Shot lasting Unilateral

Neuralgiform headache attacs with Conjunctival injection and

Tearing) [32]. Немецкие неврологи также отметили эффектив-

ность габапентина при SUNCT-синдроме, но при его сочета-

нии с окскарбазепином (Трилепталом) [36].

В обзоре, посвященном лечению болевого синдрома при

онкологических заболеваниях, подчеркиваются хорошие

перспективы монотерапии габапен-

тином и его комбинацией с опиои-

дами при этой форме невропатиче-

ской боли [18]. Показано также, что

прием сочетания габапентина и

имипрамина в небольших дозах

(200 мг габапентина и 10 мг ими-

прамина каждые 12 часов) больны-

ми с онкологическими невропати-

ческими болями позволил достовер-

но уменьшить интенсивность боле-

вого синдрома [15].

Сравнительная оценка различных

препаратов в лечении невропатической боли проводилась

редко. В двух открытых исследованиях эффекта фармакологи-

ческого лечения в течение 6 месяцев невропатической боли у

больных с полиневропатиями не выявлено преимуществ вен-

лафаксина и каннабиноида набилона перед габапентином [19,

28]. Показано, что эффективность при лечении невропатиче-

ской боли сочетания габапентина и трициклического антиде-

прессанта нортриптилина выше при их совместном приеме,

чем при использовании этих препаратов в качестве монотера-

пии [30].

Европейские и мировые рекомендации по лечению невро-

патической боли подчеркивают факт высокой эффективно-

сти габапентина при лечении невропатических болевых

синдромов и относят его к препаратам первой линии тера-

пии [27, 14].

ЛИТЕРАТУРА

1. Аметов А.С., Строков И.А. Диабетическая полиневропатия:

настоящее и будущее // Российские медицинские вести. 2001. №1.

С. 35—40.

2. Баринов А.Н., Строков И.А., Яхно Н.Н. и др. Клинические

проявления болевого синдрома при дистальной диабетической

полиневропатии // Боль. 2003. №1. С. 21—5.

3. Боль. Руководство для студентов и врачей. Под редакцией

академика РАМН Н.Н.Яхно. М.: МЕДпресс-информ, 2009. 304 с.

4. Данилов А.Б., Давыдов О.С. Нейропатическая боль // Из-во Боргес,

2007. 135 с.

5. Данилов А.Б., Жаркова Т.Р. Фармакотерапия габапентином болевого

синдрома при диабетической полиневропатии // Consilium medi-

cum, 2009. 12(2), 3—6.

6. Кукушкин М.,Л., Хитров Н.К. Общая патология боли. М., 2004. 144 с.

7. Методические рекомендации по диагностике и лечению

невропатической боли. Под редакцией академика РАМН Н.Н.Яхно

// М.: РАМН, 2008. 32 с.

8. Моргоева Ф.Э., Аметов А., Строков И.А. Диабетическая

энцефалопатия и полиневропатия: терапевтические возможности

Актовегина // Русс. мед. журн. 2005. №6. 302—4.

9. Строков И.А., Баринов А.Н. Клиника, патогенез и лечение болевого

синдрома при диабетической полиневропатии // Неврологический

журнал. 2001. №6. 47—54.

10. Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л., Давыдов О.С. и др. Результаты Российского

эпидемиологического исследования распространенности

невропатической боли (EPIC Study). Лечение невропатической боли

// Consilium medicum. Неврология. №2. 2008. 64—70.

11. Яхно Н.Н., Кукушкин М.Л., Давыдов О.С. и др. Результаты

Российского эпидемиологического исследования

распространенности невропатической боли, ее причин и

характеристик в популяции амбулаторных больных, обратившихся

к врачу-неврологу // Боль. 2008. №3. 24—32.

12. Ametov A.S., Barinov A., Dyck P.J. et al. The sensory symptoms of diabet-

ic polyneuropathy are improved with -lipoic acid // Diabetes Care,

2003, 26, 770—76.

13. Attal N., Cruccu G., Haampaa M. et al. EFNS guidelines on pharmacologi-

cal treatment of neuropathic pain//Eur J Neurol, 2006, 13(11), 1153-69.

14. Attal N., Cruccu G., Baron R. et al. EFNS guidelines on the pharmacologi-

cal treatment of neuropathic pain: 2010 revision // Eur J Neurol, 2010,

17(9), 1113—88.

15. Arai Y.C., Matsubara T., Shimo K. et al. Low-dose gabapentin as useful

adjuvant to opioids for neuropathic canser pain when combined with

low-dose imipramine // J Anesth, 2010, 24(3), 407—10.

16. Backonja M., Beydoun A., Edvards K.R. et al. Gabapentin for the symp-

tomatic treatment of painful neuropathy in patients with diabetes melli-

tus: a randomized controlled trial // JAMA, 1998, 280, 1831—36.

17. Backonja M.M., Canafax D.M., Cundy K.C. Efficacy of gabapentin enacarbil

vs placebo in patients with postherpetic neuralgia and pharmacokinetic

comparison with oral gabapentin // Pain med, 2011, 12(7), 1098—108.

Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

В открытом исследовании эффективности препарата Конвалис

(габапентин) у 25 больных СД 2-го типа (возраст 25–70 лет) с болевой формой ДПН показано, что лечение препаратомв течение 3 месяцев (начальная доза —300 мг, максимальная доза — 1 800 мг)

прогрессирующе уменьшало интенсивность болевого синдрома.

ЗА

БО

ЛЕ

ВА

НИ

Я П

ЕР

ИФ

ЕР

ИЧ

ЕС

КО

Й Н

ЕР

ВН

ОЙ

СИ

СТ

ЕМ

Ы

60

cоветмедицинский

№4 2012

Ключевые слова: сахарный диабет, осложнения СД, поли-невропатия, тиоктовая кислота

Самым частым вариантом диабетической невропатии,

имеющим наибольшее медико-социальное и медико-

экономическое значение, является дистальная симме-

тричная сенсорно-моторная полиневропатия — диабетиче-

ская полиневропатия (ДПН) [2]. Согласно определению,

принятому на согласительной конференции в Сан-Антонио

(США), ДПН — это доказуемая патология, клинически выра-

женная или субклиническая, которая выявляется при нали-

чии СД и отсутствии других причин невропатии и проявляет-

ся поражением соматического и/или автономного отделов

нервной системы [3]. Распространенность ДПН широко

варьирует в различных странах и этнических группах, что

может определяться различием обследованных когорт боль-

ных и разнообразием используемых критериев диагностики.

Имеются данные генетических исследований, которые позво-

ляют предполагать влияние полиморфизма различных генов

на сроки развития и распространенность ДПН в различных

странах [4, 5].

По крайней мере 30% популяции больных СД имеют ДПН

[6, 7]. Интенсивная терапия инсулином больных СД может

уменьшить риск развития сосудистых нарушений и вероят-

ность развития ДПН, но не в состоянии полностью исклю-

чить ее возникновение или привести к серьезному регрессу

симптоматики [8, 9]. Патогенетическая терапия ДПН опреде-

ляется современными представлениями о механизмах фор-

мирования поздних осложнений СД [10, 11]. Детальный ана-

лиз многочисленных исследований, посвященных различ-

ным методам фармакологического лечения ДПН, показывает,

что наиболее доказана эффективность антиоксидантной

терапии α-липоевой кислотой — АЛК [12].

В 2001 г. Майкл Браунли выделил конкретные механизмы

нарушения метаболизма глюкозы из-за действия митохон-

дриального супероксида, приводящие к поражению нервных

клеток и сосудов микроциркуляторной системы [10]. В насто-

ящее время признано, что в формировании патологического

процесса в клеточных структурах ведущую роль играет окси-

дативный стресс. Найдена ассоциация сроков развития ДПН

с полиморфизмом генов митохондриальной и эндотелиаль-

ной супероксиддисмутазы и гена PARP, что согласуется с

представлением о ведущей роли митохондриального супер-

оксида в формировании поздних осложнений СД [13, 14].

Антиоксиданты, препараты способные уменьшать оксидатив-

ный стресс, действуют на основное звено патогенеза ДПН.

АЛК относится к основным веществам патогенетического

действия, которые используются при лечении ДПН. АЛК

открыта в 1948 г., в 1951 г. определена ее структурная форму-

ла, тогда же начаты клинические исследования эффективно-

сти АЛК при различных заболеваниях. АЛК является мощным

естественным липофильным антиоксидантом, что определя-

ет возможность ее терапевтического использования [16].

Вводимая в организм АЛК восстанавливается в основном из

R(+)-изоформы до дигидролипоевой кислоты, которая и обе-

спечивает терапевтические эффекты, в частности, за счет

действия в качестве «ловушки» основного свободного ради-

кала — супероксида.

Экспериментальные исследования на животных с СД

показали, что АЛК уменьшает содержание свободных радика-

лов, в т.ч. супероксида, уменьшает активность перекисного

окисления липидов, увеличивает активность супероксиддис-

мутазы (СОД) и каталазы, улучшает эндоневральный крово-

ток и скорость распространения возбуждения (СРВ) по

периферическим нервам, увеличивает утилизацию глюкозы в

кардиомиоцитах, ингибирует развитие катаракты, предот-

И.А.СТРОКОВ1, к.м.н., доцент, А.С.ФОКИНА2,1кафедра нервных болезней, 2кафедра эндокринологии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, Москва

ТИОЛЕПТА®

УМЕНЬШАЕТ ПОЗИТИВНУЮ НЕВРОПАТИЧЕСКУЮ СИМПТОМАТИКУ

ПРИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ПОЛИНЕВРОПАТИИ — ИССЛЕДОВАНИЕ «ЭТИКА»

Число больных сахарным диабетом (СД) во всем мире стремительно увеличивается. По расчетам специалистов, в 2000 г. в мире СД страдали около 170 млн человек, а к 2030 г. предсказывалось увеличение распространенности в мире СД до 366 млн человек [1]. Однако уже к 2012 г. число

больных СД достигло 300 млн человек, причем СД 2-го типа стал выявляться у лиц более молодого возраста. Следует также учитывать, что имеется большое число больных СД 2-го типа с

неустановленным диагнозом. Увеличение числа и продолжительности жизни больных СД и приводитк значительно более высокому распространению поздних осложнений СД, к которым относятся

диабетические невропатии.

ЗА

БО

ЛЕ

ВА

НИ

Я П

ЕР

ИФ

ЕР

ИЧ

ЕС

КО

Й Н

ЕР

ВН

ОЙ

СИ

СТ

ЕМ

Ы

cоветмедицинский

№4 2012

61

вращает поражение гломерулярного аппарата почек [21, 22,

23, 24, 25]. В клинических исследованиях с применением АЛК

у больных СД отмечено улучшение состояния системы

микроциркуляции, уменьшение перекисного окисления

липидов, нормализация содержания оксида азота и стресс-

белков, улучшение эндотелий-зависимых реакций сосуди-

стой стенки, уменьшение активации фактора транскрипции

NF-κappa B, улучшение фильтрационной функции почек и

утилизации глюкозы [26, 27, 28, 29].

В России более 15 лет используются много препаратов

тиоктовой кислоты: Тиоктацид, Тиогамма, Берлитион, Эспа-

Липон. Недавно на российском рынке лекарственных средств

появились отечественные препараты α-липоевой кислоты,

одним из которых является препарат Тиолепта фирмы ЗАО

«Канонфарма продакшн». В связи с тем, что препарат

α-липоевой кислоты Тиолепта относительно недавно поя-

вился на российском фармакологическом рынке, проведено

исследование «Этика», целью которого являлась оценка кли-

нической эффективности и безопасности лечения Тиолептой

дистальной симметричной сенсорно-моторной диабетиче-

ской полиневропатии. Одной из задач исследования было

определение длительности клинического эффекта Тиолепты

после курса лечения. Исследование клинического эффекта

препарата Тиолепта начато в 2011 г. при амбулаторном лече-

нии больных СД 1-го и 2-го типа, у которых имелась ДПН.

Выбор амбулаторного приема таблетированной формы

Тиолепты обусловлен тем, что наибольшее число больных с

СД 1-го и 2-го типа нуждается именно в длительном амбула-

торном приеме препарата. Внутривенное капельное введе-

ние АЛК с необходимым числом капельниц (однократно в

день, не менее 14 инфузий) в поликлинических условиях

может быть затруднено.

ПАЦИЕНТЫ И МЕТОДЫ

Для решения поставленной цели 93 врача из 12 городов

(Москва, С.-Петербург, Ставрополь, Красноярск, Пермь,

Волгоград, Ростов-на-Дону, Краснодар, Екатеринбург, Самара,

Нижний Новгород, Новосибирск) проанализировали дина-

мику клинических показателей ДПН в исследовании, в кото-

ром приняли участие 205 больных с СД 1-го и 2-го типа (196

больных с СД 2-го типа, 9 — с СД 1-го типа). Средний возраст

больных составил 59,3 ± 10,1 года, из них 134 женщины и 71

мужчина, средний индекс массы тела — 30,9 ± 5,42 кг/м2,

средняя длительность СД — 10,3 ± 5,36 года, средний HbA1c

— 7,89 ± 1,28, средняя длительность ДПН — 5,6 ± 3,49 года,

среднее систолическое АД — 142,5 ± 18,4 мм рт.ст., среднее

диастолическое АД — 87,5 ± 10,4 мм рт.ст. Все больные

несколько лет наблюдались у врачей, проводивших наблюде-

ние, — в среднем 7,99 ± 4,21 года. 93,7% больных регулярно

получали лечение СД. Большинство больных не курили

(89,27%) и никогда не употребляли алкоголь (88,29%).

Сопутствующие заболевания: АГ — 73,66% пациентов, ИБС —

30% больных, хронический холецистит и панкреатит —

ЗА

БО

ЛЕ

ВА

НИ

Я П

ЕР

ИФ

ЕР

ИЧ

ЕС

КО

Й Н

ЕР

ВН

ОЙ

СИ

СТ

ЕМ

Ы

62

cоветмедицинский

№4 2012

16,59% больных. Другие поздние осложнения СД: ретинопа-

тия — 8,78%, нефропатия — 2,44% больных.

В исследование включались больные с симптомной ДПН.

Разделение на стадии ДПН проводилось по классификации

P.J.Dyck [34]. При стадии 2а ДПН у больных имеются жалобы

на типичные позитивные невропатические симптомы (боль,

жжение, онемение, парестезии) и негативная невропатиче-

ская симптоматика (снижение чувствительности и рефлек-

сов), но нет слабости в стопах (больной стоит и ходит на

пятках). При стадии 2в ДПН дополнительно выявляется дис-

тальная слабость в ногах, при 3-й стадии ДПН имеются нару-

шения социальной адаптации и трудоспособности. В иссле-

довании «Этика» стадия 2а ДПН была у 201 пациента, стадия

2в ДПН — у 3 больных и 3-я стадия ДПН — у 1 больного.

Основным показателем выраженности сенсорных фено-

менов при диабетической полиневропатии в исследовании

«Этика» служила шкала TSS (Total Symptom Score — общая

шкала симптомов) (рис. 1). Шкала предложена немецким

специалистом Даном Циглером (Dan Ziegler) для оценки

позитивной невропатической симптоматики в исследовании

ALADIN [35] и в настоящее время широко используется для

количественной оценки динамики сенсорных феноменов у

больных при фармакологических исследованиях. По шкале

TSS оценивают суммарно в баллах выраженность основных

симптомов ДПН — боль, жжение, онемение, парестезии в

течение последних 24 часов.

Рисунок 1. Шкала TSS (Total Symptom Score) — общая шкала симптомов ДПН

Частота симптома

Интенсивность симптома

отсутствие легкая средняя сильная

Редко 0 1,0 2,0 3,0

Часто 0 1,33 2,33 3,33Постоянно 0 1,66 2,66 3,66

Статистическая обработка данных исследования прове-

дена с использованием программного обеспечения SPSS18.0

и Microsoft Access 2010. Описательная статистика непрерыв-

ных количественных данных представлена в виде среднего

значения (M) и стандартного отклонения (±SD). Нормаль-

ным принималось распределение, у которого критерий

отличия Колмогорова — Смирнова от теоретически нор-

мального распределения был более 0,05. Аналитическая

статистика выполнялась с использованием дисперсионного

анализа ANOVA, t-теста Стьюдента для количественных дан-

ных с нормальным распределением или критерия суммы

рангов/знаков Уилкоксона, Манна — Уитни для количе-

ственных данных с распределением, отличным от нормаль-

ного. Разность значений переменных между визитами рас-

считывалась путем вычитания значения предыдущего визи-

та от значения последующего визита по каждому пациенту.

Положительная разность свидетельствовала об увеличении

значений переменной в динамике визитов, отрицательная

разность — о снижении значений переменной в динамике

визитов.

Схема лечения и наблюдения за больными в процессе

исследования «Этика» приведена на рисунке 2. Перед

назначением лечения все больные проходили тестирова-

ние клинического состояния (визит №1). В дальнейшем

больные в течение 4 недель получали препарат Тиолепта

в дозе 600 мг ежедневно утром через 30—40 минут после

завтрака.

После лечения (4 недели) проводилось повторное тести-

рование состояния больных (визит №2). В дальнейшем боль-

ные продолжали наблюдаться и проходили тестирование

состояния через 30 дней (визит №3) после начала лечения и

через 90 дней после начала лечения (90 дней). Все результаты

тестирования на визитах №2, 3, 4 сравнивались с данными

визита №1. Сопоставление данных на визитах №1 и 2 позво-

лило оценить эффективность препарата Тиолепта, а сопо-

ставление данных визита №1 и визитов №3 и 4 позволило

оценить продолжительность действия 4-недельного курса

лечения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исходная сумма баллов по шкале TSS составила 9,64 ± 0,74

балла, что является показателем того, что в исследование

включались больные с выраженной позитивной невропати-

ческой симптоматикой. Полученные в исследовании резуль-

таты свидетельствуют о том, что через 4 недели лечения

отмечается достоверное снижение общего счета невропати-

ческих симптомов (p < 0,001). На рисунке 3 представлено

изменение суммы баллов по шкале TSS в процессе тестирова-

ния больных на всех визитах в исследовании «Этика».

Для оценки длительности сохранения эффекта

4-недельного лечения препаратом Тиолепта тестирование по

шкале TSS проведено через 30 и 90 дней после прекращения

лечения. Показано, что прекращение лечения препаратом

Тиолепта не сопровождалось возобновлением интенсивно-

Рисунок 2. Схема терапии

Период приематаблеток Тиолепты

Период после лечения

Тиолепта

Период приема таблетированной формы Тиолепты

в дозе 600 мгодин раз в день утром

за 30—40 минутдо завтрака,

всего 4 недели

Периодпосле проведенного лечения,

не менее 30 ± 3 дняи 90 ± 3 дня

Визит 1 Визит 2 Визит 3 Визит 4

ЗА

БО

ЛЕ

ВА

НИ

Я П

ЕР

ИФ

ЕР

ИЧ

ЕС

КО

Й Н

ЕР

ВН

ОЙ

СИ

СТ

ЕМ

Ы

cоветмедицинский

№4 2012

63

сти позитивной невропатической симптоматики, и даже

отмечена тенденция к дальнейшему уменьшению выражен-

ности сенсорных феноменов в течение 3 месяцев после пре-

кращения лечения.

При анализе динамики отдельных позитивных невропа-

тических симптомов можно отметить, что все основные

сенсорные феномены (боль, жжение, онемение и паресте-

зии) достоверно уменьшались на фоне лечения препаратом

Тиолепта и это улучшение сохранялось в течение всего

периода наблюдения больного (табл. 1). Это свидетельству-

ет о том, что 4-недельный курс лечения Тиолептой достовер-

но эффективен к концу курса лечения и улучшение состоя-

ния больных сохраняется в дальнейшем, по крайней мере в

период до 3 месяцев.

Таблица 1. Динамика позитивной невропатической симптоматики в исследовании «Этика» — шкалаTSS

После лечения

1 месяцп/лечения

3 месяцап/лечения

Р

Оценка

по шкале TSS

-2,48 ± 1,72

-2,81/-2,15

-3,41 ± 1,85

-3,83/-3,00

-3,50 ± 1,87

-3,97/-3,04< 0,001

«Стреляющая

боль»

-0,71 ± 0,61

-0,83/-0,61

-0,96 ± 0,71

-1,11/-0,82

-1,02 ± 0,70

-1,17/-0,87< 0,001

Жжение-0,65 ± 0,68

-0,75/-0,54

-0,88 ± 0,71

-1,00/-0,77

-0,79 ± 0,72

-0,92/-0,67< 0,001

Парестезия-0,60 ± 0,64

-0,69/-0,50

-0,81 ± 0,75

-0,93/-0,69

-0,94 ± 0,76

-1,06/-0,82< 0,001

Онемение-0,64 ± 0,68

-0,74/-0,55

-0,96 ± 0,70

-1,07/-0,86

-1,01 ± 0,79

-1,13/-0,88< 0,001

В исследовании «Этика» врачам и пациентам было пред-

ложено через 4 недели приема Тиолепты оценить эффектив-

ность терапии (рис. 4). Врачи и пациенты в большинстве

случаев оценили эффективность лечения как хорошую.

При оценке безопасности приема препарата Тиолепта

больные и врачи были единодушны, отметив хорошую пере-

носимость препарата. Только отдельные больные (11%) отме-

тили побочные эффекты в виде тошноты и головокружений,

которые, однако, не были выражены, регрессировали в тече-

ние 3 недель лечения и не заставили ни одного больного

прекратить лечение (рис. 5).

ОБСУЖДЕНИЕ

Диабетическая полиневропатия — заболевание, которое

характеризуется прогрессирующей гибелью нервных воло-

кон периферических нервов, нарушениями чувствительно-

сти различных модальностей, формированием язв стопы,

снижением трудоспособности, ухудшением качества жизни

и увеличением смертности у больных сахарным диабетом

[2, 37]. Современные возможности контроля СД, позволяю-

щие добиваться у большинства больных целевых цифр

гликемии натощак и после еды, выводят на первый план

при ведении больных поздние осложнения сахарного диа-

бета, в т.ч. ДПН [6].

Патогенез ДПН определяется метаболическими наруше-

ниями в нервных и эпителиальных клетках, которые возни-

кают из-за гипергликемии и приводят к нарушению функции

микроциркуляторных сосудов и волокон периферических

нервов. Взаимосвязь метаболических и сосудистых факторов

неоднократно рассматривалась в литературе [36, 38].

Считается, что оксидативный стресс, причиной развития

которого при СД является образование большого числа сво-

бодных радикалов на фоне недостаточной активности соб-

ственной антиоксидантной системы (антиоксидантных фер-

Рисунок 3. Динамика суммы баллов по шкале TSS

-3,5-3,0-2,5-2,0

-5,0 1 визит 2 визит

Изме

нени

е оц

енки

по

шкал

е TSS

от и

сход

ной

Изменение оценки по шкале TSS от исходной,р — значения для разницы терапии

Post-hoc-анализ изменения оценки по шкале TSS по сравнению с исходной

p < 0,001

p < 0,001 p < 0,001

3 визит 4 визит-4,5-4,0

-1,5-1,0-0,50,00,51,0

Рисунок 4. Оценка эффективности терапии Тиолеп-той в исследовании «Этика» врачами и пациентами

%

Пациенты Врачи

Трудно оценить

Неудовлетворительно

Удовлетворительно

Хорошо

01020304050607080

Рисунок 5. Оценка переносимости терапии Тиолептой в исследовании «Этика» врачами и пациентами

%

Пациенты Врачи

Трудно оценить

Неудовлетворительно

Удовлетворительно

Хорошо

0

20

40

60

80

100

ЗА

БО

ЛЕ

ВА

НИ

Я П

ЕР

ИФ

ЕР

ИЧ

ЕС

КО

Й Н

ЕР

ВН

ОЙ

СИ

СТ

ЕМ

Ы

64

cоветмедицинский

№4 2012

ментов) организма человека, выступает запускающим факто-

ром для нарушения обмена глюкозы [36].

Лечение ДПН в первую очередь базируется на хорошем

контроле СД. Интенсивная терапия инсулином больных СД

может уменьшить риск развития сосудистых нарушений и

вероятность развития ДПН, но не в состоянии полностью

исключить ее возникновение или привести к серьезному

регрессу симптоматики ДПН [8, 9, 39]. Таким образом, не

вызывает сомнения, что хороший контроль СД является

приоритетным в профилактике развития и обеспечении мак-

симальной эффективности патогенетической терапии ДПН.

Патогенетическое лечение ДПН основано на современ-

ных представлениях о механизмах ее возникновения и про-

грессирования. Наибольший интерес в качестве патогене-

тической терапии ДПН представляют антиоксиданты —

препараты, способные уменьшать оксидативный стресс,

действующие на основное звено патогенеза и осуществляю-

щие, таким образом, профилактику и лечение поздних

осложнений СД. Среди разнообразных препаратов, облада-

ющих антиоксидантным эффектом, наиболее широко

используется α-липоевая кислота в силу наличия многочис-

ленных экспериментальных и клинических подтверждений

ее эффективности при лечении ДПН. Возможность АЛК

уменьшать позитивную и негативную невропатическую

симптоматику у больных с ДПН доказана в контролируемых

исследованиях [40].

Клиническая фармакокинетика АЛК (при внутривенном

введении и при приеме внутрь, отдельно для R(+)-АЛК и

S(—)-АЛК, на пустой желудок и после еды) была детально

изучена у здоровых добровольцев и больных СД [19].

Фармакокинетические характеристики АЛК при внутривен-

ном введении не отличались у здоровых людей и больных

СД, и имелась линейная зависимость между концентрацией

АЛК в плазме и дозой вводимого внутривенно препарата от

200 до 1 200 мг. При приеме таблеток у здоровых людей

линейная зависимость концентрации АЛК в плазме от дозы

препарата находилась в границах 50—600 мг. АЛК при прие-

ме в виде таблеток быстро абсорбируется и достигает макси-

мальной концентрации через 40—90 минут, причем концен-

трация АЛК в плазме может иметь двойной пик. Биодоступ-

ность АЛК при приеме в виде таблеток варьирует, по данным

разных авторов, от 27 до 55%, и АЛК быстро элиминирует из

плазмы. Из плазмы АЛК поступает в ткани, в т.ч. перифери-

ческие нервы, где аккумулируется, особенно после много-

кратных приемов препарата.

Исследование биодоступности при приеме таблеток АЛК

у здоровых людей в зависимости от применения на пустой

желудок (через 12 часов после еды) и сразу после завтрака

показало, что пища может значительно снижать максималь-

ную концентрацию АЛК в плазме, площадь под кривой

«концентрация — время» и значительно увеличивать время

до пика концентрации [20]. Исследование влияния пищи на

биодоступность АЛК у больных СД, у которых опорожнение

желудка может быть замедленным, позволило сформулиро-

вать окончательные рекомендации по приему таблеток АЛК:

их следует принимать сразу после сна за 30—45 минут до

приема пищи. Патология печени, которая часто наблюдает-

ся у больных СД 2-го типа, не влияет на фармакокинетику

АЛК. Только небольшое количество АЛК неизмененной

выводится почками, а в основном она подвергается

β-окислительной деградации и выводится с мочой в виде

различных метаболитов.

Первым исследованием эффективности внутривенного

введения АЛК, выполненным с соблюдением требований

доказательной медицины (рандомизированное двойное сле-

пое плацебо-контролируемое), можно считать проведенное в

Германии Alpha-Lipoic Acid in Diabetic Neuropathy (ALADIN)

[35]. У 328 амбулаторных пациентов с СД 2-го типа проведена

оценка эффективности и безопасности внутривенного вве-

дения АЛК. Больные были разделены на 4 группы, получав-

шие АЛК в дозе 100, 600 или 1 200 мг соответственно, и

группу плацебо (14 инфузий в течение 3 недель). Основным

критерием оценки ДПН служила шкала TSS (Total Symptom

Score). Счет по шкале TSS при использовании АЛК в дозах 600

и 1 200 мг АЛК достоверно снижался через 3 недели по срав-

нению с группой, получавшей 100 мг препарата или плацебо

(р < 0,002). В исследовании ALADIN предложены адекватные

критерии оценки ДПН, которые затем использовались в даль-

нейших работах, особенно это относится к принятию TSS как

основного показателя эффективности АЛК. Показана дозо-

зависимая эффективность АЛК, причем доза 600 мг признана

оптимальной, т.к. доза 1 200 мг не увеличивала эффектив-

ность лечения и сопровождалась гастроинтестинальными

побочными эффектами. Рандомизированное двойное слепое

контролируемое исследование «Сидней» проводилось в

России с той же целью, что и исследование ALADIN [41].

Обследовали с тестированием шкал TSS (ежедневно) и NIS

(до и после лечения) 120 больных СД 1-го и 2-го типа с сим-

птомной ДПН, которые получали внутривенно АЛК в дозе

600 мг или плацебо (0,04 мг рибофлавина) в течение

3 недель. Показана достоверная эффективность АЛК при

внутривенном введении в отношении позитивной и негатив-

ной невропатической симптоматики.

