مقررالصحي التأمين

تأم202

دكتورعطا محمد محمد

والتأمين اإلحصاء أستاذ

بالرياض المجتمع كلية لطالبسعود الملك جامعة

الموضوعات فهرست

المملكة في الصحية األول: الخدمات الفصل

مقدمةالصحية للخدمات الراهن الوضع

الصحي النشاط معوقات

المملكة في الصحي للتأمين الراهن الثاني: الوضع الفصل

الصحي التأمين مفهومتاريخية المملكة.. لمحة في الصحي التأمين

التعاوني الصحي الضمان نظام

التعاوني الصحي الضمان نظام تطبيق معوقات

التعاوني الصحي الضمان منافعالمملكHHة في التعHHاوني الصHHحي الضمان الثالث:نظام الفصل

وأثره التعاوني الصحي التأمين : مستقبلعالراب الفصلالسعودي االقتصاد على

الخاص الصحي التأمين نشاط تطور

المملكة في الصحي التأمين مستقبل

السعودي االقتصاد على التعاوني الصحي التأمين نمو أثر التأمين مطالبات إدارة شركات تأهيل الخامس: الئحة الفصلالصحي

مقدمHة حرك�ة ل�دفع أساس�ية رك�يزة يع�د ال�دخل مص�ادر تنوي�ع أن المعل�وم من

من تعت��بر أنه��ا كم��ا أه��دافها، تحقي��ق نح��و المختلف��ة بأبعاده��ا التنمي��ة قطاع��ات على مب��ني اقتص��ادي اس��تقرار إلى ت��ؤدي ال��تي الض��روريات

أك��بر بق��درة تتمت��ع الدولة يجعل مما مجزي اقتصادي عائد ذات اقتصادية تخلص��ت ق��د تك��ون حيث العالمية االقتصادية المتغيرات مع التعامل علىالزراعة. أو النفط مثل الوحيد الدخل مصدر على االعتماد واقع من

النفط مصدر الله سخر التي الدول من السعودية العربية المملكة وتعتبر ال��دخل مص��ادر تنوي��ع بقضية اهتمت قد أنها إال للدخل، رئيس كمصدر لها

خطته�ا النف�ط( من�ذ على رئيس وبش�كل الع�المي االقتصاد اعتماد )رغم التنموي��ة الخط��ة ه�( وح��تى1395- ه���1390) األولى الخمسية التنموية خطت ق��د المملك��ة ف��إن معلوم هو ه�(. وكما1425- ه�1420) السابعة وف��ره مم��ا مس��تفيدة االقتص��ادي التنويع هدف تحقيق نحو جيدة خطوات

هياك��ل لخل��ق الالزم��ة التحتي��ة البني��ة تؤس��س جعلها كبير عائد من النفط

2

النش��اط وتفعي��ل تنش��يط إلى الس��عودي االقتص��اد ت��دفع قوي��ة اقتصاديةa الخ��دمات قط��اع منه��ا أخ��رى قطاع��ات في االقتصادي قط��اع وخصوص��ا تمت إذا ال��دخل تنوي��ع مص��ادر أهم أح��د يمث��ل حيث الص��حية الخ��دمات المخطط��ة مخرجات��ه بتحقي��ق يس��مح بش��كل هت�� م��دخال من االس��تفادة

a التعاوني. )التأمين( الصحي الضمان لنظام المملكة إقرار بعد خصوصا التع��اوني؟ الص��حي للتأمين الراهن الوضع هو .. ما التساؤل يأتي هنا من

االقتص��اد مس��تقبل على أثره��ا وم��ا المتوقع��ة النم��و مع��دالت هي وم��ا الوض��ع على التع��رف في تبحث الدراس��ة ه��ذه فمشكلة السعودي؟.إذن

الرؤي��ة تحدي��د وك��ذلك المملك��ة في التع��اوني الص��حي للت��أمين ال��راهن. السعودي االقتصاد على وأثره التعاوني الصحي للتأمين المستقبلية

األول الفصلالمملكة في الصحية الخدمات

مقدمة ال��تي الخمسية الخطط سنوات مدى على الصحية الخدمات تطورت لقد

طري���ق عن المملك���ة وتمكنت الس���عودية، العربي���ة المملك���ة نف���ذتها الخ��دمات مس��توى تط��وير من وفرتها التي الضخمة المالية المخصصات

والمستوص��فات واألس��رة المستش��فيات ع��دد من زادت حيث الص��حية ح��دت ال��تي المعوقات بعض هناك أن الصحي. غير القطاع في والعاملين

a الطموح. وب��ات لمستوى الصحي القطاع بلوغ من تل��ك دراس��ة ض��روريا في به�ا االس��تعانة يمكن وواقعي��ة جذري�ة حل�ول عن والبحث المش�كالت

القياس��ية المس��تويات إلى به والوصول السعودي الصحي القطاع تطوير على الض��وء نلقي أن الفص��ل ه��ذا في رأين��ا المتقدم��ة. وق��د ال��دول في

تط��وير معوق��ات وأهم المملك��ة في الص��حية للخ��دمات ال��راهن الوض��عالصحي. القطاع

الصحية للخدمات الراهن أوالU: الوضعa يتم وزارة طري��ق عن المملك��ة في الص��حية الرعاي��ة خدمات تقديم حاليا

إلى باإلض�افة األخ�رى، الحكومي�ة الجهات وبعض أساسي، بشكل الصحة م�ا تق�دم حيث األك�بر بالنص�يب الص�حة وزارة الخاص. وتض�طلع القطاع

الحكومي��ة الجه��ات مستش��فيات تليه��ا الخدمات، تلك % من60 عن يزيد %20 يع��ادل م��ا تق��دم والعس��كرية( حيث األمني��ة والجه��ات )الجامع��ات

a ح��دود في الخ��اص القط��اع مس��اهمة تأتي بينما الخدمات هذه من تقريبا

3

a. ويرجع17 بين األعلى تع��د الص��حة وزارة ميزاني��ة أن إلى ذل��ك % تقريبا بلغت حيث المملك��ة في الص��حية الخدمات تقديم في المشاركة الجهات لع�ام الدول�ة ميزاني�ة في واالجتماعي�ة الص�حية الخ�دمات قط�اع ميزانية % من14.6 يع��ادل وبم��ا ري��ال ملي��ار23 يق��ارب ما ه�1423/ ه�1422

في س��عودي، ري��ال ملي��ار157 والبالغ��ة للدولة العامة الميزانية إجمالي الس��عودي الصحي المجال في الخاص القطاع استثمارات حجم يبلغ حين

ريال. مليار6

االجتماعي�ة للتنمي�ة النس�بية األهمي�ة وك�ذلك الفعلي اإلنف�اق تط�ور لق�د الخمس��ة م��دى على المملكة نفذتها التي الخمسية الخطط عبر والصحية

a وثالثين التالي: النحو على الماضية عاما

االجتماعية للتنمية النسبية واألهمية الفعلي اإلنفاق تطور) ه1425H ه1390H السبعة التنمية خطط في والصحية

( م2004م- 1970

اإلنفاقالخمسية الخطةالفعلي

ريال( )مليار

األهميةالنسبية

%3.510.3األولى الخمسية الخطة%27.68.0الثانية الخمسية الخطة%61.29.8الثالثة الخمسية الخطة%61.917.7الرابعة الخمسية الخطة%68.020.0الخامسة الخمسية الخطة%87.520.8السادسة الخمسية الخطة%95.819.6السابعة الخمسية الخطة

التنمي��ة على الفعلي اإلنف��اق تط��ور يوض��ح الت��الي البي��اني والرس��م) ه���1425- ه�1390 السبعة الخمسية الخطط في والصحية االجتماعية

م(:2004م- 1970

4

آلخ�ر ع�ام من الس�عودية الص�حة وزارة ميزاني�ة تزايدت أخرى ناحية منa الص��حية الرعاي��ة تق��ديم في األك��بر بال��دور تض��طلع ال��وزارة ألن نظ��را

وزارة ميزاني��ة نس��بة أن إلي��ه. ورغم أش��رنا ال��ذي النح��و على بالمملك��ةa الصحة س��نوات لع��دة ظلت للمملك��ة الس��نوية الميزاني��ة إلجمالي قياسا

بش��كل ارتفعت ق��د النس��بة تل��ك أن % إال5.5% و4.5 بين م��ا ت��تراوحالتالي: الجدول يوضحه كما األخيرة السنة ميزانية في ملحوظ

العامة الميزانية إلجمالي بالنسبة الصحة وزارة ميزانيةللمملكة

2001- 1992 من الفترة خالل( ريال )بالمليون

وزارة ميزانيةالسنةالصحة

إجماليالعامة الميزانية

النسبة

199210283.41810005.6%19938110.71970004.1%19948110.71600005.1%19957364.81500004.9%19967364.81500004.9%199710747.01810005.9%199812213.71960006.2%199911339.21650006.9%200013000.01850006.0%200121900.021500010.2%

5

الس��نوات خالل معقولة بمعدالت بالمملكة الصحية الخدمات تطورت كما

من المستش��فيات ع��دد زاد حيث ه���1420 إلى ه���1414 من الخمس موزع��ة ه�1420 عام مستشفى314 إلى ه�1414 عام مستشفى285 للقطاع مستشفى89و الصحة لوزارة تابعة مستشفى186 أساس على

إلى باإلض��افة األخ��رى، الحكومي��ة الجه��ات تتب��ع مستش��فى39و الخاص المستش��فيات تل��ك وفرته��ا ال��تي األس��رة ع��دد صحي. بل��غ مركز1756

27794 منه��ا نس��مه،1000 لك��ل س��رير2.34 بمع��دل س��رير45729 التابع��ة بالمستشفيات سرير9169و الصحة وزارة بمستشفيات سرير

القط��اع بمستشفيات سرير8766 إلى إضافة األخرى الحكومية للجهاتالخاص.

ه���1420 ع��ام في بلغت فق��د الص��حي بالقط��اع العاملة للقوى وبالنسبة30281a ع��دد وارتف��ع نس��مه،10000 لك��ل ط��بيب1.6 بمع��دل طبيب��ا61246a إلى التمريض هيئة في العاملين مم��رض3.29 بمع��دل ممرض��ا

38730a ع��ددهم بل��غ فقد الصحيون الفنيون أما نسمه1000 لكل ع��امال عن الص��يادلة معدل يقل بينما السكان من1000 لكل فرد1.87 بمعدل

ال��دول في بمثيلته��ا المع��دالت ه��ذه نس��مه. وبمقارن��ة1000 لك��ل ف��رد تعت��بر فإنها المتحدة والمملكة وكندا األمريكية المتحدة كالواليات الكبرىa جيد مستوى إلى المملكة في الصحية الخدمات وصول رغم متدنية قياسا

الزمني. عمرها على

الصحي: النشاط ثانياU: معوقات

أم��ام ع��ثرة تش��كل معوقات عدة من المملكة في الصحي القطاع يعاني قياس��ية، مس��تويات إلى للوص��ول االنطالق على قدرت��ه من وتحد تطوره

يلي: ما المعوقات هذه أهم ومن الصحي للقطاع الحكومية - اإلدارة 1

�a ذكرنا كما طري��ق عن تق��ديمها يتم بالمملكة الصحية الخدمات فإن سابقا جه��ات وهي الخ��اص، والقط��اع األخرى الحكومية والجهات الصحة وزارة الص��حة وزارة ف��إن ذل��ك ومع واألهداف، واإلدارة النظم حيث من متباينة

قطاعات�ه. وهي بكاف��ة الص�حي القط��اع إدارة عن المس�ؤولة الجه�ة هي في الحكومي��ة ب��النظم المل��تزم العامة اإلدارة بأسلوب مستشفياتها تدير

ب��ل لل��ربح ته��دف ال األس��اس في ألنه��ا وذل��ك والمالي��ة اإلدارية إجراءاتها الوقائي��ة الص��حة خ��دمات تق��ديم في تتمثل بحتة اجتماعية بمهام تضطلع

الص��حية التوعي��ة حمالت وتنفي��ذ للمواط��نين المج��اني العالج وتوف��ير المه��ام ه��ذه بكل القيام أن شك العلمية. وال األبحاث إجراء إلى باإلضافة

المستش�فيات على العبء يزي�د الحك�ومي اإلداري النظ�ام هذا خالل من

6

التع�اوني الص�حي الض�مان نظ�ام يس�مح نفس�ه ال�وقت له�ا. في التابعةa الص��ادر الص��حية الخ��دمات الحكومي��ة المستش��فيات تق��دم ب��أن ح��ديثا في العام��ة اإلدارة أس��لوب تغيير يتطلب وهذا مالي، بمقابل لهم للمؤمن

األعم�ال إدارة نظ��ام تطبيق في والبدء الحكومية الصحية المنشآت إدارة مستش��فيات ته��دف أخ��رى ناحي��ة ربحي. من اله��دف يكن لم وإن ح��تى

تعم�ل فهي ل�ذلك ال�ربح من جي�دة مع�دالت تحقي�ق إلى الخ�اص القطاع بأقل الجودة من مستوى أعلى تحقيق على المعتمد األعمال إدارة بنظام

حيث من المختلف��ة الص��حية القطاع��ات في التب��اين ه��ذا تكلف��ة. وإزاء ه��دفها في أكدت السابعة الخمسية الخطة فإن والمهام، واإلدارة الهدف

التنمي���ة عملي���ات في الخ���اص القط���اع مس��اهمة زي��ادة على الث���امن للخط��ة الث��الث االس��تراتيجي األس��اس نص كم��ا واالجتماعية، االقتصادية

لمزاول��ة الخ��اص للقط��اع المجال فتح سياسة في االستمرار على نفسها الخط��ة سياس��ات رك��زت واالجتماعي��ة. وق��د االقتص�ادية المهام من كثير تموي��ل وفي الص��حية الخدمات تقديم في الخاص القطاع دور تعزيز على

إلى الخط��ة دعت نفس��ه ال��وقت وإدارته��ا. في الص��حية المراف��ق إنش��اء الص��حة ل��وزارة التابع��ة المستش��فيات إلدارة جدي��دة سياس��ة تط��بيق

كف��اءة ورف��ع التمويل ودعم القرار اتخاذ في المرونة يحقق بما وتشغيلهاa تبلور اإلنفاق. وبالفعل وترشيد العالجية الخدمة وزارة داخ��ل اتج��اه حاليا إم��ا مستش��فياتها تش��غيل أس��لوب في النظ��ر إع��ادة إلى ي��دعو الص��حة للمستش��فيات مس��اهمة ش��ركات بإنشاء أو الخاص القطاع إلى بتحويلها

لتش�غيلها الكامل�ة واإلدارية الفنية الصالحيات لديها ويكون بالمرونة تتمتعa الص��حي المج��ال في الع��املون الخ��براء اقتص��ادية. وي��رى ألس��س وفق��ا

يحق��ق ق��د الحكومي��ة المستش��فيات خصخص��ة إلى التح��ول أن بالمملكة التجه�يزات وتوف��ير الص�حية الخ�دمات مس�توى تطوير أهمها كثيرة مزايا

a تتم ال���تي الق���رارات اتخ���اذ وس���رعة المتط���ورة، الطبي���ة عن بعي���دا إدارة في والمرون���ة الحكومي���ة، للمؤسس���ات اإلداري���ة البيروقراطي���ة وزارة عن العبء وتخفي��ف األه��داف، تحقيق في والكفاءة المستشفيات

وخاص��ة األساس��ية الص��حية أله��دافها التف��رغ على ومس��اعدتها الص��حة الميزاني��ة على الض�غط وتقلي��ل الوق��ائي، والطب األولية الصحية الرعاية للمواط��نين المقدم��ة الص��حية الخ��دمات تس��تنزفها التي للمملكة العامة

االستثمار وتنشيط أقل، بتكلفة الشاملة الصحية البرامج وإدارة بالمجان، القط��اع في الخ��اص القطاع دور تفعيل الصحي. لكن المجال في الخاص الص��حي الت��أمين نظ��ام تط��بيق يتطلب المزاي��ا ه��ذه كل لتحقيق الصحي

a يشكل ألنه نطاق أوسع على a رافدا ويس��اعد الخاص��ة للمستشفيات حيويا يس��اعدها الذي المستوى إلى التشغيلية طاقتها رفع على عملي بأسلوب

