информационный дайджест №1(1), 2006 · ИНФОРМАЦИОННЫЙ ДАЙДЖЕСТ № 1 (1), 2006 2006. Уважаемые коллеги! Летом 2005

№1(1), 2006информационный дайджест

В НОМЕРЕ:

• ЧТО НЕОБХОДИМО ЗНАТЬ ПСИХИАТРУ О ФИЗИЧЕСКИХОСЛОЖНЕНИЯХ НАРКОТИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТИ

• ДОСТУПНОСТЬ НАЛОКСОНА — ЭТО ЕЩЕ ОДИН ШАНС

• ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ РЕЦИДИВА: НОВАЯ МЕТОДИКА СТИМУЛИРОВАНИЯДОЛГОСРОЧНОГО ОТКАЗА ОТ НАРКОТИКОВ

• ЛЕЧЕНИЕ МЕТАДОНОМ: ПРОСТЫЕ ВОПРОСЫ — ПРОСТОЙ ОТВЕТ

• СТРАТЕГИИ РАСШИРЕНИЯ ДОСТУПА К СТЕРИЛЬНЫМ ШПРИЦАМ ДЛЯПОТРЕБИТЕЛЕЙ ИНЪЕКЦИОННЫХ НАРКОТИКОВ

• ЛЕЧЕНИЕ НАРКОТИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТИ В РАМКАХ СНИЖЕНИЯВРЕДА: ВРЕМЯ ПРИШЛО

• СНИЖЕНИЕ ВРЕДА В ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ: ПСИХОТЕРАПИЯМЕТОДОМ СНИЖЕНИЯ ВРЕДА

• ПРОФИЛАКТИКА ВИЧ#ИНФЕКЦИИ И ГЕПАТИТОВВ РАМКАХ ПРОГРАММ ЛЕЧЕНИЯ НАРКОЗАВИСИМОСТИ:РУКОВОДСТВО, ОСНОВАННОЕ НА ИССЛЕДОВАНИЯХ

ВИТЕБСК

МИНСК МОГИЛЕВ

ГРОДНО

БРЕСТ

ГОМЕЛЬ

ПРОГРАММА

СНИЖЕНИЯ ВРЕДА

ОТ УПОТРЕБЛЕНИЯ НАРКОТИКОВ

22000066Распространяется бесплатно

ККООННТТААККТТННААЯЯ ИИННФФООРРММААЦЦИИЯЯ::

«СПИД Фонд Восток#Запад» (AIDS Foundation East�West, AFEW)01034, Украина, Киев, Ярославов Вал 21г, кв. 26, 4#й этажТел./факс: +38 (044) 235#88#34Эл. почта: [email protected]Веб#сайт: www.afew.org

«СПИД Фонд Восток#Запад» (AIDS Foundation East�West, AFEW) — голландскаянеправительственная гуманитарная организация, работающая в области обще#ственного здравоохранения, миссией которой является снижение воздействияВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Средней Азии посредством:

•• применения новаторских и передовых подходов в разработке, реализациии продвижении спроектированных специально для данного регионаметодов эффективного предупреждения распространения ВИЧ/СПИДа ипредоставления медицинской помощи, лечения и поддержки людям,живущим с ВИЧ/СПИДом;

•• работы с молодежью в данном регионе, в частности с людьми, поведениекоторых связано с риском;

•• тесного сотрудничества с национальными государственными структурами инеправительственными организациями с целью активизировать местныйпотенциал и содействовать проведению необходимых инициатив;

•• укрепления взаимодействия между Востоком и Западом путем обменаинформацией и специалистами в рамках программ AFEW и стимулиро#вания активной ответной реакции.

ИИззддааннииее ддааййдджжеессттаа ссттааллоо ввооззммоожжнныымм ббллааггооддаарряя ффииннааннссооввоойй ппооддддеерржжккееММииннииссттееррссттвваа ииннооссттрраанннныыхх ддеелл ННииддееррллааннддоовв вв ррааммккаахх ппррооггррааммммыы ссооццииааллььнныыххппррееооббррааззоовваанниийй ((MMAATTRRAA))..

Вопросы, представленные в данном издании, могут предназначаться исключительно для целевой ауди#тории. Упоминание в материалах издания каких#либо компаний, лекарственных препаратов илиспособов их применения не означает, что AFEW рекомендует или отдает предпочтение именно этимкомпаниям, лекарственным препаратам или способам их применения.

AFEW настоятельно советует читателям и лицам, участвующим в программах обучения, тщательно прове#рять любую информацию и не применять на практике полученные из данного источника сведения безпредварительной консультации специалиста.

AFEW не несет ответственности за точность и полноту публикуемых материалов, а также за любыедействия, предпринятые вследствие их публикации. AFEW не несет юридической и иной ответственностиза возможные последствия использования опубликованной информации третьими лицами.

© «СПИД Фонд Восток#Запад» (AIDS Foundation East�West, AFEW), 2006 г.

Все права защищены.

Воспроизведение, передача, распространение или дублирование любой части содержащихся в публи#кации материалов допускается при условии их некоммерческого использования в дальнейшем. Ссылка на«СПИД Фонд Восток#Запад» (AIDS Foundation East�West, AFEW) обязательна. Н

ЧТО НЕОБХОДИМО ЗНАТЬ ПСИХИАТРУ О ФИЗИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЯХ

НАРКОТИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТИ | МАЙКЛ Ф. БЕЙЖЕНТ | 55

ДОСТУПНОСТЬ НАЛОКСОНА — ЭТО ЕЩЕ ОДИН ШАНС | ДЭН БИГГ | 2233

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ РЕЦИДИВА: НОВАЯ МЕТОДИКА СТИМУЛИРОВАНИЯ

ДОЛГОСРОЧНОГО ОТКАЗА ОТ НАРКОТИКОВ | ВИЛЬЯМ ДЕ ЙОНГ | 3311

ЛЕЧЕНИЕ МЕТАДОНОМ: ПРОСТЫЕ ВОПРОСЫ — ПРОСТОЙ ОТВЕТ

| РОБЕРТ НЬЮМАН | 6699

СТРАТЕГИИ РАСШИРЕНИЯ ДОСТУПА К СТЕРИЛЬНЫМ ШПРИЦАМ ДЛЯ

ПОТРЕБИТЕЛЕЙ ИНЪЕКЦИОННЫХ НАРКОТИКОВ

| ДЖОЗАЙЯ Д. РИЧ, ФРЭНСИС А. ВУЛФ, ГРЭЙС МАКАЛИНО | 7733

ЛЕЧЕНИЕ НАРКОТИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТИ В РАМКАХ СНИЖЕНИЯ

ВРЕДА: ВРЕМЯ ПРИШЛО | ЭДИТ СПРИНГЕР | 110033

СНИЖЕНИЕ ВРЕДА В ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ: ПСИХОТЕРАПИЯ

МЕТОДОМ СНИЖЕНИЯ ВРЕДА | ПАТТ ДЕННИНГ И ЖАНИ ЛИТТЛ | 113311

ПРОФИЛАКТИКА ВИЧ>ИНФЕКЦИИ И ГЕПАТИТОВ

В РАМКАХ ПРОГРАММ ЛЕЧЕНИЯ НАРКОЗАВИСИМОСТИ:

РУКОВОДСТВО, ОСНОВАННОЕ НА ИССЛЕДОВАНИЯХ

| ДЖЕЙМС Л. СОРЕНСЕН, КАРМЕН Л. МАССОН, ДЭВИД К. ПЕРЛМАН | 114433

ПРОГРАММА



ИНФОРМАЦИОННЫЙ ДАЙДЖЕСТ

№ 1 (1), 2006

2006

Уважаемые коллеги!

Летом 2005 года «СПИД Фонд Восток�Запад» (AIDS Foundation East�

West, AFEW) начал реализацию трехгодичного проекта «Тренинг и

техническая поддержка программ профилактики ВИЧ среди потреби�

телей инъекционных наркотиков в Беларуси». Цель проекта — повы�

шение результативности существующих программ профилактики ВИЧ

среди потребителей инъекционных наркотиков, а также совершенство�

вание профессиональных навыков у специалистов в области

ВИЧ/СПИДа, профилактики и лечения наркозависимости. Основные

задачи проекта — сделать существующие службы и программы более

доступными и эффективными, поддержать их дальнейшее развитие

путем формирования сети сотрудничества и обеспечения поддержки со

стороны группы тренеров, подготовленной в рамках проекта. Помимо

интенсивной тренинговой программы сотрудники AFEW планируют

предоставить полное информационное обеспечение профессионалам

(врачам, психологам, социальным работникам, педагогам) и клиентам

(потребителям инъекционных наркотиков — ПИН). «СПИД Фонд

Восток�Запад» обладает многолетним опытом разработки и выпуска

печатных материалов для стран Восточной Европы и Центральной Азии.

Используя этот опыт, организация стремится максимально приблизить

имеющуюся информацию к условиям регионов, в которых планируется

проведение программ. Это значительно облегчит их применение и

увеличит эффективность проводимых мероприятий (как профилакти�

ческих, так и лечебных).

Издание рассчитано на профессионалов. В этот выпуск вошли

наиболее интересные, с нашей точки зрения, статьи, опубликованные за

последние годы в Украине и Молдове. Последующие номера мы плани�

руем посвятить таким темам, как социальное сопровождение, привер�

женность антиретровирусной терапии и др. Помимо материалов,

опубликованных в зарубежных периодических изданиях, в дайджест

будут включены статьи из проектов и программ. Опыт коллег всегда

интересен и важен для оценки собственных усилий.

Мы будем рады получить от вас интересные статьи на тему ваших

уникальных достижений в области ВИЧ/СПИДа, профилактики и

лечения наркозависимости.

д�р Юрий Саранков, старший советник программы по профилактике ВИЧ/СПИДа среди

потребителей наркотиков, «СПИД Фонд Восток�Запад» (AFEW)

3

ЧТО НЕОБХОДИМО ЗНАТЬ ПСИХИАТРУ О ФИЗИЧЕСКИХ

ОСЛОЖНЕНИЯХ НАРКОТИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТИ

Майкл Ф. Бейжент

Physical Complications of Substance Abuse: What the Psychiatrist Needs to Know

Michael F. Baigent, University Department of Psychiatry, Flinders Medical Centre,Bedford Park, South Australia

Перевод осуществлен организацией «СПИД Фонд Восток-Запад» (AFEW)

Источник: Current Opinion in Psychiatry, 16(3): 291—296, 2003

Краткое содержание

Цель обзора

Наши знания о социальных детерминантах и вопросах обществен�

ного здравоохранения, связанных с наркотической зависимостью,

постоянно расширяются и углубляются. Необходимо отметить, что

информированность психиатров о медицинских и хирургических

проблемах, которые могут развиваться у пациентов, принимающих

наркотики, остается недостаточной. В этом обзоре рассматриваются

данные недавно опубликованных исследований на тему физических

осложнений наркотической зависимости.

Недавно полученные данные

Основной темой проведенных недавно исследований является

проблема последствий алкогольной зависимости и зависимости от

других наркотиков во время беременности, а также их воздействие на

рецепторы (в зависимости от дозы). В работах, вошедших в обзор, иссле�

довали влияние потребления опиатов в настоящее время и в прошлом,

назначенные курсы лечения и влияние потребления алкоголя на уровень

смертности. Исследования психостимуляторов подтверждают, что во

многих случаях наблюдаются слабо выраженная нейротоксичность и

заметное влияние на сердечно�сосудистую систему.

Резюме

Наркотическая зависимость ассоциируется со значительным уровнем

смертности и заболеваемости вследствие ряда физических осложнений.

Не все осложнения развиваются остро, многие могут проявиться через

5

несколько лет. Отдаленные последствия наркотической зависимости в

отношении многих наркотиков еще находятся в стадии изучения.

Вступление

Разнообразные физические проблемы сопровождают и осложняют

наркотическую зависимость. В ряде случаев это требует помощи

психиатра и его хорошей информированности. Основная цель данного

обзора — установить, что необходимо знать психиатрам, чтобы не оста�

вить без внимания эти осложнения. При чтении обзора необходимо

учитывать, что существует большое количество литературы о причинах

смертности, ассоциированных с поведением при наркозависимости, в

частности, об опасных для жизни состояниях у потребителей инъек�

ционных наркотиков (ВИЧ, гепатиты В и С, эндокардит и др.).

Психиатры должны знать и об осложнениях, связанных с табакокуре�

нием, однако эта тема требует более детального рассмотрения, чем мы

можем себе позволить в рамках этой статьи. Последние представленные

здесь данные касаются осложнений, связанных с наркозависимостью, у

матери и плода, а также смертности и системного токсического действия

наркотических веществ главным образом на сердечно�сосудистую и

центральную нервную системы (ЦНС). В частности, обсуждаются

данные, полученные в нескольких, посвященных этой теме продольных

исследованиях, результаты которых опубликованы в прошлом году.

Пренатальное действие

В недавно опубликованных работах подчеркивается влияние потре�

бления наркотиков во время беременности на мать и плод, а также на

здоровье матери и ребенка в будущем.

Влияние потребления наркотиков на здоровье беременных

К осложнениям относятся: выкидыши, внутриутробная смерть

плода, недостаточность плаценты, эклампсия, гестационный диабет,

преждевременные роды и преждевременный разрыв плодных оболочек,

послеродовые кровотечения, которые часто происходят у женщин,

употребляющих незаконные наркотики [1]. В связи со специфическим

действием кокаина на сосуды его потребление вызывает повреждение

сосудов плаценты и кровоизлияния [2].


6

Воздействие алкоголя на плод

Благодаря усилиям специалистов�исследователей в настоящее время

тератогенное действие [3] алкоголя не вызывает сомнений. Мы теперь

знаем, что воздействие алкоголя in utero может приводить к развитию

различных патологических состояний, начиная от алкогольного

синдрома плода (характеризуется лицевым дисморфизмом и отстава�

нием в психическом развитии в 85% случаев) до отклонений в поведении

ребенка без фенотипических признаков алкогольного синдрома плода

[1, 3]. Разработаны различные системы классификации [4]. Прием алко�

голя во время беременности не всегда приводит к развитию дефектов у

новорожденного. Это зависит от наличия таких факторов риска у

матери, как возраст, социально�экономический статус, этническая и

генетическая предрасположенность, а также уровень метаболизма алко�

голя в организме матери. Высокий уровень случайного потребления

алкоголя в меньшей степени ассоциируется с патологией плода, чем

уровень общего потребления алкоголя во время беременности [4], хотя

точное количество алкоголя, вызывающего такую патологию, неиз�

вестно [1].

Влияние других наркотиков на плод

У младенцев, которые подвергались воздействию наркотиков in

utero, вероятность развития проблем на раннем этапе жизни выше, чем у

младенцев, родившихся от матерей, не употребляющих наркотики. Из

младенцев, родившихся от матерей, страдающих наркозависимостью,

27% рождаются преждевременно (6% в группе сравнения), а у 75%

имеются серьезные медицинские проблемы (27% в группе сравнения).

Частота синдрома неожиданной детской смерти в четыре раза выше в

группе детей, подвергавшихся воздействию наркотиков внутриутробно

[1]. В трех исследованиях потребления беременными каннабиса

(«случай—контроль») показана связь между потреблением этого нарко�

тика и двумя видами рака у детей — острой нелимфобластной лейкемией

и рабдомиосаркомой [5]. Эпидемиологических доказательств, подтвер�

ждающих эти данные, нет.

Большинство вызывающих зависимость ингалянтов обладают выра�

женными липофильными свойствами и, следовательно, могут поражать

плаценту. Воздействие толуола (содержится в клее) in utero постоянно

ассоциировалось с такими врожденными пороками, как расщелины

ротовой полости, микрогнатия, микроцефалия, дефицит роста и

Что необходимо знать психиатру о физических осложнениях наркотической зависимости

7

задержка развития [6]. Для исследования внутриматочного воздействия

наркотиков использовали волосы плода (влияние потребления нико�

тина, морфина, кокаина и бензоилэкгонина) и меконий (влияние

морфина, кокаина, метадона и каннабиоидов) [1]. Однако трудно

выявить корреляции между полученными данными и специфическим

повреждающим действием наркотиков, поэтому для интерпретации

полученных результатов необходимы дальнейшие исследования.

Алкоголь

Существующие в этой области сведения дополняют несколько работ

на тему разрушающего воздействия алкоголя: увеличения риска смер�

тельных исходов и патологии рецепторов среди людей, злоупотре�

бляющих алкогольными напитками.

Смертельные осложнения

В проспективном исследовании Kristenson и соавторы [7] обнару�

жили, что у мужчин, выпивающих более 40 г алкоголя в день и у которых

в связи с алкогольной зависимостью уровень гамма�глутамилтрансфе�

разы повышен до верхнего децентиля, возрастает риск преждевременной

смерти. Похожее исследование проводили на репрезентативной выборке,

включавшей более 4000 мужчин США старше 50 лет, которых наблюдали

свыше шести лет [8]. У «заядлых пьяниц» (тех, кто выпивал пять и больше

раз в день) вероятность умереть к концу исследования была вдвое выше,

чем у тех, кто выпивал один или два раза в день. Интересно, что «заядлое

пьянство» не ассоциировалось с повышением частоты случаев таких

заболеваний, как стенокардия, рак, сердечная недостаточность, диабет,

инфаркт миокарда, заболевания легких и инсульт. Подобное отсутствие

ассоциации также обнаружили Kristenson и соавторы [7].

Желудочно#кишечные симптомы

Даже умеренное потребление алкоголя (20—40 г/день) может вызы�

вать в правом верхнем квадранте живота боль, которая является распро�

страненным симптомом у пациентов с заболеванием печени. Такая боль

может быть проявлением жировой инфильтрации печени или алко�

гольного гепатита, причем оба эти состояния обратимы. Цирроз наблю�

дается у 10—20% хронических алкоголиков (потребление >120—180 г

алкоголя в день) и является необратимым состоянием [9]. Хроническое

потребление алкоголя на фоне гепатитов С и В является фактором риска


8

развития гепатоклеточной карциномы. Медиатором этого может

являться низкий уровень витамина А вследствие хронического алкого�

лизма. Среди пациентов с алкогольным поражением печени выявлена

высокая частота гепатита С. Частота развития цирроза у этих пациентов

увеличивается вдвое, если ежедневное потребление алкоголя превышает

40 г [10].

Алкогольная зависимость также ассоциируется с повышенным

риском рака желудочно�кишечного тракта, что также связано со сниже�

нием уровня витамина А и, кроме того, распространенным в этой группе

табакокурением, способствующим развитию злокачественных изме�

нений [9]. В одной из работ [11] выявлено, что у «заядлых пьяниц»

(среднее потребление алкоголя 117 г/день, средняя продолжительность

алкоголизма — 22 года) вероятность развития аденом, являющихся

предраковыми заболеваниями, была значимо выше, чем в контрольной

группе, но в этом случае сравнение с контрольной группой курильщиков

сигарет не проводилось. Курение является выраженной вмешивающейся

переменной при исследовании раковых и сердечно�сосудистых заболе�

ваний у алкоголиков, поскольку в этой группе курильщиков большин�

ство. В очень крупном ретроспективном исследовании, основанном на

данных шведского Регистра стационарных пациентов [12], установлено

статистически значимое повышение риска развития рака поджелудочной

железы у алкоголиков на 40%. Когда был рассчитан дополнительный

риск, связанный с курением, причинная роль алкоголя стала маловеро�

ятной.

Сердечно#сосудистые симптомы

Повышение давления, обусловленное алкоголем, наблюдается у

пациентов в 5—10% случаев. Гипертензия может повышать риск

развития инсульта. Алкоголь может вызывать сердечную аритмию и

намного чаще фибрилляцию предсердий [9].

Тяжелая степень потребления алкоголя ассоциируется с нарушением

функции левого желудочка, однако исследователи считают, что полный

отказ от приема алкоголя в этих случаях не показан. В проспективном

обсервационном [13] исследовании, которое проводилось в течение

нескольких лет (первоначальную когорту набирали в 1948 году и затем

дополнительно — в 1971 году), изучали влияние различных уровней

потребления алкоголя (по сообщениям самих участников) на развитие

сердечной патологии. Риск сердечной недостаточности не увеличивался


9

при любом уровне потребления алкоголя ни у мужчин, ни у женщин; у

мужчин он был ниже при всех уровнях потребления алкоголя по срав�

нению с теми, кто алкоголь не употреблял.

При обследовании пациентов с алкогольной кардиомиопатией

сходное улучшение сердечной функции наблюдали у тех, кто перестал

употреблять алкоголь, и у тех, кто уменьшил потребление до 60 г/день

или меньше [14]. У тех, кто потреблял больше 80 г/день, выявлено ухуд�

шение сердечной деятельности в течение первого года, и в течение

четырех лет наблюдения в этой группе умерли 10 человек. Как отмечают

авторы, существует вероятность, что уровень потребления алкоголя не

совсем точен, поскольку основывается на данных, о которых сообщали

сами участники исследования, однако тенденцию обнаружить можно

[15].

Другие системы организма

Подавление функции костного мозга выявлено у пациентов, стра�

дающих тяжелой зависимостью от алкоголя (до 75%), что обычно

связано с прямым действием алкоголя и обусловленным алкоголем

дефицитом фолатов. В дальнейшем может развиваться железодефи�

цитная анемия. Продолжительная лейкопения и тромбоцитопения —

маркеры хронического алкоголизма [9]. Алкоголь изменяет клеточный

иммунитет и таким образом повышает риск развития респираторных

заболеваний [16].

У женщин описаны аменорея, дисфункциональные маточные крово�

течения и бесплодие [9]. Гипокальциемия часто обнаруживается у паци�

ентов, страдающих алкогольной зависимостью. Предполагаемый меха�

низм — истощение запасов магния и нарушение процессов высвобож�

дения и уровня резистентности гормона паращитовидных желез [17]. Из

пациентов с циррозом печени, вызванным алкоголем, у 50—100% обнару�

живали гломерулонефропатию; при этом выявлена тенденция к скрытому

течению, не позволяющему поставить точный диагноз [18].

Токсическое действие на ЦНС

Дефицит тиамина и других витаминов группы В является причиной

развития периферической нейропатии. Миопатия может наблюдаться

внезапно сразу после выпивки или развиваться медленно [9].

Необходимо всегда думать об алкогольной зависимости, если у пациента

наблюдаются неврологические и дополнительные нейропсихические


10

симптомы. Болезнь Маркиафавы�Микели (ночная пароксизмальная

гемоглобинурия) — редкое и смертельное осложнение, связанное с

центральной демиелизацией мозолистого тела; оно обычно ассоцииру�

ется с потреблением красного вина [19]. Нейротоксичность может

проявляться постепенным развитием психомоторной заторможенности и

негативизма, прогрессируя в кататонию и судороги.

При хроническом алкоголизме поражается в основном белое веще�

ство мозга. С помощью современного метода магнитного резонанса

Pfefferbaum и Sullivan исследовали белое вещество у женщин�алкого�

ликов для определения микроструктурных изменений [20]. У этих

женщин повреждение белого вещества в области колена и полуовального

центра мозолистого тела было больше выражено, чем у женщин

контрольной группы. Авторы предположили, что это могли быть ранние

или, возможно, обратимые изменения, поскольку макроструктурных

изменений при обычной магнитно�резонансной томографии обнару�

жено не было.

Пол

Наблюдается реальное смещение, связанное с полом, в исследова�

ниях влияния алкоголя [21], что является очевидным в работах, предста�

вленных в настоящем обзоре. Период времени от начала проблем с алко�

голем и развитием неблагоприятных последствий у женщин меньше, чем

у мужчин. Женщины более уязвимы в отношении нарушений познава�

тельной способности и поражений печени под действием алкоголя, чем

мужчины. У женщин для предупреждения медицинских осложнений

вмешательство необходимо начинать раньше [21].

Общие данные о последствиях употребления наркотиков

Мы хотим напомнить, что, по данным четырехлетнего проспектив�

ного исследования, употребление наркотиков представляет серьезную

опасность; в этом исследовании ежегодная смертность составила 1,2% —

в шесть раз выше, чем в параллельной контрольной группе [22].

Передозировка наркотика вызывает смерть в 68% случаев, и причины

медицинского характера обнаружены для 18% (пневмония, СПИД,

инфекции или другие осложнения); в 14% случаев причиной смерти

явились самоповреждение, несчастный случай или насилие. Опиаты

вместе с алкоголем и/или бензодиазепинами повышают риск смерти

после передозировки, вероятно, вследствие подавления дыхательной


11

функции. Регулярное употребление амфетаминов ассоциировалось с

повышенным риском смерти по причинам, не относящимся к передози�

ровке.

Что происходит после того, как человек прекращает употреблять

наркотик? За 25�летний период Price и соавторы [23] обнаружили повы�

шение уровня смертности у ветеранов США, употреблявших наркотики

(в основном опиаты) во время войны во Вьетнаме. Употребление опиатов

во время войны могло служить маркером заболеваний, которые имели

неблагоприятные последствия на протяжении всей жизни, даже если

прием наркотиков прекращался. Авторы указывают на важность ранних

вмешательств в отношении тех, кто начинает употреблять героин

сегодня.

Каннабис

Оказалось, что у тех, кто курит каннабис, отдаленная нейротоксич�

ность является менее важным предметом для рассмотрения, чем рак.

Токсическое действие на ЦНС

Тяжелое пристрастие к каннабису в настоящее время (но не в

прошлом) ассоциируется со снижением IQ (показатель умственного

развития) [24]. Хотя эта тема не является центральной для настоящего

обзора, важно отметить отсутствие доказательств персистирующих

нейропсихических поражений у тяжелых потребителей каннабиса [25].

Хотя у заядлых курильщиков каннабиса может развиваться ишемиче�

ский инсульт, дополнительные доказательства, свидетельствующие о

других формах нейротоксичности, отсутствуют [26].

Каннабис и рак

Хотя считается, что тетрагидроканнабиол не является мутагеном,

имеются доказательства его мутагенного действия in vitro [5]. Hall и

MacPhee [5] отмечают три причины риска развития у курильщиков

каннабиса раковых заболеваний дыхательных путей и пищеваритель�

ного тракта: как табак, так и каннабис содержат одни и те же канцеро�

гены; предраковые гистологические изменения, которые обнаружива�

ются у курильщиков табака, такие же, как и у курильщиков каннабиса;

кроме того, имеются сообщения о случаях развития сходных видов

раковых заболеваний у молодых взрослых пациентов, являющихся

хроническими курильщиками каннабиса. Пока эпидемиологические


12

исследования дают далеко не однозначные результаты; для оконча�

тельных выводов необходимо время.

Героин и другие опиаты

Ухудшение познавательной способности, заболевания почек и смер�

тельные исходы недавно обнаружили у пациентов, участвующих и не

участвующих в программах по лечению.

Токсическое действие на нервную систему

Ухудшение когнитивной способности может отражать повреждение

мозга при злоупотреблении опиатами. Оно может быть вызвано у потре�

бителей опиатов предыдущей передозировкой, употреблением алкоголя

или травмами головы. Употребление героина ассоциируется как с

ишемическим (особенно при кровоизлияниях в зонах гипоксии и водо�

раздела), так и с геморрагическим инсультом; мелкие точечные повреж�

дения были обнаружены в мозге пациентов, страдающих зависимостью

от опиатов [26]. В исследованиях, проведенных Davis и соавторами [27],

обнаружено ухудшение когнитивной способности у пациентов, полу�

чающих метадон, но только в тех случаях, когда результаты тестов были

объединены. Вероятно, причиной этого является метадон, или же неко�

торое ухудшение наблюдается после отказа от применения наркотика. В

других работах обнаружено значительное ухудшение познавательной

способности, включая снижение скорости психомоторных реакций, у

пациентов, получающих поддерживающее лечение метадоном, по срав�

нению с пациентами, не страдающими наркотической зависимостью

[28]. Неясно, связаны ли эти нарушения с метадоном, с полинаркома�

нией в прошлом или с факторами, относящимися к особенностям образа

жизни потребителей наркотиков.

Заболевания почек

Рабдомиолиз в результате индуцированного давлением повреждения

мышц во время комы или, реже, в результате воздействия примесей,

содержащихся в наркотиках, может привести к почечным осложнениям

[18]. Вторичный амилоидоз и серьезные повреждения почек могут быть

следствием хронического парентерального употребления наркотиков;

инфекционные осложнения, связанные с инъекциями наркотиков,

проявляются различными формами гломерулонефрита и абсцессами

[18].


13

Смерть во время лечения

Лечение может сопровождаться риском. Zador и Sunjic [29] провели

обзор смертельных случаев среди применявших метадон в одном из

австралийских штатов в 1996 году; 51% смертельных случаев приходился

на пациентов, которые не участвовали в заместительной программе, а из

тех, кто участвовал в программе, у 21% смерть произошла в течение

первой недели применения метадона.

В настоящее время при лечении зависимости от опиатов в качестве

альтернативы метадону используется бупренорфин. Во Франции его

применяют начиная с 1996 года, и с этим связывают снижение числа

случаев смертельной передозировки героина [30]. На основе данных,

полученных при изучении серии смертельных случаев с вовлечением

бупренорфина, Kintz [30] сообщил, что необычным был факт смерти при

приеме только этого препарата. Одновременное применение психотро�

пных лекарственных средств (в основном бензодиазепинов) наблюда�

лось во всех случаях, кроме одного.

Амфетамины, кокаин и другие психостимуляторы

По своему токсическому действию на организм психостимуляторы в

основном похожи друг на друга.

Бруксизм

Известно, что психостимуляторы вызывают бруксизм (стискивание

зубов, скрежетание зубами во сне) [31, 32]. Эти побочные эффекты, а

также нарушения в височно�нижнечелюстной области чаще, чем у лиц

контрольной группы, встречались в группе потребителей нескольких

наркотиков, находившихся в клинике на лечении метадоном; симптомы

включали головную боль и выпадение зубов [31].

Гепатотоксичность

У пациентов могут наблюдаться слабо выраженные симптомы гепа�

тита, обычно заканчивающегося спонтанным выздоровлением, хотя в

некоторых случаях он может прогрессировать до печеночной недоста�

точности. При снижении уровня свободного глутатиона 3, 4�метиленди�

оксиметамфетамин (МДМА, или экстази) и родственные соединения

метаболизируются через CYP2D6; метаболиты подвергаются после�


14

дующей деградации с образованием продуктов, которые могут обладать

гепатотоксичностью [31].

Токсическое действие на сердечно;сосудистую систему

Периферическое высвобождение норадреналина (норэпинефрин)

этими наркотическими веществами способствует развитию осложнений

со стороны сердечно�сосудистой системы, выражающихся в повышении

кровяного давления (риск повреждения кровеносных сосудов) и тахи�

кардии (повышение сердечной нагрузки, риск сердечной недостаточ�

ности) [31]. Внутричерепные кровоизлияния в результате использования

психостимуляторов были вызваны ангиитом, связанным с гипертензией,

и довольно часто с разрывом аномального сосуда [33]. МДМА даже в

диапазоне доз, использующихся в местах отдыха, вызывал учащение

пульса на 28 ударов в минуту, повышение систолического кровяного

давления на 25 мм рт. ст. и минутного объема сердца на 2 л/мин без опре�

деляемого инотропного действия [34]. Важно учитывать эти изменения,

поскольку употребление наркотика часто сопровождается значительной

физической активностью на танцплощадке. Кокаин, который прини�

мают вместе или после приема алкоголя, оказывает дополнительное

воздействие на частоту сердечных сокращений; отмечено повышение

концентрации кокаина в крови до 30% [35]. Прием кокаина ассоцииру�

ется с ишемическим и геморрагическим инфарктом на любом уровне

ЦНС. Он может наблюдаться в течение трех часов после использования

наркотика, но чаще всего в течение первого часа [26, 36]. Употребление

наркотика является настолько частой причиной инсульта у молодежи,

что его необходимо рассматривать как причину этой патологии в данной

возрастной группе, даже когда применение наркотика отрицается [26].

Инфаркт почки и атеросклероз почек может быть результатом употре�

бления кокаина и, возможно, других психостимуляторов [18].

Предполагается, что употребление наркотика обостряет уже суще�

ствующее заболевание почек.

Токсическое действие на мозг

У потребителей наркотика сверхактивность, повышенное потоотде�

ление и нарушение терморегуляции может вызывать интенсивное потре�

бление воды и гидремию. В сочетании с нарушением высвобождения

антидиуретического гормона это может приводить к повышению

внутричерепного давления, судорогам и даже смерти [26, 31]. Кокаин


15

снижает порог судорожной активности. Показана корреляция между

атрофией мозга и продолжительным использованием кокаина [26].

Гиперпирексия

Резкое повышение температуры тела может приводить к развитию

рабдомиолиза, миоглобулинурии и почечной недостаточности, а также к

повреждению печени и диссеминированной внутрисосудистой коагу�

ляции [18, 26, 31]. Для спасения пациента необходимы интенсивные,

часто героические усилия по снижению температуры тела [31]. Что каса�

ется МДМА, большинство случаев выраженной токсичности или смерти

наблюдалось при дозировках, в 2—10 раз превышающих обычные рекре�

ационные дозы. Однако, как отмечает Kalant [31], иногда это может

случаться и при употреблении дозы в пределах «нормальных» значений,

что отражает важность не только дозировки, но и факторов окружающей

среды.

Метамфетамины

Появляется все больше доказательств, что хроническое воздействие

токсических веществ может вызывать слабо выраженные психоневроло�

гические нарушения, которым могут предшествовать неврологические

нарушения [37]. Salo и соавторы [38] сравнивали зависимых от метамфе�

тамина пациентов с участниками контрольной группы в маленьких

выборках, используя компьютеризированный тест Струпа. Наиболее

важным фактом было выявление нарушений по тому типу, который

наблюдается у пациентов с болезнью Паркинсона и у больных с пораже�

ниями в области передней поясной извилины и префронтальной области

коры (Stroop negative priming task). Исследование, проведенное Volkow и

соавторами [39] среди зависимых от метамфетамина пациентов в период

абстиненции, выявило повреждение мозга такого же типа, как и в неко�

торых, но не во всех случаях болезни Паркинсона. У зависимых от метам�

фетамина пациентов число переносчиков допамина в полосатом теле

было снижено, коррелируя с оценками моторной функции (timed gait и

grooved pegboard tasks). В том же исследовании Volkow и соавторов, о

котором сообщалось в другой статье [40], показан значимо более низкий

метаболизм в полосатом теле и таламусе; эти изменения напоминают

изменения, которые наблюдаются у пациентов с атипичной болезнью

Паркинсона.


16

Volkow и соавторы приходят к заключению, что эти данные должны

настораживать клиницистов относительно возможности повышенного

риска нейрогенеративных заболеваний с учетом возраста потребителя

наркотика. Интересно, однако, что большая часть экстрапирамидных

двигательных нарушений у хронических пользователей амфетамина

были преходящими [26], что на этой стадии не подтверждает прогрес�

сивных изменений в этих областях головного мозга.

Зависимость от ингалянтов

Грустно, но в большинстве случаев зависимость от ингалянтов —

территория подростков. Самые популярные вещества — клей, краска,

ацетонсодержащие средства, бутан и бензин. В Великобритании частота

смертельных исходов от злоупотребления летучими веществами умень�

шилась после введения законодательства, запрещающего продажу

несовершеннолетним баллончиков для заправки зажигалок, содер�

жащих бутан, и одновременного введения в школах специальных обра�

зовательных программ [41]. Зависимость от толуола (входит в состав

клея) может вызывать атрофию коры и распространенное повреждение

мозжечка. Выраженность этих нарушений зависит от интенсивности

употребления толуола. При хроническом употреблении нарушения, как

правило, перманентные. Наблюдается повреждение черепно�мозговых и

периферических нервов [6]. На фоне злоупотребления ингалянтом могут

развиваться поражения почек, гепатит и подавление функции костного

мозга [6, 18]. Нюханье бензина, распространенное главным образом в

сообществах, живущих вдали от города, может приводить к смерти от

сердечной недостаточности, пневмонии и отравления свинцом. Также

при продолжительном воздействии может наблюдаться тяжелая энцефа�

лопатия [16, 26, 37]. Исследования патологии нервной системы пока�

зали, что хроническое нюханье обогащенного свинцом бензина может

приводить к дегенеративным изменениям в ретикулярной системе

ствола головного мозга, мозжечка и коры [6, 37].

Выводы

Продольные и проспективные исследования расширили наши

знания о серьезных физических осложнениях в результате злоупотре�

бления алкоголем, а также о смертельных последствиях злоупотребления

наркотическими веществами. Использованы новые методики для опре�

деления уровня нейротоксичности и для изучения последствий воздей�


17

ствия наркотических веществ на плод. В настоящем обзоре рассматрива�

ется целый спектр обнаруженных серьезных физических осложнений.

Вероятно, необходимо сосредоточить будущие исследования на

изучении отсроченных эффектов при использовании наркотиков в

прошлом, в частности, психостимуляторов и ингаляторов. Сегодня

группа потребителей наркотиков, страдающих тяжелой наркозависимо�

стью, относительно молода. У многих из них будут развиваться

серьезные осложнения со стороны сердечно�сосудистой системы и

малозаметные осложнения со стороны нервной системы. Будущие

исследования должны прояснить последствия этих осложнений с тече�

нием времени.

Адрес для получения копии статьи

Направляйте корреспонденцию по адресу: Michael F. Baigent,

University Department of Psychiatry, Flinders Medical Centre, Bedford Park,

SA 5067, Australia. Тел: +61 8 8204 5237; факс: +61 8 8204 5846; эл. почта:

[email protected]

Библиография

1. Huestis M.A., Choo R.E., Drug abuse’s smallest victims: in utero drug

exposure, Forensic Sci Int 128: 20—30 (2002).

В этой статье дан подробный обзор воздействия наркотиков на плод, а

также обсуждаются методы определения последствий такого воздей�

ствия.

2. Wright A., Walker J., Drugs of abuse in pregnancy, Best Pract Res Clin

Obstet Gynaecol 15: 987—998 (2001).

3. Randall C.L., Alcohol and pregnancy: highlights from three decades of

research, J Stud Alcohol 62:554—561 (2001).

4. Warren K.R., Foudin L.L., Alcohol�related birth defects: past, present, and

future, Alcohol Res Health 25: 153—158 (2001).

5. Hall W., MacPhee D., Cannabis and cancer, Addiction 97: 243—247 (2002).

Систематический обзор литературных данных, подтверждающих

связь между раковыми заболеваниями и употреблением каннабиса. Пока

еще не проводилось серьезных эпидемиологических исследований на эту

тему, возможно, потому, что эта когорта еще не достигла возраста,

когда раковые заболевания проявляются. В этой статье эта тема

серьезно обсуждается.


18

6. Kurtzman T.L., Otsuka K.N., Wahl R.A., Inhalant abuse by adolescents, J

Adolesc Health, 28: 170—180 (2001).

7. Kristenson H., Osterling A., Nilsson J.A., Lindgarde F., Prevention of alco�

hol�related deaths in middle�aged heavy drinkers, Alcohol Clin Exp Res,

26: 478—484 (2002).

Интересная работа о том, является ли повышение уровня гамма�

глутамилтрансферазы вследствие алкоголизма прогностическим

фактором преждевременной смерти.

8. Perreira K.M., Sloan F.A., Excess alcohol consumption and health out�

comes: a 6�year follow�up of men over age 50 from the health and retire�

ment study, Addiction 97: 301—310 (2002).

Эта работа иллюстрирует важность дополнительных данных при

рассмотрении влияния алкоголя на физическое здоровье. Обнаружено,

что злоупотребляющие алкоголем лица страдают от целого ряда

проблем, но не физического характера. Это хорошее исследование, за

исключением того, что в нем не определено, что подразумевается под

«стандартным пьяницей» (количество потребляемого алкоголя:

например, 10 или 13 г).

9. Stein M., Medical consequences of substance abuse, Psychiatr Clin North

Am 22: 351—370 (1999).

10. Inoue H., Seitz H.K., Viruses and alcohol in the pathogenesis of primary

hepatic carcinoma, Eur J Cancer Prev 10: 107—110 (2001).

11. Bardou M., Montembault S., Giraud V., et al., Excessive alcohol consum�

ption favours high risk polyp or colorectal cancer occurrence among pati�

ents with adenomas: a case control study, Gut 50: 38—42 (2002).

12. Ye W., Lagergren J., Weiderpass E., et al., Alcohol abuse and the risk for

pancreatic cancer, Gut, 51: 236—239 (2002).

13. Walsh C.R., Larson M.G., Evans J.C., et al., Alcohol consumption and risk

for congestive heart failure in the Framingham Heart Study, Ann Intern

Med, 136: 181—191 (2002).

Основной интерес для авторов представляли нарушения сердечной

деятельности; при проведении заключительного анализа были приняты

во внимание множественные вмешивающиеся переменные. Это хорошо

выполненное проспективное исследование, подтвердившее, что алкоголь

усугубляет далеко не все медицинские проблемы. В статье указываются

ошибки, допущенные при проведении исследования.


19

14. Nicolas J.M., Fernandez�Sola J., Estruch R., et al., The effect of controlled

drinking in alcoholic cardiomyopathy, Ann Intern Med, 136: 192—200 (2002)

Интересное проспективное исследование, которое позволило провести

сравнение исходов в зависимости от уровня потребления алкоголя, хотя

первоначальная задача состояла в изучении абстинентного синдрома.

15. Andreassen S., Alcohol and J�shaped curves, Alcohol Clin Exp Res, 22

(Suppl 7) 359S—364S (1998).

16. Nelson S., Kolls J.K., Alcohol, host defence and society, Nat Rev 2: 205—

209 (2002).

Детальное описание влияния алкоголя на иммунную систему.

17. Elisaf M., Li amis G., Liberopoulos E., Siamopoulos K.C., Mechanisms of

hypocalcemia in alcoholic patients, Nephron 89: 459—460 (2001).

18. Crowe A.V., Howse M., Bell G.M., Henry J.A., Substance abuse and the

kidney, QJM, 93: 147—152 (2000).

19. Celik Y., Kaya M., Sengun S., Utku U., Marchiafava�Bignami disease: cranial

MRI and SPECT findings, Clin Neurol Neurosurg, 104: 339—341 (2002).

Исследование случая этого редкого заболевания, проявляющегося психи�

ческими симптомами.

20. Pfefferbaum A., Sullivan E., Microstructural but not macrostructural

disruption of white matter in women with chronic alcoholism, Neuroimage

15: 708—718 (2002).

Прекрасная новая методика была использована для измерения микро�

структурных свойств белого вещества головного мозга. Методика

отличается от обычной методики ядерно�магнитного резонанса, позво�

ляющего выявлять только макроструктурные изменения.

