Валвуларна срцева болест

ФИЛИП ВТОРИ

Најчести валвуларни нарушувања кај возрасните се аортната стеноза и митралната инсуфициенција.

ВАЛВУЛАРНА СРЦЕВА БОЛЕСТТерминот валвуларна срцева болест ги опфаќа сите заболувања кои ги афектираат срцевите залистоци

Кои се

причините?

•Валвуларнастеноза стеснување

•Валвуларнарегургитација инкомпетентна валвула

Како се открива валвуларната срцева болест?

www. filipvtori. com; 02/ 3091- 484

СПЕЦИЈАЛНА БОНИЦА

2 валвуларна срцева болест

ТерминоТ валвуларна срце-ва болесТ ги опфаќа сиТе забо-лувања кои ги афекТирааТ ср-цевиТе залисТоци.

срцевиТе залисТоци се ме-коТкивни сТрукТури лоцирани помеѓу чеТириТе срцеви шу-плини, две на леваТа сТрана (миТралнаТа и аорТнаТа вал-вула) и две на деснаТа сТрана (ТрикуспиднаТа и пулмонал-наТа валвула). нивна улога е да превенирааТ повраТок на крвТа во шуплинаТа од која шТо доаѓа.

понекогаш, една или по-веќе од овие валвули не функ-ционирааТ правилно, поради два вида на нарушувања:

• Валвуларна стеноза (сте-снување) која не дозволува целосно отворање на валвула-та, со што го опструира про-токот на крвта

• Валвуларна регургитација (инкомпетентна валвула): кога валвулата не се затвора правилно, притоа овозможу-ва крвта да се враќа назад во шуплината

Една иста валвула може да биде афектирана од овие две нарушу-вања истовремено.

Најчести форми на валвуларна срцева болест

Најчести валвуларни нарушу-вања кај возрасните се аортната стеноза и митралната инсуфициен-ција.

Другите нарушувања ги вклу-чуваат аортната инсуфициенција, трикуспидната инсуфициенција и митралната стеноза. Заболувањата на пулмоналната валвула се ретки.

Кои се причините?

Причините за настанувањето на овие нарушувања варираат во за-висност од валвулата која што е афектирана:

• Дегенерација на валвулите, поврзана со возраста (аортна стеноза, митрална инсуфици-енција и аортна инсуфициен-ција)

• Акутна ревматска треска (митрална и трикуспидна сте-ноза), вродени аномалии

• Инфекција, н.п ендокардитис (кој ги афектира сите валву-ли)

• Заболувања кои го афектира-ат срцевиот мускул (срцева слабост, миокарден инфаркт) може да бидат причина за не-правилно функционирање на валвулите

Како се открива валвуларната срцева болест?

Симптоми: отежнато дишење при напор, а во понапредната фаза и при мирување, angina pectoris, губиток на свест (аортна стеноза),

палпитации, пулмонален едем, ср-цева слабост

Аускултација: шум (стенозен или регургитантен) неправилна ра-бота на срцето.

Понекогаш, отсуството на симп-томи не е во контрадикција со те-жината на заболувањето.

Сигурната дијагноза се поставу-ва со помош на ехокардиографија, со употреба на сонда која се става или на градите (трансторакална ултрасонографија) или преку езо-фагусот (трансезофагеална ултра-сонографија со локална анестезија)

Со Ехокардиографијата:• се потврдува дијагнозата на

валвуларното срцево заболу-вање, дали е стеноза или ин-суфициенција

• се мери површината на валву-лата

• се одредува тежината на про-блемот

• се мери притисочниот градие-нт по должината на валвулата

• се одредува импактот на вал-вуларната болест при дилата-ција на шуплините и способ-носта на срцевиот мускул за контракција

ВАЛВУЛАРНА СРЦЕВА БОЛЕСТ

валвуларна срцева болест 3

•Коронарнаангиографија

има ризици. Тоа се мали ризици, меѓутоа пациентите би требало да бидат информирани за истите:• Алергиска реакција• Компликациии на местото на

пункција на артеријата• Кардијални и васкуларни

компликацииСериозните компликации се

многу ретки. Според референци-те, резултатите од студија правена на голем број на пациенти, објаве-на во медицински журнал, ризикот на смртност е 0,8/1000, ризикот за невролошки нарушувања е 0,6/1000 и ризикот за миокарден инфаркт е 0,3/1000. Другите помалку тешки компликации се со инциденца под 1%.

