Статья 87. Контроль качества и безопасности медицинской деятельности

ПОРЯДОК ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ

ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ

МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ

МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ

Статья 87. Контроль качества и безопасности медицинской деятельности

1. Контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется в следующих формах:1) государственный контроль;2) ведомственный контроль;3) внутренний контроль.2. Контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется путем:1) соблюдения требований к осуществлению медицинской деятельности, установленных законодательством Российской Федерации;2) определения показателей качества деятельности медицинских организаций;3) соблюдения объема, сроков и условий оказания медицинской помощи, контроля качества медицинской помощи фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями в соответствии с законодательством Российской Федерации об обязательном медицинском страховании;4) создания системы оценки деятельности медицинских работников, участвующих в оказании медицинских услуг;5) создания информационных систем в сфере здравоохранения, обеспечивающих в том числе персонифицированный учет при осуществлении медицинской деятельности.

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ «ОБ ОСНОВАХ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»

consultantplus://offline/ref=64E9B3CD078380C8E3E184943C9352D02C13FF0995F531535349262FI8MCL

К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ПРИКАЗ от 1 декабря 2010 г. N 230

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ

Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию. Субъектами контроля являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.Цели контроля:1. обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования;2. защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, надлежащего качества в медицинских организациях, участвующих в реализации программ обязательного медицинского страхования, в соответствии с договорами на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;3. предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и/или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и/или стандартов медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля и принятие мер уполномоченными органами;4. проверка исполнения страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями обязательств по оплате и бесплатному оказанию застрахованным лицам медицинской помощи по программам обязательного медицинского страхования;5. проверка исполнения страховыми медицинскими организациями обязательств по изучению удовлетворенности застрахованных лиц объемом, доступностью и качеством медицинской помощи;6. оптимизация расходов по оплате медицинской помощи при наступлении страхового случая и снижение страховых рисков в обязательном медицинском страховании. Контроль осуществляется путем проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи.

Страховые взносы на ОМС неработающего населения

Схема движения финансовых средств в системе обязательного медицинского страхования в 2013 году на базовую программу ОМС

Федеральный фонд ОМС

Федеральный фонд ОМС

ТФОМСТФОМС

работодатели,индивидуальные предприниматели

работодатели,индивидуальные предприниматели

СМО

СМОМО

МО

Основание: Федеральный закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

5,1 % от фонда оплаты труда

- Субвенции на выполнение Территориальной программы ОМС

Министерство здравоохранения и

социального развития Чувашской Республики

Министерство здравоохранения и

социального развития Чувашской Республики

Территориальная программа ОМС

(базовая)

6

БАЗОВАЯ И ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

•СОСТАВНАЯ ЧАСТЬ ПРОГРАММЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ БЕСПЛАТНОГО ОКАЗАНИЯ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ.

•УТВЕРЖДАЕТСЯ ПРАВИТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ.

•СОДЕРЖИТ ТРЕБОВАНИЯ К ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ПРОГРАММАМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ.

•ОПРЕДЕЛЯЕТ ВИДЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ПЕРЕЧЕНЬ СТРАХОВЫХ СЛУЧАЕВ, СТРУКТУРУ ТАРИФА НА ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, СПОСОБЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, КРИТЕРИИ ДОСТУПНОСТИ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ.

•ОПРЕДЕЛЯЕТ ТРЕБОВАНИЯ К УСЛОВИЯМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, НОРМАТИВЫ, А ТАКЖЕ РАСЧЕТ КОЭФФИЦИЕНТА УДОРОЖАНИЯ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ.

•СОСТАВНАЯ ЧАСТЬ ТЕРРИТОРИАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ ГОСУДАРСТВЕННЫХ ГАРАНТИЙ БЕСПЛАТНОГО ОКАЗАНИЯ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ.

•УТВЕРЖДАЕТСЯ В ПОРЯДКЕ, УСТАНОВЛЕННОМ ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВОМ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ.

•ФОРМИРУЕТСЯ В СООТВЕТСТВИИ С ТРЕБОВАНИЯМИ, УСТАНОВЛЕННЫМИ БАЗОВОЙ ПРОГРАММОЙ ОМС;

•ВКЛЮЧАЕТ В СЕБЯ ВИДЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ПЕРЕЧЕНЬ СТРАХОВЫХ СЛУЧАЕВ, УСТАНОВЛЕННЫЕ БАЗОВОЙ ПРОГРАММОЙ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ.

•УСТАНАВЛИВАЕТ КОНКРЕТНЫЕ ЗНАЧЕНИЯ НОРМАТИВОВ, СПОСОБЫ ОПЛАТЫ, СТРУКТУРУ ТАРИФА, РЕЕСТР МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, УСЛОВИЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ЦЕЛЕВЫЕ ЗНАЧЕНИЯ КРИТЕРИЕВ ДОСТУПНОСТИ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ.

•ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ В РАМКАХ БАЗОВОЙ ПРОГРАММЫ – ЗА СЧЕТ СУБВЕНЦИЙ ИЗ БЮДЖЕТА ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОМС.

•ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ СВЕРХ БАЗОВОЙ ПРОГРАММЫ – ЗА СЧЕТ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ.

БАЗОВАЯ ПРОГРАММА ОМС ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЕ ПРОГРАММЫ ОМС

Финансирование Территориальной программы ОМС за счет всех источников на 2013 год

территориальные нормативы объемов

на 1-го застрахованного

абсолютные значения объемов помощи

территориальные нормативы

стоимости

подушевой норматив, руб

финансирование, тыс. руб.

всего 7039,8 8 841,6

- скорая медицинская помощь (вызовы)

0,318 399390 972,5 309,2 388,4

- амбулаторная помощь (посещения)

8,570 10763423 298,4 2 557,4 3 211,9

- стационарная помощь (койко-дни)

1,740 2185339 2 105,3 3 663,3 4 600,7

- в дневных стационарах (пациенто-дни)

0,520 653090 780,4 405,8 509,7

АУП в сфере ОМС 104,1 130,8

Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского

страхования

Комиссия по разработке территориальной программы обязательного медицинского

страхования

Состав:- представители органа испол-нительной власти субъекта;- представители ТФОМС;- представители СМО;- представители МО;- представители профсоюзов.

Состав:- представители органа испол-нительной власти субъекта;- представители ТФОМС;- представители СМО;- представители МО;- представители профсоюзов.