21. Greenfield S.F., Women and alcohol use disorders, Harvard Rev Psychiatry,

10: 76—85 (2002).

Отличный обзор, посвященный нескольким темам: распространен�

ность, воздействие на физическое здоровье, связь с сексуальными нару�

шениями, различия в лечении (США) и выздоровление.

22. Gossop M., Stewart D., Treacy S., Marsden J.A., Prospective study of morta�

lity among drug misusers during a 4�year period after seeking treatment,

Addiction, 97: 39—47 (2002).

В этой работе подробно исследованы причины смертности; авторы напо�

минают о важной роли точных данных в свидетельствах о смерти.


20

23. Price R.K., Risk N.K., Murray K.S., et al., Twenty�five year mortality of

US servicemen deployed in Vietnam: predictive utility of early drug use,

Drug Alcohol Depend, 64: 309—318 (2001).

24. Fried P., Watkinson B., James D., Gray R., Current and former marijuana

use: preliminary findings of a longitudinal study of effects on IQ in young

adults, CMAJ, 166: 887—891 (2002).

Хорошо спланированное продольное исследование, посвященное выяс�

нению вопроса, ухудшает ли употребление каннабиса IQ. Исследуемую

когорту наблюдали с детства, что позволило всесторонне изучить

этот вопрос.

25. Pope H.G., Cannabis cognition and residual confounding, JAMA, 287:

1172—1174 (2002).

Подробный комментарий трудностей проведения исследований в пред�

ставленной области.

26. Neiman J., Haapaniwmi H.M., Hillbom M., Neurological complications

of drug abuse: pathophysiological mechanisms, Eur J Neurol, 7: 595—606

(2000).

27. Davis P.E., Liddiard H., McMillan T.M., Neuropsychological deficits and

opiate abuse, Drug Alcohol Depend, 67: 105—108 (2002).

Компактная статья, в которой отражен взгляд исследователей на

нейропсихологические функции пациентов, применяющих метадон.

Содержит полезное обсуждение и отзыв на некоторые, недавно полу�

ченные литературные данные.

28. Mintzer M.Z., Stitzer M.L., Cognitive impairment in methadone patients,

Drug Alcohol Depend, 67: 41—51 (2002).

29. Zador D.A., Sunjic S.D., Methadone�related deaths and mortality rate

during induction into methadone maintenance, New South Wales, 1996,

Drug Alcohol Rev 21: 131—136 (2002).

Проведен анализ всех смертельных случаев, обусловленных приемом

метадона, включая пациентов, которые не участвовали в замести�

тельных программах. Результаты этой статьи еще раз подчеркивают

важность точного подбора дозировки метадона.

30. Kintz P., Deaths involving buprenorphine: a compendium of French cases,

Forensic Sci Int, 121: 65—69 (2002).


21

31. Kalant H., The pharmacology and toxicology of ‘ecstasy’ (MDMA) and

related drugs, CMAJ, 165: 917—928 (2001).

32. Winocur E., Gavish A., Volfin G., et al., Oral motor parafunctions among

heavy drug addicts and their effects on signs and symptoms of temporo�

mandibular disorders, J Orofacial Pain, 15: 56—63 (2001).

33. McEvoy A.W., Kitchen N.D., Thomas D.G., Intracerebral haemorrhage

and drug abuse in young adults, Br J Neurosurg 14: 449—454 (2000).

34. Lester S.J., Baggott M., Welm S., et al., Cardiovascular effects of 3,4�

methylenedioxymethamphetamine: a double�blind, placebo�controlled

trial, Ann Intern Med, 133: 969—973 (2000).

35. Pennings E.J.M., Leccese A.P., de Wolff F.A., Effects of concurrent use of

alcohol and cocaine, Addiction 97: 773—783 (2002).

Представлен системный литературный обзор.

36. Mueller D., Gilden D.H., Brown�Sequard syndrome after esophageal scle�

rotherapy and crack cocaine use, Neurology, 58: 1129—1130 (2002).

37. Cairney S., Maruff P., Burns C. Currie B., The neurobehavioural consequ�

ences of petrol (gasoline) sniffing, Neurosci Biobehav Rev, 26: 81—89

(2002).

Хороший обзор на представленную тему.

38. Salo R., Nordahl T.E., Possin K., et al., Preliminary evidence of reduced

cognitive inhibition in methamphetamine�dependent individuals,

Psychiatry Res 111: 65—74 (2002).

Статья представляет интерес, несмотря на маленькую выборку.

Пациенты с зависимостью от других наркотиков не были включены в

исследование, поэтому исключалось влияние вмешивающихся факторов,

которое часто наблюдается из�за одновременного использования канна�

биса.

39. Volkow N.D., Chang L., Wang G�J., et al., Association of dopamine trans�

porter reduction with psychomotor impairment in methamphetamine

abusers, Am J Psychiatry, 158: 377—382 (2001).

40. Volkow N.D., Chang L., Wang G�J., et al., Higher cortical and lower

subcortical metabolism in detoxified methamphetamine abusers, Am J

Psychiatry 158: 383—389 (2001).

41. Chaudhry S., Deaths from volatile substance misuse fall [news], BMJ, 325:

122 (2002).


ДОСТУПНОСТЬ НАЛОКСОНА — ЭТО ЕЩЕ ОДИН ШАНС

Дэн Бигг

Naloxone Availability: Another Positive Change

Dan Bigg


Источник: Harm Reduction Coalition, No.9, Fall 1999.

Аннотация

Речь в данной статье пойдет о неоценимой пользе, которую может

оказать потребителям инъекционных наркотиков налоксон (наркан) —

фармакологический препарат, применяемый в неотложной медицине

для лечения опиатных передозировок, — и о том, что пользу эту препарат

может принести только в том случае, если он окажется доступен потре�

бителям инъекционных наркотиков.

Ключевые слова: передозировка опиатами (ПО), налоксон, сердечно�

легочная реанимация.

Налоксон — это чудо в мире лекарственных препаратов: он может

быстро вернуть к жизни человека, чье дыхание уже остановилось от пере�

дозировки опиатами (ПО). Доступность налоксона (в идеале — без

рецепта) и возможность легального его приобретения, без сомнения,

могли бы «улучшить» ситуацию с ПИН в США, существенно снизив

эпидемию опиатных передозировок. Но для того чтобы это произошло,

мы должны побороть предубеждения, существующие в обществе и

касающиеся людей, употребляющих опиаты, мы должны побороть узость

наших собственных представлений в отношении политики снижения

вреда.

При правильном приеме налоксон быстро снимает синдром угне�

тения дыхания, вызванный передозировкой опиатов. Продолжитель�

ность действия препарата составляет около часа. Если это лекарство

ввести человеку с развившейся толерантностью к опиатам, могут возни�

кнуть симптомы отмены, но это никак не скажется на способности

препарата к восстановлению дыхания. Сам по себе налоксон не произ�

водит никакого воздействия, кроме отмены опиатного влияния. Он не

помогает при передозировке, вызванной неопиатными наркотиками, и

не дает стопроцентной гарантии спасения от опиатной передозировки,

23

однако прием этого препарата серьезно повышает шансы на выживание

и быстрое выздоровление.

Главное, чего мы пытаемся достичь, выступая за широкую доступ�

ность налоксона, — это уменьшение количества преждевременных

смертей от опиатных передозировок. Более того, у ПИН это поднимет

уровень осознания опасности и степень готовности действовать и, как

следствие, приведет к широкому распространению профилактики пере�

дозировок (контролируемое число инъекций, употребление наркотиков

в парах под наблюдением партнера и т.д.), а также к повышению

навыков распознавания и лечения ПО. Основу нашей концепции соста�

вляют убеждения в том, что:

1. наличие налоксона неизбежно приведет человека к раздумьям о

передозировке и о рискованных способах употребления нарко�

тиков;

2. прием налоксона вызывает множество неприятных ощущений,

поэтому, даже если вы знаете, что он может вас спасти, то не захо�

тите лишний раз принимать его;

3. наличие налоксона в аптечке означает, что у потребителей нарко�

тиков есть средство для спасения жизни, которое можно приме�

нить в случае необходимости.

Боязнь того, что предоставление человеку возможности большего

контроля над собственной жизнью — а я бы назвал это сутью политики

снижения вреда — приведет к более рискованным способам употре�

бления наркотиков, является заблуждением, о чем свидетельствует

многолетний опыт программ обмена шприцев. Как обеспечение доступа

к стерильным шприцам вовсе не обязательно приводит к тому, что люди

начинают чаще принимать наркотики, так и наличие антидота против

передозировки опиатами вряд ли может привести к тому, что люди

начнут больше принимать наркотики и чаще получать передозировки.

Фактически все наоборот. Предоставление потребителям наркотиков

свободного доступа к инструменту, предотвращающему случайную

смерть, помогает сформировать и поддерживать у человека чувство

ответственности за свою жизнь, проявляющееся в умении справляться с

передозировками, в профилактике передозировок, в более умеренном

употреблении наркотиков. Боязнь неудач — свидетельство предубеж�

дений и предрассудков; в практике снижения вреда гораздо более важен

даже единичный успех. Основной риск, сопутствующий раздаче налок�

сона, — его неэффективное использование, которое может задержать

Дэн Бигг

24

или помешать проведению эффективного лечения ПО. Тем не менее,

негативное воздействие препарата на человека, который внезапно пере�

стал дышать, гораздо менее опасно, чем грядущая смерть от нехватки

кислорода. Кроме того, основные знания о воздействии опиатов, о том,

как правильно применять налоксон, о технике искусственного дыхания,

— это превосходный путь к снижению потенциального вреда от передо�

зировки опиатами и предотвращению неэффективного использования

налоксона. Чем больше помощи (в том числе тренингов) мы сможем

предложить для повышения «компетентности по вопросам передози�

ровок», тем лучше. Но не стоит лишать человека доступа к налоксону до

тех пор, пока кто�то не достигнет определенного уровня знаний в этой

области.

Если бы медицина со всей ее мудростью и состраданием была бы в

состоянии справляться с передозировками, десятки тысяч людей,

умирающих ежегодно, оставались бы живы.

Сегодня трудно найти людей, кроме фельдшеров и реаниматологов,

имеющих доступ к налоксону. Медицинские специалисты иногда

используют препарат с целью «наказать» потребителей наркотиков,

назначая слишком большую дозу для того, чтобы вывести человека из

передозировки, и тем самым вызывая полный синдром отмены (или

просто назначая налоксон в случае неопиатной интоксикации). Бытует

мнение, что вне профессиональных медицинских учреждений не суще�

ствует достаточно компетентных специалистов для того, чтобы назна�

чать налоксон. Это утверждение весьма недальновидно и носит ярко

выраженный патерналистский характер: если бы медицина со всей ее

мудростью и состраданием была способна справиться с передозиров�

ками сама, то десятки тысяч людей, умирающих ежегодно, остались бы

живы. Я уверен, что, в соответствии с теорией снижения вреда, пози�

тивные изменения, описанные в данной статье, не только возможны, но

необходимы людям!

Серьезное отчуждение, которое потребители наркотиков испыты�

вают со стороны общества (особенно со стороны медицинских работ�

ников и полиции), а также медицинская система, которая ограничивает

доступ к налоксону, в настоящий момент мешают реализовать потенциал

этого чудесного, спасающего жизнь препарата. В некоторых неблагопо�

лучных районах Чикаго, в ситуации, связанной с потреблением неза�

конных наркотиков, пытаясь вызвать «скорую помощь», вы рискуете

Доступность налоксона — это еще один шанс

25

помощи не получить. Подобные случаи среди потребителей наркотиков,

живущих на улицах и в заброшенных домах, отнюдь не редкость.

В Италии для решения подобной проблемы аутрич�работники

раздали потребителям опиатов тысячи флаконов налоксона. В США

лишь незначительное число потребителей опиатов обращается к аутрич�

работникам за информацией о передозировках и способах их предотвра�

щения. Налоксон им предоставляют в рамках тренинга. Они используют

его, чтобы повысить чувство собственной значимости, чтобы заботиться

и спасать жизни других людей! Сегодня живы люди, которых могло бы

не быть, если бы некоторые потребители немедицинских опиатов не

получили доступ к налоксону. Налоксон должен быть безрецептурным

медикаментом, распространяемым бесплатно или по минимальной цене

среди тех, кто желает его иметь.

Распространение налоксона помогло бы ежегодно предотвращать

тысячи смертей от ПО.

То, что налоксон доступен сейчас только медикам, лишает потреби�

теля опиатов возможности использовать его для спасения своей жизни.

Распространение препарата помогло бы ежегодно предотвращать

тысячи смертей от ПО и расширило бы возможности для обучения и

формирования практических навыков среди потребителей наркотиков.

Та значительная роль, которую налоксон сможет сыграть в будущем в

практике снижения вреда, обязательно связана с его доступностью без

рецепта и повсеместным распространением информации о правильном

его использовании. Будем надеяться, что возможность контролировать

опиатную передозировку будет интегрирована во все группы потреби�

телей опиатов, где практикуется снижение вреда. В идеале, часть

тренинга должна быть посвящена обучению методам проведения

сердечно�легочной реанимации, обсуждению положительных качеств

налоксона и возможных ограничений его применения.

Решение вопроса, звонить ли в службу спасения или самостоятельно

проводить сердечно�легочную реанимацию, должно быть обусловлено

наличием у потребителя героина оборудования для проведения искус�

ственного дыхания, баллона с кислородом, средств для интубации,

необходимой подготовки и достаточной выносливости. Если специаль�

ного оборудования нет, необходим специалист, который в подобных

обстоятельствах смог бы восстанавливать дыхание без него, и столько

времени, сколько понадобится. Задержки с обслуживанием вызова из�за

предубеждений, связанных с наркотиками, репрессивный подход к

Дэн Бигг

26

лечению передозировок и частое сопровождение таких вызовов

приездом полицейских создают предпосылки для уверенности в том, что

служба «скорой помощи» неадекватно решает проблемы потребителей

незаконных наркотиков. Я предлагаю внести изменения, чтобы сделать

работу этой службы лучше, чем она есть в настоящий момент. Любой,

кто потерял близкого человека от передозировки опиатами, должен

взять на заметку, что существует легкий и дешевый способ избежать этих

преждевременных смертей, но только в том случае, если мы окажемся

готовы признать реальность употребления опиатов и работать над тем,

чтобы предоставить людям средство для сохранения жизни.

Знание свойств налоксона и наличие самого препарата являются

частью «улучшения жизни» потребителей опиатов. Чем больше способов

борьбы с передозировкой опиатами предоставлено потребителю, тем

больше у него возможностей снизить вред, связанный с употреблением

наркотиков. Тем, кто искренне желает снизить вред, наносимый своему

здоровью от употребления наркотиков, специалисты в области

снижения вреда могут предложить информацию о налоксоне, тренинги

по его применению и сам препарат. Стерильные шприцы, обучение

правильному использованию налоксона, его доступность, информация

по уходу за венами, техника проведения безопасных инъекций, тренинг

по проведению сердечно�легочной реанимации и оказанию первой

медицинской помощи, а также другие направления деятельности — все

эти направления работы по снижению вреда должны активно пропаган�

дироваться и расширяться. Наша сила — в готовности радоваться любым

достижениям, не обращая внимания на требование немедленно стать

совершенными. Я надеюсь, что мы не утратим эту силу, поскольку

сейчас мы движемся к тому, чтобы сделать доступность налоксона (и

прочих медицинских мер) частью стратегии по снижению вреда от

употребления наркотиков.

Говорят, что некоторые специалисты в области снижения вреда

считают, что распространение налоксона — не выход, поскольку он

ведет к «решению проблемы ПО неправильным путем». Я всегда

ощущал, что прелесть концепции снижения вреда — в ее способности

извлекать уроки из прошлого. Опыт снижения вреда показывает, что не

существует единого подхода, который был бы хорош для всех, что любое

усовершенствование лучше, чем отсутствие такового. Чем выше уровень

возможностей и больше способов их развития у потребителей нарко�

тиков, тем лучше. Тот, кто претендует на решение этих сложных проблем


27

(наркотической зависимости, злоупотребления наркотиками, передози�

ровки и т.д.), тот не смог извлечь урок из прошлого и, видимо, не в

состоянии оценить силу «любого позитивного изменения». Задача

программ снижения вреда — внедрить столько способов предотвра�

щения передозировок, сколько возможно.

Не стоит думать, что мы можем ждать до тех пор, пока система здра�

воохранения должным образом отреагирует на наши предложения. Все

эти проблемы — передозировка, опиаты, доступность налоксона — деся�

тилетиями существовали рядом, и никто еще не предложил их разумного

решения вне системы неотложной медицинской помощи. Ясно, что,

пока предубеждение против потребителей наркотиков не исчезнет, будет

существовать серьезное различие между распространением налоксона и

других инъекционных препаратов (таких, как эпинефрин — для снятия

аллергических реакций, инсулин — для лечения диабета и др.). Новизна

заключается в том, что потребителям наркотиков оказывается помощь в

снижении ПО медицинскими средствами так же, как это происходит

при аллергии, диабете и пр. Такая помощь давно запаздывает. Клятва

Гиппократа заставляет врачей применять налоксон, но, очевидно, что

предубеждение против тех, кто употребляет опиаты, долгие годы мешает

разрешить налоксон для самостоятельного применения.

Противники раздачи налоксона, как и медицинские специалисты,

не дают ответа на вопрос о его рентабельности. Вакцина против гепатита

В рекомендована для потребителей инъекционных наркотиков с

1982 года, однако этот факт все еще повсеместно игнорируется. Почему?

Я бы сказал, что предубеждение против потребителей инъекционных

наркотиков и высокие цены на лекарства ограничили это вмешательство

сильнее, чем можно было предположить с точки зрения традиционного

общественного здравоохранения. Лишь хорошее исследование предо�

ставит ответ на вопрос рентабельности лечения ПО. Мы тем временем

должны делать все, что в наших силах, использовать все возможности,

которые есть в нашем распоряжении. Принимая во внимание наши

скудные ресурсы, разумнее было бы обучать людей, как использовать и

предоставлять налоксон, чем проводить тренинги по техникам

сердечно�легочной реанимации. Многоразовый 10�миллиметровый

флакон налоксона (Наркан), содержащий 0,4 мг/мл препарата, стоит

менее трех долларов, а информация о его правильном использовании

легко может передаваться изустно. Сердечно�легочная реанимация —

это весьма ресурсно�затратная процедура. Кроме того, она не очень

Дэн Бигг

28

эффективна, когда в случаях передозировки опиатами проводится

непрофессионалами.

Идеализм противостоит реальности. Что происходит в наши дни с

решением проблемы передозировок? Похоже, именно налоксон и

комнаты для проведения инъекций (значительно снизившие количество

смертельных передозировок) порождают сейчас продолжительные

дискуссии. Многие потребители опиатов обсуждали лечение ПО после

фильма «Криминальное чтиво» (Pulp Fiction). А представьте себе

разговор на улице, если бы в фильме было показано реальное лечение

передозировки опиатами: первоочередность восстановления дыхания и

правильное использование налоксона?! Голливуд прозевал этот шанс,

этого уже не исправишь, но, полагаю, это было сделано, чтобы избежать

осуждений (они все равно были, потому что фильм почти воспевал

употребление наркотиков). В целом же Квентин Тарантино с некоторой

легкостью и вместе с тем с пренебрежением рисует жизнь потребителей

наркотиков. В отличие от другого фильма — «На игле» (Trainspotting).

Здесь уже другая точка зрения, другой ракурс: налоксон применяется

каким�то садистским способом только после того, как человека доста�

вляют в реанимацию. Суровая действительность; однако не все, пока�

занное на экране, имеет место в реальной жизни.

Самые большие сторонники распространения и применения налок�

сона — те, кто сам употребляет опиаты. Энтузиазм среди потребителей

опиатов, вызванный осознанием свойств налоксона, должен стать для

специалистов в области снижения вреда основным руководством к

действию. В конце концов, в битве за доступность налоксона должны

восторжествовать разум и необходимость: ведь если вы употребляете

героин неизвестного качества (а это практически всегда так), наверняка

вы не отказались бы, чтобы ваш партнер, среди всего прочего, имел в

своем распоряжении налоксон и мог бы помочь вам в случае передози�

ровки? Почему не помочь человеку спасти другого или хотя бы проявить

заботу о тех, кто находится рядом?

Информация об авторе

Дэн Бигг (Dan Bigg) — директор Чикагского реабилитационного

альянса (the Chicago Recovery Alliance), специалист, получивший серти�

фикат в области лечения наркозависимотси (GRADC). С 1984 года зани�

мается вопросами лечения наркозависимости и снижения вреда.


ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ РЕЦИДИВА: НОВАЯ МЕТОДИКА

СТИМУЛИРОВАНИЯ ДОЛГОСРОЧНОГО ОТКАЗА

ОТ НАРКОТИКОВ

Вильям Де Йонг

Relapse Prevention: An Emerging Technology for Promoting Long-Term Drug Abstinence

William DeJong, Ph.D, Department of Health and Social Behavior, HarvardSchool of Public Health, Boston, Massachusetts 02115.


Источник: The International Journal of the Addictions, Vol. 29 (6): 681—705, 1994

Реферат

В статье рассматриваются стратегии предотвращения рецидивов,

которые можно применять после первичного лечения наркотической

зависимости. Чтобы закрепить результаты лечения, бывшие потреби�

тели наркотиков должны освоить программу самоконтроля. Навыки

самоконтроля помогут пациентам преодолевать тягу к наркотикам и

противостоять социальному давлению, толкающему к употреблению.

Они необходимы для того, чтобы бывшие потребители смогли влиться в

новую общественную среду и, не прибегая к наркотикам, научиться

получать радость и удовольствие от жизни, а также находить решения

эмоциональным стрессам и физической боли. Хотя уже сейчас суще�

ствует достаточно подтверждений тому, что практикующим врачам

следует сделать данный подход неотъемлемой частью лечебных меро�

приятий, для того чтобы определить максимально эффективные мето�

дики, требуются дополнительные исследования.

Ключевые слова

Терапевтический метод AODD (Alcoholism & Others Drug

Dependencies); метод предотвращения рецидивов AODD.

Введение

Рецидив — возобновление употребления наркотических веществ

после периода воздержания — крайне нежелательная, но неизбежная

составляющая процесса реабилитации. Высокий процент рецидивов

отмечен у лиц, злоупотреблявших определенными веществами, в том

31

числе опиатами, кокаином, алкоголем и табаком. Действительно, у боль�

шинства лиц, употреблявших эти вещества, рецидив происходит в

течение первого года после окончания лечения, причем особенно небла�

гоприятный период составляют первые 90 дней (Hunt et al., 1971).

Вообще ход лечения наркотической зависимости, как правило,

имеет рецидивирующее течение: периоды воздержания от наркотиков

могут чередоваться с эпизодами их употребления (Tims and Leukefeld,

1986). Безусловно, определенное количество пациентов, зависимых от

химических препаратов, в конце концов, приходят к постоянному

воздержанию, избегая рецидивов (нередко с помощью повторных курсов

лечения), но для многих это все�таки оказывается невозможным (De

Leon, 1990; Vaillant, 1988). Менее половины всех прошедших курс

лечения пациентов достигают конечной цели — постоянного воздер�

жания (Hubbard et al., 1989).

Задачей представленной публикации является анализ стратегий

предотвращения рецидивов, пригодных для применения после первич�

ного лечения от наркотической зависимости. Данные программы сосре�

доточены на том, чтобы обучить пациентов предупреждать и справляться

с возможными рецидивами, изменять образ жизни, максимально

избегая рискованных ситуаций (Marlatt and George, 1984). Конечно, для

определения максимально эффективных методов необходимы дополни�

тельные исследования, но имеющейся на сегодняшний день инфор�

мации уже достаточно, чтобы рекомендовать практикующим врачам

включить данный подход в лечебные программы.

Внимание нашей исследовательской группы в первую очередь было

привлечено к процессам употребления и зависимости от наркотиков.

Исследователи обнаружили многочисленные общие особенности у

веществ, вызывающих привыкание: люди, избавившиеся от вредных

привычек, вновь испытывают к ним тягу одной и той же природы

(Ludwig, 1986); сходные причины порождают рецидив (Marlatt and

Gordon, 1980, 1985); сопоставимы масштаб рецидива и скорость его

наступления (Hunt et al., 1971). Были также проведены исследования в

группах алкоголиков и курильщиков табака. Благодаря сходству в харак�

тере и моделях реабилитации и рецидива эти исследования имеют суще�

ственное значение для предотвращения рецидивов у потребителей

наркотиков (Rounsaville, 1986) (см. примечание 1).


32

Определение

На сегодняшний день существуют несколько вариантов определения

рецидива: возобновление употребления наркотика после периода

воздержания; возвращение к прежним уровням потребления; возвра�

щение к зависимости (Wesson et al., 1986). Горски (Gorski, 1986, 1990) и

другие (Can�oil and Ohanesian, 1989; Weiner et al., 1990) определяют

рецидив как «постепенно развертывающийся процесс», в котором

возобновление приема наркотического вещества становится последним

звеном в длинной цепи ошибочных адаптивных реакций на стрессы или

обусловленные стимулы. Но, несмотря на разные определения реци�

дива, все они отражают одно и то же явление: возобновление частого,

порой неконтролируемого употребления наркотических веществ (De

Leon, 1990; Tims and Leukefeld, 1986).

Срыв и рецидив

Большинство специалистов по лечению от наркотической зависи�

мости разделяют понятия срыва — однократного употребления наркотика

и рецидива как процесса, развившегося в полную силу (см. примечание 2).

Предотвращение рецидивов

В одних случаях срыв — нарушение воздержания — приводит к реци�

диву, в других не приводит, в зависимости от реакции на него пациента

(Tims and Leukefeld, 1986). Фактически, если человек воспринимает срыв

как неизбежный признак полного рецидива, он может сам накликать на

себя беду. Гораздо лучше считать срыв «ошибкой», которая дает возмож�

ность действовать и продолжать учиться (Baker et al., 1989; Can�oil et al.,

1991; Zackon et al., 1985).

Между этими двумя понятиями нет четко выраженной границы.

Если выкурена одна сигарета с марихуаной — это срыв. А что будет озна�

чать выкуренная сразу же вторая: продолжение срыва или начало реци�

дива? Существует разница и между состоянием так называемого запоя,

когда за небольшой отрезок времени несколько раз употребляются

наркотики, и полным рецидивом (De Leon, 1990—1991). Учитывая

подобные трудности, некоторые исследователи утверждают, что рецидив

необходимо рассматривать как продолжительный переменный процесс,

степень которого определяется количеством и частотой потребления

наркотических веществ (McAuliffe et al., 1986).

Предупреждение рецидива: новая методика стимулирования отказа от наркотиков

33

Употребление иных наркотических веществ

В неменьшей мере осложняет определение рецидива факт употре�

бления пациентами иных наркотических веществ. В то время как, опре�

деляя рецидив, обычно имеют в виду возобновление употребления

одного конкретного наркотического вещества, ставшего причиной

зависимости, сегодня все чаще наблюдаются среди обращающихся за

лечением пациентов случаи употребления других наркотиков

(Rounsaville, 1986). Более того, для подавления тяги к привычному

наркотику участились случаи обращения к алкоголю, марихуане и

прочим веществам (Jorquez, 1984). Очевидно, программы воздействия

должны найти более широкое определение рецидива, также включа�

ющее и вероятность замены одних наркотиков на другие (Rounsaville,

1986; Schonfeld et at., 1989).

Причины рецидива

Для понимания причин рецидива необходимо принять во внимание

два положения. Во�первых, рецидив невозможно объяснить исключи�

тельно физиологической реакцией на отмену наркотика — он часто

случается спустя продолжительный период времени после прекращения

употребления наркотика и исчезновения физической зависимости

(Shiffman, 1984). Во�вторых, рецидив не объясняется отсутствием моти�

вации или силы воли — подавляющее большинство пациентов, пережи�

вающих рецидив, сознают свою химическую зависимость и серьезно

пытаются изменить образ жизни, чтобы он помогал воздержанию, но

все�таки срываются (Gorski, 1990).

Исследования, проводившиеся по результатам лечения, показали,

что вероятность рецидива выше у потребителей опиатов с крими�

нальным прошлым (Simpson, 1984), малым опытом трудовой деятель�

ности (Simpson and Marsh, 1986; Vaillant, 1988), длительным и интен�

сивным потреблением наркотиков (Babor et al., 1986; Vaillant, 1988),

сопутствующими психическими заболеваниями (McLellan et al., 1983).

Ключевым условием предотвращения рецидивов остается мотивация

пациента на полное воздержание в противоположность так называемому

контролируемому потреблению. Холл и соавторы (Hall et al., 1990)

провели перспективные интервью с курильщиками табака, алкоголи�

ками и потребителями наркотиков, которые завершали программы

лечения, ориентированные на полное воздержание. Оказалось, что у


34

пациентов, решившихся на абсолютное воздержание, не только меньше

вероятность срыва, но и меньше вероятность рецидива в случае срыва.

Предпосылки рецидива

Огромное значение имеют исследования предпосылок рецидива

(Annis, 1990; Baer and Lichtenstein, 1988; Brandon et al., 1986; Daley, 1989;

Mariatt and Gordon, 1980, 1985; Schonfeld et al., 1989; Shiftman, 1982, 1986;

Wallace, 1989; Wesson et al., 1986). Эпизоды рецидивов употребления

целого ряда веществ (героина, кокаина, алкоголя, табака и других нарко�

тиков) часто происходят при одинаковых обстоятельствах (см. приме�

чание 3), хотя важность различных подталкивающих к рецидиву

факторов варьируется для каждого человека (Annis, 1990). К предпосы�

лкам рецидива относятся следующие:

1. Стресс. Чем бы ни был вызван стресс, негативными жизненными

событиями или повседневной «нервотрепкой», он сильно повы�

шает риск рецидива.

2. Отрицательные эмоции. К ним относятся разнообразные пережи�

вания, в том числе гнев, тревога, чувство подавленности, неудо�

влетворенности. Потребность в облегчении подобных пережи�

ваний ведет к рецидиву, пересиливая желание хорошо себя

чувствовать (Mariatt and Gordon, 1980).

3. Личные конфликты. Особенно важную роль играют конфликты с

членами семьи и другими близкими людьми, порожденные непо�

ниманием и неразрешенными проблемами (Daley, 1989; Weiner et

al., 1990).

4. Социальное давление. Иногда социальное давление бывает

прямым, например, когда кто�нибудь непосредственно предлагает

наркотик, но нередко давление оказывается не столь явными

способами. Особенно серьезную проблему представляет пребы�

вание в социальной среде, где окружающие злоупотребляют

наркотиками (Daley, 1989; Jorquez, 1984).

5. Положительные эмоции. Иногда к рецидиву может привести

приятное общение в компании. Порой наркотик служит «возна�

граждением» или принимается в честь знаменательного события;

6. Употребление других веществ. Употребление другого вещества

может усилить тягу к привычному наркотику, ослабить самокон�

троль, снизить способность эффективно реагировать на кризис,

вызванный рецидивом (Shiffman, 1982; Tims and Leukefeld, 1986).


35

Проблемы могут возникнуть и в связи с приемом прописанных

врачом лекарств (Daley, 1989).

7. Напоминание о наркотиках. Напоминание о наркотиках, встречи с

людьми, присутствие в местах, ассоциирующихся с употреблением

наркотиков, могут вызвать у пациента сильную тягу. К рецидиву

часто приводит сочетание нескольких факторов. Поэтому неко�

торые исследователи попытались создать «типологию» ситуаций,

вызывающих рецидив (Baer and Lichtenstein, 1988; Shiftman, 1986).

Теория рецидива Марлатта

Наиболее детальную и общепринятую модель процесса рецидива

предложил Марлатт (Marlatt and George, 1984; Marlatt and Gordon, 1980,

1985). Изначально она разрабатывалась для объяснения фактов реци�

дива у алкоголиков, однако ее принципы применимы ко многим видам

зависимости, вплоть до пристрастия к азартным играм и перееданию

(George, 1989). Большинство описанных ниже стратегий предотвра�

щения рецидивов базируются на модели Марлатта.

В центре внимания модели Марлатта стоит не криминальное

прошлое пациента, не степень привыкания, не прочие важные для пред�

сказания рецидива характеристики личности, а события, сопутствующие

первому случаю употребления наркотика после периода воздержания

(Brandon et al., 1986). Исходной точкой оказывается момент, когда

пациент попадает в ситуации с высоким риском рецидива, например,

при какой�нибудь комбинации предпосылок, перечисленных выше.

Вероятность срыва возрастает, когда:

1. по каким�то причинам не совершаются или оказываются неэф�

фективными ответные действия по контролю над ситуацией;

2. в данной ситуации пациент ожидает положительного воздействия

наркотика (George, 1989).

Чем бы ни был вызван срыв, он может в конечном итоге привести к

рецидиву. Этот процесс Марлатт называет «эффектом нарушения

воздержания» («abstinent violation effect» — AVE). В нем две соста�

вляющие. Во�первых, пациент при срыве перестает считать себя чело�

веком, излечивающимся от наркозависимости, клятвенно обещавшим

воздерживаться от наркотиков. Это внутреннее противоречие порождает

когнитивный диссонанс, когда пациент чувствует вину, стыд, огорчение.

Сила испытываемого пациентом диссонанса оценивается в зависимости

от продолжительности периода воздержания от наркотиков, от затра�


36

ченных на это усилий, от степени его прежней уверенности в своей

способности к дальнейшему воздержанию (Brandon et al., 1986; Marlatt

and George, 1984). Подобные переживания могут стимулировать употре�

бление наркотиков в поисках эмоционального облегчения.

Во�вторых, согласно модели Марлатта, вероятность рецидива выше,

когда пациент приписывает свой срыв внутренней, постоянной, универ�

сальной причине, которую он считает неподконтрольной, например

отсутствию силы воли (Curry et al., 1987). Подобное объяснение срыва

приводит к самообвинениям, к снижению самооценки, т.е. к осла�

блению веры в свои силы, в возможность справляться со срывами в

будущем. Напротив, если пациент успешно справляется с ситуацией,

можно прогнозировать рост самооценки, повышение вероятности

успешного сопротивления будущим соблазнам. От этого зависит, будет

ли пациент действовать, стараясь овладеть ситуацией, и долго ли будет ее

контролировать при существующих препятствиях.

Исследования подтвердили большинство, хотя и не все, аспектов

модели Марлатта. Кондиотте и Лихтенштейн (Condiotte and Lichtenstein,

1981), например, опрашивали людей, пытавшихся бросить курить, чтобы

предсказать, успешно ли они будут бороться с желанием закурить в

различных обстоятельствах (скажем, испытывая беспокойство или отри�

цательные эмоции). В соответствии с предсказаниями, результаты

лечения пациентов с более высокой самооценкой и уверенностью в себе

оказались более успешными, по крайней мере в краткосрочной перспек�

тиве (см. примечание 4). Из переживших рецидив более 80% испыты�

вали после первого срыва чувство вины (от «умеренного» до «сильного»),

что, в свою очередь, снижало их уверенность в своей способности спра�

виться с подобными ситуациями в будущем. Связь между ощущением

вины и рецидивом обнаружили также Карри и соавторы (Curry et al.,

1987).

В связи с результатами других исследований возникла необходи�

мость в незначительных поправках к модели Марлатта. Например, в

отличие от «предсказаний» модели пациенты, у которых чаще всего

проявлялся «эффект нарушения воздержания», не входили в число

наиболее уверенных в способности ограничивать себя в курении.

Фактически оказалось, что подобная предварительная уверенность

ограждает пациентов от AVE, а не толкает на нарушения.

Противоречащие модели данные обнаружил также Шифтман (Shiftman,

1984): у бывших курильщиков, переживших кризис, отмечалось


37

снижение самооценки личности независимо от того, был у них срыв или

нет. Те, кто успешно справился с кризисом и не начал курить, не чувство�

вали возросшей уверенности в себе, как предсказывала бы модель, а

сомневались в своей способности справляться с кризисами в будущем.

Следствия модели Марлатта для лечения ясны:

1. конечной целью должно быть воздержание, а не «контролируемое»

потребление наркотиков (см. также Gorski, 1986, 1990);

2. необходимо помочь пациентам смириться с возможностью

срывов, но чтобы это не было ими воспринято как разрешение на

употребление наркотиков (Carroll et al., 1991);

3. пациентов следует обучать навыкам предупреждения и предотвра�

щения ситуаций высокого риска, а также правильного поведения в

таких ситуациях;

4. пациентов следует обучать конструктивным ответным действиям

по борьбе со срывами, когда они случаются (Curry et al., 1987);

5. любым позитивным ожиданиям пациентов от употребления

наркотиков следует противопоставлять напоминания о «спадах»

после «подъемов» и о долгосрочных последствиях наркозависи�

мости (Marlatt and Gordon, 1980).

Марлатт предложил и другую, важную для лечения концепцию

«псевдонезначительных решений», когда человек, проходящий курс

лечения от наркозависимости, совершает ряд поступков, в результате

которых попадает под воздействие стимулов к потреблению наркотиков,

рискуя пережить рецидив (George, 1989). Например, он может, не

придавая тому значения, принять решение проехать по определенной

улице, потом зайти в знакомый бар, выпить несколько рюмок спирт�

ного, а потом отправиться на поиски друзей, которые употребляют

наркотики. Пациенты должны научиться разгадывать и прерывать

«цепочки решений» подобного рода (Carroll et al., 1991).

Дополнительные теории рецидива

Две другие теоретические модели рецидива сосредоточены на

факторах, которые приводят к первоначальному срыву: 1) классическая

теория условных рефлексов и 2) теория «синдрома рецидива» Горски

(Gorski).


38

Классическая теория условных рефлексов

Классическая теория условных рефлексов сыграла особенно важную

роль в объяснении воздействия как внешних, так и внутренних сигналов

на явления тяги к наркотику (Ludwig, 1986). Классический условный

рефлекс (именуемый также «рефлексом по Павлову») — это форма

обучения, при которой условный раздражитель (например, атрибуты

употребления наркотиков) приобретает способность вызывать поведен�

ческую или физиологическую реакцию (например, тягу к наркотику)

благодаря своей близкой ассоциации с биологически значимым раздра�

жителем, который называется безусловным раздражителем (например, с

употреблением опиатов).

Раздражители, провоцирующие обусловленную тягу к наркотикам,

абсолютно разные в каждом индивидуальном случае. К типичным

провоцирующим раздражителям относятся:

1. присутствие наркотиков, атрибутов употребления наркотиков или

потребителей наркотиков;

2. места, где ранее приобретались или употреблялись наркотики;

3. сильные отрицательные или положительные эмоции;

4. скука;

5. физическая боль;

6. неожиданное получение большой суммы денег (McAuliffe and

Ch’ien, 1986; O’Brien et al., 1990).

Важность этих обусловленных эффектов заключается в том, что они

могут действовать спустя много времени после исчезновения физиче�

ской зависимости.

Имеется два типа классических условных эффектов, способных

вызывать тягу к наркотикам (Ludwig, 1986). Одни условные раздражи�

тели провоцируют синдром отмены или неприятные эмоциональные

состояния, которые может временно облегчить употребление наркотика,

другие порождают позитивные ожидания удовольствия, эйфории, осла�

бления чувства тревоги. Тип возникающей условной реакции зависит от

типа наркотика, промежутка времени между действием условных и безу�

словных раздражителей и других факторов (O’Brien et al., 1990).

Теоретики придерживаются разных мнений по поводу того, какой из

этих условных эффектов можно считать самой важной причиной реци�

дива (McAuliffe et al., 1986).


39

Синдром рецидива

В развитии явления, определенного Горски как «синдром рецидива»

(«relapse syndrome», Gorski, 1986, 1990), ученый отметил значение факта

личного дискомфорта. Причина дискомфорта может быть как внутренней

(например, иррациональные мысли, чувство тревоги, болезненные воспо�

минания), так и внешней (например, серьезные жизненные проблемы,

ежедневный хронический стресс, физическая боль). Если у человека нет

устойчивых навыков самоконтроля, его состояние постепенно теряет

стабильность, приближая период все обостряющихся страданий, и в

конечном итоге способно спровоцировать физический или эмоцио�

нальный коллапс. Этот синдром порой усугубляют «последствия

внезапной отмены», что может привести к неспособности здраво

мыслить, провалам в памяти, чрезмерной эмоциональности реакции

(Gorski, 1989).

По мнению Горски, движение вниз по спирали будет усиливаться до

тех пор, пока человек не обратится для устранения дискомфорта к алко�

голю или наркотикам. Некоторые пациенты с самого начала никак не

ограничивают себя в употреблении алкоголя и наркотиков. Другие пыта�

ются контролировать потребление, принимая ровно столько, сколько

требуется для избавления от симптомов дискомфорта. И в том и в другом

случае этот первый срыв может привести к «эффекту нарушения воздер�

жания», описанному Марлаттом.

Короче говоря, Горски рассматривает рецидив как процесс, кореня�

щийся в физической, психологической, социальной дисфункции. Из

этой модели в первую очередь следует, что программы предотвращения

рецидивов должны обучать пациентов бдительно относиться к когни�

тивным, аффективным, эмоциональным, поведенческим предупреж�

дающим сигналам, которые они получают задолго до фактического

приема наркотика, и применять стратегии контроля, которым они были

обучены (Daley, 1986, 1989; De Leon, 1990—1991).

Стратегии предотвращения рецидивов

После успешного лечения наркозависимости главная трудность

состоит в закреплении результатов лечения, когда пациенты возвраща�

ются к повседневной жизни (Annis, 1990; Hubbard et al., 1989). Поэтому

можно лишь удивляться, что реабилитационные программы, нацеленные

на предотвращение рецидивов, только недавно стали предметом

широких исследований и экспериментов. Тот факт, что специалисты


40

лишь в последнее время стали уделять внимание стратегиям предотвра�

щения рецидивов, объясняется несколькими причинами:

1. опасением, что пациенты сочтут сообщение о возможности

срывов за фактическое разрешение на подобные срывы и это

подорвет контроль, необходимый для предотвращения рецидива

(Weiner et al., 1990);

2. распространенным нежеланием обращать внимание при отра�

ботке методики предотвращения рецидивов прежде всего на

симптоматическое возобновление употребления наркотиков, а не

на психопатологические мотивы;

3. предпочтением теоретических построений, объясняющих рецидив

в терминах психологического сопротивления, отказа или других

характеристик, свойственных активным потребителям наркотиков

(Gorski, 1989; Zackon et al., 1985);

4. убеждением в том, что рецидив свидетельствует о сбое в

программе, который специалистам бывает трудно распознать

(Zackon et al., 1985).