В Oral Pilot (ORPIL) Study изучали эффективность приема

в течение 3 недель таблеток АЛК, назначаемых 3 раза в день

(суммарная дневная доза 1 800 мг) в группе из 12 больных СД

2-го типа с ДПН, в сравнении с эффектом плацебо в анало-

гичной группе из 12 пациентов [40]. Баллы по шкале TSS

в достоверно большей степени уменьшались в группе АЛК

Результаты исследования «Этика» показали, что препарат Тиолепта

высокоэффективен при ДПН, он достоверно уменьшает позитивную невропатическую

симптоматику. После прекращения приема препарата его эффект сохраняется на срок

не менее 3 месяцев. Препарат хорошо переносится и имеет высокую степень

безопасности.

ЗА

БО

ЛЕ

ВА

НИ

Я П

ЕР

ИФ

ЕР

ИЧ

ЕС

КО

Й Н

ЕР

ВН

ОЙ

СИ

СТ

ЕМ

Ы

cоветмедицинский

№4 2012

65

(p = 0,021). Различий в частоте побочных эффектов между

группами не отмечалось. Основным недостатком работы

можно считать небольшое число обследованных больных,

что затрудняет статистическую обработку. В мультицентро-

вом рандомизированном двойном слепом плацебо-

контролируемом исследовании «Сидней-2» принимал учас-

тие 181 пациент из России и Израиля, который получал АЛК

один раз в день 600 мг (45 больных), 1 200 мг (47 больных) и

1 800 мг (46 больных) или плацебо (43 больных) в течение 5

недель после получения в течение 1 недели плацебо (смотре-

ли стабильность баллов по шкале TSS) [31]. Общая сумма

баллов по шкале TSS уменьшилась в 1-й группе на 4,9 балла

(51%), на 4,5 балла (48%) — во 2-й группе и 4,7 балла (52%)

— в 3-й группе. В группе плацебо отмечено снижение суммы

баллов на 2,9 балла (32%), что достоверно меньше (р < 0,05)

по отношению ко всем группам лечения. Полученные данные

свидетельствуют, что улучшение при приеме таблеток АЛК

недозозависимое, и доза 600 мг АЛК в день была оптималь-

ной с точки зрения соотношения риск/улучшение.

Основным показателем выраженности диабетической

полиневропатии в исследовании «Этика» также служила

шкала TSS (Total Symptom Score — общая шкала невропатиче-

ских нарушений). Шкала TSS являлась ключевым показателем

состояния больных в общеизвестных доказательных иссле-

дованиях эффективности различных препаратов при диабе-

тической полиневропатии. Эта шкала использовалась для

оценки эффективности α-липоевой кислоты при инфузион-

ной терапии в исследовании «Сидней-1» [30], в исследовании

эффективности таблетированной формы α-липоевой кисло-

ты [31], при исследовании эффективности Актовегина [32] и

Бенфотиамина [33]. Полученные в исследовании «Этика»

результаты подтвердили высокую эффективность Тиолепты в

уменьшении позитивной неврологической симптоматики,

тестируемой с помощью шкалы TSS, у больных с ДПН.

Побочные эффекты АЛК обычно не являются тяжелыми, и

их частота дозозависима. В исследовании «Сидней-2» побоч-

ные явления: тошнота, диарея и головокружение (наиболее

часто — тошнота) — отмечены при дозе АЛК 600 мг в

13% случаев, при дозе 1 200 мг — в 21% случаев и при дозе

1 800 мг — в 48%. Применение больших доз АЛК (1 200—1 800 мг)

в виде таблеток, судя по результатам исследования «Сидней-2»,

не привело к более существенному улучшению состояния

больных с ДПН, в то время как число нежелательных побоч-

ных эффектов значительно увеличилось. В исследовании

«Этика» побочные эффекты отмечены у 11% больных, которые

не были тяжелыми, но ни один больной не прекратил из-за

побочных эффектов участие в исследовании.

Наблюдение за больными, получившими полный курс

инфузий АЛК в течение 3 недель, выявило, что уменьшение

позитивной невропатической симптоматики (боль, жжение,

онемение, парестезии) достоверно сохраняется в течение 6

месяцев [38]. Результаты исследования «Этика» показали, что

прием Тиолепты в течение 4 недель уменьшил позитивные

невропатические симптомы на срок до 3 месяцев.

На основании полученных в исследовании «Этика» дан-

ных можно сделать несколько важных выводов. Препарат

высокоэффективен при ДПН, он достоверно уменьшает

позитивную невропатическую симптоматику. После прекра-

щения приема препарата его эффект сохраняется на срок не

менее 3 месяцев. Препарат хорошо переносится и имеет

высокую степень безопасности.

ЛИТЕРАТУРА

1. Wild S., Roglic G., Green A. et al. Global prevalence of diabetes: estimates

for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care 2004;

27:1047—1053.

2. Котов С.В., Калинин А.П., Рудакова И.Г. Диабетическая нейропатия.

М., МИА, 2011, 438 с.

3. Consensus statement. Report and recommendation of the San Antonio

conference on diabetic neuropathy . Diabetes 1988; 11:592—597.

4. Зотова Е.В., Савостьянов К.В., Чистяков Д.А. и др. Поиск ассоциации

полиморфных маркеров генов, кодирующих ферменты антиокси-

дантной защиты с диабетической полинейропатией у больных

сахарным диабетом типа 1. Молекулярная биология 2004; 2:244—249.

5. Nikitin A.G., Chudakova D.A., Strokov I.A. et al. Leu54Phe and Val762Ala

polymorphisms in the poly(ADP-ribose)polymerase-1 gene are associat-

ed with diabetic polyneuropathy in Russian type 1 diabetic patients.

Diabetes Res Clin Pract 2008; 79 (3): 446—452.

6. Аметов А.С., Строков И.А. Диабетическая полинейропатия:

настоящее и будущее // Российские медицинские вести. 2001. Т.6,

№1. С. 35—40.

7. Shaw J.E., Zimmer P.Z., Greis F.A. et al. Epidemiology of diabetic neurop-

athy. Edds Gries F.A., Cameron N.E., Low P.A., Ziegler D., Thieme,

2003:64—82.

8. The DCCT Research Group. The effect of intensive diabetes therapy on

the development and progression of neuropathy // Ann Intern Med —

1995 — Vol.122 — P.561—568.

9. The Diabetes Control and Complication Trial Research Group. The

effect of intensive treatment of diabetes on the development and pro-

gression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mel-

litus // N Engl J Med —1993 — Vol.329 — P. 977—986.

10. Brownlee M. Biochemistry and molecular cell biology of diabetic com-

plications // Nature — 2001 — Vol.414 — P.813—820.

11. Cameron N.F., Cotter M.A. Metabolic and vascular factors in the patho-

genesis of diabetic neuropathy // Diabetes — 1997 — Vol.46 (Suppl.2)

— P.S31—S—37.

12. Ziegler D. Thioctic acid for patients with symptomatic diabetic polyneu-

ropathy // Treat Endocrinol, 2004, Vol,3, P. 1—17.

13. Зотова Е.В., Чистяков Д.А., Савостьянов К.В. и другие. Изучение

ассоциации полиморфных маркеров Ala(-9) Val гена SOD2 и

Arg213Gly гена SOD3 с диабетической полинейропатией у больных

сахарным диабетом типа 1 // Молекулярная биология. 2003. №3. С.

345—348.

14. Strokov I.A., Bursa T.R., Drepa O.I. et al. Predisposing genetic factors for

diabetic polyneuropathy in patients with type 1 diabetes: a population-

based case-control study // Acta Diabetol — 2003 — Vol.40 — P. 375—

379.

15. Reed L.J. Multienzyme complex // Acc Chem Res,1974, Vol.7, P.40—46.

16. Packer L., Witt E.H., Tritschler H. Alfa-lipoic acid as a biological antioxi-

dant // Free Radic Biol Med — 1995 — Vol.19 — P. 227—250.

17. Скляр И.А., Воробьева О.В., Шаряпова Р.Б. и др. Тиоктацид в лечении

алкогольной полиневропатии // Лечение нервных болезней. 2001.

Т.2, №2. С. 39—41.

Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

ЗА

БО

ЛЕ

ВА

НИ

Я П

ЕР

ИФ

ЕР

ИЧ

ЕС

КО

Й Н

ЕР

ВН

ОЙ

СИ

СТ

ЕМ

Ы

66

cоветмедицинский

№4 2012

Ключевые слова: неспецифические боли в нижней части спины, нестероидные противовоспалительные препараты, миоре-лаксанты, амбулаторное ведение пациентов с болью в спине

Боли в нижней части спины (пояснично-крестцовой

области) — одно из наиболее распространенных стра-

даний современного человека. Если длительность боли

не превышает 6 недель, она расценивается как острая боль.

При продолжительности от 6 до 12 недель она определяется

как подострая, а при длительности от 12 недель и более — как

хроническая.

Боль в нижней части спины — один из основных поводов

обращений к врачу и факторов нетрудоспособности лиц раз-

личного возраста. С ними связаны громадные социально-

экономические потери общества из-за временной утраты

больными трудоспособности [1—4].

ПРИЧИНЫ БОЛЕЙ В СПИНЕ

В редких случаях [3—5%] боли в нижней части спины

имеют специфическую причину, которой могут быть новооб-

разования, затрагивающие позвоночник (первичные и мета-

статические опухоли позвоночника, миеломная болезнь),

сирингомиелия, деструкция позвонков и поражение нервных

корешков вследствие инфекционных процессов (остеомие-

лит, эпидурит), дисметаболические нарушения (гиперпара-

тиреоз, болезнь Педжета), переломы позвоночника и некото-

рые другие заболевания. Боли в пояснично-крестцовой обла-

сти могут возникать при различных соматических заболева-

ниях (поджелудочной железы, почек, органов малого таза) по

механизму отраженных болей. Одна из основных задач врача

– исключение специфической причины боли у пациента с

жалобой на боль в нижней части спины.

Относительно редко [3—5%] острая боль в нижней части

спины обусловлена компрессией спинномозгового корешка

и его сосудов грыжей межпозвоночного диска (чаще всего

между четвертым и пятым поясничными позвонками или

пятым поясничным позвонком и крестцом) в заднем и задне-

боковом направлении (дискогенная радикулопатия).

Чаще всего острая боль в нижней части спины не имеет

специфической причины — неспецифическая боль в спине

[3—5]. Она может возникать вследствие мышечного перена-

пряжения, например в результате неподготовленного движе-

ния или интенсивной физической нагрузки, приводящих к

травме мышц спины, их растяжению, к надрывам мышечных

и соединительнотканных волокон, особенно в местах при-

крепления мышц. В МКБ-10 неспецифические боли в спине

соответствует рубрике М54 «Дорсалгия», боли в нижней части

спины — рубрике М54.5 «Люмбалгия».

Другими причинами механических болей могут быть

смещения тел позвонков (спондилолистез), позвоночный

стеноз, нестабильность позвоночника и остеопороз.

Основные причины острой боли в нижней части спины

представлены в таблице 1.

УСТАНОВЛЕНИЕ ДИАГНОЗА ПРИ БОЛИ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ

Для установления причины боли в нижней части спины

ведущее значение имеет выяснение жалоб, сбор анамнеза,

краткое соматическое и неврологическое обследование,

что позволяет исключить признаки специфического забо-

левания, для которого характерны симптомы «опасности»

(табл. 2). Соматическое обследование направлено на выяв-

ление злокачественных новообразований, инфекционных

процессов и соматических заболеваний. При подозрении

В.А.ПАРФЕНОВ, д.м.н., профессор, кафедра нервных болезней Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, Москва

ВОПРОСЫ ОПТИМИЗАЦИИВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ БОЛЬЮ

В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ В АМБУЛАТОРНОЙ ПРАКТИКЕ

В статье представлены данные о причинах, диагностике и лечении острых и хронических неспецифических болей в нижней части спины. Отмечается, что диагноз при острой боли в нижней части спины основан на исключении специфической причины, что требует сбора жалоб, анамнеза,

соматического и неврологического обследований. При острых неспецифических болях в нижней части спины целесообразно информировать пациента о благоприятном прогнозе заболевания, для

уменьшения боли использовать анальгетики или нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и миорелаксанты. При хронических болях в спине эффективна когнитивно-поведенческая психотерапия, лечебная гимнастика, НПВП, миорелаксанты и антидепрессанты (при депрессивном расстройстве). В амбулаторной практике необходимо использовать международные рекомендации

по ведению пациентов с болью в спине, что позволяет в большинстве случаев добитьсябыстрого положительного результата.

ЗА

БО

ЛЕ

ВА

НИ

Я П

ЕР

ИФ

ЕР

ИЧ

ЕС

КО

Й Н

ЕР

ВН

ОЙ

СИ

СТ

ЕМ

Ы

cоветмедицинский

№4 2012

67

на специфическую причину боли в спине необходимы

лабораторные и инструментальные методы исследования.

В большинстве случаев диагноз в поликлинике устанавли-

вается на основании сбора анамнеза и краткого обследова-

ния, если они выявляют типичную клиническую картину

скелетно-мышечной боли и при этом нет симптомов «опас-

ности» — признаков соматического, онкологического или

воспалительного заболевания [1—5].

Диагноз неспецифической боли в нижней части спины

подтверждает ее возникновение после физической нагрузки,

неловкого движения, длительного пребывания в неудобном

положении. Боли обычно носят ноющий характер, усилива-

ются в поясничном отделе позвоночника при движении,

определенных позах, ходьбе. При обследовании выявляют

ограничение подвижности в поясничном отделе, напряже-

ние мышц спины, мышечно-тонический синдром без при-

знаков радикулопатии (отсутствие парезов, расстройств чув-

ствительности и выпадения рефлексов).

В большинстве случаев, когда нет симптомов опасности и

имеется типичная клиническая картина неспецифических

болей в нижней части спины, не требуется дополнительных

методов обследования [3, 4]. В тех ситуациях, когда имеются

симптомы «опасности», необходимы лабораторные и инстру-

ментальные методы исследования, провести которые в боль-

шинстве случаев можно в амбулаторных условиях. Это общий

анализ крови и мочи, рентгенография позвоночника в

нескольких проекциях, компьютерная рентгеновская томо-

графия (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ)

позвоночника, денситометрия, сцинтиграфия костей таза и

позвоночника.

Рентгенография пояснично-крестцового отдела позво-

ночника позволяет выявить врожденные аномалии и дефор-

мации, переломы позвонков, спондилолистез, воспалитель-

ные заболевания (спондилиты), первичные и метастатиче-

ские опухоли, а также другие изменения. Важно отметить,

что признаки поясничного остеохондроза и (или) спон-

дилоартроза обнаруживаются у большинства пациентов,

поэтому их наличие не исключает специфической причи-

ны боли в спине и не может быть основой клинического

диагноза [2].

Рентгеновская КТ и МРТ выявляют грыжи межпозвоноч-

ных дисков, позволяют определить их размеры и локализа-

цию, а также обнаружить стеноз поясничного канала, опу-

холь спинного мозга или конского хвоста, а также другие

изменения. Следует отметить, что при КТ и МРТ позвоночни-

ка даже у людей, которых никогда не беспокоили боли в

поясничной области, часто выявляются признаки остеохон-

дроза и другие дегенеративно-дистрофические изменения,

особенно в старших возрастных группах. Поэтому наличие

грыж межпозвонковых дисков по данным КТ или МРТ, осо-

бенно небольших размеров, также не исключает специфиче-

ской причины боли в спине.

В настоящее время в поликлинике большинству пациен-

тов, обратившихся с жалобой на боль в спине, проводят

рентгенографию поясничного отдела позвоночника, пото-

му что это входит в медико-экономические стандарты, при-

нятые в нашей стране. Однако эта тактика остается дискус-

сионной, потому что в тех случаях, когда нет симптомов

опасности, а возраст пациентов — от 20 до 50 лет, вероят-

ность выявления специфической причины боли в спине

очень низкая — порядка 1 случая на 1 тыс. пациентов. Таким

образом, эта тактика является неоправданно затратной и

увеличивает лучевую нагрузку на пациента. Целесообразно

пересмотреть данный медико-экономический стандарт с

учетом имеющихся международных рекомендаций по

обследованию пациентов с болью в спине.

В тех случаях, когда у пациента хронические или частые

повторные боли в нижней части спины, большое значение

имеет оценка психосоциальных факторов [2—4].

Целесообразна консультация пациента в специализирую-

щейся на боли в спине клинике. При оценке эмоционального

и психологического состояния пациента могут быть выявле-

ны депрессия, «болевой тип личности», рентное отношение к

Таблица 1. Основные причины острой боли в нижней части спины

«Механические»

причины болей

в нижней части спины

(97%)

Неспецифические боли (80—85%).

Патология межпозвоночных

суставов (5—10%).

Грыжи дисков (3—5%).

Остеопороз (2—4%).

Поясничный стеноз (1—3%).

Спондилолистез (1—2%)

«Немеханические»

причины боли (1%)

Опухоли, спондилоартриты, инфек-

ционные поражения позвоночника

Соматические причины

поясничной боли

(«отраженная» боль)

(2%)

Заболевания почек, органов малого

таза, аневризма аорты, заболевания

желудочно-кишечного тракта

Таблица 2. Основные симптомы опасности («красные флажки») при острых болях в нижней части спины

Возраст моложе 18 лет и старше 50 лет

Анамнез наличие недавней травмы спины или злока-

чественного новообразования и других

заболеваний, проявляющихся болью в спине

Соматическое

состояние

лихорадка, симптомы интоксикации, нали-

чие заболевания, которое может прояв-

ляться болью в спине

Нетипичная боль отсутствие связи болей с движениями

позвоночника; необычная локализация

болей: в промежность, прямую кишку,

живот, влагалище; усиление болей в гори-

зонтальном и ослабление в вертикальном

положении; связь болей с дефекацией,

мочеиспусканием, половым сношением

Неврологический

статус

симптомы нарушения функции тазовых

органов или поражения спинного мозга

ЗА

БО

ЛЕ

ВА

НИ

Я П

ЕР

ИФ

ЕР

ИЧ

ЕС

КО

Й Н

ЕР

ВН

ОЙ

СИ

СТ

ЕМ

Ы

68

cоветмедицинский

№4 2012

болезни, что потребует особых методов лечения. К сожале-

нию, эта тактика, распространенная в последние годы во

многих странах, не получила должного развития в нашей

стране.

ТЕЧЕНИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКОЙ БОЛИ

В большинстве случаев неспецифические боли в нижней

части спины проходят в течение нескольких дней или недель.

Хроническому течению поясничной боли могут способство-

вать неадекватное лечение острой боли, чрезмерное ограни-

чение физических нагрузок, «болевой» тип личности, пони-

женный эмоциональный фон, в части случаев — заинтересо-

ванность пациента в длительной нетрудоспособности, аггра-

вация имеющихся симптомов или рентное отношение к

болезни [2—5].

Отсутствие эффекта от адекватного лечения или тем

более нарастание боли с течением времени указывают на

возможность специфической причины, в этих случаях необ-

ходимо более тщательное обследование пациента.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ БОЛЕЙВ НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ

Европейские рекомендации по ведению пациентов с

острой болью в нижней части спины отражены в таблице 3.

Как видно из данных, представленных в таблице, одно из

ведущих мест отводится информированию пациента о при-

чине боли, ее благоприятном исходе, целесообразности

сохранения двигательной активности. К сожалению, нередко

пациенты получают иную информацию от врачей, часть из

которых ведущую роль в происхождении болей в спине отво-

дят дегенеративно-дистрофическим изменениям позвоноч-

ника, грыжам межпозвоночных дисков, рекомендуют паци-

ентам соблюдать постельный режим, избегать двигательной

активности, ограничить профессиональную, социальную и

бытовую деятельность.

При острых болях в нижней части спины эффективны

НПВП, которые обладают хорошим обезболивающим

эффектом и выраженным противовоспалительным дей-

ствием. Механизм действия НПВП заключается в подавле-

нии фермента циклооксигеназы (ЦОГ), которая играет

ведущую роль в синтезе метаболитов арахидоновой кисло-

ты (простагландинов и др.), усиливающих воспалительный

процесс и непосредственно участвующих в формировании

болевых ощущений. Противовоспалительный эффект НПВС

во многом связан с блокированием ЦОГ-2 — фермента,

образующегося в период различных воспалительных про-

цессов. Ингибирование ЦОГ-1, которая присутствует в

большинстве тканей и участвует в регуляции различных

физиологических процессов, напротив, может быть при-

чиной развития большинства побочных эффектов, среди

которых преобладают желудочно-кишечные расстройства.

НПВП противопоказаны при эрозивно-язвенных пораже-

ниях желудочно-кишечного тракта, особенно в стадии обо-

стрения, выраженных нарушениях функции печени и почек,

индивидуальной непереносимости, беременности.

В качестве НПВП применяется ацеклофенак, диклофенак,

индометацин, мелоксикам, пироксикам, напроксен, ибупро-

фен и другие лекарственные средства. Средние терапевтиче-

ские дозы диклофенака составляют 50—100 мг для приема

внутрь или в виде ректальных суппозиториев, максимальная

суточная доза — 150 мг внутрь, для достижения быстрого

эффекта используется внутримышечное введение препарата.

В последние годы в нашей стране широко используется аце-

клофенак (Аэртал), который назначается по 100 мг 2 раза в

сутки. По данным эпидемиологических исследований (часто-

та серьезных побочных осложнений на миллион суточных

приемов НПВП), ацеклофенак имеет более низкую частоту

осложнений, чем диклофенак и другие НПВП [6]. В качестве

селективных ингибиторов ЦОГ-2 эффективен целекоксиб

по 200 мг два раза в сутки.

В комбинации с НПВП часто используются миорелаксан-

ты внутрь или парентерально. Лечение миорелаксантами

начинают с обычной терапевтической дозы и продолжают

до исчезновения болевого синдрома. Доказано, что при

Таблица 3. Рекомендации по ведению пациентовс болью в нижней части спины (согласно van Tulder M. и соавт., с изменениями)

Основные направления

Содержание направлений

Информирование

пациента

о доброкачественном характере его забо-

левания и высокой вероятности его

быстрого разрешения; целесообразности

избегать постельного режима, сохранять

активный образ жизни

Лекарственные

средства

для облегчения боли — парацетамол или

НПВП; при отсутствии эффекта от параце-

тамола или НПВП — назначение миорелак-

сантов

Другие методы если нет эффекта от лекарственной тера-

пии, возможно использование мануальной

терапии; при отсутствии эффекта в течение

4—8 недель целесообразно комбиниро-

ванное лечение (лечебная гимнастика,

когнитивно-поведенческая терапия, лекар-

ственные средства и др.)

Ингибирование ЦОГ-1, которая присутствует в большинстве тканей

и участвует в регуляции различных физиологических процессов, напротив,

может быть причиной развития большинства побочных эффектов,

среди которых преобладаютжелудочно-кишечные расстройства.

ЗА

БО

ЛЕ

ВА

НИ

Я П

ЕР

ИФ

ЕР

ИЧ

ЕС

КО

Й Н

ЕР

ВН

ОЙ

СИ

СТ

ЕМ

Ы

cоветмедицинский

№4 2012

69

острой боли в нижней части спины добавление к стандарт-

ной терапии (анальгетики или НПВП) миорелаксантов при-

водит к более быстрому регрессу боли, мышечного напряже-

ния и улучшению подвижности позвоночника [3]. В нашей

стране наиболее часто используются толперизона гидрохло-

рид (по 300—450 мг/сут) и тизанидин (по 6—12 мг/сут).

В случае невропатической боли (радикулопатии) эффектив-

но использование противоэпилептических средств, среди

которых высокой эффективностью обладает прегабалин

(Лирика) по 150—600 мг/сут.

По мнению международных экспертов [3, 7, 8], нет убеди-

тельных данных, свидетельствующих об эффективности мас-

сажа, лечения ультразвуком, электролечения, их назначение

может утяжелять состояние и даже способствовать хрониза-

ции боли. Однако в нашей стране эти методы пользуются при-

знанием у пациентов, многие считают, что они существенно

улучшают их самочувствие, способствуют выздоровлению.

В амбулаторной практике значительная часть пациентов с

острыми неспецифическими болями в нижней части спины

начинают лечение у специалистов мануальной терапии,

однако эффективность этого метода при острой боли остает-

ся дискуссионной, несомненен коммерческий аспект этого

лечения. Длительность лечения у мануальных терапевтов

часто растягивается на недели и даже на месяцы, при этом

положительный эффект, который пациенты связывают с

мануальной терапией, может быть обусловлен естественным

выздоровлением. К сожалению, некоторые мануальные тера-

певты не проводят тщательный сбор анамнеза, соматическое

и неврологическое обследования пациентов, поэтому не диа-

гностируются специфические причины болей в спине, кото-

рые требуют особого лечения. Мануальные терапевты не

всегда используют лекарственные методы лечения, которые

могут дать быстрый терапевтический эффект. Они редко

информируют пациентов о вероятном благоприятном исхо-

де заболевания, часто рекомендуют повторные профилакти-

ческие курсы мануальной терапии, целесообразность кото-

рых не имеет достаточных оснований.

Собственный опыт ведения пациентов с острой болью в

спине показывает, что при использовании международных

рекомендаций у большинства пациентов быстро достигается

улучшение состояния, восстановление функциональной

активности [9, 10]. При этом длительность лечения в среднем

не превышает 2 недель без использования массажа, физио-

терапевтического лечения, мануальной терапии. В случае

оказания платных услуг пациентам с острой болью в спине

такое лечение оказывается существенно дешевле, чем исполь-

зование мануальной терапии.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ БОЛЕЙВ НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ

Европейские рекомендации по ведению пациентов с

хронической болью в нижней части спины отражены в

таблице 4.

Когнитивно-поведенческая психотерапия — одно из наи-

более эффективных направлений — проводится в специали-

зированных центрах, но может быть организована и в обыч-

ной поликлинике [11]. Она основывается на положении, что

хроническая боль в спине и связанное с нею снижение актив-

ности вызваны не только соматической патологией, но и

психологическими и социальными факторами. Когнитивная

часть включает выяснение представлений пациента о боли,

связанном с ней снижении активности и изменение этих

представлений (с использованием различных методик).

Поведенческая часть направлена на увеличение двигательной

и социальной активности, она может включать методики

мышечной релаксации и уменьшения болевого ощущения

(возможно применение метода «обратной» связи). Когнитивно-

поведенческая психотерапия проводится медицинскими пси-

хологами или психотерапевтами. К сожалению, в нашей

стране эта методика используется редко: она требует специ-

альной подготовки неврологов или терапевтов. В определен-

ной степени ее заменяет рациональная психотерапия, заклю-

чающаяся в разъяснении пациенту сути его заболевания,

потенциально благоприятного прогноза и необходимости

увеличения двигательной и социальной активности.

Лечебная гимнастика необходима и эффективна при

лечении пациентов с хронической болью [12]. В результате

регулярных занятий улучшается функциональная активность

пациента и уменьшается боль. В настоящее время не доказа-

но преимуществ каких-либо особых упражнений, занятий на

специальных тренажерах, индивидуальных занятий.

Основное значение имеет регулярность и систематичность

занятий под руководством специалиста, умеренность нагруз-

ки. К сожалению, не все пациенты активно занимаются

лечебной гимнастикой, объясняя это усилением боли при

физической нагрузке.

При хронической боли в спине, особенно при наличии

у пациента депрессивного расстройства, эффективны анти-

депрессанты: трициклические (амитриптилин и др.) анти-

депрессанты, селективные ингибиторы обратного захвата

серотонина.

Таблица 4. Рекомендации по ведению пациентовс хронической болью в нижней части спины(согласно Airaksinen O. и соавт., с изменениями)

Основные направления

Содержание направлений

Основные

нелекарственные

методы

когнитивно-поведенческая терапия, лечеб-

ная гимнастика, образовательная програм-

ма, комбинация этих методов терапии

Лекарственная

терапия

парацетамол или НПВП, миорелаксанты,

антидепрессанты

Другие методы мануальная терапия, чрескожная электри-

ческая стимуляция нервов, «школа» для

пациентов с болью в спине

Хирургическое

лечение

не ранее чем через 2 года при отсутствии

эффекта от комбинированной терапии и

наличии межпозвоночных грыж не более

чем на двух уровнях

ЗА

БО

ЛЕ

ВА

НИ

Я П

ЕР

ИФ

ЕР

ИЧ

ЕС

КО

Й Н

ЕР

ВН

ОЙ

СИ

СТ

ЕМ

Ы

70

cоветмедицинский

№4 2012

Собственный амбулаторный опыт ведения пациентов с

хронической болью в спине показывает, что при использова-

нии международных рекомендаций у большинства пациен-

тов наблюдается быстрое уменьшение боли, восстановление

функциональной активности [9, 10]. Эффективна комбина-

ция рациональной психотерапии, лечебной гимнастики,

применения НПВП (ацеклофенак, мелоксикам, целекоксиб),

миорелаксантов (Мидокалм), антидепрессантов в случае

депрессивного расстройства. В случае невропатической боли

(радикулопатии) необходимо использование противоэпи-

лептических средств, среди которых высокой эффективно-

стью обладает прегабалин (Лирика). Собственный опыт

лечения 54 пациентов с невропатической болью показал,

что использование Лирики в дозе от 75 до 300 мг/сут

позволяет быстро достигнуть существенного снижения боле-

вого синдрома, во многих случаях избежать направления

пациента на хирургическое лечение. К сожалению, врачи

поликлиник не всегда назначают эффективные средства для

лечения невропатической боли, хотя их использование часто

позволяет быстро помочь пациенту, не прибегая к его госпи-

тализации в стационар.