Формирование годовых согласованных объемов соответствии с Федеральным Законом «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»

Анализ выполнения объемов медицинской помощи

в разрезе СМО и МО

-количество и половозрастная структура застрахованных лиц;-количество прикрепленных лиц к МО;- потребность застрахованных лиц в медицинской помощи

Расчет территориальных

нормативов объемов медицинской

помощи

-Минздравсоцраз-вития Чувашии;

- ТФОМС ЧР

Договора на оказание медицинской помощи по

ОМС между СМО и МО

Формирование годовых согласованных объемов медицинской помощи

Договора о финансовом обеспечении между ТФОМС

и СМО

Потребность населения в медицинской помощи

Потребность населения в медицинской помощи Программа госгарантийПрограмма госгарантий

Тарифная политика в системе ОМС Чувашской

Республики

Тарифная политика в системе ОМС Чувашской Республики

Использование максимально эффективных

видов медицинской

помощи

Использование максимально эффективных

видов медицинской

помощи

Предсказуемость затрат

Предсказуемость затрат

Финансовая устойчивость системы ОМС

Финансовая устойчивость системы ОМС

1.Заинтересованность в уменьшении уровня госпитализации и сокращении длительности лечения в круглосуточном стационаре

2.Заинтересованность в максимально эффективном использовании имеющихся ресурсов, в том числе путем сокращения неиспользуемых мощностей учреждений здравоохранения и кадрового потенциала

3.Предсказуемость расходов на здравоохранение

4.Взаимосвязь спроса и предложения медицинской помощи

Оплата за пролеченного больного (законченный случай)Оплата за пролеченного больного (законченный случай)

Характеристики (критерии) системы здравоохранения, определяющие выбор способа оплаты

медицинской помощи в системе ОМС Чувашской Республики

Способы оплаты медицинской помощи в Чувашской Республике

Амбулаторная помощьАмбулаторная помощь Стационарная помощь

Стационарная помощь

Медицинская помощь в дневных стационарах

Медицинская помощь в дневных стационарах

Оплата комплексных услуг - посещение врача

с 01.01.2014г. – оплата по законченным случаям

лечения – случай поликлинического

обслуживания

Оплата комплексных услуг - посещение врача

с 01.01.2014г. – оплата по законченным случаям

лечения – случай поликлинического

обслуживания

Оплата расходов пролеченного

больного – законченный

случай


больного – законченный

случай


больного – законченный случай


больного – законченный случай

Обеспечение доступности и качества оказываемой медицинской помощиСтимулирование развития приоритетных направлений государственной политики в

сфере здравоохраненияПовышение эффективности использования и оптимизация государcтвенных ресурсов

Учет согласованных объемов медицинской помощи

Формирование тарифов на стационарную помощьБазовая ставка финансового обеспечения стационарной

медицинской помощи (норматив финансовых затрат единицы объема медицинской помощи на стационарную помощь в соответствии

с Территориальной Программой госгарантий )

Базовая ставка финансового обеспечения стационарной медицинской помощи (норматив финансовых затрат единицы объема

медицинской помощи на стационарную помощь в соответствии с Территориальной Программой госгарантий )

Средняя длительность госпитализациив разрезе нозологических форм МКБ 10 пересмотра

Средняя длительность госпитализациив разрезе нозологических форм МКБ 10 пересмотра

Относительный коэффициент стоимости одного койко-дня для взрослых и детей,дифференцированный по профилям и уровням оказания медицинской помощи

Относительный коэффициент стоимости одного койко-дня для взрослых и детей,дифференцированный по профилям и уровням оказания медицинской помощи

Коэффициент сложности нозологической формыКоэффициент сложности нозологической формы

В 2013 году 2185339 койко-дней (223988 законченных случаев при средней длительности госпитализации 9,7 дней) на сумму 4 600,7 млн.руб. при

средней стоимости 1-го койко-дня 2 105,3 руб.

I уровень II уровень III уровень

1 категория 2 категория 3 категория

Относительные коэффициенты стоимости койко-дня госпитализации в системе обязательного медицинского страхования, действующие на территории Чувашской Республики.

№ п/п Профиль

Относительные коэффициенты стоимости I (клинического)

уровня

Относительные коэффициенты стоимости III (муниципального) и

II (межрайонного) уровней

Дети Взрослые Дети Взрослые

1 Кардиологический 1,1584 1,1178 0,9271 0,91292 Ревматологический 1,1949 1,2203 0,9454 0,94343 Гастроэнтерологический 1,2172 1,2172 0,9535 0,94944 Пульмонологический 1,202 1,2355 0,989 0,99315 Эндокринологический (т) 1,203 1,3304 0,90186 Нефрологический (т) 1,1899 1,2664 7 Гематологический 1,4495 1,4262 1,1199 1,0628 Аллергологический 1,2781 1,3136 0,9789 0,98299 Педиатрический 1,1838 0,9758

10 Терапевтический 1,133 0,901811 Патология новорожденных 1,5986 1,1604 12 Травматологический 1,3227 1,2892 1,0042 1,122913 Ортопедический 1,3014 1,2477 1,0103 1,122914 Урологический 1,4363 1,269 1,0478 0,959615 Нейрохирургический 1,482 1,3684 1,1401 1,052916 Ожоговый 1,9577 1,9577 1,6656 1,665617 Челюстно-лицевой хирургии 1,3724 1,4211 0,9281 1,049918 Торокальный 1,8745 1,8745 1,487 1,570219 Проктологический 1,2882 1,2882 1,0417 1,041720 Кардиохирургический 2,823 2,823 2,2843 2,284321 Сосудистой хирургии 1,7447 1,7447 1,2862 1,286222 Хирургический (о) 1,4647 1,3988 1,1168 1,043823 Онкологический 1,5783 1,6696 1,3461 1,346124 Гинекологический 1,2213 1,2213 1,0336 1,18825 Отоларингологический 1,2416 1,2233 0,9829 0,951526 Офтальмологический 1,3126 1,3268 1,0661 1,036727 Неврологический 1,2426 1,2223 0,92 0,901828 Дерматологический 1,0539 1,0914 0,9129 0,825729 Инфекционный 1,4039 1,2193 1,0854 0,999130 Для беременных и рожениц 3,473 3,473 1,77 1,7731 Патология беременности 1,5114 1,5114 1,3126 1,312632 Для производства абортов 1,0722 1,0722

14

ВЗАИМООТНОШЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ И СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

• Страховая медицинская организация направляет средства на оплату медицинской помощи в медицинские организации в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию заключаемым с медицинскими организациями, включенными в реестр медицинских организаций, которые участвуют в реализации территориальной программы и которым решением Комиссии установлен объем предоставления медицинской помощи, подлежащей оплате за счет средств обязательного медицинского страхования (статья 39 Федерального закона).

Контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

• Регулируется статьей 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ• Осуществляется путем: медико-экономического контроля; медико-экономической экспертизы; экспертизы качества медицинской помощи.

(приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» (зарегистрирован Минюстом России 28.01.2011, № 19614)

15

Медико-экономическийконтроль

(МЭК)

Медико-экономическая экспертиза

(МЭЭ)

Экспертиза качества медицинской помощи

(ЭКМП)

-установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинской помощи застрахованным лицам на основании предоставленных к оплате медицинской организацией реестров счетов условиям договоров на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, территориальной программе ОМС, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи;-охватывает 100 % случаев оказания медицинской помощи, проводится в автоматизированном режиме.

-установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации;

- проводится специалистом-экспертом, являющимся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.

-выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи;

- проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи.