أن��ه كم��ا الص��حي، النش��اط قيادة في فعالية أكثر دور وأداء التطوير على ق��درة أك��ثر يجعله��ا مم��ا الحكومي��ة المستش��فيات على الضغط سيخفف

عالية. جودة ذات صحية خدمات تقديم على

7

الصحية الخدمات على الطلب - زيادة 2a المملكة تشهد a إقباال a تف��وق بمع��دالت الص��حية الخدمات على كبيرا كث��يرا

زي��ادة إلى أساس��ي بش��كل ذلك الخدمات. ويرجع تلك في النمو معدالت وص��ل العالم. فقد مستوى على األعلى يعتبر بمعدل المملكة سكان عدد نس��مة. ملي��ون21.4 إلى ه���1420ه�/1419 ع��ام المملك��ة س��كان عدد

a المملك��ة س��كان ع��دد نصف من أكثر فإن للسكان العمري للتوزيع ووفقا20a عن تقل عمرية لفئات ينتمون 60a عن وتزيد عاما الفئ��ات وهي عام��اa األك��ثر الس��كان ع��دد أن إلى التق��ديرات الص��حية. وتش��ير للرعاي��ة طلب��ا

a عشرين بعد نسمه مليون33.5 نحو إلى سيرتفع ه�(. ومن1440) عام��ا على الطلب في منطقية لزيادة السكانية الزيادة هذه تترجم أن الطبيعي ذل��ك على يس��اعد المتاح��ة، اإلمكانات يفوق قد بشكل الصحية الخدمات األمراض نمط وتغير المواطنين لدى الصحي الوعي مستوى في التحسنالحديثة. المدنية للحياة السلبية التأثيرات إلى باإلضافة

a المتاح�ة الصحية الخدمات أن القول يمكن هنا من كافي�ة تك�ون لن حالي�ا الص��حية والمراك��ز المستشفيات عدد أن سيما وال المتزايد الطلب لتلبية

a أق��ل المختلف��ة الطبي��ة بالفئات والعاملين واألطباء األسرة ومعدل كث��يرا المس��تقبل في وك��ذلك ال��راهن ال��وقت في المطل��وب المس��توى من

المستش��فيات إنش��اء في التوس��ع ف��إن األس��اس ه��ذا الق��ريب. وعلى الطبية بالفئات العاملين عدد زيادة وكذلك حتمية خطوة الطبية والمراكز

إلى تحت��اج الص��حية الخ��دمات في التوس��ع عملي��ة أن شك المختلفة. وال ض�خامتها رغم وح�دها الص�حة وزارة ميزاني��ة تس�تطيع ال ض�خمة ميزانيةa ري��ال ملي��ار23 مبلغ2002 عام المملكة ميزانية خصصت )حيث تقريب��ا

متطلباته��ا تس��توفي االجتماعية( أن والتنمية الصحية الخدمات لقطاعات ال��دول فيه��ا بم��ا األخرى الدول في الصحة وزارات شأن ذلك في وشأنها

وفرنس��ا(، وبريطاني��ا، واليابان، المتحدة، )الواليات مثل والغنية المتقدمة الص��حي الت��أمين لنظ��ام الفرص��ة إتاح��ة الض��روري من أص��بح وبالت��الي في المختلف��ة الص��حية الجه��ات لمس��اندة أك��بر بفعالي��ة للعم��ل التعاوني

االحتياج��ات لتلبي��ة الص��حية المنش��آت في للتوس��ع الالزم التموي��ل توفيرالمملكة. في للسكان المستقبلية

الصحية الرعاية تقديم تكاليف في الباهظ - االرتفاع 3 حيث الع��الم في تكلف��ة األعلى الخ��دمات من بأنها الصحية الرعاية تتسمa العالم يسدده ما يقدر a دوالر تريلي��ون2 س��نويا بينم��ا العالج لف��اتورة ثمن��ا ملي��ار20 إلى المملك��ة في الص��حية للخ��دمات الس��نوية التك��اليف تصل نص��يب ملي��ار6و الص��حة وزارة ميزاني��ة به��ا تس��اهم مليار11 منها ريال

الحكومي��ة الجه��ات به��ا تش��ارك ملي��ار3 إلى باإلض��افة الخ��اص القط��اع في والص��حية االجتماعي��ة التنمي��ة على النفقات إجمالي بلغ األخرى. وقد

أن يوض��ح وه��ذا ري��ال بلي��ون318 اآلن ح��تى الس��بعة الخمس��ية الخطط

8

الرتفاعه�ا طائل�ة مب�الغ المملك�ة حكوم�ة يكل�ف الصحية الخدمات تقديم وخط��ط البش��رية الم��وارد ل��دعم نفس��ه ال��وقت في وض��رورتها الباه��ظالتنمية.

انخف��اض ظ��ل في الصحة وزارة ميزانية على أساسي بشكل االعتماد إن في خل��ل ح��دوث إلى يؤدي الصحي النشاط في الخاص القطاع مساهمةa وبات والتكاليف، الموارد بين التوازن تموي��ل قن��وات عن البحث ض��روريا المعادل�ة. وعلى لتل�ك الط�بيعي الت�وازن وتعي�د الخل�ل ه�ذا تس�د جديدة

في الخ�اص القط�اع على االعتم�اد زي�ادة نح�و التوجه فإن الفرد مستوىa خلق للمواطنين العالج تقديم a عبئا على اعت��ادوا ال��ذين ه��ؤالء على جديداa عالجهم تلقي تتس��م ال��ذي ال��وقت في الحكومية المستشفيات في مجاناa. من فيه والمبالغ الكبير باالرتفاع الخاصة المستشفيات فاتورة فيه أحيانا يمكن مت�اح كب�ديل التع�اوني الص�حي التأمين خيار طرح أهمية جاءت هنا

a تزداد التي الصحية الخدمات فاتورة سداد في به االستعانة عام، بعد عاما الض��رورية الص��حية الخ��دمات تق��ديم من للتأكد به االستعانة يمكن كذلكالمملكة. في الصحي القطاع لموارد األمثل االستخدام يعني وهذا فقط،

الصحية الخدمات - جودة 4 تحس�ين نح��و بش�رية وجه�ود مالي��ة م�وارد من صرفه تم مما الرغم على

ج�ودة مستوى أن إال الماضية العقود خالل المملكة في الصحية الخدمات دراس��ات هن��اك أن حيث المطلوب، المستوى إلى يرق لم الخدمات هذه

الخدمات جودة مستوى أن بينت محكمة علمية مجالت في نشرت علمية وجه��ة من س��واء المتوق��ع من أق��ل الصحي القطاع في واإلدارية الصحية

... إلخ(. ممرض��ين )أطب��اء، الم��وظفين )المرض��ى( أو المستهدفين نظر الماض��ية الس��نوات في المهم الج��انب هذا الصحة وزارة استشعرت وقد

مث��ل الص��حية الخ��دمات كف��اءة لزيادة المتخصصة اإلدارات أنشأت حيث تنظيم ج��انب إلى الص��حة. ه��ذا اقتص��اديات وإدارة الج��ودة ض��مان إدارة

ه��ذا الص��حية. إن الخ��دمات ج��ودة مج��ال في تدريبي��ة ل��دورات ال��وزارة إدارة م��دخل تب��ني إلى الخاص القطاع بمسئولي حدا الوزارة من التوجه الض��مان تط��بيق ي��ؤدي أن المتوق��ع من أنه كما مستشفياتها، في الجودة هذا طبيعة أن حيث الصحية الخدمات جودة تحسين إلى التعاوني الصحي اس��تمرار تض��من عالي��ة ج��ودة ذات ص��حية خ��دمات تق��ديم تحتم النظ��امالتأمين. وثائق وتجديد شراء في عليهم المؤمن

- التدريب 5 الحال بطبيعة يتطلب المملكة في الصحية الخدمات بمستوى النهوض إن

لتق�ديم منه�ا األح��دث واس��تخدام الطبي��ة األجه�زة لكاف��ة ال�دائم اإلحالل الطاق��ة إلى نص��ل أن يمكن راقي��ة. وال بمس��تويات العالجي��ة الخ��دمات المستش��فيات ل��دى ك��انت إذا إال األجه��زة لتل��ك القص��وى التش��غيلية

بكف��اءة، األجه��زة تل��ك تش��غيل على مدربة بشرية كوادر والمستوصفات في العمال��ة ت��دريب عملي��ة القطاع. وتع��د وحدات معظم يفتقده ما وهذا

9

الخ��اص القط��اع مستش��فيات توليها ال التي األنشطة من الصحي المجال ض�رورة يفرض وهذا الحكومية، المستشفيات تقدمه الذي االهتمام نفس ب��رامج بوض��ع قطاعاته��ا بكاف��ة الطبي��ة الخدمة مقدمي تلزم قواعد وضع

المس��تخدمة التكنولوجيا أحدث الستخدام وتهيئتهم فيها العاملين لتدريب والطبي��ة البش��رية الك��وادر ت��دريب العالجية. فأهمية الخدمات تقديم في تطبيق في البدء عند ملحوظ بشكل تبرز سوف الخصوص وجه على منها

الط��بي للفري��ق المس��تمر الت��دريب أن حيث التع��اوني، الص��حي الضمان مع سيؤدي التدريب عدم حين في الطبية، ومهاراتهم كفاءتهم من سيرفع

مم��ا النت��ائج كبيرة تكون قد فادحة طبية أخطاء ارتكاب إلى الوقت مرور وهذا ومستشفياتهم، القطاع أطباء بين ومالية إدارية مشاكل إلى سيؤدي

فح��وص طلب )مث��ل وقائي��ة خط��وات ممارس��ة إلى الط��بيب ي��دفع ق��د عن االمتن��اع إلى ب��الطبيب ي��ؤدي قد أو الخطأ من نفسه إضافية( لحماية

في س��يؤدي وه��ذا الخط��ر، من ن��وع أي فيه��ا ي��رى التي بالعمليات القيام في يؤخ��ذ أن يجب الوض��ع هذا فيها. إن مرغوب غير نتائج إلى األمر نهاية

الطبي��ة المهن أخط��اء ض��د بالت��أمين األطب��اء إل��زام يتم بحيث االعتب��اروتردد. مخاوف بدون يعملون ولجعلهم لحمايتهم

10

الثاني الفصل في الصحي للتأمين الراهن الوضع

المملكة: الصحي التأمين أوالU: مفهوم

من الم��ال من ج��زء جم��ع خالل��ه من يتم نظ��ام ه��و الص��حي الت��أمين الصحية الرعاية توفير مقابل تدفع سنوية أقساط صورة في المستفيدين

تم��ارس ال��تي الشركات التعاقد. وتقوم سنة خالل لذلك حاجتهم عند لهم المش��تركين على الخط��ر توزي��ع مب��دأ باعتم��اد الت��أمين من الن��وع ه��ذا

الص��حي الت��أمين محفظ��ة إدارة النش��اط. وتت��أثر ممارس��ة في كأس��اس الص��حية الحال��ة المس��تفيدين، ع��دد أهمه��ا عوام��ل بعدة التسعير وعملية

العم��ري التوزي��ع تش��مل خاص��ة مجتمعية ظروف ظل في ككل للمجتمع داخ��ل االستش��فاء ومع��دالت المرض��ية والمع��دالت الس��كان لفئ��ات

على الس��كان وتوزي��ع بالمستش��فى(، اإلقام��ة )مع��دالت المستش��فيات ممارس�ة أن المطلوب�ة. والش�ك الص�حي الت�أمين ب�رامج ونوع المناطق للمص�روفات المفاجئ��ة التقلب��ات من تح��د الكيفي��ة بتل��ك الصحي التأمين

لحال��ة تعرض��هم عند الجماعة أو الفرد لها يتعرض أن يمكن التي العالجية أي في الخاص��ة المستش��فيات مراجعة إمكانية لهم ويتيح طارئة، مرضية

العالج ف��اتورة س��داد دون الالزم��ة الص��حية الخدم��ة على للحص��ول وقتa للمستش��فى ال��دفع عملي��ة الت��أمين ش��ركة تتولى حيت يتم لنظ��ام وفق��ا

األه��داف أح��د يعت��بر الص��حي الت��أمين أن كما الطرفين، بين عليه االتفاق الب��دائل أهم يمث��ل حيث منش��أة أي المخ��اطر" في "إلدارة الرئيس��ية

المنشأة. تواجه التي األخطار لتمويل األط��راف ثالثي��ة منظوم��ة إط��ار في ممارس��ته تتم الص��حي الت��أمين إذن

)الم���ؤمن( الت���أمين ل���ه( وش���ركة )الم���ؤمن المس���تفيد في تتمث���ل تنظيم أن الصحية(. والش��ك الخدمة )مقدم المستوصف أو والمستشفي

خالل من بينهم التعام��ل أس��لوب تط��وير م��ع الثالثة األطراف بين العالقة العالق��ة أط��راف من عليه��ا متف��ق موح��دة معايير على معتمدة عمل آلية

بمس��توى االرتف��اع على يس��اعد ورقاب��ة وتنظيم الت��أمين، شركات خاصةحقوقهم. على األطراف جميع حصول وضمان الصحية الخدمة

المملكHHHة.. لمحHHHة في الصHHHحي ثانيHHHاU: التHHHأمينتاريخية:

االجتماعي��ة التأمين��ات أهمها الصحي للتأمين أشكال عدة المملكة عرفت به�ذا المش�مولين للع��املين العم�ل إص�ابات لح��االت الرعاي�ة ت�وفر التي

للتأمين��ات العام��ة المؤسس��ة طري��ق عن ممارس��ته تتم ال��ذي الت��أمين

11

المملك��ة عرفته��ا ال��تي الص��حي الت��أمين أنواع أقدم يعد وهو االجتماعية، ه��و المملك��ة في الص��حي الت��أمين من الث��اني السعودية. والن��وع العربية والمستشفيات الشركات بين المباشر التعاقد خالل من يتم الذي التأمين بتوف��ير المستش��فيات بعض قي��ام أو لمنس��وبيها الص��حية الرعاي��ة لتوفير للمستشفى يدفع قسط مقابل الفرد يحتاجها التي الصحية للرعاية برامج

باعتب��ار العالقة من النوع هذا الصحي التأمين ممارسو يفضل وال مباشرة الن��وع رق��ابي. أم��ا نظ��ام أي خ��ارج الحالة هذه في تكون المستشفي أن

a األك�ثر الثالث الص�حي الت�أمين ه�و نفس�ه ال�وقت في واألح�دث انتش�ارا عن ممارس��ته تتم ال��ذي والتعاوني التجاري التأمين يشمل والذي الخاصثالث. كطرف التأمين شركات طريق العربي��ة المملك��ة في الخ��اص الص��حي الت��أمين ممارس��ة ب��دأت وق��د

a عش��ر خمس��ة تتعدى ال وجيزة فترة منذ السعودية ع��دا فيم��ا فق��ط عام��ا القط��اع ألن وذل��ك الت��اريخ، ذل��ك قب��ل موج��ودة ك��انت مح��دودة ح��االت الرعاي��ة تك��اليف عبء طويل��ة لمدةو األفراد عن تولى الحكومي الصحي

عام��ل يش��كل العبء ه��ذا أص��بح أن بع��د التوج��ه ه��ذا تغير لكن الصحية، واالرتف��اع جه��ة من الس��كان في الطبيعية الزيادة خلفية على قوي ضغط تكلف��ة رتف��اعا عن فض��ال ثاني��ة جه��ة من الوافدة العمالة عدادأ في الكبير اس��تخدام س��واء من الصحية الرعاية مجانية إليه تؤدي وما ،الطبي العالج

a يتزاي�د الص�حي بالت�أمين هتم�اماال ب�دأ هنا من الصحية. الموارد ل�دى أوال ه��ذه رغب��ة هم��ا أث��نين ع��املين ت��أثير تحت الخ��اص القط��اع مؤسس��ات