Из�за подобных ошибочных представлений целью многочисленных

попыток улучшить долгосрочные результаты лечения было до сих пор

совершенствование первичного лечения (Annis, 1990; Marlatt and George,

1984). В их числе разработка более интенсивных и всесторонних курсов

лечения, добавление «стимулирующих» реабилитационных сессий для

усиления начального эффекта лечения, использование метадоновой,

налтрексоновой и других видов лекарственной терапии для снижения

тяги к наркотикам (Hubbard et al., 1989). В свою очередь, многие реаби�

литационные программы предусматривают только кризисное консуль�

тирование, неструктурированную реабилитационную группу, обращение

к программе «Двенадцать шагов» или другим группам взаимопомощи

(McAuliffe, 1990). У всех этих подходов один общий недостаток: они не

ставят перед собой задачу помочь пациентам развивать навыки

контроля, необходимые для устойчивости измененного поведения

(Zackon et al., 1985). В стратегиях предотвращения рецидивов, рассма�

триваемых в данном разделе, развитие этих навыков контроля считается

первоочередной задачей.

Исходная предпосылка предотвращения рецидивов состоит в том,

что в конечном счете бывшие потребители наркотиков должны сами

добиться устойчивости ремиссии. Поэтому подходящий кандидат для

участия в реабилитационной программе по предотвращению рецидивов


41

должен отвечать нескольким требованиям, предусмотренным обычным

курсом первичного лечения (De Leon, 1990—1991; Gorski, 1989; McAuliffe

and Ch’ien, 1986; Zackon et al., 1985). Во�первых, он должен находиться в

стабильном состоянии и пройти период абстиненции (см. примечание 5).

Во�вторых, он должен признать свою физиологическую зависимость от

данного химического вещества и поставить перед собой цель полного

воздержания. Отсутствие мотивации на отказ от наркотиков — одно из

важнейших условий возникновения рецидива (Leukefeld and Tims, 1986).

В�третьих, он должен иметь побудительные причины для участия в

долгосрочной программе по изменению образа жизни. И наконец, он

должен устранить или ослабить наиболее важные факторы, которые

недавно заставляли его употреблять наркотики, например, психологиче�

ский дискомфорт, физические страдания (Gorski, 1990; Zackon et al.,

1985).

В существующих в настоящее время программах предотвращения

рецидивов используются три основные стратегии. В когнитивно�пове�

денческих стратегиях главное внимание уделяется применению методов

когнитивного и поведенческого контроля для предотвращения рецидива

в случае возникновения тяги к наркотикам, а также сдерживанию,

интерпретации и извлечению пользы из любых случившихся срывов.

Стратегии социальной поддержки сосредоточены на потребности паци�

ента в эмоциональной поддержке со стороны членов семьи и близких

друзей. Стратегии изменения образа жизни помогают пациентам разви�

вать и поддерживать новое социальное самосознание, видя в себе чело�

века, освободившегося от наркотической зависимости. Все эти подходы

рассмотрены ниже. Хотя они иногда считаются альтернативными,

фактически их можно плодотворно сочетать в рамках одной программы.

Описанием одной из таких инициатив — программы реабилитационного

обучения и взаимопомощи («Recovery Training and Self�Help» — RTSH) —

завершается данный обзор стратегий предотвращения рецидивов.

Когнитивно;поведенческие подходы

В когнитивно�поведенческих подходах сочетаются стратегии предот�

вращения ситуаций высокого риска и управления ими. В ходе исследо�

ваний было обнаружено, что существует прямая связь между умением

пациентов к концу курса лечения избегать и/или справляться с ситуа�

циями, связанными с наркотиками и алкоголем, и зафиксированным


42

позже снижением риска возвращения к употреблению наркотиков (Wells

et al., 1989).

Выявление сигналов, провоцирующих рецидив

Существенный первый шаг — выявление сигналов, провоцирующих

пациента на рецидив (Annis, 1990; George, 1989; Weiner et al., 1990). Их

можно распознавать, анализируя прошлые рецидивы или устанавливая,

когда и при каких обстоятельствах обычно ощущается тяга к наркотику

(Daley, 1986; Gorski, 1990). Такой самоанализ порой сам по себе превра�

щается в стратегию контроля, оттягивая, а может быть, и срывая привы�

чный процесс приобретения и приема наркотика (Carroll et al., 1991).

Зная, какие сигналы провоцируют у них тягу к наркотикам, пациенты

получают возможность внимательно следить за их появлением.

Теория предотвращения рецидивов Горски (Gorski, 1986, 1990)

подчеркивает, что пациенты должны с особым вниманием относиться к

предупредительным сигналам, включая:

1. эмоции (например, отрицательные эмоции, скука);

2. мысли (например, негативная самооценка, постоянные размы�

шления о наркотиках, убеждение, будто веселье без алкоголя и

наркотиков невозможно);

3. поведение (например, сумасбродные поступки, повторение

поступков, совершавшихся прежде под воздействием наркотиков)

(см. примечание 6).

На возникновение каждого предупредительного сигнала необходимо

отвечать конкретной программой действий, направленных на реабили�

тацию.

Предотвращение ситуаций высокого риска

Реабилитирующимся потребителям наркотиков следует избегать

людей, мест и вещей, способных привести к рецидиву (Baker et al., 1989;

Daley, 1986; Gorski, 1990; Weiner et al., 1990; Zackon et al., 1985). Особенно

важно, чтобы пациенты не устраивали специальных «проверок» своей

способности противостоять соблазну, поскольку, как объясняют

Кэрролл (Carroll) и ее коллеги (1991, с. 254), «неизменно сами собой

возникают разнообразные непредвиденные «случайные» ситуации

риска». К сожалению, в связи с бедностью и низким уровнем образо�

вания некоторые потребители наркотиков не имеют возможности поки�

нуть привычную среду, где принято потребление наркотиков, поэтому


43

им трудно избегать людей, мест и вещей, способных спровоцировать

рецидив (Jorquez, 1984; Weiner et al., 1990). Даже если они могут сменить

место жительства, при нынешнем распространении наркотиков

ситуации высокого риска для них неизбежны (De Leon, 1990—1991).

Контроль над неизбежными ситуациями высокого риска

При выявлении признака, предупреждающего о рецидиве, необхо�

димо самостоятельно вмешиваться в ситуацию. На сегодняшний день

исследователи обнаружили мало объективных различий между ситуа�

циями, ведущими к рецидиву, и случаями, когда можно преодолеть

соблазн. По�настоящему важно одно: старается ли реабилитирующийся

потребитель наркотиков активно овладеть ситуацией (Shiffman, 1982;

Shiftman and Jarvik, 1987). Пациенты, понявшие, что отказ от вредной

привычки потребует значительных волевых усилий, реже возвращаются

к ней после окончания курса лечения (Curry et al., 1987).

Пациенты должны стараться предотвращать возникновение

ситуаций высокого риска, когда могут сработать индивидуальные «дето�

наторы» рецидива, например, контакт с потребителями наркотиков,

ненормированный рабочий день, стресс, связанный с высокой произво�

дительностью труда (Baker et al., 1989; Zackon et al., 1985). Если нельзя

избежать подобных ситуаций, пациентам необходимо освоить и приме�

нять в дальнейшем методы противодействия. Иногда в такие стратегии

входят способы поведения при стрессе, гневе, разочаровании, личных

конфликтах, иногда конкретные методы сопротивления тяге к нарко�

тикам. Оценивая эффективность стратегий, пациенты со временем

смогут усовершенствовать свой набор стратегий контроля.

Методы борьбы с тягой к наркотикам можно разделить на две кате�

гории: поведенческие и когнитивные. К методам поведенческого

контроля относятся, например, умение справиться с ситуацией; избав�

ление от атрибутов, связанных с наркотиками; использование навыков

релаксации; повторение вслух мотивирующих утверждений; запись в

дневник мыслей и чувств; обращение за поддержкой к врачу, другим

людям (Baker et al., 1989; Daley, 1986). К когнитивным стратегиям отно�

сятся: анализ причин, по которым необходимо прекратить прием нарко�

тиков; подведение итогов, создание мысленных позитивных картин

(Brandon et al., 1986; George, 1989; Roffman et al., 1989). Иногда когни�

тивные стратегии можно усилить с помощью карточек�памяток, которые

пациенты прикрепляют на видном месте или носят с собой, просматривая


44

при необходимости (Carroll et al., 1991; George, 1989; Zackon et al., 1985)

(см. примечание 7).

Порой легче справляться с ситуацией, когда пациенты имеют пред�

ставление о классической теории условных рефлексов (см. примечание

8). При этом они знают, что тяга к наркотикам возникает не из�за личной

слабости, а в результате автоматических процессов, над которыми они не

властны (Marlatt, 1990). Если не употреблять наркотики, чувствуя тягу, то

со временем ее сила и частота проявления будут снижаться (Zackon et al.,

1985). Вдобавок пациентам следует помнить, что обычно тяга к нарко�

тикам достигает пика и исчезает в течение часа (Carroll et al., 1991).

Можно успешно справиться с тягой к наркотикам, намеренно сосредо�

точась на ней и анализируя свои физические ощущения, пока они не

прекратятся; эта методика также носит название «urge surfing» (речь идет

об умении избавиться от желания, «переболев» им) (George, 1989;

Roffman et al., 1989).

Как справиться со срывом

Срыв (т.е. отдельный случай употребления наркотика) не обяза�

тельно ведет к окончательному рецидиву, но даже если рецидив после�

дует, между первым случаем и последующим приемом наркотика порой

проходят часы, может быть, даже дни (Brandon et al., 1986). Поэтому

очень важно рассказать пациентам о вероятности срывов и обучить их

стратегиям самоконтроля для подготовки к подобной возможности

(Marlatt and Gordon, 1980; Rounsaville, 1986; Washton and Stone�Washton,

1990). Некоторые практикующие врачи возражают против сообщения

пациентам о вероятности срывов, однако очевидно, что пациентов

можно предупреждать о срывах, не имея в виду, что они неизбежны

(Annis, 1990).

Прежде всего, пациенты должны относиться к срыву серьезно и

предпринять следующие конкретные шаги. Во�первых, немедленно

после первого срыва прекратить употребление наркотика, сменить

обстановку и окружение, обратиться к кому�нибудь за поддержкой,

использовать другие поведенческие или когнитивные стратегии. Можно

предлагать пациентам подписать «контракт» с перечислением всех

подобных шагов (George, 1989).

Во�вторых, пациенты не должны чувствовать беспомощность и

растерянность. Им надо проанализировать случившееся и извлечь из

этого позитивный опыт. Если пациентам рассказывают об обычной


45

реакции людей на срыв, они скорее откажутся от самобичевания

(например, от обвинений себя в слабоволии), видя вместо этого в своем

срыве единичный сбой и применяя эффективные в данном конкретном

случае стратегии управления (Curry et al., 1987). Наконец, пациенты

должны снова взять на себя обязательство о воздержании и настроиться

на выздоровление (Daley, 1986; Zackon et al., 1985).

Подходы, основанные на социальной поддержке

Поддержка со стороны семьи, друзей, других реабилитирующихся

потребителей наркотиков способна сыграть жизненно важную роль в

предотвращении рецидивов (Galanter, 1986; Gorski, 1986, 1990; Hawkins

and Catalano, 1985; Wesson et al., 1986). Исследования, проведенные среди

завершающих лечение потребителей наркотиков, алкоголиков и куриль�

щиков табака, показали, что длительность периода воздержания до реци�

дива во многом определялась степенью социальной поддержки, о

которой рассказывали пациенты (Havassy et al., 1987).

Другие люди могут помочь реабилитирующемуся потребителю

наркотиков множеством способов, в том числе: демонстрируя пози�

тивные модели поведения; создавая доброжелательную среду личного

общения; устраняя факторы стресса, помогая потребителю наркотиков

избегать их и справляться с ними; помогая в конкретной ситуации прео�

долеть искушение «сорваться»; высказывая одобрение и внушая, что

продолжительное воздержание от наркотиков идет на пользу прежде

всего ему самому (Coppoteli and Orleans, 1985; Galanter, 1986). Кроме того,

члены семьи и друзья могут наблюдать за поведением пациента, помогая

выявлять привычки, поступки, ситуации, сигнализирующие о прибли�

жении рецидива (Galanter, 1986).

Конечно, не всегда можно рассчитывать на такую поддержку. Члены

семьи и друзья бывают слишком требовательными или слишком критич�

ными. Иногда их личные запросы мешают пациенту сосредоточиться на

своем выздоровлении. Их поведение может вызвать стресс, разочарова�

ние, душевные страдания. Особенно опасны члены семьи и друзья, ко�

торые сами принимают наркотики: они могут подорвать способность па�

циента к изменению образа жизни, либо активно склоняя его к срыву,

либо просто служа для него условным раздражителем, вызывающим тя�

гу к наркотику (Havassy et al., 1987; Wesson et al., 1986).

Пациенты должны заручиться социальной поддержкой. Важно, что�

бы они объявили семье и друзьям о своем намерении прекратить прием


46

наркотиков (Carroll et al., 1991; Daley, 1986). В некоторых случаях необ�

ходимо разорвать связи с друзьями, употребляющими наркотики. Для

женщин выздоровление порой зависит от прекращения отношений,

связанных с физическим насилием или тяжелым личным конфликтом

(Weiner et al., 1990). Пациенты также должны обучиться конкретным

способам отказа от прямых предложений спиртного и других нарко�

тиков (Baker et al., 1989; Zackon et al., 1985).

Хотя научные исследования еще не полностью определили их

эффективность, семейно�ориентированная терапия, группы семейной

поддержки и семейное обучение считаются важным подспорьем в реаби�

литации и предотвращении рецидивов (Baker et al., 1989; Daley, 1989;

Hawkins and Catalano, 1985; Wesson et al., 1986; Zackon et al., 1985). Эти

программы опираются на различные теории, но все они нацелены на

укрепление семейной поддержки реабилитирующегося пациента. Для

этого членов семьи пациента знакомят с проблемами, с которыми он

сталкивается; помогают избегать «потворствующих» поступков и

способов общения, повышающих риск рецидива; обучают правильной

реакции на периодические «срывы» пациента; подсказывают, как им

самим пережить процесс реабилитации.

Необходимо также помочь пациентам установить новые социальные

связи. Для этого существует система «товарищеской помощи» или

группа взаимопомощи. В ходе протестированной Хокинсом и коллегами

(Hawkins et al., 1986) программы для пациентов, которым по окончании

курса лечения предстояла выписка из местной клиники, был органи�

зован 3�недельный курс обучения социальным навыкам, после чего

каждому был назначен напарник — доброволец из числа сотрудников

клиники. Следующие семь еженедельных собраний были посвящены

планированию введения пациентов с помощью добровольцев в новую

социальную среду и наблюдению за этим процессом. В течение

следующих шести месяцев между пациентами и «закрепленными» за

ними добровольцами поддерживались официальные контакты. Ролевое

моделирование показало, что в рамках этой программы у пациентов

улучшились навыки по отказу от употребления наркотиков, повысилось

умение справляться с рецидивом и стрессом, налаживать социальное

взаимодействие, решать личные проблемы. Данные о последующем

употреблении наркотиков после лечения не сообщались.


47

Подходы, основанные на изменении образа жизни

Изменение образа жизни включает в себя две составляющие: полный

разрыв с субкультурой потребителей наркотиков и адаптацию к жизни в

«обычном» обществе (Jorquez, 1984). Исследования естественного изле�

чения от наркомании показывают, что успешно воздерживающиеся

потребители наркотиков порывают все связи с другими потребителями

наркотиков, приобретают новые интересы, новые социальные связи,

вырабатывают новое социальное самоопределение (Waldorf, 1983).

Для закрепления подобных радикальных перемен необходима разно�

образная реабилитационная помощь (Hubbard et al., 1989). Фактически

многие услуги, традиционно предусмотренные программами реабили�

тации, нацелены на активизацию продуктивной общественной роли

пациентов. Среди них коррективное обучение, профессиональная

подготовка, консультации по выбору профессии, обучение жизненным

навыкам (например, составлению бюджета, принятию решений),

семейная помощь и так далее (Hawkins and Catalano, 1985).

Еще один важный аспект «изменения образа жизни» — поиски

альтернатив, «вознаграждающих» за отказ от наркотиков, особенно

способов релаксации и развлечений, способствующих здоровому образу

жизни (Daley, 1989; Hawkins and Catalano, 1985; Weiner et al., 1990; Zackon

et al., 1985). В этом смысле Марлатт (Marian and George, 1984; Marlatt and

Gordon, 1980, 1985) подчеркивает, что для пациентов необходимо уста�

новить правильное соотношение между обязанностями («должен») и

удовольствиями («хочу»). Избыток обязанностей может создать у паци�

ента чувство ущемленности, и ему сразу же захочется вознаградить себя,

приняв наркотик (George, 1989).

Другой аспект изменения образа жизни касается управления нега�

тивными эмоциональными состояниями, вызванными стрессом, разо�

чарованием, личными конфликтами, другими провоцирующими факто�

рами (Baker et al., 1989; Daley, 1986; Weiner et al., 1990). Пациенты должны

научиться распознавать испытываемые эмоции, определять, какие из

них повышают риск рецидива, и справляться с ними без помощи нарко�

тиков. При стрессе можно воспользоваться методами релаксации. Самое

важное, чтобы пациенты внесли в свой образ жизни такие изменения,

которые разрешили бы их проблемы, снизили уровень стресса и возмож�

ность возникновения конфликтов.


48

Комбинированные стратегии: программа реабилитационного

обучения и взаимопомощи

Поскольку предотвращение рецидивов относительно новая задача,

существует мало соответствующих программ, получивших оценку (De

Leon, 1990—1991; Elinson and Walsh, 1991). Действительно, публикуется

масса программ предотвращения рецидивов, об эффективности которых

можно судить только по предварительным данным (Baker et al., 1989;

Carroll and Ohanesian, 1989; Daley, 1986; Gorski, 1986, 1990; Roffman et al.,

1989; Wallace, 1991). Одним из исключений стала «Программа реабилита�

ционного обучения и взаимопомощи» («Recovery Training and Self�Help»

— RTSH), разработанная и оцененная Маколиффом (McAuliffe) и его

коллегами (McAuliffe, 1990; McAuliffe and Ch’ien, 1986; McAuliffe et al.,

1986; Zackon et al., 1985). В этой комплексной программе объединяются

многие из только что рассмотренных нами подходов к предотвращению

рецидивов.

Программа RTSH направлена на преодоление классического обусло�

вленного привыкания путем обучения потребителей наркотиков «подкре�

пляющим друг друга альтернативным реакциям на раздражители, ранее

ассоциировавшиеся с потреблением наркотиков». Эти новые реакции

являются элементами новой модели поведения — «образа жизни реабили�

тирующегося потребителя наркотиков» (см. примечание 9). Важно, что

пациенты имеют возможность получить долгосрочную помощь в форми�

ровании этого образа жизни, присоединившись к амбулаторной группе

взаимопомощи и вступая в сообщество людей, проходящих реабили�

тацию.

Пациенты участвуют в этой амбулаторной программе группами от 8

до 12 человек. К участию в группах допускаются реабилитирующиеся

потребители наркотиков, успешно завершившие курс начального

лечения и продемонстрировавшие готовность работать ради полного

выздоровления. До включения в состав группы они должны побывать на

нескольких официальных собраниях и пройти собеседование с другими

членами группы. Пациенты считают сам факт включения в группу

значительным достижением (Zackon et al., 1985).

RTSH предлагает сочетание элементов обучения и создания моти�

вации. Полная учебная программа длится шесть месяцев, но пациенты

могут включиться на любом этапе и участвовать столько времени,

сколько сочтут нужным. Официальные встречи занимают у членов

группы три часа в неделю. Половина времени отводится на формальные


49

учебные занятия под руководством профессионального консультанта, а

половина — на собрания взаимопомощи под руководством лидера

реабилитационной группы. Кроме того, в выходные и праздничные дни

члены группы участвуют в общественных мероприятиях, финансиру�

емых самой группой, и в муниципальных мероприятиях, организуемых

местной администрацией. При этом они учатся веселиться и получать

удовольствие без наркотиков и алкоголя.

Обучение сосредоточено на главных угрозах для реабилитации и

социальной интеграции, помогая пациентам предвидеть проблемы, не

просто ждать их возникновения, а готовиться к ним. Основной упор

делается на разработке и выполнении конкретных «планов действий».

На занятиях, где сочетаются лекции, разбор конкретных ситуаций и

групповые упражнения, главное внимание уделяется таким темам, как

предсказуемые причины рецидива; ответные действия, которые помо�

гают при тяге к наркотикам или срывах; альтернативные приему нарко�

тиков способы преодоления стресса, физической боли, личных

конфликтов и скуки; трудоустройство и карьера; социальная реинте�

грация в «нормальное» общество; любовь и семейная жизнь; деятель�

ность группы взаимопомощи. На занятиях по общим темам (таким, как

поиск работы) рассматриваются вопросы, непосредственно касающиеся

только реабилитирующихся потребителей наркотиков, например, поиск

работы, которая помогает реабилитации, сообщение работодателям о

своей прежней зависимости, решение возникающих на рабочем месте

проблем. В учебном пособии по программе RTSH эти занятия описыва�

ются во всех деталях (Zackon et al., 1985).

Собрания взаимопомощи предоставляют возможность применить на

практике новые навыки, подробно обсудить личные вопросы, поде�

литься проблемами, обсудить учебные темы RTSH, спланировать обще�

ственные мероприятия на выходные и праздники. Руководитель, члены

и приглашенные «выпускники» группы, уже прошедшие обучение по

программе, оказывают общественную поддержку каждому члену группы

на пути к совершенствованию и выздоровлению. Ориентированная на

изменение поведения программа RTSH не ставит своей целью

экономию ресурсов и не рассчитывает на принцип «поведенческого

контракта», а опирается на общественное подкрепление со стороны

групп взаимопомощи и собственного социального окружения каждого

пациента (McAuliffe and Ch’ien, 1986).


50

Как и в программе «Двенадцать шагов», члены группы должны осоз�

навать и чувствовать свою принадлежность к сообществу, основанному

на взаимной поддержке (Zackon et al., 1985). Между собраниями они

общаются друг с другом. Особое внимание уделяется планированию

дополнительных общественных мероприятий среди недели для члена

группы, переживающего период прогнозируемого высокого риска.

Члены группы могут попросить друг друга помочь справиться с тягой к

наркотику, свести к минимуму ущерб от срыва. Поощряются звонки,

письма, встречи для возвращения в группу вышедших членов.

Важно также отметить, чего нет в программе RTSH. Многие виды

помощи — например, основные услуги по трудоустройству, индивиду�

альная и семейная психотерапия, обучение методам релаксации, повы�

шение уверенности в себе — предоставляются повсюду, и пациентам

указывают, куда обратиться при необходимости. RTSH не «универ�

сальная» программа реабилитации, она задумана как связующее звено

между уже существующими в этой области видами помощи. В RTSH нет

и религиозной направленности; тем, кому это необходимо, рекомендуют

стать участниками программы «Двенадцать шагов».

Участники программы считаются готовыми к завершению обучения,

когда они выработали гармоничный образ жизни, отказавшись от нарко�

тиков и не имея срывов как минимум в течение последних шести

месяцев. В частности, они должны:

1. научиться предвидеть ситуации высокого риска, избегать их или

справляться с ними;

2. успешно пользоваться поддержкой социального окружения;

3. успешно справляться с ролями и обязанностями человека, отве�

чающего за свои поступки;

4. завести нескольких друзей, не принимающих наркотики (Zackon

et al., 1985);

5. с удовольствием заниматься полезной деятельностью, которая

должна привычно войти в повседневную жизнь (Zackon, 1989).

Отчет о проведенной в двух местах оценке программы RTSH предо�

ставил Маколифф (McAuliffe, 1990). Объектами эксперимента были

выбраны впервые прошедшие реабилитацию потребители наркотиков,

которые только что завершили или находились на последних этапах

первичного лечения. Они проходили самые разные курсы лечения,

включая реабилитационные центры для вышедших из тюремного заклю�

чения, лечебные центры постоянного пребывания в Гонконге, метадо�


51

новую детоксикацию, краткосрочные стационарные программы,

консультации по вопросам освобождения от наркотической зависи�

мости, терапевтические общества в Соединенных Штатах. Все участ�

ники были добровольцами. Назначение в экспериментальную и

контрольную группу проводилось методом случайного отбора.

Членам контрольной группы разрешалось пользоваться любыми

реабилитационными услугами в рамках их прежних программ. Они

также могли обращаться в другие программы и к консультантам по

кризисному вмешательству из персонала RTSH. Члены эксперимен�

тальной группы участвовали в программе RTSH в среднем в течение 19

недель в Соединенных Штатах и 15 недель в Гонконге. Контрольные

исследования проводились через шесть, а затем через 12 месяцев после

базового сбора данных. Отчеты самих участников об употреблении ими

наркотиков проверялись с помощью анализа мочи.

По сравнению с контрольной группой у значительно большего числа

пациентов RTSH были отмечены положительные результаты, то есть

полное воздержание или употребление наркотиков реже одного раза в

месяц. Эта разница во многом достигнута за счет более высокого

процента пациентов RTSH, оказавшихся способными к полному воздер�

жанию. В Соединенных Штатах в течение первых шести месяцев от

наркотиков воздерживались 44% пациентов RTSH по сравнению с 26%

участников контрольной группы. В течение следующих шести месяцев

воздерживались 36% пациентов RTSH по сравнению с 23% участников

контрольной группы. В настоящее время проводится оценка эффектив�

ности RTSH, в которой участвуют потребители наркотиков, употре�

блявшие кокаин.

Несмотря на такое практическое подтверждение эффективности

программы, остается еще ряд вопросов, которые предстоит решить в

ходе дальнейших исследований:

1. Какие компоненты определяют эффективность программы

RTSH? Есть ли в ней какие�нибудь несущественные компоненты?

2. В какой обстановке лучше всего проводить программу? Надо ли

проводить ее в учреждениях, осуществляющих первичное лечение,

или она должна работать самостоятельно? Где участники будут

охотней ее посещать и где можно добиться устойчивых результатов

лечения?

3. Какой способ оказания услуг самый рентабельный?


52

4. Какова оптимальная продолжительность наблюдения после

реабилитации?

5. Как повысить мотивацию пациентов к участию в реабилита�

ционной программе по предотвращению рецидивов?

Дополнительные стратегии

Четыре другие программы потенциально способны работать совме�

стно с RTSH и другими комплексными программами по предотвра�

щению рецидивов:

1. погашение условных сигналов;

2. методика положительного подкрепления;

3. фармакотерапия;

4. программа «Двенадцать шагов».

Первые две программы непосредственно основаны на когнитивной

и поведенческой теории. Хотя все четыре программы использовались в

ходе первичного лечения, их также можно успешно применять в рамках

долгосрочного плана предотвращения рецидивов, хотя такая возмож�

ность требует дополнительных исследований.

Погашение условных сигналов

Методы применения выявленных условных сигналов воздействуют

на реабилитирующихся потребителей наркотиков связанными с нарко�

тиками раздражителями до тех пор, пока они постепенно не утратят

способность вызывать условные реакции (Marlatt, 1990) (см. примечание

10). Среди подобных раздражителей — фотографии и видеозаписи с

изображением местных наркопритонов, атрибутов потребления нарко�

тиков, реального процесса инъекций; аудиозаписи рассказов потреби�

телей наркотиков. При экспериментальной проверке этого метода на

проходящих лечение потребителях кокаина эффективно сократились

случаи нарушения запрета на прием наркотиков, повысилась решимость

пациентов продолжать лечение (O’Brien et al., 1990). У потребителей

опиатов было отмечено также снижение обусловленной тяги к нарко�

тикам в ответ на связанные с наркотиками раздражители (Childress et al.,

1986).

Однако эти обусловленные реакции не всегда гасятся в условиях

«реальной жизни», в которые потребитель наркотиков возвращается

после лечения (Carroll et al., 1991) (см. примечание 11). Потребители

наркотиков часто сообщают, что по�прежнему чувствуют сильную тягу,


53

реагируя на некоторые сигналы, чувствительность к которым теряли во

время лечения. Поэтому очевидно, что данная методика сама по себе

вряд ли способна предотвращать рецидивы и лучше всего сочетать ее с

развитием навыков по управлению ситуациями высокого риска (Marlatt,

1990; O’Brien et al., 1990).

Для повышения эффективности данной методики надо принять во

внимание два обстоятельства. Во�первых, хотя сигналы, провоци�

рующие тягу к наркотикам, делятся на определенные категории, они во

многом индивидуальны для каждого отдельного пациента. Поэтому

необходимо выявлять и использовать индивидуальные раздражители.

Во�вторых, раздражители, уже не вызывающие условных реакций в

нормальных условиях лечения, могут снова их вызвать у рассерженного,

подавленного или встревоженного пациента (O’Brien et al., 1990).

Методики, предполагающие воздействие условных сигналов, можно

усовершенствовать, воздействуя на пациента условными сигналами в

контексте ситуаций высокого риска, с которыми он часто сталкивается,

особенно таких, которые вызывают сильные отрицательные эмоцио�

нальные реакции (Marlatt, 1990).

Методика положительного подкрепления

В ряде работ исследовалось применение стратегий положительного

подкрепления для сокращения случаев нарушения запрета на прием

наркотиков пациентами, проходящими поддерживающую метадоновую

терапию или детоксикацию. Например, в рамках одного исследования

пациенты, проходившие амбулаторную метадоновую детоксикацию,

получали добавочные дозы метадона при условии, что результаты

последнего анализа мочи на содержание опиатов будут отрицательными.

По сравнению с контрольной группой, которая получала добавочные

дозы без всяких условий, у пациентов в «условной» группе оказалось

значительно меньше положительных результатов анализа мочи на содер�

жание опиатов (Higgins et al., 1986).

Пациенты, проходившие метадоновую терапию, положительно

реагировали на поощрения (см. примечание 12), включающие:

1. увеличение доз метадона (Stitzer et al., 1986);

2. выдачу метадона на дом (Iguchi et al., 1988);

3. денежные премии (McCaul et al., 1984);

4. предоставление права выбора между этими видами поощрения

(Stitzer et al., 1980). Две первые альтернативы, связанные с мета�


54

доном, опираются на более основательную исследовательскую

базу.

Эти результаты, особенно связанные с пациентами, проходящими

метадоновую детоксикацию, весьма любопытны. Однако не следует

забывать, что рецидив употребления запрещенных наркотиков часто

случается после лечения, когда применение метадона снижается или

совсем прекращается (Kosten and Kleber, 1984; McCaul et al., 1984).

Поддерживающая метадоновая терапия и детоксикация — лишь первый

шаг, который дает пациенту возможность перейти к более длительному

лечению, предусматривающему другие методы предотвращения реци�

дивов (Herridge and Gold, 1988; Kosten, 1990; Temes and O’Brien, 1990). К

сожалению, менее 15% пациентов, прошедших метадоновую детокси�

кацию, успешно пользуются другими видами терапии (De Leon, 1990).

Фармакотерапия

Различные типы фармакотерапии могут сыграть важную вспомога�

тельную роль в предотвращении рецидивов после окончания лечения

(Annis, 1990). Например, реабилитирующимся после лечения от кокаи�

новой зависимости бывает полезно назначение антидепрессантов,

снижающих тягу к наркотику (Herridge and Gold, 1988; Kosten, 1989;

Wallace, 1991). Пациентам, находящимся в реабилитации после лечения

от героиновой зависимости, можно назначать налтрексон — препарат

длительного действия, являющийся антагонистом опиатов, который

блокирует эйфорические эффекты героина и других наркотиков. Это

помогает пациентам справляться с кризисом при рецидиве и с сильным

усилением тяги к наркотику (Kosten, 1989, 1990; Kosten and Kleber, 1984;

Temes and O’Brien, 1990; Wesson et al., 1986). Назначение налтрексона

способствует и погашению обусловленных реакций, подавляя наркоти�

ческую эйфорию (Kosten and Kleber, 1984; Temes and O’Brien, 1990).

Некоторые практикующие врачи отвергают длительное применение

фармакотерапии, называя этот метод «лечением наркотиками от нарко�

тиков» (Kosten, 1989). Более приемлемо ее краткосрочное применение

или использование в экстренных случаях для облегчения состояния

пациентов, чтобы они получили возможность заняться другими аспек�

тами лечения, скажем, работать над изменением образа жизни. Однако

использование фармакотерапии в качестве вспомогательного средства в

программах предотвращения рецидивов нуждается в дальнейшем

изучении. Направление необходимой работы (Annis, 1990) указывает


55

экспериментальное исследование по применению в рамках программы

предотвращения рецидивов у алкоголиков темпосила (Temposil), препа�

рата, вызывающего сенсибилизацию к алкоголю, дозировка которого

постепенно снижается до нуля.

Программа «Двенадцать шагов»

Программы «Анонимные алкоголики» («А. А.»), «Анонимные нарко�

маны» («А. Н.»), другие программы взаимопомощи, основанные на

философии «Двенадцати шагов», имеют нечто общее с программами

предотвращения рецидивов типа программы реабилитационного

обучения и взаимопомощи RTSH; действительно, главная цель всех этих

программ одна: помочь пациентам воздерживаться от пагубных

привычек, изменив образ жизни (Zackon et al., 1985). Программы

«Двенадцать шагов» считают алкоголиков и потребителей наркотиков

«беспомощными» перед своим пристрастием, которым необходима вера

в высшее существо, программы предотвращения рецидивов опираются

на «развитие навыков», тем не менее, в основе обоих подходов лежит

общий основополагающий постулат. Он гласит, что пристрастие к алко�

голю или наркотикам — пожизненная проблема, которая требует от

бывших алкоголиков и потребителей наркотиков постоянной бдитель�

ности на всю оставшуюся жизнь.

В обоих случаях ключевое значение придается социальному окру�

жению, которое служит поддержкой при формировании нового

социального самосознания (Luekefeld and Tims, 1986; Zackon et al., 1985).

Реабилитирующиеся алкоголики и потребители наркотиков подают друг

другу пример поведения, оказывают взаимную поддержку при кризисе,

поощряют друг друга к участию в конструктивных досуговых мероприя�

тиях. И RTSH, и программы «Двенадцать шагов» считают помощь

другим важнейшим условием реабилитации самого участника (Vaillant,

1988).

В то же время имеются и существенные отличия. Во�первых,

программы «Двенадцать шагов» по�прежнему сосредоточивают

внимание на проблемах первичного лечения: признании человеком

своей химической зависимости, рассмотрении негативных последствий

пристрастия к алкоголю, наркотикам и т.д. Во встречах «А. А.» и «А. Н.»

участвуют активные потребители наркотиков. Программы предотвра�

щения рецидивов, напротив, сосредоточены исключительно на устойчи�

вости результатов лечения и на конкретных проблемах, порождающих


56

трудности при длительном воздержании (McAuliffe and Ch’ien, 1986;

Zackon et al., 1985).

Во�вторых, в отличие от многих программ предотвращения реци�

дивов, программа «Двенадцать шагов» не отделяет срыв от рецидива.

Любой случай употребления алкоголя и наркотиков объявляется реци�

дивом, а неспособность хранить абсолютное воздержание обычно

приписывается отсутствию силы воли (Baker et al., 1989). С другой

стороны, программы предотвращения рецидивов, подобные RTSH,

провозглашая целью полное воздержание, считают разовый срыв не

провалом лечения, а возможностью извлечь урок. Если программы

предотвращения рецидивов стремятся обучить пациентов справляться

со срывами, в программе «Двенадцать шагов» это расценивается как

«потворство».

Невзирая на эти различия, RTSH и другие программы предотвра�

щения рецидивов часто поощряют в качестве дополнительной меры

участие своих пациентов в группах «А. А.»/«А. Н.» (Carroll and Ohanesian,

1989; Carroll et al., 1991; McAuliffe and Ch’ien, 1986). На практике два этих

подхода могут дополнять друг друга. Программы «Двенадцать шагов»

напоминают участникам, какой ценой они платят за свое пристрастие,

стараются выработать у них положительные привычки, предлагают

опереться на веру в высшее существо. Для многих людей они стали

источником надежды, вдохновения и самоуважения (Hawkins and

Catalano, 1985; Vaillant, 1988). Программы предотвращения рецидивов

сосредоточены на упреждающей модели действий, на проблеме избав�

ления от пагубного пристрастия (Zackon et al., 1985).

Эффективность программы «Двенадцать шагов» до сих пор не

подтверждена (Elinson and Walsh, 1991). В принципе провести надежную

научную оценку деятельности групп взаимопомощи крайне трудно,

поскольку пациенты самостоятельно выбирают группу, где старательно

сохраняется анонимность участников, не допуская исследователей со

стороны (см. примечание 13). Тем не менее, Де Леон (De Leon, 1990)

утверждает, что весомые свидетельства клинической практики подтвер�

ждают полезную роль групп взаимопомощи в реабилитации многих

потребителей наркотических веществ. Вайян (Vaillant, 1988) соглашается

с ним, отмечая, что программы «Двенадцать шагов» помогают людям,

зависящим от наркотиков, найти жизненную опору, препятствующую

постоянной тяге к наркотикам.


57

Заключение

Лечение в течение всей жизни не гарантирует воздержания от нарко�

тиков; напротив, бывших потребителей наркотиков необходимо гото�

вить к самостоятельному контролю над этим процессом. Они должны

научиться преодолевать тягу к наркотикам, сопротивляться социаль�

ному давлению, которое вынуждает их принимать наркотики. Они

должны войти в новую общественную среду и научиться получать

удовольствие без наркотиков. Они должны также найти новые способы

борьбы с эмоциональным стрессом и физической болью (Rounsaville,

1986). Короче говоря, выработать новый образ жизни.

Помогать бывшим потребителям наркотиков в решении этих

трудных задач — цель и суть программ предотвращения рецидивов. В

последнее время ряд новых программ, нацеленных на обеспечение

устойчивых изменений поведения и опирающихся на более полное

понимание процесса рецидива, стремились продемонстрировать, что

реабилитирующихся потребителей наркотиков можно научить предви�

деть проблемы, связанные с рецидивом, и справляться с этими пробле�

мами после завершения лечения. Главный принцип подобных программ

заключается в обучении пациентов навыкам самостоятельной борьбы с

зависимостью ради своего собственного выздоровления.

Услуги, предоставляемые Программой реабилитационного обучения и

взаимопомощи (RTSH) и другими подобными программами предотвра�

щения рецидивов, являются важным дополнением к услугам, которые

обычно оказываются в ходе первичного лечения (De Leon, 1990).

Одновременно следует заметить, что, хотя с методикой предотвращения

рецидивов обычно знакомят пациентов, которые готовятся к выписке из

стационара или проходят реабилитацию после лечения, к этим вопросам

можно (а во многих случаях и необходимо) обращаться уже в ходе первич�

ного лечения (De Leon, 1990—1991; Washton and Stone�Washton, 1990).

Среди всех программ предотвращения рецидивов RTSH лучше всего

проверена на практике. Поэтому важно проводить дальнейшую оценку

RTSH в различных условиях, с разными популяциями пациентов. В то

же время мы с интересом ожидаем результатов оценки других программ

предотвращения рецидивов, например, программ, разработанных

Горски и Дэйли (Daley). В некоторых обстоятельствах эти подходы могут

оказаться не менее эффективными, чем RTSH. В процессе подобных

исследований не стоит забывать, что ранее сделанные оценки уже одно�

значно выявили потенциал общего подхода. Скоро для врачей�клиници�

стов и прочих специалистов, занимающихся лечением, придет время

принять эти методики на вооружение и экспериментировать с ними.


58

Благодарности

Данная статья была подготовлена при поддержке Национального

института по вопросам злоупотребления наркотическими средствами

(National Institute on Drug Abuse, NIDA) согласно контракту № 271—90—

2200 для компании «Абт Эссошиэйтс, Инк.» (Abt Associates, Inc.),

Кембридж, Массачусетс. Взгляды, выраженные в статье, принадлежат ее

автору и не обязательно отражают мнение официального руководства

NIDA. Автор выражает благодарность Элейн Карденас (Elaine Cardenas),

Питеру Финну (Peter Finn) и Джеффу Роту (Jeff Roth) из Abt Associates за

их комментарии по поводу одной из предыдущих версий данной статьи.

Примечания

1. Благодаря некоторым своим свойствам табакокурение идеально

подходит для исследования причин рецидива употребления всех

веществ, вызывающих привыкание, и экспериментальной

проверки стратегий предупреждения (Rounsaville, 1986).

Однократный срыв часто приводит курильщиков табака к реци�

диву; большинство рецидивов случается очень быстро после

окончания лечения; степень рецидива очень легко оценить; а

поскольку курение табака разрешено законом, пациенты

охотнее сотрудничают с исследователями.

2. Рецидив не обязательно сопровождается полным возвратом к

«отравленному наркотиками образу жизни»; напротив, после

этого пациент может повторно обратиться за лечением. Поэтому,

как отмечает Де Леон (De Leon, 1990), «рецидивы» следует отли�

чать от полного срыва, который Де Леон называет «регрессией».

3. Это исследование большей частью, если не полностью, основано

на ретроспективных признаниях пациентов, которые рассказы�

вали о событиях, приведших к первоначальному срыву. Все эти

сведения коррелятивны, причинно�следственные связи предпо�

ложительны и не доказаны (Hall et al., 1990).

4. См. также: McIntyre et al. (1983). Наблюдалась также высокая

степень сходства между ситуациями, в которых пациенты в

конце лечения действовали неэффективно, и ситуациями, в

которых у них происходил подлинный срыв. Баэр и

Лихтенштейн (Baer and Lichtenstein, 1988) не сумели воспроиз�

вести этот результат, используя более рационализированную

процедуру.


59

5. Де Леон (De Leon, 1990—1991) отмечает, что с пациентами,

нуждающимися в групповом психотерапевтическом лечении в

неформальной обстановке (therapeutic community, TC), о

проблемах реабилитации следует говорить не раньше чем через

1—2 года жизни без наркотиков. В стационарные программы

предотвращения рецидивов, описанные Бейкером и соавторами

(Baker et al., 1989), а также Кэрролл и Оганесяном (Carroll and

Ohanesian, 1989), принимаются для повторного курса пациенты,

заслужившие самостоятельный доступ во «внешний мир».