КОНТРОЛЬ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, проводимого ТФ ОМС ЧР и СМО

16

МЭК• При медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания

медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию в целях:• 1) проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного

обмена в сфере обязательного медицинского страхования;• 2) идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией

(плательщика);• 3) проверки соответствия оказанной медицинской помощи:• а) территориальной программе обязательного медицинского страхования;• б) условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному

медицинскому страхованию;• в) действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской

деятельности;• 4) проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их

стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, утвержденной уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию;

• 5) установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке территориальной программы обязательного медицинского страхования, подлежащих оплате за счет средств обязательного медицинского страхования.

ФОМС

ТФОМС ЧР

ОПФР ЗАГС ФССМинистерство

здравоохранения и социального

развития ЧР

1 2 3 4 5 6

7 8 9 10 11

13

1415

16

19

17 18 10

20

7891

12

1. Нормативно-справочная информация2. Запрос списка застрахованных лиц, подлежащих снятию с учета в

связи с регистрацией их смерти3. Списки застрахованных лиц, подлежащих снятию с учета в связи с

регистрацией их смерти4. Сведения о работающих на территории ЧР5. Обезличенные счета, реестры счетов и протоколы их обработки6. Счета и реестры счетов7. Сведения о застрахованных лицах8. Сведения о застрахованных лицах, работающих на территории ЧР9. Сведения о застрахованных лицах, умерших на территории ЧР10. Сведения о застрахованных лицах, с травмами, полученными на

производстве

Чувашская Республика РИС ОМС

- информационное взаимодействие

ОРГАНИЗАЦИЯ ПЕРСОНИФИЦИРОВАННОГО УЧЕТА В СИСТЕМЕ ОМС ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

11. Сведения о лицах, не выбравших СМО12. Сведения о медпомощи с данными об оплате и результатах

экспертизы качества медицинской помощи13. Сведения об оплате медицинской помощи14. Реестры счетов за оказанную медицинскую помощь15. Счет на оплату за оказанную медицинскую помощь16. Обмен сведениями о неработающих застрахованных лицах17. Обмен сведениями о застрахованных лицах, работающих на

территории ЧР18. Сведения о лицах, умерших на территории ЧР19. Счета и реестры счетов по межтерриториальным расчетам20. Протоколы обработки счетов и реестров счетов по

межтерриториальным расчетам, сведения об оплате18

Медико-экономический контроль – 1 этап

• Цель – установление соответствия сведений об объемах оказанной медицинскими организациями медицинской помощи данным предъявленных реестров

счетов по оплате медицинских услуг.

Медицинская организация направляет реестры счетов (ПО УСТАНОВЛЕННОЙ ФОРМЕ)

В страховые медицинскиеорганизации

ТФОМС проводит МЭК:- при межтерриториальных

расчетах - осуществляет контроль

за СМО Специалист СМО/ТФОМС

проводит МЭК в соответствии с Договором на оказание и оплату мед.помощи, территориальной

Программой ОМС, тарифным соглашением,

способами и порядком оплаты(контроль объемов, сроков

медицинской помощи, идентификациязастрахованного к СМО)

Да, правильно

Оплата медицинскойорганизацииМед услуг

Нет, неправильно

МЭЭ, ЭКМПОтклонение СМО счетов медорганизации от оплаты

(полная, частичная)

• Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушениях при оказании медицинской помощи.

• В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона результаты медико-экономического контроля, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также могут являться основанием для проведения медико-экономической экспертизы; организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи; проведения повторного медико-экономического контроля, повторных медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организацией по заданию территориального фонда (кроме контроля при осуществлении расчетов за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами субъекта Российской Федерации, на территории которого выдан полис обязательного медицинского страхования).

МЭЭМедико-экономическая экспертиза в соответствии с частью 4 статьи 40

Федерального закона - установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Медико-экономическая экспертиза проводится специалистом-экспертом Медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде:а) целевой медико-экономической экспертизы;б) плановой медико-экономической экспертизы. Целевая медико-экономическая экспертиза проводится в случаях:а) повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 30

дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;

б) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи;

в) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации.

Объем проверок при плановой медико-экономической экспертизе от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи по ОМС должен составлять не

менее:

8 % - стационарной медицинской помощи;8% - стационарзамещающей медицинской помощи;0,8% - амбулаторно-поликлинической медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи

В соответствии с частью 6 статьи 40 Федерального закона экспертиза качества медицинской помощи - выявление нарушений в оказании медицинской помощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится путем проверки соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

Экспертиза качества медицинской помощи проводится экспертом качества медицинской помощи, включенным в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по поручению территориального фонда обязательного медицинского страхования или страховой медицинской организации.

Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде:а) целевой экспертизы качества медицинской помощи;б) плановой экспертизы качества медицинской помощи.

Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в течение месяца после предоставления страхового случая (медицинских услуг) к оплате, за исключением случаев, определенных действующим законодательством

Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях:а) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на

доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;б) летальных исходов при оказании медицинской помощи;в) внутрибольничного инфицирования и осложнения заболевания;г) первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей;д) повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же

заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;

е) заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи.

При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаям, отобранным по результатам целевой медико-экономической экспертизы, общие сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи могут увеличиваться до шести месяцев с момента предоставления счета на оплату.

При проведении целевой экспертизы качества медицинской помощи по случаям повторного обращения (госпитализации) по поводу одного и того же заболевания установленные сроки исчисляются с момента предоставления на оплату счета, содержащего информацию о повторном обращении (госпитализации).

Сроки проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи с момента предоставления счета на оплату не ограничиваются по случаям жалоб застрахованных лиц или их представителей, летальных исходов, внутрибольничного инфицирования и осложнений заболеваний, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.

Проведение целевой экспертизы качества медицинской помощи в случае поступления жалоб застрахованных лиц или их представителей не зависит от времени, прошедшего с момента оказания медицинской помощи и осуществляется в соответствии с Федеральным законом от 2 мая 2006 года N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации" и иными нормативными правовыми актами, регламентирующими работу с обращениями граждан.

• Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, заболеванию или группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, условиям, предусмотренным договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Объем проверок при плановой экспертизе качества медицинской помощи от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи по

ОМС должен составлять не менее:

ЭКМП5 % - стационарной медицинской помощи;3 % - стационарзамещающей медицинской помощи;0,5 % - амбулаторно-поликлинической медицинской помощи.

• Плановая экспертиза качества медицинской помощи методом случайной выборки проводится для оценки характера, частоты и причин нарушений прав застрахованных лиц на своевременное получение медицинской помощи установленного территориальной программой обязательного медицинского страхования объема и качества, в том числе обусловленных неправильным выполнением медицинских технологий, повлекших ухудшение состояния здоровья застрахованного лица, дополнительный риск неблагоприятных последствий для его здоровья, неоптимальное расходование ресурсов медицинской организации, неудовлетворенность медицинской помощью застрахованных лиц.

• Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи проводится в отношении определенной совокупности случаев оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, отобранных по тематическим признакам в каждой медицинской организации или группе медицинских организаций, предоставляющих медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию одного вида или в одних условиях.

