Комунальний заклад «Бериславський медичний коледж»

Херсонської обласної ради

Практичне заняття №24

на тему: «Клінічні симптоми захворювань органів

кровообігу. Визначення пульсу, артеріального тиску»

Спеціальність: 5.12010102 Сестринська справа

Дисципліна: «Основи медсестринства»

Викладач:

м. Берислав

ІНСТРУКЦІЯ

до проведення практичного заняття

Дисципліна: «Основи медсестринства»

Спеціальність: 5.12010102 «Сестринська справа»

Тема: «Клінічні симптоми захворювань органів кровообігу. Визначення пульсу,

артеріального тиску». Мета: Закріпити на практиці знання отримані на теоретичних заняттях, відпрацювання

студентами елементів вимірювання артеріального тиску і пульсу, графічний запис у

температурному листі. Виховувати у студентів розуміння доброзичливої спокійної бесіди

з хворим. Вміння визначити показники пульсу для оцінки стану серцево-судинної системи

і скласти враження про загальний стан хворого, а також виключення стороннього шуму

при вимірюванні артеріального тиску.

Оснащення: 1. Роздатковий матеріал (таблиці, інструкції для студентів, малюнки,

алгоритми дій, температурний листок), відеофільм «Догляд за хворими з порушенням

функцій органів дихання та кровообігу».

2. Секундомір, стетофонендоскоп, сфігмоманометр мембранний, сфігмоманометр

електронний, спирт 70% .

Конкретні цілі:

Знати:

• Методичне дослідження властивостей пульсу, норма пульсу,

порушення його у нормі та патології.

• Судини, які найчастіше використовують для пальпації пульсу.

• Характеристику основних параметрів пульсу (частоту, ритм,

наповнення, напруження).

• Дефіцит пульсу, його поняття та значення.

• Види тонометрів.

6. Показники у нормі систолічного та діастолічного тиску.

7.Вікові особливості артеріального тиску.

8. Симптоми підвищення чи зниження тиску.

9.Симптоми порушення АТ при хворобах органів кровообігу.

10. Спостереження та догляд за пацієнтами з порушеннями функції системи кровообігу.

11. Можливі проблеми пацієнта: тахікардія, брадикардія, аритмія,

гіпотензія, гіпертензія тощо.

12. Медсестринські втручання з розв’язання проблем, що виникли.

Вміти: 1. Дослідити частоту, наповнення, напруження та ритму пульсу;

2. Графічно записати показники пульсу в температурному листі;

3. Визначити дефіцит пульсу;

4. Визначити артеріальний тиск за допомогою сфігмоманометра

слуховим методом. Короткова;

5. Визначити артеріальний тиск за допомогою сфігмоманометра;

6. Графічно записати показники артеріального тиску в

температурному листі;

7. навчання пацієнта і членів його сім’ї елементам самодогляду;

8. Продезінфікувати мембрану фонендоскопа.

План проведення заняття: Завдання №1. Виміряти пульс на основних артеріях (один на одному). Результат

записати графічно в температурному листку. Записати графічно такі показники пульсу: р-

70 уд.хв. / в-84 уд.хв; р. - 78 уд.хв./ в - 85 уд.хв.; р. - 72 уд.хв./ в.78 уд.хв.

Завдання №2. Оволодіти методикою дослідження частоти, наповнення, напруження та

ритму пульсу.

Завдання №3. Визначити (один на одному) дефіцит пульсу.

Завдання №4. Виміряти (один на одному) артеріальний тиск. Результати записати в

температурний листок. Записати графічно такі показники АТ: 140/90

мм.рт.ст.; 160/100 мм.рт.ст; 120/80 мм.рт.ст .

Завдання №5. Оволодіти методикою визначення артеріального тиску за допомогою

електронного сфігмоманометра.

Завдання №6. Оволодіти методикою міжособистісного спілкування.

Завдання №7. Розв'язування ситуаційних задач, тестів., відповіді на контрольні

запитання.

Завдання до слідуючого практичного заняття по темі:

«Клінічні симптоми захворювань органів травлення. Промивання шлунку».

Література:

1. Конспект лекцій.

2. Касевич Н.М. Практикум із сестринської справи: Навчальний посібник. - К.: Здоров'я,

2005.-С..200-208

3. В.З.Нетяженко «Загальний спеціальний догляд за хворими» С. 222-226

4. Шевчук М.Г. Сестринська справа: Навчальний посібник.-К.: Здоров'я, 1994.- С. 168-

173

Викладач: Підпис

План.

• Пульс. Його характеристика (ритм, частота, наповнення, напруження).

• Техніка визначення пульсу; реєстрація результатів (цифрове та

графічне в температурному листку).

• Порушення пульсу: брадикардія, тахікардія, аритмія.

• Артеріальний тиск (систолічний, діастолічний, пульсовий).

• Вимірювання артеріального тиску (АТ).

• Види тонометрів.

• Цифрове і графічне записування артеріального тиску.

• Вікові особливості артеріального тиску.

• Симптоми підвищення чи зниження тиску.

• Симптоми порушення АТ при хворобах органів кровообігу.

• Спостереження та догляд за пацієнтами з порушеннями функції системи кровообігу.

• Можливі проблеми пацієнта: тахікардія, брадикардія, аритмія,

гіпотензія, гіпертензія тощо.

• Медсестринські втручання з розв’язання проблем, що виникли.

Практичні навички:

• оцінювання даних фізичного обстеження пацієнта: зовнішній

вигляд, свідомість, положення у ліжку, колір та вологість шкіри і слизових оболонок;

• визначення набряків;

• реєстрація отриманих даних в температурному листі; • дослідження пульсу, вказування його властивості; • вимірювання артеріального тиску;

• навчання пацієнта і членів його сім’ї елементам самодогляду;

• знезараження використаних медичних виробів

ПУЛЬС

Пульс — це поштовхоподібні коливання стінок артерій внаслідок

руху крові і зміни тиску в судинах при кожному скороченні серця. Характер

пульсу залежить від діяльності серця і стану артерій. Він змінюється також

при психічному збудженні, фізичній роботі, коливаннях навколишньої

температури, при дії введених в організм речовин (лікарські препарати,

алкоголь та ін.).

Найпростішим методом дослідження пульсу є його промацування, яке

проводять там, де артерії розміщені поверхнево. Найчастіше пульс

визначають на променевій артерії (на долонній поверхні передпліччя хворого

біля основи великого пальця). Визначення пульсу проводять одночасно на

двох руках (мал. 35). Руки пацієнта повинні знаходитись на рівні серця в

положенні, середнім між супінацією і пронацією. Пульс на правій руці

досліджують лівою рукою, на лівій — правою. Захоплюють руку

досліджуваного в ділянці променево-зап'ястного суглобу великим пальцем

ззовні та знизу, а пучками четвертого, середнього та вказівного пальців —

зверху і, відчувши пульсуючу артерію у зазначеному місці, з помірною силою

притискають її до внутрішньої поверхні променевої кістки. При однакових

властивостях пульсу на обох руках дослідження продовжують на одній руці.

Відчувши пульсову хвилю, насамперед звертають увагу на частоту пульсу,

його ритм, наповнення і напруження.

Частота пульсу — це кількість пульсових коливань (хвиль) за 1 хв.