У большинства больных, страдающих хроническими

неспецифическими болями в пояснично-крестцовой обла-

сти, при МРТ или КТ обнаруживаются грыжи межпозвоноч-

ных дисков, однако хирургическое лечение показано толь-

ко в единичных случаях. По мнению международных экс-

пертов, оно рекомендуется только при отсутствии эффекта

от длительного (2 года и более) консервативного лечения,

включающего комбинированную терапию [4, 7, 8].

Для профилактики повторных болей в нижней части

спины рекомендуют [8]: избегать чрезмерных физических

(подъем больших грузов, ношение тяжелой сумки в одной

руке и др.) и длительных статических нагрузок (длительное

сидение, пребывание в неудобном положении и др.), регуляр-

но заниматься лечебной гимнастикой, плаванием, совершать

пешие прогулки.

Таким образом, острые боли в нижней части спины чаще

всего не имеют специфической причины (неспецифические

боли в спине), они обычно вызваны травмой или растяжени-

ем мышц спины. Диагноз при боли в нижней части спины

основан на исключении ее специфической причины, что

достигается сбором анамнеза, соматическим и неврологиче-

ским обследованием. При хронической боли большое значе-

ние имеет оценка социальных факторов, возможности рент-

ного отношения к болезни, депрессивного расстройства.

При острых неспецифических болях целесообразно инфор-

мировать пациента о благоприятном прогнозе заболевания,

для уменьшения боли использовать НПВП и миорелаксанты.

При хронических болях в спине эффективна когнитивно-

поведенческая психотерапия, лечебная гимнастика, НПВП,

миорелаксанты и антидепрессанты при депрессивном рас-

стройстве.

Использование международных рекомендаций по ведению

пациентов с болью в спине позволяет в большинстве слу чаев

добиться быстрого положительного результата. Широкое

внедрение этих рекомендаций в амбулаторную практику в

нашей стране приведет к существенному улучшению результа-

тов лечения, уменьшению числа пациентов с частыми и хро-

ническими болями в нижней части спины и при этом — к

снижению стоимости лечения пациентов.

ЛИТЕРАТУРА

1. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боли в спине и конечностях. В кн.: Болезни нервной системы. Руководство для врачей

/ под ред. Н.Н.Яхно. — М., 2005. Т.2. С. 306—331.

2. Подчуфарова Е.В., Яхно Н.Н. Боль в спине. М., 2010. — 368 с.

3. van Tulder M., Becker A., Bekkering T. et al. European guidelines for the management of acute nonspecific low back pain

in primary care // Eur Spine J. 2006— Vol. 15. (Suppl. 2): S. 169—S.191.

4. Airaksinen O., Brox J.I., Cedraschi C. et al. European guidelines for the management of chronic nonspecific low back pain

// Eur Spine J 2006. 15 (Suppl. 2): S192—S300.

5. Эрдес Ш.Ф. и соавт. Неспецифическая боль в нижней части спины. Клинические рекомендации для участковых

терапевтов и врачей общей практики. М., 2008. 70 с.

6. Lapeyre-Mestre M., Grolleau S., Montastruc J.L. Adverse drug reactions associated with the use of NSAIDs: a case/noncase

analysis of spontaneous reports from the French pharmacovigilance database 2002—2006 // Fundam Clin Pharmacol.

2011 Sep 20. [Epub ahead of print].

7. Bogduk N., McGuirk B. Medical management of acute and chronic low back pain. — Amsterdam: Elsevier, 2002.

8. Burton A.K., Balague F., Cardon G. et al., for the COST B13 Working Group on European Guidelines for Prevention in Low

Back Pain. How to prevent low back pain // Best Pract Res Clin Rheumatol 2005;19: 541—555.

9. Герасимова О.Н., Парфенов В.А. Лечение острой неспецифической боли в спине в амбулаторной практике //

Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. 2009. №3—4. С. 40—46.

10. Герасимова О.Н., Парфенов В.А. Ведение пациентов с болью в спине в амбулаторной практике // Неврология,

нейропсихиатрия, психосоматика. 2010. №4. C. 65—71.

11. Мелкумова К.А. Когнитивно-поведенческая психотерапия при лечении хронической боли // Неврология,

нейропсихиатрия, психосоматика. 2010. №1. С. 9—13.

12. Waddel G. The back pain revolution. Churchill Livingstone. 1998.

Острые боли в нижней части спинычаще всего не имеют специфической

причины (неспецифические боли в спине),они обычно вызваны травмой

или растяжением мышц спины.

ЗА

БО

ЛЕ

ВА

НИ

Я П

ЕР

ИФ

ЕР

ИЧ

ЕС

КО

Й Н

ЕР

ВН

ОЙ

СИ

СТ

ЕМ

Ы

72

cоветмедицинский

№4 2012

ЛЕ

ЧЕ

НИ

Е И

ПР

ОФ

ИЛ

АК

ТИК

А Н

ЕВ

РО

ЛО

ГИЧ

ЕС

КИ

Х З

АБ

ОЛ

ЕВ

АН

ИЙ

Ключевые слова: рассеянный склероз, обострения, кортико-стероиды, симптоматическая терапия, иммуномодуляторы

Рассеянный склероз (РС) — хроническое демиелини-

зирующе-нейродегенеративное заболевание централь-

ной нервной системы (ЦНС), поражающее в основном

лиц молодого возраста и почти с неизбежностью приводящее

с течением времени к инвалидизации. В настоящее время

терапия РС складывается из купирования обострений, прове-

дения симптоматического лечения и применения иммуномо-

дулирующих средств. Последние применяются с целью замед-

ления развития заболевания и уменьшения числа его обостре-

ний.

ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЙ

В течение первых лет болезнь, как правило, протекает с

обострениями, которые сменяются периодами клинических

ремиссий. Неврологическая симптоматика в стадии ремиссии

может исчезнуть или вернуться на прежний уровень (полная

ремиссия), но возможно и сохранение или даже усугубление

некоторых проявлений болезни (неполная ремиссия).

Дальнейшее развитие РС в значительной степени зависит от

частоты обострений в первые 2 года заболевания и от выра-

женности остающегося после них неврологического дефици-

та [1, 2, 12]. Таким образом, от правильной тактики купирова-

ния обострений, начиная с первых проявлений болезни, во

многом зависит дальнейшая судьба пациента.

Следует заметить, что активно лечить следует лишь те обо-

стрения, которые сопровождаются выраженным неврологиче-

ским дефектом и не купируются самостоятельно полностью

или частично в течение недели. Иногда при легких обострени-

ях может быть эффективным назначение только постельного

режима. В случаях же выраженных атак болезни необходимо

назначение внутривенной гормональной терапии кортикосте-

роидами с возможным последующим переходом на их перо-

ральный прием. Наиболее широкое распространение для

купирования обострений РС получил метилпреднизолон.В настоящее время по стандартам лечения РС, принятым EFNS

(European Federation of Neurological Societies — Европейской

федерацией неврологических обществ), методом купирования

обострений РС является проведение кортикостероидной

внутривенной пульс-терапии: 1—2 г метилпреднизолона в

течение 3—7 дней вводят с 500 мл физраствора хлорида

натрия в течение 1—2 часов без последующего назначения

перорального приема преднизолона. Однако, т.к. действие

кортикостероидов непродолжительно, после прекращения

гормональной терапии может наблюдаться новая вспышка

активности болезни, сопровождающаяся и изменениями на

магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга.

Это может быть связано со скоростью отмены гормонов, поэ-

тому некоторые авторы по-прежнему рекомендуют последую-

щий пероральный прием преднизолона с различными схема-

ми его применения. Например, 4 дня — по 200 мг, 4 дня — по

100 мг, 2 дня — по 50 мг и далее, снижая дозу каждый день на

10 мг, или 2 дня — по 80 мг, 2 дня — по 60 мг, 2 дня — по 40 мг

с последующим ежедневным снижением дозы на 5—10 мг.

Такое лечение обычно хорошо переносится. Преднизолон

всегда назначают единовременно, в первую половину дня.

В нескольких исследованиях показана равная эффектив-

ность при применении кортикостероидов внутривенно и

перорально в одинаково высоких дозах. При этом перораль-

ное применение высоких доз кортикостероидов не приводит

к более частым осложнениям со стороны желудочно-

кишечного тракта, чем внутривенное их введение. Это гово-

рит о том, что подобные осложнения обусловлены не непо-

средственным действием кортикостероидов на слизистую

желудка, а, скорее, вторичными системными механизмами, не

зависящими от способа введения. Так как пероральное при-

менение проще и дешевле, оно может быть рекомендовано в

тех случаях, когда внутривенное введение почему-либо

затруднительно.

Если через 2 недели после окончания внутривенного вве-

дения гормона нет желаемого улучшения, возможно проведе-

ние повторной пульс-терапии в более высокой дозе: 5 введе-

ний по 2 г метилпреднизолона. При отсутствии эффекта сле-

дует проводить плазмаферез. В случае когда симптоматика

продолжает нарастать на фоне проводимой пульс-терапии,

плазмаферез следует начать сразу после окончания пульс-

терапии.

Обострения РС у детей также купируются назначением

кортикостероидной пульс-терапии — метилпреднизолон в

дозе 20 мг/кг.

Пульс-терапия наиболее эффективна при раннем назначе-

нии. Однако на практике это не всегда является возможным,

но даже в случаях отсроченного применения гормонов

Т.Е.ШМИДТ, к.м.н., доцент, кафедра нервных болезней Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, Москва

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯРАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА

Рассеянный склероз (РС) — самое частое заболевание центральной нервной системы в молодом возрасте. Наиболее часто РС имеет ремиттирующее течение. В настоящее время имеются препараты,

способные значительно облегчать состояние пациентов. В статье рассматриваются методы купирования обострений РС, их профилактики и проведения симптоматической терапии.

cоветмедицинский

№4 2012

73

ЛЕ

ЧЕ

НИ

Е И

ПР

ОФ

ИЛ

АК

ТИК

А Н

ЕВ

РО

ЛО

ГИЧ

ЕС

КИ

Х З

АБ

ОЛ

ЕВ

АН

ИЙ

эффективность их у подавляющего большинства пациентов

несомненна.

Противопоказаниями для проведения кортикостероидной

терапии являются значительное повышение артериального

давления, сахарный диабет с высоким уровнем глюкозы в

крови, туберкулез легких, наличие какого-либо другого инфек-

ционного процесса, эрозивного гастрита или язвы желудка. В

связи с этим всем пациентам перед назначением гормональ-

ной терапии необходимо проведение исследования уровня

глюкозы крови, рентгенографии легких и гастроскопии.

Наиболее частыми побочными эффектами пульс-терапии

являются бессонница и легкая эйфория, тревога, металличе-

ский привкус во рту во время инфузии, увеличение аппетита,

тошнота, головные боли, миалгии, икота. Реже встречаются

более серьезные осложнения гормональной терапии — раз-

витие психоза, сердечных аритмий, гипергликемии. Они

требуют быстрой коррекции, и такое лечение нужно прово-

дить в стационарных условиях. Для профилактики развития

язвы одновременно с кортикостероидами следует назначить

ингибиторы протонной помпы (омепразол, эзомепразол,

пантопразол) Для восполнения потерь калия и кальция

назначаются Аспаркам (1 таблетка 3 раза в день после еды), калия и магния аспарагинат (1 драже 3 раза в день после еды), рекомендуются к употреблению бананы. Кроме того,

необходимо ограничить потребление жидкости и применять

мочегонные калийсберегающие средства — спиронолактон.

Длительное применение небольших доз стероидов не

показано, т.к. весьма вероятно возникновение разнообраз-

ных побочных явлений (остеопороза, асептического некроза

костей, артериальной гипертензии, гипергликемии, катарак-

ты, психоза) при отсутствии эффективности такого метода

лечения.

Гормональная пульс-терапия не только купирует обостре-

ния РС, но и замедляет прогрессирование как ремиттирую-

щего РС (РРС), так и вторично-прогредиентного РС (ВПРС).

Для лечения ВПРС возможно проведение ее каждые 2 месяца

— по 500 мг в течение 3 дней. Проведение пульс-терапии при

хроническом течении РС показано еще и потому, что такой

режим введения гормонов уменьшает повышение мышечно-

го тонуса по типу спастичности. Подобная схема примене-

ния кортикостероидов требует особо тщательного контроля

нежелательных явлений.

В случае выраженного обострения РС у пациентов с име-

ющимися относительными противопоказаниями к примене-

нию кортикостероидов, например при наличии язвы желудка

в прошлом или при сахарном диабете с невысоким уровнем

содержания глюкозы в крови, до начала терапии следует про-

консультироваться с соответствующими специалистами для

решения вопроса о возможности ее проведения. При абсо-

лютных противопоказаниях (активный гастрит, язва желудка

или двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, тубер-

кулез легких) показан плазмаферез [2, 19, 27].

Другим показанием к проведению плазмафереза является

значительно выраженное обострение РС. При плазмаферезе

из кровотока удаляется часть плазмы и замещается различ-

ными растворами (кристаллоидами, донорской плазмой,

альбуминами). Вместе с плазмой удаляются аутоантитела и

медиаторы воспаления. Вот почему плазмаферез наиболее

эффективен при тяжелых обострениях РС, когда воспали-

тельные процессы наиболее активны. Эта процедура может

вызвать значительное улучшение состояния у больных с ата-

ками болезни, не поддающимися воздействию глюкокорти-

коидной терапии, с поддержанием положительного эффекта

довольно длительное время. Чаще всего улучшение наступает

на 1—4-й день лечения. Операции плазмафереза выполняют-

ся в объемах, составляющих не менее 35—40 мл плазмы на

1 кг массы тела за один сеанс и не менее 140—160 мл плазмы

на 1 кг массы тела на курс лечения.

Противопоказаниями к применению плазмафереза явля-

ются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

в стадии обострения, геморрой в стадии обострения и другие

заболевания, связанные с повышенной кровоточивостью.

Наиболее частыми нежелательными явлениями обменного

переливания плазмы являются артериальная гипотония и

парестезии в области рта [2, 12, 27].

СИМПТОМАТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

Весьма важным аспектом в терапии РС является проведе-

ние симптоматической терапии, которой, к сожалению,

зачастую не уделяется достаточного внимания. Между тем

симптоматическое лечение остается по существу единствен-

ным методом помощи больным с прогрессирующими фор-

мами заболевания. Однако в настоящее время имеются воз-

можности существенного воздействия на многие проявления

заболевания.

Одним из наиболее часто встречающихся симптомов при

РС является повышение мышечного тонуса — спастичность.

Специальное лечение необходимо лишь тогда, когда она

влияет на функциональную активность пациента и нарушает

сон. Основой лечения спастичности должно являться прове-

дение лечебной физкультуры, массажа и физиотерапии.

Фармакологическое лечение лишь дополняет немедикамен-

тозные методы воздействия, а не заменяет их. Следует пом-

нить, что повышение мышечного тонуса маскирует мышеч-

ную слабость и незначительная спастичность сохраняет

способность к передвижению. Однако выраженная спастика

затрудняет активные движения даже в большей степени, чем

слабость, и приводит к формированию контрактур. Общим

правилом антиспастической терапии является начало с

малых доз с постепенным их увеличением и использование

минимальной дозы, на которой получен желаемый эффект.

Общим правиломантиспастической терапии является

начало с малых доз с постепеннымих увеличением и использование

минимальной дозы, на которой получен желаемый эффект.

74

cоветмедицинский

№4 2012

Чаще всего для коррекции спастичности используют

баклофен, который, помимо антиспастического, обладает

болеутоляющим действием. Баклофен частично метаболизи-

руется в печени и выводится почками, в связи с чем пациен-

там с печеночной или почечной недостаточностью нужно

назначать меньшие дозы. До начала лечения и каждые 6 меся-

цев следует проверять функцию печени. Начальная доза пре-

парата — 2,5—5 мг/день, максимальная — 100 мг/день.

Побочное действие баклофена может проявляться в возник-

новении психических (эйфория, депрессия, галлюцинации,

спутанность сознания), неврологических (атаксия, тремор,

нистагм) и желудочно-кишечных (тошнота, диарея) рас-

стройств. Также нужно помнить, что резкая отмена его может

спровоцировать судорожные припадки и галлюцинации.

Другим противоспастическим препаратом является тиза-нидин. Он метаболизируется в печени, из-за чего необходим

контроль ее функций перед началом терапии и через 1, 3 и 6

месяцев лечения. Начальная

доза — 2—4 мг/день, ее можно

удваивать каждые 3 дня, но

общая суточная доза не должна

превышать 36 мг. Дробное вве-

дение (6 раз в день) переносит-

ся лучше. Препарат может вызы-

вать сухость во рту, сонливость,

головокружение, гипотензию,

брадикардию. Сонливость при

применении тизанидина возникает чаще, чем при лечении

баклофеном, но усиление слабости, напротив, отмечается

реже. Вот почему препарат особенно рекомендуем ходячим

больным. Возможно комбинированное применение бакло-

фена и тизанидина, т.к. механизм их действия различен и

желаемый терапевтический эффект можно достичь на мень-

ших дозах, что позволит избежать многих нежелательных

явлений.

В последнее время для лечения спастичности стали исполь-

зоваться противоэпилептические препараты — габапентин (до 3 600 мг/день) и леветирацетам (до 3 000 мг/день).

Значительно нарушают качество жизни пациентов с РС тазо-

вые расстройства. Помимо этого они чреваты серьезными

осложнениями и могут приводить к везикоуретеральному

рефлюксу, образованию камней в мочевом пузыре и почках,

гидронефрозу, пиелонефриту и в конечном итоге к почечной

недостаточности. Между тем большинству больных с нару-

шенным мочеиспусканием можно помочь консервативно.

При императивных позывах на мочеиспускание применя-

ют препараты, замедляющие сокращения детрузора, сфин-

ктера мочевого пузыря и уменьшающие его сократительную

способность: оксибутинин (Дриптан) по 2,5—10 мг 2 раза в

день, толтеродин (Детрузитол) по 2 мг 2 раза в день, десмо-

прессин по 20 мг в спрее.

Положительный эффект оказывает также введение боту-

линического токсина типа А — 200—300 ЕД Ботокса или

500—1 000 ЕД Диспорта в мочевой пузырь. Подобная тера-

пия безопасна и приводит к значительному сокращению

частоты эпизодов недержания мочи. В лечении детрузорно-

сфинктерной диссинергии очень хорошо зарекомендовал

себя тамсулозин — препарат Омник, применяемый по 1 кап-

суле (0,4 мг) в сутки. Нужно помнить, что все препараты,

применяемые при императивных позывах на мочеиспуска-

ние, могут вызывать его задержку и, таким образом, способ-

ствовать развитию мочевой инфекции. В связи с этим лучше

назначать их прерывистыми курсами.

При затрудненном мочеиспускании назначают препара-

ты, усиливающие сокращение детрузора и расслабляющие

шейку мочевого пузыря: десмопрессин (4—12 мг), празозин (3 мг) и теразозин (5—10 мг). Побочным действием назван-

ных препаратов является ортостатическая гипотензия. Можно

применять и препараты, уменьшающие напряжение мышц

сфинктера, — Сирдалуд в дозе 8 мг, баклофен, диазепам.На разных этапах РС пациентов нередко беспокоят раз-

личные боли. Лечение болевого синдрома зависит от его

вида. При невралгии тройничного нерва при РС, как и при

его идиопатической невралгии,

показан карбамазепин по

800—1 000 мг/день. Также ока-

зывают действие габапентин (до 3 600 мг/день), Лирика (до

300 мг/день), ламотриджин (до 500 мг/день), фенитоин (600—900 мг/день), клоназепам (2—4 мг/день), амитриптилин (до 75 мг/день).

Боль в глазном яблоке при неврите зрительного нерва

хорошо купируется применением анальгетиков, нестероид-ных противовоспалительных средств или кортикостерои-дов.

При хронических жгучих невропатических болях, возни-

кающих чаще при поражении спинного мозга, помимо анти-

конвульсантов, применяют трициклические антидепрес-санты и габапентин (до 3 600 мг).

Вертеброгенные боли в спине хорошо поддаются тера-

пии нестероидными противовоспалительными средства-ми. Медикаментозное лечение этого вида болей должно быть

дополнено коррекцией патологической позы и укреплением

паравертебральных мышц с помощью лечебной физкульту-

ры и массажа. Боли, обусловленные остеопорозом, требуют

назначения кальцийсберегающих препаратов, например

альфакальцидола (0,5—2,0 мкг/день), кальцитриола (0,25—

0,5 мкг/день), оксидевита (0,5—2,0 мкг/день).

При болезненных спазмах мочевого пузыря и мышечных

спазмах эффективны карбамазепин, клоназепам, амитрип-тилин. Головные боли при РС чаще всего имеют характер

головных болей напряжения. Редкие эпизодические голов-

ные боли данного типа хорошо снимаются ненаркотически-

ми анальгетиками — ацетилсалициловой кислотой и пара-цетамолом. При частых головных болях напряжения пока-

зан прием антидепрессантов и транквилизаторов [2, 12,

18, 19, 25, 26].

Почти у половины пациентов с РС имеется депрессия той

или иной степени выраженности. При лечении депрессии

наиболее предпочтительно сочетание лекарственной и

Почти у половины пациентов с РС имеется депрессия той или иной степени

выраженности. При лечении депрессии предпочтительно сочетание

лекарственной и психотерапии.

ЛЕ

ЧЕ

НИ

Е И

ПР

ОФ

ИЛ

АК

ТИК

А Н

ЕВ

РО

ЛО

ГИЧ

ЕС

КИ

Х З

АБ

ОЛ

ЕВ

АН

ИЙ

cоветмедицинский

№4 2012

75

психотерапии. Весьма действенными являются трицикличе-

ские антидепрессанты, например амитриптилин. При

назначении данного препарата следует учитывать, что его

холинолитические эффекты могут усугублять задержку мочи,

нарушение зрения, затруднение глотания из-за сухости во

рту. Для лечения депрессии у больных РС в последнее время

чаще рекомендуют применять селективные ингибиторы

обратного захвата серотонина (СИОЗС), лишенные холино-

литических свойств, — сертралин по 25—50 мг/день, флуок-сетин — 10—20 мг/день, пароксетин — 20—50 мг/день. СИОЗС безопасны, эффективны и обычно хорошо перено-

сятся. Начинать лечение следует с минимальных доз, очень

медленно увеличивая их. Нужно сообщить больному, что для

достижения желаемого результата понадобится несколько

недель. Если через 4—5 недель нет эффекта или через 6—8

недель отмечается лишь незначительное действие препарата,

а также в случае возникновения непереносимых побочных

явлений, необходимо его менять. Если же отмечается хоро-

ший эффект, терапию следует продолжить до 6 месяцев, а

затем вновь оценить состояние больного для решения вопро-

са об отмене антидепрессанта. Весьма полезным является

проведение, особенно при легкой степени депрессии, инди-

видуальной или групповой психотерапии. В более тяжелых

случаях она должна дополнять медикаментозное лечение.

При тревожных расстройствах для недлительного при-

менения можно назначить бензодиазепины. Особенно они

полезны на короткий период при сообщении больному диа-

гноза РС. Если необходимо длительное лечение, назначают

буспирон. Он лишен седативного эффекта, к нему не возни-

кает привыкания, и при прекращении лечения не возникает

синдрома отмены. Недостатком буспирона является то, что

он начинает действовать только через 2—4 недели, и многие

пациенты прекращают прием, не дождавшись положитель-

ного результата. Для лечения тревожности применяют также

алпразолам — 3—4 мг/день, клоназепам — 4—6 мг/день,

диазепам — 2—10 мг/день, лоразепам — 3—4 мг/день, окса-зепам — 10—15 мг/день, гидроксизин — 50—100 мг/день.

Большинство больных с РС предъявляют жалобы на утом-

ляемость, и примерно у трети пациентов она достигает зна-

чительной степени выраженности. Коррекция утомляемости

требует комбинированного подхода: помимо проведения

медикаментозной терапии, чрезвычайно важным является

продолжение активного образа жизни и проведение дозиро-

ванных физических упражнений (чрезмерная физическая

нагрузка может усугублять этот симптом). Кроме того, боль-

ные должны избегать перегревания, которое способствует

появлению и усилению утомляемости. Препаратом выбора

является амантадин. В большинстве случаев достаточной

дозой является 100 мг/день, иногда назначают по 100 мг 2

раза в день в первой половине дня. Для увеличения продол-

жительности его терапевтического действия, рекомендуют

«каникулы» на 1—2 дня в неделю. Препарат хорошо перено-

сится и вызывает мало побочных эффектов (головная боль,

желудочно-кишечные расстройства, нарушения сна, сетчатое

ливедо). При неэффективности амантадина в течение месяца

его следует отменить и перейти на другой препарат.

Для лечения утомляемости можно использовать и селеги-лин в дозе 5 мг. Для пациентов с сопутствующей депрессией

препаратами выбора являются антидепрессанты, лишенные

седативного эффекта, например флуоксетин по 20—60 мг/

день, сертралин — 50—200 мг/день, дезипрамин — 25—200

мг/день и др. [2, 7, 19].

Таким образом, ведение пациентов с РС требует внима-

тельного отношения ко всем его проявлениям. Проведение

симптоматической терапии, направленной на различные

аспекты заболевания, позволит заметно улучшить состояние

пациентов и улучшить качество их жизни.

ИММУНОМОДУЛИРУЮЩАЯ ТЕРАПИЯ

В последние 15—20 лет в качестве патогенетического

лечения РС стали применяться иммуномодулирующие пре-

параты, действие которых направлено в основном на сниже-

ние частоты обострений. Препаратами первого ряда выбора

являются β-интерфероны (Бетаферон, Экставиа, Ронбетал,

Инфибета, Ребиф, Генфаксон, Авонекс, СинноВекс) и глатира-

мера ацетат. Следует отметить, что Ронбетал и Инфибета про-

изводятся в России. В настоящее время все пациенты с ремит-

тирующим течением РС по существующему законодательству

должны быть бесплатно обеспечены каким-либо иммуномо-

дулирующим препаратом. В Москве и в большинстве област-

ных центров России существуют центры РС, где больные

должны быть зарегистрированы и обеспечены препаратом.

β-интерфероны и глатирамера ацетат обладают принци-

пиально различными механизмами действия, но на течение

заболевания оказывают примерно одинаковое воздействие,

снижая частоту обострений примерно на 30% по сравнению

с плацебо [1, 2, 4, 10]. Все они наиболее показаны при ремит-

тирующей форме РС. Начинать иммуномодулирующее лече-

ние следует сразу после установления диагноза РС, т.к. дока-

зана ее наибольшая эффективность при раннем применении.

Все средства иммуномодулирующего действия должны при-

меняться непрерывно и постоянно. В настоящее время для

всех препаратов первого ряда доказана их долговременная

эффективность и безопасность. К сожалению, они эффектив-

ны не во всех случаях, показаны для лечения в основном

ремиттирующей формы РС и обладают рядом побочных

эффектов. Все препараты первого ряда вводятся инъекцион-

но, лечение ими должно быть длительным и непрерывным,

что заставляет некоторых пациентов прекращать лечение

или нарушать режим применения этих средств [1, 2, 4, 11, 21].

Недостаточные эффективность и приверженность иммуно-

модулирующей терапии первого ряда побуждают к поиску

иных методов лечения, а также к модификации режимов

введения уже существующих препаратов.

Все препараты первого ряда оказывают достаточно общий

иммуномодулирующий эффект. В отличие от них действие

новых препаратов из группы моноклональных антител

направлено на специфические молекулы, представленные на

поверхности иммунных клеток. Такая терапия оказывает

селективный иммуномодулирующий эффект. Четыре моно-

клональных антитела уже достаточно хорошо изучены. К ним

ЛЕ

ЧЕ

НИ

Е И

ПР

ОФ

ИЛ

АК

ТИК

А Н

ЕВ

РО

ЛО

ГИЧ

ЕС

КИ

Х З

АБ

ОЛ

ЕВ

АН

ИЙ

76

cоветмедицинский

№4 2012

относятся натализумаб (Тизабри), ритуксимаб, алемтузумаб и даклизумаб. Для каждого из этих препаратов известны

нежелательные реакции, наиболее серьезными из которых

являются инфекционные осложнения [23]. Натализумаб —

первый препарат моноклональных антител, примененный и

разрешенный для лечения РС (в т.ч. и в России) при неэффек-

тивности β-интерферонов и Копаксона или при агрессивном

ремиттирующем РС. Натализумаб применяется в виде внутри-

венных инфузий раствора, содержащего 300 мг натализумаба,

1 раз в 4 недели. Препарат значительно снижает частоту обо-

стрений ремиттирующего РС. Кроме того, доказано значи-

тельное влияние на прогрессирование инвалидизации при

РС. По данным опорного исследования AFFIRM, 37% пациен-

тов в течение 2 лет терапии натализумабом не имели ни кли-

нических, ни рентгенологических признаков активности

заболевания [22]. Однако при его применении возможно раз-

витие тяжелого потенциально фатального осложнения —

прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии

(ПМЛ). ПМЛ вызывается вирусом JC, который существует в

крови у многих людей, но находится в неактивном состоянии.