6. Разумеется, пациенты не должны бояться рассказывать своему

консультанту или группе взаимопомощи о пережитых срывах и

тяге к наркотикам. Пациенты, осужденные условно с испыта�

тельным сроком, досрочно освобожденные из мест заключения,

и женщины с детьми особенно опасаются раскрывать подобную

информацию. Поэтому Зэкон и соавторы (Zackon et al., 1985)

рекомендуют, чтобы программы предотвращения рецидивов не

брали на себя обязательство передавать полученные от паци�

ентов сведения органам правосудия и в учреждения социального

обеспечения; вместо них это могут делать другие поставщики

услуг, например частнопрактикующие врачи�терапевты.

7. На способности к применению стратегий контроля может отра�

зиться депрессия или выпитое спиртное. Среди бывших куриль�

щиков, звонивших по телефону «горячей линии» предупреж�

дения рецидивов, те, кто находился в депрессии или принимал

алкоголь, значительно реже применяли поведенческие стра�

тегии контроля при рецидивном кризисе, хотя в прежнем объеме

использовали когнитивные стратегии контроля (Shiftman, 1982;

Shiftman and Jarvik, 1987).

8. Иногда легче дать им подобное представление, пользуясь

языком и образными средствами, легко доступными для пони�

мания пациентов с низким уровнем образования или ограничен�

ными возможностями к обучению (Wallace, 1991). Хорошие идеи

порой подсказывают и сами потребители наркотиков.

Например, героиновые потребители наркотиков латиноамери�

канского происхождения, живущие в Южной Калифорнии

(«tescatos»), используют метафорический образ «наркоманского

червяка»�паразита («tescato gusano»), живущего во внутренно�

стях потребителей наркотиков, которого нельзя уничтожить, а

60


можно лишь усмирить (Jorquez, 1984). О результатах оценки

этого подхода пока не сообщалось.

9. Зэкон и соавторы (Zackon et al., 1985, п. 5) сравнивают бывшего

потребителя наркотиков с иммигрантом: «Реабилитация — это

не просто прекращение употребления наркотиков; обычно она

также требует приспособиться к новому образу жизни в культуре

более широкого сообщества. Для того чтобы выработать по�

настоящему новый образ жизни, а не просто жить по�старому в

новой обстановке, людям нужно нечто большее, чем твердость

характера. Чтобы перестать быть иммигрантами, люди должны

действовать под чьим�то руководством, обучаться новым

навыкам и налаживать новые контакты».

10. Некоторые практикующие врачи возражают против использо�

вания условных сигналов, утверждая, что «жестоко» намеренно

подвергать пациентов воздействию раздражителей, вызывающих

синдром отмены и другие обусловленные реакции. Однако факти�

чески такое воздействие происходит само собой, поскольку реаби�

литирующимся потребителям наркотиков в своем естественном

окружении не удается избегать каждого условного раздражителя.

11. У ряда практикующих врачей вызывало беспокойство то, что

процедуры использования условных сигналов могут дать

обратный эффект, стимулируя тягу к наркотикам, которая

продолжится у пациента и вне стен лечебного учреждения.

Однако о таких случаях нет свидетельств (O’Brien et al., 1990).

12. Когда за нарушение запрета на прием наркотиков во время

лечения назначается наказание (например, отмена привилегии в

виде выдачи лекарства на дом, снижение дозы метадона, отмена

других привилегий в рамках программы), пациент часто сам

прерывает лечение или администрация исключает его из

программы.

13. Один из способов искусно обойти это затруднение предложила

Уолш (Walsh) и ее коллеги (1991). В ходе ее исследования лиц,

испытывавших проблемы с алкоголем, произвольно направили в

рамках программы содействия сотрудникам на рабочем месте на

реабилитацию по трем альтернативным режимам, причем два из

них предусматривали обязательное посещение группы

«Анонимные алкоголики», а один нет.

61



1. Annis H.M., Relapse to substance abuse: Empirical findings within a

cognitive�social learning approach. Psychoactive Drugs, 22: 117—124

(1990).

2. Babor T.P., Cooney N.L., Lauerman R.J., The drug dependence syn�

drome concept as an organizing principle in the explanation and predic�

tion of relapse, In Tims F.M., Leukefeld C.G., (Eds.), Relapse and

Recovery in Drug Abuse, Rockville, Maryland: National Institute on

Drug Abuse, U.S. Department of Health and Human Services (1986).

3. Baer J., Lichtenstein E., Classification and prediction of smoking relapse

episodes: An exploration of individual differences, J. Consult. Clin.

Psychol. 56: 104—110 (1988).

4. Baker L.A., Galea R.P., Lewis B.F., Paolantonio P., Tessier�Woupio D.,

Relapse prevention training for drug abusers, J. Chem. Depend.

Treatment 1: 173—192 (1989).

5. Bandura A., Self�efficacy mechanism in human agency, Am. Psychol.

37: 122—147 (1982).

6. Bandura A., Self�efficacy: Toward a unifying theory of behavioral

change, Psychol. Rev. 84: 191—215 (1984).

7. Brandon T.H., Tiffany S.T., Baker T.B., The process of smoking relapse,

In Tims F.M., Leukefeld C.G., (Eds.), Relapse and Recovery in Drug

Abuse. Rockville, Maryland: National Institute on Drug Abuse, U.S.

Department of Health and Human Services (1986).

8. Carrol J.F.X., Ohanesian S., Relapse prevention in a drug�free thera�

peutic community, Chem. Depend. Treatment 1: 193—208 (1989).

9. Carrol K.M., Rounsaville B.J., Keller D.S., Relapse prevention strategies

for the treatment of cocaine abuse, Am. J. Drug Alcohol Abuse 17: 249—

265 (1991).

10. Childress A.R., McLellan A.T., O’Brien C.P., Abstinent opiate abusers

exhibit conditioned craving, conditioned withdrawal, and reductions in

both through extinction, Br. J. Addict. 81: 701—706 (1986).

11. Condiotte M., Lichtenstein E., Self�efficacy and relapse in smoking

cessation programs, J. Consult. Clin. Psychol. 49: 648—658 (1981).

12. Coppotelli H., Orleans C., Partner support and other determinants of

smoking cessation maintenance among women, Consult. Clin. Psychol.

53: 455—460 (1985).


62

13. Curry S., Marlatt G.A., Gordon J.R., Abstinence violation effect:

Validation of an attributional construct with smoking cessation, J.

Consult. Clin. Psychol. 55: 145—149 (1987).

14. Daley D.C., Relapse Prevention Workbook or Recovering Alcoholics and

Drug Dependent Persons, Holmes Beach, Florida: Learning

Publications (1986).

15. Daley D.C., Five perspectives on relapse in chemical dependency,

Chem. Depend. Treatment 1: 3—26 (1989).

16. De Leon G., Treatment strategies, In: Inciardi J.A. (Ed.), Handbook.

Drug Control in the United States. Westport, Connecticut: Greenwood

Publishing Group (1990).

17. De Leon G., Aftercare in therapeutic communities, Int. J. Addict. 25:

1225—1237 (1990—1991).

18. Elinson L., Walsh D.C., How Stable Is Recovery after Treatment for

Substance Abuse: A Review of the Literature, Boston, Massachusetts:

Harvard School of Public Health, Department of Health and Social

Behavior (1991).

19. Galanter M., Social network therapy for cocaine dependence, Adv.

Alcohol Substance Abuse 6: 159—175 (1986).

20. George W.H., Marlatt and Gordon’s relapse prevention model: A

cognitive�behavioral approach to understanding and preventing

relapse, J. Chem. Depend. Treatment 2, 125—152 (1989).

21. Gorski T.A., Relapse prevention planning: A new recovery tool, Alcohol

Health Res. World 11(1) 6, 8—11, 63 (1986).

22. Gorski T.A., The CENAPS model of relapse prevention planning,

Chem. Depend. Treatment 2: 153—169 (1989).

23. Gorski T.A., The Cenaps model of relapse prevention: Basic principles

and procedures, J. Psychoactive Drugs 22: 125—133 (1990).

24. Hall S.M., Havassy B.E., Wasserman D.A., Commitment to abstinence

and acute stress and relapse to alcohol, opiates, and nicotine, Consult.

Clin. Psychol. 58: 175—181 (1990).

25. Havassy B.E., Hall S.M., Tschann J.M., Social support and relapse to

tobacco, alcohol, and opiates: Preliminary findings, In Harris

L.S.(Ed.), Problems of Drug Dependence. Rockville, Maryland:

National Institute on Drug Abuse, U.S. Department of Health and

Human Services (1987).

26. Hawkins J.D., Catalano R.F., Aftercare in drug abuse treatment, Int. J.

Addict. 20: 917—945 (1985).

63


27. Hawkins J.D., Catalano R.F., Wells E.A., Measuring effects of a skills

training intervention for drug abusers, J. Consult. Clin. Psychol. 54: 661—

664 (1986).

28. Herridge P., Gold M.S., Pharmacological adjuncts in the treatment of

opioid and cocaine addicts, J. Psychoactive Drugs 20: 233—242 (1988).

29. Higgins S.T., Stitzer M.L., Bigelow G.E., Liebson I.A., Contingent metha�

done delivery: Effects on illicit opiate use, Drug Alcohol Depend. 17:311—

322 (1986).

30. Hubbard R.L., Marsden M.E., Rachal J.V., et al., Drug Abuse

Treatment: A National Study of Effectiveness, Chapel Hill, North

Carolina: University of North Carolina Press (1989).

31. Hunt W., Barnett L., Branch L.G., Relapse rates in addiction pro�

grams, J. Clin. Psychol. 27: 455—456 (1971).

32. Iguchi M.Y., Stitzer M.L., Bigelow G.E., Liebson I.A., Contingency

management in methadone maintenance: Effects of reinforcing and

aversive consequences of illicit polydrug use, Drug. Alcohol Depend.

11: 1—7 (1988).

33. Jorquez J.S., Heroin use in the barrio: Solving the problem of relapse or

keeping the testcato gusano asleep, Am. J. Drug Alcohol Abuse 10: 63—

75 (1984).

34. Kosten T.R., Pharmacotherapeutic interventions for cocaine abuse:

Matching patients to treatments, J. Nerv. Ment. Dis. 177: 379—389

(1989).

35. Kosten T.R., Recent developments in pharmacological treatments for

drug abuse, Psychopharmacol. Bull. 26: 69—74 (1990).

36. Kosten T.R., Kleber H.D., Strategies to improve compliance with nar�

cotic antagonists, Am. J. Drug Alcohol Abuse 10: 249—266 (1984).

37. Ludwig A.M., The mystery of craving, Alcohol Health Res. 11(1) 2,

14—17, 69 (1986).

38. Leukefeld C.G., Tims F.M., Relapse and recovery: Some directions for

research and practice, In Tims F.M., Leukefeld C.G., (Eds.), Relapse

and Recovery in Drug Abuse. Rockville, Maryland: National Institute

on Drug Abuse, U.S. Department of Health and Human Services

(1986).

39. Marlatt G.A., Cue exposure and relapse prevention in the treatment of

addictive behaviors, Addict. Behav. 15:395—399 (1990).

40. Marlatt G.A., George, W.H., Relapse prevention: Introduction and

overview of the model, fir. J. Addict. 79: 261—273 (1984).


64

41. Marlatt G.A., Gordon, J.R., Determinants of relapse: Implications for the

maintenance of behavior change, In P. 0. Davidson and S. M. Davidson

(Eds.), Behavioral Medicine: Changing Health Lifestyles. New York:

Brunner/Mazel (1980).

42. Marlatt G.A., Gordon J.R., (Eds.), Relapse Prevention: Maintenance

Strategies in the Treatment of Addictive Behaviors., New York:

Guilford (1985).

43. McAuliffe W.E., A randomized controlled trial of recovery training and

self�help for opioid addicts in New England and Hong Kong., J.

Psychoactive Drugs 22: 197—209 (1990).

44. McAuliffe W.E., Chien J.M.N., Recovery training and self�help: A

relapse prevention program for treatment of opiate addicts, J.

Substance Abuse Treat. 3: 9—20 (1986).

45. McAuliffe W.E., Feldman B., Friedman R., et al., Explaining relapse to

opiate addiction following successful completion of treatment, In Tims

F.M., Leukefeld G.G., (Eds.), Relapse and Recovery in Drug Abuse.

Rockville, Maryland: National Institute on Drug Abuse, U.S.


46. McCaul M.E., Stitzer M.L., Bigelow G.E., Liebson I.A., Contingency

management interventions: Effects on treatment outcome during

methadone detoxification, Appl. Behav. Anal. 17: 35—43 (1984).

47. McIntyre D., Lichtenstein E., Mermelstein R., Self�efficacy and

relapse in smoking cessation: A replication and extension, J. Consult.

Clin. Psychol. 51: 632—633 (1983).

48. McLellan A.T., Luborsky L., Woody G.E., et al., Predicting response to

alcohol and drug abuse treatment: Role of psychiatric severity, Arch.

Gen. Psychiatry 40: 620—625 (1983).

49. O’Brien C.P., Childress A.R., McLellan A.T., Ehrman R., Integrating

systematic cue exposure with standard treatment in recovering drug

dependent patients, Addict. Behav. 15: 355—365 (1990).

50. Roffman R.A., Stephens R.S., Simpson E.E., Relapse prevention with

adult chronic marijuana smokers, Chem. Depend. Treatment 2: 241—

257 (1989).

51. Rounsaville B.J., Clinical implications of relapse research

[Клинические результаты изучения рецидива], In Tims F.M.,

Leukefeld C.G., (Eds.), Relapse and Recovery in Drug Abuse.

Rockville, Maryland: National Institute on Drug Abuse, U.S.


65


52. Schonfeld L., Rohrer G.E., Dupree L.W., Thomas M., Antecedents of

relapse and recent substance use., Commun. Ment. Health J. 25: 245—

249 (1989).

53. Shiffman S., Relapse following smoking cessation: A situational analy�

sis, J. Consult. Clin. Psychol. 50: 71—86 (1982).

54. Shiffman S., Cognitive antecedents and sequelae of smoking relapse

crises, J. Appl. Soc. Psychol. 14: 296—309 (1984).

55. Shiffman S., A cluster�analytic classification of smoking relapse

episodes, Addict. Behav. 11: 295—307 (1986).

56. Shiffman S., Jarvik M., Situational determinants of coping in smoking

relapse, J. Appl. Soc. Psychol. 17: 3—15 (1987).

57. Simpson D.D., National treatment system evaluation based on the

Drug Abuse Reporting Program (DARP) follow�up research, In Tims

F.M., Ludford J.P., (Eds.), Drug Abuse Treatment Evaluation:

Strategies, Progress, and Prospects. Rockville, Maryland: National

Institute on Drug Abuse, U.S. Department of Health and Human

Services (1984).

58. Simpson D.D., Marsh K.L., Relapse and recovery among opioid

addicts 12 years after treatment, In Tims F.M., Leukefeld C.G., (Eds.),

Relapse and Recovery in Drug Abuse. Rockville, Maryland: National

Institute on Drug Abuse, U.S. Department of Health and Human

Services (1986).

59. Stitzer M.L., Bickel W.K., Bigelow G.E., Liebson I.A., Effect of

methadone dose contingencies on urinalysis test results of polydrug�

abusing methadone�main�tenance patients, Drug Alcohol Depend. 18:

341—348 (1986).

60. Stitzer M.L., Bigelow G.E., Liebson I.A., Reducing drug use among

methadone maintenance clients: Contingent reinforcement for mor�

phine�free urines, Addict. Behav. 5: 333—340 (1980).

61. Terner J.W., O’Brien C.P., The opioids: Abuse liability and treatments

for dependence, Adv. Alcohol Substance Abuse 9: 27—45 (1990).

62. Tims F.M., Leukefeld C.G., Relapse and recovery in drug abuse: An

introduction, In Tims F.M., Leukefeld C.G., (Eds.), Relapse and

Recovery in Drug Abuse. Rockville, Maryland: National Institute on


63. Vaillant G.E., What can long�term follow�up teach us about relapse and

prevention of relapse in addiction?, Br. J. Addict. 83: 1147—1157

(1988).


66

64. Waldorf D., Natural recovery from opiate addiction: Some social�

psychological processes of untreated recovery, J. Drug Issues 12: 237—

280 (1983).

65. Wallace B.C., Psychological and environmental determinants of relapse

in crack cocaine smokers, J. Substance Abuse Treatment 6: 95—106

(1989).

66. Wallace B.C., Crack Cocaine: A Practical Treatment Approach/or the

Chemically Dependent, New York: Brunner/Mazel (1991).

67. Walsh D.C., Hingson R.W., Merrigan D.M., et al., Hospitalization v.

AA�only v choice: A randomized trial of treatment options for prob�

lem�drinking workers, New Engl. J. Med. 325: 775—782 (1991).

68. Washton A.M., Stone�Washton N., Abstinence and relapse in outpa�

tient cocaine addicts, Psychoactive Drugs 22: 135—147 (1990).

69. Weiner H.D., Wallen M.C., Zankowski G.L., Culture and social class

as intervening variables in relapse prevention with chemically depen�

dent women, J. Psychoactive Drugs 22: 239—248 (1990).

70. Wells E.A., Catalano F.R., Plotnick R., et al., General versus drug—

specific coping skills and posttreatment drug use among adults,

Psychol. Addict. Behav. 3: 9—21 (1989).

71. Wesson D.R., Havassy B.E., Smith D.E., Theories of relapse and reco�

very and their implications for drug abuse treatment, In Tims F.M.,

Leukefeld C.G., (Ed.), Relapse and Recovery in Drug Abuse. Rockville,

Maryland: National Institute on Drug Abuse, U.S. Department of Health

and Human Services (1986).

72. Zackon F.N., Relapse and ‘re�joyment’: Observations and reflections,

J. Chem. Depend. Treatment 2: 67—78 (1989).

73. Zackon F., McAuliffe W.E., Chien J.M.N., Addict Aftercare: Recovery

Training and Self�Help, Rockville, Maryland: National Institute on




Роберт Ньюман

Methadone Treatment: Common Questions, a Common Answer

Dr. Robert Newman


Источник: Ann. Med. Interne (Paris). 2001 November;152 Suppl 7: 4—5

Введение

Мне доводилось консультировать специалистов по поддерживающей

терапии метадоном во многих странах мира, и везде я слышал одни и те

же вопросы о клиническом ведении пациентов. Практикующие врачи

стремятся получить советы по дозировке, продолжительности лечения,

способам удержания пациентов в программе и др. Вопросы возникают в

равной степени у опытных специалистов и у тех, кто только собирается

начать работать в этой области. Обычно мой ответ звучит так: поступайте

так, как если бы вы вели пациентов, проходящих курс лечения по другим

заболеваниям.

Это удивительно: почему при поддерживающей терапии метадоном

врачи пытаются руководствоваться принципами, отличными от суще�

ствующих в других областях медицины?! Думаю, это идет от отношения

к проблеме, существующего в политических, бюрократических, юриди�

ческих и экономических кругах. В большинстве стран назначение мета�

дона врачи считают чем�то исключительным — поэтому неудивительно,

что, когда дело доходит до клинических вопросов, врачи воспринимают

назначение медикамента «по�другому» и не торопятся применять тради�

ционные подходы. И все же, как сказано выше, метадоновая терапия

представляет собой наиболее верный способ добиться хороших резуль�

татов. Позвольте объяснить это на примерах.

ВОПРОС 1: Насколько опасен метадон?

ОТВЕТ: Так же, как и другие медицинские препараты. Опасен даже

аспирин, самый распространенный препарат в домашней аптечке.

Метадон опасен и может привести к смертельному исходу, если исполь�

зуется не по назначению, или неверно выписывается врачом, или непра�

вильно принимается пациентом.

69

ВОПРОС 2: Кому должен назначаться метадон?

ОТВЕТ: Как и другие медицинские препараты, метадон должен

находиться в распоряжении тех пациентов, которым, как считает врач,

он поможет и которые готовы принимать его добровольно.

Сопутствующих заболеваний, препятствующих приему метадона, не

существует, и неразумно требовать от пациентов, чтобы они вначале

прожили с наркотической зависимостью определенное количество лет,

достигли определенного возраста, отказались от других видов лечения

или сделали что�то еще в том же роде, столь же ненужное для участия в

программе.

ВОПРОС 3: Какова оптимальная поддерживающая доза мета;

дона?

ОТВЕТ: Как и с другими медицинскими препаратами, здесь не суще�

ствует доз «хороших» или «плохих» с этической точки зрения.

Существуют общие руководства, основанные на опыте и научных

данных, с указанием доз, способствующих оптимальным результатам

лечения большинства пациентов. Дневная доза метадона составляет

приблизительно 80—100 мг, но, как и с другими медицинскими препара�

тами, точное количество для каждого пациента определяет врач: кому�то

— более высокую дозу, кому�то — более низкую. Единственное, о чем

следует помнить: ни в коем случае не должны совпадать дозировки в

начале лечения и для поддержания результата. А в целом, как и с другими

медицинскими препаратами, руководствоваться следует принципом

«primum non nocere» («не навреди»). Известно, что количество, превы�

шающее 40 мг, может быть смертельно для человека, у которого не

возникло толерантности. Таким образом, чтобы исключить малейший

риск, необходимо вначале назначить не более 30—40 мг, а затем (дважды

в неделю) повышать дозу не более чем на 10 мг.

ВОПРОС 4: Как долго должна осуществляться поддержка мета;

доном?

ОТВЕТ: Как и с другими медицинскими препаратами, лечение мета�

доном необходимо продолжать до тех пор, пока препарат эффективен и

не вызывает серьезных побочных эффектов и пока есть риск, что прекра�

щение лечения будет опасно для пациента. Поскольку метадон не изле�

чивает (что происходит практически при всех хронических заболеваниях

и оговорено для всех терапевтических методов в наркологии), продол�


70

71

жение поддерживающего лечения можно считать безопасным консерва�

тивным методом.

ВОПРОС 5: Какие дополнительные услуги необходимы для

лечения?

ОТВЕТ: Как и при лечении другими медицинскими препаратами. В

идеале, метадон должен назначаться в комплексе услуг, направленных на

решение сопутствующих медицинских, социальных, юридических и

прочих проблем, которые могут возникнуть у пациента. Заметим, что и

ведение пациента�диабетика не ограничивается только назначением

инсулина; повышенное артериальное давление можно контролировать

путем назначения гипотензивных средств, однако полезно было бы

обучить клиента стратегиям профилактики стресса и диетам; уход за

пациентом, страдающим неизлечимой формой рака, состоит не только в

назначении лекарств, но и в интенсивной поддержке больного и его

близких. С другой стороны, неправильно считать, что наличие сопут�

ствующих услуг должно быть условием для назначения наркозависи�

мому человеку жизненно важного лечения, и нельзя угрожать прекраще�

нием лечения, если пациент не в состоянии воспользоваться предло�

женной «поддержкой».

ВОПРОС 6: Какую роль играют анализы мочи?

ОТВЕТ: Как и с другими медицинскими препаратами, для эффек�

тивного применения метадона могут понадобиться дополнительные

лабораторные анализы. Частота проведения таких анализов, выводы и

решения, основанные на полученных результатах, должны оставаться в

компетенции одного специалиста. Абсурдно прекращать лечение из�за

плохих показателей тестов (хотя это часто происходит); это все равно,

что прекратить лечение больного эпилепсией в качестве наказания за то,

что у него не проходят судороги, пациента�сердечника — за продолжаю�

щуюся стенокардию, а пациента�диабетика — за высокий уровень сахара

в крови.

ВОПРОС 7: Что делать, если пациент не придерживается режима

лечения?

ОТВЕТ: Как и с другими медицинскими препаратами, в данном

случае соблюдение лечебного режима может быть одной из самых

больших проблем для врача (и это неудивительно: самыми сложными

Лечение метадоном: простые вопросы — простой ответ


пациентами часто оказываются сами врачи!). Здесь не существует

простых советов, но определенно можно сказать: угрозы и наказания не

помогут добиться результата и не будут оправданы с этической точки

зрения. Чтобы найти подходящий способ, надо проявить настойчивость

и терпение — качества, необходимые для хорошего врача.


Оптимальный способ лечения опиоидной зависимости никогда не

будет найден, поскольку стандарты, ограничения, предписания и

клинические установки в этой области совершенно не похожи на те, что

существуют в других отраслях медицины. Конечно же, врачи, как и

любые другие специалисты, хотели бы получать четкие ответы на беско�

нечно возникающие вопросы. Увы, очень немногие проблемы в жизни

можно назвать простыми. В медицине таковых нет вообще. Тем не

менее, один простой принцип в лечении наркозависимости существует,

и он может быть очень полезен: решайте проблемы так, как если бы это

была любая другая область медицины.

И наконец, последнее наблюдение, касающееся сходства поддержи�

вающей терапии метадоном и других лечебных практик: лечить чело�

века, зависимого от опиатов, очень трудно, но это приносит огромное

удовлетворение — вы помогаете тому, кто нуждается в вашей помощи,

кто мог бы без нее умереть.

СТРАТЕГИИ РАСШИРЕНИЯ ДОСТУПА К

СТЕРИЛЬНЫМ ШПРИЦАМ ДЛЯ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ

ИНЪЕКЦИОННЫХ НАРКОТИКОВ

Джозайя Д. Рич, Фрэнсис А. Вулф, Грэйс Макалино

Strategies to Improve Access to Sterile Syringes for Injection Drug Users

Josiah D. Rich, MD, MPH, Francis A. Wolf, BA, Grace Macalino, PhD, MPH


Источник: The AIDS Reader, 2002 Dec;12(12):527—35

Краткий обзор

Широкое распространение в среде потребителей инъекционных

наркотиков (ПИН) заболеваний ВИЧ и других инфекций, переносимых

с кровью, непосредственно связано с отсутствием у ПИН доступа к

шприцам. Программы обмена шприцев, выдача рецептов на шприцы и

прекращение правового регулирования приобретения шприцев предста�

вляют собой три основных подхода к расширению доступа потребителей

инъекционных наркотиков к стерильному инструментарию.

Положительные результаты деятельности программ обмена шприцев

уже были многократно доказаны, но их эффект в настоящее время в

значительной степени ограничен отсутствием государственного финан�

сирования. Выдача потребителям инъекционных наркотиков рецептов

на шприцы является новой многообещающей стратегией, пользующейся

поддержкой многих организаций. Легализация процессов приобретения

и хранения у себя шприцев существенно облегчила проблему доступа во

многих штатах. Безусловно, каждый подход имеет свои преимущества,

но предоставление потребителям инъекционных наркотиков широкого

спектра услуг, связанных с доступом к стерильным шприцам, в контексте

существующей эпидемиологической ситуации представляется наиболее

эффективной стратегией.

Введение

Основным путем распространения ВИЧ среди потребителей инъек�

ционных наркотиков является совместное использование зараженного

инъекционного оборудования. Потребление инъекционных наркотиков

является причиной более чем трети всех случаев заболевания СПИДом [1].

В 50% случаях в США в этом же заключена причина заболевания гепа�

73

титом С [2]. Вскоре после начала инъекционного потребления от 50 до 95%

потребителей инъекционных наркотиков заражаются вирусом гепатита С

[3], а 70% — вирусом гепатита B [4]. ПИН подвергаются и другим рискам

для здоровья, связанным с нестерильными инъекциями, среди них:

абсцессы, целлюлит, сепсис, эндокардит, столбняк и раневой ботулизм [5].

Широкое распространение в среде потребителей инъекционных

наркотиков заболеваний ВИЧ и других, переносимых с кровью пато�

генов, непосредственно связано с отсутствием у ПИН доступа к

шприцам. Зачастую ограниченная доступность стерильных шприцев

толкает потребителей инъекционных наркотиков на поведение, сопря�

женное с риском для здоровья [6—8]. Существует множество подтвер�

ждений тому, что именно доступ к стерильным шприцам составляет

важнейший фактор профилактики ВИЧ среди потребителей инъек�

ционных наркотиков [2, 6, 9]. Учитывая это, Департамент здравоохра�

нения и социальной защиты населения США посчитал необходимым

рекомендовать всем потребителям инъекционных наркотиков использо�

вать новые стерильные шприцы для каждой инъекции [10].

В предшествующей публикации (The AIDS Reader®, Jule, 2000) мы

уже описывали стратегии оптимизации возможного эффекта от

программ обмена шприцев [11]. В этом выпуске мы публикуем обно�

вленную версию своего отчета о работе программ, приводим сравни�

тельный анализ этого и других подходов к проблеме расширения доступа

к стерильным шприцам, предполагающих выдачу рецептов на шприцы и

прекращение правового регулирования приобретения шприцев. В

контексте существующей эпидемиологической ситуации предоста�

вление потребителям инъекционных наркотиков широкого спектра

услуг, связанных с доступом к стерильным шприцам, представляется

наиболее эффективной стратегией, обладающей к тому же множеством

дополнительных преимуществ.

Следует иметь в виду, что при решении своих проблем некоторые

потребители инъекционных наркотиков могут руководствоваться

чувством товарищества, обусловленным участием в программах обмена

шприцев; для других удобнее будет посетить ближайшую аптеку; третьи

выберут конфиденциальность и необходимый медицинский уход со

стороны своего лечащего врача (см. таблицу). Доступ к стерильным

шприцам является лишь одним из компонентов необходимого

комплексного подхода к проблеме ВИЧ/СПИДа, связанной с потребле�

нием инъекционных наркотиков. Данный компонент мог бы включать в


74

себя программы социальной работы с целевым сообществом на местах

(аутрич�работа) и профилактику и лечение наркотической зависимости.

Эта статья посвящена проблемам доступа к стерильным шприцам в

Соединенных Штатах Америки, но, судя по скорости распространения

ВИЧ во многих развивающихся странах и в странах с переходной эконо�

микой, актуальность изложенного материала явно выходит на междуна�

родный уровень.

Подходы к расширению доступа к стерильным шприцам для

потребителей инъекционных наркотиков

Программы обмена шприцев

• Может уменьшить связанные с инъекционным потреблением

риски для здоровья и количество случаев заражения ВИЧ, не

увеличивая количества потребления инъекционных наркотиков,

насилия или количества выбрасываемых в общественных местах

шприцев.

• Может быть источником многочисленных медицинских и

социальных услуг для потребителей инъекционных наркотиков.

• Ограничен отсутствием финансирования, продолжающимся

запретом на использование государственных средств, недоста�

точным количеством работающих пунктов обмена и неудобным

или слишком непродолжительным временем их работы.

• В настоящее время не обладает способностью полностью

удовлетворить потребности потребителей в стерильных

шприцах.

Выдача рецепта на приобретение шприцев

• Многообещающий новый подход, последствия которого нужда�

ются в тщательном изучении.

• Позволяет приобретать на законных основаниях шприцы во

многих штатах, где доступ к ним иным образом ограничен.

• Может быть совмещен с медицинским уходом, тестированием

на наличие различных заболеваний, вакцинацией и направле�

нием на лечение наркотической зависимости.

• К настоящему моменту еще не получил широкого распростра�

нения; требует от потребителей инъекционных наркотиков

личного посещения лечебных учреждений.

Стратегии расширения доступа к стерильным шприцам для потребителей наркотиков

75

Прекращение правового регулирования купли#продажи шприцев

• Аптеки расположены в легкодоступных местах, имеют удобные

часы работы и налаженную инфраструктуру.

• Будучи профессиональными медицинскими работниками,

фармацевты могут предоставлять медицинские консультации и

направлять к специалистам.

• Фармацевты способны соблюдать конфиденциальность при

продаже шприцев без рецепта.

• Изменение законодательства требует значительных временных

затрат и часто сталкивается с противостоянием.

• Изменения, вносимые в законодательства разных штатов, не

отличаются единообразием, что приводит к тому, что в целом по

стране доступ к приобретению и безопасность владения шпри�

цами остаются ограниченными.

Программы обмена шприцев

Впервые программы обмена шприцев, которые также называют

программами обмена игл, появились в Соединенных Штатах Америки в

1988 году. Целью их было (и есть) предоставление потребителям инъек�

ционных наркотиков стерильного инъекционного оборудования и

удаление из обращения использованных и, возможно, инфицированных

шприцев. Участники программ обмена шприцев сдают использованные и

потенциально зараженные шприцы в обмен на бесплатные новые

стерильные шприцы. Как правило, один новый шприц выдается в обмен

на один старый [12].

Хотя главной целью программ обмена шприцев является распро�

странение в среде потребителей инъекционных наркотиков стерильных

шприцев, многие программы предоставляют и ряд дополнительных

услуг. В их число входят: раздача презервативов и более безопасного

инъекционного оборудования (контейнеров для приготовления,

стерильной воды, ваты, раствора хлорки для дезинфекции), предоста�

вление информации об инфекциях, передающихся половым путем,

направление на лечение от наркотической зависимости и на консуль�

тации к специалистам, тестирование на наличие ВИЧ и даже

неотложная медицинская помощь [13, 14]. Существуют различные виды

программ обмена шприцев: стационарные и передвижные пункты, осно�

ванные активистами программы; программы, созданные на базе город�

ских ресурсов (как при помощи правительственного финансирования,


76

так и без оного); программы, созданные и финансируемые городскими

властями и властями штатов. Программы обмена шприцев могут рабо�

тать на вполне законных основаниях, на «не совсем законных» — при

попустительстве и «совсем незаконных» — «в подполье» [12].

Несмотря на продолжающийся запрет на использование феде�

ральных средств для целей программ обмена шприцев, количество

программ обмена шприцев в США постоянно увеличивается: в июле

2002 года существовали 211 программ, действующих на территории 36

штатов, округа Колумбия и в Пуэрто�Рико (D. Purchase. North American

Syringe Exchange Network, неопубликованные данные, июль 2002 года).

По сравнению с 1996 годом количество программ увеличилось на 87%,

тогда действовало 113 программ обмена шприцев — практически по

одной программе в каждом из 30 штатов [15].

Положительные результаты

С программами обмена шприцев связан ряд положительных

явлений, среди которых: проводимая в рамках программ обмена

шприцев аутрич�работа с потребителями инъекционных наркотиков;

сокращение рискованного поведения среди участников; уменьшение

количества новых инфицирований; успешное направление потреби�

телей инъекционных наркотиков на медицинское обследование и

лечение наркотической зависимости. Работа пунктов обмена шприцев

(ПОШ) существенно влияет на уменьшение случаев совместного

использования инъекционного оборудования (шприцев и игл) [16, 17].

Потребители инъекционных наркотиков, участвующие в программах,

как правило, отказываются от практики совместного использования

шприцев [18]. Кроме того, программы приводят к уменьшению случаев

повторного использования своих же собственных шприцев [17].

Недавнее исследование, проведенное Сирсом и группой его коллег

[19], выявило, что ПИН, пользующиеся услугами программ обмена

шприцев и других программ воздействия, созданных на базе местных

ресурсов, подвержены меньшему риску заражения ВИЧ, чем их свер�

стники, услугами программ не пользующиеся. Более того, при анализе

ситуации в Сиэтле было выяснено, что ПИН, участвовавшие в

программах обмена шприцев, чаще сообщали о снижении дозы и

частоты введения инъекционных наркотиков [20]. Связь между работой

программ обмена шприцев и уменьшением случаев ВИЧ�инфициро�

вания отмечается во многих современных исследованиях. Данные


77

многих из них подтверждают, что в городах, организовавших работу

программ обмена шприцев на начальном этапе развития ВИЧ�

эпидемии, в среде потребителей инъекционных наркотиков заболевание

оказалось менее распространенным [21—23].

Группа исследователей во главе с Де Жарлэ [24] обнаружила, что

вероятность ВИЧ�инфицирования у потребителей инъекционных

наркотиков, не пользующихся услугами программ обмена шприцев,

более чем в три раза превышает тот же риск для потребителей инъек�

ционных наркотиков, участвующих в программах. В Нью�Йорке ПОШ

вносят серьезный вклад в снижение темпов распространения ВИЧ�

эпидемии. Участники действующих здесь программ отмечают умень�

шение показателей по пяти видам рискованного поведения и увеличение

числа ПИН, обращающихся с целью консультаций и тестирования на

ВИЧ [25].

Пункты обмена шприцев предоставляют ПИН защиту от различных

заболеваний и посредством «вторичного распространения». Под

«вторичным распространением» обычно понимается распространение

участниками программ среди сверстников (ПИН) стерильных шприцев,

более безопасных инъекционных материалов и информации о профи�

лактике заболеваний [26]. Хотя непосредственное участие потребителей

инъекционных наркотиков в программе обмена шприцев обеспечивает

более высокий уровень защиты от ВИЧ, чем «вторичное распростра�

нение», когда шприц предоставляется сверстником — участником

программы [27], «вторичное распространение» является важным меха�

низмом, позволяющим вовлечь в действие программ новые группы

потребителей инъекционных наркотиков.

Пункты обмена шприцев могут оказывать дополнительные меди�

цинские услуги для потребителей инъекционных наркотиков. Такие

услуги приносят пользу участникам программ, благоприятно влияют на

общую ситуацию в здравоохранении и экономически эффективны.

Например, одна из существующих программ обмена шприцев ориенти�

рована конкретно на работников коммерческого секса и имеет целью

улучшение их состояния здоровья [28]. Существуют также ПОШ, предо�

ставляющие услуги тестирования на наличие туберкулеза (ТБ) [29].

Исследования, проведенные Перлманом и его коллегами [30], доказали

экономическую целесообразность включения в перечень услуг, предо�

ставляемых программами, тестирования на наличие туберкулеза. ПОШ

могут быть использованы и для оказания скорой медицинской помощи.


78

Так, например, в городе Нью�Хейвен, штат Коннектикут, микроавтобус

ПОШ, предоставляющий услуги неотложной медицинской помощи

потребителям инъекционных наркотиков, помогает снизить нагрузку на

отделения неотложной медицинской помощи [14]. При необходимости

ПОШ могут также предоставлять своим клиентам услуги по обеспе�

чению питания, ведению личного дела участника, помощи для зачи�

сления в систему государственного медицинского обслуживания или

социального обеспечения, транспортные услуги, услуги контрацепции и

помощь в нахождении групп поддержки [31].

Еще одной важнейшей особенностью ПОШ является их способность

осуществлять функции связующего звена между программами лечения

наркотической зависимости и реабилитации и наркозависимыми участ�

никами программ [11, 32—34]. Изучая ситуацию в данной сфере в

Сиэтле, исследователь Хэйган и его коллеги [20] выяснили, что ново�

прибывшие участники ПОШ в пять раз чаще прибегали к услугам

лечения наркозависимости, чем потребители инъекционных нарко�

тиков, никогда ранее не посещавшие ПОШ. Кроме того, ПИН, обра�

щающиеся к помощи ПОШ, были более склонны к продолжению

лечения в программах лечения наркозависимости [20].

Помимо всех вышеперечисленных положительных факторов

программы обмена шприцев представляют собой экономически эффек�

тивную стратегию с точки зрения возможностей влияния на общество. В

своей недавней работе исследователь Лауфер [35] доказал экономиче�

скую эффективность программ, санкционированных правительством

штата Нью�Йорк: как оказалось в ходе исследования, один предотвра�

щенный случай заболевания ВИЧ приводит к экономии 21 000

долларов.

Поводы для беспокойства

Своевременное выявление и анализ обстоятельств, связанных с

деятельностью программ и способных вызвать беспокойство у предста�

вителей общественности, администрации и сотрудников медицинских

учреждений и организаций, специализирующихся на лечении наркоза�

висимости, являются чрезвычайно важными составляющими успеха

программ обмена шприцев. Среди наиболее распространенных явлений,

способных вызвать беспокойство общественности, — влияние программ

на общий уровень употребления наркотиков, распространение болезней

и безопасность утилизации шприцев.


79

Но, несмотря на все продолжающиеся споры, до сих пор не найдено

каких�либо подтверждений связи между деятельностью программ

обмена шприцев и увеличением существующего уровня употребления

наркотиков. Деятельность программ также не приводит к началу употре�

бления наркотиков [36]. Напротив, исследование ситуации в

Амстердаме демонстрирует, что показатели употребления инъек�

ционных наркотиков в этом городе существенно снизились с момента

появления комплексной программы снижения вреда и программы

обмена шприцев [37]. В Балтиморе организация ПОШ не привела к

увеличению количества выбрасываемых шприцев и не повлияла на

способы их утилизации [38]. Кроме того, группа исследователей во главе

с Галеа [39] так и не обнаружила доказательств предполагаемой зависи�

мости между показателем преступности в районе и географической

близостью ПОШ. Это позволяет сделать вывод, что между этими явле�

ниями не существует связи.

Еще один вопрос, часто вызывающий беспокойство в связи с

деятельностью ПОШ, — предоставляемая ПИН посредством программ

возможность познакомиться с людьми, склонными к поведению, сопря�

женному с риском для здоровья. В этой связи необходимо отметить, что,

согласно проведенному Юнг и его коллегами исследованию [40], за

шесть месяцев после начала участия в программе обмена шприцев в

Балтиморе 92,3% участников не установили новых связей со сверстни�

ками.

Несмотря на то что многие исследования подтверждают благо�

творный эффект программ на увеличение частоты обмена шприцев и на

снижение уровня распространения инфекций, передающихся через

кровь, два проведенных в Канаде исследования свидетельствуют о

противоположном: среди участников программ обмена шприцев ВИЧ�

инфицированных оказалось значительно больше, чем среди потреби�

телей, не принимавших участия в программах [41, 42]. Результаты

данных исследований стали причиной серьезных разногласий и споров

как среди ученых, так и среди общественности. Одно из предполагаемых

объяснений ситуации — возможно, в ходе эксперимента было допущено

смещение селективности [26]. Этой точки зрения отчасти придержива�

ются и сами авторы исследования, когда называют результаты исследо�

вания «отражением тяготения к программам обмена шприцев той части

потребителей инъекционных наркотиков, которые отличаются более

рискованным поведением». Этот факт, по их мнению, обусловлен в


80

основном причинами социального, экономического и ситуационного

характера, а не отрицательным эффектом самих программ обмена

шприцев [43]. Факт смещения селективности при работе с потребите�

лями инъекционных наркотиков, посещающими ПОШ, подтверждается

исследованиями Фишера и его коллег [44]: потребители инъекционных

наркотиков, которые чаще других практикуют совместное употребление

инъекционных наркотиков при использовании одного комплекта

инъекционного оборудования, обращаются за услугами программ

обмена шприцев чаще своих сверстников.

Данные по эффективности программ обмена шприцев смогли заста�

вить многих противников деятельности программ пересмотреть свое

отношение к ним. Это привело к увеличению общественного финанси�

рования программ [45]. Но, к сожалению, только научных данных

оказывается недостаточно, чтобы переубедить всех сторонников отрица�

тельного подхода к деятельности ПОШ [46]. Государственная поддержка

программ обмена шприцев остается вопросом символической значи�

мости, поскольку в сознании значительного числа чиновников укоре�

нился страх, что в восприятии подрастающего поколения федеральная

поддержка программ будет означать, что государство поощряет употре�

бление наркотиков [44]. В этой связи недавно проведенные исследо�

вания доказали, что подрастающее поколение практически ничего не

знает о существовании программ обмена шприцев, т.е. программы и их

деятельность вряд ли как�то могут повлиять на его (поколения) пове�

дение [11].