У здорової людини кількість пульсових хвиль відповідає кількості

.серцевих скорочень і дорівнює 60—80 за 1 хв. Частоту серцевих

скорочень понад 80 за 1 хв. називають тахікардією, а частоту серцевих

скорочень менше ніж 60 за 1 хв — брадикардією. Щоб визначити частоту

пульсу за 1 хв, підрахунок проводять протягом 30 с і одержане число

множать на 2. Якщо пульс аритмічний або частота більша чи менша

звичайної, то, щоб не помилитися, повторно рахують пульс протягом 1 хв.

Частоту, ритм, наповнення і напруження пульсу записують щоденно в

історії хвороби, а на температурному листку частоту пульсу позначають

червоним кольором з наступним зображенням у вигляді кривої лінії,

аналогічно температурі тіла. Необхідно пам'ятати, що на шкалі «П» (пульс)

є поділки частоти пульсу від 50 до 160 за 1 хв. При значеннях частоти

пульсу від 50 до 100 «ціна» однієї поділки дорівнює 2, а при значеннях

частоти пульсу понад 100 за 1 хв «ціна» однієї поділки дорівнює 4.

У фізіологічних умовах частота пульсу залежить від багатьох факторів:

1. віку — найбільша частота пульсу в перші роки життя; фізичної

роботи, під час якої пульс прискорюється;

2. фізіологічного стану — під час сну пульс сповільнюється;

3. статі — у жінок пульс на 5—10 частіший, ніж у чоловіків;

4. від психічного стану — при страху, гніву, болю пульс прискорюється.

Причиною тривалої тахікардії може бути підвищення температури тіла.

Підвищення температури тіла на 1 °С прискорює пульс на 8—10 за 1 хв.

Особливо тривожним симптомом є падіння температури з наростаючою

тахікардією. Сповільнення пульсу, при якому кількість пульсових хвиль

зменшується до 40 за 1 хв та нижче, також повинно насторожити медичного

працівника. Брадикардія спостерігається у пацієнтів, які одужують після

важких інфекційних захворювань, захворювань мозку, а також при

ушкодженні провідникової системи серця.

Наповненням пульсу називають ступінь наповнення кров'ю артерії під

час систоли серця. Воно залежить від величини серцевого викиду, тобто від

кількості крові, яку викидає серце в судини під час свого скорочення. При

доброму наповненні відчуваємо під пальцями високу пульсову хвилю, а при

поганому — малі пульсові хвилі. Частий, ледве відчутний пульс називається

ниткоподібним.

Напруженням пульсу називають ступінь опору артерії натиску

пальця. Його визначає сила, з якою необхідно притиснути стінку артерії, щоб

припинити пульсацію. Напруження залежить від тиску крові в артерії, що

зумовлено діяльністю серця і тонусом судинної стінки. При захворюваннях,

що супроводжуються підвищенням тонусу артерії, наприклад при

гіпертонічній хворобі, судину здавити важко. Такий пульс називають

напруженим, або твердим. Навпаки, при різкому падінні артеріального

тонусу, наприклад, при колапсі, достатньо легко натиснути на артерію, як

пульс зникає. Такий пульс називають м'яким.

У здорової людини серце скорочується ритмічно, з однаковими

інтервалами між пульсовими хвилями. При захворюваннях серцево-судинної

системи часто виникають порушення ритму серцевих скорочень, які

називають аритміями. У здорових людей може спостерігатися так звана

дихальна аритмія — збільшення частоти пульсу під час вдиху й

сповільнення під час видиху, яка зникає при затримці дихання. Аритмії

зустрічаються переважно при захворюваннях серцевого м'яза або

провідникової системи серця, рідше — внаслідок розладу діяльності

блукаючого або симпатичного нервів.

Найбільш важливими для оцінки стану здоров'я людини є такі види

аритмій:

1. Екстрасистолічна — між двома черговими скороченнями серця

виникає додаткова систола (екстрасистола). Пауза, що виникає за

екстрасистолою, називається компенсаторною паузою і є значно довшою

від звичайної. Екстрасистоли можуть бути поодинокими і груповими. При

де яких захворюваннях виникають приступи екстрасистолічної тахікардії, які

можуть тривати від декількох секунд до кількох днів. Такі приступи

називають пароксизмальною тахікардією.

2. Миготлива аритмія характеризується відсутністю якоїсь закономірності

ритму і наповнення пульсу. В цих випадках малі й великі пульсові хвилі

виникають хаотично. Миготлива аритмія є наслідком важкого пошкодження

міокарда (порок серця, атеросклероз, базедова хвороба). Дуже часто при

миготливій аритмії розвивається так званий дефіцит пульсу, при якому не всі

серцеві скорочення виштовхують в артерії достатню кількість крові. Деякі

скорочення серця є настільки слабкими, що пульсова хвиля не досягає

периферичних ар терій і не визначається при пальпації. Тому при миготливій

аритмії недостатньо порахувати пульс на променевій артерії, а обов'язково

треба порахувати кількість серцевих скорочень. Для цього двоє медпрацівників

одночасно визначають частоту пульсу на променевій артерії та частоту

серцевих скорочень. РізниЦя цих двох показників і визначає дефіцит пульсу.

3. Ознакою важкого ушкодження серцево-судинної системи є так званий

переміжний пульс, при якому чергуються слабкі та сильні пульсові хвилі.

Крім променевої артерії, пульс можна промацати на скроневій, сонній (мал.

36), стегновій, підколінній та інших артеріях.

СУДИНИ, ЩО НАЙЧАСТІШЕ

ВИКОРИСТОВУЮТЬ ДЛЯ ПАЛЬПАЦІЇ

ПУЛЬСУ

Найчастіше пульс визначають на променевій артерії (на долонній

поверхні передпліччя біля основи великого пальця).

Визначають пульс на сонній артерії, яка розташована на шиї — по

передньому краю груднинно-ключично-соскоподібного м'яза, приблизно на

його середині.

На скроневій артерії пульс досліджують на рівні брів, відступивши від

зовнішнього кута ока на 1 — 1,5 пальця в бік вуха.

Пульсацію стегнової артерії визначають нижче від пахвинної складки,

приблизно на її середині.

Пульс на ліктьовій артерії визначають на 1 см медіальніше від ямки

ліктьового згину.

Дослідження пульсу на тильній артерії стопи проводять у

проксимальній частині першого міжплесневого простору.

• Запам'ятайте! Не можна накладати манжетку поверх одягу, а також стискати плече

щільно закатаним рукавом, тому що може бути порушена точність вимірювання

артеріального тиску. Треба бути особливо уважним під час вимірювання

артеріального тиску пацієнтам, у яких спостерігається брадикардія або аритмія.

Дотримуйтесь основного правила вимірювання артеріальногої тиску: манжетка і

тонометр повинні бути на рівні серця. При ожирінні пацієнта, коли для плеча не

вистачає манжетки,, можна накласти її на передпліччя і визначити артеріальний тиск,

вислуховуючи тони на променевій артерії.

ДОСЛІДЖЕННЯ ПУЛЬСУ

Навчальна мета: уміти дослідити частоту, наповнення, напруження та

ритм пульсу; записати показники частоти пульсу в температурний листок.

Виховна мета: усвідомити значення показників пульсу для оцінки стану

здоров'я людини.

