中国 ACEI 专家共识ACEI 在心血管病中应用的专家共识

北京大学人民医院同济大学医学院 胡大一 教授

为什么制订共识？－ ACEI 的治疗价值

过去十几年，大量循证医学证据奠定了 ACEI 在心血管疾病治疗领域的重要地位

ACEI 已被推荐用于高血压、慢性心力衰竭、冠心病、心肌梗死的治疗和高危人群的二级预防

在糖尿病、肾脏病等领域被广泛应用

为什么制订共识？－中国 ACEI 应用现状

ACEI 使用不充分 临床实践与指南之间存在差距 一些存在争议的问题未达成共识 欧洲共识虽已出台，并非尽善尽美

三甲医院 ACEI 使用也不充分

来自全国 12 家医院 ; 共 1301 例 ACS 患者

中华心血管病杂志， 2005 年， 33 （ 9 ）： 789-792http://www.cmt.com.cn/article/050915/a0509153001.htm

STEMI 患者 ACEI 使用率 :72% ～ 88.4%

北京、上海 30 家三级甲等医院 , 共 3308 例 AMI 患者

受 ACEI 使用率分别为： 70% 、 73%

ACEI 如何应用仍然存在争议

不同适应证相应靶剂量？

不同 ACEI 在药理学上的差别？

我国共识出台的意义

制订符合中国心血管疾病患者特点的指南 应用最新的循证医学研究，提高指南的实时性及

对临床实践的指导作用 规范 ACEI 的临床应用，提高 ACEI 使用率及靶

剂量达标率

中国 ACEI 专家共识的特点

偏重临床应用 章节取舍合理 证据力求最新 数据准确无误 注重客观公正

回顾五次编委会

2006 年 2 月 20 日 —— 启动 2006 年 4 月 14 日 —— 与欧洲共识编写组主席

Sendon 教授交流并确立了中国 ACEI 专家共识的特点和方

向 2006 年 7 月 24 日 —— 初稿的讨论 2006 年 11 月 6 日 —— 修改稿的讨论 2007 年 1 月 27 日 —— 多学科扩大会议讨论共识

2007 年 2 月－《共识》发表于《中华心血管病杂志》

共识内容简介

专家共识：推荐内容的分类

分类 被推荐方法和（或）治疗的有用性或效益

Ⅰ 已证实和（或）一致认为某诊疗措施有益、有用和有效

Ⅱ 关于某诊疗措施有用性和有效性的证据尚不一致或存在不同观点

Ⅱa 有关证据和（或）观点倾向于有用和（或）有效

Ⅱb 有关证据和（或）观点尚不能充分说明有用和有效

Ⅲ 已证实或一致认为某诊疗措施无用和无效，在有些病例中可能有害，不推荐使用

上海瑞金医院施仲伟

专家共识：证据水平的分级

分级 被推荐方法和（或）治疗的证据来源

A 证据来自多项随机临床试验或多项汇总分析

B 证据来自单项随机临床试验或非随机研究

C 专家共识和（或）证据来自小型研究

上海瑞金医院施仲伟

ACEI 同时作用于 RAS 和 KKS系统发挥双系统保护作用

肽链内切酶

血管舒张抗增殖

无活性肽

Ang-(1-7)

AT(1-7)受体ACE

ACE

血管紧张素原肾素

血管紧张素 I

Ang II

AT1受体AT2受体 AT3受体 AT4受体

血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌

血管舒张抗增殖凋亡

血管完整性 PAI-1

？血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF

无活性肽

激肽原

缓激肽激肽释放酶

BK B2受体

ACE-I抑制

抑制

阻断ARB

♦ 是第一类药物证明能降低心衰的死亡率

♦ 是心衰治疗的基石 Cornerstone

( E. Braunwald M. Bristow 1991,2000 )

♦ 是从阶段 A【前心衰 ( pre-HF ) 阶段】

~D （难治性心衰需特殊干预者）

每一阶段都推荐应用的药物

ACEI 在心力衰竭治疗中的应用

39项试验的荟萃分析结果显示了 ACEI 对心衰的显著益处

ACEIACEI 组降低组降低 2424 ％％ P<0.001

ACEIACEI 降低降低 3535 ％％ P< 0.001

因心力衰竭 住

院或死亡

总死亡率

JAMA, May 10, 1995; 273(18): 1450-6

ACEI 适应证 全部阶段 A 、 B 、 C 、 D 患者 目前尚无心脏结构和（或）功能异常、 但有心力衰竭高发危险的患者 - 阶段 A （ IIa A ） 阶段 B 、 C 、 D （ I A ） 全部 NYHA I 、 II 、 III 、 IV 级患者（ I A ） 所有慢性收缩性心力衰竭患者； 包括无症状的左室收缩功能异常患者