ت��أمين ش��ركات لىإ الطبي��ة التعويضات إدارة عبء تحويل في الشركاتa تتنب��أ أن الش��ركات ه��ذه مص��لحةو متخصص��ة التعويض��ات بحجم س��لفا

ش��ركات أن التوج��ه، ه��ذا نم��و على ش��جع حس��اباتها. وق��د في وت��درجها الص��حي الت��أمين خدمات بتقديم تهتم أخذت المملكة في العاملة التأمينaإ الش��ركات من لعمالئها a aراف��دا يش��كل النش��اط ه��ذا أن منه��ا دراك��ا قوي��ا

a عمالهاأل تقديم في رغبتها إلى إضافة التأمينية قساطاأل من هاما ومصدراa حتياجاا تلبي خدمات .لديهم مقبولة وبجودة الكبار عمالئها لدى ملحا

من هائ��ل ع��دد وجود من يعاني الصحي التأمين سوق كان ثناءاأل تلك في ت��رخيص ل��ديهم يك��ون نأ دون ح��تى الط��بي الت��أمين خدم��ة ممارس��ي الق��درة ل��ديهم يكن لم وك��ذلك كتت��ابلال كافي��ة فني��ة خ��برة أو بالمزاول��ة

من . أك��ثر الص��حي التأمين محفظة إلدارة المعلوماتية األنظمة أو المالية يك��ون أن دون الص��حي الت��أمين خدم��ة األفراد من عدد مارس فقد ، ذلك

المملكة داخل الوعي ضعف خلفية على ذلك معتمدة. كل شركات لديهمa بالت��أمين أن الخص��وص. وباعتب��ار وج��ه على الص��حي وبالت��أمين عموم��ا

تع��اني كانت فقد الصحي مينأالت خدمة في ساسيأ طرف المستشفيات ك��انت التي الطبي التأمين تعاقدات إدارة منظومة في خلل من aيضاأ هي الك��برى الت��أمين شركات بعض دخول ومعالتأمين. شركات من إليها ترد

12

aا السعودي الطبي التأمين لسوق للتأمين كالتعاونية 1990 عام من عتبارا على الت�أمين شركات دور تركز حيث التأمين، هذا ممارسة أسلوب تطور

متخص��ص ث��الث ط��رف م��ع التعاقد تم بينما الطبي، التأمين في كتتاباال المستش��فيات من ش��بكة م��ع ومتعاق��د التعويض��ات إلدارة أنظم��ة يمل��ك

نفسها. الطبية الخدمة لتقديم والمستوصفات نتيج��ة ظه�رت ال�تي الس�لبيات من ع��دد عن تمخض�ت المرحلة تلك لكن

إدارة أو الت��أمين بس��عر يتعل��ق فيم��ا الخارجي��ة اإلدارة نظ��ام تط��بيق كث��يرا يف��وق بم��ا التعويض��ات حجم زي��ادة عن��ه نتج بش��كل التعويض��ات

من ع��دد عن��ه نتجت كم��ا ، الط��بي الت��أمين في المكتتب��ة االش��تراكات ش��ركات بعض واض��طرتالمستش��فيات. أو العمالء م��ع سواء المشاكل

الط��بي الت��أمين ط��رح إلى المتكافئ��ة غ��ير المنافس��ة وطأة تحت التأمين الحص��ول بغ��رض المغطاة األخطار طبيعة مع تتناسب ال منخفضة أسعارب

التعويض��ات مع��دل تزاي��د عن��دما لكن ،الس��وق من األك��بر النص��يب على الخدم��ة على العمالء من ونالمس��تفيد يحصل ولم الشركات تلك اختفت

a والمستوص��فات المستشفيات وخسرت عليها، المتعاقد a ج��زءا من كب��يرامستحقاتها.

a الس��وق في الجادة التأمين شركات أدركت التسعينات منتصف من وبدءا من الكث��ير ط��رحت حيث الطبي التأمين لنشاط الكاملة الممارسة أهمية

العملي��ة مراح��ل لكاف��ة ذاتي��ة إدارة الت��أمين شركات تديرها التي البرامج من كب��ير ع��دد م��ع بالتنس��يق الش��ركات تل��ك واس��تطاعت التأميني��ة

م��ع للتعام��ل منظوم��ة إع��داد من الخاصة الطبية والمراكز المستشفيات وأت��احت المستشفيات، لتلك المباشر الدفع آلية باستخدام التأمين عمالء من يحتاجه��ا ال��تي الطبي��ة الخدم��ة على الحص��ول للعمي��ل اآللي��ة تل��ك

تت��ولى ال��تي الت��أمين ش��ركة م��ع المتعاق��د الطبي المركز أو المستشفىالطبية. الخدمة لمقدمي المباشر الدفع عملية بدورها

التعاوني: الصحي الضمان ثالثاU: نظام 1420 / 4 / 27 ( بتاريخ71) رقم قراره السعودي الوزراء مجلس أصدر

التعاوني الصحي الضمان بنظام الخاص م1999 / 8 / 11 الموافق ه� الص��حية الرعاية توفير بهدف وذلك السعودية العربية بالمملكة للمقيمين تض��من وق��د المملك��ة، في الس��عوديين غ��ير المقيمين لجمي��ع وتنظيمه��ا

التالية: المواد النظام األولى المادة المقيمين لجمي��ع وتنظيمه��ا الص��حية الرعاية توفير إلى النظام هذا يهدف وغ��يرهم المواط��نين على تطبيق��ه ويج��وز المملك��ة في الس��عوديين غ��ير

الوزراء. مجلس من بقرارالثانية المادة

13

ه��ذا عليهم ينطب��ق من جمي��ع التع��اوني الصحي بالضمان التغطية تشملa أس��رهم وأف��راد النظ��ام الم��ادة )ب( من الفق��رة في ج��اء لم��ا وفق��ا

الخامسة.الثالثة المادة

الم��ادة )ب( من الفق��رة في غليه��ا المش��ار التط��بيق مراح��ل مراعاة مع ه��ذا من عش��رة والثالث��ة عش��رة الثاني��ة المادتان به تقضي وما الخامسةa يكف��ل من ك��ل يل��تزم النظ��ام الض��مان في لص��الحه يش��ترك ب��أن مقيم��ا الحص��ول بع��د إال تجديدها أو إقامة رخصة منح يجوز التعاوني. وال الصحي

اإلقامة. مدة مدتها تغطي أن على التعاوني، الصحي الضمان وثيقة علىالرابعة المادة

وعضوية: الصحة وزير برئاسة الصحي للضمان مجلس ينشأ الص��حة، وزارة الداخلية، وزارة عن وزارة وكيل مستوى على ممثلأ(

واالقتص���اد المالي���ة وزارة االجتماعي���ة، والش���ؤون العم���ل وزارةجهاتهم. ترشحهم التجارة، ووزارة الوطني

الس���عودية الص���ناعية التجاري���ة الغ���رف مجلس عن ممث���لب( يرشحه التعاوني التأمين شركات عن وممثل التجارة، وزير يرشحه

التجارة. وزير مع بالتشاور الوطني واالقتصاد المالية وزير عن اث���نين عن وممثلين ، الخ���اص الص���حي القط���اع عن ج( ممث���ل بالتنس��يق الصحية وزير يرشحهم األخرى الحكومية الصحية القطاعات

قطاعاتهم. مع ال�وزراء مجلس من بق�رار عض�ويتهم وتجدي�د المجلس أعضاء تعيين ويتمللتجديد. قابلة سنوات ثالث لمدة

الخامسة المادة على وله النظام هذا تطبيق على اإلشراف الصحي الضمان مجلس يتولىيلي: ما الخصوص وجه

النظام. لهذا التنفيذية الالئحة مشروع إعدادأ( تط��بيق بش��أن المتغ��يرة األم��ور لتنظيم الالزم��ة الق��رارات إص��دارب(

أف��راد وتحدي�د تطبيق�ه، مراح�ل تحدي�د ذل�ك في بما النظام هذا أحكام من ك��ل مس��اهمة ونسبة وكيفية بالضمان المشمولين المستفيد أسرة

الص��حي الض��مان في االش��تراك قيم��ة في العم��ل وص��احب المستفيد دراس��ة على بن��اء القيم�ة لتل��ك األعلى الح��د تحدي��د وك��ذلك التع��اوني،التأمين. حسابات على تشتمل متخصصة

الص��حي الض��مان مج��ال في للعم��ل التع��اوني الت��أمين شركات ج( تأهيلالتعاوني.التعاوني. الصحي الضمان خدمات تقدم التي الصحية المرافق د( اعتماد ومص��روفاته الص��حي الض��مان مجلس إليرادات المالية الالئحة ه�( إصدار

المالي��ة وزارة رأي أخ�ذ بع��د ومكاف��آتهم، في��ه الع��املين أجور ذلك في بماالوطني. واالقتصاد

14

المجلس. أعمال سير لتنظيم الداخلية الالئحة ز( إصدار وتش��كيل الص��حة، وزير من ترشيح على بناء المجلس عام أمين ح( تعيين

مهماتها. وتحديد عامة أمانةالسادسة المادة

ألعمال��ه الص��حي الض��مان مجلس ألعم��ال الالزم��ة المص��روفات تغطى بم��وجب تحص��يلها يتم ال��تي اإلي��رادات من ومكافآتهم فيه العاملين وأجور

وزارة بين علي��ه االتف��اق يتم م��ا وف��ق الخامس��ة الم��ادة )ه�( من الفق��رةالوطني واالقتصاد المالية ووزارة الصحة

السابعة المادةالتالية: األساسية الصحية الخدمات التعاوني الصحي الضان وثيقة تغطي

واألدوية. العيادات في والعالج الطبي الكشفأ-والطفولة. األمومة ورعاية : التطعيمات، مثل الوقائية اإلجراءاتب-

الحالة. تتطلبها التي والشعاعية المخبرية ج- الفحوصوالعمليات. الوالدة ذلك في بما المستشفيات في والعالج د- اإلقامة

الصناعية. واألطقم التقويم عدا ما واللثة، األسنان أمراض ه�- معالجة االجتماعي�ة التأمين�ات نظ�ام أحك�ام ب�ه تقضي بما الخدمات هذه تخل وال من منس��وبيها لجميع واألفراد الخاصة والمؤسسات الشركات تقدمه وما

النظام. هذا عليه نص مما أشمل صحية خدماتالثامنة المادة

التع�اوني، الص�حي الض�مان خ�دمات مج�ال توس�يع العمل لصاحب يجوز تشخيص��ية خ��دمات لتش��مل إض��افية وبتكلف��ة إض��افية، مالح��ق بم��وجبالسابقة. المادة في عليه نص مما أكثر أخرى وعالجيةالتاسعة المادة

له��ا يخض��ع ال��تي الص��حية الوقائي��ة ب��اإلجراءات يتعل��ق م��ا ت��رتيب يتم ال�تي الم�دة في واللقاح�ات الفح�وص ذلك في بما بالضمان المشمولون

الصحة. وزير من بقرار التعاوني الصحي الضمان وثيقة إصدار تسبقالعاشرة المادة الف��ترة في الض��مان من المس��تفيد عالج تك��اليف العم��ل ص��احب يتحمل

الض�مان في االش��تراك وت�اريخ العالج اس��تحقاق ت�اريخ بين تنقض�ي التيالتعاوني. الصحيعشرة الحادية المادة

وثيق��ة في المش��مولة الص��حية الخ��دمات تق��ديم الحاج��ة عند يجوزأ- وذلك الحكومية، الصحية المرافق قبل من لحاملها الصحي الضمان الض�مان مجلس ويح��دد الص�حي الضمان جهة تتحمله مالي بمقابللها. المالي والمقابل الخدمة هذه تقدم التي المرافق الصحي الوط��ني واالقتص��اد المالية وزير مع االتفاق بعد الصحة وزير ب- يحددإجراءات

15

الفقرة في عليه المنصوص المالي المقابل تحصيل كيفية وضوابط السابقة.

عشرة الثانية المادة النظ��ام به��ذا المش��مولين الحكومي��ة الجه��ات في الع��املين عالج يك��ون

متعاق��دين ك��انوا م��تى الحكومي��ة الص��حية المراف��ق في أس��رهم وأف��راد حقهم على تنص عق��ودهم وكانت كفالتها وتحت الجهات هذه مع مباشرة

العالج. فيعشرة الثالثة المادة

والش�ركات المؤسس�ات إعف�اء الص�حي الضمان مجلس من بقرار يجوز الض��مان في االش��تراك من مؤهل��ة خاص��ة طبي��ة مؤسس��ات تمل��ك التي

لمنسوبيها. تقدمها التي الخدمات عن التعاوني الصحيعشرة الرابعة المادة

الص��حي الض��مان أقساط بدفع يقم لم أو العمل صاحب يشترك لم أ- إذا أس�رته وأف�راد النظ�ام ه�ذا علي�ه ينطب�ق من لدي�ه العام�ل عن التعاونية

جمي�ع ب�دفع أل�زم التع�اوني، الص�حي الض�مان بوثيق�ة مع�ه المش�مولين قيم��ة عن تزي��د ال مالي��ة غرامة دفع على إضافة السداد الواجبة األقساط العم��ل اس��تقدام من حرمان��ه ج��واز م��ع ف��رد ك��ل عن السنوي االشتراك

مؤقتة. أو دائمة لفترة التزاماته���ا من ب���أي التع���اوني الت���أمين ش���ركات من أي أخلت ب- إذا

به��ذه بالوف��اء أل��زمت التع��اوني، الص��حي الض��مان وثيق��ة في المح��ددة على إض�افة أض�رار، من به�ا اإلخالل عن نش�أ عما وبالتعويض االلتزامات

بالوثيق��ة مش��مول ف��رد ك��ل عن ريال آالف خمسة عن تزيد ال غرامة دفعالمخالفة. محل

فيه��ا يش��ترك أك��ثر أو لجن��ة الصحي الضمان مجلس من بقرار ج- تشكلمن: ممثل

الداخلية. وزارة-1االجتماعية. والشؤون العمل وزارة-2العدل. وزارة-3الوطني. واالقتصاد المالية وزارة-4الصحة. وزارة-5التجارة. وزارة-6

واق��تراح النظ��ام ه��ذا أحك��ام مخالف��ات في ب��النظر اللجن��ة هذه وتختص الصحي الضمان مجلس رئيس من بقرار الجزاء ويوقع المناسب، الجزاء ه��ذا من التظلم اللجن��ة. ويج��وز هذه عمل كيفية التنفيذية الالئحة وتحددa ستين خالل المظالم، ديوان أمام القرار إبالغه. من يوماعشرة الخامسة المادة

في العم��ل ص��احب مح��ل عم��ل بكفال��ة المش��مول غ��ير المقيم يح��لالنظام. هذا بموجب األخير هذا على المترتبة االلتزامات

16

عشرة السادسة المادة ص��حية خ��دمات من يق��دم م��ا ج��ودة ض��مان مراقب��ة الصحة وزارة تتولى

التعاوني. الصحي الضمان من للمستفيدينعشرة السابعة المادة

تعاوني��ة ت��أمين ش��ركات طري��ق عن التعاوني الصحي الضمان تطبيق يتم ب�ه تق�وم م�ا غ�رار على التع�اوني الت�أمين بأسلوب تعمل مؤهلة سعوديةa التع��اوني، للت��أمين الوطنية الشركة كب��ار هيئ��ة ق��رار في ورد لم��ا ووفق��اه�.1397/ 4/ 4 ( وتاريخ51) رقم العلماءعشرة الثامنة المادة

من سنة أقصاها مدة في النظام لهذا التنفيذية الالئحة الصحة وزير يصدرصدوره. تاريخ

عشرة التاسعة المادةa تسعين بعد ويبدأ الرسمية الجريدة في النظام هذا ينشر ص��دور من يوم��ا

الص��حي الض��مان مجلس بإنش��اء المتعلق��ة األحكام أما التنفيذية، الالئحةنشره. تاريخ من نفاذة فتعد واختصاصاته