Применение натализумаба может вызывать реактивацию

латентного вируса JC, что и приводит к массивному пораже-

нию белого вещества. К факторам риска развития ПМЛ в

настоящее время относят инфицированность вирусом JC

(подтверждается наличием антител к вирусу JC), предшеству-

ющее проведение иммуносупрессивной терапии и длитель-

ность терапии Тизабри более 2 лет. После прекращения

лечения натализумабом частота обострений РС вновь возвра-

щается к исходному уровню. После отмены терапии Тизабри

следует переходить на препараты первого ряда [8, 13, 22, 24].

Для лечения вторично-прогрессирующего РС, прогресси-

рующего РС с обострениями и «агрессивного» ремиттирую-

щего РС, протекающего с частыми и тяжелыми экзацерба-

циями, можно применять препарат митоксантрон. Это

синтетический противоопухолевый препарат, обладающий,

помимо цитотоксических свойств, иммуносупрессивностью.

Наиболее частыми побочными эффектами препарата явля-

ются тошнота, рвота, инфекции верхних дыхательных путей

и мочевого тракта, головная боль, диарея, аменорея.

Митоксантрон, хотя и обладает меньшими побочными

эффектами по сравнению с другими противоопухолевыми

препаратами, вызывает угнетение функций костного мозга, в

связи с чем повышается риск развития инфекционных забо-

леваний и тромбоцитопении. На фоне применения миток-

сантрона описано и развитие острой лейкемии. Однако в

отличие от лейкемии, развивающейся при терапии миток-

сантроном рака молочной железы, лейкемия, возникшая при

лечении РС, лучше поддается лечению. Другую опасность

представляет кардиотоксичность митоксантрона. Принятая

на сегодняшний день схема лечения РС митоксантроном —

12 мг/м2 каждые 3 месяца — ограничена именно гемато- и

кардиотоксичностью, и рекомендованная суммарная доза

препарата не должна превышать 80—100 мг/м2. Митоксантрон

особенно показан при быстром прогрессировании и высо-

кой активности болезни с целью стабилизации процесса,

после чего возможен переход на другую иммуномодулирую-

щую терапию. И наоборот, при исчерпании терапевтическо-

го эффекта стандартной иммуномодулирующей терапии

можно получить его от митоксантрона [2, 5, 16].

Все упомянутые выше препараты вводятся инъекционно,

различаясь методом и частотой введения. В настоящее время

в США, Европе и России разрешен к применению первый

пероральный препарат для лечения РС — финголимод. Он

уменьшает число циркулирующих в крови аутоагрессивных

Т-лимфоцитов, что приводит к заметному сокращению часто-

ты обострений РС и снижению активности патологического

процесса, что подтверждается данными МРТ. Вероятно, он

обладает и другим действием. В эксперименте показано, что

препарат проникает в ЦНС, где способствует ремиелиниза-

ции (S.Jackson и соавт.). В одной работе отмечено, что финго-

лимод снижает частоту обострений, возникающих после

прекращения введения натализумаба. Безусловно, нужны

дальнейшие исследования по определению эффективности и

безопасности подобного перехода [14, 15, 20].

Пересадка аутологичных гемопоэтических стволовых кле-

ток костного мозга (или реже — крови) также может рассма-

триваться как один из методов лечения РС, особенно при его

агрессивном течении. Теоретически создание «новой» иммун-

ной системы гемопоэтическими клетками может привести к

длительной или даже постоянной ремиссии. В 2000 г. группой

европейских ученых были разработаны и опубликованы

рекомендации по применению этого метода. Трансплантацию

аутологичных стволовых клеток возможно применять при

всех формах течения РС пациентам в возрасте от 18 до 55 лет.

Длительность достоверного РС должна быть не менее 1 года

при степени инвалидизации от 3 до 6,5 балла (по шкале EDSS).

Необходимыми условиями являются: нарастание инвалидиза-

ции в течение, по крайней мере, 6 месяцев более чем на

1,5 балла (если до этого было 3—5 баллов) или более 1 балла

(если было более 5,5 балла); подтвержденная клиническая

и МРТ-активность в предыдущий год; неэффективность имму-

номодулирующей терапии. Обязательным является и подпи-

сание пациентом согласия на эту процедуру. Противо-

показаниями для проведения пересадки стволовых клеток

являются беременность, сопутствующие тяжелые заболева-

ния, частые инфекции, тотальное облучение лимфатических

узлов или общее облучение в анамнезе, лечение иммуно-

супрессорами за 3 месяца до начала этой процедуры, лечение

Копаксоном, интерферонами или ВВИГ за 1 месяц и обостре-

ние РС за 1 месяц до начала процедуры.

Однако пересадка аутологичных гемопоэтических клеток

костного мозга приводит к подавлению активности воспали-

тельного компонента РС, тогда как нейродегенеративные

процессы в ЦНС, проявляющиеся, в частности, в развитии

атрофии мозга, продолжают развиваться [2, 3, 6, 9, 17].

Сегодня продолжается поиск новых методов лечения РС,

направленных на самые разные звенья его патогенеза, что

позволяет надеяться на появление в ближайшем будущем еще

более эффективных способов его терапии.

Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

ЛЕ

ЧЕ

НИ

Е И

ПР

ОФ

ИЛ

АК

ТИК

А Н

ЕВ

РО

ЛО

ГИЧ

ЕС

КИ

Х З

АБ

ОЛ

ЕВ

АН

ИЙ

cоветмедицинский

№4 2012

77

ЛЕ

ЧЕ

НИ

Е И

ПР

ОФ

ИЛ

АК

ТИК

А Н

ЕВ

РО

ЛО

ГИЧ

ЕС

КИ

Х З

АБ

ОЛ

ЕВ

АН

ИЙ

Ключевые слова: рассеянный склероз, центральная нервная система, финголимод

Основной гипотезой иммунопатогенеза РС является

положение об активном проникновении через гемато-

энцефалический барьер (ГЭБ) в ткань мозга

Т-лимфоцитов, потенциально аутоагрессивных к антигенам

миелина, которые начинают локально пролиферировать,

привлекать другие клетки крови и запускать эффекторные

реакции, повреждающие миелин и аксон. Начальные собы-

тия цепи патогенеза РС разворачиваются в периферической

крови, где происходит специфическое распознавание внеш-

них антигенов Т-лимфоцитами. Следующим этапом патоге-

неза РС является проникновение сенсибилизированных

Т-лимфоцитов через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) в

ЦНС и взаимодействие с антигенами нервной ткани, в пер-

вую очередь миелина, в результате чего в паренхиме голов-

ного и спинного мозга развивается аутоиммунное воспале-

ние и нейродегенеративные изменения. Проникновение

активированных Т-лимфоцитов через ГЭБ является много-

ступенчатым процессом, в начале которого Т-лимфоциты

взаимодействуют с молекулами адгезии. Воспалительный

процесс сопровождается значительным повышением про-

ницаемости ГЭБ, отеком ткани, депозицией фибрина и дру-

гих макромолекул из крови в ткань мозга. Это способствует

срыву толерантности и активации новых групп сенсибилизи-

рованных клеток. В-лимфоциты также участвуют в антиген-

представлении и иммунорегуляции, могут проникать через

ГЭБ. Плазматические клетки (дифференцированные потом-

ки В-лимфоцитов) продуцируют антитела к антигенам мозга,

которые активируют систему комплемента и образование

мембраноатакующих комплексов, оказывающих непосред-

ственное повреждающее действие на миелин.

Улучшение понимания патогенеза РС и стремление изме-

нить течение заболевания привело к созданию иммуномоду-

лирующих и иммуносупрессивных препаратов, изменяющих

течение РС (ПИТРС): интерферонов бета, глатирамера ацета-

та, митоксантрона (как препарат второй линии), которые

достоверно снижают частоту обострений и замедляют нарас-

тание инвалидизации, влияют на активность иммунопатоло-

гического процесса по данным МРТ.

Многочисленные международные исследования показа-

ли, что терапия иммуномодулирующими препаратами долж-

на начинаться как можно раньше и проводиться как можно

дольше. В то же время часть пациентов резистентны к дан-

ным препаратам, или ответ на β-интерфероны и глатирамера

ацетат является не оптимальным. По данным ряда исследова-

ний, воспринимаемая неэффективность лечения может быть

причиной 30—52% случаев отмены препаратов. Имеется

группа пациентов с очень активным, агрессивным течением

РС, когда необходимо более активное вмешательство в тече-

ние РС, подавление аутоиммунного воспаления. Для каждого

из препаратов имеется вероятность развития непереноси-

мых побочных реакций, что встречается редко, но также

может быть причиной отмены курса. Соблюдение режима

длительного лечения нередко является проблемой для боль-

ного. Данные рандомизированных контролируемых иссле-

дований свидетельствуют о том, что в среднем 19% (7—30%)

«потеряны для наблюдения» или перестают следовать реко-

мендациям в течение 2 лет, еще выше этот показатель в

открытых наблюдениях в повседневной практике.

В данном сообщении мы представляем рекомендации по

использованию нового иммуномодулирующего таблетиро-

ванного препарата финголимода, зарегистрированного в

2010 г. в России для лечения РС. Разработанные методические

рекомендации были результатом совместного обсуждения с

А.Н.БОЙКО от имени рабочей группы Всероссийского общества неврологов

по демиелинизирующим заболеваниям исполкома совета РОКИРС

РЕКОМЕНДАЦИИПО ИСПОЛЬЗОВАНИЮ ПРЕПАРАТА

ФИНГОЛИМОД (ГИЛЕНИА)ДЛЯ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА

Рассеянный склероз (РС) — хроническое заболевание центральной нервной системы. В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что при РС развиваются два патологических процесса:

очаговое аутоиммунное воспаление с образованием периваскулярных воспалительных инфильтратов в головном и спинном мозге и нейродегенерация, проявляющаяся и локальным, и диффузным

повреждением аксонов и апоптозом нейронов. Воспалительные и дегенеративные процессыпри РС различаются по проявлениям, течению, биохимическим и патоморфологическим

характеристикам, ответам на терапию.

78

cоветмедицинский

№4 2012

ЛЕ

ЧЕ

НИ

Е И

ПР

ОФ

ИЛ

АК

ТИК

А Н

ЕВ

РО

ЛО

ГИЧ

ЕС

КИ

Х З

АБ

ОЛ

ЕВ

АН

ИЙ

участием 29 неврологов из 15 городов страны, представляю-

щих ведущие неврологические центры, занимающиеся про-

блемами РС. В данной публикации представлен только их

фрагмент, касающийся препарата финголимод (торговое

название Гилениа®), с добавлением новых рекомендаций

Европейского комитета по лекарственным средствам для

человека при EMA (CHMP) от апреля 2012 г. По мере накопле-

ния опыта использования будет уточняться место каждого из

появляющихся новых препаратов в патогенетическом лече-

нии РС в зависимости от активности и стадии заболевания,

результатов предшествующей терапии. В настоящее время

использование финголимода может рассматриваться как

эффективная альтернатива для тех больных, которые не отве-

чают оптимально на терапию интерферонами или глатираме-

ра ацетатом либо у которых отмечено быстропрогрессирую-

щее тяжелое течение РС. Подчеркивается обязательное соблю-

дение плана управления рисками и недопустимости назначе-

ния препарата вне показаний и без выполнения всех условий

ведения пациентов [1, 2].

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ

Финголимод (FTY720) — новый препа-

рат из группы модуляторов сфингозин-1-

фосфат-(S1P) рецепторов. Финголимод

представляет собой структурный аналог

эндогенного сфингозина, который играет

ключевую роль в развитии нейровоспали-

тельных процессов [2, 3].

Действие препарата основано на моду-

ляции S1P-рецепторов лимфоцитов.

Финголимод метаболизируется сфинго-

зинкиназой до активного метаболита

финголимода фосфата. В низких наномо-

лярных концентрациях финголимод фос-

фат связывается с S1P-рецепторами 1-, 3-

и 4-го типов лимфоцитов и быстро про-

никает в центральную нервную систему

(ЦНС) через ГЭБ, связываясь с S1P-рецеп-

торами 1-, 3- и 5-го типов клеток ЦНС.

Связывая S1P-рецепторы лимфоцитов,

финголимод фосфат блокирует способ-

ность лимфоцитов покидать лимфати-

ческие узлы, что приводит к обратимому

перераспределению лимфоцитов в орга-

низме, снижению лимфоцитарной

инфильт рации ЦНС, уменьшению выра-

женности воспаления и степени повреж-

дения нервной ткани (рис. 1).

В течение 4—6 часов после однократ-

ного приема препарата в дозе 0,5 мг число

лимфоцитов крови снижается до 75% от

исходного значения. При длительном еже-

дневном применении препарата число

лимфоцитов продолжает снижаться в тече-

ние 2 недель, достигая минимального

показателя 500 клеток/мкл, или приблизительно 30% от

исходного уровня. Поскольку большинство Т- и В-лимфоци-

тов постоянно проходят через лимфоидные органы, влияние

финголимода на эти клетки выражено в наибольшей степе-

ни. В лимфоузлах сохраняются в первую очередь активиро-

ванные Т-17+-клетки, которые играют большую роль в запу-

ске и поддержании аутоиммунных заболеваний, в т.ч. РС.

Однако около 15—20% Т-лимфоцитов, являющихся эффек-

торными клетками памяти и играющих важную роль в пери-

ферическом иммунном контроле, не проходят через лимфо-

идные органы и не подвержены воздействию финголимода.

В течение нескольких дней после прекращения приема

препарата в крови отмечается повышение числа лимфоци-

тов. Нормализация количества лимфоцитов происходит

через 6—8 недель после прекращения лечения.

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ.

Гилениа® (финголимод) выпускается в форме капсул в

дозе 0,5 мг (единственная зарегистрированная доза финго-

лимода для терапии РС).

Финголимодснижает количество S1P1-рецепторовлимфоциты не способны

выйти из лимфоузлов

S1P1-рецепторлимфоциты выходят

из лимфоузлов

за счет S1P1-градиента

S1P градиент

S1P градиент

Лимфоцит

Лимфоцит

Кровь Лимфа

Лимфоузел

Лимфоузел

ЛимфаКровь

В нормелимфоциты

циркулируют

между кровью

и лимфой

А

Б

ФИНГОЛИМОДАутореактивные

лимфоциты остаются

в лимфоузлах,

не попадая в ЦНС

Рисунок 1. Перемещение лимфоцитов в лимфоузле в отсутствие (А) и в присутствии (Б) финголимода

cоветмедицинский

№4 2012

79

ЛЕ

ЧЕ

НИ

Е И

ПР

ОФ

ИЛ

АК

ТИК

А Н

ЕВ

РО

ЛО

ГИЧ

ЕС

КИ

Х З

АБ

ОЛ

ЕВ

АН

ИЙ

Высокая эффективность терапии финголимодом при

ремиттирующем РС (РРС) была продемонстрирована в двух

крупных рандомизированных плацебо-контролируемых

клинических исследованиях III фазы исследования —

TRANSFORMS и FREEDOMS [4, 5]. В 12-месячном исследова-

нии III фазы TRANSFORMS сравнивали влияние препарата

Авонекс (интерферон β-1а в/м 1 раз в неделю) и финголимо-

да (1,25 мг и 0,5 мг/сут) на течение РРС [4]. Было продемон-

стрировано, что терапия финголимодом снижает среднюю

частоту обострений на 52% по сравнению с группой интер-

ферона (рис. 2): частота обострений у пациентов, получав-

ших финголимод (0,16 при дозе 0,5 мг), была статистически

значимо ниже, чем в группе интерферона (0,33; р � 0,001 для

обоих сравнений). Значимые различия между исследуемыми

группами по прогрессированию инвалидизации отсутствова-

ли. Также было показано, что терапия финголимодом приво-

дит к значительному подавлению МРТ-активности заболева-

ния: на протяжении 12 месяцев наблюдения у пациентов,

получавших финголимод, значительно меньше образовыва-

лись новые или увеличивались в размерах гиперинтенсивные

очаги на Т2-взвешенных изображениях (1,7 ± 3,9 в группе

0,5 мг по сравнению с 2,6 ± 5,8 в группе интерферонов;

р � 0,001); уменьшилось среднее количество накапливаю-

щих контрастное вещество очагов по сравнению с группой

интерферона (0,23 ± 0,97 по сравнению с 0,51 ± 1,86 в группе

интерферона; р � 0,0001). Также терапия финголимодом

эффективно снижала скорость нарастания атрофии мозга.

В другом двойном слепом двухлетнем плацебо-контро-

лируе мом исследовании III фазы FREEDOMS сравнивали

эффективность терапии РРС финголимодом в дозе 0,5 мг по

сравнению с плацебо [5]. Частота обострений в год составила

0,18 при дозе 0,5 мг и 0,40 при приеме плацебо (р � 0,001 по

сравнению с плацебо, рис. 3). Финголимод значительно сни-

жал риск нарастания инвалидизации в течение 24 месяцев по

сравнению с плацебо. Суммарный риск нарастания инвали-

дизации составил 17,7% в группе, принимавшей 0,5 мг финго-

лимода, и 24,1% — в группе плацебо. Препарат значительно

подавлял МРТ-показатели активности болезни по сравнению

с плацебо, при этом эффект не был дозозависимым.

Результаты проведенных исследований III фазы позволили

получить одобрение препарата регуляторными органами США

и России в 2010 г., а также Швейцарии, Австралии и ЕС в 2011 г.

ПОКАЗАНИЯ

Финголимод зарегистрирован в России в качестве моно-

терапии ремиттирующего рассеянного склероза (РРС) для

длительного непрерывного лечения.

При назначении финголимода Всероссийское общество

неврологов рекомендовало назначать препарат следующим

группам пациентов:

1. Пациенты с высокой активностью заболевания, несмотря на терапию β-интерферонами или глатира-мера ацетатом. К этой группе относятся пациенты, у кото-

рых полный и адекватный (не менее 1 года) курс лечения

β-интерферонами или глатирамера ацетатом не оказал тера-

певтического эффекта. То есть на протяжении последнего

года на фоне терапии интерферонами или глатирамера аце-

татом пациенты должны иметь по меньшей мере одно обо-

стрение и на МРТ головного мозга выявляться по меньшей

мере девять гиперинтенсивных очагов на T2-взвешенных

изображениях или по меньшей мере один очаг, накапливаю-

щий гадолиний. К группе, «не отвечающей на терапию»,

также могут быть отнесены пациенты, у которых на фоне

терапии не изменилось либо увеличилось количество обо-

стрений, либо больные, перенесшие более тяжелые обостре-

ния по сравнению с предыдущим годом.

2. Пациенты с быстропрогрессирующим тяжелым ремиттирующим рассеянным склерозом в качестве терапии первой линии. Под этим понимают наличие двух

или более инвалидизирующих обострений в течение одного

года и выявление на МРТ головного мозга одного или более

Рисунок 2. Результаты исследования TRANSFORMS [4]

Финголимод снижает годовую частоту обостренийна 52% по сравнени с интерфероном β-1а

-52% vs интерферон β-1аp < 0,001

Годо

вая ч

асто

та о

бост

рени

й

ИФН β-1а в/м(n = 431)

Финголимод 0,5 мг(n = 429)

0,000,050,100,150,200,250,300,350,40

0,33

0,16

Рисунок 3. Результаты исследования FREEDOMS [5]

-54% vs плацебоp < 0,001

Годо

вая ч

асто

та о

бост

рени

й

Финголимод снижает годовую частоту обостренийна 54% по сравнению с плацебо

Плацебо(n = 418)

Финголимод 0,5 мг(n = 425)

0,000,050,100,150,200,250,300,350,40

0,40

0,18

80

cоветмедицинский

№4 2012

накапливающих гадолиний очагов или значительное увели-

чение количества очагов на T2-взвешенных изображениях

по сравнению с более ранними снимками МРТ.

3. Пациенты с высокой активностью заболевания и непереносимостью интерферонов бета или глатира-мера ацетата.

Данные рекомендации близки к используемым в странах

Европейского сообщества. Терапия финголимодом должна

назначаться и контролироваться квалифицированными леча-

щими врачами, имеющими опыт в диагностике и лечении

неврологических заболеваний (оптимально — в Центре РС).

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ И ПРЕДОСТОРОЖНОСТИ

В настоящий момент определены пациенты, которым

применение финголимода противопоказано.

Противопоказания к терапии финголимодом:

1. В настоящий момент препарат противопоказан детям и

подросткам. Применение финголимода у пациентов старше

65 лет не рекомендуется из-за отсутствия данных о безопас-

ности для этой категории больных.

2. Не следует назначать терапию финголимодом во время

беременности, лактации у женщин. При наступлении бере-

менности терапию финголимодом немедленно прекратить.

Пациент кам, получающим препарат, противопоказано груд-

ное вскармливание.

3. Препарат отменяется при выявлении гиперчувствитель-

ности к финголимоду или к любому из составляющих

веществ.

В соответствии с рекомендациями Всероссийского обще-

ства неврологов финголимод противопоказан также у следу-

ющей категории пациентов:

препарат не назначается в комбинации с бета- ■

интерферонами или глатирамера ацетатом;

препарат не рекомендуется назначать пациентам с теку- ■

щими злокачественными новообразованиями;

препарат не назначается пациентам со сниженным имму- ■

нитетом в связи с сопутствующим заболеванием или вслед-

ствие приема ИСТ, включая циклоспорин, митоксантрон и

т.д.; ВИЧ-инфицированным.

После анализа потенциального риска развития кардиоло-

гических осложнений по данным постмаркетингового

использования, учитывая наличие повышенного риска сер -

дечно-сосудистых проблем у больных с сердечно-сосудис-

тыми или цереброваскулярными (проблемы с кровоснабже-

нием головного мозга) заболеваниями в анамнезе, а также

получающих препараты, снижающие частоту сердечных

сокращений, ЕMA пришло к выводу, что применение препа-

рата Гилениа® у этих групп больных не рекомендуется.

Назначения препарата с осторожностью (данные пациенты не участвовали в клинических исследова-ниях). В настоящий момент отсутствует опыт применения

финголимода у пациентов, получающих в данный момент

или получавших в анамнезе иммуносупрессивную терапию

(ИСТ). С учетом механизма действия финголимода, надо с

осторожность назначать этот препарат данной группе паци-

ентов, оценивая соотношение пользы от лечения и возмож-

ного потенциального риска. Перед назначением финголимо-

да надо убедиться в отсутствии у пациента иммунодефицита

(клинически и иммунологически), необходимо соблюдать

сроки по периоду «отмывки» от предыдущей ИСТ (не менее 1

года для митоксантрона и других цитостатиков; 6 месяцев

после последней инфузии натализумаба). Пациенты, полу-

чавшие ранее лечение интерферонами бета и глатирамера

ацетатом, при отсутствии лимфопении могут быть переведе-

ны на лечение финголимодом без перерыва, в день приема

очередной дозы.

Следует с осторожностью назначать препарат пациентам

с тяжелыми нарушениями функции печени (> 9 баллов по

шкале Чайлд — Пью), сахарным диабетом или при наличии

увеита в анамнезе, пациентам с тяжелыми заболеваниями

легких (туберкулез, ХОБЛ, тяжелой бронхиальной астмой).

Пациентам, не имеющим в анамнезе указаний на перене-

сенную ветряную оспу или вакцинацию против вируса

Varicella zoster, рекомендуется перед терапией финголимо-

дом провести серологическое обследование с целью опреде-

ления титра антител к данному вирусу. При получении нега-

тивного результата назначение препарата противопоказано,

пациенту рекомендуется выполнить вакцинацию против

вируса Varicella zoster с последующим серологическим обсле-

дованием и решением вопроса о назначении финголимода.

В январе 2012 г. Европейское агентство по регистрации

лекарственных средств (EMA) начало проводить пересмотр

данных по сердечно-сосудистой безопасности препарата

Гилениа® после того, как была получена информация о

необъяснимой внезапной смерти пациента в течение 24

часов после первого приема препарата. На тот момент коми-

тет выдал временные рекомендации, которые советовали

врачам проводить ЭКГ-мониторинг в течение 6 часов после

приема первой дозы и рассматривать вопрос о продлении

мониторинга по показаниям. В настоящее время активно

обсуждается связь между началом приема финголимода и

случаями внезапной или необъяснимой смерти больных,

получающих терапию финголимодом в сроки от 1 дня до 45

месяцев, которые зарегистрированы в Европе и США. На

апрель 2012 г. можно говорить о 11 случаях. Большая часть

смертей и сердечно-сосудистых проблем отмечена среди

пациентов, у которых имелись нарушения со стороны

сердечно-сосудистой системы в анамнезе, или тех, кто одно-

временно получал другие препараты. Изученные данные не

позволили сделать однозначного вывода о том, стал ли имен-

но препарат Гилениа® причиной этих смертей.

Тем не менее по результатам изучения обзора последних

данных по безопасности этого ЛС Европейский комитет по

лекарственным средствам для человека при EMA (CHMP)

рекомендует врачам не назначать препарат Гилениа® паци-

ентам с сердечно-сосудистыми или цереброваскулярными

заболеваниями в анамнезе, а также пациентам, которые при-

нимают препараты, замедляющие частоту сердечных сокра-

щений. Однако если таким пациентам все же требуется

лечение препаратом финголимод, EMA рекомендовано про-

ЛЕ

ЧЕ

НИ

Е И

ПР

ОФ

ИЛ

АК

ТИК

А Н

ЕВ

РО

ЛО

ГИЧ

ЕС

КИ

Х З

АБ

ОЛ

ЕВ

АН

ИЙ

cоветмедицинский

№4 2012

81

ЛЕ

ЧЕ

НИ

Е И

ПР

ОФ

ИЛ

АК

ТИК

А Н

ЕВ

РО

ЛО

ГИЧ

ЕС

КИ

Х З

АБ

ОЛ

ЕВ

АН

ИЙ

водить мониторинг их сердечной деятельности как минимум

до следующего утра после приема первой дозы препарата

Гилениа. Необходимо получить консультацию кардиолога по

поводу того, как правильно провести такой мониторинг [7].

Не рекомендуется назначать финголимод пациентам с

патологической брадикардией, обусловленной АВ-блокадой

II и III степени (текущей или в анамнезе), с синдромом слабо-

сти синусового узла, ишемической болезнью сердца, застой-

ной сердечной недостаточностью, цереброваскулярными

нарушениями. Следует соблюдать осторожность у пациентов

с низкой частотой сердечных сокращений в покое (менее

55 ударов в минуту, не связанной с нарушениями функции

сердца), при одновременном применении β-адрено-

блокаторов, синкопе в анамнезе.

Обследование пациента перед назначением терапииКлиническое обследование пациента, включающее под- ■

робный сбор анамнеза как по заболеванию, так и по предше-

ствующей терапии; полный неврологический осмотр.

Информирование пациента о характере предстоящей те- ■

рапии, о возможных побочных реакциях, обучение пациен-

та и его родственников тактике поведения при возникнове-

нии новых симптомов на фоне терапии.

Развернутый общий клинический анализ крови с лейко- ■

цитарной формулой, биохимический анализ крови (АСТ, АЛТ,

билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза), анализ мочи.

Определение антител к ВИЧ, гепатиту В, С, сифилису, ■

определение титра антител к вирусу Varicella zoster для па-

циентов, не имеющих в анамнезе указаний на перенесенную

ветряную оспу или вакцинацию.

Рентгенография органов грудной клетки. ■

Электрокардиография (ЭКГ), холтеровское мониториро- ■

вание по показаниям (особенно пациентам из группы риска

по кардиологическому анамнезу), учитывая возможный риск

развития кардиологических осложнений у пациентов без

данных об отягощенном кардиологическом анамнезе, в ряде

стран рекомендуется проводить 6—24-часовой мониторинг

сердечной деятельности до назначения препарата.

Офтальмологическое обследование (осмотр глазного дна ■

и оценка остроты зрения).

С женщинами детородного возраста перед назначением ■

терапии финголимодом обсудить вопрос о необходимости

соблюдения адекватной контрацепции на протяжении всего

периода терапии и 2 месяцев после терапии.

Прием первой дозы препаратаПервая доза финголимода назначается в лечебном учреж-

дении под контролем лечащего врача с возможностью

наблюдения за пациентом не менее 6 часов после тщательно-

го предварительного обследования больного (согласно плану

управления рисками).

Рекомендуемая доза препарата — одна капсула 0,5 мг

внутрь 1 раз в сутки вне зависимости от времени приема

пищи. Если пациент пропустил прием финголимода, то он

должен принять следующую дозу на следующий день в обыч-

ное время. Препарат предназначен для длительного лечения.