Початковий обсяг знань: знати характеристику основних параметрів

пульсу та судин, які найчастіше використовують для пальпації пульсу.

Оснащення:

1. секундомір;

2. температурний листок;

3. стетофонендоскоп.

Характеристика основних параметрів пульсу. Пульс — це періодичні

коливання стінок артерій унаслідок руху крові та зміни тиску в судинах при

кожному скороченні серця. За характером пульсу можна визначити стан

серцево-судинної системи та загальний стан хворого.

Частота пульсу — це кількість пульсових коливань за 1 хв. У здорової

людини вона складає 60—80 за 1 хв і відповідає кількості серцевих

скорочень. Частоту серцевих скорочень понад 80 за 1 хв називають

тахікардією, а частоту серцевих скорочень меншу ніж 60 за 1 хв —

брадикардією.

У фізіологічних умовах частота пульсу залежить від багатьох чинників:

віку (найбільша частота пульсу в перші роки життя); фізичної роботи, під

час якої пульс прискорюється; фізіологічного стану (під час сну пульс

сповільнюється); статі (у жінок пульс на 5—10 ударів частіший, ніж у

чоловіків); психічного стану (від страху, гніву, болю пульс прискорюється).

Підвищення температури тіла на 1 °С прискорює пульс на 8—10 за 1 хв.

Особливо тривожним симптомом є зниження температури тіла з тахікардією,

що наростає.

Наповнення пульсу визначають за кількістю крові, яка утворює пульсову

хвилю й залежить від систолічного об'єму серця. У разі доброго наповнення

відчуваються під пальцями високі пульсові хвилі, а у разі поганого — малі

пульсові хвилі. Частий, ледве відчутний пульс називають ниткоподібним.

Напруженням пульсу називають ступінь опору артерії натиску пальця.

Його визначають силою, з якою необхідно при-

тиснути стінку артерії, щоб припинити пульсацію. Напруження залежить від

тиску крові в артерії, зумовленому діяльністю серця й тонусом судинної

стінки. Так, у разі гіпертонічної хвороби судину здавити важко. Такий пульс

називають напруженим, або твердим. Навпаки, у разі різкого зниження

артеріального тиску, наприклад при колапсі, навіть легке натискання на

артерії призводить до того, що пульс зникає. Такий пульс називають м'яким.

У здорової людини серце скорочується ритмічно, з однаковими

інтервалами між пульсовими хвилями. У разі захворювання серцево-

судинної системи часто виникають аритмії.

Найбільш важливими для оцінки стану здоров'я людини є такі види

аритмій:

1. Екстрасистолічна — між двома черговими скороченнями серця виникає

додаткова систола (екстрасистола). Пауза, що настає за екстрасистолою,

називається компенсаторною паузою і є значно довшою від звичайної.

Екстрасистоли можуть бути поодинокими й груповими. При деяких

захворюваннях виникають напади екстрасистолічної тахікардії, які можуть

тривати від декількох секунд до кількох діб.

2. Миготлива аритмія характеризується відсутністю закономірності ритму

та наповнення пульсу. Вона характерна для тяжкого ураження міокарда.

Дуже часто в умовах миготливої аритмії розвивається дефіцит пульсу, при

якому не всі серцеві скорочення виштовхують в артерії достатню кількість

крові. Іноді пульсова хвиля не досягає периферійних артерій і не

визначається під час пальпації. У цьому випадку недостатньо порахувати

пульс на променевій артерії, а обов'язково треба порахувати кількість

серцевих скорочень.

Судини, які найчастіше використовують для пальпації пульсу

Найчастіше пульс визначають на променевій артерії (на долонній

поверхні передпліччя хворого біля основи великого пальця).

Визначають пульс на сонній артерії, яка розташована на шиї — по

передньому краю груднинно-ключично-соскоподібного м'яза, приблизно на

його середині.

На скроневій артерії пульс досліджують на рівні брів, відступивши від

зовнішнього кута ока на 1 — 1,5 пальця в бік вуха.

Пульсацію стегнової артерії визначають нижче від пахвинної складки,

приблизно на її середині.

Пульс на ліктьовій артерії визначають на 1 см медіальніше від ямки

ліктьового згину

Послідовність дій під час дослідження пульсу

і. Розмістіть руки хворого на рівні серця в середньому положенні між

супінацією та ггронацією.

1. Визначайте пульс одночасно на обох руках.

2. Пульс на правій руці хворого досліджуйте лівою рукою, на лівій —

правою.

3. Візьміть руку досліджуваного в ділянці променево-зап'ясткового

суглоба великим пальцем ззовні та знизу, а пучками II, III пальців — зверху і,

відчувши пульсуючу артерію в зазначеному місці, з помірною силою

притисніть її до внутрішньої поверхні променевої кістки.

4. У разі однакових властивостей пульсу на обох руках дослідження

продовжуйте на одній руці.

5. Відчувши пульсову хвилю, насамперед зверніть увагу на частоту

пульсу, його ритм, наповнення та напруження.

6. Для визначення частоти пульсу за 1 хв підрахунок про-водьте протягом

ЗО с і одержане число помножте на два. Якщо пульс аритмічний або частота

його більша чи менша від звичайної, то, щоб не помилитися, повторно

підрахуйте пульс протягом 1 хв.

7. При доброму наповненні пульсу ви відчуєте під пальцями високі

пульсові хвилі, при поганому — малі пульсові хвилі.

Визначте, який пульс у хворого,— ниткоподібний, напружений (твердий)

чи м'який. Можливо, у нього аритмія (екстрасистоли).

9. Якщо малі й великі пульсові хвилі виникають хаотично та відсутня

закономірність ритму, то це вид миготливої аритмії. Підрахуйте пульс на

променевій артерії й одночасно кількість серцевих скорочень,

скориставшись допомогою колеги. Різниця цих показників і є дефіцитом

пульсу.

Запис показників частоти пульсу в температурний листок

1. Пам'ятайте, що на шкалі "П" (пульс) у температурному листку є

поділки частоти пульсу від 50 до 160 за 1 хв.

При значеннях частоти пульсу від 50 до 100 одна поділка позначає 2

удари, а при значеннях частоти пульсу понад 100 за 1 хв — 4 удари.

2. Частоту пульсу позначають червоним кольором з наступним

зображенням у вигляді кривої лінії аналогічно температурі тіла.

АРТЕРІАЛЬНИЙ ТИСК

Артеріальний тиск — це тиск крові на стінки судин.

Вимірювання артеріального тиску є важливим діагностичним методом. Цей

показник відображає силу скорочення серця, прилив крові в артеріальну

систему, опір і еластичність периферичних судин. Розрізняють максимальний

(систолічний) тиск, який виникає в момент систоли серця, коли пульсова

хвиля досягає найвищого рівня, мінімальний (діастолічний) тиск, який

виникає в кінці діастоли серця під час спадання пульсової хвилі, і пульсовий

(різниця між величинами систолічного і діастолічного тиску).

Для вимірювання артеріального тиску користуються різними приладами.

Найбільш поширеним є ртутний сфігмоманометр (апарат Ріва-Роччі). Він

складається з манометра, манжетки, гумового грушевидного балона і системи

гумових трубок, що з'єднують між собою частини приладу.