الصHHحي الضHHمان نظHHام تطHHبيق رابعHHاU: معوقHHاتالتعاوني:

وزي�ر مع�الي برئاس�ة الص�حي الض�مان مجلس ب�ذلها ال�تي الجه�ود رغم والتي التعاوني الصحي الضمان لنظام التنفيذية الالئحة إعداد في الصحة

بعض تواج��ه التط��بيق عملي��ة أن إال م،2002 يوني��و ش��هر خالل ص��درت وال�تي التط�بيق، لعملي�ة معوق�ات جوهره�ا في تش�كل ال�تي الص�عوبات

يلي: فيما رصدها يمكن السعودي التأمين سوق تنظيم أ- عدم

a السعودي التأمين سوق إن لتس��جيل نظ��ام يوجد ال حيث منظم غير حاليا تض�ع المش�كلة نش�اطها. وه�ذه على الرقابة حتى أو تأهيلها أو الشركات

تأهي��ل نح��و العمل مسؤولية التعاوني الصحي الضمان مجلس عاتق على التع��اوني الصحي الضمان مجال في للعمل المؤهلة غير التأمين شركات

للنظ��ام التنفيذي��ة الالئح��ة المش��كلة ص��عوبة من المملك��ة. ويزي��د في أن كم��ا مرخص��ة المش��اركة التأمين شركات تكون أن ضرورة اشترطت

تط��بيق أن على نص��ت الص��حي الضمان نظام من عشرة السابعة المادة س��عودية تعاوني��ة تأمين شركات طريق عن يتم التعاوني الصحي الضمان الش��ركة ب��ه تق��وم م��ا غ��رار على التع��اوني التأمين بأسلوب تعمل مؤهلة

a الصعوبة التعاوني. وتنبع للتأمين الوطنية ال�تي الش�ركات ك�ون من أص�ال للتأمين( كما التعاونية )باستثناء مرخصة غير المملكة في التأمين تمارس

في التع��اوني النظ��ام ف��إن نفس��ه ال��وقت تع��اوني. في غ��ير معظمه��ا أن ه�ذا مث�ل في االس�تثمار على المال رأس أصحاب يغري ال التأمين نشاط أن إلى باإلض��افة إليهم ت��ؤول ال المتحققة األرباح ألن الشركات من النوع

مع��دالت الرتفاع األرباح من عالية نسب يحقق ال بطبيعته الصحي التأمين

17

a التأمين لشركات الترخيص يحققها. إذن التي الخسائر في للعم��ل عموما تفعي��ل في للمش��اركة تعاوني��ة ص��فة ذات تأمين شركات وتأهيل المملكة تجت���ذب آلي���ة وإيج���اد والجه���د، ال���وقت من المزي���د يتطلب النظ���ام

على جوهري��ة تع��ديالت إج��راء خالل من القط��اع ه��ذا في المس��تثمرينالتعاوني. التأمين مفهوم

الصحي التأمين أسعار في ب- التباين بالتغطي��ات يتعل��ق م��ا هي الص��حي الضمان نظام لتطبيق الثانية الخطوة

تل��ك وأس��عار التع��اوني الص��حي الض��مان نظ��ام يوفره��ا ال��تي التأميني��ةa الخطوة التغطيات. فهذه مجلس لمهم��ة أخ��رى ص��عوبات أض��افت أيض��ا

الوثيق��ة تغطي��ات بين دائم��ا يفاض��ل أن علي��ه ب��ات الذي الصحي الضمان ال��تي األوس��ع التغطي��ات وبين التنفيذي��ة الالئحة مع صدرت التي الموحدة

الض��مان من المس��تفيدين فئ��ات الفئ��ات. فتع��دد بعض احتياج��ات تل��بيa يتطلب التأميني��ة واحتياج��اتهم مستوياتهم وتفاوت التعاوني الصحي أيض��ا ال��وقت فيه��ا. في يرغب��ون ال��تي التغطي��ة من األعلى المس��تويات توف��ير وتع��دد التغطي��ات في التفاوت تراعي أن يجب التسعير عملية فإن نفسه

الصحي. التأمين شركات وخبرات البرامج تط��بيق يفرض��ها ال��تي المش��اكل أص��عب من واح��دة تعد التسعير فعملية

مس��تويات ح��ول متع��ددة رؤى هناك ألن التعاوني، الصحي الضمان نظام مجلس دور القس��ط. ويبقى س��داد وكيفي��ة الص��حي البرن��امج أس��عارa الص��حي الضمان a ض��روريا األس��عار مس��تويات بين المفاض��لة في وحيوي��ا

a الت�أمين ش�ركات تطرحه�ا ال�تي المطلوب�ة، التغطي�ات لمس�تويات وفق�ا م��ع الخدم��ة، طبيعة تقتضيه ما وفق آلخر وقت من األسعار تلك ومراجعة

ب��رامج تس��عير عملي��ة على الم��ؤثرة التالي��ة العوام��ل االعتبار في الوضعالتعاوني: الصحي الضمان

a المغطاة المرضية الحاالت- أو التغطي��ة لب��دء الس��ابقة س��واء تأمينياله. التالية

بالتأمين. المشمولين عليهم المؤمن عدد-السوق. في السائدة الطبي التأمين في الخسارة معدالت-للخطر. واإلدارية الفنية التكلفة- الس��وق يع��اني وج��دت. حيث إن الت��أمين إع��ادة وش��روط تكلف��ة-

a الحاضر الوقت في الدولي العالمي��ة الش��ركات أع��داد في انحسارا من تواجه��ه م��ا بسبب المجال هذا في التأمين ممارسة في الراغبةالشمالية. وأمريكا أوروبا في خسائر

المستشفيات: ج- اعتماد الص��حي الض��مان نظ��ام تفعي��ل في المش��اركة المستش��فيات اعتم��اد

يتض��من أن الب��د ب��ل فق��ط الطبية الناحية من إليه ينظر أال يجب التعاوني خدم��ة تق��ديم بغ��رض يتم النظام واإلداري. فتطبيق المالي التأهيل عاملa يتيح النظام وألن عليهم، للمؤمن جيدة صحية a عددا المستفيدين من كبيرا

18

الخدم��ة مقدمي لدى متميزة صحية قدرات وجود يتطلب الوضع هذا فإن للوف��اء والتط��وير التوس��ع على تس��اعدهم مالي��ة ق��درات وكذلك الصحية

من الكب���ير الع���دد ه���ذا يحتاجه���ا ال���تي الص���حية الرعاي���ة بمتطلب���اتa يتطلب النظ��ام في الص��حية الخدم��ة مقدمي مشاركة المستفيدين. أيضا

األط���راف كاف���ة بين والتنس���يق موح���دة ص���حية بمع���ايير االل���تزام الض���مان ومجلس والمس���تفيدين الت���أمين وش���ركات )المستش���فيات عملي�ات في س�واء النظ�ام م�ع للتعام�ل عليها متفق آلية الصحي( لوضع

الت��أمين محفظ��ة وإدارة للمستشفيات الرعاية تكاليف أو األقساط سدادa جميع أداء على والرقابة أن الق��ول يمكن المع��ايير له��ذه األطراف. وفق��ا

بالفع��ل المؤه��ل ه��و والخاص��ة الحكومي��ة المستش��فيات من قلي��ل ع��دد ال��وقت بعض فيحت��اج األغلب الع��دد أم��ا النظ��ام في مباش��رة للمش��اركة

بين التمي��يز خاللها من يتم معايير واعتماد اتخاذ يجب كما أوضاعه لتوفيقa المؤهلة أو المعتمدة المستشفيات الخ��دمات جودة مستوى على اعتمادا

مستش��فيات مش��اركة أهمي��ة إلى اإلش��ارة منها. وتجدر كل في المقدمة لجه��ات التابع��ة والمستش��فيات الجامعي��ة والمستش��فيات الص��حة وزارة

من لهم الم��ؤمن اس��تفادة يتيح ذلك ألن النظام تفعيل في أخرى حكومية ي�تيح كم�ا جه�ة، من المستش�فيات لتل�ك الواس�عة واإلمكان�ات الخ�برات

a جي��دة تمويل كقناة النظام من االستفادة للمستشفيات عملي��ة أن طالم�اa ستتم التشغيل اقتصادية. ألسس وفقا

التعاوني الصحي الضمان خامساU: منافع معوق��ات وج��ود ورغم التع��اوني الص��حي الضمان نظام على التعرف بعد

a إليه�ا أش�رنا التي النظام هذا تفعيل أن على التأكي�د الض�روري فمن آنف�ا وس��وق الص��حي القط��اع من لك��ل المن��افع من الكث��ير يحقق النظام هذا

a. ومن السعودي التأمين نظام تطبيق من نتوقعها التي المنافع أهم إجمااليلي: ما التعاوني الصحي الضمان

الخاص القطاع في الصحية الرعاية - دعم 1 الحكومي��ة المستشفيات في مجانية صحية رعاية يوفر نظام من االنتقال

الص��حية التكلف��ة ذات الخاص��ة المستشفيات لدى بالعالج يلزم نظام إلى بمالءة يتمتع��ون ال ال��ذي المس��تفيدين معظم على ص��عبة عملي��ة العالي��ة

خاص��ة عن��اء دون المطلوب��ة الصحية الرعاية على للحصول تؤهلهم مالية تلقي إمكاني��ة لهم ت��تيح جي��دة وس��يلة الصحي التأمين المقيمين. ويشكل

بس��يط س��نوي قس��ط نظ��ير قيمت��ه بلغت مهم��ا المطل��وب الطبي العالج،a للقط��اع الص��حية الرعاية انتقال عملية النظام هذا يسهل وبالتالي نسبيا

حقيقية. مشاكل دون الخاص الحكومية المستشفيات عن العبء - تخفيف 2

الض��غط نتيج��ة باس��تمرار تتآك��ل الحكومية المستشفيات ميزانيات كانت الص�حية الرعاي�ة تكلف�ة وب�اتت خدماتها على الوافدة العمالة من الشديد

a تش��كل للمقيمين الحكومي��ة المستش��فيات تقدمها التي a عبئ��ا على كب��يرا

19

في حق��ه على الحص��ول من الم��واطن حرم��ان إلى أدى مم��ا إمكانيته��ا المستش�فيات ق��درة وع��دم جه�ة من الص�حية الرعاي�ة من جي��د مستوى

مسؤولية نقل فإن هنا أخرى. من جهة من خدماتها تطوير على الحكومية في الخ��اص الص��حي القط��اع إلى األجنبية للعمالة الصحية الرعاية تقديم الحكومي��ة المستش��فيات عن العبء يخف��ف الصحي الضمان نظام إطار المسؤولة الكثيرة المهام تنفيذ في المالية مخصصاتها استخدام لها ويتيحعنها.

الصحي للقطاع تمويل قناة - إتاحة 3 المستش��فيات تشغيل حقيقته في يعني الصحي الضمان نظام تطبيق إن

a والخاصة الحكومية مقاب��ل الت��أمين ش��ركات ألن اقتص��ادية ألس��س وفقا الرعاية تكلفة بسداد ستقوم المستفيدين من عليها تحصل التي األقساط أن للمستفيد. وبم��ا المالية القدرة عن أو قيمتها عن النظر بغض الصحية

مس�تفيد مليون33 إلى المستقبل في يصل قد بالتأمين المشمولين عدد بمختل��ف المستش��فيات تش��غيل مس��توى ومقيم��ون( ف��إن )س��عوديون

أن القص��وى. كم��ا التش��غيلية الطاق��ة إلى يصل أن المتوقع من قطاعاتها خط��ط تط��بيق من المستش��فيات هذه يمكن الضخم المالي المصدر هذا

ج��ودة ذات ص��حية خ��دمات تق��ديم على ويساعدها المدى بعيدة تطويريةعالية.

الصحي القطاع في لالستثمار برامج - تطوير 4 ت��تيح س��وف التع��اوني الص��حي الض��مان من المحص��لة االش��تراكات إن

يمكن ض��خمة ميزاني��ات تك��وين التع��اوني الص��حي الت��أمين لش��ركات المج��االت في وخاص��ة األنش��طة من بالعدي��د االس��تثمار في اس��تغاللها

المش��روعات طبيعة عن كافية خبرة لديها تكونت قد تكون بعدما الصحيةa يشكل الصحي. وهذا القطاع في a إسهاما الصحي القطاع تطوير في مهما من االس�تثمارات تل�ك عوائ�د من الوط�ني االقتص�اد واس�تفادة جهة، منأخرى. جهة

المجتمع فئات بين والتكافل التعاون روح - ترسيخ 5 والتكاف��ل التعاون فكرة على األساس في التعاوني الصحي التأمين يقوم الص��حي الت��أمين نش��اط في التوس��ع أن يع��ني وه��ذا المجتمع، أفراد بين

إلى الحكوم�ة من الص�حية الرعاي�ة تكلف�ة عبء نق�ل إلى يؤدي التعاوني إط��ار س��عوديين( في وغ��ير )س��عوديين وس��كانه طبقات��ه بكاف��ة المجتمع

بين والتكاف��ل التعاون روح يجسد مما ودقيق منظم تكافلي تعاوني نظام قطاع��ات في التجرب��ة تكرار على نفسه الوقت في ويشجع األفراد جميع

أخرى. السعودي التأمين سوق - تنظيم 6

نظ�ام في واالش�تراك الص�حي الت�أمين لممارس�ة ت�أمين ش�ركات تأهيل في النظ��ر إلع��ادة حقيقية نواة إلى يتحول ربما التعاوني الصحي الضمان

ال��تي والنظم الل��وائح ووض��ع لتنظيمه المبادرات وفتح ككل السوق وضع

20

إلى لالنض��مام المملكة سعي الخطوة بتلك يعجل وربما استقراره تضمن الجدي��د. إن الع��المي النظ��ام في وانخراطه��ا العالمي��ة التج��ارة منظم��ة

دخ��ول أهمها اإليجابيات من الكثير تحقيق شأنها من السوق تنظيم عملية الت��أمين مج��ال في وطني��ة ك��وادر وتشغيل للسوق وطنية تأمين شركات

يحتاجه�ا ال�تي الحماي�ة وتوف��ير المملك��ة داخل التأمين بأموال واالحتفاظ داخ��ل الت��أميني ال��وعي مس��توى ورف��ع محلية شركات بواسطة المجتمع

عبء وتخفي��ف الت��أمين على الف��ردي اإلنف��اق مع��دالت ورف��ع المجتم��ع تب��ذلها ال��تي للجه��ود أن الحكومة.كم��ا كاهل عن االجتماعية المسؤوليات

موحدة معايير وتطبيق إلعداد بالمملكة الخدمة ومقدمي التأمين شركاتالمستوى. رفع عملية في األثر بالغ الصحي التأمين عملية ألداء

جديدة وظيفية فرص - إتاحة 7 من الكث��ير بإنش��اء المملك��ة في الص��حي الت��أمين نش��اط في التوسع إن

الص��حي القط��اع في االس��تثمار زي��ادة و الس��عودية، الت��أمين ش��ركات ي��تيح أن المتوق��ع من المص��احبة، األنشطة من الكثير تطور إلى باإلضافة على ليس اآلالف بعش��رات تق��در الس��عودي للش��باب توظي��ف ف��رص

الت��أمين س��وق إلى تمت��د ب��ل فحس��ب الط��بي الت��أمين س��وق مس��توى نت��ائج اب��رز من تكون ربما السوق تنظيم عملية أن باعتبار ككل السعودي

التعاوني. الصحي الضمان نظام تطبيق الصحية الخدمات جودة مستوى - رفع 8

الص��حي الت��أمين طري��ق عن يتم الصحية الخدمات تقديم أن المعلوم من الت��أمين ش��ركات وتش��كل األبعاد، ثالثية متكاملة منظومة ضمن التعاوني أن المنظومة. وم��ع هذه أطراف الطبية الخدمة ومقدمو عليهم والمؤمن

في األساس��يات الطرف��ان هم��ا الص��حية الخدمات ومقدمي المستفيدين وص��ول يض��من ث��الث كط��رف الت��أمين ش��ركات وج��ود أن إال الخدم��ة مق��دم من الص��حي الت��أمين وثيق��ة في عليه��ا المتف��ق الص��حية الخدمات