都必须使用 ACEI ，而且需要无限期地终生使用 除非有禁忌证或不能耐受ACC/AHA 心衰指南 -2005

ACEI 用于心力衰竭

患者特征和适应证 推荐类别 证据 水平

所有 LVEF降低的有症状心衰患者 （心功能Ⅱ ~Ⅳ 级） Ⅰ A

心肌梗死后左室收缩功能异常 （有或无心力衰竭症状） Ⅰ A

左室收缩功能异常但无心衰症状 亦无心肌梗死病史 Ⅰ A

有心力衰竭高发危险的患者 Ⅱ a A

舒张性心力衰竭 Ⅱ a C

ESC-ACEI Consensus 2004

ACEI 的不良反应

与 AⅡ抑制有关的不良反应：

低血压、肾功能恶化、钾潴留

激肽积聚有关的不良反应：

咳嗽、血管性水肿

肾功能恶化

重度心衰 NYHA-IV 级患者、低钠血症者 易于发生肾功能恶化 ACEI 治疗初期肌酐或血钾可有一定程度增高。 如果肌酐增高 <30% ，不需特殊处理， 但应加强监测 如果肌酐增高 30% ， ACEI 应减量或停用 心衰患者肾功能受损发生率高 (63~29%)

且死亡率相应增加 1.5~2.3倍 可考虑选用肝、肾双通道排泄的 ACEI

当 CrCl=10~30ml/min ，

（ ESC ACEI Consensus ）

起始剂量 目标剂量

卡托普利 6.25 mg, tid 50 mg, tid

依那普利 2.5 mg, bid 10~20 mg, bid

福辛普利 5~10 mg/d 40 mg/d

赖诺普利 2.5~5 mg/d 30~35 mg/d

培多普利 2mg/d 4~8mg/d 调整简单

喹那普利 5 mg bid 20 mg bid

雷米普利 2.5 mg/d 5 mg bid 或 10 mg/d

群多普利 1 mg/d 4 mg/d

治疗心力衰竭的 ACEI 及其剂量

注：表中所列为被美国 FDA批准、 ACC/AHA2005 心衰指南推荐的 ACEI

I 类 ACE-I 、 β-受体阻滞剂

新列 I 类 ARB--- 当不能耐受 ACE-I 时 一线治疗亦是合理的 ( IIa)

2005 ACC/AHA

神经内分泌抑制剂

2005 ACC/AHA

神经内分泌抑制剂的联合应用

ACE-I + β-阻滞剂 --- 最佳，应尽早联合

ACE-I + β-阻滞剂 + ALD Ant. ( I B )

--- 警惕高钾血症

--- ACE-I 应减量

ARB +ACE-I 有较小效益 --- II b 类

不推荐 ACE-I + ARB + ALD Ant. 三者合用

ACEI 专家共识：冠心病

急性冠状动脉综合征

– ST 段抬高的 AMI （ STEMI ）

– 非 ST 段抬高的 AMI （ NSTEMI ）

冠心病二级预防及心血管疾病高危患者

ACEI 用于 STEMI 患者：适应证

Ⅰ类适应证：– AMI 最初 24h 内的高危患者（心力衰竭、左室功能异常、无再灌注、大面积心肌梗死）（ A ）

– AMI超过 24h 的心力衰竭或无症状左室功能异常患者（ A ）– AMI超过 24h 的糖尿病或其他高危患者（ A ）– 所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用（ A ）

Ⅱa 类适应证：– AMI 最初 24 h 内的所有患者（ A ）

ACEI 用于 STEMI 患者：临床应用问题

尽早口服使用，从小剂量开始

– ACEI 应在发病 24h 内开始应用（若无禁忌证，溶栓治疗后病情稳定即可开始使用）

– AMI早期 24h 内不应静脉注射 ACEI

是否长期用药（非选择性患者）

– 大多数专家认为，所有 AMI后的患者都需要长期使用 ACEI

– 早期因各种原因未使用 ACEI 的患者，应带药出院并长期使用

ACEI 用于慢性冠心病和其他动脉粥样硬 化性血管疾病患者的建议

Ⅰ类适应证：– 伴有左室收缩功能异常或有使用 ACEI 的其他适应证，如高血

压、心肌梗死病史、糖尿病或慢性肾病的患者（ A ） Ⅱa 类适应证：

– 所有确诊冠心病或其他动脉粥样硬化性血管疾病患者（ B ）– LVEF 正常的低危患者，若其各种心血管疾病危险因素得到良好控制、接受了当前最佳的治疗包括适当的血管重建治疗，使用 ACEI可作为一种选择（ B ）

Ⅲ类适应证：– 左室功能正常患者冠状动脉搭桥术后 7天内（ B ）

Deckers JW et al. Eur Heart J 2006;27:796–801.