Манометр вмонтований в кришку приладу, він являє собою скляну

трубку, нижній кінець якої скляний зі скляним резервуаром для ртуті об'ємом

15—20 мл. До манометра приєднана шкала з міліметровими поділками

від 0 до 250 мм рт.ст. Рівень ртуті в скляній трубці встановлюється на 0.

Манжетка — це порожнистий гумовий мішок шириною 12—14 см і довжиною

30—50 см. На мішок надягають чохол із щільної тканини, призначений для

того, щоб при нагнітанні повітря гумовий мішок не розтягувався, а тільки

стискав руку хворого. Грушевидний балон — пристрій для нагнітання

повітря, оснащений вентилем для дозованого випускання повітря назовні.

У деяких апаратах ртутний манометр замінений пружинним. Такий

апарат називають тонометром. При користуванні ним артеріальний тиск

вимірюється силою пружини, яка передається на стрілки, що рухаються по

циферблату з міліметровими поділками. «Ціна» однієї поділки — 2 мм

рт. ст, (0,26 кПа). Вони зручні при транспортуванні, але пружина швидко

розтягується і результати, що їх показує прилад, можуть бути невірними.

Крім апарата для вимірювання артеріального тиску необхідний

фонендоскоп, за допомогою якого вислуховують тони над плечовою

артерією.

Визначення артеріального тиску ґрунтується на реєстрації звукових

феноменів, які виникають в артеріальній судині при здавленні її манжеткою

(метод Короткова). При повному стисканні периферичної артерії манжеткою

потік крові в ній повністю припиняється і при вислуховуванні ми не чуємо

ніяких тонів. При зниженні тиску в манжетці шляхом відкриття вентиля кров

під час систоли починає проходити через колену артерію і утворює

турбулентні завихрення нижче , місця перетискання, які сприймаються як

тони. Момент появи 1-го тону відповідає систолічному артеріальному тиску

(максимальному). Тони вислуховуються до того часу, поки тиск у манжетці

буде вищим за тиск в артерії. В той момент, коли тиск у манжетці

зрівняється з мінімальним тиском в артерії, потік крові стане лінійним і тони

вислуховуватись не будуть. Тиск, при якому тони більше не

вислуховуються, називають діастолічним артеріальним тиском

(мінімальним).

Вимірювати артеріальний тиск необхідно у визначені години (краще

ранком).

Хворий сидить на стільці або лежить на спині. Рука, на яку накладають

манжетку, повинна, по можливості, знаходитись на рівні серця в зручному

розслабленому положенні. При вимірюванні тиску в сидячому положенні

хворий кладе на стіл оголену і розігнуту в ліктьовому суглобі руку долонею

догори. Для кращого розгинання руки під передпліччя підкладають валик або

хворий підкладає під лікоть стиснену в кулак кисть другої руки. При

вимірюванні артеріального тиску в лежачому положенні біля ліжка

ставлять табуретку, на яку кладуть руку хворого (мал. 38). На нижню

третину плеча хворого (на 3—5 см вище ліктьового згину) накладають

манжетку так, щоб між нею і шкірою вільно проходив один палець. Одяг не

повинен стискати руку вище манжетки. Манометр з'єднують з манжеткою.

Рівень ртуті в капілярі має знаходитися на нульовій поділці. На ліктьовий

згин без особливого натиску прикладають фонендоскоп у проекції плечової

артерії. Вентиль гумового балону закривають і починають нагнітати повітря в

манжетку. При цьому вона розправляється і поступово стискає плече і

плечову артерію. Під тиском повітря ртуть у скляному капілярі піднімається

відповідно до тиску повітря в манжетці. Нагнітаючи повітря в манжетку,

фіксують момент, коли зникають звуки пульсових хвиль, і підвищують

тиск ще приблизно на 4 кПа (ЗО мм рт. ст.). Потім починають поступово

знижувати тиск у манжетці шляхом дозованого відкриття вентиля. При цьому

паралельно знижується і рівень ртутного стовпчика. Поява перших пульсових

хвиль відповідає величині максимального (систолічного) тиску в артерії. При

подальшому зниженні тиску в манжетці тони при вислуховуванні

слабкішають та зникають. Момент їхнього зниження відповідає мінімальному

(діастолічному) тиску.

При зниженому артеріальному тиску у хворого краще користуватись

іншим способом — поступово нагнітати повітря в манжетку. Поява перших

тонів свідчить про діастолічний тиск. При підвищенні тиску в манжетці в

момент зникнення тонів цифри на манометрі відповідають величині

систолічному тиску.

Артеріальний тиск можна визначити також осциляторним методом,

користуючись тонометром без фонендоскопа. Для цього повітря нагнітають в

манжетку до повного стискання плечової артерії. Потім, відкривши вентиль,

поступово починають випускати повітря. Перші порції крові, потрапляючи в

артерію, дають осциляції — коливання стрілки пружинного манометра.

Момент появи перших осциляції показує величину систолічного тиску.

Коливання стрілки спочатку наростають, а потім слабшають і зникають, що

відповідає мінімальному тиску.

Величину артеріального тиску вимірюють з точністю 0,66 кПа (5 мм рт.

ст.). У нормі максимальний тиск коливається від 13,3 до. 19,3 кПа (від 100 до

140 мм рт.ст.), мінімальний— від 6,9 до 12 кПа (від 60 до 90 мм рт. ст.).

Підвищення артеріального тиску понад норму називають артеріальною

гіпертензією, а зниження — артеріальною гіпотензією.

Результати вимірювання артеріального тиску щоденно записують в

історію хвороби у вигляді дробу: в чисельнику — систолічний тиск, у

знаменнику — діастолічний, наприклад, АТ — 120/70 мм рт. ст., а також

реєструють у температурному листку (шкала «АТ») у вигляді стовпчиків.

Систолічний тиск зображують червоним стовпчиком, а діастолічний —

синім. Слід пам'ятати, що «ціна» однієї поділки на шкалі «АТ» дорівнює

0,66 кПа (5 мм рт. ст.).

Залежно від різних фізіологічних процесів (втома, збудження, прийом

їжі тощо) рівень артеріального тиску може змінюватися. Добові його

коливання знаходяться в межах 1,3—2,7 кПа (10—20 мм рт. ст.). Вранці тиск

дещо нижчий, ніж увечері. З віком артеріальний тиск трохи підвищується.

ВИМІРЮВАННЯ АРТЕРІАЛЬНОГО ТИСКУ

Навчальна мета: уміти визначити артеріальний тиск за допомогою

сфігмоманометра слуховим методом Короткова; визначити артеріальний

тиск за допомогою електронного сфігмоманометра; визначити артеріальний

тиск осциляторним методом; записати показники артеріального тиску в

температурний листок.

Виховна мета: усвідомити необхідність виключення стороннього шуму

під час вимірювання артеріального тиску.

Початковий обсяг знань: знати, що таке систолічний та діастолічний тиск

крові; діагностичне значення показників артеріального тиску.

Оснащення:

1. сфігмоманометр мембранний;

2. сфігмоманометр електронний;

3. стетофонендоскоп;

4. температурний листок.

Систолічний та діастолічний тиск крові. Артеріальний тиск — це тиск

крові на стінки судин. Розрізняють систолічний (максимальний) тиск, який

виникає в момент систоли серця і пульсова хвиля досягає найвищого рівня,

та діастолічний (мінімальний) тиск, який виникає в кінці діастоли серця під

час спадання пульсової хвилі, а також пульсовий (різниця між

величинами систолічного та діастолічного тиску).