Люди, поддерживающие и пропагандирующие идею обмена

шприцев, должны всячески подчеркивать необходимость интеграции

программ обмена шприцев в комплексный подход к лечению наркотиче�

ской зависимости. Такой подход должен включать лечение от наркоти�

ческой зависимости и ее профилактику. Программы обмена шприцев,

предоставляющие услуги консультирования и направляющие к специа�

листам в области лечения наркотической зависимости, могут служить

прекрасным примером такой интеграции. В Канаде интеграция

программ обмена шприцев во всеобъемлющую стратегию лечения и

профилактики наркотической зависимости помогла обществу понять и

принять их идею. В настоящее время финансируемые правительством

программы обмена шприцев более не являются объектом ожесточенных

споров [12].


81

Оптимизация программ обмена шприцев

Хотя количество программ обмена шприцев в США постоянно

увеличивается, их все�таки не хватает, чтобы обеспечить шприцами все

существующее сообщество потребителей инъекционных наркотиков.

ПОШ в этой стране охвачено не более 30% потребителей инъекционных

наркотиков в каждом населенном пункте. По данным на 1996 год, общее

количество обменянных шприцев за год составило 14 миллионов, в то

время как количество инъекций среди потребителей инъекционных

наркотиков за тот же год оказалось близким к 1,3 миллиарда [46].

Проблема уже вышла на мировой уровень: согласно исследованию

Стратди и Влахова [46], заболеваемость ВИЧ среди потребителей инъек�

ционных наркотиков отмечается в 134 странах и регионах, и лишь в 46 из

них (34%) действует хотя бы одна программа обмена шприцев.

Для того чтобы усилить положительный эффект от программ обмена

шприцев, необходимо выработать стратегии, позволяющие увеличить

количество действующих программ и количество шприцев, распростра�

няемых в рамках каждой программы. Даже в тех городах и регионах, где

уже действуют программы обмена шприцев, создание дополнительных

пунктов обмена шприцев необходимо, чтобы расширить доступ как

можно большему количеству потребителей инъекционных наркотиков.

В качестве примера можно привести Великобританию: по данным

исследований, ПИН, живущие недалеко от пунктов обмена шприцев,

оказались в наименьшей степени склонны к совместному использо�

ванию инъекционного инструментария [47].

В свете сказанного представляется бесспорным, что одной из перво�

очередных задач системы здравоохранения должна быть помощь в орга�

низации и функционировании программ обмена шприцев в каждом

конкретном населенном пункте [48]. Профессионалам�медикам нужно

встать на защиту данной инициативы, доказывать ее необходимость и

актуальность широкой общественности и представителям официальной

власти, занимающимся разработкой и утверждением политики в

области ВИЧ/СПИДа [49].

При создании и организации деятельности программ обмена

шприцев чрезвычайно важно установить отношения с местной админи�

страцией, с центрами детоксикации, программами лечения наркотиче�

ской зависимости и организациями, занимающимися проблемами этни�

ческих меньшинств. Не следует забывать, что именно исключение пред�

ставителей этнических меньшинств из обсуждения вопросов, связанных


82

с организацией программ обмена шприцев, привело к оппозиции со

стороны афроамериканских лидеров [12, 49]. Поскольку бремя употре�

бления инъекционных наркотиков несоразмерно остро ощущается

именно в местах проживания этнических меньшинств, участие лидеров

афроамериканских и латиноамериканских общин при обсуждении

вопросов создания программ обмена шприцев особенно актуально.

Также важно, чтобы в обсуждении возможностей будущей программы и

определении круга оказываемых услуг принимали участие местные

потребители инъекционных наркотиков [50].

Сотрудничество с другими организациями и представителями

общины поможет создать программу обмена шприцев, соответ�

ствующую потребностям общины и самих потребителей инъекционных

наркотиков и максимально «дружелюбную» по отношению к ним. В

таких «дружелюбных» программах отношения строятся на принципе

уважения достоинства каждого участника и безоговорочного соблю�

дения требования анонимности [11].

Не менее важным для эффективности ПОШ является его местона�

хождение. Боязнь потребителей инъекционных наркотиков оказаться

кем�то узнанными или боязнь возможных притеснений со стороны

полиции может воспрепятствовать их участию в программе обмена

шприцев [51]. Поэтому лучше организовывать ПОШ в многофункцио�

нальных административно�хозяйственных зданиях, где участникам

легче гарантировать соблюдение анонимности. Если ПОШ находится

далеко от транспортных магистралей, для потребителей это также может

стать причиной невозможности участия в программе. Эту проблему

можно решить (хотя бы отчасти), если организовать пункты обмена

шприцев вдоль маршрутов движения общественного транспорта.

Поощрение к частому обращению за услугами, оказываемыми

программами обмена шприцев, чрезвычайно важно, поскольку частота

посещения пунктов обмена непосредственно влияет на уменьшение

случаев совместного использования шприцев и другого инъекционного

оборудования и помогает участникам придерживаться более безопасных

способов инъекционного введения [52]. Программы обмена шприцев не

должны чинить препятствий вторичному распространению шприцев

среди потребителей инъекционных наркотиков. Более того, в ситуации

вторичного распространения не следует ограничивать количество

шприцев, которые можно обменять за одно посещение [27]. Программы

обмена шприцев могут поощрять частое обращение за услугами


83

программы, увеличив продолжительность рабочего дня и количество

рабочих дней ПОШ. ПОШ, работающий как днем, так и вечером, может

увеличить возможности доступа для разных групп потребителей инъек�

ционных наркотиков. Так, исследователь Брахм�бхатт и его коллеги [53]

обнаружили, что потребители инъекционных наркотиков, посещающие

программу обмена шприцев вечером, как правило, моложе и более

разнообразны по своей этнической принадлежности, чем потребители,

обращающиеся за услугами в дневное время.

Несмотря на все увеличивающуюся степень признания программ

обмена шприцев со стороны закона, деятельность многих из них до сих

пор происходит в сомнительном правовом контексте. Программы, санк�

ционированные законной властью, имеют тенденцию к постоянному

развитию, к увеличению количества пунктов обмена шприцев, росту

финансирования и расширению ассортимента услуг. Приобретение

юридического статуса способствует вовлечению в программы все боль�

шего количества потребителей инъекционных наркотиков и расши�

рению ассортимента услуг, т.е. приводит к тому, что программы обмена

шприцев начинают в обществе восприниматься как желаемая стратегия

[11].

Для достижения еще большей эффективности программы могли бы,

помимо увеличения рабочего дня, удобного месторасположения и

юридического статуса, включать в перечень своих услуг раздачу

стерильной воды, чистой ваты, спиртовых салфеток, раствора хлорки

для дезинфекции, другого безопасного инъекционного оборудования,

презервативов и туалетных принадлежностей.

Программы обмена шприцев могут оказать помощь ПИН в поисках

решения проблем со здоровьем, предоставляя медицинские услуги и

направляя к специалистам (оказываемые медицинские услуги могут

включать вакцинацию, профилактику передозировки и тестирование на

наличие заболеваний), а также проводя обучение участников. Например,

участниками программ часто высказываются жалобы на психические

недуги, особенно депрессию [54]. В такой ситуации сотрудники

программы обмена шприцев должны предложить им обследование

психического здоровья и в случае необходимости направить клиентов к

специалистам. Мотивационное интервьюирование, проводимое на базе

программы обмена шприцев, может успешно помочь снизить чрез�

мерное употребление алкоголя [55], являясь, таким образом, важным

компонентом профилактики заболеваний, поскольку чрезмерное

84


употребление алкоголя потребителями инъекционных наркотиков зача�

стую приводит к совместному использованию инъекционного оборудо�

вания [56].

Программы обмена шприцев могут оказать помощь в приобретении

медицинской страховки тем, кто ее лишен. Люди, имеющие медицин�

скую страховку, чаще прибегают к медицинским услугам и с большей

охотой обращаются за услугами лечения различного рода химических

зависимостей [57]. Программы обмена шприцев и другие организации,

специализирующиеся на снижении вреда, должны прилагать все усилия

для разработки комплекса мер воздействия, направленных на потреби�

телей инъекционных наркотиков в среде молодежи и подростков.

Несмотря на то что в основном средний возраст ПИН превышает 18 лет,

в последнее время появилось достаточно большое количество и более

молодых ПИН [58].

Работа по охвату потребителей инъекционных наркотиков и стиму�

лирование их к лечению наркотической зависимости являются важными

компонентами работы по профилактике распространения ВИЧ. К

примеру, все больше и больше научных публикаций подтверждают, что

метадоновая терапия снижает уровень употребления инъекционных

наркотиков, уровень рискованного поведения, а также серологической

конверсии, обусловленной заражением ВИЧ [59, 60]. В то же время риск

ВИЧ�инфицирования для потребителей инъекционных наркотиков,

воздерживающихся от лечения, в шесть раз выше, чем в группах, находя�

щихся на лечении [61]. Более 80% потребителей наркотиков в США

никогда не пользовались услугами какого�либо вида лечения наркотиче�

ской зависимости [62]. Программы обмена шприцев могут играть

важнейшую роль «двери» в систему лечения наркотической зависи�

мости. Исследования, проведенные Блютенталем и его коллегами в

городе Провиденс (штат Род�Айленд) [63], показали, что большинство

участников программ обмена шприцев (56,5%) на момент исследования

обдумывали решение или уже были готовы изменить свое поведение в

отношении наркотиков. Многие опрошенные потребители инъек�

ционных наркотиков, участвовавшие в программе обмена шприцев в

Калгари (провинция Альберта, Канада), также были заинтересованы в

услугах лечения наркотической зависимости [64]. Таким образом,

программа обмена шприцев может оказать своим участникам суще�

ственную помощь в лечении наркозависимости, если имеет возмож�

ность направлять своих подопечных к специалистам и если существуют


85

налаженные связи с организациями, занимающимися лечением нарко�

тической зависимости.

Препятствия и ограничения

Недостаток программ обмена шприцев в США становится особенно

очевиден, например, если сравнить эпидемиологическую ситуацию в

США с ситуацией в Австралии, где благодаря деятельности программ

эпидемия ВИЧ, связанная с инъекционным потреблением наркотиков,

была успешно предотвращена [65]. Основным препятствием на пути

широкого распространения новых и расширения деятельности суще�

ствующих программ обмена шприцев, т.е. на пути реализации программ

в деле профилактики ВИЧ�инфекции, становится запрет на феде�

ральное финансирование программ, существующий до сих пор,

несмотря на ряд выполненных по заказу правительства исследований,

рекомендующих его отмену [66]. Хотя затраты на содержание

программы зависят от ее размера и спектра предлагаемых услуг, средняя

стоимость содержания программы обмена шприцев составляет 168 650

долларов США в год [12]. Эта сумма является серьезной причиной для

отказа в организации новых программ обмена шприцев. В то же время

федеральное финансирование и поддержка программ обмена шприцев

позволили бы не только открыть большее количество программ, но и

оказать помощь программам в расширении спектра предоставляемых

ими важных медицинских и социальных услуг.

Деятельность программ обмена шприцев чрезвычайно важна, но они

не могут служить панацеей от всех болезней, которыми страдают потре�

бители инъекционных наркотиков. Бесспорно, программы обмена

шприцев играют важную роль в снижении уровня ВИЧ�инфицирования

среди потребителей инъекционных наркотиков — мы знаем тому множе�

ство подтверждений. Но в то же время их положительное влияние на

заболеваемость гепатитом С весьма ограничено [67—69]. Частично этот

факт можно объяснить тем, что программы не могут в полной мере

воспрепятствовать совместному употреблению инъекционного оборудо�

вания (например, программы не предоставляют в каждом случае вату,

чистый контейнер для приготовления и воду для промывания) [67] или

тем, что существуют некоторые психологические причины, которым

очень сложно противостоять (например, в определенных кругах потреби�

телей укоренилась привычка/традиция небезопасного употребления

инъекционных наркотиков, включая совместное использование шприцев


86

[70], особенно если эти люди являются близкими друзьями).

Исследователи Валенте и Влахов [70] обнаружили, что большинство

участников программ обмена шприцев (78,3%), имеющих опыт совме�

стного использования инъекционного инструментария, «делили» его со

своими близкими друзьями.

Несмотря на то что о риске, связанном с совместным использова�

нием шприцев, достаточно хорошо известно, информация о возмож�

ности распространения заболевания посредством совместного исполь�

зования другого инъекционного оборудования (такого, как контейнеры

для приготовления, вода для промывания и вата) распространена

гораздо меньше. По этой причине программам обмена шприцев было бы

полезно проводить разъяснительную работу — например, консультиро�

вание по вопросам безопасного употребления инъекционных нарко�

тиков и снижению риска. Рекомендуется раздавать участникам литера�

туру, уделяющую особое внимание последствиям совместного использо�

вания любого инъекционного инструментария, даже в случае, когда это

происходит с друзьями. Учитывая все вышесказанное, считаем

возможным предложить дополнить услуги, обычно предоставляемые

программами обмена шприцев, другими подходами, направленными на

расширение доступа потребителей инъекционных наркотиков к

шприцам.

Выдача рецептов на шприцы в целях профилактики заболеваний

Во многих штатах закон разрешает лечащим врачам выписывать

своим пациентам — потребителям инъекционных наркотиков рецепты

на шприцы с целью профилактики заболеваний. Несмотря на то что

такой подход еще не имеет широкой практики, Центр контроля и

профилактики заболеваний, Американская медицинская ассоциация и

многие другие организации уже оценили его как действительно акту�

альный и перспективный.

Идея выдачи потребителям инъекционных наркотиков рецептов на

шприцы впервые была выдвинута и поддержана в штате Род�Айленд, где

она возникла как мера по предоставлению доступа к стерильным

шприцам в крайне ограниченной правовой ситуации. В то время законы

штата в отношении шприцев были одними из самых строгих в стране:

владение шприцами рассматривалось как уголовное преступление,

наказание за которое могло составить срок до пяти лет тюремного

заключения, а купить шприцы без рецепта было невозможно. В резуль�


87

тате Род�Айленд оказался одним из четырех штатов, в которых более

50% случаев заболевания СПИДом было связано с употреблением

инъекционных наркотиков: потребители инъекционных наркотиков

были вынуждены использовать шприцы повторно — в среднем больше

чем по 20 раз [71].

Основанная в городе Провиденс (штат Род�Айленд) программа

выдачи потребителям инъекционных наркотиков рецептов на шприцы

смогла обеспечить шприцами более 350 потребителей инъекционных

наркотиков, предоставив им более 70 000 шприцев. Более того, участ�

никам программы настоятельно рекомендовали обращаться к врачам,

которые в обстановке медицинского учреждения проводили с ними

разъяснительные беседы, поощряя к сокращению рискованного пове�

дения, участию в программах лечения химической зависимости и, при

необходимости, обращению за услугами психиатрической помощи.

Предлагаемые медицинские процедуры включали (и включают)

бесплатное диагностическое обследование, вакцинацию от вирусного

гепатита, регулярное медицинское обслуживание при хронических забо�

леваниях, а также направления на необходимое медицинское обслужи�

вание, в программы лечения наркотической зависимости и социального

обслуживания. Выдаваемый участникам программы рецепт был

рассчитан на бесплатное получение не более 100 шприцев за один раз.

Тщательная оценка результатов программы предполагает проведение

первичного собеседования и последующих собеседований по истечении

3, 6 и 12 месяцев с начала участия в программе [71, 72].


Осуществленная в штате Род�Айленд экспериментальная программа

показала, что выдача потребителям инъекционных наркотиков рецептов

на шприцы вполне жизнеспособна. Она доказала, что таким образом

действительно реально охватить услугами потребителей инъекционных

наркотиков, отличающихся рискованным поведением. Количество

представителей этнических/расовых меньшинств среди участников

программы выдачи рецептов на шприцы вдвое превышает аналогичные

показатели среди участников работающей в Провиденсе программы

обмена шприцев. На момент проведения первичного собеседования

большинство участников (92%) не имели работы на полную ставку и

больше половины (53%) были бездомными. Эти показатели дают

возможность предположить, что программы выдачи рецептов на

88


шприцы являются эффективным способом привлечь к участию в

программах группы труднодоступных и отличающихся крайне риско�

ванным поведением потребителей инъекционных наркотиков,

лишенных доступа к шприцам посредством обычных программ обмена

шприцев.

Помимо того что программе выдачи рецептов на шприцы удалось

успешно справиться с основной задачей предоставления доступа к

стерильным шприцам потребителям инъекционных наркотиков, отли�

чающимся крайне рискованным поведением, она также добилась огром�

ного успеха в предоставлении медицинского ухода чрезвычайно

нуждающимся в нем участникам программы. Восемьдесят восемь

процентов участников программы по крайней мере единожды посетили

врача — причем большинство из них прошли диагностическое обследо�

вание на наличие ВИЧ�инфекции, гепатитов B и C и сифилиса.

Еженедельно врачи направляли пациентов на первичное обследование

(как оказалось, большинство женщин на протяжении многих лет не

сдавали мазок Папаниколау); в отделение неотложной помощи в связи с

жалобами на различные недомогания, в том числе вызванные острыми

инфекциями (такие, как абсцессы) и острыми психиатрическими

состояниями; на лечение в туберкулезные клиники и к другим специали�

стам.

Выдача потребителям инъекционных наркотиков рецептов на

шприцы является своеобразной возможностью «заманить» их на прием к

врачу, с учетом того, что эта группа населения зачастую полностью лишена

традиционного медицинского обслуживания. Посещение врача может

служить поводом для начала откровенного разговора на тему употре�

бления наркотиков в общем и рисков, связанных с употреблением инъек�

ционных наркотиков, в частности. Многие участники программы привет�

ствовали любую помощь, связанную с лечением от химической зависи�

мости.

Вопросы соответствия закону

В соответствии с недавно проведенным анализом юридического

статуса программ выдача врачом рецепта на инъекционное оборудо�

вание потребителям инъекционных наркотиков разрешена законом в 48

из 52 штатов США. В штатах Делавэр и Канзас это действие считается

незаконным, а в штатах Огайо и Оклахома законность таких действий

сомнительна. В настоящее время продажа и владение шприцами требуют

89


наличия рецепта даже в случае, когда пациент принимает внутривенно

отпускаемые по рецепту лекарственные средства, в семи штатах:

Калифорнии, Делавэре, Иллинойсе, Массачусетсе (за исключением

полученных через программу обмена шприцев), Неваде, Нью�Джерси и

Пенсильвании. Еще в семи штатах законом разрешается ограниченная

продажа и владение шприцами без рецепта (например, не больше десяти

шприцев).

В тридцати штатах и округах действуют законы в отношении

связанных с наркотиками «принадлежностей», но среди них могут

оказаться и шприцы. Еще в четырнадцати штатах закон делает исклю�

чение для ограниченного владения шприцами. Выдача рецептов на

шприцы потребителям инъекционных наркотиков разрешена законом в

40 из этих 44 штатов, в то время как еще в двух это действие рассматри�

вается как «возможно, законное» [73]. При этом даже в тех штатах,

которые не требуют обязательного наличия рецепта на шприцы, его

наличие явно не будет излишним, как некая защита все�таки вероятных

преследований и назойливых расспросов со стороны фармацевтов.

Идея выдачи потребителям инъекционных наркотиков рецептов на

шприцы является новой зарождающейся многообещающей стратегией

улучшения доступа к шприцам и профилактики ВИЧ и других заболе�

ваний среди потребителей инъекционных наркотиков. Ее поддерживают

крупнейшие медицинские ассоциации и организации, работающие в

сфере общественного здравоохранения, включая Американскую меди�

цинскую ассоциацию, Американское общество борьбы с инфекцион�

ными заболеваниями, Американскую академию семейных врачей и

Центр контроля и профилактики заболеваний. Существуют подтвер�

ждения того, что эта стратегия работает, причем ее положительный

эффект очевиден не только в снижении совместного использования

шприцев, но и в том, что она поощряет и улучшает связь между меди�

ками и пациентами. Такая связь позволяет охватить пациентов медицин�

скими услугами и направлять их, по мере необходимости, в другие меди�

цинские и психиатрические учреждения, а также в программы лечения

различных видов химической зависимости. Необходимо провести

дополнительные исследования выполнения этой стратегии в различных

географических точках и на базе разных учреждений с целью тщатель�

ного изучения необходимых финансовых затрат и финансовой эффек�

тивности и поощрения врачей и других медицинских работников прини�

мать участие в процедуре выдачи рецептов на шприцы потребителям

90


инъекционных наркотиков. Выдача рецептов на шприцы может быть

ограничена нежеланием медиков выписывать шприцы потребителям

инъекционных наркотиков и трудностями в налаживании контактов

между потребителями инъекционных наркотиков и медицинскими

учреждениями.

Легализация продажи и владения шприцами

Третьим возможным подходом к обеспечению доступа к стерильным

шприцам является прекращение правового регулирования свободной

продажи шприцев, в результате чего потребители инъекционных нарко�

тиков смогут иметь у себя шприцы, не нарушая закон. В некоторых ситуа�

циях, подобных той, которая существует в нью�йоркской программе

расширенного доступа к шприцам, прекращение правового регулиро�

вания, бесспорно, облегчило бы медицинским работникам процедуру

раздачи шприцев непосредственно потребителям инъекционных нарко�

тиков с целью профилактики заболеваний. Во многих штатах до сих пор

действуют законы, ограничивающие доступ к шприцам даже через аптеки.

Проблемы, которые возникают в связи со сложностью выполнения мер по

профилактике заболеваний, вызывают серьезные отрицательные послед�

ствия для здоровья потребителей инъекционных наркотиков, их

сексуальных партнеров и детей. Среди таких законов — законы,

требующие рецепта для получения и владения шприцами, по крайней мере

в некоторых ситуациях (законы «о рецептах»), и законы, согласно которым

владение шприцем для употребления наркотиков является преступлением,

по крайней мере в некоторых ситуациях (законы «о связанных с наркоти�

ками принадлежностях») [73].

Ряд штатов, таких как Коннектикут, Гавайи, Мэн, Миннесота, Нью�

Хэмпшир, Нью�Мексико, Нью�Йорк, Род�Айленд и Вашингтон,

пытаясь замедлить распространение эпидемии ВИЧ среди потребителей

инъекционных наркотиков, пошли по пути прекращения правового

регулирования приобретения и владения шприцами [72]. Исследования

эффективности таких изменений в законодательстве показывают увели�

чение объема продаж шприцев через аптеки, отсутствие роста употре�

бления инъекционных наркотиков или количества выброшенных в

общественных местах шприцев и, в некоторых ситуациях, снижение

тенденции к совместному использованию шприцев. Законы штата

Коннектикут, регулирующие обращение шприцев, были изменены в

1992 году. В соответствии с новым законом людям старше 18 лет позво�

91


ляется покупать и владеть шприцами, но не более 10 штук единовре�

менно. С момента введения в действие таких изменений исследования

фиксируют снижение в количестве случаев совместного использования

шприцев (было 52% — стало 31%; р = 0, 02), рост обращений в аптеки за

приобретением шприцев, а также снижение в количестве потребителей

инъекционных наркотиков, покупающих шприцы на улице [74].


Легализация продажи шприцев в аптеках — это появившаяся для

потребителей инъекционных наркотиков возможность обращаться за

стерильными шприцами в надежный, общедоступный и приемлемый по

финансовым возможностям источник. Более того, аптеки, как правило,

имеют удобное расположение и удобные часы работы. В отличие от

программ обмена шприцев аптеки в большом количестве имеются во

всех городах США, и обычно они открыты с достаточно раннего утра до

весьма позднего вечера. Фармацевты являются профессиональными

медицинскими работниками, которые в случае необходимости могут

проконсультировать или посоветовать и помочь найти нужного специа�

листа или информацию, включая информацию о местах безопасной

утилизации использованных шприцев. Существующая инфраструктура

аптек позволяет им производить продажу шприцев без необходимости

найма дополнительного персонала, закупки товаров или привлечения

финансирования. Устранение установленных законом наказаний за

владение шприцами даст потребителям инъекционных наркотиков

возможность носить с собой свои шприцы, не опасаясь ареста (хотя

некоторые потребители инъекционных наркотиков сообщают о притес�

нениях со стороны полиции, продолжающихся даже и после прекра�

щения правового регулирования продажи шприцев).

Стратегии изменения политики в отношении шприцев

Специалисты в области здравоохранения могут оказывать влияние и

даже изменять политику своего штата в отношении шприцев. Жители

штатов, в которых доступ к шприцам законодательно ограничен, могут

выступать в поддержку Медицинского общества или Отдела здравоохра�

нения своего штата в их требовании прекращения правового регулиро�

вания распространения шприцев. Они могут приходить на прием к

местным политическим деятелям с целью лично выразить свою точку

зрения на профилактику заболеваний. В штате Род�Айленд небольшая

92


группа врачей смогла эффективно повлиять на законодателей штата,

убедив их в необходимости изменений, после чего, заручившись

поддержкой государственных органов штата, приняла активное участие

в разработке нового законодательства. Людям, занимающимся деятель�

ностью, направленной на изменение законодательства, может оказаться

полезным пройти консультацию у своих коллег в тех штатах, где законы

уже были изменены.

При осуществлении любой деятельности, направленной на расши�

рение доступа к шприцам, необходимо иметь в виду, что в случае прекра�

щения правового регулирования и начала распространения шприцев через

аптеки, даже в тех штатах, где закон позволяет продажу шприцев без

рецепта, фармацевты наделяются существенными полномочиями в

области контроля над такими продажами. Законы, разрешающие продажу

шприцев без рецепта, как правило, в то же время не обязывают фарма�

цевтов продавать шприцы кому бы то ни было без рецепта.

На практике аптечные ассоциации и корпорации, а также частные

фармацевты соблюдают осторожность в отношении продажи шприцев без

рецепта. Многие фармацевты с энтузиазмом относятся к тому, чтобы

внести свой ценный вклад в дело профилактики распространения

эпидемии ВИЧ, в то время как некоторые другие фармацевты высказы�

вают опасения относительно предоставления шприцев потребителям

инъекционных наркотиков. Таким образом, в зависимости от отношения

к вопросу и опыта конкретного фармацевта доступ к шприцам может

остаться ограниченным даже в тех местах, где закон позволяет их

свободную продажу.

В штате Нью�Йорк проведенный среди фармацевтов опрос выявил,

что лишь около половины поддерживали идею предоставления шприцев

потребителям инъекционных наркотиков; меньше половины были осве�

домлены о новых законах штата в отношении распространения

шприцев; и многие из них были убеждены, что расширение доступа к

шприцам вызовет рост потребления инъекционных наркотиков [75]. В

Луизиане, где продажа шприцев без рецепта разрешена законом, лишь

одному из четырех опрошенных фармацевтов когда�либо доводилось

продавать шприцы людям, которых они подозревали в употреблении

инъекционных наркотиков. В штате Мэн лишь 15% фармацевтов

согласны продавать шприцы потребителям инъекционных наркотиков

«без каких�либо дополнительных требований», несмотря на то что такие

действия разрешены законом. В Балтиморе более половины фарма�

93


цевтов сообщали о том, что при продаже шприцев они предъявляли

дополнительные требования, которые препятствовали продаже

шприцев, такие, например, как просьба предъявить удостоверение

личности с фотографией [76]. Притом что фармацевты играют важную

роль в предоставлении потребителям инъекционных наркотиков

доступа к стерильным шприцам, этот подход будет эффективен только

при условии обучения и повышения их квалификации.

Поскольку продажа шприцев в аптеках не подразумевает обмена и

безопасной утилизации использованных шприцев, этому вопросу также

необходимо уделить должное внимание. Вопрос утилизации использо�

ванных шприцев не ограничивается потребностями людей, практи�

кующих употребление незаконных инъекционных наркотиков. В

последнее время несколько организаций на федеральном уровне приз�

вали к разработке комплексного подхода к вопросу утилизации исполь�

зованных шприцев.


Программы обмена шприцев, выдача рецептов на шприцы и прекра�

щение правового регулирования продажи шприцев представляют собой

три различных подхода к расширению доступа потребителей инъек�

ционных наркотиков к стерильным шприцам. Каждый из этих подходов

имеет свои положительные стороны и свои ограничения. В то время как

деятельность программ обмена шприцев в США постоянно расширя�

ется, их дальнейшее распространение ограничено действующим

запретом на использование федерального финансирования. Притом что

выдача потребителям инъекционных наркотиков рецептов на шприцы

является многообещающей новой стратегией, пользующейся

поддержкой многих организаций, ее исполнение нуждается в даль�

нейшем уточнении. Легализация продажи и приобретения шприцев

через аптеки привела к существенному расширению доступа к шприцам

во многих штатах, но эта стратегия нуждается в объединении с другими

программами, направленными на обеспечение безопасной утилизации

использованных шприцев и на установление контактов между потреби�

телями инъекционных наркотиков, медицинскими и другими учрежде�

ниями. Все существующие, заслуживающие внимания подходы к предо�

ставлению доступа к стерильным шприцам главными условиями эффек�

тивности работы считают массовое распространение, продажу через

94


торговые автоматы и организацию программ обмена шприцев на базе

аптек [77].

Информация об авторах

Д�р Рич состоит в должности адьюнкт�профессора медицины и

общественного здравоохранения на факультете медицины Университета

Браун (Brown University School of Medicine) в городе Провиденс, штат

Род�Айленд, а также работает врачом�ординатором в Мириам�

Госпитале в городе Провиденс. Г�н Вулф является научным сотруд�

ником в Мириам�Госпитале. Д�р Макалино является доцентом здраво�

охранения на факультете здравоохранения Университета Браун.


1. Centers for Disease Control and Prevention, HIV/AIDS Surveillance

Report, 13: 1—41 (2002).

2. IDU/HIV Prevention, Centers for Disease Control and Prevention

Website, Access to Sterile Syringes, available at: http://www.cdc.gov/

idu/facts/aed_idu_acc.htm (2002).

3. Garfein R.S., Doherty M.C., Monterroso E.R., et al., Prevalence and

incidence of hepatitis C virus infection among young adult injection

drug users, J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol, 18 (suppl

1) S11—S19 (1998).

4. Garfein R.S., Vlahov D., Galai N., et al., Viral infections in short—

term injection drug users: the prevalence of hepatitis C, hepatitis B,

human immunodeficiency, and human T�lymphotrophic viruses, Am

J Public Health, 86: 655—661 (1996).

5. Gershon R.R., Infection control basis for recommending one�time use of

sterile syringes and aseptic procedures for injection drug users, J Acquir

Immune Defic Syndr Hum Retrovirol, 18 (suppl 1) S20—S24 (1998).

6. Gostin L.O., Lazzarini Z., Jones T.S., Flaherty K., Prevention of

HIV/AIDS and other blood—borne diseases among injection drug

users: a national survey on the regulation of syringes and needles,

JAMA, 277: 53—62 (1997).

7. Rich J.D., Dickinson B., Liu K., et al., Strict syringe laws in Rhode

Island are associated with high rates of reusing syringes and HIV risks

among injection drug users, J Acquir Immune Defic Syndr Hum

Retrovirol, 18 (suppl 1) S140 (1998).

95


8. Broadhead R.S., van Hulst Y., Heckathorn D.D., The impact of a nee�

dle exchange’s closure, Public Health Rep., 114: 439—447 (1999).

9. Normand J., Vlahov D., Moses L.E., eds., Preventing HIV Transmission:

The Role of Sterile Needles and Bleach, Washington DC: National

Research Council/Institute of Medicine, National Academy Press

(1995).

10. IDU/HIV Prevention, Centers for Disease Control and Prevention

Website, HIV Prevention Bulletin: Medical advice for persons who

inject illicit drugs, available at: http://www.cdc.gov/idu/

pubs/hiv_prev.htm (2002).

11. Rich J.D., Strong L.L., Mehrota M., Macalino G., Strategies to opti�

mize the impact of needle exchange programs, AIDS Reader, 10:

421—429 (2000).

12. The School of Public Health, University of California, Berkeley and

Institute for Health Policy Studies, University of California, San

Francisco, The public health impact of needle exchange programs in

the United States and abroad: summary, conclusions and recommen�

dations, Prepared for the Centers for Disease Control and Prevention,

available at: http://www.caps.ucsf.edu/publications/needlereport

(2002).

13. Paone D., Clark J., Shi Q., et al., Syringe exchange in the United

States, 1996: a national profile, Am J Public Health, 89: 43—46 (1999).

14. Pollack H.A., Khoshnood K., Blankenship K.M., Altice F.L., The

impact of needle exchange—based health services on emergency

department use, J Gen Intern Med, 17: 341—348 (2002).

15. Centers for Disease Control and Prevention, Update: syringe exchange

programs — United States, 1997, MMWR, 280: 1217—1218 (1998).

16. Watters J.K., Estilo M.J., Clark G.L., Lorvick J., Syringe and needle

exchange as HIV/AIDS prevention for injection drug users, JAMA,

271: 115—120 (1994).

17. Vlahov D., Junge B., Brookmeyer R., et al., Reductions in high—risk

drug use behaviors among participants in the Baltimore needle

exchange program, J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol,

16: 400—406 (1997).

18. Bluthenthal R., Kral A.H., Gee L., et al., The effect of syringe

exchange use on high�risk injection drug users: a cohort study, AIDS,

14: 605—611 (2000).

96


19. Sears C., Guydish J.R., Weltzien E.K., Lum P.J., Investigation of a

secondary syringe exchange program for homeless young adult injec�

tion drug users in San Francisco, California, USA, J Acquir Immune

Defic Syndr, 27: 193—201 (2001).

20. Hagan H., McGough J.P., Thiede H., et al., Reduced injection frequ�

ency and increased entry and retention in drug treatment associated

with needle�exchange participation in Seattle drug injectors, J Subst

Abuse Treat, 19: 247—252 (2000).

21. Hurley S.F., Jolley D.J., Kaldor J.M., Effectiveness of needle�

exchange programmes for prevention of HIV infection, Lancet, 349:

1797—1800 (1997).

22. Heimer R., Kaplan E.H., Khoshnood K., et al., Needle exchange

decreases the prevalence of HIV�1 proviral DNA in returned syringes

in New Haven, Connecticut, Am J Med, 95: 214—220 (1993).

23. Drucker E., Lurie P., Wodak A., Alcabes P., Measuring harm reduc�

tion: the effects of needle and syringe exchange programs and metha�

done maintenance on the ecology of HIV, AIDS, 12 (suppl A): S217—

S230 (1998).

24. Des Jarlais D.C., Marmor M., Paone D., et al., HIV incidence among

injecting drug users in New York City syringe�exchange programmes,

Lancet, 348: 987—991 (1996).

25. Des Jarlais C., Perlis T., Friedman S.R., et al., Behavioral risk reduc�

tion in a declining HIV epidemic: injection drug users in New York

City, 1990—1997, Am J Public Health, 90: 1112—1126 (2000).

26. Bastos F.I., Strathdee S.A., Evaluating effectiveness of syringe

exchange programmes: current issues and future prospects, Soc Sci

Med, 51: 1771—1782 (2000).

27. Valente T.W., Foreman R.K., Junge B., Vlahov D., Needle�exchange

participation, effectiveness, and policy: syringe relay, gender, and the

paradox of public health, J Urban Health, 78: 340—349 (2001).

28. Cardell D., Maintaining the health of sex workers through outreach

work, Prof Nurse, 17: 31 (2001).

29. Riley E.D., Vlahov D., Huettner S., et al., Characteristics of injection

drug users who utilize tuberculosis services at sites of the Baltimore city

needle exchange program, J Urban Health, 79: 113—127 (2002).

30. Perlman D.C., Gourevitch M.N., Trinh C., et al., Cost�effectiveness

of tuberculosis screening and observed preventive therapy for active

97


drug injectors at a syringe�exchange program, J Urban Health, 78:

550—567 (2001).

31. Des Jarlais D.C., McKnight C., Eigo K., et al., National Syringe

Exchange Survey 2000, New York: Chemical Dependency Institute

(2001).

32. Heimer R., Can syringe exchange serve as a conduit to substance abuse

treatment? J Subst Abuse Treat, 15: 183—191 (1998).

33. Brooner R., Kidorf M., King V., et al., Drug abuse treatment success

among needle exchange participants, Public Health Rep, 113 (suppl 1)

129—139 (1998).

34. Strathdee S.A., Celentano D.D., Shah N., et al., Needle�exchange

attendance and health care utilization promote entry into detoxifica�

tion, J Urban Health, 76: 448—460 (1999).

35. Laufer F.N., Cost—effectiveness of syringe exchange as an HIV

prevention strategy, J Acquir Immune Defic Syndr, 28: 273—278

(2001).

36. Yoast R., Williams M.A., Deitchman S.D., Champion H.C., Report of

the Council on Scientific Affairs: methadone maintenance and nee�

dle�exchange programs to reduce the medical and public health

consequences of drug abuse, J Addict Dis, 20: 15—40 (2001).

37. van Ameijden E.J., Coutinho R.A., Large decline in injecting drug use

in Amsterdam, 1986—1998: explanatory mechanisms and determi�

nants of injecting transitions, J Epidemiol Community Health, 55:

356—363 (2001).

38. Doherty M.C., Junge B., Rathouz P., et al., The effect of a needle

exchange program on numbers of discarded needles: a 2�year follow�

up, Am J Public Health, 90: 936—369 (2000).

39. Galea S., Ahern J., Fuller C., et al., Needle exchange programs and

experience of violence in an inner city neighborhood, J Acquir

Immune Defic Syndr, 28: 282—288 (2001).

40. Junge B., Valente T., Latkin C., et al., Syringe exchange not associated

with social network formation: results from Baltimore, AIDS, 14:

423—426 (2000).

41. Bruneau J., Lamothe F., Franco E., et al., High rates of HIV infection

among injection drug users participating in needle exchange programs

in Montreal: results of a cohort study, Am J Epidemiol, 146: 994—1002

(1997).

98


42. Strathdee S.A., Patrick D.M., Currie S.L., et al., Needle exchange is

not enough: lessons from the Vancouver injection drug use study,

AIDS, 11 (suppl) F59—F65 (1997).

43. Lurie P., Invited commentary: le mystere de Montreal, Am J

Epidemiol, 146: 1003—1006 (1997).

44. Fisher D.G., Reynolds G.L., Harbke C.R., Selection effect of needle

exchange in Anchorage, Alaska, J Urban Health, 79: 128—135 (2002)

45. Des Jarlais D.C., Research, politics, and needle exchange, [Comment

on: Am J Public Health, 90: 1385—1387 (2000)] Am J Public Health,

90: 1392—1394 (2000).

46. Strathdee S.A., Vlahov D., The effectiveness of needle exchange pro�

grams: a review of the science and policy, AIDScience, 1 (16) (2001).

47. Hutchinson S.J., Taylor A., Goldberg D.J., Gruer L., Factors associated

with injecting risk behaviour among serial community—wide samples of

injecting drug users in Glasgow 1990—94: implications for control and

prevention of blood—borne viruses, Addiction, 95: 931—940 (2000).

48. Sherman S.G., Purchase D., Point Defiance: a case study of the

United States’ first public needle exchange in Tacoma, Washington,

Int J Drug Policy, 12: 45—57 (2001).

49. Lurie P., Reingold A.L., Bowser B., et al., The Public Health Impact

of Needle Exchange Programs in the United States and Abroad, San

Francisco: University of California (1993).

50. Des Jarlais D.C., Structural interventions to reduce HIV transmission

among injecting drug users, AIDS, 14 (suppl 1) S41—S46 (2000).

51. Rich J.D., Strong L., Towe C.W., McKenzie M., Obstacles to needle

exchange participation in Rhode Island, J Acquir Immune Defic

Syndr Hum Retrovirol, 21: 396—400 (1999).

52. Longshore D., Bluthenthal R.N., Stein M.D., Needle exchange pro�

gram attendance and injection risk in Providence, Rhode Island,

AIDS Educ Prev, 13: 78—90 (2001).

53. Brahmbhatt H., Bigg D., Strathdee S.A., Characteristics and utiliza�

tion patterns of needle—exchange attendees in Chicago: 1994—1998. J

Urban Health, 77: 346—358 (2000).

54. Brienza R.S., Stein M.D., Chen M., et al., Depression among needle

exchange program and methadone maintenance clients, J Subst Abuse

Treat, 18: 331—337 (2000).

99


55. Stein M.D., Anderson B., Charuvastra A., et al., A brief intervention

for hazardous drinkers in a needle exchange program, J Subst Abuse

Treat, 22: 23—31 (2002).

56. Stein M.D,. Hanna L., Natarajan R., et al., Alcohol use patterns pre�

dict high—risk HIV behaviors among active injection drug users, J

Subst Abuse Treat, 18: 359—363 (2000).

57. Cronquist A., Edwards V., Galea S., et al., Health care utilization

among young adult injection drug users in Harlem, New York, J Subst

Abuse, 13 (1—2) 17—27 (2001).

58. Bonomo Y., Bowes G., Putting harm reduction into an adolescent

context, J Paediatr Child Health, 37: 5—8 (2001).

59. Caplehom J.R.M., Ross M.W., Methadone maintenance and the like�

lihood of risky needle—sharing, Int J Addict, 30: 685—698 (1995).

60. Metzger D.S., Woody G.E., McLellan A.T., Human immunodefici�

ency virus seroconversion among intravenous drug users in� and out�

of�treatment: an 18—month prospective follow�up, J Acquir Immune

Defic Syndr, 6: 1049—1056 (1993).

61. The Centers for Disease Control and Prevention, Access to sterile

syringes. IDU/HIV Prevention, Washington, DC: Academy for

Educational Development (2000).

62. Metzger D., Navaline H., Woody G., Drug abuse treatment as AIDS

prevention, Public Health Rep. 133 (suppl 1) 97—106 (1998).

63. Bluthenthal R.N., Gogineni A., Longshore D., Stein M., Factors asso�

ciated with readiness to change drug use among needle—exchange

users, Drug Alcohol Depend, 62: 225—230 (2001).

64. Guenter C.D., Fonseca K., Nielsen D.M., et al., HIV prevalence

remains low among Calgary’s needle exchange program participants,

Can J Public Health, 91: 129—132 (2000).

65. Strathdee S.A., van Ameijden E.J., Mesquita F., et al., Can HIV epide�

mics among injection drug users be prevented?, AIDS, 12 (suppl A)

S71—S79 (1998).