Первую дозу препарата желательно принять до 12:00 дня

под контролем лечащего врача в связи с необходимостью

последующего 6-часового наблюдения. Перед приемом пре-

парата и затем каждый час в течение первых 6 часов прово-

дится измерение пульса и артериального давления (АД) в

положении сидя.

Европейский комитет в апреле 2012 г. рекомендовал про-

водить мониторинг сердечной деятельности всем пациентам,

которым назначено лечение препаратом Гилениа®, перед

получением первой дозы препарата и непрерывно в течение

как минимум 6 часов после него. У пациентов, у которых раз-

виваются клинически выраженные серьезные проблемы с

сердцем, например брадикардия (снижение частоты сердеч-

ных сокращений) или атриовентрикулярная (АВ) блокада

(замедление проводимости), мониторинг должен длиться как

минимум до следующего утра и далее [7]. Пациент должен

быть оставлен под наблюдением врача в лечебном учрежде-

нии до разрешения данной ситуации, обязательно консуль-

тирован кардиологом, совместно с которым назначается

необходимая терапия.

Пациенты спустя 6 часов могут быть отпущены домой при

наличии следующих критериев:

частота пульса выше минимального значения в ходе ■

6-часового наблюдения (если частота пульса снижалась) или

соответствует исходной (если снижения частоты не было);

отсутствие клинических симптомов брадикардии (голово- ■

кружение, усталость, ощущение сердцебиения, боли в груди).

Пациента следует предупредить о том, что если в течение

24 часов на фоне первой дозы он почувствует признаки бра-

дикардии, то должен сообщить об этом врачу по телефону.

При возникновении клинических симптомов брадикардии в

течение 24 часов на фоне первой дозы препарата, то реко-

мендуется 6-часовое наблюдение и после приема 2-й дозы.

Повторное 6-часовое наблюдение после приема препарата

может потребоваться также при перерыве в лечении более 2

недель.

Не требуется коррекции дозы препарата в зависимости от

расы и пола пациента, у больных с почечной недостаточно-

стью, а также при легкой и умеренной печеночной недоста-

точности.

Наблюдение на фоне приема препаратаПациент должен быть инструктирован о необходимости ■

незамедлительно информировать лечащего врача при воз-

никновении симптомов любого инфекционного заболевания.

Европейское медицинское агентствои Всероссийское общество неврологов

отмечают, что возможный риск поражения сердца у пациентов, получающих препарат

финголимод, можно свести к минимуму путем выполнения четких указаний

по предосторожности и при тщательном контроле состояния больных.

82

cоветмедицинский

№4 2012

Пациент должен быть инструктирован о необходимости ■

избегать выполнения вакцинаций живыми ослабленными

вакцинами на фоне терапии финголимодом.

Офтальмологическое обследование (осмотр глазного дна ■

и оценка остроты зрения) проводится всем пациентам через

3—4 месяца после начала приема финголимода, а также в лю-

бое время при появлении зрительных нарушений. Пациен-

там с сахарным диабетом или имеющим в анамнезе указания

на перенесенный увеит рекомендуется проводить регулярные

офтальмологические осмотры (не реже 1 раза в 12 месяцев).

Мониторинг уровня печеночных ферментов при появле- ■

нии клинических симптомов.

Исследование функции внешнего дыхания при возник- ■

новении соответствующих симптомов.

Наблюдение после окончания терапии финголимодомПациент должен быть инструктирован о необходимости ■

незамедлительно информировать лечащего врача при воз-

никновении симптомов любого инфекционного заболева-

ния в течение 2 месяцев после последней дозы.

Женщины детородного возраста должны быть инструк- ■

тированы о необходимости соблюдать адекватные методы

контрацепции 2 месяца после последней дозы.

Если препарат прекращался на период более 14 дней, при ■

повторном назначении терапии нужно соблюдать все ин-

струкции, как при применении первой дозы (см. выше).

Применение в сочетании с другими лекарственными средствами

Применение финголимода в сочетании с противоопухо-

левыми средствами, иммунодепрессантами или иммуномоду-

ляторами в настоящий момент не рекомендуется. Необходимо

с осторожностью назначать финголимод пациентам, полу-

чавшим ранее в течение длительного времени препараты,

подавляющие иммунную систему, такие как митоксантрон.

При применении финголимода у пациентов с РРС, полу-

чавших короткие курсы глюкокортикостероидов, не отмеча-

лось повышения частоты инфекций. Таким образом, на фоне

терапии финголимодом можно использовать короткие курсы

кортикостероидов для терапии обострений РС.

Невозможно назначение финголимода одновременно с

лекарственными средствами, снижающими ЧСС, такими как

β-адреноблокаторы и антагонисты кальция. Поскольку при

применении антиаритмических препаратов Ia и III классов

(например, хинидин, прокаинамид) или III класса (например,

амиодарон, соталол) возможно развитие брадиаритмии,

финголимод не следует назначать вместе с данными анти-

аритмическими препаратами.

Применение у женщин репродуктивного возрастаВо время терапии препаратом и как минимум в течение 2

месяцев после его отмены у женщин репродуктивного воз-

раста рекомендовано использование надежных методов кон-

трацепции. При назначении финголимода врач должен про-

информировать женщин репродуктивного возраста о воз-

можном риске отрицательного влияния препарата на плод в

период беременности. При планировании беременности

препарат следует отменить не менее чем за 2 месяца до пред-

полагаемого зачатия. Использование препарата во время

беременности и грудного вскармливания не рекомендуется.

Прекращение лечения препаратомПри прекращении приема препарата необходимо учиты-

вать, что нормализация количества лимфоцитов происходит

через 6—8 недель после последнего применения финголимо-

да. Таким образом, действие финголимода может сохранять-

ся до 2 месяцев после отмены, что следует учитывать при

оценке риска инфекций, назначении иммунодепрессантов и

проведении вакцинации. Анализ данных проведенных кли-

нических исследований показал, что после отмены финголи-

мода активность рассеянного склероза возвращается к исхо-

дной. Таким образом, подтверждено отсутствие феномена

«рикошета» после отмены финголимода [6].

Таким образом, финголимод является новым высоко-

эффективным методом лечения РС. Эффективность финго-

лимода доказана в ряде многоцентровых рандомизирован-

ных плацебо-контролируемых и сравнительных исследова-

ний. При соблюдении показаний и плана управления риска-

ми он может быть с успехом использован в лечении РС [7].

Европейское медицинское агентство и Всероссийское обще-

ство неврологов отмечают, что возможный риск поражения

сердца у пациентов, получающих препарат финголимод,

можно свести к минимуму за счет более четких указаний о

предосторожности в отношении воздействия препарата на

сердечно-сосудистую систему и настойчивом требовании

контролировать состояние всех пациентов. При условии, что

эти меры по минимизации риска будут предприняты надле-

жащим образом, преимущества препарата Гилениа® продол-

жают перевешивать риски. Его место в лечении РС будет

уточняться по мере завершения постмаркетинговых исследо-

ваний и накопления опыта его использования в повседнев-

ной практике.

ЛИТЕРАТУРА

1. Попова Н.Ф. План управления рисками при использовании

рекомендации по терапии препаратом финголимод у больных

рассеянным склерозом. Журнал неврологии и психиатрии. №2.

2011. Вып.2, приложение. С. 104—106.

2. Summary of opinion Committee for medicinal products for human

use EMEA. 20 January 2011.

3. Brinkmann V. FTY720 (fingolimod) in multiple sclerosis: therapeutic

effects in the immune and the central nervous system. Br J Pharmacol

2009; 158: 1173—1182.

4. Cohen J.A., Barkhof F., Comi G. et al. Oral Fingolimod or Intramuscular

Interferon for Relapsing Multiple Sclerosis. N Engl J Med 2010; 362:

402—415.

5. Kappos L., Radue E.W., O'Connor P. et al. A Placebo-Controlled Trial of

Oral Fingolimod in Relapsing Multiple Sclerosis. N Engl J Med 2010;

362: 387—401.

6. De Vera A. et al. Pooled efficacy data demonstrate that fingolimod

reduces multiple sclerosis relapse rate with no evidence of rebound

after discontinuing treatment. Multiple Sclerosis, 2010; 16: S295.

7. EMA review 19 April 2012, EMA/254587/2012, EMEA/H/C/002202/

A20/0008 and EMA press release 20 April 2012 EMA/263105/2012.

ЛЕ

ЧЕ

НИ

Е И

ПР

ОФ

ИЛ

АК

ТИК

А Н

ЕВ

РО

ЛО

ГИЧ

ЕС

КИ

Х З

АБ

ОЛ

ЕВ

АН

ИЙ

cоветмедицинский

№4 2012

83

ЛЕ

ЧЕ

НИ

Е И

ПР

ОФ

ИЛ

АК

ТИК

А Н

ЕВ

РО

ЛО

ГИЧ

ЕС

КИ

Х З

АБ

ОЛ

ЕВ

АН

ИЙ

Ключевые слова: предупреждение повторного ишемическо-го инсульта, нелекарственные средства, профилактика инсульта, антитромботические средства, антигипертен-зивные средства, статины, каротидная эндартерэктомия

Предупреждение повторного ишемического инсульта

— одно из наиболее актуальных направлений в совре-

менной неврологии. Вероятность инсульта увеличи-

вается почти в 10 раз у лиц, перенесших транзиторную ише-

мическую атаку (ТИА) или инсульт [1—3]. Профилактика

должна начинаться как можно раньше, в большинстве случа-

ев она проводится в течение всей оставшейся жизни [1—7].

В настоящее время разработаны международные реко-

мендации по предупреждению повторного ишемического

инсульта [1—3]. Внедрение этих рекомендаций в клиниче-

скую практику открывает перспективы для снижения заболе-

ваемости инсультом и смертности от него в нашей стране,

где эти показатели очень высоки [4—7].

НЕЛЕКАРСТВЕННЫЕ МЕТОДЫ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯПОВТОРНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

Важную роль в профилактике рецидива ишемического

инсульта играют нелекарственные методы, их использование

позволяет снизить риск развития инсульта в среднем на

20—30% [1—3].

В течение от 6 месяцев до 5 лет (в среднем 4,1 года) под

нашим наблюдением находилось 326 пациентов, перенес-

ших ишемический инсульт в каротидной системе (269 паци-

ентов) или в вертебробазилярном бассейне (57 пациентов)

[8]. Наблюдение показало, что только небольшая часть паци-

ентов следует рекомендациям врача по изменению образа

жизни.

Отказ от курения или уменьшение числа выкуриваемых

сигарет сопровождается постепенным существенным сниже-

нием риска рецидива. Статистические расчеты показывают,

что для его предотвращения достаточно, чтобы 4 пациента,

перенесших ишемический инсульт или ТИА, отказались от

дальнейшего курения [1—3].

В наблюдаемой нами группе до развития инсульта среди

мужчин курили 66%, среди женщин — 33%. В результате дли-

тельного диспансерного наблюдения и регулярных разъяс-

нений вреда курения почти одна треть пациентов отказались

от него или существенно (в 2 и более раз) уменьшили число

выкуриваемых сигарет [8].

Прекращение злоупотребления алкоголем уменьшает риск

развития повторного инсульта у бывших алкоголиков. Всем

пациентам, перенесшим ТИА или ишемический инсульт, реко-

мендуется отказаться от злоупотребления алкоголем [1—3].

В наблюдаемой нами группе пациентов до заболевания

злоупотребляли алкоголем 36% мужчин и 15% женщин. В

результате длительного диспансерного наблюдения и регу-

лярных объяснений необходимости прекратить злоупотре-

бление алкоголем почти половина (47%) пациентов отказа-

лись от него [8].

Пациентам, перенесшим ишемический инсульт или ТИА,

рекомендуется достаточная физическая активность [1—3].

Целесообразно достижение физической активности, которая

была до инсульта, и ее постепенное увеличение, если она была

низкой. Положительный эффект от регулярных физических

нагрузок может быть обусловлен снижением веса, артериаль-

ного давления (АД), повышением толерантности к глюкозе,

снижением содержания холестерина в сыворотке крови.

В наблюдаемой нами группе до развития инсульта низкую

физическую активность имели большинство (80%) пациен-

тов. В результате длительного диспансерного наблюдения и

регулярных разъяснений только небольшая часть (25%) из

них увеличили физическую активность, преимущественно за

счет пеших прогулок [8].

Коррекция лишнего веса у пациентов, перенесших ишеми-

ческий инсульт или ТИА, должна проводиться путем сниже-

ния калорийности питания и увеличения физической актив-

ности [1—3]. При этом отмечается большое значение сбалан-

сированного питания, использования в достаточном количе-

В.А.ПАРФЕНОВ, д.м.н., профессор, С.В.ВЕРБИЦКАЯ, кафедра нервных болезней Первого МГМУ им. И.М.Сеченова, Москва

ПЕРСПЕКТИВЫ И РЕАЛИИПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ ПОВТОРНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА

В статье изложены основные международные рекомендации по предупреждению повторного ишемического инсульта. Они включают нелекарственные методы (отказ от курения, злоупотребления алкоголем, рациональное питание, снижение избыточного веса, регулярная физическая активность),

использование антитромботических и антигипертензивных средств, статинов, у части больных — проведение хирургического лечения (каротидная эндартерэктомия, стентирование). Отмечается,

что в нашей стране только небольшая часть пациентов получает лечение согласно имеющимся международным рекомендациям. Представлен собственный опыт ведения пациентов

с целью предупреждения повторного ишемического инсульта, обсуждаются перспективы совершенствования профилактики рецидива этого заболевания.

84

cоветмедицинский

№4 2012

ЛЕ

ЧЕ

НИ

Е И

ПР

ОФ

ИЛ

АК

ТИК

А Н

ЕВ

РО

ЛО

ГИЧ

ЕС

КИ

Х З

АБ

ОЛ

ЕВ

АН

ИЙ

стве фруктов и овощей, растительного масла при ограниче-

нии потребления продуктов, богатых холестерином.

В наблюдаемой нами группе до развития инсульта избы-

точный вес (индекс массы тела от 25 до 30 кг/м2) имели 73%

пациентов, ожирение (индекс массы тела более 30 кг/м2) —

12% пациентов. За период наблюдения часть пациентов сни-

зили вес, всего нескольким пациентам удалось достигнуть

нормальных показателей массы тела [8].

АНТИГИПЕРТЕНЗИВНАЯ ТЕРАПИЯ

Большинству пациентов, перенесших ишемический

инсульт или ТИА, требуется антигипертензивная терапия;

примерно одну треть повторных инсультов можно предупре-

дить путем постепенного снижения АД [1—3].

Метаанализ 7 рандомизированных контролируемых

исследований, включавших 15 527 больных, которые пере-

несли ТИА или инсульт и наблюдались в течение от 2 до 5 лет,

установил, что лечение антигипертензивными средствами

приводит к достоверному снижению повторного инсульта

(на 24%), инфаркта миокарда (на 21%) и смертности от

сердечно-сосудистых заболеваний [9]. Снижение частоты

инсульта зафиксировано при использовании в качестве анти-

гипертензивных средств диуретиков, ингибиторов ангио-

тензинпревращающего фермента (АПФ), комбинации инги-

биторов АПФ с диуретиком, но оно не обнаружено при при-

менении β-адреноблокаторов. Чем значительнее снижается

АД (но не ниже 120/80 мм рт.ст.) при применении антигипер-

тензивных средств, тем существеннее снижается частота раз-

вития инсульта.

Один из последних метаанализов включал 10 рандомизи-

рованных контролируемых исследований, посвященных

эффективности применения антигипертензивных средств у

пациентов, которые перенесли ТИА или инсульт [10].

Результаты его также показали, что антигипертензивная

терапия снижает риск развития повторного инсульта и

смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, однако

при этом не выявлено достоверного снижения частоты раз-

вития инфаркта миокарда и общей смертности.

Целевой уровень АД при проведении антигипертензивной

терапии индивидуален, в среднем целесообразно снижение

на 10/5 мм рт.ст., при этом не рекомендуется снижение АД

ниже 120/80 мм рт.ст. [1—3]. Выбор антигипертензивного

средства во многом определяется сочетанными заболевания-

ми (сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца и др.), при

этом часто требуется комбинация нескольких препаратов [3].

Необходимо отметить, что у больных, перенесших инсульт

или ТИА, риск развития повторного инсульта повышается

при снижении систолического АД ниже 130 мм рт.ст. в случае

одностороннего стеноза сонной артерии более 70% диаме-

тра и при снижении систолического АД ниже 150 мм рт.ст. в

случае двустороннего стеноза сонной артерии более 70%

диаметра [11]. Примерно у 20% больных имеется существен-

ный стеноз (сужение более 70% диаметра) или окклюзия

сонных артерий, наличие которых делает опасным значи-

тельное снижение АД при антигипертензивной терапии. В

этих случаях целесообразно хирургическое лечение (каро-

тидная эндартерэктомия или стентирование), после этого

рекомендуется нормализация АД на фоне антигипертензив-

ной терапии. Если хирургическое лечение не проводится, то

оптимальный уровень АД, который следует достигать в этой

группе больных, остается неясным, но, вероятно, систоличе-

ское АД не должно быть не ниже 130 мм рт.ст. при односто-

роннем существенном стенозе сонной артерии и не ниже

150 мм рт.ст. при двустороннем существенном стенозе сон-

ной артерии [11].

Проведено только одно большое рандомизированное

исследование, в котором сравнивалась эффективность двух

антигипертензивных средств в профилактике повторного

ишемического инсульта, — MOSES [12]. В этом исследовании

было установлено преимущество блокатора рецепторов

ангиотензина II эпросартана перед блокатором кальциевых

каналов нитрендипином у пациентов, перенесших инсульт, в

виде снижения частоты рецидива на 25%, общей смертности

и всех сосудистых событий в среднем на 20% в сравнении с

группой пациентов, леченных нитрендипином.

АНТИТРОМБОТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ

При некардиоэмболическом инсульте (атеротромботиче-

ском, лакунарном и инсульте с неясной причиной) в качестве

антитромботической терапии рекомендуются антитромбо-

цитарные средства, при кардиоэмболическом инсульте —

антикоагулянты [1—3].

В качестве антитромбоцитарных средств, рекомендуемых

для предупреждения повторного ишемического инсульта, в

нашей стране зарегистрированы и применяются ацетилсали-

циловая кислота, клопидогрел, агренокс (комбинация ацетил-

салициловой кислоты и дипиридамола) и тиклопидин [4—7].

Ацетилсалициловая кислота (Аспирин) — наиболее

известное и широко применяемое антитромбоцитарное

средство. Метаанализ нескольких исследований показал, что

регулярный прием Аспирина снижает риск развития нефа-

тального инсульта на 28% и фатального инсульта на 16%, а

риск возникновения различных сосудистых событий

(инсульт, инфаркт миокарда, сосудистая смерть) — в среднем

на 13% [13]. Для предупреждения повторного ишемического

инсульта Аспирин рекомендуется принимать в дозе от 75 до

325 мг/сут [1—3], потому что прием более высоких доз не

Целевой уровень АД при проведенииантигипертензивной терапии индивидуален,

в среднем целесообразно снижениена 10/5 мм рт.ст., при этом не рекоменду-ется снижение АД ниже 120/80 мм рт.ст. Выбор антигипертензивного средства во

многом определяется сочетанными заболе-ваниями (сахарный диабет, ишемическая

болезнь сердца и др.), при этом часто тре-буется комбинация нескольких препаратов.

86

cоветмедицинский

№4 2012

усиливает профилактическое действие, но чаще осложняется

желудочно-кишечными расстройствами и кровотечениями.

Тиклопидин, производное тиенопиридина, рекомендует-

ся принимать по 250 мг 2 раза в сутки [1]. При его приеме

примерно у 2% пациентов возникает нейтропения, поэтому

требуется регулярный контроль общего анализа крови (каж-

дые 2 недели в течение первых 3 месяцев лечения) и отмена

препарата при развитии нейтропении.

Клопидогрел, производное тиенопиридина, химически

сходен с тиклопидином, но имеет меньше побочных эффек-

тов, поэтому в настоящее время только клопидогрел реко-

мендуется для предупреждения рецидива инсульта в европей-

ских рекомендациях [2]. Клопидогрел применяется в дозе 75

мг 1 раз в сутки, он несколько эффективнее снижает риск

развития повторного инсульта, чем

Аспирин, особенно у пациентов с

мультифокальными проявлениями

атеросклероза (поражение пери-

ферических артерий нижних

конечностей, ишемическая болезнь

сердца).

Агренокс (дипиридамол замед-

ленного высвобождения по 200 мг

в комбинации с 25 мг ацетилсалициловой кислоты) рекомен-

дуется для вторичной профилактики ишемического инсуль-

та, принимается 2 раза в сутки [1—3]. Эта комбинация имеет

небольшое преимущество перед приемом одной ацетилсали-

циловой кислоты в отношении снижения риска развития

повторного ишемического инсульта.

Варфарин рекомендуется для вторичной профилактики

ишемического инсульта пациентам с фибрилляцией пред-

сердий, внутрижелудочковым тромбом, искусственным кла-

паном сердца и другой патологией, опасной повторением

кардиоэмболического ишемического инсульта [1—3]. В этой

группе пациентов варфарин эффективнее, чем Аспирин,

снижает риск развития повторного инсульта и системной

эмболии.

Дозу варфарина (в среднем 2,5—10 мг/сут) подбирают

постепенно, ориентируясь на международное нормализован-

ное отношение (МНО), которое поддерживают на уровне

2—3. У пациентов, перенесших ТИА или ишемический

инсульт на фоне фибрилляции предсердий, при приеме вар-

фарина и поддержании МНО на уровне 2,0—3,5 ишемические

события ежегодно развиваются только в 8% случаев при

относительно низкой частоте (до 3% в год) больших кровоте-

чений [1—3].

В настоящее время для профилактики инсульта у больных

с фибрилляцией предсердий могут использоваться относи-

тельно новые пероральные антикоагулянты — дабигатран

(Прадакса) и ривароксабан (Ксарелто), которые в сравни-

тельных исследованиях с варфарином показали, что не толь-

ко не уступают ему по эффективности и безопасности, но и

имеют определенные преимущества [14,15].

Эффективность ривароксабана была показана в исследо-

вании, в котором 14 264 пациента, страдающих фибрилляци-

ей предсердий и имеющих высокий риск развития инсульта,

методом случайной выборки (рандомизации) стали получать

20 мг ривароксабана (15 мг для пациентов со сниженной

функцией почек — клиренс креатинина 30-49 мл/мин) или

варфарин с достижением целевого МНО [15]. Инсульт или

системная эмболия развились у 269 пациентов, принимав-

ших ривароксабан (2,1% в год) и у 306 пациентов, леченных

варфарином (2,4% в год, тенденция к преимуществу для рива-

роксабана, p = 0,12). Клинически явные кровотечения раз-

вились у 1 475 пациентов, принимавших ривароксабан

(14,9%), и у 1 449 пациентов, леченных варфарином (14,5%, p

= 0,44). В группе пациентов, принимавших ривароксабан,

достоверно реже, чем в группе пациентов, леченных варфа-

рином, возникали внутричерепные кровотечения (соответ-

ственно 0,5 и 0,7%, p = 0,02) и фатальные кровотечения (0,2 и

0,5%, p = 0,003).

Следует отметить, что, обладая сравни-

мой с варфарином эффективностью, новые

пероральные антикоагулянты име ют ряд

важных преимуществ: отсутствие необходи-

мости мониторирования пара метров свер-

тывания крови, соблюдение определенных

ограничений в питании. Положительным

моментом является однократный прием

ривароксабана и минимальное число возможных лекар-

ственных взаимодействий.

Наблюдаемые нами 326 пациентов, перенесших ишеми-

ческий инсульт, стали принимать антигипертензивные, анти-

тромбоцитарные средства или варфарин [8]. Среди 77 боль-

ных, перенесших кардиоэмболический инсульт, только 27%

пациентов стали принимать варфарин, остальные 73% —

антитромбоцитарные средства (в период проведения иссле-

дования дабигатран еще не рекомендовался для предупре-

ждения повторного ишемического инсульта). Причиной

отказа пациентов от приема варфарина чаще всего служила

сложность регулярного контроля МНО. За весь период

наблюдения не отмечено ни одного серьезного осложнения

от приема антигипертензивных и антитромботических

средств. В процессе наблюдения регулярный прием этих пре-

паратов продолжил 281 пациент (86%). 45 пациентов (14%)

отказывались от их регулярного применения, при этом

основной причиной отказа было убеждение, что длительный

прием лекарственных средств вреден для организма. Все

основные сосудистые события (инсульт, инфаркт миокарда,

смерть от инсульта или инфаркта миокарда) происходили

достоверно реже у тех пациентов, которые регулярно при-

нимали антитромботические и антигипертензивные препа-

раты. Повторный инсульт развился в 58% случаев в группе

пациентов, которые не принимали регулярно эти средства, и

только у 22% пациентов, проводивших регулярное лечение.

СТАТИНЫ

В настоящее время пациентам, перенесшим атеротромбо-

тический или лакунарный ишемический инсульт или ТИА,

рекомендуется прием статинов [1—3]. Назначение статинов в

случае кардиоэмболического инсульта или ТИА показано в

Использование новыхпероральных антикоагулянтов

имеет большое значениепри отсутствии

возможности контроля МНО.

ЛЕ

ЧЕ

НИ

Е И

ПР

ОФ

ИЛ

АК

ТИК

А Н

ЕВ

РО

ЛО

ГИЧ

ЕС

КИ

Х З

АБ

ОЛ

ЕВ

АН

ИЙ

cоветмедицинский

№4 2012

87

случае сочетанной ишемической болезни сердца, сахарного

диабета, высокого уровня холестерина липопротеидов низ-

кой плотности (ЛПНП) в сыворотке крови. Аторвастатин

используется по 20—80 мг/сут, симвастатин — по 20—40 мг/

сут, чтобы достичь существенного снижения холестерина

ЛПНП до 2,5 ммоль/л и ниже.

Эффективность статинов для предупреждения повторно-

го ишемического инсульта была доказана в исследовании

SPARCL [15]. Согласно его результатам у пациентов, которые

перенесли некардиоэмболический инсульт и не имели при

этом ишемической болезни сердца и высокого уровня холе-

стерина ЛПНП, применение аторвастатина 80 мг/сут снизи-

ло риск развития повторного ишемического инсульта и ТИА

на 23%, всех коронарных событий — на 42%, больших

сердечно-сосудистых событий — на 20%, потребности в

любой операции по реваскуляризации — на 45%. Ведущее

значение в предупреждении повторного инсульта имело сни-

жение уровня холестерина ЛПНП, которое в группе пациен-

тов, леченных аторвастатином, составило в среднем 38%.

Применение статинов в больших дозах в сравнении со

стандартными (например 80 мг аторвастатина вместо 20 мг)

может привести к дополнительному снижению риска разви-

тия инсульта, что особенно важно у пациентов с высоким

риском развития повторного ишемического инсульта.

В наблюдаемой нами группе только 23 из 326 пациентов

(7%), перенесших ишемический инсульт, стали использовать

статины для вторичной профилактики [8]. В группе пациен-

тов, принимавших статины, инфаркт миокарда и смерть от

сосудистых событий происходили достоверно реже, чем у

больных, которые его не принимали.

К сожалению, неврологи в нашей стране испытывают

большую сложность в назначении статинов пациентам, пере-

несшим ишемический инсульт или ТИА, потому что их при-

менение не входит в медико-экономические стандарты.

Назначить статины чаще всего удается пациентам, перенес-

шим не только ишемический инсульт или ТИА, но и инфаркт

миокарда и (или) имеющим хроническую ишемическую

болезнь сердца.

ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Каротидная эндартерэктомия рекомендуется при выра-

женном стенозе (сужении 70—99% диаметра) внутренней

сонной артерии (ВСА) на стороне заинтересованного полу-

шария в ранние сроки (лучше в первые 2 недели), но не

позднее 6 месяцев с момента инсульта или ТИА [1—3]. При

этом периоперативная заболеваемость и смертность не

должны превышать 6% у оперирующего хирурга.

Проведенные сравнительно давно крупные рандомизиро-

ванные исследования показали преимущество хирургическо-

го лечения перед консервативным ведением у пациентов,

которые перенесли ТИА или инсульт с небольшой инвалиди-

зацией и имели выраженный стеноз ВСА на стороне заинте-

ресованного полушария [16, 17]. На основании результатов

этих исследований каротидная эндартерэктомия рекоменду-

ется и при умеренной степени (сужении 50—69% диаметра)

стеноза ВСА при наличии дополнительных факторов риска

инсульта (например, мужской пол) и отсутствии выраженных

сочетанных заболеваний.

Эффективность каротидной эндартерэктомии определя-

ется сроком выполнения операции [18]. Она максимально

эффективна в ранние сроки (в первый месяц с момента ТИА

или ишемического инсульта). При увеличении срока эффек-

тивность каротидной эндартерэктомии резко снижается.