Выбор тематики осуществляется на основании показателей деятельности медицинских организаций, их структурных подразделений и профильных направлений деятельности:

а) больничной летальности, частоты послеоперационных осложнений, первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей, частоты повторных госпитализаций, средней продолжительности лечения, стоимости медицинских услуг и других показателей;

б) результатов внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи.

Плановая тематическая экспертиза качества медицинской помощи направлена на решение следующих задач:

а) выявление, установление характера и причин типичных (повторяющихся, систематических) ошибок в лечебно-диагностическом процессе;

б) сравнение качества медицинской помощи, предоставленной группам застрахованных лиц, разделенным по возрасту, полу и другим признакам.

Плановая экспертиза качества медицинской помощи проводится в каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь по обязательному медицинскому страхованию, не реже одного раза в течение календарного года в сроки, определенные планом проверок.

Экспертиза качества медицинской помощи может проводиться в период оказания застрахованному лицу медицинской помощи (очная экспертиза качества медицинской помощи), в том числе по обращению застрахованного лица или его представителя. Основной целью очной экспертизы качества медицинской помощи является предотвращение и/или минимизация отрицательного влияния на состояние здоровья пациента дефектов медицинской помощи.

Экспертом качества медицинской помощи с уведомлением администрации медицинской организации может проводиться обход подразделений медицинской организации с целью контроля условий оказания медицинской помощи, подготовки материалов для экспертного заключения, а также консультирования застрахованного лица.

При консультировании обратившееся застрахованное лицо информируется о состоянии его здоровья, степени соответствия оказываемой медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию с разъяснением его прав в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Экспертом качества медицинской помощи, осуществлявшим проведение экспертизы качества медицинской помощи, оформляется экспертное заключение, содержащее описание проведения и результаты экспертизы качества медицинской помощи, на основании которого составляется акт экспертизы качества медицинской помощи.

В соответствии с частями 9 и 10 статьи 40 Федерального закона результаты экспертизы качества медицинской помощи, оформленные соответствующим актом по форме, установленной Федеральным фондом обязательного медицинского страхования, являются основанием для применения к медицинской организации мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи).

На основании актов экспертизы качества медицинской помощи уполномоченными органами принимаются меры по улучшению качества медицинской помощи.

Работники, осуществляющие медико-экономическуюэкспертизу и экспертизу качества медицинской помощи

В соответствии с частью 5 статьи 40 Федерального закона медико-экономическую экспертизу осуществляет специалист-эксперт, являющийся врачом, имеющим стаж работы по врачебной специальности не менее пяти лет и прошедшим соответствующую подготовку по вопросам экспертной деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.

Основными задачами специалиста-эксперта являются:а) контроль соответствия предоставленной медицинской помощи

условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию путем установления соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объемов предоставленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации;

б) участие в организации и проведении экспертизы качества медицинской помощи и обеспечении гарантий прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи надлежащего качества.

Основными функциями специалиста-эксперта являются:а) выборочный контроль объемов медицинской помощи по страховым случаям путем

сопоставления фактических данных об оказанных застрахованному лицу медицинских услугах с порядками оказания медицинской помощи и стандартами медицинской помощи;

б) отбор случаев для экспертизы качества медицинской помощи и обоснование необходимости ее проведения, подготовка документации, необходимой эксперту качества медицинской помощи для проведения экспертизы качества медицинской помощи;

в) подготовка материалов используемой методической базы для экспертизы качества медицинской помощи (порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, клинические протоколы, методические рекомендации и другое);

г) обобщение, анализ заключений, подготовленных экспертом качества медицинской помощи, участие в подготовке акта установленной формы или подготовка акта установленной формы;

д) подготовка предложений по предъявлению претензий или исков к медицинской организации по возмещению вреда, причиненного застрахованным лицам, и санкций, применяемых к медицинской организации;

е) ознакомление руководства медицинской организации с результатами медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи;

ж) обобщение и анализ результатов контроля, подготовка предложений по осуществлению целевых и тематических медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи;

з) оценка удовлетворенности застрахованных лиц организацией, условиями и качеством оказанной медицинской помощи.

Эксперт качества медицинской помощи при проведении экспертизы качества медицинской помощи:

а) использует медицинские документы, содержащие описание лечебно-диагностического процесса, при необходимости выполняет осмотр пациентов;

б) предоставляет сведения об используемых нормативных документах (порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи, клинические протоколы, методические рекомендации) по требованию должностных лиц медицинской организации, в которой проводится экспертиза качества медицинской помощи;

в) соблюдает правила врачебной этики и деонтологии, сохраняет врачебную тайну и обеспечивает сохранность полученных во временное пользование медицинских документов и их своевременный возврат организатору экспертизы качества медицинской помощи или в медицинскую организацию;

г) при проведении очной экспертизы качества медицинской помощи обсуждает с лечащим врачом и руководством медицинской организации предварительные результаты экспертизы качества медицинской помощи.

Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи содержит сведения об экспертах качества медицинской помощи, осуществляющих экспертизу качества медицинской помощи в рамках контроля в субъекте Российской Федерации, и является сегментом единого реестра экспертов качества медицинской помощи.

Ведение территориального реестра экспертов качества медицинской помощи осуществляется территориальными фондами обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 9 части 7 статьи 34 Федерального закона на основе единых организационных, методологических и программно-технических принципов.

Ответственность за нарушения в ведении территориального реестра экспертов качества медицинской помощи несет директор территориального фонда обязательного медицинского страхования.

В соответствии с пунктом 11 части 8 статьи 33 Федерального закона Федеральный фонд обязательного медицинского страхования ведет единый реестр экспертов качества медицинской помощи, являющийся совокупностью электронных баз данных территориальных реестров экспертов качества медицинской помощи.

Территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи по Чувашской Республике

Всего 116 специалистов, из них:

17

66

24

4

Cпециалисты I квалификационной категории - 17Cпециалисты высшей квалификационной категории - 66Кандидаты медицинских наук - 24Доктора медицинских наук - 4

36

• Территориальный фонд обязательного медицинского страхования на основании части 11 статьи 40 Федерального закона осуществляет контроль за деятельностью страховых медицинских организаций путем организации контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, проводит медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу, экспертизу качества медицинской помощи, в том числе повторно.

• Объем реэкспертиз (повторных экспертиз), проводимых ТФОМС, составляет не менее 10% от числа всех экспертиз, проведенных СМО за соответствующий период времени

Повторные медико-экономическая экспертиза или экспертиза качества медицинской помощи (далее - реэкспертиза) - проводимая другим специалистом-экспертом медико-экономическая экспертиза или другим экспертом качества медицинской помощи экспертиза качества медицинской помощи с целью проверки обоснованности и достоверности выводов по ранее принятым заключениям, сделанным специалистом-экспертом или экспертом качества медицинской помощи, первично проводившим медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи.

Повторная экспертиза качества медицинской помощи может осуществляться параллельно или последовательно с первой тем же методом, но другим экспертом качества медицинской помощи.