Low risk

RRR -17%

placebo

5.3%

3.8

4.0

4.2

4.4

4.6

4.8

5.0

5.2

Perindopril

4.4%

Medium risk

RRR -32%

9.0%

placebo

6.1%

Perindopril0123456789

10

High risk

RRR -12%

15.4%

placebo

13.5%

Perindopril

12.5

13.0

13.5

14.0

14.5

15.0

15.5

No heterogeneity between groups (P =0.15)

*Primary endpoint: CV death, nonfatal MI, resuscitated cardiac arrest

培哚普利无论风险水平高低均可显著降低一级终点

2007 中国慢性稳定性心绞痛指南

指南改善预后的药物治疗建议：

冠心病患者均能从 ACEI 的治疗中获益 ,并非所有的冠心病患者均给于 IA 类建议的推荐

合并症 推荐级别 证据水平

糖尿病 I A

心力衰竭 I A

左心室收缩功能不全 I A

高血压 I A

心肌梗死后左室功能不全 I A

《中华心血管病杂志》 2007,35(3):195

培哚普利是唯一被美国 FDA 和欧洲 EMEA

同时批准稳定性冠心病适应症的 ACEI

ACEIACEI

贝那普利 - -

福辛普利 - -依那普利 - -

卡托普利 - -

培哚普利培哚普利 ++ ++

FDA (Food and Drug Administration) ：美国食品和药物管理局EMEA(European Medicines Agency) ：欧洲药品管理局FDA 官方网站 http://www.fda.gov EMEA 官方网站 http://www.emea.europa.eu

灵感来自欧洲共识，水准超越欧洲共识

不同于 ESC 共识 理由

单独讨论 “ NSTEMI” STEMI 和 NSTEMI 循证医学证据水平不同

增加 “ STEMI 临床应用中的几个问题”

指导各级医师如何开始、维持、调整用药

大幅修改 “二级预防” 最新试验发表，原有认识微调：① 低危慢性心血管疾病患者所得效益可能低于高危患者；② ACEI 治疗对于低危患者仍有一定效益；③ 左室功能正常患者冠状动脉搭桥术后 7 天内不宜使用 ACEI 。

删除 “预防心脏猝死” 缺乏以猝死为主要终点的临床试验；猝死不易界定

科学性

实用性

先进性

ACEI 专家共识：高血压

治疗高血压可采用利尿剂、 - 受体阻滞剂、钙拮抗剂、 ACEI 或 ARB ，长期药物治疗能减少心血管病事件

血压降低的水平可能比采用哪一类特定药物更为重要

许多患者需要联合用药才能控制血压

美国高血压指南提出优先使用某些降压药物强适应证， ACEI 是适用于全部六种强适应证的唯一的降压药物

降压是硬道

理 ！

降压是硬道

理 ！

合理用药是硬道

理 ！

合理用药是硬道

理 ！

与与 20072007 年年 ESH/ESCESH/ESC 高血压指南不谋而合！高血压指南不谋而合！

ACE 抑制剂：囊括全部六项强适应证

利尿剂 -阻滞剂

ACE抑制剂 ARB 钙拮抗剂 醛固酮拮抗剂

心力衰竭

心肌梗死后

冠心病高危

糖尿病

慢性肾病

预防再发中风

The JNC 7 Report

合理用药：常用 ACEI 的药理学特性

药物 半衰期（ h ）

经肾排泄（ % ） 剂量及给药方法 肾功能衰竭时的剂量

及给药方法 *

卡托普利 2 95 12.5 ~ 100 mg, tid 6.25 ~ 12.5 mg, tid

贝那普利 11 88 5 ~ 40 mg, qd** 2.5 ~ 20 mg, qd**

西拉普利 10 80 1.25 ~ 5 mg, qd 0.5 ~ 2.5 mg, qd

依那普利 11 88 5 ~ 40 mg, qd** 2.5 ~ 20 mg, qd**

咪达普利 8 2.5 ~ 10 mg, qd 1.25 ~ 5 mg, qd

赖诺普利 12 70 5 ~ 40 mg, qd 2.5 ~ 20 mg, qd

培哚普利 24 75 4 ~ 8 mg, qd 1 ~ 2 mg, qd

雷米普利 13 ~ 17 60 2.5 ~ 10 mg, qd** 1.25 ~ 5 mg, qd**

福辛普利 12 50 10 ~ 40 mg, qd 10 ~ 40 mg, qd

* 肌酐清除率（ CrCl ） =10~30ml/min 时 ** 也可将每日剂量等分成两次服用

ACEI 用于高血压患者：适应证

Ⅰ类适应证：

– 控制血压（ A ）

– 伴有心力衰竭、左室收缩功能异常、糖尿病、慢

性肾病、心肌梗死或脑卒中病史、或冠心病高危

患者（ A ）

灵感来自欧洲共识，水准超越欧洲共识

不同于 ESC 共识 理由

强调降压达标 各类药都有人称 “最好”，有效降压仍是第一目标

重申 “强适应证” 降压基础上个体化治疗，选择安全、有证据的药物

介绍 “ CCB 预防脑卒中”

“ACEI 预防冠心病事件优于钙拮抗剂，钙拮抗剂预防脑卒中优于 ACEI” 是最近汇总分析的发现

增加 “ ACEI 与 CCB 合用”

“联合用药、优化组合” 是高血压治疗最新动态

科学性

实用性

先进性

ACEi: 指南推荐首选降压药之一

1. 中国高血压防治指南修订委员会 . 《中国高血压防治指南》 2010 年修订版

左室肥厚 肾功能不全

血脂异常

心肌梗死后

颈动脉增厚

心力衰竭

慢性脑血管病

糖尿病

蛋白尿 / 微蛋白尿

老年人

适应症 ( 高血压合并下列危险因素 ) ACEi

共识的制订仅仅是开始

进行中

期待大家的参与！

谢 谢！