У нормі систолічний артеріальний тиск коливається від 100 до 140

мм рт. ст., мінімальний — від 60 до 90 мм рт. ст. залежно від віку, фізичного

і психічного стану людини. Добові коливання знаходяться в межах 10—20

мм рт. ст. Уранці тиск дещо нижчий, ніж увечері. Залежно від різних

фізіологічних процесів (втома, збудження, приймання їжі) рівень

артеріального тиску може змнюватися. З віком артеріальний тиск дещо

підвищується.

Діагностичне значення показників артеріального тиску. Артеріальний

тиск є важливим об'єктивним показником функції серцево-судинної системи.

Вимірювання артеріального тиску служить незамінним діагностичним

методом під час обстеження хворих. Керуючись показниками артеріального

тиску, можна скласти уявлення про ступінь тяжкості шоку або колапсу, про

величину крововтрати. Під контролем артеріального тиску проводиться

введення крові, деяких ліків.

Показники артеріального тиску можуть відображати стан і ступінь

захворювань різних органів (нирок, ендокринних залоз).

Підвищення артеріального тиску понад норму називають артеріальною

гіпертензією, а зниження — артеріальною гіпотензією.

Послідовність дій під час виконання процедур

Вимірювання артеріального тиску за допомогою сфігмоманометра

слуховим методом Короткова

1. Покладіть хворого на спину або посадіть.

2. Руку його розмістіть на рівні серця в розслабленому положенні, а для

кращого розгинання руки під лікоть покладіть валик або попросіть хворого

підкласти стиснену в кулак кисть вільної руки.

3. Накладіть манжетку на нижню третину плеча (на 3—5 см вище

ліктьового згину) так, щоб між нею та шкірою плеча проходив тільки один

палець. Одяг не повинен стискати руку вище від манжетки.

4. З'єднайте манометр з манжеткою. Перевірте положення стрілки

манометра відносно нульової поділки шкали.

5. На ліктьовий згин (на 1 см медіальніше ліктьової ямки) без особливого

натиску прикладіть фонендоскоп.

6. Вентиль гумового балона закривайте помірно і починайте , нагнітати

повітря в манжетку. Вона заповнюється повітрям і поступово стискає плече

та плечову артерію. Повітря нагнітайте доти, доки тиск у манжетці

відповідно до показника манометра не перевищить приблизно на ЗО мм рт.

ст. той рівень, за якого не визначається пульсація плечової артерії.

7. Поступово знижуйте тиск у манжетці шляхом дозованого відкриття

вентиля. Одночасно за допомогою фонендоскопа вислуховуйте тони на

плечовій артерії та стежте за показником шкали манометра.

8. Поява перших пульсових хвиль відповідає величині максимального

(систолічного) тиску в артерії. Цей показник візуально позначте на шкалі

манометра.

9. Момент різкого ослаблення або повного зникнення тонів на плечовій

артерії також зафіксуйте на шкалі манометра. Це буде величина

мінімального (діастолічного) тиску.

10. Дані вимірювання артеріального тиску позначайте з точністю до 5 мм

рт. ст., запишіть у вигляді дробного числа (у чисельнику — систолічний

тиск, у знаменнику — діастолічний), наприклад 120/75 мм рт. ст.

11. Виміряйте в разі потреби артеріальний тиск 2—3 рази з інтервалом

2—3 хв, при цьому повітря з манжетки випускайте повністю.

Запам'ятайте! Не можна накладати манжетку поверх одягу, а також

здавлювати плече щільно закатаним рукавом, тому що може бути порушена

точність вимірювання артеріального тиску.

Треба бути особливо уважними під час вимірювання артеріального тиску

хворим, в яких спостерігається брадикардія або аритмія.

Визначення артеріального тиску осциляторним методом (без

фонендоскопа)

1. У манжетку нагнітайте повітря до повного стискання плечової артерії.

2. Відкрийте вентиль і поступово випускайте повітря.

3. Момент появи перших осциляцій (коливання стрілки пружинного

манометра) позначте на стрілці манометра — це величина систолічного

тиску.

4. Зникнення коливань стрілки відповідає діастолічному тиску.

Осциляторний метод визначення артеріального тиску не дає максимально

точних результатів.

Визначення артеріального тиску за допомогою електронного

сфігмоманометра

1. З тильного боку апарата поставте в гніздо елементи живлення.

2. На руку накладіть манжетку так, щоб датчик розмістився

на 1 см медіальніше від ліктьової ямки.

1. З'єднайте манжетку з блоком живлення.

2. У манжетку нагнітайте повітря доти, доки не зникнуть звуковий і

світловий сигнали.

3. Поступово випускайте повітря з манжетки. Поява першого звукового та

світлового сигналів відповідає на манометрі величині систолічного тиску.

Останній звуковий і світловий сигнали відповідають на манометрі величині

діастолічного тиску.

Запис показників артеріального тиску в температурний листок 1. У

температурному листку величина однієї поділки відповідно до шкали

артеріального тиску дорівнює 5 мм рт. ст.

2. Зареєструйте результати вимірювання артеріального тиску у вигляді

стовпчиків. Систолічний тиск — червоний стовпчик, а діастолічний — синій.

ВИЗНАЧЕННЯ АРТЕРІАЛЬНОГО ТИСКУ ЗА ДОПОМОГОЮ

ЕЛЕКТРОННОГО СФІГМОМАНОМЕТРА

Оснащення: електронний сфігмоманометр, температурний листок.

1. З тильного боку апарата поставте в гніздо елементи живлення

2. Запропонуйте пацієнту сісти на стілець або лягти у ліжку на спину.

3. На оголену руку пацієнта накладіть манжетку так, щоб датчик

розмістився на 1 см медіальніше від ямки ліктьового згину.

4. З'єднайте манжетку з блоком живлення.

5. У манжетку нагнітайте повітря доти, доки не зникнуть звуковий і

світловий сигнали.

6. Поступово випускайте повітря з манжетки.

7. Поява перших звукового і світлового сигналів відповідає на манометрі

величині систолічного тиску. Останні звуковий і світловий сигнали

відповідають на манометрі величині діастолічного тиску. На манометрі

реєструється цифрами показання артеріального систолічного і діастолічного

тиску.

8. Крім того, одночасно на манометрі реєструється частота пульсу.

9. Зніміть і продезінфікуйте манжетку.

10. Відключіть елементи живлення по закінченні роботи.

11. Дані показники зареєструйте у відповідній медичній документації.

Примітка. Цей метод дає змогу пацієнту самому легко вимірювати артеріальний

тиск, не потребує вислуховування стетофонендоскопом.

ВИЗНАЧЕННЯ АРТЕРІАЛЬНОГО ТИСКУ ОСЦИЛЯТОРНИМ

МЕТОДОМ (БЕЗ ФОНЕНДОСКОПА)

Оснащення: мембранний сфігмоманометр.

1. У манжетку нагнітайте повітря до повного стискання плечової артерії

(відсутність пульсу на променевій артерії).

2. Відкрийте вентиль апарата і поступово випускайте повітря.