Например, чтобы предотвратить один инсульт в течение 5

лет, достаточно прооперировать в среднем 5 пациентов в

течение 2 недель с момента заболевания, но если операция

проводится через 3 месяца и позднее, то необходимо про-

оперировать уже 125 пациентов. Зависимость эффективно-

сти операции от времени ее выполнения наиболее суще-

ственна у пациентов с умеренной степенью стеноза, в этой

группе пациентов операция, выполненная позднее чем через

3 месяца после развития ТИА или ишемического инсульта,

уже не дает положительного эффекта.

Каротидное стентирование не имеет преимуществ перед

каротидной эндартерэктомией у больных, перенесших ТИА

или ишемический инсульт и имеющих стеноз ВСА [1—3]. При

стентировании сонных артерий лучшие результаты отмеча-

ются в тех случаях, когда используется устройство (ловушка)

для предупреждения возможной артерио-артериальной

эмболии. Каротидное стентирование рекомендуется прово-

дить опытным хирургам, у которых периоперативная заболе-

ваемость и смертность не превышают 4%.

Каротидное стентирование рекомендуется лишь в особых

случаях [1—3]: 1) расположение стеноза ВСА в месте, которое

плохо доступно для проведения каротидной эндартерэкто-

мии; 2) наличие сочетанных заболеваний, при которых

высок риск осложнений при проведении каротидной эндар-

терэктомии; 3) радиационный стеноз ВСА; 4) рестеноз после

каротидной эндартерэктомии; 5) расслоение ВСА; 6) фибро-

мускулярная гиперплазия; 7) артериит Такаясу.

Стентирование может быть произведено у больных, пере-

несших ТИА или ишемический инсульт и имеющих стеноз

внутричерепной артерии. Ангиопластика (баллонная дилата-

ция) и стентирование обычно проводятся в тех случаях,

когда имеются выраженные стенозы (обычно средней мозго-

вой артерии).

Наложение экстраинтракраниального анастомоза у боль-

ных, перенесших ишемический инсульт или ТИА и имеющих

закупорку ВСА, рекомендуется только в отдельных случаях,

когда доказана роль гемодинамических нарушений в повтор-

ных ишемических событиях [1—3].

В наблюдаемой нами группе из 11 пациентов с выражен-

ным стенозом ВСА (сужение более 70% диаметра) 9 больным

была проведена каротидная эндартерэктомия [8]. Ни в одном

случае не наблюдалось осложнений при проведении хирур-

гического лечения. Все 9 пациентов продолжили регулярный

прием антитромбоцитарных и антигипертензивных средств,

6 больных принимали статины; при этом за весь период

наблюдения ни у одного больного не развился повторный

инсульт. Напротив, у 2 больных, которые отказались от

хирургического лечения, развился рецидив заболевания.

ЛЕ

ЧЕ

НИ

Е И

ПР

ОФ

ИЛ

АК

ТИК

А Н

ЕВ

РО

ЛО

ГИЧ

ЕС

КИ

Х З

АБ

ОЛ

ЕВ

АН

ИЙ

88

cоветмедицинский

№4 2012

РЕАЛИИ И ВОПРОСЫ ОПТИМИЗАЦИИ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ ПОВТОРНОГО ИШЕМИЧЕСКОГО ИНСУЛЬТА В НАШЕЙ СТРАНЕ

К сожалению, в настоящее время профилактика повтор-

ного ишемического инсульта не получила необходимого

распространения в нашей стране. Только небольшая часть

пациентов лечатся согласно международным рекомендаци-

ям, постоянно принимают антитромботические средства,

статины, антигипертензивные препараты и при показаниях

проходят своевременное хирургическое лечение [7, 8].

Значительная часть больных курсами (или регулярно) при-

нимают преимущественно препараты, улучшающие мозговое

кровообращение и метаболические процессы в головном

мозге, но при этом не используются в полной мере эффектив-

ные средства предупреждения повторного ишемического

инсульта. Неврологи в поликлиниках не уделяют должного

внимания подбору антитромботических и антигипертензив-

ных средств, статинов. Пациенты со значительным стенозом

ВСА не проходят хирургического лечения, или оно выполняет-

ся в поздние сроки, когда его эффективность существенно

снижается. Необходимо отметить, что неврологи в поликли-

никах имеют относительно мало времени на консультацию

перенесшего инсульт или ТИА пациента, испытывают боль-

шую сложность при выписке пациентам дорогостоящих анти-

тромботических, антигипертензивных средств и статинов.

Многие пациенты не проводят профилактику повторного

инсульта из-за низкой медицинской культуры, недостаточ-

ной информированности об эффективных средствах лече-

ния. Часто пациенты, перенесшие ТИА или инсульт, не обра-

щаются за консультацией в поликлинику после выписки из

больницы, не меняют свой образ жизни, не отказываются от

вредных привычек и не проводят рекомендованное в боль-

нице профилактическое лечение.

Существенное улучшение профилактики повторного

ишемического инсульта может быть достигнуто путем

совершенствования имеющихся медико-экономических

стандартов, использования современных международных

рекомендаций. Однако даже в условиях действующих стан-

дартов, как показывают результаты нашего исследования,

можно существенно улучшить ведение пациентов, перенес-

ших ТИА и ишемический инсульт. Регулярное использова-

ние относительно дешевых лекарственных средств (многие

антигипертензивные средства, Аспирин) позволяет значи-

тельно снизить риск развития у пациентов не только

повторного инсульта, но и инфаркта миокарда. Существен-

ная проблема, с которой часто приходится сталкиваться

при ведении пациентов, — это высокая стоимость препара-

тов, которые необходимо принимать с целью профилакти-

ки в течение длительного времени или пожизненно (напри-

мер, статины, многие современные антигипертензивные и

тромботические препараты). Поэтому в нашем наблюдении

только небольшая группа пациентов регулярно принимала

статины, в качестве антитромбоцитарного средства исполь-

зовала Плавикс вместо Аспирина, получала относительно

дорогостоящие антигипертензивные препараты для норма-

лизации АД.

В настоящее время для предупреждения повторного ише-

мического инсульта разработаны международные рекомен-

дации, которые основываются на анализе результатов круп-

ных рандомизированных клинических исследований и

широко используются во многих странах. В нашей стране

эти рекомендации еще не получили должного внедрения в

клиническую практику, однако их использование открывает

перспективы для снижения частоты повторного инсульта и

смертности от него.

ЛИТЕРАТУРА

1. Sacco R.L., Adams R., Albers G. et al. Guidelines for Prevention of Stroke

in Patients With Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack: A

Statement for Healthcare Professionals From the American Heart

Association/American Stroke Association Council on Stroke:

Co-Sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and

Intervention: The American Academy of Neurology affirms the value of

this guideline // Stroke. 2006; 37: 577 — 617.

2. European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing

Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and tran-

sient ischaemic attack // Cerebrovasc Dis. 2008; 25:457—507.

3. Furie K.L., Kasner S.E., Adams R.J. et al. Guidelines for the Prevention of

Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline

for Healthcare Professionals From the American Heart Association/

American Stroke Association // Stroke. 2011;42: 227—276.

4. Шевченко О.П., Праскурничий Е.А., Яхно Н.Н., Парфенов В.А.

Артериальная гипертония и церебральный инсульт. М., 2001. 192 с.

5. Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец А.А., Яхно Н.Н. Нарушения

кровообращения в головном и спинном мозге. В кн.: Болезни

нервной системы. Руководство для врачей / под ред. Н.Н.Яхно. М.:

Медицина, 2005, Т.1., С. 232—303.

6. Суслина З.А., Фонякин А.В., Гераскина Л.А. и др. Практическая

кардионеврология. М.: ИМА-ПРЕСС, 2010. 304 с.

7. Парфенов В.А., Хасанова Д.Р. Ишемический инсульт. М.: МИА, 2012.

— 288 с.

8. Вербицкая С.В., Парфенов В.А. Вторичная профилактика инсульта

в амбулаторных условиях // Неврологический журнал. 2011. №1.

С. 17—21.

9. Rashid P., Leonardi-Bee J., Bath P.P. Blood Pressure Reduction and

Secondary Prevention of Stroke and Other Vascular Events // Stroke.

2003; 34: 2741—2748.

10. Lakhan S.E, Sapko M.T. Blood pressure lowering treatment for prevent-

ing stroke recurrence: a systematic review and meta-analysis // Int Arch

Med. 2009; 2: 30.

11. Rothwell P.M., Howard S.C., Spence J.D., for the Carotide Endarterectomy

Trialist`s Collaboration. Relationship between Blood Pressure and Stroke

Risk in Patients With Symptomatic Carotid Occlusive Disease // Stroke

2003; 34: 2583—2592.

12. Schrader J., Luders S., Kulschewski A. et al. Mortality and morbidity after

stroke, Eprosartan compared with Nitrendipine for secondary preven-

tion. Principal results of a prospective randomised controlled study

(MOSES) // Stroke 2005; 36: 1218—1226.

13. Antithrombotic Trialists’ Collaboration. Collaborative meta-analysis of ran-

domised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial

infarction, and stroke in high risk patients // BMJ 2002; 324: 71—86.

14. Connolly S., Ezekowitz M.D., Ysuf S. et al. Dabigatran versus warfarin in

patients with atrial fibrillation // N Engl J Med. 2009; 361: 1139—1151.

Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

ЛЕ

ЧЕ

НИ

Е И

ПР

ОФ

ИЛ

АК

ТИК

А Н

ЕВ

РО

ЛО

ГИЧ

ЕС

КИ

Х З

АБ

ОЛ

ЕВ

АН

ИЙ

cоветмедицинский

№4 2012

89

РЕ

ВМ

АТО

ЛО

ГИ

Я

Ключевые слова: ранний ревматоидный артрит, диагно-стика, лечение

Ревматоидный артрит (РА) – хроническое воспалитель-

ное аутоиммунное заболевание соединительной ткани,

при котором поражаются преимущественно перифе-

рические суставы с развитием в них эрозивно-деструктивных

изменений. Воспаление при РА затрагивает синовиальную

оболочку сустава, приводя к гиперплазии синовиальной

ткани, разрушающей суставные хрящи и подлежащую суб-

хондральную кость.

По современным представлениям, в основе развития РА

лежит генерализованный дефект иммунорегуляторных меха-

низмов, определяющих развитие клеточных и гуморальных

реакций. Это приводит к хроническому, прогрессирующему

воспалению, затрагивающему не только суставы, но и раз-

личные органы и системы.

Для РА характерна патологическая активация системы

иммунитета с преобладанием иммунного ответа T-хелперов 1

типа (Th1), нарушением баланса между синтезом провоспали-

тельных цитокинов макрофагальной природы (фактора

некроза опухоли α [ФНО-α], хемокинов, интерлейкина-1 [Il-1])

и антивоспалительных (Il-10 и др.) [1, 2]. В то же время суще-

ственную роль в индукции и прогрессировании РА играют

цитокины Th2, а также Il-6, неконтролируемый синтез кото-

рых лежит в основе гиперпродукции органо-неспецифических

аутоантител, циркулирующих иммунных комплексов.

Образование комплексов «антиген — антитело» ведет к актива-

ции системы комплемента, продукты которой («мембранно-

атакующий» комплекс С5-9 и анафилотоксины С3а и С5а)

обладают выраженным провоспалительным и цитотоксиче-

ским потенциалом. Фундаментальное значение в патогенезе

РА имеют дефекты апоптоза иммунокомпетентных клеток,

нарушения нормальных механизмов клиренса апоптозных

клеток и иммунных комплексов из кровяного русла.

Доказано, что именно первые годы болезни являются

решающими в развитии и прогрессировании патологическо-

го процесса. Наибольшее нарастание рентгенологических

изменений в суставах наблюдается именно в течение первых

2 лет болезни, что коррелирует с неблагоприятным прогно-

зом заболевания [3]. В связи с этим рекомендуется активно

проводить диагностические и лечебные мероприятия на

ранней стадии РА.

Ранний РА – условно выделенная клинико-патогене-

тическая стадия заболевания с длительностью активного

синовита до 1 года. В зарубежной литературе также выделяют

очень ранний РА («very early RA») – при длительности болез-

ни менее 3 месяцев и поздний ранний РА («late early RA») – от

6 до 12 месяцев течения. Ранний РА характеризуется преоб-

ладанием экссудативных изменений в пораженных суставах,

частым атипичным течением и хорошим ответом на лечение.

Обратимость патологических изменений и ответ на лечение

существенно выше ввиду не окончательно сложившихся

аутоиммунных механизмов и отсутствия паннуса – морфо-

логической основы суставной деструкции.

Клинические стадии РА представлены в таблице 1.

Ранний РА может дебютировать как «недифференциро-

ванный артрит», т.е. артрит, не соответствующий классифика-

ционным критериям РА и других ревматических заболева-

ний. Клинические варианты недифференцированного

артрита представлены [4]: олигоартритом крупных суста-

вов, асимметричным артритом суставов кистей, серонегатив-

ным по РФ олигоартритом суставов кистей, мигрирующим

нестойким полиартритом.

До настоящего времени для диагностики РА активно

использовались критерии Американской коллегии ревматоло-

гов (ACR) пересмотра 1987 г., которые обладают достаточно

высокой чувствительностью (91–94%) и специфичностью

(89%) на развернутой стадии заболевания [5]. Однако при ран-

нем РА они недостаточно информативны. Так, по результатам

Н.А.ШОСТАК, д.м.н., профессор, кафедра факультетской терапии им. акад. А.И.Нестерова, ГБОУ ВПО РНИМУ Росздрава, Москва

РЕВМАТОИДНЫЙ АРТРИТ –СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ

В настоящее время проблема костно-мышечной патологии находится в центре внимания всей мировой научной общественности. Ревматоидный артрит – наиболее частое воспалительное заболевание

суставов. Хроническая боль, прогрессирование деструкции суставов и нарушение функции опорно-двигательного аппарата приводят к ухудшению качества жизни и ранней инвалидизации больных.

В статье представлен современный алгоритм диагностики раннего ревматоидного артрита, освещены основные подходы к лечению заболевания.

Таблица 1.Клинические стадии РА

очень ранняя стадия: длительность болезни < 6 месяцев; ■

ранняя стадия: длительность болезни 6 месяцев – 1 год; ■

развернутая стадия: длительность болезни; ■

> 1 года при наличии типичной симптоматики РА; ■

поздняя стадия: длительность болезни 2 года и более в со- ■

четании с выраженной деструкцией мелких (III–IV рентгено-

логическая стадия) и крупных суставов

90

cоветмедицинский

№4 2012

РЕ

ВМ

АТО

ЛО

ГИ

Я

исследования, проведенного на нашей кафедре, чувствитель-

ность критериев АСR при длительности заболевания до 3

месяцев составляет 44,8%, до 6 месяцев – 57,03%, до 12 месяцев

– 65,1% [6]. В 2010 г. ACR совместно с экспертами Европейской

антиревматической лиги (EULAR) были представлены новые

классификационные критерии РА (табл. 2) с более высокой

чувствительностью на ранней стадии заболевания, а также с

учетом нового серологического маркера – антитела к цикли-

ческому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) [7].

Пациенты с «недифференцированным артритом» требуют

динамического наблюдения и проведения тщательного диф-

ференциального диагностического поиска. Важным иммуно-

логическим маркером раннего РА являются АЦЦП, особенно

при серонегативном по ревматоидному фактору (РФ) заболе-

вании. Как известно, РФ имеет низкую чувствительность в

дебюте заболевания. Серопозитивность по АЦЦП является

фактором риска развития эрозивных изменений в суставах и

указывает на возможное неблагоприятное течение РА.

Первым пунктом рекомендаций является своевременное

выявление и направление больных к ревматологу с подозре-

нием на ранний РА. Для этой цели может быть использован

диагностический алгоритм скрининга пациентов, предло-

женный еще в 2002 г. группой авторитетных ревматологов.

Emery et al. выделили признаки, вызывающие подозрение на

ранний ревматоидный артрит: наличие более трех воспален-

ных суставов, поражение пястно-фаланговых/плюснефалан-

говых (ПФ/ПлФ) суставов – положительный тест «сжатия», а

также продолжительность утренней скованности [9].

В случае субклинического синовита и при отсутствии

изменений на рентгенограммах возможно дополнительное

назначение ультразвукового допплеровского сканирования (УЗИ) суставов или магнитно-резонансной томографии (МРТ). Данные методы обладают более высокой чувствитель-

ностью в выявлении признаков синовита и эрозий костной

ткани, чем рентгенография. Недостатками УЗИ суставов явля-

ются диагностические сложности при исследовании мелких

суставов кистей и стоп, также затруднена количественная

оценка эрозий. МРТ суставов позволяет наиболее точно оце-

нить не только эрозивные, но и преэрозивные (отек костно-

го мозга, ревматоидный остеит) изменения костной ткани.

Учитывая основные звенья патогенеза заболевания, глав-

ными целями лечения РА являются подавление симптомов

артрита и внесуставных проявлений, предотвращение кост-

ной деструкции и деформации суставов, сохранение каче-

ства жизни и достижение ремиссии заболевания. В случае

назначения активного лечения на очень ранней стадии (до

3 месяцев) достичь ремиссии удается у 47% больных через

6 месяцев и у 58,1% больных через 12 месяцев [10]. Таким

образом, ранняя стадия РА является наиболее сложной для

диагностики и стратегически важной для лечения.

Современные принципы терапии РА сводятся к дости-жению ремиссии (DAS28 < 2,6) или как минимум сниже-нию активности заболевания (DAS28 < 3,2), ранней активной терапии базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) в дебюте болезни, тщательному контролю («tight-контроль) изменений активности забо-левания и коррекции терапии не реже чем 1 раз в 3 меся-ца [11]. Общепризнанным методом оценки активности РА

является расчет индекса DAS28, который можно автомати-

чески произвести на сайте www.das-score.nl. Для больных с

высокой и умеренной активностью он должен проводиться

ежемесячно.

При выборе терапии РА необходимо учитывать:

стадию заболевания (ранняя, развернутая, поздняя); ■

активность воспаления; ■

наличие факторов неблагоприятного прогноза; ■

коморбидность. ■

Главным в лечении РА является раннее назначение базис-

ных противовоспалительных препаратов (БПВП). Согласно

рекомендациям EULAR (2010), как только больному устанав-

ливается диагноз РА, ему сразу должно быть назначено лече-

ние синтетическим БПВП.

БПВП необходимо назначать не позднее 3 месяцев от начала РА с быстрой эскалацией дозы для достижения оптимального эффекта (DAS < 2,4) и последующей заменой препарата в течение 2–4 месяцев при его неэффективно-сти. Терапию БПВП следует продолжать даже при снижении

активности заболевания и достижении ремиссии.

Метотрексат должен быть частью первой стратегической

схемы лечения у больных активным РА. В случае противопо-

казаний к назначению метотрексата (или его непереносимо-

сти) следующие БПВП должны обсуждаться в качестве (пер-

вой) стратегии лечения: сульфасалазин, лефлуномид и соли

золота (инъекции).

Больным, ранее не получавшим БПВП, рекомендуется

проведение монотерапии БПВП.

Таблица 2. Классификационные критерииРАACR/EULAR, 2010 [8]Критерии Баллы

A. Клинические признаки поражения суставов

(припухлость и/или болезненность при объективном

исследовании) (0–5 баллов)

1 крупный сустав

2–10 крупных суставов

1–3 мелких сустава (крупные суставы не учитываются)

4–10 мелких суставов (крупные суставы не учитываются)

> 10 суставов (как минимум 1 мелкий сустав)

0

1

2

3

5

B. Тесты на РФ и АЦЦП (0–3 балла, требуется как

минимум 1 тест)

Отрицательны

Слабопозитивны для РФ или АЦЦП (превышают верх-

нюю границу нормы, но не более чем в 3 раза)

Высокопозитивны для РФ или АЦЦП (более чем в 3

раза превышают верхнюю границу нормы)

0

2

3

C. Острофазовые показатели (0–1 балл, требуется как

минимум 1 тест)

Нормальные значения СОЭ и СРБ

Повышение СОЭ или уровня СРБ

0

1

D. Длительность синовита (0–1 балл)

< 6 недель

≥ 6 недель

0

1

Диагноз РА может быть установлен при общей сумме не менее 6 баллов.

cоветмедицинский

№4 2012

91

РЕ

ВМ

АТО

ЛО

ГИ

Я

К БПВП первого ряда отнесены мето-

трексат, лефлуномид и сульфасалазин.

Доказана их эффективность в отноше-

нии предотвращения деструктивных

изменений суставов (уровень доказатель-

ности А). Препараты «второй линии» –

гидроксихлорохин, препараты золота и

другие – применяются при неэффектив-

ности препаратов первого ряда либо в

комбинации с ними. Если после перво-

начального назначения БПВП цель тера-

пии не достигнута, при наличии факто-

ров неблагоприятного прогноза (РФ+/

АЦЦП+, раннее появление эрозий,

быстрое прогрессирование, высокая

активность болезни) должно быть обсуж-

дено добавление генно-инженерных био-

логических препаратов ГИБП.

Больным, недостаточно отвечающим

на метотрексат и/или другие синтетиче-

ские БПВП, должны быть назначены

ГИБП. Текущая практика состоит в назна-

чении ингибитора ФНО, который дол-

жен комбинироваться с метотрексатом.

При неэффективности или непере-

носимости терапии первым ингибито-

ром ФНО пациенту должен быть назна-

чен второй ингибитор ФНО, абатацепт,

ритуксимаб или тоцилизумаб.

При рефрактерном тяжелом РА либо при наличии противопоказаний к

ГИБП или указанным ранее синтетиче-

ским БПВП может обсуждаться назначе-

ние следующих препаратов в монотера-

пии или комбинации с вышеуказанными

средствами: азатиоприн, циклоспорин А,

циклофосфамид [13]. Схематично алго-

ритм лечения РА представлен на

ри сунке 1 (А, Б, В).Глюкокортикоиды могут быть при-

менены в качестве первоначального

метода терапии (кратковременного) в

комбинации с синтетическим БПВП.

Назначение нестероидных противо-

воспалительных препаратов должно

проводиться только в сочетании с актив-

ной базисной терапией.

Таким образом, диагностика и лече-

ние РА являются сложной задачей.

Однако возможности современной тера-

пии этого заболевания возрастают, что

позволяет улучшить продолжительность

и качество жизни больных.

ЛЕФ — лефлуномид

МТ — метотрексат

ССЗ — сульфасалазин

Биологический агент ±синтетический БПВП

В. ФАЗА III

Изменить

биологическую терапию:

заменить на второй антагонист

ФНО (+БПВП),

или на абатацепт (+БПВП),

или ритуксимаб (+БПВП),

или тоцилизумаб (+БПВП)

Достичь цели*

в течение 3—6 месяцев

Отсутствие эффектаи/или токсичность

на фазе II

Да

Нет Продолжать

Присутствуют

прогностически

неблагоприятные факторы

Прогностически

неблагоприятные факторы

отсутствуют

Б. ФАЗА II

Биологическийпрепарат,

прежде всегоФНО-ингибитор

Назначить второй

синтетический БПВП:

ЛЕФ, ССЗ, МТ или

препараты золота

в виде монотерапии

или комбинирован-

ной терапии

Достичь цели*

в течение 3—6 месяцев

Достичь цели*в течение 3—6 месяцев

Отсутствие эффектаи/или токсичность

на фазе I

Отсутствие эффектана фазе 1 —

перейти к фазе 2?Нет

Нет

Да Продолжать

Нет противопоказаний

для метотрексата

± ±

Противопоказания

для метотрексата

Комбинировать

с короткими курсами

низких или высоких

доз ГК

А. ФАЗА I

Назначить МТ

Назначить ЛЕФ,

инъекционный

препарат золота

или ССЗ

КЛИНИЧЕСКИЙДИАГНОЗ РА

Достичь цели*

в течение 3—6 месяцев

Отсутствие эффектана фазе 1 —

перейти к фазе 2?Нет Да Продолжать

Рисунок 1. Алгоритм лечения РА

Полный список литературы

вы можете запросить в редакции.

92

cоветмедицинский

№4 2012

Ключевые слова: ревматология, опорно-двигательный аппарат, напроксен, кардиоваскулярный риск, эзомепразол

Особенно востребованы НПВП в ревматологии, где

занимают принципиальную позицию в качестве

основного средства симптоматической терапии при

хронических заболеваниях опорно-двигательного аппарата

как воспалительного, так и дегенеративного характера [1,2].

К сожалению, НПВП способны вызывать серьезные

системные побочные эффекты, что существенно затрудняет

их применение в реальной клинической практике. Главными

осложнениями, характерными для всех представителей этого

класса, являются НПВП-гастропатия (ее основные проявле-

ния — возникновение язв и кровотечения из верхних отде-

лов желудочно-кишечного тракта) и повышение риска раз-

вития кардиоваскулярных катастроф — инфаркта миокарда,

инсульта и коронарной смерти [2].

Кроме этого негативное воздействие НПВП на желудочно-

кишечный тракт (ЖКТ) может приводить к появлению раз-

нообразных неприятных симптомов («НПВП-ассоцииро-

ванная диспепсия»). Данная патология, если она не сопрово-

ждается повреждением слизистой оболочки ЖКТ, не пред-

ставляет прямой угрозы для жизни больных. Но это самое

частое осложнение, которое в наибольшей степени опреде-

ляет переносимость НПВП и является основной причиной

прерывания терапии этими препаратами [2].

Хорошо известно, что подавляющее большинство серьез-

ных осложнений НПВП как со стороны ЖКТ, так и сердечно-

сосудистой системы возникает у лиц, имеющих соответству-

ющие факторы риска. Поэтому современная концепция без-

опасного применения НПВП предусматривает комплексный

учет этих факторов и применение соответствующих методов

профилактики в том случае, если вероятность развития

осложнений оценивается как достаточно высокая. При этом

следует учитывать, что большинство пациентов, нуждающих-

ся в регулярном приеме НПВП, — люди пожилого возраста, у

которых имеются множественные сопутствующие заболева-

ния, а значит, сочетанный риск кардиоваскулярных и ЖКТ-

осложнений [3, 4].

Все представители группы НПВП в сопоставимых противо-

воспалительных дозах обладают примерно одинаковой

эффективностью, но существенно отличаются по частоте

побочных эффектов как в отношении ЖКТ, так и сердечно-

сосудистой системы. К сожалению, для НПВП существует

практически обратная зависимость между их безопасностью

в отношении различных систем человеческого организма.

Препараты, обладающие наибольшей селективностью в отно-

шении циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2) (с-НПВП), имеют низкий

риск осложнений со стороны ЖКТ, но более высокий в отно-

шении сердечно-сосудистой системы. И наоборот, неселек-

тивные препараты (н-НПВП) реже вызывают кардиоваску-

лярные катастрофы, но чаще — появление язв и ЖКТ-

кровотечения. Это положение, разумеется, не абсолютно,

поскольку влияние любого препарата на человеческий орга-

низм определяется не только действием его активной суб-

станции на конкретную фармакологическую «мишень», но и

особенностями биодоступности, фармакодинамики, био-

трансформации, поведением его метаболитов и т.д., т.е. мас-

сой факторов, которые невозможно определить в экспери-

менте, но значение которых покажет лишь опыт использова-

ния лекарства в реальной клинической практике. Например,

диклофенак в соответствии с результатами последних иссле-

дований демонстрирует высокий (относительно других

НПВП) риск кардиоваскулярных осложнений, хотя он явля-

ется неселективным (или относительно селективным)

ЦОГ-2-ингибитором [5]. Напротив, по данным многих эпиде-

миологических работ, типичный представитель группы

с-НПВП целекоксиб обладает довольно низкой «кардиоток-

сичностью» [6].

Тем не менее, исходя из фармакологических свойств раз-

личных НПВП, данных клинических и популяционных иссле-

дований, необходимо признать, что на сегодняшний день ни

один из представителей этой лекарственной группы не имеет

благоприятного соотношения кардиоваскулярной и гастро-

А.Е.КАРАТЕЕВ, д.м.н., НИИ ревматологии РАМН

КОМБИНАЦИЯ НАПРОКСЕНАИ ЭЗОМЕПРАЗОЛА (Вимово®):

НОВЫЙ ПОДХОД К ПОВЫШЕНИЮ БЕЗОПАСНОСТИ НЕСТЕРОИДНЫХ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) — важнейший инструмент контроляострой и хронической боли, возникающей вследствие повреждения или воспаления.

Эти препараты отличает эффективность, удобство применения и относительно невысокая стоимость.НПВП чрезвычайно широко используются во всех отраслях современной медицины,

в которых требуется проведение анальгетической терапии. РЕ

ВМ

АТО

ЛО

ГИ

Я

cоветмедицинский

№4 2012

93

интестинальной переносимости, соответствующего совре-

менным стандартам безопасной анальгетической терапии.

Задача повышения уровня комплексной безопасности

НПВП может быть решена путем создания комбинированных

лекарств, в состав которых будет входить, помимо обезболи-

вающего и противовоспалительного агента, средство для

профилактики специфических осложнений. Такой подход

был реализован в новом препарате Вимово®, представляю-

щем собой комбинацию кишечнорастворимого напроксена

500 мг и быстрорастворимого эзомепразола 20 мг (комбина-

ция «напроксен — эзомепразол», НЭК) [7, 8].