66. National Institutes of Health Consensus Development Conference

Statement February 11—13, 1997, Interventions to prevent HIV risk

behaviors, AIDS, 14 (suppl 2) S85—S96 (2000).

67. Hagan H., Thiede H., Changes in injection risk behavior associated

with participation in the Seattle needle—exchange program, J Urban

Health, 77: 369—382 (2000).


100


68. Pollack H.A., Cost—effectiveness of harm reduction in preventing

hepatitis C among injection drug users, Med Decis Making, 21: 357—

367 (2001).

69. Hahn J.A., Page�Shafer K., Lum P.J., et al., Hepatitis C virus infection

and needle exchange use among young injection drug users in San

Francisco, Hepatology, 34: 180—187 (2001).

70. Valente T.W., Vlahov D., Selective risk taking among needle exchange

participants: implications for supplemental interventions, Am J Public

Health, 91: 406—411 (2001).

71. Rich J.D., Macalino G.E., McKenzie M., et al., Syringe prescription

to prevent HIV infection in Rhode Island: a case study, Am J Public

Health, 91: 699—700 (2001).

72. IDU/HIV Prevention. Centers for Disease Control and Prevention,

Physician prescription of sterile syringes to injection drug users, avai�

lable at: http://www.cdc.gov/idu/facts/physician. htm (2002).

73. Burris S., Lurie P., Ng M., Harm reduction in the health care system:

the legality of prescribing and dispensing syringes to drug users, Health

Matrix Clevel. 11: 5—64, updated analysis available at:

http://www.temple.edu/lawschool/aidspolicy/default.htm (2001).

74. Groseclose S.L., Weinstein B., Jones T.S., et al., Impact of increased

legal access to needles and syringes on practices of injecting�drug users

and police officers — Connecticut, 1992—1993, J Acquir Immune

Defic Syndr Hum Retrovirol, 10: 82—89 (1995).

75. Coffin P.O., Linas B.P., Factor S.H., Vlahov D., New York City phar�

macists’ attitudes toward sale of needles/syringes to injection drug

users before implementation of law expanding syringe access, J Urban

Health. 77: 781—793 (2000).

76. The United States Conference of Mayors, HIV/ AIDS Program, The

role of pharmacies in preventing HIV among injection drug users,

AIDS Information Exchange, 1—11 (1999) 76,

77, Coffin P., Syringe availability as HIV prevention: a review of modali�

ties, J Urban Health, 77: 306—330 (2000).

ЛЕЧЕНИЕ НАРКОТИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТИ

В РАМКАХ СНИЖЕНИЯ ВРЕДА: ВРЕМЯ ПРИШЛО

Эдит Спрингер

Harm Reduction Drug Treatment: The Time Has Come

Edith Springer


Источник: Harm Reduction Coalition, № 15, Winter 2003

Эдит Спрингер признана ведущим просветителем в области стратегии

снижения вреда. Она обладает непосредственно приобретенным опытом

социальной работы, а также опытом в сфере лечения наркозависимости и

снижения вреда. Э. Спрингер ведет преподавательскую деятельность и

оказывает техническую поддержку организациям, предоставляющим

услуги снижения вреда во всем мире. Она также является соучредителем

Института по обучению снижению вреда (Harm Reduction Training

Institute).

При написании этой статьи я стремилась выразить свое собственное

мнение. Я не пыталась написать научную статью и не проводила научных

изысканий. В этой работе нет большого количества статистических

данных. Моей целью было поделиться собственным опытом — опытом

бывшего клиента программ лечения наркозависимости, бывшего и

настоящего клиента психотерапии; действующего социального работ�

ника, старающегося помочь людям, страдающим от наркотической и

алкогольной зависимости и других подобных проблем. Я выразила

исключительно собственные мысли и впечатления о подходе к лечению

наркозависимости в эпоху ВИЧ, и основаны они исключительно на

моем личном опыте. Мнения, высказанные в данной статье, могут

никоим образом не соответствовать опыту других людей — и это

прекрасно. Я ни в коем случае не хотела оскорбить чьих�либо чувств и не

пыталась опровергнуть возможного позитивного опыта других людей о

ситуациях, которые были неприятны лично мне. Я понимаю, что неко�

торые читатели воспримут мои замечания, как нападки на их систему

ценностей. Но единственное, что я могу сделать, — это искренне изло�

жить свое мнение.

С 1969 года до середины 1970�х годов в качестве клиента/пациента я

принимала участие во множестве различных программ лечения наркоза�

103

висимости, существовавших в Нью�Йорке. С середины 1970�х годов и по

сей день я пользуюсь услугами психотерапевтической помощи. В 1979

году я начала работать консультантом, а в 1982 году — социальным

работником, и с тех пор мне довелось работать в четырех различных

программах лечения наркозависимости. В 1988 году в Западной Европе

мне довелось познакомиться с методом снижения вреда, и благодаря

этому я смогла более компетентно помогать людям, страдающим нарко�

зависимостью.

Программа «Наркозависимость как болезнь»

До начала пандемии ВИЧ/СПИДа традиционные методы лечения

наркозависимости считались наиболее передовыми. Большинство из

них основаны на идее «химическая зависимость как болезнь». Идея

предполагала, что химическая зависимость является врожденной

болезнью, поражающей некоторых людей. Использование химических

веществ воспринималось не как психосоциальный феномен, а как

биологически обусловленное явление.

Из собственного опыта в качестве клиентов и пациентов многие из насзнали, насколько катастрофически неуспешна была система лечениянаркозависимости, и насколько бесчеловечно она обращалась с людьми.

Основанная на неверных и нелогичных предпосылках, программа

наркозависимости как болезни тем не менее считалась корректной — с

научной и моральной точек зрения, и эффективной — применительно к

клиентам, обладающим должной мотивацией. Эта модель была

«священной» для сотрудников программ лечения наркозависимости и

для тех людей, которые смогли победить свою наркозависимость

посредством этих программ. Неверным в этом подходе было предста�

вление о том, что основанное на нем лечение в самом деле эффективно

и что оно является единственным способом помочь людям.

Детоксикация и реабилитация

Программа химической зависимости как болезни предписывала

прекращение употребления химических веществ/алкоголя в качестве

единственного способа лечения. Таким образом, главной составляющей

лечения являлась программа детоксикации, проводившаяся в основном

на базе больниц и других лечебных учреждений. Главной терапевтиче�

ской целью считалось освобождение пациента от наркотической зависи�

мости, при этом медикаментозное лечение симптомов абстиненции


104

воспринималось как нежелательное. Пациенты страдали от полного

спектра симптомов абстинентного синдрома, не получая особой

помощи в их облегчении. В отношении «алкоголиков» применялись

меры, целью которых было воспрепятствовать возникновению белой

горячки. Для этого использовали витамины группы B и, в некоторых

случаях, либриум и другие седативные препараты. Иногда применялись

слабые и неэффективные снотворные препараты. Считалось, что люди,

прошедшие программу детоксикации и не сумевшие прекратить употре�

бление химических веществ/алкоголя, не обладают достаточной мотива�

цией, слабохарактерны или же морально сломлены своим недугом.

Многие медицинские сотрудники, обслуживавшие программы детокси�

кации, сами находились в стадии «выздоровления» от той же «болезни».

Для клиентов, имеющих материальные возможности и доступ к

продолжению лечения, «реабилитация» — краткосрочная программа

(продолжительностью примерно один месяц) в лечебных учреждениях

— была следующим после детоксикации этапом лечения. Зачастую из

отделения детоксикации пациент перемещался прямо в отделение

реабилитации. Программы реабилитации взяли в качестве исходного

метода философию «Двенадцати ступеней», усиленно пропагандируя ее

идеологию среди своих пациентов. В некоторых реабилитационных

программах применялся мягкий, дружелюбный подход к клиентам, в то

время как другие отличались жестким, почти садистским обращением.

Разумеется, между этими крайностями можно было обнаружить

огромное количество различных других подходов. Несмотря на то что в

своих рекламных брошюрах реабилитационные программы публико�

вали (ложные) высокие показатели эффективности, на самом деле

процент успешности работы в большинстве из них был весьма невелик.

Участие в реабилитационных программах стоило денег, и доступ к

такому лечению был далеко не у всех нуждающихся. Употребление

героина было равносильно клейму позора. Подобным же образом пона�

чалу относились и к употреблению кокаина (до тех пор, пока это не стало

модно). В самом начале своей деятельности реабилитационные клиники

не хотели принимать на лечение пациентов, которые по типу употре�

бляемых ими наркотиков могли быть причислены стереотипом к «суще�

ствам низшего сорта». Реабилитация была доступна только высшему

классу.

Лечение наркотической зависимости в рамках снижения вреда: время пришло

105

Программа «Расстройство характера»:

терапевтические сообщества

Для тех клиентов, которым программы реабилитации были недо�

ступны по финансовым и другим причинам, следующим после детокси�

кации этапом были терапевтические сообщества (ТС). ТС придержива�

лись модели «расстройства характера», в соответствии с которой

причиной наркотической зависимости считался некий недостаток в

характере. Лечение было направлено на то, чтобы сломить характер

пациента и его привычку к связанному с наркотиками образу жизни,

создать новую личность, которая сможет стать полноценным членом

общества, обладая новой, правильной мотивацией. Некоторые из

ранних ТС даже использовали практику «привилегий на употребление»

для своих успешных выпускников.

Эти долгосрочные программы проживания были основаны на

использовании окружения в терапевтических целях. Пациентов приу�

чали убирать за собой, стелить постель, готовить на всех пищу — т.е.

постепенно выстраивать социально�приемлемую структуру жизни,

которой, по мнению организаторов, им и не хватало. Кроме того, паци�

енты были обязаны соблюдать правила и подчиняться распоряжениям

тех, кто находился выше в системе жесткой социальной иерархии.

«Обучающему опыту», который считался весьма важным с терапевтиче�

ской точки зрения, уделялось серьезное внимание. Под «обучающим

опытом» понималась методика, сочетавшая в себе унижение, физиче�

ское напряжение, тяжелый труд и подчинение абсурдным приказам, в

результате чего пациент должен был прийти к новому пониманию

жизни. Считалось, что эта методика научит пациента «отказаться от

комплекса вины», который, как верили создатели системы, отравляет

его душу и заставляет возвращаться к жизни, полной наркотиков и

преступлений. Путь пациента программы к построению нового, свобод�

ного от наркотиков характера был устлан наградами и наказаниями.

Если присмотреться к социально�экономическим характеристикам

войны против наркотиков и обратить внимание на тех, кто в конечном

итоге оказывается в числе клиентов ТС, сам собой напрашивается

следующий вывод: «Чернокожие мужчины и женщины употребляют

наркотики потому, что их недостаточно стыдили и на них мало кричали».

Процент преждевременного ухода из этой жесткой системы соста�

влял примерно 80—90%. Весьма малое количество пациентов в

конечном итоге смогли завершить курс программы, однако при этом


106

считалось, что именно это меньшинство имеет очень большой шанс

удержаться в будущем от употребления наркотических веществ.

Впоследствии выяснилось, что это не соответствует действительности, и

многие выпускники после прохождения лечения переключались с

«тяжелых наркотиков» на алкоголь. Другая часть выпускников пережи�

вала рецидив, оказавшись в программе транзита, т.е. постепенного

возвращения в обычную среду. Первое терапевтическое сообщество

«Синанон» вообще не имело организованной программы транзита. Этот

недостаток наблюдается в ТС и по сей день.

Программа поддерживающей терапии: битвы вокруг метадона

В шестидесятых годах появилась новая модель поддерживающей

метадоновой терапии — медицинского вмешательства, основанного на

принципе «диабетик — инсулин». Доктора Доул и Нисвандер считали,

что долгосрочное употребление опиатов вызывает метаболическое нару�

шение, которое можно успешно лечить, вводя пациенту синтетический

опиоид длительного действия, который уменьшит или вовсе снимет тягу

к опиатам и тем самым устранит симптомы абстиненции. Это метаболи�

ческое нарушение лечилось химиотерапией в медицинских условиях.

Потребитель наркотиков при этом считался пациентом, а не клиентом.

Метадоновые программы в США не были первыми программами

поддерживающей опиоидной терапии, но после пятидесяти лет действия

драконовских законов, криминализовавших употребление наркотиков,

они были первыми «другими программами» — показателем серьезного

изменения отношения в обществе к проблеме. Поддерживающая

терапия — это модель, позволяющая работать с потребителями нарко�

тиков в контексте их употребления, вместо того, чтобы требовать от них

воздержания. Медики, работавшие в программах метадоновой терапии,

вскоре заметили: помимо того что приходящие к ним пациенты имеют

целый ряд медицинских проблем, связанных с употреблением нарко�

тиков, они, как правило, бедны, необразованны, не имеют профессий и

зачастую крайне травмированы своей жизнью и окружением. Раздача

лекарства была вскоре дополнена психотерапевтическими услугами,

группами поддержки и психиатрическим вмешательством.

Поддерживающая терапия метадоном помогала людям стабилизиро!

вать свою жизнь и уменьшить боль и страдания. Положительные послед!

ствия такого подхода зафиксированы с научной точностью...


107

Но, к нашему стыду, эта модель была и остается наиболее гонимой и

стигматизированной формой лечения наркозависимости.

Методика, задуманная как новаторская и милосердная, вскоре

начала подвергаться преследованиям со стороны идеологии борьбы с

наркотиками. Агентство по борьбе с наркотиками заявило, что метадо�

новая поддержка заключается в том, чтобы «давать наркоманам

наркотик». К пациентам, пытающимся получить терапевтическую

помощь в связи со своей зависимостью от незаконных наркотиков,

относились как к людям, подозреваемым в преступлениях, за которыми

необходимо установить слежку. Был учрежден контроль и абсурдные

законодательные нормы, серьезно ограничившие деятельность

программ, инфантилизировавшие пациентов и подменившие процесс

терапевтической поддержки системой наград и наказаний. Содержание

токсинов в анализе мочи стало показателем прогресса или неудачи. Во

многих программах с введением новых правил и изменением подхода

изменилось и отношение персонала к пациентам, которых теперь

воспринимали как «наркоманов». Многим пациентам было сложно

сладить со вновь введенным уровнем наблюдения и контроля, с абсурд�

ностью необходимости приходить за лекарством ежедневно или почти

ежедневно и с отношением персонала. Некоторые видели в открытии

метадоновых программ, например, в таких городах, как Нью�Йорк,

некую форму социального контроля («давайте сделаем так, чтобы они

вели себя тихо и были довольны; так, чтобы они не выдвигали претензий

системе»).

Сторонники жесткой абстиненции добились изрядного успеха в

ограничении доступа к метадону и в регулировании способов его полу�

чения. Такие ограничения были и остаются беспочвенны, поскольку

научные доводы в пользу метадона основаны на методе поддержи�

вающей терапии, а не на воздержании. В некоторых штатах закон огра�

ничивает назначение метадона настолько, что его терапевтические каче�

ства оказываются неприменимы. Одной из таких стратегий является

«уменьшение дозы», при которой пациентам намеренно дают столь

малую дозу препарата, что реально они вовсе не получают поддержи�

вающей терапии. Еще одной стратегией является ограничение поддер�

живающей терапии во времени — как будто пациент может чудесным

образом излечиться от метаболического нарушения всего за один год. В

некоторых штатах метадоновую терапию до сих пор совсем не приме�


108

няют либо доступ к ней настолько ограничен, что ее существование

можно считать символическим.

Поддерживающая терапия метадоном помогала людям стабилизиро�

вать свою жизнь и уменьшить боль и страдания. Положительные послед�

ствия этой программы зафиксированы с научной точностью, и именно

поэтому у нее есть устойчивое положение в мире политики здравоохра�

нения и бюджетного финансирования. Но, к нашему стыду, программа

была и остается наиболее гонимой и стигматизированной формой

лечения наркотической зависимости. Метадоновую терапию обвиняют в

том, что она идет наперекор национальной войне против наркотиков и

подходам к лечению, основанным на абстиненции. Исторически

контроль над пространством лечения наркозависимости принадлежал

абстинентной программе и программе болезни, защитники которых

пришли в ужас и ярость от того, что метадоновой терапии дали право на

существование.

Как все это выглядело в свое время

Некоторые из нас, работая в области лечения наркозависимости,

понимали, что все эти модели не удовлетворяли потребности большин�

ства обслуживаемых нами клиентов. Из собственного опыта в качестве

клиентов и пациентов многие из нас знали, насколько катастрофически

неуспешна была система лечения наркозависимости и насколько бесче�

ловечно она обращалась с людьми.

Существовало множество противоречий. Особенно тяжело было то,

что многие работники сферы лечения, придерживавшиеся модели

«наркозависимость как болезнь», в то же время были склонны отно�

ситься к пациентам так, как будто их состояние было результатом

морального разложения. Политика и правила лечения были основаны в

большей степени на уголовном законодательстве, чем на научной лите�

ратуре или терапевтических разработках. Когда некоторые специалисты

решили обратить внимание коллег на этот факт, вся общественность,

профессионально связанная с лечением зависимости от химических

веществ, яростно бросилась на защиту существующего положения дел

(как это происходит зачастую и по сей день). Неуспешность лечения

однозначно считалась виной клиента/пациента, при этом считалось

ненужным пересматривать модели лечения, процент неуспешности

которых составлял 90%. Большинство из нас в конце концов научились

держать язык за зубами или же оставили эту сферу деятельности.


109

В то время казалось, что изменений ждать не приходится.

Реабилитационная программа («программа из Миннесоты»), излишне

контролирующая программу метадоновой поддержки, и «садомазохист�

ская» программа терапевтического сообщества прочно заняли свои

позиции. Представители отрасли лечения наркозависимости панически

боялись вступать в какие�либо взаимоотношения с внешним миром.

Они не хотели делиться информацией ни с организациями, занимающи�

мися психическим здоровьем населения, ни с социальными работни�

ками, ни с агентствами по защите прав детей. Они отказывались сотруд�

ничать, и им нельзя было задавать вопросы. Известны случаи, когда

представители лечебных программ говорили своим клиентам, что их

лечащие терапевты безграмотны и потому отказываются прописывать

своим пациентам «препараты, влияющие на настроение». На фоне регу�

лярных угроз об увольнении многие лечащие терапевты со временем

отказались от попыток защищать интересы своих пациентов перед

программами лечения наркозависимости.

ВИЧ/СПИД вызывает революцию в защите прав пациентов

Эпидемия СПИДа началась неожиданно и в результате выявила

множество недостатков и несправедливостей в американской

социально�экономической системе. Безудержное распространение ВИЧ

в среде потребителей наркотиков послужило толчком к началу обще�

ственного диалога на темы здравоохранения, лечения наркозависимости

и обеспечения активных потребителей наркотиков жильем. Наконец�то

люди, непосредственно не связанные с проблемой, оказались заинтере�

сованными в ее успешном решении. Интересы профессионалов, зани�

мавшихся вопросами ВИЧ, лежали в сфере здравоохранения. Им пред�

стояло справиться со смертельной инфекционной болезнью. По их

мнению, вопросы профилактики и ухода были так же важны, как и

вопросы лечения наркозависимости. Имея дело с абсолютно новой

ситуацией, они пытались найти нестандартные новаторские решения.

Им были необходимы практические и быстрые меры для облегчения

положения их клиентов.

Когда потребители наркотиков попадали в больницу с заболева�

ниями, связанными с ВИЧ, их наркозависимость, как правило, игнори�

ровалась. Многие пациенты страдали от полного букета симптомов

абстинентного синдрома или же получали недостаточные дозы мета�

дона. Зачастую потребителям наркотиков отказывали в болеутоляющих


110

лекарствах или давали заведомо малые дозы по причинам недостаточной

информированности, плохого расчета либо обыкновенного отсутствия

сострадания. Благодаря невероятным усилиям мужчин�гомосексуалов,

живущих с диагнозом СПИД, и людей, помогающим им в этом, защита

интересов ВИЧ�инфицированных и больных СПИДом вышла на новый

уровень. Заинтересованная общественность потребовала, чтобы система

здравоохранения удовлетворяла нужды больных СПИДом, а не шла на

поводу у предрассудков гомофобии и ненависти к потреблению нарко�

тиков. Выступления и активность больных СПИДом в защите

собственных прав вызвали огромный общественный резонанс и помогли

получить поддержку в их тяжелом положении.

Новые правозащитные усилия пришли из среды издавна существую�

щего движения за доступ к медицине в общинах, истощенных бедно�

стью, расизмом и войной против наркотиков. Специалисты в области

ВИЧ быстро поняли, что сфера лечения наркозависимости представляет

собой закрытую систему нелепых убеждений и догм. Реальной помощи

от нее не получал практически никто. Люди начали выражать свое

мнение, незаконно раздавать шприцы и защищать интересы пациентов,

потребляющих наркотики, перед системой здравоохранения. К сожа�

лению, даже в настоящее время отношение в системе здравоохранения к

потребителям наркотиков весьма жесткое. За пределами сферы работы с

больными СПИДом подвижек практически нет, да и там, где работают

со СПИДом, улучшения в основном локальные — в зависимости от

места жительства.

Естественным выходом была идея предоставлять услуги новым

способом — тем самым, который впоследствии получит название

«снижение вреда». Добровольцы, многие из них сами активные или

бывшие потребители или продавцы наркотиков, отправились в нарко�

притоны для того, чтобы поделиться с людьми информацией о ВИЧ, о

том, как предотвратить заболевание, как выяснить, не заболел ли

человек, и как получить доступ к медицинским услугам. Члены сооб�

ществ, затронутых этой бедой, начали реализовывать первые, неза�

конные, программы обмена шприцев, обеспечивая их работу на

собственные деньги и обслуживая нуждающихся прямо из своих

собственных домов. Они стали указывать на недостатки системы

лечения наркозависимости, представители которой устроили «круговую

оборону», «строя рвы и возводя форты» для того, чтобы все осталось, как


111

прежде. Конечно, такая ситуация существует до настоящего времени,

хотя уже видны определенные «прорывы».

Новый способ работы с потребителями наркотиков

Подход снижения вреда в сфере предоставления услуг достиг

больших успехов на двух фронтах: в системе обмена шприцев и в

специальных СПИД�ориентированных программах предоставления

жилья, которые настаивали на предоставлении жилья активным потре�

бителям наркотиков. В это время зародились различные варианты фило�

софии снижения вреда. Досконально продумав все элементы процесса,

«бойцы передовой» разрабатывали стратегии снижения вреда для

каждого отдельного вида услуг: учет клиентов и их нужд, группы

поддержки, выдача направлений, а впоследствии и проведение детокси�

кации иглоукалыванием, консультации и психотерапия. Создавались и

воплощались в жизнь творческие и рекреационные программы воздей�

ствия, всевозможные виды групп, программы профессиональной подго�

товки, программы воздействия «равный — равному» (уличная

социальная работа, консультирование и т.д.).

Нет абсолютно ничего плохого в идее воздержания от употребления.

Многие потребители наркотиков стремятся к нему всей душой. Вместе с

тем существует целый ряд изменений, которых вполне реально достичь

независимо от того, перестал человек потреблять наркотики или нет.

Когда потребитель наркотиков ставит себе целью полное воздержание,

могут пройти годы, пока он этого достигнет. Характерной чертой

программ снижения вреда является уважение к клиенту, отсутствие

осуждающей позиции в сочетании с состраданием, сочувствием и прак�

тичностью. При таком новом подходе воздержание от употребления

наркотиков вообще не стоит на повестке дня, если только клиент сам не

поставит перед собой этой цели. На смену привычным старым требова�

ниям, выдвигаемым приверженцами распространенной даже в сфере

борьбы со СПИДом философии «пусть они прекратят или мы их

накажем», пришло требование удовлетворения важнейших потребно�

стей людей в выживании, медицинском обслуживании и защите, в

осуществлении их желаний участвовать в жизни общества и быть ему

сопричастным, наряду с уважением к их независимости.

В традиционных системах пациент посредством диагностических

моделей превращается в объект, от которого требуется лишь пассивное


112

согласие с диагнозом. Психотерапия снижения вреда, напротив, интерак!тивна. Сам пациент является проводником позитивных изменений.

Наконец�то специалисты, работающие с потребителями нарко�

тиков, стали применять клинические методы, новые теории и новые

подходы, которыми можно пользоваться для критики жестких методов

лечения наркозависимости. Никто не пытался оспаривать потребность в

лечении наркозависимости. В то же время идеологическая основа

многих подходов к лечению оспаривается альтернативными практиче�

скими методами. В том, чтобы смотреть сквозь пальцы на показатель

неуспешности лечения в 90%, нет никакой практической пользы для

целей борьбы со СПИДом, а предоставление жилья потребителям

наркотиков приносит пользу. Профилактика ВИЧ посредством раздачи

стерильных шприцев практически полезна. Предоставление потреби�

телям наркотиков лекарств от ВИЧ, независимо от того, потребляют ли

они разрешенные или запрещенные наркотики, тоже приносит практи�

ческую пользу. Люди, работающие в сфере ВИЧ/СПИДа, поняли, что

программы лечения наркозависимости отнюдь не являются един�

ственным способом помощи в проблемах, имеющих отношение к потре�

блению наркотиков. Они вполне могут сами создавать свои собственные

программы помощи, не входящие в традиционную сеть организаций,

оказывающих подобные услуги.

Новые формы лечения потребителей наркотиков

Психотерапевтическая модель

Специалисты искали новые пути для того, чтобы помочь людям на

более индивидуальной основе. Они отказались от стереотипных

подходов, при которых все люди проходят через одни и те же этапы для

того, чтобы достичь одних и тех же целей. Какой метод воздействия

позволяет применить наиболее индивидуальный подход к лечению,

достижение цели которого должно сохранять чувство независимости

клиента? Психотерапия.

Некоторые практикующие психотерапевты придерживаются какой�

то определенной школы психотерапии (гештальт, психоанализ, юнгиан�

ство и т.д.). Другие используют различные подходы в зависимости от

характера клиента, его проблем и предпочтений. В качественной психо�

терапии цели задаются лично каждым клиентом, а работа психотера�

певта заключается в том, чтобы помочь ему этих целей достичь. Бывает,

что психотерапевту приходится помогать клиенту сформулировать его


113

цели, но, если он хороший психотерапевт, окончательное решение

всегда принадлежит клиенту.

До того как подход снижения вреда был применен в психотерапевти�

ческой практике, этот вид услуг, как правило, был недоступен людям,

потребляющим наркотики. Психотерапевты зачастую придерживались

модели болезни со всеми ее предрассудками, выдвигая клиентам требо�

вание полного воздержания как условия, необходимого для получения

психотерапевтических услуг или достижения поставленных ими психо�

терапевтических целей. В настоящее время многие психотерапевты

отказались от этих ограничений, особенно в местах с высокими показа�

телями заражения ВИЧ.

Психотерапия снижения вреда

Психотерапия снижения вреда — это модель, разработанная передо�

выми психотерапевтами, которые вовремя осознали, что старые подходы

наносят вред. Отказавшись от систем, стигматизирующих потребление

наркотиков, психотерапия снижения вреда не рассматривает проблемы,

связанные с потреблением наркотиков, как «болезнь мозга», биологиче�

ский императив или моральный или личностный изъян.

Наркозависимость рассматривается скорее как некий механизм адап�

тации, позволяющий справиться с жизнью, в какой�то момент реально

оказавший помощь человеку, но со временем он исказился и стал

серьезной проблемой. Как и все адаптационные механизмы, связанные

с навязчивыми состояниями (например, расстройство пищевого пове�

дения, болезненное увлечение азартными играми, изнуряющие гимна�

стические упражнения, одержимость работой, религиозный фанатизм и

т.д.), средство излечения здесь в определенный момент становится

симптомом. Устранение одного лишь симптома не приносит излечения,

и зачастую изначальная проблема в ничуть не ослабленном виде в

очередной раз приводит человека к кризису.

В этой программе нет ничего радикально нового, за исключением

того, что она отказывается от установленного подхода, при котором

услуги психиатрических служб и психотерапевтической поддержки

недоступны активным потребителям наркотиков. Эта программа вклю�

чает в себя как традиционные, так и нетрадиционные системы психоте�

рапевтической работы с потребителями наркотиков, но она коренным

образом отличается от существующих ранее тем, что здесь отсутствует

фиксация на самом потреблении наркотиков и не выдвигается требо�


114

вание воздержания или обещания будущего воздержания как условия,

необходимого для лечения. В традиционных системах пациент посред�

ством диагностических моделей превращается в объект, от которого

требуется лишь пассивное согласие с диагнозом. Психотерапия

снижения вреда, напротив, интерактивна. Сам пациент является

проводником позитивных изменений.

Почему же мы относим такой тип помощи к лечению наркозависи�

мости? Действительно, если считать немедленное и окончательное

воздержание единственной целью терапии, то психотерапия снижения

вреда не может считаться методом лечения наркозависимости. В то же

время показатели успешности стандартных программ лечения наркоза�

висимости также исключают их из числа жизнеспособных методов по�

мощи. Психотерапия снижения вреда принимает воздержание как важ�

ную цель, но рассматривает его как лишь одну из ряда приемлемых для

благополучия клиента целей, а не как единственный показатель успеха.

Используя этот подход, клиент вместе с психотерапевтом стремится

найти причину царящего хаоса, приведшую к развитию привычки к зло�

употреблению. Вместо того чтобы пытаться «задавить» клиента предпо�

лагаемым авторитетом психотерапевта, этот подход восстанавливает его

значимость, исходя из возможностей клиента и опираясь на его жизнен�

ные условия и опыт. Адаптационный механизм не удаляется резко или

преждевременно. Это происходит медленно, в темпе, комфортном для

клиента, по мере того, как потребность в нем уменьшается посредством

психотерапевтической работы. (Для более подробной информации см.

работу Пэта Деннинга «Практика психотерапии снижения вреда» — Patt

Denning’s Practicing Harm Reduction Psychotherapy.)

Работа по этой системе начиналась экспериментально, но она сразу

же начала приносить плоды. Потребители наркотиков почувствовали

улучшение в своем состоянии. Многие начали посещать назначенные

индивидуальные или групповые занятия с неожиданной регулярностью.

Начали применяться новые теории, такие как теория стадий перемен

поведения, созданная психологами Прохаска и ДиКлименте, и мотива�

ционное интервьюирование. В то же время использовались и дополня�

лись существующие теории, такие как когнитивно�эмоциональная

терапия. Оказалось, что традиционные модели психотерапии, обычно не

применявшиеся при работе с потребителями наркотиков, действуют на

них так же хорошо, как и на людей, не употребляющих наркотики.

Психотерапевты, работающие в этой области, обнаружили, что мы


115

живем в культуре, в которой потребление наркотиков весьма распро�

странено, хотя нам нравится скрывать этот факт, считая, что одни нарко�

тики допустимы, а другие — нет.

В том, чтобы смотреть сквозь пальцы на показатель неуспешности

лечения в 90%, нет никакой практической пользы для целей борьбы со

СПИДом, а предоставление жилья потребителям наркотиков приносит

пользу. Профилактика ВИЧ посредством раздачи стерильных шприцев

практически полезна. Предоставление потребителям наркотиков

лекарств от ВИЧ, независимо от того, потребляют ли они разрешенные

или запрещенные наркотики, тоже приносит практическую пользу.

Значительное число людей с проблемами, связанными с потребле�

нием наркотиков, перенесли различные душевные и физические травмы

(особенно часто встречаются случаи сексуального насилия в детском

возрасте у женщин, хотя распространены также и случаи физического и

психологического насилия и у женщин, и у мужчин). Многие хрониче�

ские потребители также являлись жертвами стигматизации общества,

вызванной их потреблением наркотиков, получая в свой адрес болез�

ненные клише — «торчок», «наркоман» и «алкоголик». Другие страдали

психиатрическими расстройствами и болезнями — и не получали

лечения. Искусственное устранение симптомов посредством изменения

поведения в этом случае бессмысленно. Вместо этого необходимо заме�

тить и помочь излечить травму (депрессию, тревогу, боль, стигму, чувство

никчемности и «порочности», агонию, одиночество и безнадежность).

Изменение поведения должно быть не первым шагом, а последним.

Не у всех психотерапевтов получается работать в соответствии с

подходом снижения вреда. Необходимо избегать излишне контроли�

рующих психотерапевтов, большое значение придающих собственному

«эго» и не ощущающих себя равными в общении со своими пациентами.

По своему опыту знаю, что таково большинство практикующих в

настоящее время психотерапевтов. Психотерапевты, работающие в

программе снижения вреда, представляют собой уникальную группу:

они отдают себе отчет в смысле своей работы и не устанавливают заранее

целей, правил и временных рамок в отношениях с пациентами. Проще

говоря, они не навязывают людям свое представление о том, что нужно

делать, как надо себя чувствовать и в каком направлении двигаться. Они

также обладают реальным пониманием разнообразия культурных

контекстов и умеют работать с клиентом в рамках его культуры.


116

Наркозависимость рассматривается скорее как некий механизм адап!тации, позволяющий справиться с жизнью, который в какой!то моментреально помогал человеку, но со временем, исказившись, сам превратился всерьезную проблему.

Признаюсь, что я не равнодушна к психотерапевтическому подходу,

поскольку свое первое образование я получила именно в области психо�

логического консультирования и еще потому, что именно этот подход

так помог мне в моей собственной борьбе с наркозависимостью. В то

время как стандартные подходы к лечению наркозависимости с их

искусственными попытками изменить мое поведение (наряду с униже�

ниями и осуждением) регулярно заканчивались для меня провалом,

психотерапия помогла мне разобраться в моей эмоциональной сфере и

осознать, что я способна изменить свое восприятие прошлого, настоя�

щего и будущего. Как только мне удалось разобраться в своей душе, я

смогла наконец�то изменить свое поведение. В прошлом при таких

попытках меня каждый раз постигали неудачи, которые, в свою очередь,

были источником дополнительных негативных эмоций.

В то же время надо понимать, что, даже если мы адаптируем этот

подход так, чтобы он был удобен и привлекателен для людей, не принад�

лежащих по социальному положению и стилю жизни к среднему

классу/мэйнстриму, некоторые клиенты все равно не будут заинтересо�

ваны в этой программе лечения. Одной из главных причин этого явления

является временной фактор — положительные эффекты психотерапев�

тического лечения требуют времени. Обычно для достижения резуль�

татов необходим хорошо продуманный во времени подход и заинтересо�

ванность в регулярной работе. При том что в жизни многих клиентов

царит полный хаос, психотерапевтический подход действительно

подходит не всем. Существенная разница между этим подходом и тради�

ционными системами лечения наркозависимости заключается в том, что

приверженцы психотерапевтического метода готовы признать отсут�

ствие вины клиента в неверности выбранного лечения!

Лечение с ориентацией на поиск решений

Сотрудники Центра оперативной семейной психотерапии (Brief

Family Therapy Center) в Милуоки, штат Висконсин, Инсу Ким Берг и

Норман Рюсс разработали модели лечения с ориентацией на поиск

решений. Эти модели представляют собой отличные от психотерапии

системы, которые соответствуют подходу снижения вреда и подходят для


117

тех клиентов, которые не могут или не хотят участвовать в долгосрочном

интрапсихическом лечении. Основная философия этого подхода заклю�

чается в том, что инстанции и специалисты, предоставляющие услуги

клиентам, никоим образом не вправе находить решения за них. Только

сами клиенты могут решить свои собственные проблемы. Если принять

во внимание классовые, расовые/этнические, культурные и бытовые

различия между предоставляющими услуги специалистами и их клиен�

тами, то эта философия совершенно разумна. Специалисты предлагают

решения, соответствующие их собственной культуре, классу и образу

жизни. Зачастую они плохо подходят клиентам.

Во время моей работы психотерапевтом в одном из нью�йоркских

агентств снижения вреда я наблюдала ситуацию, которая наглядно

иллюстрирует тезис о том, что решения, предлагаемые предоставляю�

щими услуги специалистами, зачастую не работают. В данном случае

клиентом был ВИЧ�инфицированный человек, страдавший тяжелыми

желудочно�кишечными расстройствами. Он был бездомным активным

потребителем наркотиков. Он быстро терял в весе. Лечащий терапевт

направил его к диетологу. Социальный работник, работавший с

клиентом, настаивал на том, чтобы клиент очень четко объяснил дието�

логу, что он не имеет дома и, следовательно, возможности готовить себе

пищу, и что свое питание он получает в бесплатных столовых и в других

благотворительных программах, предоставляющих питание. Клиент

вернулся с приема диетолога со стандартной распечаткой диеты, которая

предписывала ему питаться несоленым рисом, сваренными на пару

овощами и жаренным на гриле мясом, избегая всяческих жиров и

специй. Со слезами на глазах клиент спрашивал своего социального

работника, каким образом он мог бы придерживаться этой диеты, не

имея возможности готовить себе еду (тем более покупать продукты).

Действительно, врач�диетолог совершенно проигнорировала то, что

клиент рассказал ей о своей жизненной ситуации. Она обошлась с

клиентом по�своему, так, как будто клиент живет у нее дома, имеет ее

возможности, ее доход и ее способности. Она также велела клиенту

воздерживаться от наркотиков. Решения, предлагаемые специалистами,

являются подходящими, как правило, только для самих специалистов. Я

уверена, что с подобными историями сталкивались все.

В жизни каждого человека с историей хронического потребления

наркотиков существуют времена, когда само потребление не составляет

особой проблемы или же когда человек может на время вовсе прекратить


118

потребление. Назовем такие времена «исключением». Ввиду того что

общество в основном придерживается «модели болезни», многие люди

отрицают, что они когда�либо действовали так, чтобы уменьшить вред от

потребления наркотиков. Они рассказывают о том, насколько самораз�

рушительно и безумно было их поведение во времена наркозависимости.

Такое «расщепленное» или «черно�белое» отношение к проблеме явля�

ется характерной чертой программы отношения к наркозависимости как

к болезни. В то же время необходимо признать, что в жизни практически

не встречается явлений, которые бы были только черными или только

белыми. Изображение Вселенной как сплетения символов Инь и Ян

является гораздо более точным отражением жизни. Поэтому вполне

позволительно ставить под вопрос правильность привычной системы

ценностей и предлагать клиентам новый взгляд на самих себя и на их

проблемы с наркотиками.

Если привлечь внимание клиента к истории его потребления нарко�

тиков, всегда можно обнаружить такие исключения. Ими могут быть

преступления, которые человек не совершил даже в ситуации, когда ему

были нужны деньги на наркотики. В результате он предпочел страдать от

абстинентного синдрома, вместо того, чтобы обокрасть прохожего,

ударив его по голове чем�нибудь тяжелым. К исключениям также можно

отнести попытки клиента прекратить потребление, ограничившееся

временным успехом. Такие исключения из общего правила необходимо

обнаруживать и внимательно изучать.

Существуют также исключения, которые люди не выбирают само�

стоятельно, такие как тюремное заключение или пребывание в боль�

нице. Они не представляют ценности, поскольку, не будучи выбраны

клиентом лично, не могут стать частью его личной истории. (Конечно,

всегда можно сказать, что и в тюрьме, и в больнице наркотики были

доступны, что случается, но обычно в это время люди выбирают воздер�

жание.)

Важность целей и результатов очевидна.Тем не менее в нашем обществе имеется тенденция упускать из виду

значимость процесса, обращая внимание исключительно на результат. Логика «не важно, с чего ты начал, важно, где ты закончил» абсурдна. Важно и то, и другое.Значение имеют те исключения, при которых клиент по собственной

воле и в силу разных причин воздерживался от потребления наркотиков

— независимо от того, насколько коротко было такое время. Это отно�


119

сится и к работающим потребителям наркотиков, которые контроли�

руют свое потребление на время работы или полностью воздерживаются

от потребления, или употребляют минимальную дозу, необходимую для

избежания абстиненции на время работы. Это равно относится и к чело�

веку, который воздерживается от потребления спиртного на время посе�

щения службы в церкви. Это также распространяется на человека,

который поехал на похороны в другой штат и вынужден был пребывать в

состоянии абстиненции лишь для того, чтобы родственники не узнали о

его наркозависимости. Таким же исключением может быть женщина,

которая выбирает воздержание на время беременности. Это также отно�

сится и к клиентам, которые пытались прекратить употребление нарко�

тиков самостоятельно и достигли успеха на какое�то время — незави�

симо от того, был ли это час, день, неделя, месяц или год. Поскольку мы

привыкли думать о жизни в парадигме «все или ничего», такие люди, как

правило, считают, что, поскольку они впоследствии вернулись к употре�

блению, их предыдущий опыт не идет в счет.

Если клиенту удается вспомнить о таком исключении, задача психо�

терапевта заключается в том, чтобы помочь клиенту «освоить опыт во

всех подробностях». Психотерапевт может задавать, например, такие

вопросы: как вам это удалось? Чего вам стоило не пить на работе целый

день? Насколько сложно вам было целый день не курить? Каким

образом у вас получилось не употреблять крэк целых три недели, пока вы

были в отпуске? Какими методами вы пользовались для того, чтобы

сладить с тягой к наркотику? Как вы обходились с симптомами абсти�

ненции? Какова была реакция окружающих? Заметил ли кто�нибудь

разницу в вашем поведении? Как вы думаете, что они подумали о вашем

поступке? И так далее.

Информация о поступках клиента и использовавшихся им методах

ложится в основу поиска решения. Если человеку удается воздержи�

ваться от употребления наркотиков на протяжении часа, этот срок

можно продлить до целого дня. Если он может обходиться без нарко�

тиков весь день, можно попробовать растянуть воздержание до двух дней

и т.д. Психотерапевт должен помочь клиенту рассмотреть его поступок в

мельчайших подробностях и уговорить попробовать сделать то же самое

еще раз, но с помощью специалиста. Необходимо задать вопрос: «Какую

поддержку я могу вам оказать при повторной попытке?» Специалист,

ориентированный на поиск решения, ясно понимает, что клиент должен

вылечить себя сам. Излечение начинается в тот момент, когда человек


120

принимает решение справиться с проблемой, а не тогда, когда проблема

окончательно устраняется. Это нужно ясно понимать. Даже если оконча�

тельный желаемый результат не будет достигнут, любая попытка все

равно принимается в расчет.

В подходе снижения вреда процесс имеет исключительную

важность. Мы обращаем внимание на процесс, а не на результат.

Важность целей и результатов самоочевидна. Тем не менее в нашем

обществе имеется тенденция упускать из виду значимость процесса,

обращая внимание исключительно на результат. Обычно, когда клиент

оказывается не в состоянии достигнуть заранее намеченной цели, его

обвиняют в слабохарактерности или же считают больным, не обращая

при этом внимания на пройденный им путь. Этот принцип часто закре�

пляется в отношениях родителей и детей. Родители зачастую забывают

хвалить ребенка за процесс, судя о его поступках по результату.