3. Момент появи перших осциляцій (коливання стрілки пружинного

манометра) позначте на стрілці манометра — це величина систолічного

тиску.

4. Зникнення коливань стрілки відповідає діастолічному тиску.

Примітка. Осциляторний метод визначення артеріального тиску не дає

максимально точних результатів.

Вимірювання центрального венозного тиску

(флеботонометрія)

Навчальна мета: вміти виміряти тяжкохворому центральний венозний

тиск (ЦВТ).

Виховна мета: вміти оцінити нормальний ЦВТ і відхилення від норми.

Початковий обсяг знань: визначення терміна "флеботонометрія", шати

значення вимірювання ЦВТ, показників ЦВТ у нормі і при патологічних

станах.

Флеботонометрія — метод дослідження регіонарної гемодинаміки

шляхом реєстрації периферійного венозного тиску. При вивченні загальної

гемодинаміки вимірюють ЦВТ, а при спеціальних дослідженнях — тиск у

системі ворітної вени.

ЦВТ необхідно вимірювати для контролю за станом гемодинаміки і

серцевої діяльності при захворюваннях серцево-судинної системи, щоку,

колапсі, травмі для оцінки проведення інтенсивної інфузійної терапії.

Контроль за ЦВТ дає змогу виявити серцеву недостатність у ранній стадії,

а також порушення водного обміну (дегідратація, гіпергідратація).

Показники ЦВТ у нормі і при патологічних станах. У нормі ЦВТ становить

30—60 мм вод. ст. Зниження ЦВТ спостерігається при гіповолемії (зниженні

кількості води в організмі, наприклад, при дегідратації).

Підвищення ЦВТ може бути зумовлене гіперволемією (підвищення

кількості рідини в організмі, наприклад, при надмірних об'ємах

внутрішньовенних інфузій) або серцево-судинною недостатністю.

ПОСЛІДОВНІСТЬ ДІЙ ПІД ЧАС ВИМІРЮВАННЯ ЦВТ

Оснащення: стерильне: апарат Вальдмана (такі частини, як резервуар, гумові

трубки, крапельниця, триходовий кран, манометрична трубка, голка); гумові

рукавички, марлеві серветки і ватні кульки; інше: такі частини апарата

Вальдмана, як штатив, гвинт, нівелір, шкала манометра.

1. Резервуар, гумові трубки, крапельницю, триходовий кран,

манометричну трубку, голку простерилізуйте за загальноприйнятими

правилами.

2. В асептичних умовах безпосередньо перед здійсненням маніпуляції

складіть деталі флеботонометра.

3. Прилад розмістіть поряд із пацієнтом, який лежить.

4. Відрегулюйте нульову лінію приладу на рівні правого передсердя (місце

пересікання верхнього краю IV ребра з передньою м'язовою лінією).

5. Заповнену манометричну трубку апарата приєднайте до венозного

катетера і триходовий кран установіть так, щоб потік рідини міг вільно

спрямовуватися від вимірювальної системи до катетера.

6. Висота стовпа рідини відповідає рівню тиску в центральній венозній

системі. Правильність підключення приладу визначають за синхронними з

диханням коливаннями стовпчика рідини у вимірювальній манометричній

трубці.

Найчастіше під час вимірювання ЦВТ помилки бувають пов'язані з такими

причинами:

а) відсутність зворотного току рідини по венозному катетеру;

б) неправильне положення тіла хворого — точка нуля не збігається з

рівнем передсердя;

в) кашель або напруження хворого під час вимірювання ЦВТ;

г) підвищення внутрішньогрудного тиску при штучній вентиляції легень;

ґ) потрапляння у вимірювальну систему бульбашок повітря.

Визначення добового діурезу і водного балансу

Навчальна мета: вміти визначити добовий діурез і водний баланс хворого.

Виховна мета: вміти правильно оцінювати швидке збільшення маси і їла і

зменшення виділення сечі під час догляду за тяжкохворими.

Початковий обсяг знань: знати, яким чином визначають добовий діурез і

водний баланс і їх діагностичне і прогностичне значення.

Здійснюючи догляд за хворими з хронічною недостатністю кровообігу,

слід пам'ятати, що серцеві набряки на початкових стадіях (захворювання

можуть бути прихованими. У таких випадках затримка рідини в організмі

проявляється швидким збільшенням маси тіла і зменшенням виділення сечі.

Дуже важливо хворим із хронічною недостатністю кровообігу щоденно

визначати кількість виділеної за добу сечі (добовий діурез), порівнюючи її з

кількістю випитої і введеної парентерально рідини (водний баланс). Під час

підрахування кількості випитої рідини враховують також фрукти і овочі, маса

яких повністю зараховується до загальної кількості отриманої рідини.

Добовий діурез повинен становити не менше як 60-70 % від усієї

отриманої хворим за добу рідини.

Якщо хворий протягом доби виділяє сечі набагато менше, ніж вживає

рідини (негативний діурез), це означає, що частина рідини отримується в

організмі, збільшуються набряки і накопичується рідина в порожнинах

(водянка порожнин).

Якщо хворий протягом доби виділяє сечі більше, ніж вживає рідини, то це

позитивний діурез. Він спостерігається у хворих у період ліквідації набряків

під час вживання сечогінних препаратів.

Стан водного балансу організму можна контролювати також шляхом

щоденного визначення маси тіла хворого вранці одразу після відвідування

туалету. Збільшення маси тіла свідчить про затримку рідини і навпаки. При

підвищенні температури тіла понад 37 °С пірата води через легені і шляхом

випаровування з поверхні шкіри па кожен градус становить близько 200 мл

за добу.

У здорової людини сечовипускання відбувається 5-6 разів на добу, причому

переважно вдень. У разі серцевої та ниркової недостатності кількість сечі, що

виділяється вночі, може перевищувати кількість сечі, що виділяється вдень.

Цей симптом називається ніктурією.

ПОСЛІДОВНІСТЬ ДІЙ ПІД ЧАС ВИЗНАЧЕННЯ ДОБОВОГО ДІУРЕЗУ І

ВОДНОГО БАЛАНСУ

Оснащення: градуйований посуд, температурний листок.

1. Сечу, виділену хворим о 6-й годині ранку, вилийте в унітаз (нона не

враховується).

2. За допомогою градуйованої посудини визначте кількість виділеної

хворим протягом доби сечі (до 6-ї години ранку наступного дня).

3. Протягом доби фіксуйте кількість вживаної рідини, включаючи овочі і

фрукти, і кількість уведених парентерально розчинів.

Дослідження артеріального пульсу на

променевій артерії Процедура 6.1

Оснащення: годинник чи секундомір, температурний лист, ручка.

Етапи Обґрунтування

1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту сутність і хід процедури

Забезпечується психологічна

підготовка пацієнта до процедури 2. Отримати згоду пацієнта на проведення процедури Дотримуються права пацієнта 3. Підготувати необхідне оснащення Забезпечується можливість

проведення процедури 4. Вимийте і висушіть руки Забезпечується інфекційна безпека 5. Виконання процедури Під час процедури пацієнт може сидіти (запропонувати

розслабити руку, при цьому кисть та передпліччя не повинні

висіти) або лежати (рука також розслаблена)

Забезпечується точність результату

6. Притиснути II, III, IV пальцями променеві артерії на обох

руках пацієнта (І палець повинен розміщуватися з тильного

боку кисті) і відчути пульсування артерії

Порівнюються характеристики

пульсу на обох руках

7. Взяти годинник або секундомір і дослідити пульсування

артерії протягом 30 с. Помножити на 2 (якщо пульс

ритмічний). Якщо пульс не ритмічний, рахувати протягом 1 хв.