الش�ك ومم�ا الالئ�ق، والمس�توى بالجودة له المؤمن إلى الصحية الخدمة ج��ودة تحس��ين على األم��ر نهاي��ة في س��تعمل األط��راف ه��ذه أن في��ه

الصحية. الخدمات في التع��اوني الص��حي الت��أمين يؤديه��ا أن يمكن ال��تي األدوار بعض ه��ذه

مس��توى على تنعكس أن المتوق��ع من ال��تي اإليجابية والتأثيرات المملكة الت��أمين من الن��وع ه��ذا إعط��اء في االستمرار حالة في الصحية الخدمات

نتوقعه��ا التي النمو معدالت إلى به الوصول وبالتالي لتفعيله الالزم الدعمالقادمة. سنة العشرين خالل له

21

الثالث الفصلالمملكة في التعاوني الصحي الضمان نظام

المقيمين لجميع وتنظيمها الصحية الرعاية توفير إلى النظام هذا يهدف وغيرهم المواطنين على تطبيقه ويحوز المملكة في السعوديين غير

الوزراء مجلس من بقرار . نظام بتطبيق الوزراء مجلس قرار صدر ه�1423 شعبان15 وفي **

شركات في العاملين السعوديين كافه على التعاوني الصحي الضمان عقود معهم المبرمة األفراد ومؤسسات الخاص القطاع ومؤسسات

.عملالتعاوني الصحي الضمان مجلس تشكيل - :

وعضوية الصحة وزير برئاسة التعاوني الصحي الضمان مجلس ينشأ : الداخلية، ةوزار ،الصحة وزارة عن وزارة وكيل مستوى على ممثل-1

التجارة. وزاره المالية، وزاره االجتماعية، والشئون العمل وزارة التامين شركات عن ممثل ، التجارية الغرف مجلس عن ممثل-2

التعاوني القطاعات عن اثنين ممثلين الخاص، الصحي القطاع عن ممثل-3

الحكومية الصحية مجلس من بقرار عضويتهم وتجديد المجلس أعضاء تعيين ويتم هذا

لتجديدل قابله سنوات ثالثة لمده الوزراء

الصحي الضمان مجلس مهام - النظام هذا تطبيق على اإلشراف الصحي الضمان مجلس يتولى

: التالية المهام وله النظام لهذا التنفيذية الالئحه مشروع إعداد-1 الضمان مجال في للعمل عاونيالتعاوني.ا شركات تأهيل-2

. التعاوني الصحي الصحي الضمان خدمات تقدم التي الصحية المرافق اعتماد-3

التعاوني للعمل التعاوني التأمين شركات لتأهيل المالي المقابل تحديد-4

المرافق العتماد المالي المقابل تحديد وكذلك المجال هذا فيالصحي. الضمان خدمات تقدم التي الصحية

22

الصحي الضمان مجلس إليرادات المالية الالئحة إصدار-5ومكافآتهم. العاملة أجور ذلك في بما ومصروفاته

المجلس أعمال سير لتنظيم الداخلية الالئحة إصدار-6 كتحديد النظام هذا أحكام بتطبيق المرتبطة القرارات إصدار-7

كل نسبه ، الصحي بالضمان المتحولين المستفيد ةاسر أفراد الضمان في االشتراك قيمه في العمل وصاحب المستفيد من

الصحي

التأمين وشركات العمل صحاب لمخالفات الجزاءات - : يقم لم أو العمل صاحب يشترك لم إذا: العمل لصاحب بالنسبة

الزم لديه العامل عن التعاوني الصحي الضمان أقساط بدفع ماليه غرامه دفع إلى إضافة السداد الواجبة األقساط جميع بدفع

جواز مع العامل هذا عن السنوي االشتراك قيمه عن تزيد ال.مؤقتة أو دائم لفترة العمال استقدام من حرمانه التأمين شركات من أي أخلت إذا: مينأالت لشركات بالنسبة

الصحي الضمان وثيقة في المحددة التزامها من بأي التعاوني التعويض يمةق ويدفع االلتزامات بهذه بالوفاء ألزمت التعاوني

آالف خمسه عن تزيد ال ماليه غرامه دفع إلى إضافة المناسب. المخالفة محل الوثيقة في مشمول فرد كل عن ريال

التأمين شركات على والرقابة إلشراف تتولى التي الجهات : التأمين شركات عل والرقابة اإلشراف تتولى متعدد جهات هناك

فيها مسؤولية تتولى التي الرقابية الجهة :فيه النقد مؤسسه-1

كفاية من تتأكد بحيث الصحي التأمين شركات على الرقابة على وقدرتها الفنية ومخصصاتها أصولها وسالمة مالها رأس

بالتزاماتها الوفاء تأهيل يتولى : الذي التعاوني الصحي الضمان مجلس-2

أعمالها على واإلشراف لها والترخيص التأمين شركات. كامال إشرافا

حيث السيارات على للتأمين بالنسبة وذلكالداخلية: وزارة-3 على الكامل اإلشراف مهام الوزراء مجلس قرار لها أوكل

السيارات. على التأمين تطبيق جميع التأمين شركات على تسري التجارة: حيث وزارة-4

المملكة. في به المعمول الشركات نظام أحكام

23

الصحي التأمين نظام من المستفيد لمنفعة األقصى الحد - a الصحي الضمان الئحة تحدد لم a أو أعلى حدا لقيمه أدنى حدا

الالئحه ولكن السوق لقوى وفقا مفتوحة تتركها بل الوثيقةa حددت وثيقة يحمل الذي المستفيد لمنفعة أقصى حدا

يستفيد أن أي ريال ألف( 250) مبلغ بمقدار الصحي الضمانالحد هذا إلى العالج من

الصحية الخدمة تقدم التي المرافق اعتماد شروط : أن التأمين شركات على الصحي الضمان الئحة حظرت لقد

وكذلك عليهم المؤمن لرعاية خاصة صحية مرافق تمتلكالتأمين. شركات تمتلك أن المستشفيات على حظرت

الشروط من مجموعة الصحي الضمان مجلس حدد ولقد الصحة الخدمة تقدم التي الجهات في توافرها يجب

يتم ( حتىالطبية المستوصفات-العيادات – ) المستشفياتمنها. اعتمادها

الصحة وزاره من مرخص الصحي المرفق يكون أن-1 للتخصصات السعودية الهيئة في مسجلون فيه العاملون يكون أن-2

الصحية.a الصحي المرفق يكون أن-3 وفيها الجودة لمتطلبات مستوفيا

الطبي الكشف بغرف الخاصة المعايير توافر مسبق إنذار دوم المرافق هذه على المنتظم التفتيش الصحية الخدمات عقود تقييمالخاص( حسابه )على سنوات ثالثة كل المرفق قيام

مجلس بمعرفة) متخصص استشاري تبمك مع بالتعاقد المرفق التزام مدى وقياس ( لتقييم الصحي الضمان

الجودة بمتطلبات المرافق العتماد سنوية ماليه رسوم الصحي الضمان مجلس حدد ولقد -4

التالي النحو على الصحية (2000ريال )واحد طبيب لعيادة (5000 - 10000لمستوصف ريال ) (10000 -20000لمراكز ريال ) الواحد اليوم عمليات (20000 - 50000للمستشفى ريال ) أما ةسرأال لعدد طبقا

حاله لكل االتفاق فيتم والمختبرات كالصيدليات األخرى المرافق منفردة

24

الصحي الضمان لمجلس المالية الموارد : فيها الصحي الضمان لمجلس المالية الموارد من العديد هناك انه حيث

كل شركه لكل ريال ألف( 150) التأمين شركات تأهيل رسوم سنوات ثالثة

سنويا ريال ألف( 50 ) شركه لكل التجديد رسوم 1%تأمين شركه كل تصدرها وثيقة كل قيمه من والصيدليات والعيادات والمستوصفات المستشفيات اعتماد رسوم

والمختبرات. االستثمار وعوائد والهبات التبرعاتالمالية الغراماتمن طبية مرافق تمتلك التي الجهات إعفاء مقابل ماليه رسوم

التأمينية التغطيةالمجالت إصدار مثل أخرى مصادر أي من المحصلة المالية المبالغ

المجلس بها يقوم التي والتدريبية االستشارية واألعمال والكتيبات

التعاوني( الصحي )الضمان النظام تطبيق متطلبات - العربية المملكة في التعاوني الصحي الضمان نظام تطبيق يتطلب

التالية الخطوات السعودية : بما الناس لتصريف علميه أسس على مبينه توعيه حمله تنفيذ ضرورة-1

ومشروعيته وفوائده التعاوني الصحي الضمان فيهم تعاوني صحي ضمان شركات إنشاء تشجيع-2 الخدمة تقدم التي الجهات عن متكامل معلومات نظام توفير ةضرور-3

التعاوني الصحي الضمان وشركات المستفيدة والفئات الصحية. معينه لمعايير وفقا درجات إلى الخاصة المستشفيات تصنيف ةوررض-4 ومتابعه الصحية الخدمات جوده على للرقابة فعال نظام وجود ضرورة -5

التعاوني الصحي الضمان نظام تطبيق الوافدين على تطبيقه يتم بحيث النظام تطبيق في التدرج ضرورة-6

. المواطنين على تطبيقه يمتد ثم أولى كمرحله العوامل يالئم بما واالقتصادية والثقافية االجتماعية الخصوصية مراعاة-7

. المملكة في والثقافية واالقتصادية واالجتماعية ةاسييالسالنظام تفعيل في التأمين : شركات

a التأمين لشركات-1 وجود بدون إذ تأميني نظام أي لنجاح a أساسيا دورالفعا صحي تأمين نظام تطبيق يمكن ال تأمين شركات

25

أالقتصاديه الدورة في تصب وطنيه استثمارات تعد التأمين شركات إن-2 يمكن التي الوظائف عدد يقدر حيث الوطن لشباب عمل مجاالت وتوفر

a وظيفة ألف( 10) يقارب بما التأمين قطاع يوفرها أن مستقبال تأمين ووكالة ( شركه69) عن يزيد ما بالمملكة يوجد انه ةشارإال وتجدر

%. 4 عن يزيد ما الوطني الناتج في وتساهمفي- الصحي للضمان المستقبلي :المملكةالتصور

الثالثينات في جذوره تمتد المملكة في التأمين تاريخ أن شك ال قريب عهد إلى هذا ومع البترول عن التنقيب شركات قدوم مع ميالدية

a التأمين يكن لم ولكن السعودي المجتمع من كبيره شرائح لدى مقبوالa اختلف الوضع في الغالبية لدى قبول هناك أصبح حيث اآلن كثيرا

رسميه تأمين انظمه وصدور تطبيق نطاق اتساع بعد خاصة المجتمع على التأمين ونظام التعاوني الصحي التأمين نظام مثل الدولة عن

المركبات قياده رخص السعودي المجتمع أفراد قبول دائرة اتساع تشير ليةالمستقب والرؤيةa ليصبح للتأمين ذلك في مثلهم عليه يحرصون حياتهم في أساسيا عنصرا

المتقدم. العالم دول مثل بحيث وتستكمل تصدر التي واللوائح ةنظمأال من هناك أن شك وال

a أكثر التامين يصبح التعاوني الصحي التأمين نظام تطبيق وبحيث انتشارا مواطن لكل يصبح بحيث ومقيمين مواطنين لكةالمم سكان جميع على

صحية. تأمينه تغطيه ومقيم شامل تأميني نظام تطبيق عن والمعوقات الثغرات بعض ظهور والشك

مضر ال ولكل جديد نظام أي تطبيق عند طبيعي أمر وهذا المملكة فيالمتقدم. العالم دول مثل الصحي للتأمين الشامل التطبيق من

الفئات وكذلك التعاوني الصحي الضمان نظام يفقدها التي * المزايا: النظام هذا يغطيها التي

ةساسيأال الصحية الخدمات التعاوني الصحي الضمان وثيقة وتغطي : التالية

. أدويةوال العيادات في والعالج الطبي الكشف-1. والطفولة أمومهال ورعاية التطعيم مثل الوقائية اإلجراءات-2.الحالة تطلبها التي أشعةوال الفحوصات-3والعمليات. الوالدة ذلك بما المستشفيات في والعالج إقامةال-4الصناعية. واألطقم التقويم ماعدا واللثة األسنان أمراض معالجه-5

ةباضاف السابقة التغطية يعستو العمل لصاحب : يجوز ملحوظة . إضافية وتكلفه إضافية مالحق بموجب وذلك أخرى صحية خدمات

26

التعاوني الصحي الضمان نظام يغطيها التي الفئات( اآلن )حتى مرحلتين على التعاوني الصحي النظام تطبيق تم لقد

النظام هذا تطبيق ( تم ه�27/4/1420 : )في األولى المرحلة أفراد وكذلك المملكة في السعوديين غير من المقيمين جميع على

إال تجديدها أو إقامةال رخصه منح الجائز غير أصبح بحيث أسرهم. التعاوني الصحي الضمان وثيقة على الحصول بعد

الوزراء مجلس قرار ( صدر ه�15/8/1423 : )في الثانية المرحلة السعوديين كافه على التعاوني الصحي الضمان نظام بتطبيق

ومؤسسات الخاص القطاع ومؤسسات شركات في العاملينعمل. بعقود معهم المبرمة األفراد

التعاوني الصحي الضمان نظام تغطيه من المستثناة األمراض - من التالية األمراض التعاوني الصحي الضمان الئحة استثنت لقد

: منها التأمينa لنفسه الشخص يسببها تيال إصابةال-1 متعمدا المواد أو أدويةال بعض استعمال إساءة بفعل تنشأ التي األمراض-2

المخدرات أو الكحولي غير أنها على معها المتعاقد للمرأة والوالدة الحمل معالجه-3

متزوجةالمستعار الشعر أو الصلع أو الشعر تساقط-4 العظمي والنخاع المنقولة األعضاء زرع حاالت-5العامة البدنية الصحة وبرامج االستجمام-6 العقلية واالضطرابات النفسية المعالجة-7 الوثيقة سريان بداية قبل خلقي تشوه أو ضعف أي-8 مستثناة وغير عرضيه كانت إذا إال ةالتجميلي الجراحة-9

والمتعارف الجنسي باالتصال تنتقل التي ةالتناسيل األمراض-10 جنسيا عليها

االصطناعية األسنان تركيب أو األسنان زرع عمليات-11البدانة أو السمن معالجه أوالشباب( )حب البثور معالجه-12 العالج أو أدويةبال المتعلقة تلك بخالف الحساسية اختبارات-13 بأمر مطلوبة تطن لم ما السمع أو النظر تصحيح اختبارات-14

المرخص الطبيب

27

التعاوني الصحي الضمان نظام تطبيق أهداف - : التالية األهداف التعاوني الصحي الضمان نظام تطبيق يحقق مشاركه تحقق النظام هذا ظل في انه : حيث االجتماعي التكامل - مبدأ

العالج تكاليف تحمل في ككل والمجتمع العمل وصاحب الفرد من كلa النظام هذا يوفر حيثالتمويل: مصدر - توفير لتحويل فعاال مصدرا

مستمره بصفه المالية احتياجاتها تتزايد التي العامة الصحية الخدمات الرعاية النظام هذا يوفر : حيث إسالمي نهجالعمل: غطاء - توفير باألمان الشعور الفرد لدى يولد مما إسالمي لغطاء وفقا لإلفراد الصحية

الخاص. القطاع عالج من لالستقالل التعرض واالستقرار, وعدم القطاع وازدهار نحو في النظام هذا : يسهم العمل فرص - توفيرالعمل. فرص من العديد توفير عليه يترتب مما الصحي النظام هذا يتيح : حيث مناسبة بأسعار الصحية الخدمات - توفير

)تساوي مناسبة بأسعار الصحية الخدمات توفير وأسرهم للمشتركين المستشفيات في العالج بأسعار مقارنتها يمكن ( ال التأمين قسط

. الخاصة تطبيق هان الصحي بالمؤشرات : يقصد الصحية المؤشرات - تحسين

لعدد بالنسبة الصحية العاملة القوى وعدد السكان لعدد بالنسبة نظام الصحي الضمان نظام تطبيق أن شك وال المؤشرات من وغيرها السكان

يدل مما الصحية والمراكز المستشفيات وتوافر القطاع نحو إلى يؤدي. الصحية المؤشرات تحسين على

يؤدي النظام هذا تطبيق أن شك : ال الكفاءة وتحسين اإلنفاق - ترشيد مما العامة المستشفيات خدمات على والضغط العبء تخفيف إلى

. الصحية الخدمة جوده وارتفاع خدماتها تطوير إلى يؤدي الصحية الخدمات توفير :حيث للسكان الصحي المستوى - تحسين

مراجعه في األفراد تردد عدم إلى يؤدي النظام لهذا وفقا مناسبة بأسعار التكاليف ارتفاع من خوف دون الصحية الخدمة وطلب المستشفيات

للسكان. الصحي المستوى تحسين وبالتالي هذا تطبيق يؤدي :حيث أجنبيةال االستثمارات وجذب االستثمارات زيادة-

في االستثمار وزيادة الوطنية األموال رؤوس حركه تفعيل إلى النظام أجنبيةال األموال رؤوس جذب وكذلك الصحي القطاع إلى المملكة النضمام انه حيثالعالمية: التجارة منظمه متطلبات - تلبيه

تغطي تأمين أنظمة توافر من البد Two العالمية التجارة منظمه عضويهالصحي. التأمين نظام ومنها المجتمع احتياجات

28

إلى النظام هذا تطبيق يؤدي : حيث الخاص الصحي القطاع - تطوير في خاصة وبصفه ستوصفاتوالم المستشفيات من المزيد إنشاء

من المزيد إنشاء وكذلك الصحية الخدمات فيها تتوافر ال التي المناطق الخاص الصحي القطاع تطوير إلى النهاية في يؤدي مما التأمين شركات

.