Задачами реэкспертизы являются:а) проверка обоснованности и достоверности заключения специалиста-

эксперта или эксперта качества медицинской помощи, первично проводившего медико-экономическую экспертизу или экспертизу качества медицинской помощи;

б) контроль деятельности отдельных специалистов-экспертов/экспертов качества медицинской помощи.

• Реэкспертиза проводится в случаях:• а) проведения территориальным фондом обязательного медицинского

страхования документальной проверки организации обязательного медицинского страхования страховой медицинской организацией;

• б) выявления нарушений в организации контроля со стороны страховой медицинской организации;

• в) необоснованности и/или недостоверности заключения эксперта качества медицинской помощи, проводившего экспертизу качества медицинской помощи;

• г) поступления претензии от медицинской организации, не урегулированной со страховой медицинской организацией.

• В течение календарного года реэкспертизе должны быть подвергнуты все страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, по случаям оказания медицинской помощи во всех медицинских организациях пропорционально количеству предъявленных к оплате счетов.

В соответствии с частью 14 статьи 38 Федерального закона территориальный фонд обязательного медицинского страхования в случае выявления нарушений договорных обязательств со стороны страховой медицинской организации при возмещении ей затрат на оплату медицинской помощи уменьшает платежи на сумму выявленных нарушений или неисполненных договорных обязательств.

Перечень санкций за нарушения договорных обязательств устанавливается договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования, заключаемым между территориальным фондом обязательного медицинского страхования и страховой медицинской организацией.

В соответствии с указанным договором в случае выявления нарушений в деятельности страховой медицинской организации территориальный фонд обязательного медицинского страхования использует меры, применяемые к страховой медицинской организации в соответствии с частью 13 статьи 38 Федерального закона и договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования или признает применяемые страховой медицинской организацией к медицинской организации меры необоснованными.

В случае выявления территориальным фондом обязательного медицинского страхования при проведении реэкспертизы нарушений, пропущенных страховой медицинской организацией в ходе медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи, страховая медицинская организация утрачивает право использования мер, применяемых к медицинской организации, по своевременно не обнаруженному дефекту медицинской помощи и/или нарушению при оказании медицинской помощи.

Средства в сумме, определенной актом реэкспертизы, возвращаются медицинской организацией в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования. К страховой медицинской организации применяются санкции в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования проводит анализ обращений застрахованных лиц, их представителей и других субъектов обязательного медицинского страхования по результатам контроля, проводимого страховой медицинской организацией.

• Территориальный фонд обязательного медицинского страхования осуществляет координацию взаимодействия субъектов контроля на территории субъекта Российской Федерации, проводит организационно-методическую работу, обеспечивающую функционирование контроля и защиту прав застрахованных лиц, согласовывает планы деятельности страховых медицинских организаций в части организации и проведения контроля, в том числе планы проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь по договорам на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

При проведении медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи медицинская организация предоставляет специалистам-экспертам и экспертам качества медицинской помощи в течение 5 рабочих дней после получения соответствующего запроса медицинскую, учетно-отчетную и прочую документацию, при необходимости результаты внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи.

В соответствии с частью 8 статьи 40 Федерального закона медицинская организация не вправе препятствовать доступу специалистов-экспертов и экспертов качества медицинской помощи к материалам, необходимым для проведения медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи и обязана предоставлять запрашиваемую информацию.

Работники, участвующие в осуществлении контроля, несут ответственность за разглашение конфиденциальной информации ограниченного доступа в соответствии с законодательством Российской Федерации.

На основании статьи 42 Федерального закона решение спорных и конфликтных вопросов, возникающих в ходе контроля между медицинской организацией и страховой медицинской организацией осуществляется территориальным фондом обязательного медицинского страхования.

О результатах решения спорных и конфликтных вопросов, о нарушениях в организации и проведении контроля, в оказании медицинской помощи в медицинской организации комиссия информирует заинтересованные стороны и орган исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере здравоохранения.

Схема информационного взаимодействия в системе контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской

помощи по ОМС

предоставление медицинской помощи

застрахованному гражданину

МО Акт реэкспертизыосуществление контроля за деятельностью

СМО, проведение реэкспертизы (повторной МЭЭ, ЭКМП) по заключениям

экспертов СМО

ТФОМС

осуществление контроля, проведение МЭК, МЭЭ, ЭКМП

СМО

При выявлении нарушений, пропущенных СМО, МО возвращает средства в бюджет

ТФОМС

реестр пролеченных больных

Акты МЭК, М

ЭЭ, ЭКМП

При выявлении дефектов – финансовые

санкции (неоплата, неполная оплата,

штраф) резу

льта

ты ко

нтро

ля

Акт р

еэкс

перт

изы

При вы

явле

нии

нару

шений

со ст

орон

ы

СМО –

фин

ансо

вые с

анкц

ии в

соот

ветс

твии

с до

гово

ром о

финан

сово

м

обес

пече

нии

ОМС

44

Учет и использование результатов контроля

Отчеты о результатах проведенного контроля предоставляются страховыми медицинскими организациями в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Страховая медицинская организация и территориальный фонд обязательного медицинского страхования ведут учет актов контроля.

Учетными документами могут являться реестры актов медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Результаты контроля в форме актов в течение 5 рабочих дней передаются в медицинскую организацию.

Возможно ведение электронного документооборота между субъектами контроля с использованием электронно-цифровой подписи.

В случае, когда акт доставляется в медицинскую организацию лично представителем страховой медицинской организации/территориального фонда обязательного медицинского страхования, на всех экземплярах акта ставится отметка о получении с указанием даты и подписью получателя. При отправке акта по почте, указанный документ направляется заказным письмом (с составлением описи) с уведомлением.

Акт может быть направлен в медицинскую организацию в электронной форме при наличии гарантий его достоверности (подлинности), защиты от несанкционированного доступа и искажений.

Руководитель медицинской организации или лицо, его замещающее, рассматривает акт в течение 15 рабочих дней с момента его получения.

При согласии медицинской организации с актом и мерами, применяемыми к медицинской организации, все экземпляры актов подписываются руководителем медицинской организации, заверяются печатью, и один экземпляр направляется в страховую медицинскую организацию/территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

При несогласии медицинской организации с актом, подписанный акт возвращается в страховую медицинскую организацию с протоколом разногласий.

Порядок применения санкций к медицинской организацииза нарушения, выявленные в ходе контроля

На основании части 1 статьи 41 Федерального закона сумма, не подлежащая оплате по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы, экспертизы качества медицинской помощи, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинскими организациями, или подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи либо уменьшению оплаты медицинской помощи в соответствии с настоящим Порядком.

Результатом контроля в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и перечнем оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи) являются:

а) неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи в виде:исключения позиции из реестра счетов, подлежащих оплате объемов медицинской помощи;уменьшения сумм, представленных к оплате, в процентах от стоимости оказанной медицинской

помощи по страховому случаю;возврата сумм, не подлежащих оплате, в страховую медицинскую организацию;б) уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо

оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (по страховому случаю, при котором выявлены дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи).

Неоплата или уменьшение оплаты медицинской помощи и уплата медицинской организацией штрафов в зависимости от вида выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи могут применяться раздельно или одновременно.