Забезпечується точність визначення

пульсу

8. Притиснути артерію сильніше, ніж раніше, до променевої

кістки і визначити напруження пульсу (якщо пульсування

зникне при помірному натисканні - напруження добре; якщо

пульсування не слабне - пульс напружений, якщо

пульсування зникло - напруження слабке)

Забезпечується визначення

напруження пульсу

9. Не знімаючи пальців з артерії припинити тиск і визначити,

Забезпечується визначення

наповнення

як швидко з’явиться пульсація: а) при хорошому наповненні пульсація відчувається зразу;

б) при слабкому наповненні – через деякий час;

в) якщо при цьому пульсація дуже слабка – пульс

ниткоподібний 10. Закінчення процедури Повідомити пацієнту результат дослідження

Забезпечується право пацієнта на

інформацію 11. Записати результати обстеження в температурний лист (або план догляду)

Забезпечується документування результатів дослідження пульсу

12. Вимити і висушити руки Забезпечується інфекційна безпека

Вимірювання артеріального тиску Процедура 6.4 Оснащення: годинник чи секундомір,

температурний лист, ручка Етапи Обґрунтування

1. Підготовка до процедури Пояснити пацієнту мету та хід процедури

Дотримуються право пацієнта на інформацію

2. Отримайте згоду пацієнта на проведення

процедури Дотримуються права пацієнта

3. Попередити пацієнта про майбутню процедуру за

15 хв до її початку Забезпечується психологічна та емоційна підготовка

пацієнта до процедури 4. Підготувати необхідне оснащення Забезпечується можливість проведення процедури 5. Вимити і висушити руки Забезпечується інфекційна безпека 6. Виконання процедури Накласти манжетку на оголене плече пацієнта на 2-

3см вище від ліктьового згину (одяг не повинен

стискати плече вище манжетки); закріпити манжетку так, щоб між нею і плечем проходив лише

один палець.

Забезпечується достовірність результату.

Виключається лімфостаз, який виникає внаслідок

нагнітання повітря в манжетку та перетискання

судин

Примітка: не слід вимірювати АТ на руці з боку

проведеної мастектомії, на слабкій руці пацієнта

після інсульту та на паралізованій руці 7. Запропонувати пацієнту правильно покласти

руку: в розігнутому стані долонею догори (якщо

пацієнт сидить, попросити підкласти під лікоть

стиснутий кулак кисті вільної руки)

Забезпечується повне розгинання кінцівки

8. З'єднати манометр з манжеткою і перевірити положення стрілки манометра відносно нульової

відмітки шкали

Перевіряється готовність апарата до роботи

9. Протерти мембрану фонендоскопа спиртом Забезпечується інфекційна безпека 10. Знайти місце пульсації плечової артерії в ділянці

ліктьової ямки і поставити на це місце мембрану

фонендоскопа

Забезпечується достовірність результату

11. Закрити вентиль на груші, повернувши його

вправо, і нагнітати повітря під контролем

фонендоскопа до тих пір, поки тиск у манжетці за

показниками манометра не перевищить на

20 мм рт.ст. той рівень, за якого зникають тони

Короткова

Виключається дискомфорт, пов'язаний з надмірним

перетисканням артерії та забезпечується

достовірний результат

12. Випустити повітря з манжетки зі швидкістю

2 мм рт.ст. за 1 с, повернувши вентиль.

Одночасно фонендоскопом вислуховувати тони на плечовій артерії і слідкувати за показниками

шкали манометра

За такої швидкості збільшується достовірність

результату

13. У момент виникнення над плечовою артерією

перших звуків (тони Короткова) запам'ятати

цифри на шкалі, що відповідають систолічному

тиску

Визначається систолічний тиск

14. Продовжуючи випускати повітря зафіксувати

величину діастолічного тиску, яка відповідає

послабленню або повному зникненню тонів

Короткова

Визначається діастолічний тиск

15. Оцінити результат, враховуючи величину

окружності плеча. При вимірюванні на

худорлявій руці АТ буде нижчим, на повній -

вищим від дійсного. Значення систолічного АТ не

потребує корекції при окружності плеча близько 30 см, діастолічного - при окружності плеча 15-

20 см. При величині окружності плеча 15-30 см

рекомендується до показника систолічного тиску

додати 15 мм рт.ст., при окружності 45-50 см -

відняти від отриманого результату 25 мм рт.ст.

3 урахуванням цих показників забезпечується

достовірність результату

16. Повторити п. 11-16 ще 2 рази з інтервалом у

2-3 хв Забезпечується достовірний результат

вимірювання артеріального тиску 17. Закінчення процедури Дані вимірювання округлити до 0 або 5, записати

у вигляді дробу (в числівнику систолічний тиск, у

знаменнику - діастолічний), наприклад 120/75

мм рт.ст.

Забезпечується послідовність спостереження та

документування результатів вимірювання

18. Повідомити пацієнту результати вимірювання Забезпечується право пацієнта на інформацію 19. Протерти мембрану фонендоскопа спиртом Забезпечується інфекційна безпека 20. Задокументувати дані дослідження Забезпечується документування результатів

вимірювання артеріального тиску 21. Вимити і висушити руки Забезпечується інфекційна безпека

СН-ІХ. Стандартний план навчання

членів родини пацієнта методики

вимірювання артеріального тиску

Результати навчання зареєструвати в протоколі до плану СН-ІХ.

Проблеми Мета Медсестринські втручання 1. (н) Члени родини не

володіють

методикою

вимірювання

артеріального

тиску

1. Члени родини оволодіють

методикою

вимірювання

артеріального

тиску. 2. Члени родини

будуть проводити

контроль

артеріального

тиску пацієнта

1. Дати необхідні рекомендації у вигляді друкованих видань (буклети, пам'ятки тощо). 2. Навчити членів родини

пацієнта методики вимірювання артеріального тиску

доступними для них темпами (див. процедуру 6.4). 3. Попередити пацієнта, що він повинен відпочити перед

вимірюванням артеріального тиску протягом 15 хв.

4. Упевнитись у тому, що члени родини пацієнта

правильно зрозуміли техніку вимірювання артеріального

тиску.

5. Дати можливість висловити будь-які занепокоєння,

сумніви, побоювання. Дати відповіді на всі запитання.

6. Рекомендувати та заохочувати членів родини до догляду

за пацієнтом (за згодою пацієнта)

Протокол проведення первинної та поточної

оцінки до плану СН-ІХ

Відділення Палата

Прізвище, ім'я, по батькові пацієнта Лікарський діагноз

Час початку реалізації плану Час закінчення реалізації плану

Дата Час Оцінка Коментарі Підпис

Підсумкова оцінка ефективності реалізації плану ______________________

Підпис медсестри ___________

Дослідження пульсу на променевій артерії

Послідовність Зміст Примітка

Мета:

Показання:

Місце виконання:

Підготувати необхідне:

Алгоритм виконання:

Заповнити документацію.