التعاوني الصحي الضمان تطبيق ودوافع مبررات : تطبيق إلى الحاجة إلى تدعو التي األسباب من العديد هناك أن شك ال

يلي: ما منها لكةبالمم التعاوني الصحي الضمان نظام: الراهنة االقتصادية الظروف- ترشيد تستلزم اقتصاديه بمرحله تمر العالم دول معظم أن شك ال

العالم. هذا من جزء والمملكة العام اإلنفاق وتقنينالصحية: الخدمات تكاليف ارتفاع- تتزايد العالم دول جميع مستوى على الصحية الخدمات تكاليف أن شك ال

a سريع بشكل a الخدمات هذه وتتمثل جدا هذه ميزانيه على كبيرا عبئا ضوابط دوم الصحية الخدمات تقديم دوله أي على الصعب فمن الدول من % سنويا11 تنفق لكةالمم أن تمويل. حيث ودون مقابل ودون

نقص هناك يزال ال هذا ومع الحكومية الصحية الخدمات على الميزانية في للمساهمة بدائل لوجود حاجه هناك كانت وبالتالي الخدمات هذه في

الخدمات. هذه تحويل تزايد يرجع الصحية الخدمات استهالك معدالت وارتفاع الطلب تزايد هذه استهالك معدل زيادة وكذلك الصحية الخدمات على األفراد طلب

فيها. األسباب من العديد إلى الخدمات يبلغ المملكة في فهو السكاني النحو بمعدل الكبير االرتفاع -

مستوى على السكاني النحو معدالت أعلى في يعد مما % سنويا3.7العالم.

الحركة وقله والخمول بالكسل تتسم التي الحياة نمط تغيير.لألفراد الصحي الوعي مستوى ارتفاع.71) المملكة في وهو األعمار متوسط ارتفاع.a (عاماالصحية. الخدمات استخدام لتقنين معايير وجود عدمإساءة إلى باألفراد يؤدي قد الصحية الخدمات مجانية

. استخدامها

29

األمراض أصبحت فاليوم المملكة في األمراض نمط تغير ) السكر- مثل: السائدة هي الكلفة عاليه المزمنةوغيرها( والسرطان الضغط

واالزدحام الغذاء نوعيه حيث من الحديثة المدينة سلبيات السكاني.

هذا تطبيق أن حيث : العامة المرافق على الضغط تخفيف المؤسسات الواقع على العبء تخفيف إلى يؤدي النظام الخاص للقطاع للمساهمة ةالفرص ويتيح الحكومية الصحية

للمشتركين الصحية الخدمات تقديم في

الطبية أجهزةوال للمنشئات االفتراضي العمر على المحافظة

بتوفير وذلك : الصحية الخدمات بجوده االرتقاء محاوله الخدمات جوده ارتفاع في تساهم التي المالية المواردالصحية

الحديثة الطبية التقنيات ةمواكب.

االجتماعي الصحي مينأالتاالجتماعي الصحي مينأالت مزايا - :

االجتماعي الهيكل من يتجزأ ال جزء االجتماعي الصحي مينأالت يعتبرالنقدي التعويض في ايقدمه إلي المزايا في وتتمثل دوله ألي االقتصادي

يقدمها الذي المرض حاالت في الطبية الرعاية وتتمثل المرض أيام عنالتالية العالج مراحل في االجتماعي الصحي مينأالت

العام الممارس : خدمهأوال األخصائي خدمه : مرحله ثانيا

المستشفيات خارج الدواء خدمه ثالثا: مرحله المستشفيات داخل العالج خدمه رابعا: مرحله

التعويضية أجهزةوال اإلسكان رعايةخامسا: النقاط لبعض تفصيلي شرح يلي وفيما

العام الممارس : خدمه أوال : فروع حدأ في بعد يتخصص لم الذي الطبيب العام بالممارس ويقصد

األخصائي إلى تحويل إلى تحتاج التي حاالتلل بالعالج عادة ويقوم الطبالعام الممارس خدمه لتقديم مختلفة طرق وهناك

30

المباشرة الغير الطريقة -1 : الرعاية تقديم على الممارسين األطباء مع الصحي التامين يتعاقد وهنا

الطرق هذه إتباع يتم وغالبا الخاصة تهمعياد في عليهم للمؤمن طبيةال نسبه فيها وترتفع العالج إمكانيات فيها تتوافر والتي المتقدمة الدول في

نفقات وسداد األطباء مكافئه طريقه إما السكان لعدد بالنسبة األطباءمنها انظمه عده فهناك الطبية الرعاية

ونفقات األجور بدفعه التامين هيئه تقوم : حيث زيارة كل عند - األجر ألطبيب عليه ؤمنالم بها قام زيارة كل عن لألطباء العالج

يرجع أن على للطبيب العالج ونفقات الجور بدفع عليه المؤمن يقوم وقدو الخدمة هذه بمقدار مينأت هيئه على

ثابت مبلغ يدفع التامين هيئه تقوم عليه:حيث مؤمن كل عن األجر- بالتردد لحاالت النظر دون محدده زمنيه فتره خالل عليه مؤمن كل عن

ا: ومنه مباشره الغير الطريقة مزايا لخدماته يستريح الذي للطبيب عليه المؤمن اختيار حرية

وتجهيزها العيادات إنشاء فتكالي توفر

الطريقة هذه بإتباع األطباء دخل زيادة

األطباء بين التنافس وتشجيع الخدمات مستوى ارتفاع

مباشره: الغير الطريقة عيوب

الزمالء استشاره من الطبيب حرمان

المدن في إليهم وتفتقر المدن في األطباء تمركز على تعمل الريفية

المريض فقد من خوفا لألخصائيين التحويل على تشجع ال قد

المباشرة الطريقة -2 التامين هيئه تمتلكها عيادات في عليهم للمؤمن الطبية الرعاية تقدم

مينأالت لهيئة تابعون الطبية المهن أفراد من وغيرهم أطباء بها والعملالنامية الدول في الطريقة هذه وتنتشر إدارتها وتحت الصحي

المباشره الطريقة مزايا - : عليه المؤمن تكلفه متوسط انخفاض

الريف سكان خدمه

االجور تحديد سهوله

31

والعالجيه الوقائه الخدمات تككامل

المباشره الطريقه عيوب - العيادات بازدحام عليه المؤمن يرحب ال استقالله من الطبيب حرمان

األخصائي خدمه ثانيا : من الكثير على الحصول يتطلب الطبية العلوم في التخصص أن الشك

المحلي التدريب خالل من المهارات من العديد واكتساب المعرفة مختلفة طرق وهناك والمعقدة الخطيرة األمراض مواجهه في والخبرة

منها األخصائي لتقديم مباشره الغير الطريقة - :

عيادته في عليه للمؤمن األخصائي خدمه تقديم يتم الطريقة لهذه وفقا دون لألخصائي مباشره يتوجه أن عليه للمؤمن ويجوز هذا الخاصة

أساس على األخصائي محاسبه يتم وهنا العام الممارس من تحويل ثم لألخصائي األجر هذا عليه المؤمن يدفع وقد زيارة كل عن األجر

التامين هيئه من يسترده يلي ما الطريقة هذه على ويعاب :

من التحويل دون لألخصائيعليه( المريض) المؤمن اختيار هذا وفي لحالته المناسب الغير األخصائي تجعل قد العام الممارس

المريض بصحة وضرر لألموال إسراف

بمفرده يعمل هأنل المساعدين بمعاونه االنتفاع لألخصائي يتيح ال

لها داعي ال جراحيه عمليات إجراء إلى يؤدي قد

األخصائي لخدمه المباشرة الطريقة - أو الشاملة العيادات في االخصائيين خدمه تقديم يتم الطريقة لهذه وفقا

للمستشفيات الخارجية األقسام أو الصحية المراكز بعض وأ الوقت طوال ثابته بحريات األخصائيون األطباء يعمل حيث

الوقت من عدد تجميع تفي بأنها وتمتاز النامية الدول الطريقة هذه وتناسب

على الحصول إلى يؤدي مما شامله عيادات في األخصائيينمتكاملة خدمه

المستشفيات خارج الدواء خدمه: ثالثا - : نظرا االجتماعي الصحي التامين يقدمها التي المزايا أهم من الدواء يعتبر

لصرف مختلفة طرق وهناك ممكن وقت في الشفاء تحقيق في ألهميتها منه الدواء

مباشره الغير الطريقة - : من الدواء عليه( بصرف المريض)المؤمن يقوم الطريقة لهذه وفقا

التامين هيئه من منها جزء أو تكلفته يسترد ثم العادية الصيدليات

32

خاصة للمريض راحة أكثر بأنها الطريقة هذه وتمتاز االجتماعي الصحياالنتشار واسعة الخاصة الصيدليات كانت إذا

المباشرة الطريقة - : الصحي بالتامين خاصة صيدليات طريق عن الدواء صرف يتم حيث

أنها إلى ةضافإبال ةدويأال صرف في للرقابة خضوعا خدمهأكثر رابعاوت التكلفة في اقتصادا أكثر

المستشفيات داخل العالج خدمه رابعا : من وهام أساسي جزء هي المستشفى داخل الطبية الرعاية أن الشك كافيه إمكانيات توافر من فالبد مجتمع أي في الصحية الخدمات برنامج

بأنه الطبية للرعاية نظام أي يوصف حتى المستشفيات داخل للعالجومتكامل شامل

هناك المستشفيات داخل الطبية الرعاية لتوفير مختلفة طرق وهناك منها طرق عده

مباشره الغير الطريقة - القائمة المستشفيات مع التامين نظام يتعاقد الطريقة هذه وبموجب

للمريض الطبية لرعاية االسره عدد يتناسب حيث المتقدمة الدول في ةالطريق هذه وتستخدم

السكان عدد مع فيها المباشرة الطريقة -

بها خاصة مستشفيات بإنشاء التامين هيئه تقوم الطريقة لهذه وفقا يهدف وذلك النامية الدول مع الطريقة هذه وتتناسب إدارتها وتتولى

الطبية الرعاية من أعلى مستوى لتحقيق التعويضية أجهزةوال األسنان رعاية خدمه خامسا - :

مثال الطبية الرعاية تتطلبها أخرى خدمات هناك : الخلع عمليات وكذلك السنان عالج تتضمن والتياألسنان: رعاية - 1

منها الخدمة هذه لتقديم مختلفة طرق وهناك وخالفه والحشو : مباشره الغير الطريقة - :

لتوفير األسنان أطباء من مجموعه مع بالتعاقد التامين نظام يقوم حيث للمريض الطبية الرعاية ..

المباشرة الطريقة - مرضى لرعاية بها خاصة عيادات إنشاء التامين هيئه تتولى حيث

ثابتة بمرتبات أسنان أطباء بها ويعمل األسنان . التعويضية أجهزةال - 2 :

أجهزةال من الكثير االجتماعي الصحي التامين نظام يقوم حيث ةمثلأ ومن للمريض ةنتاجيإال القدرة زيادة نهاأش من والتي التعويضية

ذلك للمريض االنتاجيه الكفاية زيادة على تعمل التي الضرورية أجهزةال -1

األسنان وأطقم الطبية والنظارات اإلذن سماعات مثل .

33

الصناعية العين مثل ةنتاجيإال الكفاية زيادة إلى تؤدي ال التي ةجهزأال -2المستعار روالشع .

المرض عن النقدي تعويضال - العالج تكاليف على فقط تقتصر ال المرض عن الناشئة الخسائر أن حيثالمرض بسبب العمل عن االنقطاع عن المادية الخسائر تشمل أيضا بل

ولكن عليهم المؤمن جميع على لتشمل تمتد العالج تكاليف أن وحيث وبالتالي باجر الغير لدى يعمل من كل على فقد يقتصر النقدي التعويض

ال يعملن ال الالتي والنساء واألطفال والعاطلين المعاشات أرباب فانالنقدي التعويض على يحصلون

يلي ما النقدي التعويض قيمه لتمديد المختلفة الطرق ومن : الموحد التعويض نظام - 1 :

مبلغ دفع يتم ولكن االعتبار في عليه المؤمن من اجر اخذ يتم ال وهنا المملكة النظام هذا تتبع التي الدول ومن نقدي كتعويض للمرض موحد

المتحدة

األجر من مئوية كنسبه التعويض نظام -3 : للتعويض أدنى حد وجود مع األجر من مئوية كنسبه التعويض ددحيت حيث

األجر عن تعويض التامين نظام فيها يتمثل ال معقولة انتظار فتره خذأ أدويةال المصروفات تقليل وبهدف التامين استخدام سوء تجنب بهدف

14a - 3 بين تتراوح فتره ألخر نظام من االنتظار فتره وتختلف . يوما

34

الرابع الفصل التعاوني الصحي التأمين مستقبلالسعودي االقتصاد على وأثرهالخاص الصحي التأمين نشاط أوالU: تطور

زي��ادة رص��د لىإ بالمملك��ة الص��حي الت��أمين ممارس��ة في التط��ور أدى الت��أمين ش��ركات تج��اوبت ثم ومن الص��حي الت��أمين على للطلب طبيعية

وس��ارعت الخ��ارج في العامل��ة الش��ركات وبعض المملك��ة في العامل��ة الت��أمين اشتراكات زيادة إلى أدى مما ،فيها للراغبين الخدمة هذه لتقديم

حيث كب��يرة بنس��بة الماض��ية العش��ر السنوات خالل المملكة في الصحي عام ريال مليون975.3 إلى م1990 عام ريال مليون 62.7 من ارتفعتa م2000 التالي: للجدول وفقا

199 الفترة خالل المملكة في الصحي التأمين شتراكاتا تطور م2000- 0

( ريال ) بالمليوناالشتراكاتالسنة

ريال( )بالمليونالنمو معدل

%199062.7-199184.134.1%1992167.999.6%1993230.036.9%1994276.820.3%1995350.226.5%1996408.016.5%1997510.425.1%1998665.130.3%1999807.421.4%2000975.320.8%

الخ�اص الص�حي الت�أمين اش�تراكات تط�ور التالي البياني الرسم ويوضح:2000-1990 من الفترة خالل السعودية العربية المملكة في