Выбор компонентов для нового лекарства неслучаен.

Напроксен — производное 2-арилпропионовой кислоты —

относится к числу «традиционных» НПВП (н-НПВП).

Соотношение ЦОГ-1/ЦОГ-2-ингибирующих концентраций для

него составляет около 0,1. Напроксен отличает стабильная

фармакодинамика: у него высокая биодоступность (95% при

пероральном приеме) и достаточно длительный период полу-

жизни (12 часов), что позволяет добиться равновесной концен-

трации препарата в плазме крови при условии приема 500 мг

2 раза в сутки в течение 4—5 дней. Максимальная концентра-

ция (Cmax) препарата в крови при использовании кишечнора-

створимой формы, входящей в состав НЭК, достигается (tmax)

через 3 часа после приема. Препарат метаболизируется в пече-

ни при участии цитохрома Р450 (ферменты 2С9 и 1А2) до

неактивного продукта 6-дексметилнапроксена и после связы-

вания глюкуронидом выводится из организма почками [8—10].

Напроксен демонстрирует высокий анальгетический и

противовоспалительный потенциал. Он с успехом применя-

ется для купирования острой боли, в частности, при острых

травмах, после хирургических операций, для купирования

мигрени, дисменореи, почечной колики и т.д. Напроксен

широко используется в США, Канаде и странах Западной

Европы в качестве средства для лечения хронической боли

при ревматических заболеваниях, в т.ч. ревматоидном артри-

те (РА) и анкилозирующем спондилите (АС) [11—13]. При

этом он не уступает по анальгетическому и противовоспали-

тельному свойствам другим НПВП, как «традиционным», так

и селективным ЦОГ-2-ингибиторам.

Например, в известном рандомизированном контроли-

руемом исследовании (РКИ) VIGOR 8 076 больных РА в тече-

ние 12 месяцев получали с-НПВП рофекоксиб 50 мг или

напроксен 1 000 мг. Основным критерием оценки эффектив-

ности терапии была динамика «общей оценки активности

болезни» (в баллах от 0—4). Исходно в обеих группах она

составила ~ 2,0 + 0,9, а через 12 месяцев было достигнуто ее

снижение на -0,51 + 0,93 и -0,53 + 0,94 пункта соответственно

(т.е. на 25%, p < 0,001 по сравнению с исходным уровнем).

При этом серьезные ЖКТ-осложнения (язвы и кровотечения)

чаще возникали при использовании напроксена, чем на

фоне приема рофекоксиба: 1,4 и 0,6 эпизода на 100 пациен-

тов/лет (p < 0,05). Зато кардиоваскулярные осложнения в

группе напроксена были отмечены гораздо реже. Так, инфаркт

миокарда развился у 0,1 и 0,4% больных (p < 0,05) [14].

В 12-недельном РКИ Barkhuizen A. и сотр. проводилось

сравнение эффективности и безопасности целекоксиба 400 и

РЕ

ВМ

АТО

ЛО

ГИ

Я

94

cоветмедицинский

№4 2012

200 мг, напроксена 1 000 мг/сут и плацебо у 611 больных АС.

Для оценки терапевтического действия лекарств использовал

такие тесты, как общая оценка самочувствия больных (по

ВАШ), уровень облегчения боли (число больных с улучшением

≥ 30%), функциональный индекс BASFI. По всем этим параме-

трам напроксен был столь же эффективен, как целекоксиб 400

мг/сут, но достоверно превосходил целекоксиб 200 мг и, есте-

ственно, плацебо. Однако в группе напроксена были отмечены

3 эпизода серьезных ЖКТ-осложнений, которых не было у

больных, получавших целекоксиб и плацебо [15].

Близкие данные были получены в существенно более

длительном (12-месячном) исследовании van der Heijde D.

и сотр., в котором проводилось сравнение эффективности

и безопасности эторикоксиба 90 мг, 120 мг и напроксена

1 000 мг у 387 больных АС. Напроксен был менее эффекти -

вен в качестве анальгетика: уровень боли в спине снизился

при использовании эторикоксиба в среднем на 43,7 мм,

напроксена — на 35,4 мм по ВАШ. В то же время разницы в

динамике утренней скованности (снижение на 28,9 и 22,4

минуты) и BASFI (снижение на 21,7 и 22,4 пункта) не было. Но

при этом, хотя суммарная переносимость препаратов не раз-

личалась, в группе эторикоксиба возникло 5 кардиоваскуляр-

ных осложнений, которых не было в группе напроксена [16].

Главным достоинством напроксена, выделяющим его среди

всех других НПВП (кроме аспирина), является минимальный

риск развития кардиоваскулярных катастроф [2, 17].

Это преимущество напроксена, по всей видимости, опреде-

ляется его способностью глубоко и длительно, хотя и обрати-

мо, блокировать активность ЦОГ-1 и тем самым практически

полностью подавлять синтез ТхА2 в тромбоцитах. Данный

эффект (аналогичный эффекту низких доз аспирина) в значи-

тельной степени компенсирует протромботическое влияние,

свойственное всем НПВП, которое связано с их главным фар-

макологическим действием — блокадой ЦОГ-2. Подавление

активности ЦОГ-2 обуславливает, как известно, основной тера-

певтический эффект НПВП, прекращение синтеза простаглан-

динов в области тканевого повреждения. Но при этом проис-

ходит и такое неблагоприятное явление, как снижение образо-

вания простациклина (ЦОГ-2-зависимый процесс) — важней-

шей эндогенной антитромботической субстанции [10, 18].

Способность напроксена стойко подавлять синтез ТхА2

подтверждена рядом экспериментальных работ. Так, Schiff M.

и сотр. показали, что у здоровых добровольцев после исполь-

зования этого препарата в течение 7 дней (в дозе 550 мг 2

раза или 220 мг 2—3 раза в сутки) концентрация ТхА2 снижа-

ется на 98%. Этот эффект был аналогичен действию аспири-

на 81 мг/сут [19].

Необходимо отметить, что в отношении выраженности

блокады синтеза ТхА2 напроксен превосходит все другие

лекарства из группы НПВП, за исключением аспирина. Этот

факт демонстрирует исследование Van Hecken A. и сотр.,

участниками которого стали 76 здоровых добровольцев. Все

они в течение 5 дней принимали различные НПВП — рофе-

коксиб 12,5 и 25 мг/сут, мелоксикам 15 мг/сутки, диклофенак

50 мг 3 раза в сутки, ибупрофен 800 мг 3 раза в сутки или

напроксен 500 мг 2 раза в сутки. К 6-м суткам после начала

испытаний снижение уровня ТхА2 в сравнении с исходным

оказалось максимальным после приема напроксена: 5,15,

7,98, 6,65, 53,3, 49,5, 88,7 и 94,9% соответственно [20].

Низкий риск сердечно-сосудистых осложнений при

использовании напроксена подтвержден многочисленными

клиническими испытаниями и эпидемиологическими иссле-

дованиями.

Так, в 2011 г. в британском медицинском журнале были

опубликованы данные метаанализа Trelle S. и сотр., в котором

оценивался риск развития опасных сердечно-сосудистых

осложнений при использовании различных НПВП.

Материалом для работы послужили результаты 31 РКИ, в

которых суммарно принимало участие 116 429 больных РЗ.

По интегральному критерию — риску гибели вследствие кар-

диоваскулярных причин напроксен существенно превосхо-

дил все остальные препараты: относительный риск (ОР) был

равен 0,98. При этом для целекоксиба данный показатель

составил 2,07, ибупрофена — 2,39, диклофенака — 3,98, это-

рикоксиба — 4,07 [21].

Результаты серии популяционных исследований были

суммированы в работе McGettigan P. и Henry D. Их анализ был

основан на данных 17 исследований «случай — контроль»

(всего 86 193 больных, перенесших инфаркт миокарда, и 527

236 — контроль) и 6 когортных работ (в них с-НПВП получа-

ли 75 520, н-НПВП — 375 619, 594 720 лиц составляли кон-

троль). Риск развития инфаркта миокарда (ОР) для пациен-

тов, принимавших напроксен, составил 0,97, для пироксика-

ма и целекоксиба — 1,06, ибупрофена — 1,07, мелоксикама

— 1,25, индометацина — 1,3, диклофенака — 1,4 [22].

К сожалению, напроксен имеет серьезный недостаток: как

и все н-НПВП, он способен вызывать осложнения со стороны

ЖКТ. В этом отношении он уступает не только с-НПВП, но и

таким «традиционным» препаратам, как диклофенак и ибу-

профен [23, 24]. Для повышения ЖКТ-безопасности напрок-

сена в состав Вимово® введен второй компонент — гастро-

протектор эзомепразол.

Эзомепразол (чистый S-стереоизомер омепразола) являет-

ся представителем последней генерации ингибиторов про-

тонной помпы (ИПП) — мощных антисекреторных препара-

тов, созданных для лечения и профилактики кислотозависи-

мых заболеваний пищеварительной системы человека. Этот

препарат обеспечивает стойкое подавление желудочной секре-

ции, значительно уменьшая повреждающее действие соляной

кислоты на слизистую верхних отделов ЖКТ [25]. У здоровых

добровольцев к 5-му дню приема эзомепразола желудочная

секреция снижается на 90%. При его приеме по 20 мг 2 раза в

день «безопасный» уровень рН (> 4) поддерживается большую

часть суток — 73,0% времени (67,4—78,5%), или 17,5 часа.

Эзомепразол обладает высокой биодоступностью, быстрой

абсорбцией и линейной фармакодинамикой. Использованная

в НЭК лекарственная форма позволяет достичь Cmax эзомепра-

зола уже через 30—45 минут после приема, при этом при

повторных приемах Cmax существенно увеличивается. К 5-му

дню приема НЭК площадь под кривой «время — концентра-

ция» (AUC) для этого препарата возрастает в 4—5 раз. Важно

отметить, что эзомепразол так же, как напроксен, метаболизи-

РЕ

ВМ

АТО

ЛО

ГИ

Я

cоветмедицинский

№4 2012

95

руется в печени, но при участии другого фермента (CYP2C19)

[26—28]. Таким образом, при сочетанном применении эти два

препарата не будут замедлять метаболизм друг друга.

Благоприятные фармакологические свойства эзомепра-

зола определяют его высокий терапевтический потенциал.

Эзомепразол зарекомендовал себя как весьма мощное сред-

ство для лечения язвенной болезни, гастроэзофагеальной

рефлюксной болезни, а также профилактики и лечения

ЖКТ-осложнений, связанных с приемом НПВП [25]. Так,

серия длительных и масштабных клинических испытаний

эзомепразола у больных, получавших НПВП, подтвердила

эффективное снижение частоты эндоскопических язв,

ЖКТ-кровотечений и выраженности диспепсии. Именно этот

факт позволил предполагать, что комбинация напроксена с

эзомепразолом позволит кардинальным образом изменить

безопасность этого представителя группы НПВП [29—31].

При создании нового препарата областью особого внима-

ния, конечно, было взаимодействие его компонентов.

Исследования, проведенные на биологических моделях и

здоровых добровольцах, оказались удачными: напроксен и

эзомепразол хорошо сочетаются и при совместном исполь-

зовании не изменяют своих фармакологических свойств.

Так, в работе Wang-Smith L. и сотр. проводилась оценка

важнейших параметром фармакодинамики напроксена и

эзомепразола при использовании этих препаратов в различ-

ных формах и сочетаниях: кишечнорастворимого напроксе-

на 500 мг и быстрорастворимого эзомепразола 20 мг, анало-

гичного напроксена и кишечнорастворимых капсул эзоме-

празола, только напроксена и только кишечнорастворимого

эзомепразола. Все 4 варианта терапии проводились 40 здо-

ровым добровольцам с перерывами на 12 дней. Как и предпо-

лагалось, комбинация эзомепразола и напроксена не изменя-

ла основных показателей фармакокинетики последнего Cmax

и AUC в сравнении с приемом напроксена без ИПП, за исклю-

чением несколько большего tmax — 5,3 и 3,5—4,0 часа соот-

ветственно. При этом комбинация напроксена и быстрора-

створимого эзомепразола обеспечивала более быстрое повы-

шение концентрации ИПП в плазме, чем кишечнораствори-

мый эзомепразол (tmax = 0,45 и 2,5 часа) [32].

Miner P Jr. и сотр. провели специальное исследование, в

котором изучалась эффективность подавления желудочной

секреции (по уровню внутрижелудочного рН) при использо-

вании комбинации напроксена с 10, 20 и 30 мг быстро-

растворимого и 20 мг кишечнорастворимого эзомепразола.

Исследуемую группу составили 28 добровольцев, получавших

одну из комбинаций лекарств на протяжении 9 дней. Затем

в соответствии с перекрестным характером исследования

добровольцы переходили к приему следующей комбинации.

В итоге максимальный эффект наблюдался у больных, полу-

чавших быстрорастворимый эзомепразол 20 и 30 мг. Так,

целевой «безопасный» уровень рН (> 4), при котором риск

пептического повреждения слизистой минимален, был

достигнут у 76,5 и 71,4% добровольцев; при использовании

10 мг или кишечнорастворимой формы препарата этот пока-

затель составил лишь 40,9 и 59,9%. Как видно, именно комби-

нация напроксена и 20 мг быстрорастворимого эзомепразо-

ла наиболее целесообразна с точки зрения достижения мак-

симального уровня гастропротекции [33].

Как было отмечено выше, многие больные, нуждающиеся

в активном анальгетическом лечении, имеют высокий

кардиоваскулярный риск, что определяет необходимость

проведения антитромботической терапии. Поэтому сочетан-

ный прием НПВП и антитромботических средств, включая

низкие дозы аспирина (НДА), встречается в клинической

практике очень часто. Это может быть серьезной проблемой

не только из-за повышения риска ЖКТ-кровотечений, но и

потому, что между аспирином и НПВП может возникать

нежелательное фармакологическое взаимодействие, приво-

дящее к снижению антитромботического эффекта [34].

С другой стороны, использование антисекреторных препа-

ратов, прежде всего ИПП, может оказывать влияние на фар-

макокинетику антитромботических средств. Хотя такая про-

блема в большей степени известна для клопидогрела, тем не

менее она может обсуждаться и для НДА [35, 36].

Вопрос о взаимодействии между аспирином и Вимово®,

который содержит НПВП и ИПП, требовал специального изу-

чения. Для этого было проведено клиническое испытание с

участием 32 здоровых добровольцев. Всем добровольцам был

назначен аспирин в дозе 81 мг/сут, который они принимали в

течение 10 дней. Начиная с 6-го дня исследования половина

исследуемой группы начала получать комбинацию напроксе-

на 500 мг и эзомепразола 20 мг (дважды в день), вторая поло-

вина — плацебо. «Конечной точкой» исследования являлась

динамика концентрации тромбаксана (ТХ) В2 — чувствитель-

ного маркера антитромботического эффекта аспирина. Как

оказалось, и в основной, и контрольной группах отмечалось

Современная концепция безопасно- ■го применения НПВП требует комплекс-ной оценки риска класс-специфических осложнений, характерных для этих препа-ратов, как со стороны ЖКТ, так и сердечно-сосудистой системы

Новый препарат Вимово® содержит в ■себе неселективный НПВП напроксен и ин-гибитор протонной помпы эзомепразол. Напроксен является наиболее безопасным среди всех НПВП (за исключением аспи-рина) в отношении риска кардиоваскуляр-ных катастроф. Эзомепразол — эффектив-

ный гастропротектор, применение которого позволяет до минимума снизить опасность ЖКТ-осложнений, которые могли бы воз-никнуть при приеме простого напроксена.

Оба компонента Вимово® облада- ■ют благоприятными фармакологически-ми свойствами и хорошо сочетаются друг с другом. Комбинация препаратов не снижа-ет анальгетический и противовоспалитель-ный потенциал напроксена и не влияет на антисекреторный эффект эзомепразола.

Клинические исследования показали, ■что новый препарат столь же эффективен,

но гораздо реже вызывает осложнения со стороны ЖКТ, чем обычный напроксен. Так, частота язв верхних отделов ЖКТ меньше в 3—5 раз. По анальгетическому, противо-воспалительному действию и переносимо-сти комбинированный препарат не уступа-ет селективному НПВП целекоксибу.

Вимово® может быть использован ■у больных, имеющих сочетание факто-ров риска осложнений со стороны ЖКТ и сердечно-сосудистой системы, что суще-ственно расширяет возможности современ-ной анальгетической терапии.

РЕ

ВМ

АТО

ЛО

ГИ

Я

96

cоветмедицинский

№4 2012

одинаковое снижение концентрации ТХ В2. Так, если исход-

ный уровень его составил 10 127,6 и 5 644,9 пг/мл, то к 11-му

дню исследования — 15,1 и 13,3 пг/мл, т.е. его синтез был пода-

влен на 99,6 и 99,1%. Таким образом, применение НЭК не сни-

жает антитромботический потенциал аспирина [37].

Однако экспериментальные работы, даже если они основа-

ны на большом материале и показывают великолепные резуль-

таты, не позволяют судить о реальных достоинствах лекарства.

Главная проверка эффективности и безопасности нового пре-

парата — клинические испытания, которые должны быть

выполнены в четком соответствии с современными требова-

ниями «доказательной медицины», т.е. путем проведения РКИ.

Такую проверку Вимово® успешно прошел. Важнейшим

доказательством его преимуществ стали два масштабных

6-месячных РКИ (всего 854 пациента), в которых безопас-

ность НЭК сравнивалась с кишечнорастворимой формой

напроксена [38]. Исследуемую группу составили больные РЗ

(преимущественно РА и ОА), нуждающиеся в регулярном

приеме НПВП на протяжении не менее полугода. Критерием

отбора являлось наличие умеренного ЖКТ-риска: возраст

старше 50 лет или наличие язвенного анамнеза у лиц более

молодого возраста. При этом больные не должны были быть

инфицированы H. pylori (или прошли успешную эрадикаци-

онную терапию). Важно отметить, что примерно четверть

больных (n = 201), помимо НПВП, получали низкие (менее

325 мг/сут) дозы аспирина.

Главной целью исследования была эндоскопическая оцен-

ка состояния верхних отделов ЖКТ. ЭГДС проводилась через

1,2 и 6 месяцев после начала приема лекарств. Полученные

результаты полностью оправдали надежды создателей ново-

го лекарственного средства. Применение НЭК обеспечило

многократное снижение риска опасных ЖКТ-осложнений.

Так, число язв желудка (под которыми подразумевался дефект

слизистой более 3 мм с видимой глубиной) среди основной

группы в первом исследовании составило 4,1%, а во втором

— 7,1%, при этом в контрольных группах язвы были выявле-

ны у 23,1 и 24,3% больных соответственно (р < 0,001).

Аналогично существенно реже возникали и язвы ДПК — 0,5 и

1,0% против 5,1 и 5,7% (рис. 1). Любопытно, что прием аспи-

рина не влиял на эффективность гастропротекции: у прини-

мавших этот препарат и НЭК частота язв желудка составила

лишь 3,0%, в контрольной группе — 28,4% (р < 0,001).

Весьма характерное для негативного влияния НПВП

повреждение слизистой желудка и двенадцатиперстной

кишки с образованием эрозий также значительно реже выяв-

лялось у пациентов, получавших комбинированный препа-

рат. Так, в первом исследовании их частота составила (соот-

ношение эрозий желудка/ДПК) 20,6/1,8%, во втором —

18,1/2,4%. В контрольной группе частота эрозий составила

37,5/13,9% и 38,6/9,5% (р < 0,001).

Предметом специального рассмотрения в обоих исследо-

ваниях стала частота субъективных симптомов со стороны

ЖКТ. Это принципиальный момент, касающийся переносимо-

сти НПВП, поскольку, как было указано выше, именно разви-

тие диспепсии определяет оценку безопасности этих препара-

тов со стороны пациентов и является наиболее частой при-

чиной прерывания их приема. Для точного анализа субъектив-

ных симптомов со стороны ЖКТ были использованы два

классических инструмента — шкала SODA (Severity of Dyspepsia

Assessment — оценка выраженности диспепсии) и OTE-DP

(Overall Treatment Evaluation of Dyspepsia — общая оценка

лечения диспепсии). Шкала SODA, содержащая 17 опросников,

заполнялась через 1,3 и 6 месяцев после начала терапии, OTE-

DP — в начале и конце исследования. По всем параметрам:

меньшей выраженности гастралгии, неболевых проявлений

диспепсии, таких как тошнота, чувство тяжести, симптомов

гастроэзофагеального рефлюкса, а также облегчению этих

проблем на фоне лечения комбинированная форма напроксе-

на существенно превосходила препарат контроля. Так, в двух

исследованиях у пациентов, получавших НЭК, оценка гастрал-

гии уменьшилась на 6,61 и 2,84 пункта в сравнении с 0,16 и

0,08 пункта у лиц, получавших только напроксен (p = 0,001 и

0,004). Аналогичная картина отмечалась по неболевым сим-

птомам: динамика на 2,18, 1,11 пункта и 0,47 и 0,11 пункта

соответственно. Удовлетворенность лечением (снижением

диспепсии) в основных группах составила 3,36 и 1,88 пункта, в

то время как в контрольных — лишь 0,87 и 0,47. Опросник

OTE-DP также показал преимущества НЭК: при его использо-

вании отмечалось достоверно большее облегчение симптомов

диспепсии, чем при использовании только напроксена.

Какие-либо иные осложнения, в частности, которые можно

было бы связать с приемом ИПП, возникали в основных и

контрольных группах с одинаковой частотой. Так, отсутствие

достоверных различий также не было выявлено по таким

показателям, как частота инфекционных осложнений, невро-

логические проблемы, мышечно-скелетные расстройства,

респираторные расстройства и т.д. В итоге добавка эзомепра-

зола к напроксену существенно снижала риск развития ослож-

нений со стороны ЖКТ, но не приводила к каким-либо иным

осложнениям, которые редко, но все же могут возникать на

фоне мощного подавления желудочной секреции.

Суммарно переносимость комбинации напроксена и эзо-

мепразола оказалась существенно выше, чем только напрок-

сена: число отмен из-за побочных эффектов составило

в основных группах 3,2 и 4,8%, контрольных — 12,0 и 11,9%

(р < 0,001) (рис. 1).

Вторым этапом изучения достоинств Вимово® стало его

сравнение с селективным ЦОГ-2-ингибитором целекокси-

бом. Этот препарат по праву считается наиболее безопасным

среди всех НПВП в отношении риска развития побочных

эффектов со стороны ЖКТ. Серия масштабных РКИ, соот-

ветствующие метаанализы, когортные наблюдательные

исследования и работы эпидемиологов четко подтверждают

относительно низкую (в сопоставлении с другими НПВП)

частоту ЖКТ-кровотечений, язв и диспепсии, возникающих

на целекоксибе. Более того, в недавнем 6-месячном исследо-

вании CONDOR (n = 4 481) целекоксиб продемонстрировал

существенное преимущество по безопасности в сравнении с

комбинацией диклофенака и омепразола [39].

Сравнение НЭК и целекоксиба проводилось в рамках двух

идентичных по плану 12-недельных РКИ (n = 619 и n = 610).

Исследуемые группы составляли пациенты с ОА коленных

РЕ

ВМ

АТО

ЛО

ГИ

Я

cоветмедицинский

№4 2012

97

суставов, которым были назначены НЭК (по 1 таблетке 2 раза

в день), целекоксиб 200 мг/сут или плацебо. Согласно полу-

ченным данным, новый препарат не уступал по эффектив-

ности препарату сравнения. Так, динамика индекса WOMAC

(оценка боли и функции суставов) оказалась практически

идентичной в группах, получавших НЭК и целекоксиб; анало-

гично не было разницы по самооценке самочувствия боль-

ных (рис. 2). Что касается переносимости, то она была лучше

(недостоверно) при использовании комбинированного пре-

парата. Так, число отмен из-за ЖКТ-осложнений на фоне

приема НЭК, целекоксиба и плацебо составило в первом

исследовании 1,2, 1,6 и 2,4%, а во втором — 0,8, 3,7 и 2,5%

соответственно (рис. 2) [40].

В настоящее время уже проведена одна работа, которая

демонстрирует перспективы применения НЭК в реальной

клинической практике. Это открытое исследование Sostek M.

и сотр., в котором приняли участие 239 больных с РА, ОА и

другими РЗ, нуждающихся в регулярном приеме НПВП, но

имеющих при этом достаточно высокий риск ЖКТ-

осложнений. Целью испытаний стало сравнение частоты

осложнений со стороны ЖКТ и сердечно-сосудистой систе-

мы, которые были выявлены в целом по группе до начала

исследования, у 135 больных, получивших в течение года

НЭК. Оказалось, что 12-месячный непрерывный прием ново-

го препарата не привел к нарастанию частоты каких-либо

побочных эффектов в сравнении с исходным уровнем. Так,

если до начала приема проблемы со стороны ЖКТ и сердечно-

сосудистой системы были выявлены у 18,8 и 6,3% (у пода-

вляющего большинства диспепсия и артериальная гипертен-

зия), то через год — у 16,3 и 5,2% [41].

Таким образом, данные клинических исследований пока-

зывают, что новый препарат Вимово® является действенным

обезболивающим и противовоспалительным средством,

обладающим хорошей ЖКТ-переносимостью. Конечно, при

его использовании следует учитывать общие ограничения и

противопоказания, известные для НПВП и ИПП. В частности,

поскольку их метаболизм происходит в печени, прием НЭК

при тяжелом поражении этого органа (печеночная недоста-

точность) противопоказан. Аналогично противопоказанием

является почечная недостаточность при уровне клиренса

креатинина < 30 мл/мин. Эзомепразол при длительном

использовании не демонстрирует существенного нарастания

частоты специфических осложнений, таких как эндокрин-

ные нарушения или развитие диспластических изменений

слизистой желудка. Тем не менее при назначении НЭК на

длительный срок следует учитывать, что применение ИПП

может сопровождаться развитием дисбиотических измене-

ний ЖКТ и некоторым повышением риска кишечных инфек-

ций. Кроме того, имеются данные, что длительный много-

летний непрерывный прием ИПП ассоциируется с повыше-

нием риска остеопоретических переломов [8].

В заключение следует сказать, что появление Вимово®

может существенно изменить представление об уровне безо-

пасности НПВП и расширить область применения этой лекар-

ственной группы. Новый препарат отличает низкий уровень

кардиоваскулярного риска, характерный для напроксена, и

эффективная гастропротективная защита, связанная с наличи-

ем в его составе эзомепразола. Эта комбинация позволяет

успешно использовать Вимово® у больных, имеющих сочета-

ние сердечно-сосудистых и ЖКТ-факторов риска, т.е. в той

ситуации, когда монотерапия любым из существующих на

сегодняшний день НПВП будет рискованной из-за серьезной

опасности развития лекарственных осложнений.

4,1 3,2

23,1

Частота осложнений со стороны ЖКТ

0,50

5

10

15

20

25

прерывание лечения из-за ЖКТ-осложненийязвы ДПКязвы желудка

Напроксен(РКИ №302)

Вимово(РКИ №302)

Напроксен(РКИ №301)

Вимово(РКИ №301)

5,1

12,0 11,9

24,3

7,1

1,0

4,8 5,7

%

Рисунок 1. Сравнение безопасности Вимово® и напроксена в ходе двух идентичных 6-месячных исследований (n = 854) [38]

-42 -41,8 -42,9-44,2-36,3

Динамика основных клинических показателей

самочувстие (ВАШ)WOMAC (функция) 2WOMAC (боль)

-50-40-30-20-10

0102030

Целекоксиб(РКИ №309)

Вимово(РКИ №309)

Целекоксиб(РКИ №307)

Вимово(РКИ №307)

-36,4

21,2 21,629,0 25,6

-38,9 -36,8

%

Рисунок 2. Сравнение эффективности Вимово® и целекоксиба в ходе двух идентичных 12-недельных исследований (n = 1 219) [40]

Полный список литературы вы можете запросить в редакции.

РЕ

ВМ

АТО

ЛО

ГИ

Я

98

cоветмедицинский

№4 2012

ПС

ИХ

ИА

ТР

ИЯ

Ключевые слова: тревога, боль, психосоматика, анксиоли-тики, Афобазол®

О тесной взаимосвязи тревожных и болевых расстройств

свидетельствуют данные многочисленных исследова-

ний и тематических междисциплинарных секций на

медицинских научных конгрессах. Так, по материалам сим-

позиума «Психотропные средства и хроническая боль» в

рамках Европейского психиатрического конгресса (Мюнхен,

2010) [9], различные формы болевого синдрома выявляются

у 40—70% пациентов с паническим расстройством и у

30—80% пациентов с посттравматическим стрессовым рас-

стройством. С другой стороны, у пациентов с хронической

мышечной болью и фибромиалгией значимо возрастает уро-

вень тревоги (при оценке по специальным шкалам) в сравне-

нии с контрольными группами. Ряд авторов отмечают, что

вызванная тревогой гипералгезия не зависит от сенсорной

гиперчувствительности, указывая на структурную сложность

феномена боли (включающего биологическую, психогенную

и социальную составляющие) и ограниченные возможности

исследований на животных, фокусирующихся исключитель-

но на измерении ноцицептивного порога. Весьма актуальной

становится тема социокультуральных аспектов тревоги и

боли. Хронический социальный стресс приводит к усилению

болевого синдрома (увеличению числа баллов по шкалам

боли) и жалоб на боль у пациентов с тревогой.