При выявлении нарушений договорных обязательств в отношении объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи страховая медицинская организация частично или полностью не возмещает затраты медицинской организации по оказанию медицинской помощи, уменьшая последующие платежи по счетам медицинской организации на сумму выявленных дефектов медицинской помощи и/или нарушений при оказании медицинской помощи или требует возврата сумм в страховую медицинскую организацию.

Сумма, не подлежащая оплате по результатам контроля, удерживается из объема средств, предусмотренных для оплаты медицинской помощи, оказанной медицинской организацией, либо подлежит возврату в страховую медицинскую организацию в соответствии с договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

За неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи на основании предписания, содержащего:

а) заголовочную часть (номер и дата предписания, место вынесения, наименование организации, проводившей контроль, и медицинской организации, в отношении которой применяется штраф);

б) содержательную часть (основание для применения к медицинской организации штрафа в соответствии с нормативными правовыми актами в сфере обязательного медицинского страхования, номера и даты актов контроля);

в) предписывающую часть (код дефекта медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи;

г) заключительную часть (информирование о возможности обжалования предписания в соответствии с законодательством Российской Федерации, подпись руководителя (заместителя руководителя) организации, проводившей контроль).

При наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание, влекущее большие финансовые санкции.

При наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для отказа в оплате медицинской помощи или уменьшения оплаты медицинской помощи к медицинской организации применяется одно - наиболее существенное основание, влекущее больший размер неоплаты, или отказ в оплате. Суммирование размера неполной оплаты медицинских услуг по одному страховому случаю не производится.

Неоплата или неполная оплата медицинской помощи, а также уплата медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества не освобождает медицинскую организацию от возмещения застрахованному лицу вреда, причиненного по вине медицинской организации, в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Средства, поступившие в результате применения санкций к медицинской организации за нарушения, выявленные в ходе контроля, расходуются в соответствии с Федеральным законом.

Код дефекта Перечень дефектов, нарушенийСанкции

Сумма, не подлежащая оплате, уменьшения оплаты, возмещения

Размер штрафа

Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц

1.1.Нарушение прав застрахованных лиц на получение медицинской помощи в медицинской организации, в том числе:

1.1.1.KOD=1

на выбор медицинской организации из медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования;

- сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год

1.1.2.KOD=2

на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации;


1.1.3.KOD=3

нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке.


Приложение 12к Тарифному соглашению по обязательному медицинскому

страхованию в Чувашской Республике

Переченьоснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи),

а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказаниелибо оказание медицинской помощи ненадлежащего качестваДля случаев оказания медицинской помощи в амбулаторных,

стационарных условиях и в условиях дневного стационара

1.2. Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании медицинской помощи в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования, в том числе:

1.2.1.KOD=4

не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший риска возникновения нового заболевания;


1.2.2.KOD=5

повлекший за собой причинение вреда здоровью либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания.

возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания

сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год,

1.3. Необоснованный отказ застрахованным лицам в бесплатном оказании медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, в том числе:

1.3.1.KOD=6



1.3.2.KOD=7

повлекший за собой причинение вреда здоровью либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания.


сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год,

1.4.KOD=8

Взимание платы с застрахованных лиц (в рамках добровольного медицинского страхования или в виде оказания платных услуг) за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования.

сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи,сто процентов возврат средств, необоснованно затраченных застрахованным лицом

-

1.5.KOD=9

Приобретение пациентом лекарственных средств и изделий медицинского назначения в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в «Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств», «Формуляр лечения стационарного больного», согласованный и утвержденный в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи.

пятьдесят процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи,сто процентов возврат средств, необоснованно затраченных застрахованным лицом

-

Раздел 2. Отсутствие информированности застрахованного населения2.1. KOD=10

Отсутствие официального сайта медицинской организации в сети «Интернет».

- двадцать пять процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год

2.2. Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети «Интернет» следующей информации:2.2.1.KOD=11

о режиме работы медицинской организации; - двадцать пять процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год

2.2.2.KOD=12

об условиях оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи;


2.2.3.KOD=13

о видах оказываемой медицинской помощи в данной медицинской организации;


2.2.4.KOD=14

о показателях доступности и качества медицинской помощи;


2.2.5.KOD=15

о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно;


2.2.6.KOD=16

о перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен.


2.3.KOD=17

Отсутствие информационных стендов в медицинских организациях.


2.4. Отсутствие на информационных стендах в медицинских организациях следующей информации:2.4.1.KOD=18

о режиме работы медицинской организации; - двадцать пять процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо на год

2.4.2.KOD=19

об условия оказания медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания медицинской помощи;


2.4.3.KOD=20

о видах оказываемой медицинской помощи в данной медицинской организации;


2.4.4.KOD=21

о показателях доступности и качества медицинской помощи;


2.4.5.KOD=22

о перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, применяемых при оказании стационарной медицинской помощи, а также скорой и неотложной медицинской помощи бесплатно;


2.4.6.KOD=23

перечне лекарственных препаратов, отпускаемых населению в соответствии с перечнем групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, а также в соответствии с перечнем групп населения, при амбулаторном лечении которых лекарственные препараты отпускаются по рецептам врачей с 50-процентной скидкой со свободных цен.


Раздел 3. Дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи3.1. KOD=24

Доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц).


3.2. Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи:

3.2.1.KOD=25

не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;

десять процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи

-

3.2.2.KOD=26

приведшее к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) отсутствия письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях);

десять процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи сверх установленных сроков оказания медицинской помощи

-

3.2.3.KOD=27

приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);

сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи и в случае ухудшения состояния здоровья застрахованного лица возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания

-

3.2.4.KOD=28

приведшее к инвалидизации (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);

сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи и в случае ухудшения состояния здоровья застрахованного лицавозмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания

сто процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год

3.2.5.KOD=29

приведшее к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).

сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи


3.3. Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий:

3.3.1.KOD=30

приведшее к удлинению сроков лечения, удорожанию стоимости лечения при отсутствии отрицательных последствий для состояния здоровья застрахованного лица;


-

3.3.2.KOD=31

приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).

сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи в случае ухудшения состояния здоровья застрахованного лица возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания

-

3.4.KOD=32

Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения).

пятьдесят процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи

-

3.5.KOD=33

Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения амбулаторного лечения и 90 дней со дня завершения лечения в стационаре, вследствие отсутствия положительной динамики в состоянии здоровья, подтвержденное проведенной целевой или плановой экспертизой (за исключением случаев этапного лечения).

сто процентов стоимости за каждый случай первичного оказания медицинской помощи

-

3.6.KOD=34

Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья застрахованного лица.

пятьдесят процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи и в случае ухудшения состояния здоровья застрахованного лица возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания

-

3.7.KOD=35

Госпитализация застрахованного лица без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара.


-

3.8.KOD=36

Госпитализация застрахованного лица, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям.