Визначити основні властивості пульсу: ритм,

частоту, напруження, наповнення.

Призначення лікаря.

Лікувальний заклад, домашні умови.

Секундомір, температурний листок,

стетофонендоскоп, ручка.

Психологічно підготуйте пацієнта до маніпуляції.

Отримайте згоду на проведення маніпуляції.

Вимийте, висушіть та зігрійте свої руки.

Розмістіть руки на рівні серця. Визначення пульсу

проводьте одночасно на обох руках.

Візміть обидві руки пацієнта і охопіть в ділянці

променево-зап”ястних суглобів так, щоб великі

пальці Ваших рук були знизу на зовнішній

поверхні передпліччя, а пучки других, третіх та

четвертих пальців опинилися зверху на

внутрішній поверхні передпліччя.

Пропальпуйте артерії на обох руках з помірною

силою, притиснувши їх до променевих кісток і

визначіть синхронність пульсових хвиль.

У разі однакових властивостей пульсу на обох

руках дослідження продовжується на одній руці.

Підрахуйте частоту пульсу протягом 1 хв.

Під час пальпації звертайте увагу на ритм,

наповнення і напруження пульсу, дайте

характеристику властивостям пульсу.

Вимийте руки.

Зареєструйте значення частоти пульсу в

температурному листку червоним кольором

(зробіть графічний запис).

При значеннях частот і пульсу від 50 до 100

"ціна" поділки в температурному листі = 2, а при

значенні частоти пульсу більше 100 = 4.

У здорової людини

частота пульсу відповідає

частоті серцевих

скорочень і дорівнює

60-80 за 1 хв.

Пульс – у здоровї людини

ритмічний. При

захворюванні виникають

аритмії.

Напруження пульсу

залежить від висоти АТ –

чим він вищий, тим пульс

має більше напруження.

Наповнення пульсу

визначається кількістю

крові, яка утворює

пульсову хвилю і

залежить від систолічного

об'єму серця.

Вимірювання артеріального тиску

Послідовність Зміст Примітка

Мета:

Показання:

Протипоказання:

Місце виконання:

Підготувати необхідне:

Алгоритм виконання:

Діагностична.

Призначення лікаря.

Немає.

Лікувальний заклад, домашні умови.

Сфігмоманометр мембранний;

Сфігмоманометр електронний;

Стетофонендоскоп;

Температурний листок.

Психологічно підготуйте пацієнта до виконання

маніпуляції, отримайте згоду на її проведення.

Вимийте, висушіть та зігрійте свої руки.

Запропонуйте пацієнту лягти у ліжко на спину

або сісти на стілець, оголити руку.

Уточніть у пацієнта його "робочий" тиск.

Розмістіть його руку на рівні серця, під лікоть

підкладіть валик.

Накладіть манжетку на нижню третину плеча (на

3-5 см вище ліктьового згину), щоб між

манжеткою і шкірою проходив палець.

З”єднайте манжетку з манометром.

Пальпаторно визначте місце пульсації ліктьової

артерії і поставте на це місце фонендоскоп.

Візміть балончик тонометра, закрийте вентиль,

нагнітайте повітря у манжетку.

Зафіксуйте момент, коли зникає звук пульсових

ударів, після чого підвищіть тиск ще на 20-30 мм

рт.ст.

Тонометр встановіть на

одному рівні з плечем.

Заповнити документацію.

Відкрийте вентиль і повільно випускайте повітря

з манжетки.

Зафіксуйте на шкалі відмітку, на якій з”являється

перший пульсовий удар, що характеризує

величину систолічного артеріального тиску.

Продовжуйте випускати повітря з манжетки,

слідкуйте за шкалою і уважно прослуховуйте

пульсові удари.

Момент зникнення тонів на ліктьовій артерії

зафіксуйте на шкалі манометра, цей показник

відповідає величині діастолічного артеріального

тиску.

Виміряйте артеріальний тиск тричі підряд з

інтервалом 2-3 хв., випустивши повітря з

манжетки.

Після вимірювання АТ випустіть повітря з

манжетки.

Занесіть отримані дані в температурний листок.

Продезінфікуйте обладнання.

Зробіть запис про виконання процедури.

АТ необхідно вимірювати

на двух руках.

Контроль кінцевого рівня знань (ситуаційні задачі)

Задача №1

Медична сестра під час вимірювання АТ пацієнту за допомогою

мембранного сфігмоманометра приклала фонендоскоп на 1 см латеральніше

ямки ліктьового згину, але не почула аускультативно тони і не змогла

визначити АТ. Чому так сталося?

Задача №2

Лікар призначив пацієнту, маса тіла якого становить 130 кг, визначити

АТ. Плече пацієнта виявилось настільки об'ємним, що не вистачило

манжетки. Як визначити АТ такому пацієнту?

Задача №3

Під час визначення властивостей пульсу в пацієнта медична сестра

виявила між двома черговими скороченнями серця додаткову систолу, що

періодично повторюється. Який вид аритмії виявила медична сестра? Яка

тактика медичної сестри?

Задача №4

Медична сестра в кабінеті долікарського огляду визначила у пацієнта

віком 40 років АТ 180/105 мм рт. ст. Пацієнту раніше АТ не визначали. Яка

подальша тактика медичної сестри?

Задача №5

Медична сестра під час визначення властивостей пульсу у па цієнта

виявила відсутність закономірності ритму і наповнення пульсу. Який вид

аритмії виявила в пацієнта медична сестра?

Задача №6

Пацієнту віком 68 років, який страждає на хронічну деком пенсовану

серцево-судинну недостатність II ступеня, лікар призначив сечогінний

препарат. При визначенні водного балансу виявило ся, що пацієнт виділив

сечі більше ніж спожив рідини. Як називається такий діурез?

Відповіді на ситуаційні задачі (1-6)

1Перед вимірюванням АТ необхідно пальпаторно визначити ліктьову

артерію (на 1 см медіальніше ямки ліктьового згину) і до цієї ділянки

прикласти фонендоскоп.

1. Необхідно накласти манжетку на передпліччя пацієнта і визначити за

допомогою фонендоскопа АТ на променевій артерії.

2. Медична сестра виявила у пацієнта екстрасистолічну аритмію, про що

вона повинна поінформувати лікаря.

3. Медична сестра повинна зорієнтуватись і врахувати загальний стан

пацієнта. Повідомити пацієнта про те, що у нього підвищений АТ, але

заспокоїти і запропонувати йому виміряти АТ повторно через 5—7 хв. Потім

дані ЛТ передати лікареві.

4. Медична сестра виявила у пацієнта миготливу аритмію, про що вона

повинна поінформувати лікаря.

5. Позитивний діурез.

Використана література:

1. Гаврилюк О.Ф. Основи медсестринства. Практикум: навч. посібник/

О.Ф. Гаврилюк, Л.С. Залюбівська.- К: ВСВ «Медицина», 2010.- С. 119-

123

2. Касевич Н.М. Практикум із сестринської справи. - К.: Здоров’я, 2005. -

С.158-161

3. Смирнова З.М. Основи сестринської справи. Посібник з

медсестринського процесу. – К.: Здоров’я, 2002. – С. 98-121

4. Шевчук М.Г. Сестринська справа.- К.: Здоров’я 1994.- С.136-142

Визначення пульсу

Визначення артеріального тиску