Например, когда вы очень старались хорошо подготовиться к экзамену,

но не получали хорошую отметку, ваши родители, как правило, выра�

жали недовольство неудовлетворительной оценкой, вместо того, чтобы

похвалить вас за усердие. Логика «не важно, с чего ты начал, важно, где

ты закончил» абсурдна. Важно и то, и другое. И процесс, и результат

являются обычными этапами достижения любой цели. Не так, однако,

считают специалисты традиционных методов лечения наркозависи�

мости. В этих системах неуспех клиента приводит к автоматическому

осуждению его характера, силы воли и намерений. При характерном для

таких методов лечения подходе изучение процесса считается настолько

неуместным, что это доходит практически до уровня табу.

Работая с клиентами, которые не могут найти каких�либо исклю�

чений в своем жизненном опыте, мы задаем вопрос: «Если в вашей

жизни не случалось таких исключений, почему положение ваших дел не

ухудшилось? Почему вы до сих пор живы?» Каждый потребитель нарко�

тиков прилагает огромные усилия для того, чтобы остаться в живых,

сохранить здоровье и получить хоть какую�то радость от жизни.

Традиционные модели лечения пренебрегают этими усилиями, отказы�

ваясь давать им положительную оценку. Или, что еще хуже, истолковы�

вают позитивные действия как проявление «болезни», что�то вроде

«стираешь белье, значит, хочешь скрыть грязь своей жизни».

Специалисты, работающие в модели поиска решения, стремятся

привлечь внимание клиента к тем временам, когда у него хватило силы

воли приложить старание. Именно регулярно проявляемое старание


121

важно для излечения, а не достижение (или неуспех в достижении) цели.

Например, представители программы наркозависимости как болезни

негативно отнесутся к человеку, страдающему алкогольной зависимо�

стью, который сообщает своему работодателю о неспособности выйти на

работу после вчерашней попойки. В этой же ситуации специалисты,

работающие в программе поиска решения, похвалят его за старание

сохранить работу, несмотря на проблемы с алкоголем, которые он не

всегда может успешно решать. Эта программа ориентирована на поиск

сильных сторон, а не на подчеркивание слабых. Ее приверженцы рабо�

тают в реальном, а не в вымышленном мире.

Когда клиенты хорошо знают и понимают, в каких ситуациях их

поступки оказывали положительное воздействие на проблему зависи�

мости, это понимание ложится в основу поиска долгосрочного решения.

Специалисты предлагают решения, соответствующие их собственнойкультуре, классу и образу жизни. Зачастую они плохо подходят клиентам.

Конечно, у этой модели существует множество особенностей,

которые не были освещены в этом кратком обзоре. Но суть ее можно

выразить так: люди способны решить и действительно решают свои

собственные проблемы, и именно эти решения — самые ценные. Во�

первых, именно такие решения могут быть при необходимости повто�

рены самостоятельно, без помощи специалиста. Во�вторых, они помо�

гают страдающим людям поверить в собственные силы. Программы,

внушающие людям, что они бессильны перед лицом беды, не полезны, а

вредны. Особенно, если они применяются по отношению к людям,

которые уже страдают от расизма, дискриминации по половому приз�

наку, гомофобии, бедности и других силовых способов подавления обез�

доленных.

В известной песне в стиле диско есть такие слова: «У меня есть сила»

(«I’ve got the power»). Да, сила действительно есть и у вас, и у меня, и у

всех остальных! Просто иногда мы не знаем, как и когда ее нужно

использовать. Каждое отдельное употребление наркотика требует

отдельного сознательного решения. Модели снижения вреда помогают

людям осознать, что у них действительно есть сила, и они вправе ею

воспользоваться. У специалиста нет права «починить» человека.

Специалист является проводником, помощником, советчиком. Сила

должна быть осознана и признана, если клиент хочет прийти к воздер�

жанию, сократить потребление наркотика или изменить связанные с

потреблением привычки. «Высшая сила», контроль извне личности,


122

являющийся для некоторых людей неотъемлемой частью их системы

ценностей, для многих может оказаться неприемлем.

Несмотря на то что кому�то следующая моя мысль может показаться

абсурдной, я уверена, что стремящимся к изменению наркозависимым

людям необходимо научиться любить и принимать себя самих во всей

полноте, включая и наркозависимую ее составляющую. Отторжение

«плохой» части влечет за собой «расслоение» личности. Цельная

личность любит и ценит все стороны себя самой. Необходимо научиться

любить себя безусловно, со всеми достоинствами и недостатками, и даже

— представьте себе! — включая противные бородавки! Проблема тради�

ционных моделей лечения заключается в том, что они не дают человеку

возможности любить в себе того самого «торчка» с состраданием. Людям

нужно научиться хотя бы принимать, если не любить, все стороны себя

самого, чтобы быть душевно здоровым человеком. В этом случае изме�

нение поведения будет восприниматься как забота о себе, а не как

тяжелое лишение.

Специалисты по снижению вреда, работавшие в Нью�Йорке, приме�

нили ориентированную в программе воздействия модель, известную под

названием «тротуарная психотерапия». Все услуги по этой программе

предоставляются в рамках социальной работы с целевой группой пять

дней в неделю прямо на улице, в палатках, установленных в местах, где

собираются наркозависимые люди. «Тротуарный» психотерапевт ставит

посреди улицы два стула. Запись на прием не нужна. Клиенты приходят,

садятся и при помощи специалиста проводят на сеансе психотерапии,

ориентированной на поиск результата, столько времени, сколько им

нужно. Такие сеансы не должны быть роскошно обставлены или прохо�

дить в формальной атмосфере. Они также не должны дорого стоить.

Главное, что нужно, — это их соответствие предпочтениям и образу

жизни клиентов.

Католическая благотворительная программа по борьбе с химиче�

скими зависимостями (Catholic Charities’ Chemical Health Program) в

Миннеаполисе использует ориентированные на поиск решения модели

для удовлетворения многочисленных нужд бедных наркозависимых

женщин. Инсу Ким Берг и Норман Рюсс используют эту модель в своем

семейном центре в Милуоки. Они утверждают, что им доводилось помо�

гать людям справиться с алкогольной зависимостью за один сеанс!

Лечение не обязательно должно быть долгосрочным, дорогим или

сложным.


123

Контроль над употреблением наркотиков/более безопасное

употребление: личные стратегии

Многие программы снижения вреда, особенно программы обмена

шприцев, включают групповые или индивидуальные программы воздей�

ствия, нацеленные на контроль над употреблением наркотиков или бо�

лее безопасное употребление наркотиков. Занятия по этим программам

ориентированы на то, чтобы помочь потребителям наркотиков научить�

ся менее беспорядочному их потреблению, с тем чтобы они сохраняли

контроль над своей жизнью. В ходе занятий проводится анализ сле�

дующих ситуаций: когда происходит употребление, как оно происходит,

дозировка, частота употребления, в какой компании происходит употре�

бление, где оно происходит, как предотвратить передозировку и все,

связанное с приобретением наркотиков. Огромные усилия направлены

на обеспечение максимальной безопасности потребителя и мини�

мальных негативных последствий потребления на жизнь потребителя,

окружающих его людей и всего общества. Но основное внимание сосре�

доточено на том, чтобы потребитель осознал и научился контролировать

свое потребление наркотиков.

Когда потребителям удается внести маленькие (или большие) изме�

нения в привычный ритм и манеру потребления, им становится легче

осознать, что они способны контролировать свою привычку и что такой

контроль, при желании, со временем можно будет увеличить вплоть до

полного воздержания. Уменьшение потребления является очень

полезной стратегией, помогающей сократить уровень хаоса в жизни

потребителя. В моей собственной жизни я смогла свести дозы и частоту

употребления до минимума, благодаря чему теперь я могу справляться со

всеми жизненными задачами и со своей работой, могу проводить время

с друзьями, помогать своей семье, когда нужно, сохраняя при этом

возможность наслаждаться употреблением наркотиков.

Мне удалось осознать причины, заставляющие меня беспорядочно

потреблять наркотики, и найти людей, которые смогут оказать мне

поддержку, когда я в ней нуждаюсь. У меня есть небольшой круг друзей,

которые без осуждения относятся ко мне и к моему потреблению нарко�

тиков, предоставляют, когда мне это необходимо, возможность обсудить

с ними все детали моей наркозависимости, рассказать о своих чувствах и

проанализировать пройденный опыт. Я прибегала к помощи литературы

(особенно опубликованной Коалицией за снижение вреда) для поиска

информации о том, какие способы употребления наркотиков являются


124

более или менее безопасными. Я также поняла, с какими людьми мне не

стоит обсуждать мою привычку к наркотикам. Я больше не занимаюсь

болезненным любованием своих душевных травм, способных только

усугубить негативное отношение к себе.

В процессе моего исцеления мне очень помог отказ от постоянного

нахождения в оборонительной позиции, хотя этого было нелегко

добиться. Да, я потребляю наркотики, но для душевного комфорта мне

вовсе не нужно, чтобы все окружающие стали ими пользоваться. Мне

вовсе необязательно «быть правой». Люди, не являющиеся потребите�

лями наркотиков или оставившие потребление наркотиков в прошлом,

часто чувствуют себя неуверенно, потому что им не удалось разрешить

свою амбивалентность в отношении наркотиков. Многие из таких людей

прикладывают огромные усилия для того, чтобы продлить воздержание.

Для них это очень важно, и они заслуживают любой поддержки и поощ�

рения в своем усилии проявить таким образом заботу о себе. В то же

время некоторые бывшие потребители наркотиков продолжают завидо�

вать активным потребителям, и поэтому им необходимо обесценить

людей, продолжающих потребление, для того, чтобы возвыситься в

собственных глазах и чувствовать себя «правыми».

Безусловно, существует множество бывших потребителей и людей,

находящихся на пути к воздержанию, которые достаточно далеко

продвинулись на своем личном пути и которым не нужно унижать

активных потребителей для поддержания собственного душевного

комфорта. Этим людям удалось возвыситься над разделением на «плохой

и хороший», часто встречающимся в ситуации абстиненции.

Безусловная поддержка

Для многих потребителей наркотиков, годами страдающих и борю�

щихся со своей зависимостью, воздержание является желанным

выбором, даже если им и не удается постоянно его соблюдать.

Абсолютное пожизненное воздержание в качестве краткосрочной цели

далеко не всегда достижимо. Достижение этой цели требует времени,

стараний и поддержки. Многие программы снижения вреда оказывают

людям помощь в достижении воздержания, поощряя их обращаться в

традиционные программы лечения наркозависимости, предоставляя им

консультационные услуги по модели снижения вреда или направляя их

на альтернативные или дополнительные способы лечения, такие как

иглоукалывание, Рейки, лечение травами и т.д. Применение альтерна�


125

126

тивных холистических методов лечения для облегчения абстинентного

синдрома, активации и балансирования нервной деятельности и

поддержки физических ресурсов организма, наряду с психотерапевтиче�

скими услугами и другими мерами воздействия, уменьшает страдания,

сопровождающие попытки прекратить употребление наркотиков.

Однократные и повторные срывы не вызывают чрезмерного огорчения,

критики и осуждения. Наоборот, они воспринимаются как обычное

течение процесса излечения.

Естественные способы воздействия, позволяющие клиентам достиг�

нуть позитивных результатов без того, чтобы перекраивать свою

личность, являются наиболее эффективными, особенно для тех людей,

которые имеют обязанности на работе или в семье. Способы воздей�

ствия, при которых клиент на время лечения выбывает из привычного

для него общества, семьи, работы, малоэффективны, поскольку они не

помогают клиенту по возвращении справиться с привычным стрессом и

прочими, влияющими на потребление факторами, с которыми он рано

или поздно вновь столкнется.

Существует множество способов помочь людям достигнуть воздер�

жания от наркотиков (или сократить их потребление, или научиться

лучшему отношению к самим себе), не прибегая к привычному осуж�

дению, контролю, садизму и неудобству, которые встречаются в тради�

ционных методах лечения. В самом деле такие традиционные методы не

вселяют особых надежд людям, которые уже прибегали к ним в

прошлом, не достигая при их помощи особого успеха. Причину неудач

не следует искать в отсутствии желания со стороны клиента. Неуспех

кроется в отсутствии клинических моделей, которые бы учитывали

изменения, происходящие в поведении клиента в реальном времени.

Изменения происходят крайне медленно и идут по нарастающей — так,

чтобы дать возможность сформироваться и окрепнуть адаптационным

механизмам. Попытки «прогнать» пациента через 4�дневную программу

детоксикации, трехнедельную программу реабилитации и прочие

временные ограничения, характерные для традиционного здравоохра�

нения, приносят вред, а не пользу. Люди не умеют меняться в соответ�

ствии с рецептом, выписанным посторонним человеком. Изменения

должны осуществляться в темпе, подходящем для человека.



Последние достижения в программах снижения вреда

В последние годы программы лечения наркотической зависимости

присматриваются к подходу снижения вреда, пытаясь найти способы

интеграции различных стратегий для улучшения результатов лечения.

Мне довелось посетить одну программу, работающую в окрестностях

Лос�Анджелеса, которая включает в себя терапевтическое сообщество с

проживанием и программу реабилитации. Они реализуют амбула�

торную программу снижения вреда и программу социальной работы с

целевой аудиторией на местах в рамках подхода снижения вреда. В ответ

на мой вопрос, зачем они включили компоненты снижения вреда в свою

программу, сотрудники ответили, что клиенты приходили к ним и

настойчиво требовали подобных услуг. Психотерапевты из Сан�

Франциско Пэтт Деннинг и Джинни Литтл открыли новую программу

снижения вреда. Широко известная реабилитационная программа в

Нью�Йорке включила принципы снижения вреда в большинство пред�

лагаемых ею лечебных методик. По причине отрицательной реакции на

попытки Фонда Смизерса внедрить подход снижения вреда в свою прак�

тику некоторые организации, продолжая работать в этой модели, пред�

почитают не афишировать свою деятельность или воздерживаться от

употребления этого названия.

Некоторые медицинские корпорации отказываются оплачивать

услуги по лечению наркозависимости, обосновывая свой отказ крайне

низкими показателями их успешности. По идее этот факт должен заста�

вить реабилитационные клиники задуматься над изменением методов

работы. На это можно только надеяться. Новая экспериментальная

инициатива «лечение по мере необходимости», начатая в Сан�

Франциско, несмотря на бесконечные трудности на своем пути, пыта�

ется создать полный цикл услуг, основанный на философии снижения

вреда. Эпидемиолог из Нью�Йорка д�р Эрнст Дрюкер работает над

исследованием, цель которого доказать, что распределение метадона

можно вывести из состава метадоновых программ и передать в руки

лечащих терапевтов.

В настоящее время мы вышли на уровень, где недостатки общепри�

нятых моделей лечения наркозависимости уже выявлены, где множество

творческих людей заняты поисками новых способов помощи наркозави�

симым людям, как тем, кто хочет продолжать употребление, так и

желающим достигнуть воздержания, и где на смену упрощенным и фраг�

ментарным методам лечения пришли интегративные и холистические.

127

128


Такой энтузиазм и преданность специалистов и клиентов в деле разра�

ботки новых эффективных мер воздействия не могут не радовать.

Политические и экономические реалии

Для обеспечения успеха любого метода лечения необходимо

создание национальной системы здравоохранения, охватывающей всех

людей и дающей им доступ ко всем необходимым медицинским услугам.

Лечение от наркозависимости должно быть доступно по необходимости,

а не на платной основе — только для тех, кто может его оплатить.

Психотерапевтические и психиатрические услуги и общее медицинское

обслуживание должны быть также общедоступны. Страховым компа�

ниям нужно запретить отказывать в оплате услуг по лечению наркозави�

симости и выделять меньшие средства на психиатрические услуги и

лечение наркозависимости, чем на общее медицинское обслуживание. В

сложившейся на сегодняшний день ситуации официальное здравоохра�

нение, движимое исключительно стремлением к наживе, представляет

собой сплошную череду препятствий на пути к удовлетворению меди�

цинских потребностей населения.

Американцы должны наконец открыто сказать о своей ненависти к

бедным людям. Из�за нее нам безразлично существование бездомных

людей, невылеченных психиатрических болезней, нерешенных проблем

наркотической зависимости, отчаянное положение школ, отсутствие

поддержки в отношениях родителей и детей и недоступность квалифи�

цированного ухода за детьми. Каждый пятый житель города Нью�Йорка

в той или иной форме получал в прошлом году пособие на питание.

Работающая мать не может получить помощь в приобретении лекарства

для своих детей кроме как уволившись с работы и оформив документы

на государственное медицинское пособие Медикэйд. Пока существуют

экономические предпосылки для бедности и расизма, снижение вреда

может только «ставить пластыри» на раны, вызванные вопиющими

социальными проблемами. Нам необходимо обратить внимание на сами

эти социальные проблемы, дабы избежать череды поколений травмиро�

ванных, заброшенных и бесправных людей. Можно просто смириться с

бедствием, а можно приложить силы к его устранению.

Какое отношение имеют политика и экономика к лечению наркоза�

висимости? Ответ: самое прямое! Богатые всегда могут получить то, что

им нужно. И только бедняки, рабочий класс и представители среднего

класса вынуждены страдать. Результатом этого страдания станет увели�


чение потребления наркотиков, еще большее стремление «сладить» с

трудностями жизни и еще меньший доступ к лечению наркозависи�

мости. Неудивительно, что наше общество породило систему, карающую

неимущих за потребление наркотиков. Так же неудивительно, что новые

способы лечения наркозависимости не разрабатываются в «верхушке»

системы. Но все же работа идет!

СНИЖЕНИЕ ВРЕДА В ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ:

ПСИХОТЕРАПИЯ МЕТОДОМ СНИЖЕНИЯ ВРЕДА

Патт Деннинг и Жани Литтл

Harm Reduction In Mental Health: The Emerging Work Of Harm ReductionPsychotherapy

Patt Denning and Jeannie Little


Источник: Harm Reduction Communication, No.11: Spring 2001.

Психотерапия снижения вреда (ПСВ) — понятие, которое использу�

ется для описания нескольких клинических моделей лечения зависимо�

стей, в основе которого находится программа международного движения

в области общественного здравоохранения под названием «снижение

вреда». Наш подход является биопсихосоциальным, в нем используются

данные исследований и клинические знания, почерпнутые из нейробио�

логии, психодинамики и познавательно�поведенческой теории для

создания единой системы оценки и модели лечения. Психотерапия

снижения вреда отражает радикальный сдвиг в нашем мышлении, что,

полагаем, необходимо, если мы хотим изменить свои взгляды и взгляды

общества на наркотическую зависимость и сделать клинические интер�

венции более эффективными.

Мы более двухсот лет боремся за то, чтобы помочь людям с нарколо�

гическими проблемами. Из�за того что в войне с наркотиками акцент

делается на отсутствие толерантности и широкое использование прину�

дительных мер (заключение под стражу и лечение), ПСВ является

мощным фактором политического воздействия. Чтобы исключить поли�

тику, необходимо применять другие, более сложные способы воздей�

ствия.

В настоящее время наркологическое лечение в США базируется на

так называемой Американской модели болезни (American Disease

Model), которая считает, что наркотическая зависимость является забо�

леванием первичным и характеризуется потерей контроля и отрицанием

проблемы, а лечится воздержанием (12�шаговая программа выздоро�

вления — практическое применение этого представления о болезни). В

рамках этой модели устанавливается слишком высокий порог для

лечения: требуется соблюдение абстиненции для поступления в

131

программу и прекращение лечения в случае рецидива у пациента.

Поступая таким образом, мы весьма существенно уменьшаем количе�

ство людей, которые могли бы прийти на лечение. Употребление нарко�

тиков — единственная область в психиатрии, где от пациента требуют,

чтобы он избавился от своего недуга (приема наркотиков) до посту�

пления на лечение.

ПСВ берет за основу главный принцип подхода снижения вреда —

уважение к личному выбору людей. Этот подход базируется на спорной

концепции, которую мы вывели из приведенных исследований и нашего

собственного опыта работы с клиентами: люди могут делать и делают

рациональный выбор относительно употребления наркотиков даже

тогда, когда они находятся в тяжких муках наркотической зависимости.

Один из клинических принципов, вытекающий из этой концепции,

заключается в том, что контакт с пациентами происходит там, «где они

находятся», и клиентам предлагаются «низкопороговые» методы

лечения. Так осуществляется устранение барьеров (таких, как отсутствие

ухода за детьми) и/или отказ от традиционного подхода (например,

требование абстиненции перед началом лечения), которые люди

должны преодолеть для того, чтобы получить доступ к службам.

Психологические теории наркотической зависимости

В противовес модели болезни, которая настаивает на том, что зави�

симость является заболеванием, многие психологические теории пред�

лагают более сложные способы понимания того, почему люди употре�

бляют наркотики или алкоголь и почему у них могут возникнуть

проблемы с этими веществами.

Моргенштерн и Лидс (Morgenstern and Leeds, 1993) сделали обзор

большинства психодинамических теорий. Эдвард Канциан (Edward

Khantzian) был первым, кто описал гипотезу самомедикации, согласно

которой люди употребляют тот или иной наркотик в зависимости от

того, с какими чувствами и эмоциями им необходимо справиться. Леон

Вермсер (Leon Wurmser) считает, что наркотики могут использоваться

для того, чтобы заглушить резкую внутреннюю самокритику (к сожа�

лению, наркотики применяются и для того, чтобы подавить

«внутренний голос», который помогает нам воспитывать себя и забо�

титься о себе). И, наконец, Генри Кристал (Henry Krystal) для описания

трудностей, возникающих при определении чувств, одолевающих

многих потребителей наркотиков, использовал понятие алекситимии.


132

Одной из наиболее полезных моделей, центральных в психотерапии

снижения вреда, является теория привязанности. Формирование

взаимоотношений с другими людьми основывается на раннем опыте

общения с теми, кто за нами ухаживает. Проблема привязанности в

сфере межличностного общения заключается в том, что происходит

формирование привязанности к вещам, а не к людям. У потребителей

формируются сложные отношения с наркотиками, которые они употре�

бляют, что, в свою очередь, отражает их взаимоотношения с людьми.

Любопытно, что Карен Валант (Karen Walant, 1995) настаивает на том,

что автономия от потребности к привязанностям, которая столь ценится

в Америке, является главной причиной высоких показателей наркотиче�

ской зависимости в американской культуре (что составляет явный

контраст с большинством других стран).

Наиболее тревожные данные были получены при исследованиях в

области психологии травмы: до 80% людей, в анамнезе которых была

тяжелая психологическая травма, станут злоупотреблять наркотиками

(«Let’s Get Real: Looking at the Lives of Pregnant Drug Users», р. 22). Число

людей с наркологическими проблемами, переживших в детстве травму,

просто потрясает, и это требует большего внимания к литературе о

психологических и психофизиологических последствиях травмы.

При травме происходит повреждение систем нейротрансмиттеров,

наиболее чувствительных к употреблению наркотиков и алкоголя.

Допаминовая система, ответственная за чувство удовольствия,

расстроена; может пострадать серотониновая система — и это приведет

к перепадам настроения и повышенной агрессивности; хронически

активизированы норадреналиновые пути, отвечающие за реакцию

«борьба — борьба», — и это вызывает состояние тревоги; повреждение

системы эндорфинов не дает возможности людям относиться толе�

рантно к различным физическим и эмоциональным событиям. Таким

образом, становится понятно, почему потребители наркотиков так часто

жалуются на депрессию, тревожность и неспособность спокойно пере�

живать свои ощущения.

Концепции психотерапии снижения вреда (ПСВ)

В рамках ПСВ зависимость принято считать биопсихосоциальным

феноменом. Общая концепция этого проистекает из модели Нормана

Зинберга «Наркотик, установка и окружение» (Norman Zinberg’s Drug,

Set and Setting model, 1984). Понятие наркотика используется для

Снижение вреда в психиатрической практике: психотерапия методом снижения вреда

133

описания различных классов наркотических веществ, их свойств и

способов употребления; установка описывает человека и его уникальную

физиологию, психологию, мотивацию, а также ожидание воздействия

наркотика; окружение — это ситуация, в которой употребляются нарко�

тики (в какой компании и в каком культурном контексте это проис�

ходит). Относительная значимость наркотика, биологии, психологии,

культуры и окружения человека меняются. При лечении необходимо

подходить к каждому человеку индивидуально и принимать во внимание

его уникальные жизненные обстоятельства.

В каждом лечебном процессе очень важно представлять, какие этапы

проходит человек, меняя свое поведение. Прохаска и ДиКлементе,

авторы модели стадий изменения (Prochaska and DiClemente’s Stage

Model of Change, 1992), дают ключи к этому. «Предосознание» — стадия,

на которой человек не осознает, что его проблемы связаны с употребле�

нием наркотиков. На стадии «Знание/осознание» (стадия «да, но…»)

человек осознает наличие определенных проблем, связанных с употре�

блением наркотиков, однако хочет продолжать употребление и имеет

для этого веские причины (на этой стадии он может решить, хочет он

измениться или нет). На стадии «Подготовка к действию» человек

решает кое�что изменить, чтобы снизить вред, тогда как на стадии

«Пробное действие» он полностью увлечен изменением поведения,

связанного с употреблением наркотиков. «Поддержка измененного

поведения» — этап, на котором человек интенсивно трудится над изме�

нением собственной жизни, прикладывает усилия, чтобы сохранить

достигнутые изменения в употреблении наркотиков. Безусловно, часто

случается Рецидив, но он нередко бывает хорошим уроком на будущее.

Если такая тяжелая работа была проделана, человек выходит из процесса

зависимости (от этого состояния, независимо от того, была ли целью

полная абстиненция или умеренное употребление, мы уже избавились) и

переходит на стадию Завершения.

Вышеописанные концепции и стратегии в ПСВ являются ключе�

выми; особенно они полезны тогда, когда направлены на тех людей, чье

употребление наркотиков было тесно связано с большими эмоциональ�

ными проблемами.

Двойной диагноз

Понятие двойного диагноза (сопутствующие психиатрические и

наркологические заболевания) распространяется на большую и


134

сложную группу людей. С этой группой по многим причинам (учитывая

и разработку наших программ лечения) чрезвычайно трудно работать.

Пациенты с двойным диагнозом обычно приходят на лечение, имея

множество проблем, таких как бедность, социальная изоляция и отсут�

ствие дома. Их потребность в социальной и финансовой поддержке

столь велика, что лечение эмоциональной нечувствительности, неспо�

собности испытывать удовольствие, депрессии и социального отчуж�

дения опустошают наши терапевтические ресурсы. У многих пациентов,

в анамнезе которых отмечается психологическая травма, эмоцио�

нальное, физическое или сексуальное насилие, формируется наркотиче�

ская зависимость от опиатов, алкоголя и марихуаны, употребление

которых способствует освобождению от травматических воспоминаний

и других симптомов посттравматического стрессового расстройства.

Учитывая это, можно представить, что воздержание грозит потерей

важного механизма в жизни человека или его регулярного лечебного

режима.

У нас возникает целый ряд системных проблем в лечении конкури�

рующих психиатрических и наркологических расстройств. Мы взялись

за разработку моделей лечения наркологических и психиатрических

заболеваний по многим причинам (особенно тем, которые связаны с

теориями наркотической зависимости и процесса выздоровления).

Несмотря на трудности постановки точного диагноза, мы постарались

определить, что является первичным — употребление наркотиков или

психическое расстройство (чтобы иметь возможность правильно напра�

влять клиентов, у которых можно либо предсказать острый психотиче�

ский эпизод, либо он уже есть в анамнезе). До тех пор, пока не собран

подробный анамнез, невозможно сказать, спровоцирован ли психоз

приемом наркотиков, или наркотики усугубили психотический эпизод.

При ведении пациента с зависимостью от валиума, когда он находится в

состоянии возбуждения, вы можете столкнуться с тревожным расстрой�

ством, трудно поддающимся медикаментозной коррекции, или с

синдромом отмены. Такие диагностические трудности способствуют

нежеланию врачей назначать медикаментозное или терапевтическое

лечение.

При постановке диагноза и лечении пациентов с двойной патоло�

гией мы обнаружили, что полезней не спорить о диагнозе, а определить,

насколько пациент подходит для той или иной программы лечения. Для

этого мы должны ответить на три вопроса:


135

1. Может ли данный пациент принимать участие в какой�либо из

имеющихся лечебных программ?

2. Хочет ли пациент пройти лечение?

3. Если были даны отрицательные ответы на оба вопроса, следует

задуматься о том, какие программы мы должны разработать, чтобы

удовлетворить потребности пациентов с двойным диагнозом.

Когда речь идет о том, может ли пациент принимать участие в тради�

ционном наркологическом лечении, мы считаем, что уровень функцио�

нирования личности намного важнее самого диагноза. Понятие функ�

ционирования подразумевает наличие социальных навыков, эмоцио�

нальных способностей и интереса к тому, как вести групповое и индиви�

дуальное общение, которое может временами быть глубоко личным,

если не конфликтным. Другими словами, человек должен быть готов к

рефлексии и к тому, что все могут оценивать его по�разному, и не испы�

тывать из�за этого разочарования или эмоциональной травмы.

Что касается второго вопроса — о желании проходить традиционное

наркологическое лечение, здесь реальная проблема заключается в готов�

ности человека к воздержанию, а не к лечению как таковому. Строгое

требование того, чтобы абстиненция стала условием для начала и

продолжения лечения, может быть слишком высоким порогом для

людей, ощущающих реальную пользу от употребления наркотиков или

алкоголя. Однако люди с двойным диагнозом могут заинтересоваться

другими позитивными аспектами лечения, такими как решение их

психологических и эмоциональных проблем, изменение или снижение

уровня употребления наркотиков.

Пациенты с двойным диагнозом помогают нам понять и запомнить,

что у них есть причины на то, чтобы употреблять алкоголь и наркотики.

Даже если эти причины на фоне длительного привычного употребления

наркотиков стали не столь четкими, наркотики и алкоголь часто продол�

жают выполнять защитную функцию. Без них человек может испыты�

вать трудно контролируемые эмоциональные состояния, неперено�

симые физические или психологические страдания. Таким образом,

причины, вынуждающие продолжать употребление наркотиков и алко�

голя, зачастую гораздо сильнее, чем причины, побуждающие остано�

виться.


136

Снижение вреда как подход к лечению

Тогда возникает вопрос: как мы работаем с людьми, которым

необходимо лечение, но которые «не подходят» для существующих

программ? Снижение вреда предлагает способы для концептуального

оформления и разработки лечения, которое охватывает уязвимые

группы населения, — лечения, которое достаточно снижает порог, чтобы

к нему могли получить доступ люди, не определившие, как решать свои

наркологические проблемы, или люди с психическими заболеваниями.

Цели лечения, базирующегося на принципах снижения вреда, являются

гибкими и устанавливаются в союзе между клиентом и специалистом.

Воздержание никогда не является основным условием для принятия на

лечение, ориентированного на снижение вреда, — оно может и не быть

целью этого лечения.

Принципы снижения вреда требуют того, чтобы мы разрабатывали

план лечения, который бы совпадал с потребностями клиента. Нам

также необходимо быть осторожными: не стоит ожидать абстиненции

или изменений в характере употребления наркотиков до тех пор, пока

мы не сможем что�то предложить взамен той функции, которую выпол�

няют алкоголь и наркотики, будь то более эффективное психиатриче�

ское средство, терапевтические отношения или снятие социального или

экономического стресса. Важно реагировать на те проблемы, которые

человек считает наиболее важными, а не сводить все к наркотической

зависимости. Другими словами, мы должны понимать и прислушиваться

к «иерархии потребностей» клиента (Denning, 2000).

Лучшая стратегия лечения также включает решение проблемы амби�

валентности (двойственного чувства человека) в отношении отказа от

наркотика (Miller, 1991). Амбивалентность — нормальное состояние

сознательной или бессознательной растерянности, которое все мы пере�

живаем, столкнувшись с необходимостью изменить что�то важное в

себе. Ядром терапии снижения вреда является работа, которая напра�

влена на разрешение амбивалентности и принятие решения. Решения

могут быть разными — от постоянного использования стерильных

шприцев и презервативов до полного отказа от алкоголя или курения

обычных сигарет вместо марихуаны.


137

Лечебный процесс можно разбить на четыре этапа:

Привлечение

Согласно Миллеру и Роллнику (Miller and Rollnick, 1991), моти�

вацию нельзя считать стабильной характеристикой в психологии чело�

века. Чаще всего мотивация является продуктом взаимодействия между

человеком и кем�то/чем�то, требующим изменения. Не нужно ждать ни

того, чтобы кто�то достиг самого дна, ни того, чтобы у кого�то возник

сильный мотив. Мы можем и должны использовать техники, которые

формируют отношения на основе доверия и сотрудничества, признавая

при этом наличие убедительных причин для того, чтобы человек

продолжал принимать наркотики или алкоголь.

Главное средство в процессе привлечения — использование пяти

принципов мотивационного интервью:

• Выражение эмпатии. Терапевт должен воспринимать мир с точки

зрения клиента и сообщать клиенту: «Я понимаю это».

• Формирование чувства расхождения. Клиенту необходимо почув�

ствовать расхождение между его целями и реальностью нынешней

ситуации для того, чтобы появилась потребность к изменениям.

Замечание: клиент должен постепенно понять расхождения, а

задача терапевта — указать на это.

• Избежание споров. Клиент имеет право рассказывать собственную

историю, и он всегда прав.

• Преодоление сопротивления. Сопротивление к изменению —

естественное явление; весьма разумно сомнение: «Постойте,

откуда я знаю, что мне будет лучше, если я…?». Если вы услышали:

«Да, но…», лучше всего — вернуться назад и проверить, что вы

сделали для того, чтобы сопротивление возникло.

• Поддержка самоэффективности. Самоэффективность — это

чувство того, что какая�то цель будет достигнута. Терапевт должен

приложить все усилия, чтобы сформировать у клиента чувство

самоэффективности, поддерживая все те действия, которые

человек предпринимает для здоровых изменений, подбадривая

клиента, когда у того меняется характер потребления наркотиков.

Оценка

Используя модель «Наркотик, установка, окружение», терапевт и

клиент должны детально обсудить характер употребления клиентом


138


139

каждого наркотика, а затем проанализировать взаимосвязь каждого

наркотика с физическим, психологическим состоянием клиента и

факторами его окружения. Например, клиент может находиться на

стадии подготовки к тому, чтобы бросить употреблять крэк�кокаин или

перестать использовать чужие иглы, чтобы уколоться «спидом» («speed»

— это такой наркотик), но в то же время быть на стадии предосознания,

касающегося ежедневного курения марихуаны. Подобно этому, клиент

может прийти к пониманию (стадия осознания) того, что после употре�

бления «спида» не стоит заниматься сексом, поскольку в этих случаях он

чаще всего не использует презервативы (он ВИЧ�инфицирован, и ему

неприятно ставить кого�то под угрозу заражения). С другой стороны, в

его отношениях с кем�то присутствует физическая агрессия, которую он

не хочет обсуждать с терапевтом.

И, наконец, терапевт должен оценить психологические проблемы,

чтобы знать, где в терапевтическом процессе может возникнуть сопро�

тивление и какая психологическая работа потребуется, чтобы клиент

изменил поведение, и поддерживал эти изменения.

Результатом процесса оценки является разработка иерархии потреб�

ностей, которая становится планом лечения, на который могут пола�

гаться и клиент, и терапевт.

Продолжающееся лечение

Баланс для принятия решения, вариант анализа затраты/пользы —

базисный инструмент для того, чтобы оценить состояние амбивалент�

ности клиента относительно употребления наркотиков и изменения

поведения. Плюсы и минусы изменений в поведении сравниваются с

плюсами и минусами при сохранении того же поведения (перспектива,

открывающаяся с обеих точек зрения, усложняет процесс изменения и

делает его более реальным).

При использовании баланса для принятия решения относительный

вес каждого пункта играет более важную роль, чем длина списков «за» и

«против».

Например, лишение родительских прав на ребенка, отправленного в

детский дом, в результате нерешенных проблем с наркотиками, может

быть тем самым «дном», которое перетянет в сторону радикальных изме�

нений. Другой человек, перегруженный мыслями о родительских

обязанностях, обнаруживает, что прекращение употребления нарко�

тиков также невыносимо, но появятся другие факторы, которые подтол�

кнут его в сторону позитивных изменений. Для человека, который избе�

гает социальных контактов, изоляция, сопровождающаяся употребле�

нием алкоголя наедине с собой, является благодатью. А кто�то, находясь

в депрессии, видит, что прием алкоголя в одиночку помогает облегчить

боль, вызванную социальной изоляцией, но поддерживает изоляцию

еще более неприятными способами. Когда списки «за» и «против» соста�

влены, терапевт должен помочь клиенту изучить значимость каждого

пункта. Это очень деликатная и болезненная задача, которая может

занять месяцы, даже годы.

При разработке баланса для принятия решения терапевт должен

сохранять нейтральность. Собственные жизненные проблемы клиента и

вкладывание энергии в каждую проблему предоставят терапевту много

материала для исследования. Взвешивать собственные представления о

затратах и пользе употребления наркотиков клиентом — не дело тера�

певта. Исключение из этого правила возникает только тогда, когда

клиент упускает информацию относительно наркотиков и их воздей�

ствия. Терапевт обязан предоставить сбалансированную, корректную

информацию, которая не должна базироваться на обобщениях относи�

тельно всех наркотиков, мифах о наркотиках или на желании терапевта

принудить пациента к воздержанию.

В ПСВ много областей для проведения таких специфических интер�

венций, как снижение стресса и обучение навыкам преодоления трудно�

стей, лечебные диеты, назначение психиатрических препаратов, профи�

лактика рецидивов, семейная терапия и заместительная терапия

(метадон, марихуана). Наиболее важным представляется Контроль над

употреблением наркотиков (Substance Abuse Management) — КУН. Под

этим понятием подразумеваются любые усилия, направленные на то,

чтобы сохранять контроль и сделать употребление наркотиков менее

опасным или снизить негативные последствия употребления. КУН, по

очевидным причинам безопасности, полезен сам по себе. Он также

полезен при сборе информации для решения того, в какой степени

клиент сможет управлять своим потреблением наркотиков (или необхо�

димо постепенно прийти к полной абстиненции как единственному

способу гарантировать безопасность и успешное функционирование).


140


141

Подводные камни в поведении терапевта

Подводные камни в работе терапевта связаны с ситуацией контрпе�

реноса. Необходимо отслеживать следующие наиболее распростра�

ненные реакции:

• Морализаторский тон, в основе которого лежит собственное отно�

шение врача к проблеме употребления наркотиков.

• Чрезмерное стремление извлечь пользу из желания клиента изме�

нить поведение, не уделяя при этом внимания его привязанности

к наркотикам и сопротивлению к изменениям.

• Недостаточный сбор подробной информации об употреблении

наркотиков из�за боязни спровоцировать тягу или косвенно

поддержать патологическое употребление наркотиков (позво�

ление).

• Примирение с тем, что клиент сопротивляется изменениям.

Пытаясь сформировать или сохранить терапевтический альянс,

терапевт боится быть достаточно требовательным.

• Недооценка негативных аспектов личности клиента и его жизни.

Непризнание и оставление без внимания ощущения клиентом

глубокой безнадежности и отчаяния в попытке поддержать его

сильные стороны и самоэффективность.

Комбинируя теорию и техники, остерегаясь собственных предубеж�

дений, мы можем разработать лечение, которое будет для клиентов

доступным и эффективным. Очевидно, что ПСВ, подстраиваясь под

разнообразие клиентов, которым она служит, может принимать разнооб�

разные формы.


Мы хотели поделиться этими идеями для того, чтобы вдохновить

наших будущих единомышленников на дальнейшую разработку системы

психотерапии снижения вреда и признать свой долг перед клиентами и

коллегами за годы поддержки и терпения, пока мы ищем собственный

путь к более гуманным методам лечения.

Патт Деннинг и Жани Литтл практикуют в Бэй�Эриа (Сан�

Франциско), где создают Центр психотерапии снижения вреда. Патт —

автор книги «Практика психотерапии снижения вреда» (Guilford Press,

2000).



Denning P., Practicing harm reduction psychotherapy: An alternative

approach to addictions, NY: Guilford Press (2000).

Drake R.E., Bartels S.J., Teague G.B., Noordsy D.L., Clark R.E.,

Treatment of substance abuse in severely mentally ill patients, The Journal of

Nervous and Mental Disease, 181 (10): 606611 (1993).

Khantzian E.J., The self�medication hypothesis of addictive disorders:

Focus on heroin and cocaine dependence, American Journal of Psychiatry, 142:

12591264 (1985).

Miller W., Rollnick S., Motivational Interviewing; Preparing people to

change addictive behavior, NY: Guilford Press (1991).

Minkoff K., An integrated treatment model for dual diagnosis of psychosis

and addiction. Hospital and Community Psychiatry, 40 (10): 1031—1036

(1989).

Morgenstern J., Leeds J., Contemporary psychoanalytic theories of sub�

stance abuse: A disorder in search of a paradigm. Psychotherapy, 30, 194—206

(1993).

Prochaska J., DiClemente C.C., In search of how people change:

Applications to addictive, American Psychologist, 47: 11021114 (1992).

Walant K., Creating the capacity for attachment: Treating addictions and

the alienated self, Northvale, NJ: Jason Aronson Inc (1995).

Zinberg N.E., Drug, set, and setting: The basis for controlled intoxicant

use, New Haven: Yale University Press (1984).

ПРОФИЛАКТИКА ВИЧ;ИНФЕКЦИИ И ГЕПАТИТОВ



Джеймс Л. Соренсен*, Кармен Л. Массон*, Дэвид К. Перлман**

HIV/Hepatitis Prevention in Drug Abuse Treatment Programs: Guidance FromResearch

James L. Sorensen, Ph.D., Carmen L. Masson, Ph.D., and David C. Perlman, M.D.


Источник: NIDA Science & Practice Perspectives, No.1(1): July 2001.

Аннотация

Множество исследований направлено на изучение взаимосвязи

между ВИЧ�инфекцией и наркотической зависимостью, однако гораздо

меньше уделяется внимания связи наркозависимости с вирусными гепа�

титами. В данной статье приводится обзор исследований, дающих реко�

мендации по вопросам профилактики ВИЧ и вирусных гепатитов среди

пациентов, находящихся на наркологическом лечении, и уменьшения

негативных последствий для тех, кто уже инфицирован. Программы

лечения наркозависимости могут играть ключевую роль в профилак�

тике, диагностике и лечении ВИЧ и гепатитов. Для выполнения неко�

торых мероприятий достаточно простого понимания проблемы; в

других же случаях требуется значительная психологическая, финансовая

поддержка и обучение.