الفترة خالل المملكة في الصحي التأمين اشتراكات نمو1990-2000

35

)ب��المليون ريال(

العش��ر الس��نوات خالل الص��حي للت��أمين النس��بية األهمي��ة ت��درجت وق��د إجم��الي % من4.5 بنس��بة الرابع��ة المرتب��ة من انتق��ل حيث الماض��ية

أن��واع قائم��ة بين األولى المرتب��ة إلى م1990 ع��ام الس��وق اش��تراكاتa م2000 % عام30.6 بنسبة السوق في التأمين التالي: للجدول وفقا

الفترة خالل المملكة في الصحي لتأمينل النسبية األهمية تطور م2000- 1990

( ريال ) بالمليون التأمين اشتراكاتالسنة

الصحي السوق اشتراكاتالسعودي

النسبية األهمية

199062.71404.44.5%199184.11660.05.1%1992167.91871.09.0%1993230.02212.010.4%1994276.82434.011.4%1995350.22568.013.6%1996408.02714.015.0%1997510.42852.017.9%1998665.12968.022.4%1999807.42861.028.2%2000975.13188.330.6% في الص��حي للت��أمين النسبية األهمية تطور التالي البياني الرسم ويوضح:2000- 1990 من الفترة خالل السعودي التامين سوق محفظة

خالل المملكة في الصحي للتأمين النسبة األهمية تطور 2000-1990 الفترة

36

)ب��المليون ريال(

a الصحي التأمين سوق شهد وقد الصحي التأمين ممارسي عدد زيادة أيضا فق��ط الصحي التأمين ممارسة في متخصص بعضها تأمين شركة15 إلى

ال��تي التأميني��ة محفظته��ا ض��من الت��أمين من الن��وع هذا تمارس واألخرىa تشمل الش��ركات تل��ك مقدم��ة في للت��أمين التعاونية أخرى. وتأتي أنواعا

بم��ا م2000 ع��ام ري��ال ملي��ون251.8 بلغت ص��حي ت��أمين باش��تراكاتبالمملكة. الصحي التأمين سوق اشتراكات إجمالي % من25.7 يعادل

للمرتب��ة وتقدم��ه المملك��ة في الص��حي الت��أمين تط��ور من ال��رغم وعلى ال�ذين المملك�ة س�كان ع��دد أن إال الس�عودي التأمين سوق داخل األولى

%4.7ح��والي أي ف��رد مليون بحوالي يقدر الصحي بالتأمين تغطيتهم يتم بال��دول ق��ورنت إذا للغاي��ة مح��دودة نسبة وهي السكان عدد إجمالي من

%100 إلى الص��حي بالت��أمين الس��كان تغطية نسبة تصل حيث المتقدمة وس��نغافورة وإس��بانيا وبريطاني��ا ونيوزيلن��دا وال��دانمارك الس��ويد في

a تبقى الصحي التأمين اشتراكات حجم فإن ثم واليابان. ومن بعي��دة أيض��ا ملي��ار10 عن يزيد بما تقدر والتي للسوق الحالية االستيعابية الطاقة عن

س��وق منه��ا يع��اني ال��تي المش��اكل إلى ذل��ك يرج��ع سعودي. وربما ريال المس��توى إلى ت��هنطالقا تع��وق وال��تي المملك��ة في الص��حي الت��أمين

المأمول.

أط��راف تحكم ال��تي والقواع��د للمع��ايير االفتقاد المشاكل هذه أهم ومن والعمالء الت���أمين ش���ركة وهم الص���حي الت���أمين نش���اط في العالق���ة

جه��ة غي��ابوالصحية. الرعاية توفر التي الطبية والمراكز والمستشفيات ح��تى ،الصحي التأمين مجال في العاملة الشركات على ورقابية إشرافية

ت��أمين بش��ركات ليس��ت ش��ركات أو مؤسس��ات وجود مالحظة يمكن أنه ال معظمه��ا لكن جي��د أداؤه بعض��ها الس��وق في الص��حي الت��أمين تمارس

37

ال��وعي مس��توى في الملح��وظ رتف��اعاال ي��واكب ال��ذي للمس��توى يرتقي .الصحي بالتأمين

الص��حية الخدمات في المبالغة من aأيضا الصحي التأمين سوق يعاني كما الباهظ��ة التشخيص��ية التقني��ة ستخداما خاصة المستشفيات تقدمها التي

.الرئيس��ية المستش��فيات بين المنافس��ة نتيج��ة حاجته��ا غير في التكاليف في األطب��اء يص��ف حيث األدوي��ة خاصة بالعالج متعلقة مشكلة يضاأ هناك الب��ديل وج��ود رغم األدوي��ة من األغلى الخي��ارات المستش��فيات بعض

اس��تخدام سوء إلى باإلضافة ،التكلفة رفع في يساهم أيضا وهذا األرخص تف��اقم على يس��اعد مم��ا المس��تفيدين قب��ل من الط��بي الت��أمين خدمات

ال لكن األم��ور ه��ذه لض��بط ج��ادة محاوالت هناك حال أية علىالمشكلة. يض��بط نظ��ام وج��ود يلزم مالية مؤسسات هي التأمين شركات أن يخفى

في الص��حي الت��أمين وض��ع تحس��ن المتوق��ع . ومناآلخ��رين م��ع تعامله��ا على اإلل��زامي التع��اوني الص��حي الض��مان نظام تطبيق بدء عند المملكة

المملكة. في المقيمين

المملكة في الصحي التأمين ثانياU: مستقبل الصحي التأمين واقع عن إليها أشرنا التي والحقائق المعطيات ضوء على خالل المملك��ة في الص��حي التأمين يتطور أن المتوقع فمن المملكة، في

م-2002 من الف��ترة خالل األولى مرحل��تين، على القادمة سنة العشرين المقيمين على التعاوني الصحي الضمان نظام تطبيق فترة وهي م2005 2005 ع��ام بع��د ما والثانية سلبياته، وتجنب إيجابياته من لالستفادة فقط لجميع النظام شمول تشهد أن يتوقع التي الفترة وهي م2020 عام حتى

ومقيمين(. )سعوديين المملكة سكان

من حيث ب��المرحلتين يت��أثر س��وف الخ��اص الص��حي الت��أمين أن والش��ك�a يشهد أن المتوقع a نموا المواط�نين إقب�ال نتيج�ة األولى المرحلة في كبيرا

المختلف��ة بمس��توياتها احتياج��اتهم لتلبي��ة الخ��اص الص��حي الت��أمين على ل��دى الص��حي ال��وعي مس��توى في الملحوظ��ة الزيادة االتجاه هذا ويدعم

نظام بتطوير تبدأ التي الثانية المرحلة تشهد أن المتوقع المواطنين. ومنa المملك��ة، س��كان جميع ليشمل التعاوني الصحي الضمان a نم��وا متس��ارعا الخ��اص الص��حي الت��أمين نظ��ام حس��اب على الص��حي الض��مان لنظ��ام

ال��وعي مس��توى من س��يرفع التعاوني الصحي الضمان نظام أن والسيما اإلط��ار هذا %. في100 وبنسبة بالتأمين المملكة سكان شمولية ويحققالمملكة. في الصحي التأمين حجم رصد يمكن

38

التعاوني الصحي الضمان لنظام المقدرة االشتراكات ع�دة وف�ق التع�اوني الص�حي للض�مان المق�درة االشتراكات قيمة تتحدد

التق��ديرات الت��أمين. وحس��ب وأس��عار الس��كان ع��دد أهمه��ا متغ��يرات النح��و على المملكة في السكان عدد ينمو أن المتوقع من فإن اإلحصائية

التالي:

عام حتى السعودية العربية المملكة في السكاني التطور م2020

)بالمليون نسمه(

اإلجماليسعوديين غيرسعوديونالسنة200015.75.721.4202029.7 3.833.5

a المملك��ة في الس��كاني النم��و الت��الي البياني الرسم ويوضح على موزع��االسعوديين: وغير السعوديين

الص��حي الض��مان نظ��ام لتط��بيق األولى المرحلة فإن األساس هذا وعلى فستش�مل الثانية المرحلة أما أجنبي، مقيم مليون5.8 ستغطي التعاوني

21.4 بح�والي2000 ع�ام ع�ددهم يق�در وال�ذين المملك�ة س�كان جميع في نس��مه مليون33.5 إلى العدد هذا وصول المتوقع ومن نسمه مليون

خالل للف��رد السنوي التأمين قسط قيمة تقديرات م. وحسب2020 عام اش��تراكات حجم يص��ل أن المتوق��ع من ف��إن القادم��ة، س��نة العش��رين

كالتالي: التأمين

م2020 عام حتى التعاوني الصحي للضمان المقدرة االشتراكات عددالمرحلة

المستفيدين متوسط القسط

حجم االشتراكات

39

المقدربالمليون

السنويبالريال

المقدرةريال بالمليون

المرحل���������ةاألولى2002- 2005)

)للمقيمينفقط(

5.71000- 1500*

5700 -8550

الثانية المرحلة2006- 2020

)لجمي�����������عالسكان(

33.52500-3000**

83750- 100500

التعاوني. الصحي الضمان نظام تطبيق بدء عند التقديري * السعر التض��خم عوام��ل االعتب��ار في وض��ع أن بع��د2020 عام في الصحي للضمان التقديري ** السعرالصحية. الرعاية تقديم تكاليف وارتفاع الخسارة ومعدالت

في التعاوني الصحي الضمان اشتراكات حجم يتراوح أن المتوقع من إذن االشتراكات حجم يقدر بينما ريال، مليار8.5 – 5.7بين ما األولى مرحلته

جمي��ع ش��مول عند ريال مليار100.5 – 83.7 بين ما م2020 عام فيالتأمينية. بالتغطية السكان

على التعHHاوني الصHHحي التHHأمين نمHHو ثالثHHاU: أثHHرالسعودي االقتصاد

االقتص��اد لخدم��ة الص��حي الت��أمين يؤديه أن يمكن الذي الدور نتفهم لكي االقتص��اد في القط��اع ه��ذا إس��هام حجم على التع��رف من البد السعودي

a الوطني عن م( وذل��ك2020) ه���1440 ع��ام ح��تى المستقبل وفي حاليا المحلي الن��اتج إلى الص��حي الت��أمين اش��تراكات حجم نسبة تحديد طريق

كالتالي: رصدها يمكن والتي اإلجمالي

م:2000 عام في الفعلية أ- النسبة بالمليون الصحي التأمين اشتراكات =2000 عام الفعلية النسبة

اإلجمالي المحلي الناتج100 × 2000 عام ريال2000 عام ريال بالمليون

= 975.1 ×100 =0.15% 649826

40

المحلي الن��اتج في الص��حي الت��أمين مس��اهمة نس��بة المعادل��ة من يتضح ض��ئيلة نس��بة وهي م2000 ع��ام إحص��ائيات % وفق1 عن تقل اإلجمالي

a للغاية النشاط. هذا يتيحها أن يمكن التي الهائلة المالية لإلمكانات قياسا

م2020 لعام التقديرية ب- النسبة في التع��اوني الص��حي الضمان اشتراكات مساهمة ترتفع أن المتوقع من

حس��ب يتف��اوت كب��ير بمع��دل م2020 ع��ام في اإلجم��الي المحلي الناتجالتالي: النحو على السنوي للقسط التقديري المتوسط

2020 ع��ام التع��اوني الص��حي الض��مان اش��تراكات= التقديري��ة النسبة 100× ريال بالمليار

بالمليار2020 عام في التقديري اإلجمالي المحلي الناتجريال*

م:2020 لعام التقديرية للنسبة األدنى - الحد1 نس�بة تك��ون أن فيتوق��ع ري�ال،2500 للف�رد الس�نوي االش��تراك بل��غ إذا

يلي: كما اإلجمالي المحلي الناتج إلى التعاوني الصحي الضمان مساهمة

%5.7 = 100× ريال مليار83.7= ريال* مليار1465.5

م:2020 لعام التقديرية للنسبة األعلى - الحد2 نس�بة تك��ون أن فيتوق��ع ري�ال،3000 للف�رد الس�نوي االش��تراك بل��غ إذا

يلي: كما اإلجمالي المحلي الناتج إلى التعاوني الصحي الضمان مساهمة

%6.9 = 100× ريال مليار100.5= ريال* مليار1465.5

a الس�ابعة الخمس�ية الخط�ة في الواردة التخطيط وزارة لتقديرات * وفقا % للن��اتج4.15 المتوس��ط في الس��نوي النم��و معدل يبلغ أن المتوقع من

ه��ذا م. وبتط��بيق2020 – 2000 من الف��ترة خالل اإلجم��الي المحلي بل��غ2000 ع��ام اإلجم��الي المحلي الن��اتج حجم أن أس��اس على المعدل 2020 ع��ام التق��ديري اإلجم��الي المحلي الن��اتج ف��إن ريال مليار649.8

ريال. مليار1465.5 يبلغ

ال��تي المص��ادر من التع��اوني الص��حي الض��مان أن الق��ول يمكن هن��ا منa ستشكل إس��هامها يزيد أن المتوقع من التي الدخل روافد من مهما رافدا

41

ي��تراوح ما إلى الحالي الوقت % في0.6 من اإلجمالي المحلي الناتج في أن نتوق��ع م(. وبالت��الي2020) ه��1440 ع��ام % في6.9% و5.7 بين ما

a المستقبل في الصحي التأمين يؤدي a دورا الوط�ني االقتص�اد ل�دعم مهم�ا تعت��بر جدي��دة أخ��رى لم��داخل قنوات لفتح الدولة تشجعها منظومة ضمنالمملكة. في للدخل رئيس كمصدر للنفط بدائل

الفصل الخامسالئحة تأهيل شركات إدارة

مطالبات التأمين الصحي

42

الخامس الفصل تفه��������رس

رقمالصفحة

الموض������������������������وع

2 األول: التعريفات الفصل4 الصحي التأمين مطالبات إدارة شركات الثاني: تأهيل الفصل

8 الت��أمين مطالب��ات إدارة ش��ركات وأعم��ال الث��الث: مه��ام الفصلالصحي

9 الت��أمين مطالب��ات إدارة أعم��ال ممارس��ة الرابع: ضوابط الفصلالصحي

11 الت��أمين مطالبات إدارة شركات على الخامس: اإلشراف الفصلالصحي

13 العالق��ة أط��راف بين العالق��ات كاف��ة تنظيمالس��ادس: الفص��لاألولى المادة في المحددين

15 المنازعات وتسوية السابع: الجزاءات الفصل

16 ح��يز الالئح��ة ه��ذه ودخ��ول االنتقالي��ة الث��امن: األحك��ام الفص��لالتطبيق

17 اذج���التاسع: نم الفصل

األول: التعريفات الفصل

43

الموضHحة المعHاني اآلتيHة بالمصHطلحات ( : يقصHد1) المHادةمنها: لكل

بالمرسوم الصادر اإللزامي التعاوني الصحي الضمان النظام: نظام.1 ه�.1/5/1420 ( في10)م/ رقم الملكي

أحكام بموجب المنش�أ التعاوني الصحي الضمان المجلس: مجلس.2النظام. من الرابعة المادة

للمجلس. التنفيذي العامة: الجهاز األمانة.3السعودي. العربي النقد المؤسسة: مؤسسة.4 التأمين��ات نظ��ام بم��وجب المطبقة االجتماعية: التأمينات التأمينات.5

االجتماعية. للتأمينات العامة المؤسسة بتنفيذها وتقوم االجتماعية،a يس��تخدم الذي المعنوي أو الطبيعي العمل: الشخص صاحب.6 ع��امال

أكثر. أو الوثيق��ة ص��درت الذي المعنوي أو الطبيعي الوثيقة: الشخص حامل.7

باسمه. عش��رة الثامن��ة سن تحت الذكور واألوالد والزوجات عال: الزوجم�ال.8

المتزوجات. غير والبناتر�خص التع��اوني التأمين التأمين: شركة شركة.9 في بالعم��ل له��ا الم���

تأهيله��ا تم وال��تي المؤسس��ة قب��ل من الس��عودية العربي��ة المملكةالمجلس. قبل من التعاوني الصحي الضمان أعمال لممارسة

المطالبات تسوية الصحي: شركات التأمين مطالبات إدارة شركة.10 من الس��عودية العربي��ة المملك��ة في بالعم��ل لها والمصرح التأمينية

مطالب��ات إلدارة المجلس قب��ل من تأهيلها تم والتي المؤسسة قبل.التعاوني الصحي الضمان

والم��ؤمن بالنظ��ام المش��مول الشخص )المستفيد(: هو له المؤمن.11تأمين. شركة لدى عليه

في إلي��ه المش�ار التع��اوني الص�حي الض�مان الص�حي: ه��و التأمين.12النظام.