Како дел од предоперативни-те прегледи, коронарната ангио-графија е инвазивна метода која овозможува приказ на коронар-ните артерии и идентификација на евентуалните атероматозни плаки кои предизвикуваат сте-снување на коронарните крвни садови. Ако е неопходно, резул-татот ќе утврди дали е потребен третман на коронарните крвни садови.Испитувањето се врши во спе-цијално опремена радиолошка единица. При ова испитување се вбризгува контраст. Тоа овозмо-жува приказ на коронарните ар-терии. Како и сите инвазивни проце-дури, коронарната ангиографија

Критериумите Кои се Користат за одредување на потребата од хируршКи

третман се многу прецизни и се базирани на добро дефинирани мерења.

Кога ќе биде донесена одлуКа за хируршКи третман, прегледот ќе биде

надополнет со:


кај млади пациенТи, кај кои со ова испиТу-вање се покажало дека коронарниТе арТерии се нормални, коронарна-Та ангиографија може да биде избегнаТа како дијаг-носТички меТод. со ком-пјуТерскаТа Томографија, исТо Така, може да се до-бие информација за го-леминаТа и формаТа на аорТаТа кога посТои нару-шување на аорТнаТа вал-вула.

од 2002 година, оваа меТода се упоТребува во монако кардио-Торакал-ниоТ ценТар, за испиТу-вање на срцевиоТ мускул и деТекција на фиброза или докази за минаТа ин-фаркција.

•Kомпјутерскатомографија

•Магнетнарезонанца


Како денес се третира валвуларната срцева болест?

РЕКОНСТРУКЦИЈА НА ВАЛВУЛИТЕ

Реконструкцијата е третман од избор за митрална инсуфициен-ција, кој се користи секогаш кога е возможно:

• Комисуротомија (инцизија на слепените комисури) се изведува само кај митрална стеноза настаната како по-следица на ревматска треска, доколку валвулата е сеуште флексибилна и срцевиот ри-там е сеуште регуларен (си-нус ритам), почесто кај деца и млади жени

• Реконструкција со пласти-ка на митралната валвула, може да биде индицирана за митрална инсуфициенција. Кај овој тип на процедура, абнормалноста на папилар-ните мускули, валвулата или анулусот се реконструираат, но оригиналната валвула се

презервира (пластична хи-рургија во внатрешноста на срцето). Секогаш се имплан-тира простетичен анулус за да се корегира деформација-та на митралната валвула

• Реконструкција на трикус-пидната валвула за функцио-нална трикуспидна инсуфи-циенција како последица на дилатација на десната комора

• Кај некои случаи на еднос-тавна трикуспидна инсуф-ициенција, со оригинална пластична хирургија може да се поправи валвулата со неј-зино зголемување

• Доколку постои аневризма на асцендентната аорта, аортна-та валвула може понекогаш да биде реконструирана

• Хируршки реконструкција на валвулите или нивна заме-на,

• Во одредени состојби, перку-тана процедура (валвулопла-стика на митралната валвула или транскатетер импланта-ција на аортна валвула-ТА-ВИ)

Хируршката реконструкција или замена, сепак, останува рефе-рентен третман за валвуларната срцева болест.

ХИРУРГИЈА

По донесувањето на одлука за операција, можните хируршки за-фати се:

• Реконструкција на валвула-та (митрална, трикуспидална или во некои случаи аортна)

• Замена на валвулата или со механичка или со биолошка протеза.

По мЕДИКАмЕНТоЗНИоТ ТрЕТмАН, можЕ ДА

бИДЕ ПрЕПорАчАНА ИНВАЗИВНА ТЕрАПИјА, Во

ЗАВИСНоСТ оД СоСТојбАТА НА ВАлВулИТЕ,

ИмПАКТоТ НА СрцЕВИоТ муСКул И

СИмПТомИТЕ:


Како денес се третира валвуларната срцева болест?


Замена на валвула

Две, а дури и три срцеви валву-ли може да бидат заменети. Дали ќе биде изведена замена и изборот на протеза (механичка или био-лошка), се одлучува (во договор со пациентот), врз основа на серија различни критериуми:

• Возраст на пациентот• Присуство или отсуство на

ирегуларен ритам на срцето кој бара третман со антикоа-гулантна терапија

• Проценка на предностите и ризиците на долготрајна-та антикоагулантна терапија (анти-витамин К)

• Состојбата на срцевиот мус-кул

• Животниот стил на пациен-тот

Механичките валвули се со-стојат од кафез, направен од ме-

тал-карбон со база која може да се фиксира на анулусот на валвулата, заедно се подвижен систем, диск или флапови.