Головные и суставные боли, боли в животе и в груди явля-

ются частыми жалобами у тревожных и тревожно-

депрессивных пациентов в первичной медицинской сети

и среди пожилых пациентов домов престарелых. Тревожные

состояния, коморбидные алгическим нарушениям, накапли-

ваются в первичной медицинской сети также в рамках

психосоматических расстройств (рис. 1): психических рас-

стройств, реализующихся в соматической сфере без сомати-

ческого заболевания, а также нозогенных (психогенных)

реакций, обусловленных психотравмирующим воздействием

соматического заболевания, связанным с субъективно тяже-

лыми проявлениями болезни, распространенными среди

населения представлениями об опасности диагноза, ограни-

чениями, налагаемыми соматическим страданием на быто-

вую и профессиональную деятельность.

Органные неврозы определяются функциональными рас-

стройствами внутренних органов (систем) при участии

пограничной психической и субклинической соматической

патологии (рис. 2). Клинические проявления органных

неврозов (кардионевроз, синдром гипервентиляции, раздра-

женной кишки (СРК), кожный органный невроз) отличаются

значительным полиморфизмом, зачастую включая тревож-

ный и алгический компоненты.

Симптоматика кардионевроза включает достаточно дли-

тельные (не менее месяца) опасения угрожающей жизни

сердечно-сосудистой патологии, доминирующие в клиниче-

ской картине или сопряженные с патологическими телесны-

ми сенсациями в области сердца, — кардиалгии, ощущение

усиленного сердцебиения, изменения ритма сердечных

сокращений (преимущественно суправентрикулярные

формы тахикардии и экстрасистолии). Гипервентиляционный

синдром определяется пароксизмальными состояниями «уду-

шья» с ощущением неполноты вдоха, недостаточного про-

хождения воздуха через дыхательные пути, сочетающимися с

симптомами тревоги. Дыхательные расстройства отличаются

полиморфизмом: диспноэ с ощущением неполноты вдоха,

чувством нехватки воздуха с желанием «наполнить легкие

кислородом», пароксизмальным поперхиванием и зевотой.

И.Ю.ДОРОЖЕНОК, к.м.н., доцент, Первый МГМУ им. И.М.Сеченова, Москва

ТРЕВОЖНЫЕИ БОЛЕВЫЕ РАССТРОЙСТВА

В ОБЩЕМЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ(АСПЕКТЫ КОМОРБИДНОСТИ И ТЕРАПИИ)

Тревожные и болевые расстройства в общемедицинской практике имеют высокую степень коморбидности в рамках невротических, аффективных и психосоматических синдромов.

При определении терапевтической тактики необходимо оценить структуру и тяжесть психопатологического расстройства для решения вопроса о месте проведения лечения

и выбора психотропных средств. В условиях соматического/неврологического стационараи амбулаторного наблюдения рекомендованы современные эффективные и безопасные препараты первого ряда, дифференцированно используемые в качестве базисной и симптоматической терапии

при психической и психосоматической патологии тревожного спектра,ассоциированной с болевыми расстройствами.

cоветмедицинский

№4 2012

99

ПС

ИХ

ИА

ТР

ИЯ

Основными проявлениями СРК являют-

ся нарушения моторной функции тол-

стой кишки и абдоминалгии. Нарушения

моторики толстой кишки проявляются

изменениями стула — чаще преоблада-

ют запоры (примерно у половины

пациентов), а случаи с преобладанием

диареи и смешанные варианты (пере-

межающиеся диарея и запоры) встреча-

ются примерно с одинаковой частотой.

Вторым ведущим клиническим призна-

ком СРК является болевой синдром —

абдоминалгии, обостряющиеся на фоне

позывов на дефекацию и редуцирую-

щиеся (полностью или частично) непо-

средственно после дефекации.

В отличие от других областей пси-

хосоматики (например, психокардио-

логии, где преобладают психогенные

тревожно-депрессивные и коморбид-

ные аффективные нарушения) психи-

ческая патология в дерматологической

практике представлена в рамках завер-

шенного (включающего все классифи-

кационные составляющие) психосома-

тического континуума [6] — от психоти-

ческих и соматоформных расстройств,

не имеющих дерматологического обо-

снования, до неглубоких психогений

при хронических дерматозах (рис. 3).

Обращает на себя внимание также зна-

чительное смещение пропорции в пред-

ставленности психической патологии в

сторону психотических (зоопатический

бред, тактильный галлюциноз) и сома-

тоформных (патомимия, невротиче-

ские экскориации) расстройств, значи-

тельно реже встречающихся в других

областях общей медицины, где нозоге-

нии и коморбидная аффективная пато-

логия составляют структурное боль-

шинство, что подтверждается данными

клинико-эпидемиологического иссле-

дования [1].

Необходимо отметить, что кожа

является важнейшим органом рецеп-

торно-опосредованного сознания соб-

ственного тела и способности воспри-

нимать его контакт с окружающим, по

сути представляя собой «экран, состоя-

щий из сенсорных рецепторов, объеди-

ненных воедино сетью соединитель-

нотканных и сосудистых структур» [8].

Учитывая значимость перцептивной

функции кожи, становится очевидным

закономерное вовлечение этого органа

47,0% 26,2%

20,6%

28,8%

25,9%

19,1%8,0%

Конституциональные аномалиии расстройства личности

БРОНХОЛЕГОЧНАЯАтопическая БА, риниты, синуиты, бронхиты, дискенезии бронхиаль-ного дерева, пролапс трахеи т.д.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯАтеросклеротический кардио-склероз, гипертоническая бо-лезнь, пролапс митрального клапана и т.д.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯЭрозивный гастродуоденит, хрони-ческие холецистит и панкреатит, постинфекционный колит, диски-незия желчного пузыря и т.д.

Тревожно-фобические расстрой-ства

Аффективные расстройства

Сверхценная ипохондрия

Рисунок 2. Органные неврозы: структура коморбидности с психической и соматической патологией

Рисунок 3. Классификация психосоматических расстройств в дерматологии

I. ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА С ПРЕИМУЩЕСТВЕННОЙ ПРОЕКЦИЕЙ НА КОЖНЫЕ ПОКРОВЫ (ПЕРВИЧНЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ)

1 Ипохондрический бред (дерматозойный, дисморфический)2 Ипохондрия с аутодеструктивными тенденциями – «патомимия»

(ограниченная ипохондрия, невротические экскориации, экскориированные акне, трихотилломания, онихофагия)

I I ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА, ПРОВОЦИРОВАННЫЕ ДЕРМАТО ЛОГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ (ВТОРИЧНЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ НАРУШЕНИЯ):

1 Нозогенные реакции (депрессивные, тревожно-фобические, сенситивные)

2 Патологические развития личности при хронических дерматозах

I I I ДЕРМАТОЛОГИЧЕСКАЯ ПАТОЛОГИЯ, ПРОВОЦИРОВАННАЯ ПСИХИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ (ПСИХОСОМАТИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ)

Атопический дерматит, пруриго, крапивница и т.д.

Функциональные (соматоформные,

«психогенные») зуд и боль

Амплифи цированные зуд и боль

Дермато логические зуд и боль

1.1 Соматопатия (невропатическая конституция, ипохондрическое РЛ)1.2 «Искусственные» заболевания (патомимия, синдром Мюнхгаузена)1.3 Психические нарушения с аутоагрессивным по-ведением1.4 Соматопсихоз

2.1 Органные неврозы

3.1 Нозогении, ипохондрические развития

1.1 Соматогенные депрессии2.1 Симптоматические психозы

4.1 Психосоматические болезни

Рисунок 1. Классификация психических расстройств в общей медицине

100

cоветмедицинский

№4 2012

в формирование целого ряда психиче-

ских расстройств [5], двухуровневая

структура которых включает коэнесте-

зиопатии — первичные патологические

телесные сенсации (прежде всего зуд и

алгии) и базирующиеся на них вторич-

ные психопатологические расстройства,

формирующие психосоматические син-

дромы (рис. 4).

Невротические экскориации — навяз-

чивые саморасчесы, которым предшеству-

ют ощущения дискомфорта, боли, жжения,

зуда кожных покровов. Стремление к

повторному расчесыванию приводит к

образованию на фоне прежде неизменен-

ной кожи лица, верхнего плечевого пояса,

разгибательной поверхности плеч и пред-

плечий свежих экскориаций, постепенно эволюционно

регрессирующих с образованием поверхностных или более

глубоких рубчиков. Пациенты в отличие от случаев тяжелых

артефактных дерматозов не только осознают патологический

характер навязчивостей, но и рассматривают собственные

действия в качестве причины повреждений кожи (рис. 5).

К более тяжелым соматоформным расстройствам отно-

сятся импульсивные экскориации (рис. 6), где первичные

телесные сенсации представлены интрадермальной дизесте-

зией (приступообразный зуд, сходный со жгучей прокалы-

вающей кожу болью) и ограниченной (circumscripta) ипо-

хондрией (рис. 7), включающей идиопатические алгии с

синдромом сверхценной одержимости. Охваченность пато-

логическими телесными сенсациями, среди которых доми-

нирует нестерпимая боль, локализующимися в топографиче-

ски ограниченной зоне, сопровождается непреодолимой

потребностью к избавлению от мучительных алгических

ощущений любым путем вплоть до самоувечий. Зачастую

пациенты наносят себе серьезные повреждения, в т.ч. требу-

ющие хирургической коррекции.

Ведущим методом лечения психических расстройств в

общемедицинской сети является психофармакотерапия.

Наряду с медикаментами можно использовать фито- и пси-

хотерапию. Как показывает опыт оказания специализирован-

ной помощи данному контингенту больных, необходим

дифференцированный клинический подход с учетом тяже-

сти и сложности психопатологических расстройств [2].

Терапию ипохондрического бреда, выраженных форм сома-

тоформных расстройств, эндогенных депрессий, биполяр-

ных расстройств, непсихотических депрессий с высоким

Рисунок 4. Модель двухуровневой структуры психических расстройствв дерматологии

ПЕРВИЧНЫЕ ТЕЛЕСНЫЕ СЕНСАЦИИ (КОЭНЕСТЕЗИОПАТИИ)

ПСИХОДЕРМАТОЛОГИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ

Психогенный зудОКР

Невротическиеэкскориации

Интрадермальныйзуд/больр-ва

импульс-контроля

Импульсивные экскориации

Идиопатические алгии/телесные фантазииСверхценные

р-ва

Ограниченная ипохондрия

Тактильный галлюцинозпараноидные р-ва

Дерматозойныйбред

↓ ↓ ↓ ↓ВТОРИЧНЫЕ ПСИХИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Рисунок 5 Рисунок 6

ПС

ИХ

ИА

ТР

ИЯ

cоветмедицинский

№4 2012

101

суицидальным риском следует проводить в условиях психиа-

трического стационара при консультативной помощи интер-

ниста.

Психофармакотерапию можно успешно проводить в

соматическом/неврологическом стационаре либо амбула-

торно при консультативной помощи психиатра в случае

неглубокой выраженности психической патологии: тревож-

ные расстройства, органные неврозы, нозогенные тревожно-

депрессивные реакции на проявления соматического заболе-

вания, непсихотические депрессии (при отсутствии суици-

дальных тенденций), коморбидные соматической патоло-

гии.

В настоящее время в психосоматике применяются пре-

имущественно психотропные средства первого ряда с

высоким уровнем безопасности и хорошей переносимо-

стью: анксиолитики, антидепрессанты новых поколений

(рис. 8), а также некоторые нейролептические средства

(«малые» нейролептики, современные атипичные антипси-

хотики, рис. 9).

К препаратам второго ряда отнесены психотропные сред-

ства, показанные для применения в специализированных

психиатрических медицинских учреждениях. Медикаменты

этого ряда дают выраженный психотропный эффект (анти-

психотический, антидепрессивный, анксиолитический и др.),

несмотря на повышающийся при этом риск побочного (как

нейротропного, так и соматотропного) действия, а также

неблагоприятных последствий взаимодействия с сомато-

тропными средствами.

С большой осторож-

ностью необходимо при-

менять препараты второ-

го ряда — трицикличе-

ские и гетероцикличе-

ские антидепрессанты:

амитриптилин, имипра-

мин (Мелипрамин), кло-

мипрамин (Анафра нил),

мапротилин (Людиомил);

антипсихотики (хлорпромазин, галоперидол, клозапин), осо-

бенно у больных пожилого и старческого возраста в связи с

опасностью возникновения спутанности

сознания (делириозные состояния, про-

текающие с нарушением сознания, дезо-

риентацией во времени, пространстве и

собственном состоянии, изменениями

цикла «сон — бодрствование», расстрой-

ствами внимания и памяти, вспышками

психомоторного возбуждения, иллю-

зорно-галлюцинатор ными феноменами),

а также вследствие возможности разви-

тия тяжелых аллергических реакций.

Наибольшая вероятность развития

побочных эффектов при терапии анти-

депрессантами возникает у пациентов с

тяжелыми соматическими заболевания-

ми, а также у лиц пожилого возраста с

повышенной чувствительностью к пси-

хотропным средствам. К основным

побочным эффектам антидепрессантов

относятся антихолинергические наруше-

ния работы ЦНС и вегетативной нервной

системы, сердечно-сосудистой системы,

осложнения со стороны органов кровет-

ворения, обменно-эндокринные наруше-

ния (изменения массы тела, дисфункции

половой сферы, аллергические реакции).

Побочные эффекты чаще появляются на

начальных этапах лечения (в первые 2

Рисунок 7

Рисунок 8. Классификация антидепрессантов 1-го и 2-го(выделено цветом) ряда по механизму действия

Ингибиторы обратного захвата серотонина и

норадреналина (ИОЗСН)

Неселективные: ТЦА: имипрамин,

кломипрамин, амитриптилин др.

Селективные: СИОЗСН — дулоксетин,

милнаципран, венлафаксин

Ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО) Необратимые: фенелзин, ниаламид.

Обратимые ИМАО типа А:

ОИМАО-А — моклобемид, пиразидол

Селективные ингибиторы обратного захвата

серотонина (СИОЗС)

Пароксетин, сертралин, флувоксамин,

флуоксетин, циталопрам, эсциталопрам

Селективные ингибиторы обратного захвата

норадреналина (СИОЗН)

Ребоксетин, томоксетин

Ингибиторы обратного захвата серотонина/

антагонисты серотонина (ИОЗСАС)

Тразодон

Селективные ингибиторы обратного захвата

норадреналина/антагонисты норадреналина

(СИОЗНАН)

Мапротилин, миансерин

Антагонисты пресинаптических альфа2-

адрено рецепторов и постсинаптических

серотониновых рецепторов (ААСР)

Миртазапин

Селективные стимуляторы обратного захвата

серотонина (ССОЗС)

Тианептин

Агонисты мелатонинергических (М1 и М

2)

рецепторов и антагонисты серотонинергиче-

ских 5-НТ2С

-рецепторов

Агомелатин

ПС

ИХ

ИА

ТР

ИЯ

102

cоветмедицинский

№4 2012

недели) и сохраняются иногда на протяжении 3—4 недель

терапии, а затем подвергаются обратному развитию. При

стойких или выраженных нарушениях показано снижение

дозы препарата, а при необходимости — прекращение тера-

пии.

При терапии депрессий в общей медицине, включая

депрессии с болевым синдромом, традиционно использова-

ли трициклические антидепрессанты [2]. При достаточно

высокой антидепрессивной активности (в среднем 60—70%)

отмечен ряд побочных эффектов при приеме данных пре-

паратов, которые у больных с психосоматической патологи-

ей, как правило, бывают нетерпимы и приводят к отмене

антидепрессанта. По результатам наших исследований (n =

120), препаратами выбора в настоящее время являются анти-

депрессанты первого ряда, рекомендуемые для применения в

общемедицинской практике: СИОЗС (флувоксамин, пароксе-

тин, сертралин, циталопрам); антидепрессанты двойного

действия (венлафаксин, милнаципран); обратимый ингиби-

тор моноаминооксидазы (пиразидол) — прежде всего благо-

даря благоприятному спектру клинических эффектов.

Следует помнить, что в отличие от тревожных рас-

стройств (когда можно использовать психотропные препа-

раты разных классов, обладающие анксиолитическим эффек-

том) терапию депрессий проводят только единственным

классом препаратов — антидепрессантами, а транквилизато-

ры применяют лишь временно для купирования отдельных

симптомов депрессии (тревоги и бессонницы). При лечении

депрессий с субпсихотическими расстройствами (прежде

всего в случае их коморбидности с шизофренией) в сочета-

нии с антидепрессантами используют атипичные антипсихо-

тические препараты (кветиапин, рисперидон).

При терапии соматоформных и болевых расстройств в

психосоматике используют антидепрессанты различной

химической структуры, как трициклические, в частности

доксепин, так и современные, относящиеся к СИОЗС (флуок-

сетин, флувоксамин, пароксетин, сертралин). Однако эффек-

тивность монотерапии антидепрессантами при таких широ-

ко распространенных в психосоматике нарушениях, как

невротические экскориации, в среднем не превышает 50%,

что свидетельствует о необходимости использования комби-

нированной терапии: антидепрессант/антипсихотик. В

наших исследованиях (в выборке 85 пациентов) использова-

лись различные антипсихотики, из которых к более широко-

му применению можно рекомендовать хлорпротиксен, суль-

пирид, алимемазин.

К препаратам первого ряда среди транквилизаторов (анк-

сиолитиков) относятся практически все средства этого клас-

са. Бензодиазепины наиболее показаны для снятия острых

тревожных пароксизмов (панических атак), при их длитель-

ном применении происходит нарастание толерантности и

формирование лекарственной зависимости, поэтому курс

лечения данными препаратами ограничивается 2—4 неделя-

ми. Развитие нежелательных явлений, в т.ч. поведенческой

токсичности, при использовании бензодиазепинов суще-

ственно ограничивает их применение в психосоматике

(рис. 10). Появление в клинической практике принципиаль-

но нового отечественного транквилизатора Афобазола®,

который относится к производным меркаптобензимидазола

и не является агонистом бензодиазепиновых рецепторов,

существенно расширяет возможности терапии психосомати-

ческих расстройств тревожного спектра, включая коморбид-

ные болевые расстройства, как в рамках монотерапии при

неглубоких тревожных, соматизированных, ипохондриче-

ских расстройствах, так и в режиме комбинированной тера-

пии, позволяя даже при выраженных психосоматических

нарушениях назначать невысокие дозировки антидепрессан-

тов и антипсихотиков.

На клинических базах кафедры к настоящему времени

накоплен обширный практический опыт по применению

небензодиазепинового анксиолитика Афобазола® при моно-

терапии неглубоких ипохондрических, невротических и

психогенных расстройств тревожного спектра, а также при

АЛЬТЕРНАТИВА – АНКСИОЛИТИКИ ДРУГИХ ГРУПП

1. Поведенческая токсичностьдневная сонливость ■замедление когнитивных ■

процессов

снижение остроты реакции ■снижение внимания ■снижение памяти ■

2. Затруднения при отмене терапиисиндрома отменырецидива психопатологических расстройствфизической зависимости

↓↓

↓Опасностьразвития

Рисунок 10. Основные негативные эффектыбензодиазепинов

Рисунок 9. Антипсихотики

Производные фенотиазинаалимемазин (Тералиджен) ■промазин (Пропазин) ■тиоридазин (Сонапакс) ■перфеназин (Этаперазин) ■

Производные тиоксантенахлорпротиксен (Труксал) ■флупентиксол (Флуанксол) ■

Бензамидысульпирид (Эглонил) ■тиаприд (Тиапридал) ■

Атипичные антипсихотики оланзапин (Зипрекса) ■рисперидон (Рисполепт) ■кветиапин (Сероквель) ■зипразидон (Зелдокс) ■

Производные фенотиазиналевомепромазин (Тизерцин) ■

хлопромазин (Аминазин) ■

перициазин (Неулепил) ■

пипотиазин (Пипортил) ■

трифлуоперазин (Трифтазин) ■

Производные бутирофенонагалоперидол (Галдол) ■

Атипичные антипсихотики клозапин (Лепонекс) ■

Препараты пролонгированного действия П

СИ

ХИ

АТ

РИ

Я

cоветмедицинский

№4 2012

103

комбинированной терапии тревожно-фобических, сомато-

формных, тревожно-депрессивных нарушений с коморбид-

ной алгической симптоматикой.

Так, Афобазол® назначали в качестве монотерапии при

психогенных, преимущественно нозогенных, тревожных,

соматизированных, ипохондрических расстройствах у 90

пациентов с дерматологической [3], кардиологической [4] и

онкологической патологией [7]. Коморбидная алгическая

симптоматика, не связанная с проявлениями соматического

заболевания, отмечалась в 58% случаев.

Препарат назначался курсами длительностью 42 дня (6

недель) 3 раза в сутки независимо от приема пищи. Начальная

суточная доза Афобазола® составляла 30 мг, при неэффек-

тивности терапии допускалось увеличение суточной дозы до

60 мг.

Улучшение состояния при терапии Афобазолом® отмеча-

лось уже к концу 1-й недели и становилось существенно

выраженным к середине 2-й недели приема. Клинический

эффект Афобазола® заключался наряду с редукцией общего

уровня тревоги в дезактуализации стрессогенных кататим-

ных переживаний, снижении интенсивности

тревожно-ипохондрических опасений, редук-

ции неглубоких алгических расстройств, как

правило выступающих в структуре соматовеге-

тативного симптомокомплекса. Позитивным

терапевтическим фактором явилось постепен-

но развивающееся мягкое активирующее дей-

ствие препарата, способствующее нормализа-

ции когнитивных функций.

Полученные результаты показали благо-

приятный профиль безопасности Афобазола®.

Связанных с приемом препарата нежелатель-

ных явлений, которые послужили бы причи-

ной преждевременного прекращения терапии,

не отмечалось. Все пациенты полностью завер-

шили 6-недельный курс лечения, что является

показателем высокой безопасности препарата,

особенно в условиях сочетания с базисной

терапией соматотропными средствами.

Афобазол® использовался также в рамках

комбинированной терапии психических рас-

стройств в общемедицинской практике (62

наблюдения, длительность приема 6—12

недель), среди которых алгические нарушения

выявлялись в 63% случаев.

При терапии выраженных психогенных

тревожных реакций, провоцирующих обо-

стрение соматического заболевания, стойкого

улучшения состояния удалось добиться путем

комбинации Афобазола® (20—60 мг/сут) с

сульпиридом (100—200 мг/сут), традиционно

используемым при широком круге тревожных

и соматоформных расстройств.

При тревожно-ипохондрических нозоген-

ных реакциях происходит утрирование про-

явлений соматической патологии за счет сома-

тизированной тревоги (стойкая фиксация на своем состоя-

нии, регистрация малейших изменений самочувствия, тща-

тельный анализ результатов терапевтических мероприятий,

соматовегетативные нарушения с жалобами на мучительные,

прежде всего алгические, телесные сенсации). В этом случае

Афобазол® назначался утром и днем (20—40 мг/сут) в соче-

тании с кветиапином (25—100 мг на ночь) — современным

атипичным антипсихотиком, имеющим тропность к патоло-

гическим телесным сенсациям различной психопатологиче-

ской структуры.

Нозогенные реакции с тревожно-фобической симптома-

тикой характеризуются доминированием навязчивых стра-

хов, сопровождающихся утрированными болевыми ощуще-

ниями (например, социофобии при фациальной локализа-

ции хронических дерматозов), связанных с болезненным

восприятием соматического заболевания, идеями неполно-

ценности, обостренной мнительностью и избегающим пове-

дением. При терапии данных состояний наиболее эффектив-

ной оказалась комбинация максимальных дозировок

Афобазола® (40—60 мг/сут) с СИОЗС: флувоксамином

ПС

ИХ

ИА

ТР

ИЯ

104

cоветмедицинский

№4 2012

(150—200 мг/сут), пароксетином (20—40 мг/сут), циталопра-

мом (20—40 мг/сут), считающихся базисной терапией

тревожно-фобических расстройств благодаря постепенно

развивающемуся, но стойкому антифобическому эффекту.

Тревожно-депрессивные состояния, коморбидные сома-

тическому заболеванию, нередко включают алгический ком-

понент и характеризуются умеренно выраженной гипотими-

ей (пониженное настроение, плаксивость, раздражитель-

ность, плохой сон), неверием в возможное улучшение состоя-

ния, выздоровление, в эффективность лечения даже при

благоприятных объективных данных. Тревожные опасения

касаются развития возможных осложнений соматического

заболевания, а также экстраполируются на вероятные неуда-

чи в будущей жизни в связи с проявлениями болезни

(трудности трудоустройства, карьерного роста, налаживания

межличностных контактов). Наиболее эффективной тера-

певтической схемой оказалось применение Афобазола®

(20—40 мг/сут) в сочетании с антидепрессантами двойного

действия — венлафаксином (75—150 мг/сут), милнаципра-

ном (50—150 мг/сут).

Помимо мягкого анксиолитического эффекта Афобазола®,

позволяющего даже при выраженных психосоматических

нарушениях назначать невысокие дозы антидепрессантов и

антипсихотиков в режиме комбинированной терапии (не

приводящие к развитию побочных эффектов, что крайне

важно в условиях общемедицинской сети), необходимо

отметить высокую клиническую совместимость Афобазола®

с широким кругом используемых психотропных препаратов

различных фармакологических классов.

Среди важных аспектов применения Афобазола® в повсед-

невной врачебной практике хотелось бы подчеркнуть, что

прежде всего препарат назначают только для курсового лече-

ния тревожных расстройств длительностью от нескольких

недель до нескольких месяцев (в среднем 3—6 месяцев).

В отличие от бензодиазепинов, которые способны быстро

купировать острую пароксизмальную анксиозную симптома-

тику (но имеют массу неблагоприятных эффектов, затруд-

няющих их длительное применение), отчетливый клиниче-

ский эффект Афобазола® развивается к концу 1-й недели

терапии и стойко сохраняется на протяжении всего курса

лечения. При необходимости назначения Афобазола® паци-

ентам с выраженной тревогой и бессонницей (с прицелом на

долгосрочный курс лечения) в течение первых дней терапии

(как правило, 7—10 дней) возможна комбинированная схема

с бензодиазепином (по типу «бензодиазепинового мостика»)

или гипнотическим препаратом с последующей монотерапи-

ей Афобазолом®.

Таким образом, тревожные и болевые расстройства в

общемедицинской практике имеют высокую степень комор-

бидности в рамках невротических, аффективных и психосо-

матических синдромов. При определении терапевтической

тактики необходимо оценить структуру и тяжесть психо-

патологического расстройства для решения вопроса о месте

проведения лечения и выбора психотропных средств (анти-

психотики, антидепрессанты, анксиолитики). В условиях

соматического/неврологического стационара и амбулатор-

ного наблюдения рекомендованы современные эффектив-

ные и безопасные препараты первого ряда, дифференциро-

ванно используемые в качестве базисной и симптоматиче-

ской терапии при психической и психосоматической пато-

логии тревожного спектра, ассоциированной с болевыми

расстройствами.

ЛИТЕРАТУРА

1. Андрющенко А.В. Распространенность и структура психических расстройств в общей

медицине // Психические расстройства в общей медицине. 2011; 1: 14—27.

2. Дороженок И.Ю. Психотропные средства в психосоматике (на модели психодерматоло-

гии) // Психические расстройства в общей медицине. 2011; 1: 46—51.

3. Дороженок И.Ю., Терентьева М.А. Афобазол при терапии тревожных расстройств у боль-

ных дерматологического стационара // Русский медицинский журнал. 2007; 15 (19):

1379—1382.

4. Медведев В.Э., Троснова А.П., Добровольский А.В. Психофармакотерапия тревожных рас-

стройств у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями: применение Афобазола //

Журн. неврол. психиатр. им. С.С.Корсакова. 2007; 7: 25—29.

5. Смулевич А.Б., Дороженок И.Ю., Романов Д.В., Львов А.Н. Психопатология психических рас-

стройств в дерматологической клинике (модель психической патологии, ограниченной

пространством кожного покрова) // Психические расстройства в общей медицине. 2012; 1:

4—14.

6. Смулевич А.Б. Психические расстройства в клинической практике. М., 2011. 720 с.

7. Шафигуллин М.Р., Иванов С.В. Терапия тревожных нозогенных реакций у больных онколо-

гического стационара (опыт применения Афобазола) // Психические расстройства в

общей медицине. 2008; 3 (1): 37—40.

8. Mann M.D. The nervous system in action. Website. Last visited august 12., 2011. http://www.

unmc.edu/Physiology/Mann/mann4b.html.

9. Mico J.A. Psychotropic Drugs and Chronic Pain // European psychiatry, 2010; 25/S1: 201.

ПС

ИХ

ИА

ТР

ИЯ