-

3.9.KOD=37

Необоснованное удлинение сроков лечения по вине медицинской организации, а также увеличение количества медицинских услуг, посещений, койко-дней, не связанное с проведением диагностических, лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в рамках стандартов медицинской помощи.


-

3.10.KOD=38

Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях.

сто процентов стоимости каждого случая, предъявленного к оплате повторно

-

3.11.KOD=39

Действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания).

сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания


3.12.KOD=40

Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств – синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения.

двадцать пять процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи

-

3.13.KOD=41

Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством.

- пятьдесят процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год

3.14.KOD=42

Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории


-

Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации4.1KOD=43

Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.


-

4.2.KOD=44

Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи).


-

4.3.KOD=45

Отсутствие в первичной документации:информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях.


-

4.4.KOD=46

Наличие признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление истории болезни, с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания).


-

4.5.KOD=47

Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.).


-

4.6. Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, в том числе:

4.6.1.KOD=48

включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной медицинской документацией;

сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, не подтвержденный первичной медицинской документацией

-

4.6.2.KOD=49

несоответствие сроков лечения, согласно первичной медицинской документации, застрахованного лица срокам, указанным в реестре счета;


-

4.6.3.KOD=491

несоответствие диагноза, согласно первичной медицинской документации, застрахованного лица диагнозу, указанному в реестре счета.


-

Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов

5.1. Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе:

5.1.1.KOD=50

наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета;


-

5.1.2.KOD=51

сумма счета не соответствует итоговой сумме представленной медицинской помощи по реестру счетов;


-

5.1.3.KOD=52

наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению;


-

5.1.4.KOD=53

некорректное заполнение полей реестра счетов (требуется уточнение количества УЕТ, флагов, формулы зуба, сроков лечения);


5.1.5.KOD=54

заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку);


-

5.1.6.KOD=55

дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты.


-

5.2. Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации:

5.2.1.KOD=56

включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией;


-

5.2.2.KOD=57

введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.);


-

5.2.3.KOD=58

включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис ОМС на территории другого субъекта РФ;


-

5.2.4.KOD=59

наличие в реестре счета неактуальных данных о застрахованных лицах (детализация в примечании сведений о проведении медико-экономического контроля: реквизиты полиса ОМС по данным СМО указываются в случаях несоответствия одного из полей (фамилия, имя, отчество, дата рождения, номер полиса));


-

5.2.5.KOD=60

включение в реестры счетов случаев оказания медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ.


-

5.3. Нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС:5.3.1.KOD=61

включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не входящих в Территориальную программу ОМС;


-

5.3.2.KOD=62

предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи, установленного решением комиссии по разработке территориальной программы;


-

5.3.3.KOD=63

включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования (тяжелые несчастные случаи на производстве, оплачиваемые Фондом социального страхования).


-

5.4. Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь:5.4.1.KOD=64

включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении;


-

5.4.2.KOD=65

включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении.

5.4.2.1.KOD=651

включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении.


-

5.4.2.2.KOD=652

изменение тарифа на лечение путем установления диагноза, не соответствующего данным клинического, инструментального и лабораторного обследования.


-

5.4.2.3.KOD=653

необоснованное завышение объема и стоимости оказанной медицинской помощи


-

5.5. Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности:

5.5.1.KOD=66

включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации (в т.ч. заболевание не входит в Перечень заболеваний ВОП (приказ МЗСР ЧР от 12.09.2008 № 749);


-

5.5.2.KOD=67

представление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации;


-

5.5.3.KOD=68

представление на оплату реестров счетов, в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов).


-

5.6.KOD=69

Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи;


-

5.7. Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи:5.7.1.KOD=70

позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, который был оплачен ранее);


-

5.7.2.KOD=71

дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре;


-

5.7.3.KOD=72

стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией;

сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, включенных в реестр счетов необоснованно

-

5.7.4.KOD=73

стоимость услуги включена в норматив финансирования обеспечения оплаты амбулаторной медицинской помощи на прикрепленное население, застрахованных в системе ОМС;


-

5.7.5.KOD=74

включения в реестр счетов медицинской помощи:- амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи, в поликлинике без рекомендации лечащего врача, при оказании стоматологической помощи);- пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях);

сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, включенный в реестр необоснованно

-

5.7.6.KOD=75

включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной медицинской помощи застрахованному лицу в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения.

сто процентов стоимости за каждый случай оказания медицинской помощи, включенный в реестр необоснованно

-

Код дефекта Перечень дефектов, нарушенийСанкции

Сумма, не подлежащая оплате, уменьшения оплаты, возмещения

Размер штрафа

Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц6.1. Увеличение сроков ожидания скорой медицинской помощи:6.1.1. от 50 до 100 процентов от норматива,

установленного территориальной программой государственных гарантий

-

6.1.1.1.KOD=76

не повлекшее за собой причинение вреда здоровью, не создавшее риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавшее риска возникновения нового заболевания;

десять процентов стоимости за каждый случай оказания скорой медицинской помощи

-

6.1.1.2.KOD=77

повлекшее за собой причинение вреда здоровью, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания.

сто процентов стоимости за каждый случай оказания скорой медицинской помощи и в случае ухудшения состояния здоровья застрахованного лица возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания

-

6.1.2. более 100 процентов от норматива, установленного территориальной программой государственных гарантий

-

6.1.2.1.KOD=78

не повлекшее за собой причинение вреда здоровью, не создавшее риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавшее риска возникновения нового заболевания;

пятьдесят процентов стоимости за каждый случай оказания скорой медицинской помощи

-

6.1.2.2.KOD=79

повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания.


-

II. Для случаев оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации

6.2. Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании скорой медицинской помощи в соответствии с территориальной программой ОМС (устанавливается по обращениям застрахованных граждан или их представителей), в том числе:

6.2.1.KOD=80



6.2.2.KOD=81

повлекший за собой причинение вреда здоровью либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке);



6.2.3.KOD=82

приведший к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке).

Пятьсот процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год

6.3. Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании скорой медицинской помощи при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, в том числе:

6.3.1.KOD=83



6.3.2.KOD=84

повлекший за собой причинение вреда здоровью либо создавший риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения нового заболевания;



6.3.3.KOD=85

приведший к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке).

Пятьсот процентов размера норматива финансового обеспечения территориальной программы обязательного медицинского страхования в расчете на одно застрахованное лицо в год

6.4. Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную скорую медицинскую помощь:6.4.1.KOD=86

предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования;

сто процентов стоимости за каждый случай оказания скорой медицинской помощи,сто процентов возврат средств, необоснованно затраченных застрахованным лицом

-

6.4.2.KOD=87

при наступлении страхового случая за пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования

сто процентов стоимости за каждый случай оказания скорой медицинской помощи,сто процентов возврат средств, необоснованно затраченных застрахованным лицом

-

Раздел 2. Отсутствие информированности застрахованного населения6.5. Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети «Интернет» следующей информации:6.5.1.KOD=88

об условиях оказания скорой медицинской помощи, установленных территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания скорой медицинской помощи;


6.5.2.KOD=89

о показателях доступности и качества скорой медицинской помощи.