Нивната предност е во струк-турната компактност. (Starr вал-вулите имплантирани пред 30 години сеуште функционираат перфектно).

Нивен недостаток е потребата од доживотна употреба на антико-агулантни лекови; ако овие лекови се прејаки, може да предизвикаат крвавење, ако не се доволно силни постои ризик од тромбоза и ембо-лизам (формирање на тромби).

Биолошките валвули или би-опротезите се направени од Dacron-обложени метални рамки кои држат три биолошки ткива, или од свиња, или направени од

перикардиумот на теле. Биопро-тезите имаат метален прстен, об-ложен со силиконско перниче, кое може да биде вградено во анулу-сот на валвулата.

Новите “Stentless” биопротези немаат ригиден прстен и се фик-сираат за флексибилно ткиво во Dacron, а со тоа го зголемуваат животниот век на протезата.

Голема предност на биопротези-те е што кај нив не постои потре-ба од доживотна употреба на ан-тикоагулантни лекови кога нема присуство на комплетна аритмија.

Како и да е, постои можност ис-тите да детериорираат по 15-тина години, по што постои потреба од повторна интервенција.

ПроТЕЗАТА можЕ ДА бИДЕ ИмПлАНТИрАНА Во орИфИСоТ НА АорТНАТА ИлИ мИТрАлНАТА ВАлВулА И ПорЕТКо, ТрИКуСПИДНАТА ВАлВулА.


биопротезите се преферираат кај постари пациенти, кај жените кои сакаат да зачнат бебе и посеб-но кај оние лица, кај кои антикоа-гулантната терапија е контраинди-цирана.

Тие можат да се употребат и да бидат вградени кај пациенти под 50- годишна возраст, чие срце е во добра кондиција, оние кои не сака-ат да бидат на доживотна терапија со антикоагулантни лекови и кои ја прифаќаат идејата дека повтор-на интервенција би можело да биде потребна по 15-тина години.

Колку е повозрасен пациентот, толку е поспора детериоризацијата на биопротезата.

ПРЕД ИНТЕРВЕНЦИЈАТА

Со ваша согласност, би треба-ло да им ја дадете на увид на док-торите и сестрите, целата ваша ме-дицинска документација која ја поседувате, вклучувајќи ги и ради-олошките снимки и резултатите од стрес тест и лабораториските те-стови.

Ќе ви биде направена серија од прегледи и ќе ви биде објаснето од страна на медицинските лица како да се подготвите за операција (ту-ширање и хигиена на усната шу-плина) за да се превенира инфек-ција. регијата на инцизијата ќе ви биде издепилирана и дезинфици-рана.

КАКОВ Е ТЕКОТ НА ОПЕРАЦИЈАТА?

Пациентот е под целосна анесте-зија, вообичаено се прави инцизија (стернотомија) на средината на градната коска, или се прави мини стернотомија (кај аортна валвула).

Срце-гради бај-пас машина се користи за циркулирање на крвта и овозможува да се работи на “суво” срце. Во тек на интервенцијата, срцевиот мускул е заштитен со целосна и локална хипотермија и неговата работа е запрена со кар-диоплегија.

Хируршката процедура трае три-четири часа (во зависност од комплексноста на случајот).


ИНТЕНЗИВНА НЕГА

ОТПУШТАЊЕ ОД ИНТЕНЗИВНА НЕГА

По 48 часа, на повеќето пациенти им е дозволено да станат и да се движат. редовните сесии на физикална те-рапија помагаат за функционална независност на пациентот и нормално дишење. Пациентот е под перманентен ЕКГ мониторинг.

По интервенцијата, пациентите поминуваат окулу 48 часа на одделението за ин-тензивна нега.

Пациентите се ставени на машина за асистирана вентилација, во првите неколку часа, по што постепено се исклучуваат од машината за дишење.

Се администрираат лекови против болка и течности интравенски, за да се преве-нира дехидратација. Привремени торакални дренови, остануваат на пациентот не-колку дена за да се издренира серумот и крвта од оперативното поле. Мал процент на пациенти имаат потреба од трансфузија на крв.

Хранењето на уста вообичаено се започнува ден по операцијата.