Эпидемия ВИЧ/СПИДа серьезно затронула потребителей нарко�

тиков в США. Вследствие этого специалисты в области наркологии

накопили много информации относительно профилактики ВИЧ�

инфекции и создали системы, помогающие улучшить ведение инфици�

рованных больных. Однако нынешний уровень знаний наркологов о

гепатитах, особенно гепатите С, напоминает уровень знаний о

ВИЧ/СПИДе, который был десять лет назад. У врачей недостаточно

143

* University of California, San Francisco, San Francisco General Hospital, San Francisco, California.

** Beth Israel Medical Center, New York.

информации о путях заражения вирусным гепатитом С, острых клини�

ческих проявлениях и течении хронической инфекции, несмотря на то,

что уровень знаний специалистов неуклонно растет. Существуют методы

лечения хронического гепатита С. Несмотря на то что эффективность

лечения может быть невысокой, необходимость ранней диагностики

инфекции, особенно в острой стадии заболевания, была недавно

подтверждена тем, что начало лечения в остром периоде может предот�

вратить переход инфекции в хроническую форму (Джэккел с соавторами

— Jaeckel et al., 2001).

В программах наркологического лечения, где основная цель —

уменьшить употребление наркотиков пациентами, решение сопут�

ствующих медицинских проблем, таких как инфекционные заболе�

вания, может занимать далеко не первое место. Сотрудники наркологи�

ческих программ не уделяют им должного внимания, особенно в ситуа�

циях, в которых, по их мнению, они мало чем могут помочь своим паци�

ентам в плане профилактики или лечения. Но не стоит забывать, что

лечение наркотической зависимости и, как следствие, снижение потре�

бления наркотиков ведет к уменьшению факторов риска заражения

ВИЧ, что наряду с информированием пациентов о ВИЧ�инфекции

становится одним из ведущих путей профилактики СПИДа. При

адекватном финансировании и поддержке со стороны органов здравоох�

ранения программы лечения наркозависимости могли бы играть

ключевую роль и в профилактике, и в диагностике гепатитов.

У специалистов�наркологов огромные возможности распростра�

нения профилактической информации и программ профилактики в

среде потребителей наркотиков. В данной статье выдвигается множество

предложений, основанных на научных исследованиях, относительно

того, что можно делать в рамках наркологической программы для

профилактики распространения ВИЧ�инфекции и вирусных гепатитов.

Вначале дается обзор распространенности этих инфекций среди потре�

бителей наркотиков. Затем обсуждаются техники применения научных

методов оценки и диагностики. И, наконец, предлагаются возможные

мероприятия по первичной и вторичной профилактике, которые могут

быть осуществлены в программе для ограничения распространения

инфекций и последствий этого распространения.

Джеймс Л. Соренсен, Кармен Л. Массон, Дэвид К. Перлман

144

Заболеваемость ВИЧ и гепатитами среди потребителей

наркотиков

Показатель инфицированности ВИЧ среди потребителей нарко�

тиков, поступающих на лечение, различен и варьирует в пределах от 0 до

35% в зависимости от характера программ. Имеют место новые случаи

заражения ВИЧ в наркологических программах, особенно среди

молодых потребителей инъекционных наркотиков (ПИН) (Муррилл с

соавторами — Murrill et al., 2001). ПИН имеют высокий риск заражения

ВИЧ/СПИДом и вирусными гепатитами А, В и С при нестерильном

введении наркотиков и сексуальном поведении, сопряженном с риском.

На потребление инъекционных наркотиков приходится треть всех

случаев заражения ВИЧ в США, более половины новых случаев инфи�

цирования вирусом иммунодефицита и половина новых случаев возни�

кновения гепатита С. В группе ПИН очень высок уровень заболевае�

мости вирусными гепатитами: приблизительно у 40—70% за время

употребления наркотиков развивается гепатит А, а заболеваемость гепа�

титами В и С составляет 50—90%. Некоторые потребители наркотиков,

принимающие их неинъекционным путем (например, крэк�кокаин),

также рискуют заразиться вирусными гепатитами.

Гепатит — воспалительное заболевание печени, в большинстве

случаев вызываемое вирусами или чрезмерным потреблением алкоголя.

В прошлом, как предполагают, почти все потребители наркотиков к

моменту начала лечебной программы были инфицированы вирусами

гепатитов А и В, однако в наши дни значительное число потребителей

наркотиков не являются носителями этих вирусов. Таким образом,

многим пациентам, приходящим на лечение, вакцинация против гепа�

титов А и В пошла бы на пользу. Вирусом гепатита С также инфициро�

ваны не все ПИН, несмотря на то, что большинство из них заражается в

течение первого года после начала инъекционного введения наркотиков.

Заражение ВИЧ и гепатитами

ВИЧ передается при совместном использовании нестерильных

шприцев или при незащищенных сексуальных контактах. Вирус также

может передаваться от матери ребенку во время родов или в перина�

тальный период (несколько недель до и после родов). Новые данные

показывают, что среди ПИН сексуальный путь передачи ВИЧ играет

очень важную роль: мужчины�ПИН, состоящие в половой связи с

другими мужчинами, и женщины�ПИН, которые вступают в

Профилактика ВИЧ-инфекции и гепатитов в рамках программ лечения наркозависимости

145

сексуальные отношения за деньги, заражаются намного чаще, чем ПИН,

не практикующие такие типы сексуального поведения (Крэл с соавто�

рами — Kral et al., 2001).

Факторы риска заражения ВИЧ и гепатитами А, В и С в значи�

тельной степени пересекаются. Поскольку ВИЧ и гепатиты передаются

в основном одними и теми же путями, методы снижения риска, наце�

ленные на профилактику заражения ВИЧ, снижают и распространение

вирусных гепатитов. Тем не менее, у гепатита больше способов передачи.

Гепатиты А и В могут передаваться бытовым путем или через другие

близкие контакты несексуального характера.

Основное правило распространения гепатита А — несоблюдение

правил личной гигиены; он передается при прямом и непрямом

анально�оральном контакте, в том числе и сексуальном. Наиболее

распространена передача вируса с фекалиями, но может она происхо�

дить и через контакт с зараженным инъекционным инструментарием,

равно как и при использовании зараженной воды для приготовления

наркотика и при инфицировании самого наркотика, спрятанного в

прямой кишке. Гепатит А всегда вызывает только острое воспаление

печени.

Вирус гепатита В обнаруживается в сперме, крови и слюне инфици�

рованных и обычно передается при инъекциях, через загрязненные иглы

и при незащищенном сексе. У 1—10% пациентов заболевание переходит

в хроническую форму, которая может завершиться циррозом или раком

печени.

Вирус гепатита С передается через зараженную кровь (например, при

совместном использовании шприца), при случайном ранении иглой и

при незащищенном сексуальном контакте. Кроме того, последние

исследования показывают, что передача вируса гепатита С происходит и

при совместном использовании вспомогательного инъекционного

инструментария (ватные тампоны/фильтры, контейнеры для пригото�

вления наркотика и вода для промывки) (NIDA, 2000). Похоже, что

гепатит С быстрее, чем ВИЧ, распространяется среди ПИН, поскольку

вирус широко распространен среди партнеров по инъекционному

употреблению наркотиков и обладает большим инфекционным потен�

циалом при попадании в кровь (Гарфейн с соавт. — Garfein et. al., 1996);

(Хаган и Де Ярлэ — Hagan and Des Jarlais, 2000). У 10—60% инфициро�

ванных гепатит переходит в хроническую форму.


146

Программы лечения наркозависимости, обмен шприцев, аутрич�

работа, направленные на снижение частоты использования зараженных

шприцев, уменьшают распространение ВИЧ�инфекции, но почти не

оказывают влияния на заражение вирусом гепатита С. Чтобы воздей�

ствовать на механизмы передачи гепатита С, необходимы программы

снижения вреда, обращающие внимание на использование шприцев,

прочих инъекционных принадлежностей (таких, как фильтры/ватные

тампоны, контейнеры для приготовления наркотика и вода для

промывки) и на сексуальное поведение.

Оценка сотрудниками программы степени риска у пациентов

Доступные средства

Хорошо, если программа лечения наркозависимости позволяет

оценить личный риск и просвещает относительно возможности зара�

жения ВИЧ. Оценка должна проводиться с использованием средств,

позволяющих надежно измерять рискованные типы поведения,

связанные и с употреблением наркотиков и незащищенным сексом.

Было разработано несколько методов оценки уровня потребления

наркотиков, инъекционных практик и сексуального поведения,

связанных с риском инфицирования ВИЧ. Три широко используемые

методики доказали свою высокую надежность: «Анкета для оценки

рискованного поведения» (Risk Behavior Assessment Questionnaire, NIDA,

1991), «Серия анкет для оценки риска» (Risk Assessment Battery

Questionnaire, Treatment Research Institute, www.tresearch.org) и «Оценка

риска заражения СПИДом (ТХУ)», созданная Техасским христианским

университетом (Texas Christian University (TCU) AIDS Risk Assessment,

Camacho et. al., 1997; www.ibr.tcu.edu).

«Серия анкет для оценки риска» и «Оценка риска заражения

СПИДом» могут быть особенно полезны в условиях клиники, поскольку

на них хватает 15 минут и не требуется серьезной подготовки персонала.

Компьютерная версия «Серии анкет для оценки риска» ничем не отли�

чается от бумажной (Навалин с соавторами — Navaline et. al., 1994). Для

более аккуратного сбора информации консультанты могут создать

дружественную атмосферу; твердо гарантировать сохранение аноним�

ности и конфиденциальность; объяснить, почему задаются те или иные

вопросы (в случаях, когда цель вопроса непонятна пациенту); принять

во внимание влияние сопутствующих проблем (таких, как психические

расстройства или проблемы с законом) на оценку рискованного


147

поведения и, по мере возможности, использовать анкеты для самостоя�

тельного заполнения или компьютерные тесты для того, чтобы пациенту

не приходилось отвечать на интимные вопросы публично.

Лабораторный анализ и консультирование

Учитывая доказанную клиническую ценность медицинских и

социальных программ воздействия по лечению и профилактике ВИЧ�

инфекции, в рамках программ лечения наркозависимости следует

проводить тестирование на ВИЧ и консультирование. Единственное

исключение составляют программы, где срок пребывания пациентов

меньше, чем требуется для получения результатов теста и информиро�

вания об их результатах. В целом ПИН, которые знают, что они инфици�

рованы, реже практикуют поведение, связанное с высоким риском, чем

те, кто не инфицирован или не знает о своем статусе. Несмотря на то что

пациенты, которым недавно поставили диагноз ВИЧ�инфекции, пере�

живают стресс, в результате которого прибегают к более частому потре�

блению наркотиков, такие стресс�реакции вскоре ослабевают и в даль�

нейшем не связаны с учащением рискованного инъекционного пове�

дения, приводящего к дальнейшему распространению ВИЧ.

Необходимой частью процедуры тестирования является до� и послете�

стовое консультирование с предоставлением моральной поддержки, на

котором ожидаются подобные реакции и сглаживаются их последствия.

Количество ложноположительных тестов на ВИЧ при использо�

вании тест�систем ELISA и Western Blot чрезвычайно мало, следова�

тельно, каждый подтвержденный тест на ВИЧ является доказательством

заражения ВИЧ�инфекцией. Только в редких случаях, когда результаты

Western Blot не совсем ясны, клиента необходимо направить на

экспертную оценку.

Лабораторные данные можно использовать и для решения вопроса о

вакцинации, по их результатам можно судить, восприимчив ли пациент

к гепатитам А и В и, следовательно, нуждается ли в вакцинации, или в

крови у него есть антитела, указывающие на предыдущий контакт с

инфекцией и сформированный иммунитет (в таком случае вакцинация

не нужна). Тесты также могут показать, есть ли у пациента активный

гепатит В или инфекционный процесс завершился. В случае гепатита С

тест на антитела может только указать на контакт с вирусом, однако не

ответить на вопрос, является ли инфекция острой (новой), хронической

(затяжной) или уже завершившейся. При выявлении активного гепатита


148

В или свидетельств контакта с вирусом гепатита С необходимо прово�

дить клиническое обследование и назначать терапию. Проведение

тестирования на гепатит В рекомендуется в качестве стандартной меди�

цинской процедуры в рамках программ лечения наркозависимости,

которые также удобны и для проведения тестирования на гепатиты А и С

(Центр лечения наркомании, Center for Substance Abuse Treatment, 1995;

www.health.org/govpubs/bkd131/). Для интерпретации результатов лабо�

раторной диагностики на гепатит смотрите таблицу «Что означают

результаты теста на гепатит».

Что означают результаты теста на гепатит

Гепатит В

• Отсутствие любых маркеров на гепатит В указывает на восприим�

чивость к заражению; показана вакцинация.

• Наличие поверхностных антигенов вируса гепатита В (HBsAg,

«австралийский» антиген) указывает на активность инфекцион�

ного процесса, который может принять хроническую форму.

Ложноположительные результаты крайне редки.

• Наличие антител к поверхностному антигену вируса гепатита В

(a/HBsAg) указывает на иммунитет к инфекции, сформированный

либо в результате предыдущей вакцинации (тогда тесты на наличие

антител к антигенам ядра (а/HBcAg) будут негативны) или на пере�

несенную, но излеченную инфекцию (тогда тесты на наличие

антител к ядерным антигенам будут позитивны).

• У некоторых людей обнаруживаются антитела к антигенам ядра

класса G (a/HBcIgG), что может быть связано либо с вяло проте�

кающей инфекцией (в этом случае тест на ДНК вируса будет поло�

жителен), либо с отдаленными последствиями перенесенной

инфекции, когда произошла утрата антител к поверхностным

антигенам, что может быть подтверждено их появлением в ответ на

введение вакцины, либо с ложноположительным тестом на

наличие антител к ядерным антигенам. В последнем случае пока�

зана вакцинация.

Гепатит С

• Наличие антител к вирусу гепатита С означает, что вероятна

инфекция. Показано направление на клиническое обследование

для подтверждения активного гепатита С путем определения ви�


149

русной нагрузки, для оценки функционального состояния печени

(печеночные тесты) и, возможно, для проведения биопсии печени

с целью решения вопроса о назначении терапии.

Первичная профилактика инфекции

Мы используем понятие «первичная профилактика» для описания

стратегий, направленных на ограничение контакта пациента с инфек�

ционным агентом и уменьшения последствий такого контакта.

Мероприятия по первичной профилактике включают в себя обучение и

консультирование, вакцинацию и аутрич�работу для привлечения ПИН

в программы лечения.

Обучение способам снижения риска

Для решения проблемы ВИЧ/СПИДа среди пациентов программ

лечения наркозависимости и их партнеров в руководства по проведению

консультирования было включено описание обучения снижению

частоты рискованного поведения. Гибсон и коллеги (Gibson, 1998; также

http://hivinsite.ucsf.edu/InSite.jsp?page�kb�07&doc=kb�07�04�01�01)

сделали обзор контролируемых исследований различных методик

консультирования, нацеленных на то, чтобы оградить ПИН от зара�

жения ВИЧ. Они выяснили, что, чем интенсивнее воздействия (т.е.

глубже контакт с пациентом), тем реже человек склонен к риску в

области инъекционного и сексуального поведения. В успешных

программах обычно присутствуют индивидуальные и групповые

консультации, сфокусированные на формировании необходимых

навыков, профилактике рецидивов, консультирование и тестирование

на ВИЧ.

Программы лечения наркозависимости и обмена шприцев (ПОШ)

могут улучшить профилактику распространения вирусных гепатитов

посредством обучения и психологического воздействия на пациента.

Как показало исследование, недавно проведенное в рамках двух

программ обмена шприцев в Нью�Йорке, значительная часть ПИН

раньше проходила лечение в различных наркологических программах. И

хотя большинство из них были обеспокоены проблемой гепатитов, они

не были протестированы на вирус гепатита С и не знали, что существуют

профилактические вакцины против гепатитов А и В и терапия гепатита

С (Перлман с соавторами — Perlman et. al., 2001).


150

В то время как идут споры об оптимальном подходе к лечению гепа�

тита С (Эдлин с соавторами — Edlin et. al., 2001), мало кто из активных

потребителей наркотиков сомневается, что в рамках консультирования

необходимо проводить обучение тому, как снизить риск заражения гепа�

титами. Тем, кто поступает на лечение, необходимо предложить

обучение и тестирование на гепатиты. Консультирование может предот�

вратить новые случаи инфицирования и помочь уже инфицированным

не заразить окружающих. Информационная составляющая процедуры

консультирования должна отражать современные сведения о том, что

совместное пользование фильтрами и контейнерами для приготовления

наркотика (ложки, тарелки, пробки и т.д.) способствует передаче вируса

гепатита С, что стратегии снижения риска, применяемые для профилак�

тики ВИЧ, также могут предотвратить и распространение вирусных

гепатитов, и что вакцинация против гепатитов А и В актуальна тогда,

когда пациент находится в группе риска по заражению.

Пациентов с хроническим гепатитом В, острым или хроническим

гепатитом С необходимо проинформировать о том, что есть методы

лечения, которые могут помочь затормозить развитие болезни, после

чего направить их на медицинское обследование. Хронический гепатит

В можно лечить ламивудином, который улучшает функционирование

печени более чем у 50% пациентов. Лечение гепатита С интерфероном

(альфа интерфероном или ПЭГ�альфа интерфероном) или в комби�

нации интерферона с рибавирином может затормозить прогрессиро�

вание болезни и даже обратить ее вспять. При лечении интерфероном и

рибавирином примерно у 30—40% пациентов можно ожидать полной

эрадикации вируса из организма. Как показало недавно проведенное

исследование, лечение острого гепатита С может предотвратить

развитие хронического процесса (Джэккел с соавторами — Jaeckel et. al.,

2001).

Вакцины

Несмотря на то что все еще нет вакцины против гепатита С, вакци�

нация может предохранить от заражения гепатитами А и В. Тем, кто

инфицирован вирусом гепатита С и имеет риск заражения гепатитами А

и В, необходимо пройти вакцинацию, поскольку инфицирование

другими формами гепатитов может привести к печеночной недостаточ�

ности. Однако показатель вакцинации среди ПИН чрезвычайно низкий,

что указывает на недостаток профилактических мероприятий. На сегод�


151

няшний день в наиболее успешных подходах проводят вакцинацию в

рамках программы лечения наркозависимости, либо поощряют паци�

ентов провакцинироваться в другом месте. При использовании моделей,

где просто раздавались ваучеры для бесплатной вакцинации, показатели

оказывались значительно ниже (Де Ярлэ с соавторами — Des Jarlais et.

al., 2001).

В США к применению были одобрены две вакцины против гепатита

А и две вакцины против гепатита В. Противопоказаниями к их приме�

нению является наличие аллергических реакций на какие�либо компо�

ненты вакцин. Вакцины против гепатита А и В могут назначаться одно�

временно (поскольку эффективность их не снижается и побочные

эффекты не усиливаются), что для пациентов намного удобнее.

Одновременная вакцинация также повышает вероятность того, что

пациент пройдет весь курс. Вакцина против гепатита А назначается с

начальной точки («нулевой месяц», начало лечения гепатита) и на

шестой месяц; вакцина против гепатита В назначается с «нулевого

месяца», затем через месяц и в период с четвертого по шестой месяц от

начала вакцинации. Для пациентов, которым необходимо провести

вакцинацию двумя вакцинами, чтобы снизить количество инъекций,

применяют схему: 0,1 и 4—6 месяцы.

Хотя для достижения максимального результата необходимо пройти

полный цикл вакцинации, незавершенные курсы и даже разовая доза

вакцины имеют большое клиническое значение; поэтому перед началом

вакцинации не нужно требовать гарантий, что пациент пройдет весь

курс полностью. Чтобы быть уверенным, что потребители наркотиков

получат хотя бы одну прививку, во время первого визита пациента

необходимо брать кровь на анализ и вводить первую дозу вакцины.

Когда в округе Пирс, штат Вашингтон, среди ПИН возникла

вспышка гепатита В, процедура вакцинации в пунктах обмена шприцев

была эффективной ответной мерой. В пилотной программе по вакци�

нации, проводимой на базе ПОШ в Нью�Йорке, показатель числа паци�

ентов, полностью завершивших курс, составил 83% (Де Ярлэ — Des

Jarlais et. al., 2001).

Аутрич#служба для ПИН

Для проведения профилактики распространения ВИЧ и вирусных

гепатитов программы лечения наркозависимости могут объединиться с

другими программами, действующими на уровне сообществ. Некоторые


152

программы обмена шприцев предлагают тестирование на ВИЧ и

консультирование, вакцинацию против гриппа, пневмонии и прочие

медицинские услуги, которые реализуются прямо на месте или на базе

других учреждений. Во многих ПОШ профилактические мероприятия

осуществляются в соседних районах, там, где проживают потребители

наркотиков, которые не хотят или не могут пользоваться обычными

службами. Программы обмена шприцев также могут способствовать

профилактике путем привлечения ПИН в программы лечения наркоза�

висимости, включая тех, с кем при посещении домов и притонов всту�

пили в контакт аутрич�работники. В одном исследовании Хэймер

(Heimer, 1998) обнаружил, что многие (не только постоянные клиенты

ПОШ) использовали пункты для получения направления на лечение, и

60% его начали. Более того, по сравнению с клиентами, получившими

направления из других служб, у потребителей наркотиков, пришедших

из ПОШ, краткосрочные результаты лечения оказались лучше.

Центры консультирования и тестирования, где потребители нарко�

тиков анонимно сдают анализ на ВИЧ, могут служить местом для напра�

вления клиентов в программы лечения наркозависимости, медицин�

ские учреждения и в другие профилактические службы. У этого подхода

есть свое преимущество: первичный контакт дает возможность консуль�

тантам заинтересовать клиентов в том, чтобы постоянно участвовать в

программах профилактики и лечения.

Аутрич�работа, когда представители сообщества помогают выявить

потребителей наркотиков, не получающих лечение, и консультируют их

по вопросам снижения риска, может также служить каналом профилак�

тических мероприятий. В число основных мер по снижению вреда

обычно входит повышение уровня знаний о ВИЧ/СПИДе и других забо�

леваниях, передающихся через кровь; обучение навыкам менее риско�

ванного потребления наркотиков и сексуального поведения; обеспе�

чение защитными средствами (например, презервативами и хлорсодер�

жащими растворами для дезинфекции), консультирование и тестиро�

вание на ВИЧ. Исследования показывают, что аутрич�работа эффек�

тивно способствует уменьшению рискованного инъекционного употре�

бления наркотиков и повышению частоты протективных (защитных)

типов поведения, включая лечение, дезинфицирование шприцев и

использование презервативов (Coyle et. al., 1998). Сотрудники программ

лечения наркозависимости, познакомившись с руководством


153

Национального института наркологии (NIDA, 2000), могут получить

сведения о том, как эффективно проводить аутрич�работу в сообществе.

Сотрудничество между программами лечения наркозависимости и

программами профилактики, действующими в сообществе (такими, как

ПОШ, консультирование и тестирование на ВИЧ и проч.), способствует

снижению риска заражения ВИЧ�инфекцией и гепатитами.

Установление связи между программами лечения наркозависимости и

другими службами может помочь потребителям наркотиков получить

доступ к наркологическому лечению, профилактике и медицинской

помощи.

Вторичная профилактика: ограничение последствий заболевания

Понятие «вторичная профилактика» используется для описания

методов, направленных на больных, уже инфицированных ВИЧ или

вирусными гепатитами. Цель вторичной профилактики — уменьшение

медицинских последствий заболевания и предотвращение дальнейшего

распространения инфекции. Существует прекрасно написанное руко�

водство для персонала наркологических программ, в котором предлага�

ется целый ряд советов и рекомендаций: по организации медицинской,

психиатрической и социальной помощи как части программ лечения

наркозависимости; установки сотрудничества с другими службами;

способах распространения новой информации об этических и юридиче�

ских аспектах лечения ВИЧ�инфицированных людей (Центр лечения

наркомании, Center for Substance Abuse Treatment, 2000.)

Сотрудничество с медицинскими учреждениями

Пациенты, находящиеся на лечении в наркологических программах,

нередко сталкиваются с трудностями при получении медицинской

помощи. Это может быть связано с отсутствием медицинской страховки

или средств на то, чтобы добраться до больницы, боязнью негативного

отношения со стороны персонала, социальной неопределенностью,

другой иерархией ценностей. Обычно пациенты, находясь на наркологи�

ческом лечении, получают не так много основных медицинских услуг,

однако программы лечения наркозависимости могут играть ключевую

роль в вопросах терапии, своевременного посещения врачей и соблю�

дения режима приема лекарств.

Исследования все чаще доказывают, что предоставление медицин�

ской и психосоциальной помощи в рамках наркологического лечения


154

способствует увеличению количества обращений за медицинской и

психиатрической помощью, соблюдению медицинских назначений;

улучшаются результаты медицинского и наркологического лечения,

снижается частота попаданий в отделение реанимации (Селвин с соавто�

рами — Selwyn et al.,1989). Более того, в медицинских программах по

лечению ВИЧ�инфекции, осуществляемых в рамках наркологической

помощи, отмечаются высокие показатели использования медицинских

услуг и соблюдения режима лекарственной терапии, имеются хорошие

возможности для проведения профилактики гепатитов среди потреби�

телей наркотиков (Selwyn et al., 1989).

Модели, в которых медицинскую помощь оказывают непосред�

ственно в программах лечения наркозависимости, имеют целый ряд

преимуществ (возможность оценить медицинские потребности паци�

ента за время однократного визита, установление тесных отношений

между наркологами и другими медицинскими специалистами, возмож�

ность разместить пациентов, пришедших без направления и т.д.).

Отмечено, что объединение наркологического лечения и регулярной

медицинской помощи снижает частоту последующих госпитализаций.

Следовательно, сокращение затрат на госпитализацию путем объеди�

нения медицинского и наркологического лечения может стать рента�

бельной моделью оказания помощи потребителям наркотиков.

Сотрудничество с другими службами

Существует относительно мало исследований эффективности меха�

низмов направления в медицинские учреждения пациентов из программ

лечения наркозависимости. Для повышения качества медицинской

помощи использовался процесс ведения пациента (история болезни и

медицинские назначения) и возможность его транспортировки. Тем не

менее, данные об использовании для этой цели процесса ведения паци�

ентов противоречивы, а успешное ведение пациентов не может осущест�

вляться без финансирования таких программ. Несмотря на то что мало

исследований посвящено влиянию транспортировки на показатель

использования наркологических служб, некоторые данные позволяют

предположить, что транспортировка может быть важным связующим

механизмом (Фридманн с соавт. — Friedmann et al., 2000).


155

Поддержка соблюдения режима

Помогая пациенту вовремя принимать необходимые лекарства,

программы лечения наркозависимости могут играть важную роль в

профилактике и лечении ВИЧ и вирусных гепатитов. Поскольку только

проведение полного курса вакцинации дает максимальную защиту от

инфекции, любые программы вакцинации от гепатитов должны решать

проблему соблюдения режима. Нет точных сведений о том, какие

именно факторы оказывают влияние на удержание ПИН в программах

профилактики гепатитов, но известно, что отказ пациентов от программ

лечения наркозависимости, туберкулеза, ВИЧ и других медицинских

процедур связан с целым рядом наркологических, демографических и

поведенческих факторов. Следовательно, программы, направленные на

профилактику ВИЧ и гепатитов среди ПИН в рамках наркологического

лечения, должны использовать стратегии, которые могут улучшить

соблюдение режима (позитивное подкрепление, бонусы и др.). (См.

таблицу «Что делать, чтобы включить в программы лечения наркозави�

симости профилактику ВИЧ и гепатитов».)

Что делать, чтобы включить в программы лечения наркозависи;

мости профилактику ВИЧ и гепатитов

Оценка и диагностика

• Оценка риска заражения и распространения инфекции.

• Анализ индивидуальной медицинской карточки (истории заболе�

вания и вакцинации).

• Тестирование на ВИЧ и вирусные гепатиты.

• Определение кандидатов для лечения ВИЧ�инфекции и прове�

дения вакцинации против вирусных гепатитов А и В.

Профилактика инфекционных заболеваний (первичная профилактика)

• Привлечение пациентов к наркологическому лечению.

• Проведение до� и послетестового консультирования в процессе

тестирования на ВИЧ и гепатиты.

• Обучение и проведение консультирования по поводу рискован�

ного поведения при использовании шприцев и сексуальных

контактах.


156

Проведение вакцинации против гепатитов А и В

• Установление контактов с аутрич�службами.

• Программы обмена шприцев.

• Консультационные службы и службы тестирования на ВИЧ.

• Выездная социальная служба.

Тем потребителям, которые продолжают употреблять инъекционные

наркотики, необходимо сообщить о надежных местах для приобретения

стерильного инструментария.

Ограничение последствий заболевания (вторичная профилактика)

• Направление пациентов на проведение базисной медицинской

помощи (активное направление или помощь на месте).

• Направление пациентов в социальные службы, помогающие

решать их проблемы без отрыва от лечения.

• Контроль над соблюдением лекарственной терапии: система

памяток, социальная поддержка, стратегии поощрения.

Общая информация

• Получение свежей информации о научных исследованиях, этиче�

ских и юридических аспектах проблемы.

• Информирование персонала и населения о медицинских послед�

ствиях наркозависимости и существующих возможностях нарко�

логического лечения.

• Привлечение общественных лидеров и представителей из числа

пациентов к распространению информации о путях эффектив�

ного решения проблемы распространения ВИЧ и гепатитов.


У персонала программ лечения наркозависимости есть хорошие

возможности для проведения профилактики, диагностики и ограни�

чения последствий ВИЧ�инфекции и вирусных гепатитов А, В и С. В

таблицах представлены рекомендуемые стратегии, доказавшие свою

эффективность. Многие из этих схем (например, повышение уровня

знаний персонала о гепатитах) не требуют дополнительных ресурсов, а

какие�то (установление партнерских связей с другими службами)

вообще имеют значение для любой организации. Другие потенциально

полезные мероприятия могут быть непригодными с точки зрения

бюджета наркологической программы (например, вакцинация паци�


157

ентов против гепатитов А и В может не входить в перечень услуг, предо�

ставляемых программой). Для выполнения многих подобных меро�

приятий необходимо участие общественных лидеров. Внедрение

процедур вакцинации и методик снижения риска в программы лечения

наркозависимости может значительно улучшить ситуацию с профилак�

тикой гепатитов среди ПИН и их партнеров.

Через программы лечения наркозависимости можно охватить группу

людей, в чьей среде широко распространены вирусные гепатиты и ВИЧ

и велика вероятность заражения. Исследователи и практикующие врачи

способны решительно повлиять на ситуацию, тем более если они найдут

общий язык с чиновниками, чтобы программы лечения наркозависи�

мости могли заниматься профилактикой ВИЧ и гепатитов в сообще�

ствах, расширять научно подтвержденные интервенции и внедрять

новые стратегии профилактики ВИЧ и гепатитов в местных медицин�

ских учреждениях.

Благодарности

Грантовая поддержка была предоставлена Национальным инсти�

тутом здравоохранения (K01�DA�0�0408, P50�DA�0�9253, R01�DA�1�

2221, R01�DA�0�8753, R01�DA�1�1344), Центром лечения наркозависи�

мости (номер 282�98�0026) и Национальным альянсом по исследова�

ниям в области шизофрении и аффективных расстройств.

Адрес для переписки

James K. Sorensen, Ph.D., University of California, San Francisco, San

Francisco General Hospital, Building 20, Room 2117 1000 Potrero Avenue,

San Francisco, CA 94110; tel.: (415) 206�3969; fax: (415) 206�5233; e�mail:

[email protected]


1. Camacho L.M., Bartholomew N.G., Joe G.W., Simpson D.D.,

Maintenance of HIV risk reduction among injection opioid users: A 12�

month posttreatment followup, Drug and Alcohol Dependence, 47 (1)

11—18 (1997).

2. Center for Substance Abuse Treatment, Screening for Infectious

Diseases Among Substance Abusers, Treatment Improvement Protocol

(TIP) Series 6, DHHS Publication No. (SMA) 95—3060, Rockville,


158


159

MD: U.S. Department of Health and Human Services, Substance Abuse

and Mental Health Services Administration (1995).

3. Center for Substance Abuse Treatment, Substance Abuse Treatment for

Persons With HIV/AIDS, Treatment Improvement Protocol (TIP)

Series 37, DHHS Publication No. (SMA) 00�3410, Rockville, MD: U.S.

Department of Health and Human Services, Substance Abuse and

Mental Health Services Administration (2000).

4. Coyle S.L., Needle R.H., Normand J., Outreach�based HIV prevention

for injecting drug users: A review of published outcome data, Public

Health Reports, 113 (Supp 1) 19—30 (1998).

5. Des Jarlais D.C., et al., Providing hepatitis B vaccination to injecting

drug users through referral to health clinics vs. on�site at a syringe

exchange program, American Journal of Public Health, 91 (11) 1791—

1792 (2001).

6. Edlin B.R., et al., Is it justifiable to withhold treatment for hepatitis C

from illicit�drug users, New England Journal of Medicine, 345 (3) 211—

215 (2001).

7. Friedmann P.D., D’Aunno T.A., Jin L., Alexander J.A., Medical and

psychosocial services in drug abuse treatment: Do stronger linkages pro�

mote client utilization, Health Services Research, 35 (2) 655—661

(2000).

8. Garfein R.S., et al., Viral infections in short�term injection drug users:

The prevalence of the hepatitis C, B, human immunodeficiency, and

huma T�lymphotropic viruses, American Journal of Public Health, 86

(5) 655—661 (1996).

9. Gibson D.R., McCusker J., Chesney M., Effectiveness of psychosocial

interventions in preventing HIV risk behavior in injecting drug users,

AIDS, 12 (8) 919—929 (1998).

10. Hagan H., Des Jarlais D.C., HIV and HCV infection among injection

drug users, Mount Sinai Journal of Medicine, 67: 423—428 (2000).

11. Jaeckel E., et al., Treatment of acute hepatitis C with interferon alfa�2b,

New England Journal of Medicine, 345 (20) 1452—1457 (2001).

12. Kral A.H., et al., Sexual transmission of HIV�1 among injection drug

users in San Francisco, USA: Risk�factor analysis, Lancet, 357 (9266)

1397—1401 (2001).

13. Murrill C.D., et al., Incidence of HIV among injection drug users ente�

ring drug treatment programs in four U.S. cities, Journal of Urban

Health, 78 (1) 152—161 (2001).

14. National Institute on Drug Abuse, Risk Behavior Assessment

Questionnaire, October edition, Rockville, MD: NIDA Community

Research Branch (1991).

15. National Institute on Drug Abuse, The NIDA Community�Based

Outreach Model: A Manual to Reduce the Risk of HIV and Other

Blood�Borne Infections in Drug Users, NIH Publication, No. 00�482.

Rockville, MD: NIDA (2000).

16. Navaline H.A., et al., Preparation for AIDS vaccine trials. An auto�

mated version of the Risk Assessment Battery: Enhancing the asses�

sment of risk behaviors, AIDS, Research and Human Retroviruses 10

(Supp. 2) S281—S283 (2001).

17. Perlman D.C., et al., Knowledge of hepatitis among IDUs at NYC

syringe exchange programs (SEPs) (abstract), Drug and Alcohol

Dependence, 63 (Suppl 1) S121 (2001).

18. Selwyn P.A., et al., Primary care for patients with human immunodefi�

ciency virus (HIV) infection in a methadone maintenance program,

Annals of Internal Medicine, 111 (9) 761—763 (1989).


«СПИД Фонд Восток#Запад» (AIDS Foundation East�West, AFEW) — голландскаянеправительственная гуманитарная организация, работающая в области обще#ственного здравоохранения, миссией которой является снижение воздействияВИЧ/СПИДа в Восточной Европе и Средней Азии посредством:

•• применения новаторских и передовых подходов в разработке, реализациии продвижении спроектированных специально для данного регионаметодов эффективного предупреждения распространения ВИЧ/СПИДа ипредоставления медицинской помощи, лечения и поддержки людям,живущим с ВИЧ/СПИДом;

•• работы с молодежью в данном регионе, в частности с людьми, поведениекоторых связано с риском;

•• тесного сотрудничества с национальными государственными структурами инеправительственными организациями с целью активизировать местныйпотенциал и содействовать проведению необходимых инициатив;

•• укрепления взаимодействия между Востоком и Западом путем обменаинформацией и специалистами в рамках программ AFEW и стимулиро#вания активной ответной реакции.

ИИззддааннииее ддааййдджжеессттаа ссттааллоо ввооззммоожжнныымм ббллааггооддаарряя ффииннааннссооввоойй ппооддддеерржжккееММииннииссттееррссттвваа ииннооссттрраанннныыхх ддеелл ННииддееррллааннддоовв вв ррааммккаахх ппррооггррааммммыы ссооццииааллььнныыххппррееооббррааззоовваанниийй ((MMAATTRRAA))..

Вопросы, представленные в данном издании, могут предназначаться исключительно для целевой ауди#тории. Упоминание в материалах издания каких#либо компаний, лекарственных препаратов илиспособов их применения не означает, что AFEW рекомендует или отдает предпочтение именно этимкомпаниям, лекарственным препаратам или способам их применения.

AFEW настоятельно советует читателям и лицам, участвующим в программах обучения, тщательно прове#рять любую информацию и не применять на практике полученные из данного источника сведения безпредварительной консультации специалиста.

AFEW не несет ответственности за точность и полноту публикуемых материалов, а также за любыедействия, предпринятые вследствие их публикации. AFEW не несет юридической и иной ответственностиза возможные последствия использования опубликованной информации третьими лицами.

© «СПИД Фонд Восток#Запад» (AIDS Foundation East�West, AFEW), 2006 г.

Все права защищены.

Воспроизведение, передача, распространение или дублирование любой части содержащихся в публи#кации материалов допускается при условии их некоммерческого использования в дальнейшем. Ссылка на«СПИД Фонд Восток#Запад» (AIDS Foundation East�West, AFEW) обязательна. Н

ЧТО НЕОБХОДИМО ЗНАТЬ ПСИХИАТРУ О ФИЗИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЯХ

НАРКОТИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТИ | МАЙКЛ Ф. БЕЙЖЕНТ | 55

ДОСТУПНОСТЬ НАЛОКСОНА — ЭТО ЕЩЕ ОДИН ШАНС | ДЭН БИГГ | 2233

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ РЕЦИДИВА: НОВАЯ МЕТОДИКА СТИМУЛИРОВАНИЯ

ДОЛГОСРОЧНОГО ОТКАЗА ОТ НАРКОТИКОВ | ВИЛЬЯМ ДЕ ЙОНГ | 3311


| РОБЕРТ НЬЮМАН | 6699

СТРАТЕГИИ РАСШИРЕНИЯ ДОСТУПА К СТЕРИЛЬНЫМ ШПРИЦАМ ДЛЯ

ПОТРЕБИТЕЛЕЙ ИНЪЕКЦИОННЫХ НАРКОТИКОВ

| ДЖОЗАЙЯ Д. РИЧ, ФРЭНСИС А. ВУЛФ, ГРЭЙС МАКАЛИНО | 7733

ЛЕЧЕНИЕ НАРКОТИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТИ В РАМКАХ СНИЖЕНИЯ

ВРЕДА: ВРЕМЯ ПРИШЛО | ЭДИТ СПРИНГЕР | 110033

СНИЖЕНИЕ ВРЕДА В ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ: ПСИХОТЕРАПИЯ

МЕТОДОМ СНИЖЕНИЯ ВРЕДА | ПАТТ ДЕННИНГ И ЖАНИ ЛИТТЛ | 113311

ПРОФИЛАКТИКА ВИЧ>ИНФЕКЦИИ И ГЕПАТИТОВ



| ДЖЕЙМС Л. СОРЕНСЕН, КАРМЕН Л. МАССОН, ДЭВИД К. ПЕРЛМАН | 114433

№1(1), 2006информационный дайджест

В НОМЕРЕ:

• ЧТО НЕОБХОДИМО ЗНАТЬ ПСИХИАТРУ О ФИЗИЧЕСКИХОСЛОЖНЕНИЯХ НАРКОТИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТИ

• ДОСТУПНОСТЬ НАЛОКСОНА — ЭТО ЕЩЕ ОДИН ШАНС

• ПРЕДУПРЕЖДЕНИЕ РЕЦИДИВА: НОВАЯ МЕТОДИКА СТИМУЛИРОВАНИЯДОЛГОСРОЧНОГО ОТКАЗА ОТ НАРКОТИКОВ

• ЛЕЧЕНИЕ МЕТАДОНОМ: ПРОСТЫЕ ВОПРОСЫ — ПРОСТОЙ ОТВЕТ

• СТРАТЕГИИ РАСШИРЕНИЯ ДОСТУПА К СТЕРИЛЬНЫМ ШПРИЦАМ ДЛЯПОТРЕБИТЕЛЕЙ ИНЪЕКЦИОННЫХ НАРКОТИКОВ

• ЛЕЧЕНИЕ НАРКОТИЧЕСКОЙ ЗАВИСИМОСТИ В РАМКАХ СНИЖЕНИЯВРЕДА: ВРЕМЯ ПРИШЛО

• СНИЖЕНИЕ ВРЕДА В ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ: ПСИХОТЕРАПИЯМЕТОДОМ СНИЖЕНИЯ ВРЕДА

• ПРОФИЛАКТИКА ВИЧ#ИНФЕКЦИИ И ГЕПАТИТОВВ РАМКАХ ПРОГРАММ ЛЕЧЕНИЯ НАРКОЗАВИСИМОСТИ:РУКОВОДСТВО, ОСНОВАННОЕ НА ИССЛЕДОВАНИЯХ

ВИТЕБСК

МИНСК МОГИЛЕВ

ГРОДНО

БРЕСТ

ГОМЕЛЬ

ПРОГРАММА



22000066Распространяется бесплатно

ККООННТТААККТТННААЯЯ ИИННФФООРРММААЦЦИИЯЯ::

«СПИД Фонд Восток#Запад» (AIDS Foundation East�West, AFEW)01034, Украина, Киев, Ярославов Вал 21г, кв. 26, 4#й этажТел./факс: +38 (044) 235#88#34Эл. почта: [email protected]Веб#сайт: www.afew.org

Documents

информационный дайджест №1(1), 2006 · ИНФОРМАЦИОННЫЙ ДАЙДЖЕСТ № 1 (1), 2006 2006. Уважаемые коллеги! Летом 2005