Раздел 3. Дефекты медицинской помощи / нарушения при оказании медицинской помощи6.6. Доказанные в установленном порядке:6.6.1. KOD=90

нарушение врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям застрахованных лиц);


6.6.2.KOD=91

разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти человека, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей, установленное по обращению застрахованного лица путем проведения административного расследования администрацией медицинской организации или мер, принятых компетентными органами;


6.6.3.KOD=92

несоблюдение врачебной тайны, в том числе конфиденциальности персональных данных, используемых в медицинских информационных системах, установленное компетентными органами по обращению застрахованного лица.


6.7. Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи:

6.7.1.KOD=93



-

6.7.2.KOD=94

приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);


-

6.7.3.KOD=95

приведшее к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке);

сто процентов стоимости за каждый случай оказания скорой медицинской помощи


6.8. Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи мероприятий:

6.8.1.KOD=96

приведшее к удорожанию стоимости лечения при отсутствии отрицательных последствий для состояния здоровья застрахованного лица;


-

6.8.2.KOD=97



-

6.8.3.KOD=98

приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).



6.9. Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения).

6.9.1.KOD=99



-

6.9.2.KOD=100


пятьдесят процентов стоимости за каждый случай оказания скорой медицинской помощи и в случае ухудшения состояния здоровья застрахованного лица возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания

-

6.9.3.KOD=101

приведшее к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном порядке).



6.10.KOD=102

Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за оказанием скорой медицинской помощи по поводу того же заболевания в течение 24 часов.

сто процентов стоимости за каждый случай первичного оказания скорой медицинской помощи

-

6.11.KOD=103

Действие или бездействие медицинского персонала, обусловившее развитие нового заболевания застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания).

сто процентов стоимости за каждый случай оказания скорой медицинской помощи, возмещение расходов на лечение застрахованного лица по поводу прогрессирования имеющего заболевания, его осложнения, возникновения нового заболевания


6.12.KOD=104

Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств – синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения.

двадцать пять процентов стоимости за каждый случай оказания скорой медицинской помощи

-

6.13.KOD=105

Наличие расхождений диагноза основного заболевания (травмы) скорой медицинской помощи и клинического диагноза, установленного в приемном отделении медицинской организации, оказывающей скорую медицинскую помощь на госпитальном этапе.


-

Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации6.14.KOD=106

Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу скорой медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.


-

6.15.KOD=107

Дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению медико-экономической экспертизы и / или экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления скорой медицинской помощи).


-

6.16.KOD=108

Наличие признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, «вклейки», полное переоформление истории болезни, с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и / или лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания).


-

6.17. Несоответствие данных медицинской документации данным счета и реестра счетов на оплату скорой медицинской помощи, в том числе:

6.17.1.KOD=109

включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов случаев, не подтвержденных медицинской документацией;

сто процентов стоимости за каждый случай оказания скорой медицинской помощи, не подтвержденный первичной документацией

-

6.17.2.KOD=110

несоответствие сроков лечения, согласно медицинской документации, срокам, указанным в реестре счета;


-

6.17.3.KOD=111

несоответствие диагноза, согласно медицинской документации, диагнозу, указанному в реестре счета.

пятьдесят процентов стоимости за каждый случай оказания скорой медицинской помощи

-

Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов6.18. Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе:6.18.1.KOD=112

наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета;


-

6.18.2.KOD=113

сумма счета не соответствует итоговой сумме представленной медицинской помощи по реестру счетов;


-

6.18.3.KOD=114

наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению;


-

6.18.4.KOD=115

некорректное заполнение полей реестра счетов; сто процентов стоимости за каждый случай оказания скорой медицинской помощи

-

6.18.5.KOD=116

заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку);


-

6.18.6.KOD=117

дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты.


-

6.18.7.KOD=118

несоответствие кода услуги диагнозу, полу, возрасту, профилю отделения.


-

6.19. Нарушения, связанные с определением принадлежности застрахованного лица к страховой медицинской организации:

6.19.1.KOD=119

включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи лицу, застрахованному другой страховой медицинской организацией;


-

6.19.2.KOD=120

введение в реестр счетов недостоверных персональных данных застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и т.д.);


-

6.19.3.KOD=121

включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи застрахованному лицу, получившему полис ОМС на территории другого субъекта РФ;


-

6.19.4.KOD=122

включение в реестры счетов случаев оказания скорой медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не подлежащим страхованию по ОМС на территории РФ.


-

6.20.KOD=123

Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь.


-

6.21.KOD=124

Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи;


-

6.22. Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи:

6.22.1.KOD=125

позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, который был оплачен ранее);


-

6.22.2.KOD=126

дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре.


-

Обжалование медицинской организациейзаключения страховой медицинской организациипо результатам контроля

В соответствии со статьей 42 Федерального закона медицинская организация имеет право обжаловать заключение страховой медицинской организации по результатам контроля в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации путем направления претензии в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по рекомендуемому образцу.

Претензия оформляется в письменном виде и направляется вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд обязательного медицинского страхования. Медицинская организация обязана предоставить в территориальный фонд обязательного медицинского страхования:

а) обоснование претензии;б) перечень вопросов по каждому оспариваемому случаю;в) материалы внутреннего и ведомственного контроля качества медицинской помощи в

медицинской организации.Территориальный фонд обязательного медицинского страхования в течение 30 рабочих дней с

даты поступления претензии рассматривает поступившие от медицинской организации документы и организует проведение повторных медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, которые в соответствии с частью 4 статьи 42 Федерального закона оформляются решением территориального фонда.

Решение территориального фонда обязательного медицинского страхования, признающее правоту медицинской организации, является основанием для отмены (изменения) решения о неоплате, неполной оплате медицинской помощи и/или об уплате медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества по результатам первичной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи.

Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования.

Изменение финансирования по результатам рассмотрения спорных случаев проводится страховой медицинской организацией в срок не позднее 30 рабочих дней (в период окончательного расчета с медицинской организацией за отчетный период).

При несогласии медицинской организации с решением территориального фонда она вправе обжаловать это решение в судебном порядке.

Комиссия ТФОМС Чувашской Республики по вопросам организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской

помощи по обязательному медицинскому страхованию

Комиссия ТФОМС Чувашской Республики по вопросам организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской

помощи по обязательному медицинскому страхованию

решение спорных вопросов, возникающих между МО и СМО по результатам МЭК, МЭЭ, ЭКМП

рассмотрение ТФОМС Чувашской Республики результатов проведенной

реэкспертизы, выявление нарушений в организации и проведении МЭЭ и / или

ЭКМП по результатам проведенного контроля за деятельностью СМО и

направление претензии в СМО

рассмотрение поступивших в ТФОМС Чувашской Республики

письменных обращений граждан о нарушении их прав на получение бесплатной

медицинской помощи в сфере ОМС

73

Documents

Статья 87. Контроль качества и безопасности медицинской деятельности