Како и секој вид на хирургија, валвуларната хирургија е асоци-рана со одредено ниво на мор-бидитет и морталитет. Ризикот е евалуиран и проценет од страна на медицинскиот тим (карди-ологот, хирургот и анестезиоло-гот), врз основа на состојбата на срцето на пациентот и неговата вкупна здравствена состојба.Компликациите може да наста-нат во тек или веднаш по опера-цијата.Некои од компликациите се чести како абнормална срцева фреквенција (аритмија, бради-кардија) и може да побаруваат вградување на пејсмејкер. Дру-ги се поретки, како постопера-тивни инфекции (помалку од 2%) или невролошки комплика-ции (помалку од 1,5%). Овие ри-зици ќе зависат од специфични-те карактеристики на пациентот и болеста, но тие се далеку пони-ски од ризикот кој е асоциран со спонтана прогресија на болеста. Токму заради ова е предложен хирушкиот третман.

КОИ СЕ РИЗИЦИТЕ

ОД ВАЛВУЛАРНАТА

ХИРУРГИЈА?

Ќе бидете отпуштени или во ва-шиот дом или многу почесто, во специјализирана установа за ре-хабилитација (во зависност од со-стојбата на пациентот и неговите желби).

По правило, физичкото опо-равување е брзо. Возењето и сек-суалните активности може да се практикуваат веднаш по консоли-дацијата на градната коска.

Главно ограничување е заздра-вувањето на градната коска. Како и кај секоја скршена коска, може да потрае 6-12 недели, за да се постиг-не целосна консолидација (заздра-вување) и во текот на овој период секоја активност која го оптовару-ва градниот кош мора да се избег-нува.

ВРАЌАЊЕ НА РАБОТА

Кога пациентот ќе може да се врати на работа, зависи од негови-от/нејзината капацитет за опораву-вање и нивото на стрес и физичка активност асоцирана со неговата/нејзината работа.

ДАЛИ МИ Е ПОТРЕБНА ФИЗИКАЛНА ТЕРАПИЈА?

Програмата за кардиохируршка рехабилитација може да го забрза опоравувањето и да ви помогне да се вратите на секојдневните актив-ности порано. Дополнително, ќе ви бидат дадени совети и препораки за промена на вашиот животен стил, диета, губиток на телесна тежина, вежби и спортски активности.

ШТо По ВАШЕТо оТПуШТАЊЕ оД КАрДИоХИрурШКИоТ цЕНТАр? Во тек на овој период, ќе бидете информирани за антикоагулант-ната терапија и што значи вграду-вањето на имплантант.

Кардиологот и кардиохирургот, ќе ви помогнат да го одберете пра-виот програм за рехабилитација, во согласност со состојбата на вашето срце и општата здравствена состој-ба.


Во повеќето случаи, замената на де-фектната валвула ќе резултира со сиг-нификантно подобрување на состојба-та, особено нема да постои губитокот на здив и воздух при вежбање и физичка ак-тивност.

рeдовниот надзор е есенцијален од страна на:

• Вашиотматиченлекар• Вашиоткардиолог• Вашиотстоматологби требало да го посетите вашиот ма-

тичен лекар, еднаш на три месеци за да проверите:

• Протезатасоаускултација• Анемија• Инфекција• Ефикасноста на антикоагулант-

ниот третманби требало да го посетите вашиот кар-

диолог, еднаш на шест месеци за електро-кардиографија и ехокардиографија. Ако постои сомнеж дека протезата не функ-ционира правилно, може да бидат по-требни понатамошни испитувања.

би требало да го посетите вашиот сто-матолог, на секои шест месеци без про-пуст и профилактичка антибиотска тера-пија треба да се зема пред секоја дентална процедура. Запомнете да му го кажете ова на вашиот стоматолог.

ДОЛГОРОЧНО ПРЕЖИВУВАЊЕ НА ПАЦИЕНТИТЕ СО ЗАМЕНЕТАВАЛВУЛА


АНТИКОАГУЛАНТНА ТЕРАПИЈА

Антикоагулантната терапија која е администрирана е анти-витамин К (Sintrom; Previscan; Coumadine…):

• Пациентите со импланти-рана механичка валвула треба да ја земаат постојано, доживотно

• Попластичнахирургијанамитралната валвула и импланта-ција на биолошка протеза, мора да се зема во наредните три месеци

• Доколку пациентот имааритмија, антикоагулантната тера-пија би требало да се продолжи до-дека не прекине аритмијата.

Доколку се вгради механичка валвула, антикоагулантната тера-пија не смее да се прекине заради било која причина.

Ефикасноста на антико-агулантната терапија се мо-ниторира преку International Normalised Ratio (INR) параме-три:

• Помеѓу 2 и 3 доколкупостои аритмија и после плас-тична процедура или импланта-ција на биолошка протеза

• Помеѓу3и4замеханич-ка митрална валвула

На почетокот INR се мери на секои 8 дена, потоа секои 15 дена, потоа секој месец, се доде-ка се утврди дека е стабилно.

Доколку е нестабилно, треба да се проверува почесто, а исто

така, треба да се проверува некол-ку дена после промената на дозата на Анти-Витамин К.

Дозите и лабораториските ре-зултати треба да се запишува-ат во книшка за антикоагулантен третман.

Предозирањето со антикоагу-лантна терапија може да предиз-вика крварење, н.п пролонгирано крварење на исекотина од бричење или по миење на забите. INR треба да се проверува со цел да се намали дозата.

Некои лекови треба да се из-бегнуваат, бидејќи ја потенцира-аат антикоагулантната активност

(тетрациклин, аспирин, анти-ин-фламаторни лекови) или пак ја ин-хибираат (барбитурати).

Интрамускулните инјекции мора да се избегнуваат кај пациен-тите на антикоагулантна терапија.

одредени типови на храна може да ја модулираат антикоагулантна-та активност:

Избегнувајте, повеќе од една порција дневно на храна богата со Витамин К н.п

Домати, компири, зелена салата, спанаќ, зелка и брокули

лимитирајте го конзумирањето на алкохол на две единици дневно


ПРЕВЕНЦИЈА НА ИНФЕКТИВЕН ЕНДОКАРДИТИС

Пациентите со простетичка ср-цева валвула може да бидат изло-жени на сериозни комплкации во кои бактеријата ја колонизира им-плантираната протеза. Тоа е после-дица на инфективен ендокардитис.

оваа компликација, која секо-гаш е сериозна, се манифестира како хронична, со треска и може да предизвика оштетување на проте-зата. Изворот на бактеријата често може да биде дентална инфекција по стоматолошка процедура.

Така, опасноста од инфективен ендокардитис може да се контро-лира со:

Внимателно иследување на поја-ва на треска и известување на ва-шиот доктор за истата.

Внимателен третман на сите инфекции, дури и најнезначајни-те дентални, инфекции на белите дробови, инфекции на грлото, ури-нарниот тракт, кожата.

Профилактички антибиотски третман, пред секоја инвазивна процедура, како вадење на заб, ден-тални операции (секогаш инфор-мирајте го вашиот стоматолог за вашето срцево заболување).

ригорозна хигиена на вашата уста и одржување на вашите заби

во перфектна состојба.И покрај фактот, што просте-

тичките валвули не се соврше-но решение и бараат внимателно надгледување, континуиран анти-коагулантен третман, специјални мерки за превенција од инфекти-вен ендокардитис, тие најчесто му овозможуваат на пациентот да жи-вее и работи нормално доколку се имплантирани на време, пред срце-виот мускул да биде иреверзибил-но оштетен.


За корекција на митрална сте-ноза настаната како последица на реуматска трескакај млади пациен-ти кај кои валвулата е флексибил-на и ритамот на срцето е регула-рен, перкутаниот третман може да го одложи хируршкиот третман за неколку години. Ваквите случаи се ретки и лимитирани во бројност.

Кандидатите за овој тип на третман ке добијат специјален ин-формативен лист за оваа процеду-ра.

оваа техника се користи кај па-циентите со тешко аортно стесну-вање кои не може да бидат опе-рирани или кај кои хируршкиот зафат носи голем ризик-вообича-ено повозрасни пациенти или па-циенти со историја за преходни хи-руршки зафати.

овој алтернативен метод на хи-руршкиот зафат овозможува заме-на на дефектната аортна валвула со биопротеза со користење на еден од следните два методи:

• Срцева катетеризација при која артефициелната валвула се води до срдето низ фемо-

Специјални случаиПЕРКУТАНТРЕТМАННАМИТРАЛНАТАВАЛВУЛА

ПЕРКУТАНАИМПЛАНТАЦИЈАНААРТИФИЦИЕЛНААОРТНА ВА ЛВУЛАА

ралната артерија.• Имплантација со минимално

инвазивна процедура, низ мал отвор во градиот кошнад вр-вот на срцето под левата гра-да. (Трансапикален пристап)

оваа техника сеуште се испиту-ва и според сегашните кардиолош-ки водичи, би требало да се упо-требува само кај пациенти за кои најмалку двајца хирурзи потврдиле дека оперативен зафат е контраин-дициран.


www. filipvtori. com; 02/ 3091- 484

Documents

Валвуларна срцева болест