الطبي��ة الض��رورة تقتض��يه ال��ذي الط��بي الطارئ��ة: العالج الحال��ة.13 الت��دخل تس��تدعي طارئة صحية حالة أو حادث، وقوع إثر للمستفيد

السريع. الطبي للمس��تفيد المتاحة األساسية الصحية المنافع التأمينية: هي التغطية.14

المجلس. عن الصادرة التأمين / بوثائق بوثيقة المحددة وث��ائق وأي األساس��ية التعاوني الصحي الضمان وثيقة الوثيقة: هي.15

والمنافع التحديدات تتضمن والتي المجلس يقرها و/أو أقرها أخرى بم��وجب الت��أمين شركة من وتصدر العامة والشروط واالستثناءات

الوثيقة(. )حامل العمل صاحب من يقدم تأمين طلب

44

قب��ل من للش��ركة األداء ال��واجب المبل��غ )االش��تراك(: ه��و القسط.16 خالل الوثيق��ة توفره��ا ال��تي التأميني��ة التغطي��ة مقابل الوثيقة حاملالتأمين. مدة

ال��واجب الج��زء الدفع(: هي في )المشاركة االقتطاع/التحمل نسبة.17 المس��تفيد يس��دده أن يجب الوثيقة( الذي جدول في )المحدد األداء

الطبيب. زيارة له( عند )المؤمن التغطي��ة تش��ملها التي الصحية الخدمة توفير نفقات المنفعة: تعني.18

الوثيقة. جدول في المبينة الحدود ضمن التأمينيةa العام��ة، األمان��ة من المعتم��د الصحي الخدمة: المرفق مقدم.19 وفق��ا

وعلى المملك��ة في الصحية الخدمات بتقديم بها، المعمول لألنظمة أو ص��يدلية أو عي��ادة أو تش��خيص مركز أو مستشفى المثال، سبيلباإلشعاع. عالج مركز أو طبيعي عالج مركز أو مختبر

الخدم��ة مق��دمي مجموع��ة المعتم��دة: هي الخدم��ة مق��دمي شبكة.20 المحددين التعاوني الصحي الضمان مجلس من المعتمدين الصحية

لص���احب الخدم���ة لتق���ديم الص���حي الت���أمين ش���ركة قب���ل من ش��ركة حس�اب على مباش��رة بالقيد ذلك ويتم الوثيقة العمل/حامل

على المفع��ول س��ارية تأمين بطاقة عليه المؤمن إبراز عند التأمين: الثالثة الصحية الرعاية مستويات الشبكة هذه تتضمن أن

الص��حية )الرعاية الصحية الخدمات لتقديم األول المستوى أ(األولية(

)المستش��فيات الص��حية الخ��دمات لتق��ديم الث��اني المستوىب(العامة(

)المتش��فيات الص��حية الخ��دمات لتق��ديم الث��الث المس��توىت(المرجعية( أو التخصصية

اس��تغالل بغرض جهة أو شخص قبل من المتعمد االحتيال: التضليل.21 المتعم��د الخ��داع طري��ق عن مشروع غير نحو على الصحية الرعاية

تجاوز أو مستثناة مزايا تقديم أو منافع على الحصول عنه ينتج الذيالجهة. أو الفرد إلى بها المسموح الحدود

الحص��ول إلى ت��ؤدي ق��د أفراد قبل من االستخدام: ممارسات سوء.22 قص��د ب��دون ولكن عليه��ا للحصول مخولين غير مزايا أو منافع على

الحصول بغرض الحقائق وتشويه الكذب تعمد أو واالحتيال التدليسالمنفعة. على

لغ��رض مباش��رة المستفيد أو الخدمة مقدم لصالح المطالبة: طلب.23 حص��ول )مغط��اة( تم خدمة مقابل التأمين شركة قبل من التعويضعليها. له المؤمن

وتؤي��د تثبت ال��تي المس��تندات للمطالبة: جميع المؤيدة المستندات.24 التغطي��ة وس��ريان وهويت��ه وجنس��يته علي��ه الم��ؤمن الش��خص عمر

وسداد المطالبة تلك عنه الناشئة الحادث وقوع ومالبسات التأمينية

45

الش��رطة، تقري��ر مث��ل أخ��رى مس��تندات تش��مل كم��ا التك��اليف، اإلحال��ة الط��بيب، تقري��ر الطبية، والوصفات واإليصاالت، والفواتير،

الشركة. تطلبها قد أخرى أصلية مستندات وأية والتوصيات، من مطالب��ة باس��مه الص��ادر ل��ه المطالب��ة: الم��ؤمن من المس��تفيد.25

مقدمة. طبية خدمة على حصوله نظير الخدمة مقدمي الت��أمين مطالب��ات إدارة وش��ركة الت��أمين : ش��ركةالعالق��ة أطراف.26

بينهم. المبرمة العقود وفق ،الخدمة ومقدم الصحي بين العالق��ة ينظم عق��د الطبي��ة: ه��و المطالبات خدمات إدارة عقد.27

الص��حي( ويح��دد الت��أمين مطالب��ات إدارة الت��أمين/ش��ركة )ش��ركة لحق��وق األدنى الح��د العق��د ه��ذا ويمثل طرف، كل وواجبات حقوق

وتس��وية إدارة لغرض الصحي التأمين وثيقة في الواردة له المؤمنالصحي. التأمين مطالبات

الصحي التأمين مطالبات إدارة شركات الثاني: تأهيل الفصل

ترغب التي الصحي التأمين مطالبات إدارة شركة أي ( : تخضع2) المادة المتطلب��ات إلى التع��اوني الصحي الضمان مجال في العمل في

التالية:

في بالعم��ل المؤسس��ة قب��ل من له��ا مص��رح الش��ركة تك��ون أن.1 ذات تأميني��ة مطالب��ات تس��وية كش��ركة الس��عودية العربية المملكة

مساهمة. شركة أو محدودة مسؤولية المطالب��ات أنش��طة عن الطبي��ة المطالب��ات إدارة أنش��طة فص��ل.2

وجدت. إن األخرى س��نوات لثالث الص��حي الت��أمين مطالبات إدارة لشركة التأهيل يتم.3

للتجديد. قابلة هجرية تجدي��د نم��اذج(و/أو) م��رة ألول التأهي��ل طلب نم��اذج قيم��ة تك��ون.4

سعودي. ريال ( ألف1000) التأهيل أل��ف ( تس��عون90,000) م��رة ألول للتأهي��ل المالي المقابل يكون.5

المقاب�ل )ويك�ون للتجدي�د قابلة هجرية سنوات لثالث سعودي ريال على الش��ركة حص��ول ع��دم حال في مسترد غير األولى السنة عن

التالي: النحو على سنوات ثالث على التأهيل( مقسمةاألولى. لسنةل التأهيل قيمة ريال ألف ( ثالثون30,000) - لس��نةل التأهي��ل تجدي��د قيم��ة ري��ال ألف ( ثالثون30,000)-

الثانية. لس��نةل التأهي��ل تجدي��د قيم��ة ري��ال ألف ( ثالثون30,000)-

الثالثة. ري��ال ألف ( تسعون90,000) التأهيل لتجديد المالي المقابل يكون.6

كالسابق. مقسمة هجرية سنوات لثالث سعودي

46

الشركة. لدى متكامل محاسبي نظام باستخدام الشركة تقوم.7 والط��بي التنفي��ذي الجه��از كف��اءة على العام��ة األمان��ة موافقة أخذ.8

للشركة.مباشرة. عليهم المؤمن من مالية مبالغ أي تحصيل عدم.9

التقص��ير عن المهني��ة المس��ؤولية أخط��ار تغطي تأمين وثيقة إبرام.10 (1,000,000) عن الت��أميني الغطاء يقل ال بحيث والخطأ واإلهمال

سعودي. ريال مليون قبل أدنى كحد يوم ( ثالثين30) قبل التأهيل تجديد طلب تقديم يتم.11

التأهيل. انتهاء تاريخ الوظ��ائف بس��عودة الص��حي الت��أمين مطالب��ات إدارة ش��ركة تقوم.12

الس��عوديين وتأهي��ل توظي��ف خط��ة مراع��اة م��ع له��ا التابعة الطبيةالمجلس. عن الصادرة والتعليمات والقرارات للمؤسسة المقدمة

ب��أي العام��ة األمان��ة الص��حي الت��أمين مطالب��ات إدارة ش��ركة تزود.13 طلب أو التأهيل طلب فحص لغرض العامة األمانة تطلبها معلومات

.يوما30 خالل تجديده

a التقدم (: يتم3) المادة النم��اذج وف��ق التأهي��ل بطلب العامة لألمانة كتابياالتالية: المستندات وإرفاق الغرض لهذا المخصصة

المؤسسة. عن الصادر التصريح.1المفعول. ساري التجاري السجل صورة.2القائمة(. )للشركات والدخل الزكاة شهادة صورة.3الشركة. إلدارة التنفيذي الجهاز لمنسوبي الذاتية السيرة.4 المحاس��بين من القائمة( مصدق )للشركات السنوي التقرير صورة.5

الع��ام، م��ديرها أو الش��ركة إدارة مجلس رئيس وبتوقيع القانونيين، المالي��ة الس��نة خالل الش��ركة ب��ه ق��امت م��ا التقري��ر ه��ذا ويوض��حالطبية. المطالبات يخص فيما السابقة

على: ينص خطي تعهد.6 القائمة( مع )للشركات الشركة على مالية التزامات أي وجود عدمأ(

داخ��ل الماض��ية س��نوات الثالث خالل معه��ا التعاقد تم التي الجهاتالمملكة. خارج(و/أو)

a عليها المتعارف المهنية بالمعايير االلتزامب( ممارسة مجال في عالمياالطبية. المطالبات إدارة

وزارة عن الص�ادرة الص�حية الخ�دمات تق�ديم ج�ودة بمعايير التقيدت( تس�هيل ذل�ك في بم�ا عليهم الم�ؤمن حق�وق على والحفاظ الصحةالطبية. والمنشأة المرضى معلومات وسرية وأمن الخدمة توفير

نش��اط اس��تمرار على يط��رأ ق��د تغي��ير ب��أي العام��ة األمان��ة إش��عارث( عم��ل( ي��وم30) بم��دة التغي��ير إج��راء في البدء قبل وذلك الشركة

47

في للمجلس تنش��أ مستحقات وأي المالي المقابل بسداد وااللتزاماستحقاقها. تواريخ

( من3) ( والم��ادة2) الم��ادة من ك��ل في ورد م��ا تحقق ( : بعد4) المادة الت��أمين مطالبات إدارة شركة تأهيل إجراءات تتم ، الالئحة هذه

التالي: النحو على الصحي

a: إجراءات هجرية: سنوات لثالث مرة ألول التأهيل أوال

( ألف1000) النماذج قيمة وسداد التأهيل نماذج واستكمال استالم.1الغرض. لهذا المخصص النموذج وفق سعودي ريال

ريال ألف تسعون( 90,000) التأهيل لطلب المالي المقابل سداد.2الغرض. لهذا المخصص النموذج وفق سعودي

a الشركة تتقدم.3 وفق للمجلس العام لألمين موجه تأهيل بطلب كتابياالغرض. لهذا المخصص النموذج

a الش��ركة إشعار.4 )إن ن��واقص بوج��ود العام��ة األمان��ة قب��ل من كتابي��االتأهيل. طلب تقديم تاريخ عمل( من يوم15) وجدت( خالل

) خالل العام��ة األمان��ة قبل من فيه والبت التأهيل طلب دراسة تتم.5الطلب". "اكتمال تاريخ من أقصى عمل( كحد يوم90

a الشركة إشعار.6 التأهيل تأجيل أو برفض العامة األمانة قبل من كتابيا لم��رة التأهي��ل بطلب التق��دم للش��ركة ويمكن الم��بررات إيضاح مع

أخرى. ومنحه��ا وتسجيلها العامة األمانة من للشركة التأهيل شهادة إصدار.7

تسجيل. رقم موق��ع في العام��ة األمان��ة لدى مرة ألول الشركة تأهيل عن اإلعالن.8

االنترنت. شبكة على المجلس

a: إجراءات : هجرية سنوات لثالث التأهيل تجديد ثانيا

) النم��اذج قيم��ة وس��داد التأهي��ل تجدي��د نم��اذج واس��تكمال اس��تالم.1الغرض. لهذا المخصص النموذج وفق سعودي ريال ( ألف1000

ألف تسعون( 90,000) التأهيل تجديد لطلب المالي المقابل سداد.2الغرض. لهذا المخصص النموذج وفق سعودي ريال

a الش��ركة تتق��دم.3 الع��ام لألمين موج��ه التأهي��ل تجدي��د بطلب كتابي��ا30a قب��ل الغ��رض لهذا المخصص النموذج وفق للمجلس من يوم��ا

التأهيل. انتهاءa الش��ركة إش��عار.4 )إن ن��واقص بوج��ود العام��ة األمان��ة قب��ل من كتابي��ا

تجدي��د "تق��ديم" طلب ت��اريخ عم��ل( من ي��وم15) وج��دت( خاللالتأهيل.

48

العام��ة األمان��ة قب��ل من في��ه والبت التأهي��ل تجديد طلب دراسة تتم.5 الطلب" ويحق "اكتمال تاريخ من أقصى عمل( كحد يوم90) خالل

الفترة. هذه خالل أنشطتها ممارسة للشركةa الشركة إشعار.6 تجدي��د تأجي��ل أو ب��رفض العامة األمانة قبل من كتابيا

تجدي��د بطلب التق��دم للش��ركة ويمكن الم��بررات إيضاح مع التأهيل.تأجيله أو التأهيل رفض أسباب زوال بعد أخرى لمرة التأهيل

العامة. األمانة من التأهيل تجديد شهادة إصدار.7 موق��ع في العام��ة األمان��ة ل��دى الش��ركة تأهي��ل تجدي��د عن اإلعالن.8

االنترنت. شبكة على المجلس

إدارة ش��ركة تأهي��ل إيق��اف أو بس��حب العام��ة األمان��ة ( : تقوم5) المادةالتالية: اإلجراءات وفق الصحي، التأمين مطالبات

التأهيل. إيقاف أو بسحب المتعلقة المعلومات دراسة.1 الت��أمين مطالب��ات ش��ركة إدارة أداء على مالحظات وجود حالة في.2

اإلن��ذارات توجه التعاوني، الصحي الضمان مجلس قبل من الصحيa a( من30) أقصى( خالل كحد )لمرتين كتابيا و/أو معرف��ة ت��اريخ يوما

على ويجب الش��ركة أداء على مالحظ��ات العام��ة األمان��ة اس��تالمa ال��رد الص��حي الت��أمين مطالب��ات إدارة ش��ركة أي واس��تيفاء كتابي��ا

ت��اريخ من أقص��ى عمل( كح��د يوم30) خالل أدائها على مالحظاتالثاني. اإلنذار تاريخ عمل( من يوم15) وخالل األول اإلنذار

ش��روط ت��وفر بع��د الص��الحية لص��احب والرف��ع الش��ركة رد دراس��ة.3التأهيل. إيقاف أو سحب

حجم حسب الشركة بحق الصادر القرار نص في اإليقاف مدة تحدد.4الشركة. أداء على المالحظات وتأثير ونوع

تكاليف أي بإنهاء ملتزمة تظل الشركة فإن التأهيل سحب حالة في.5عليها. مترتبة حقوق أية أو الشركة عاتق على تقع تعويضات أو

المعتم��دين الخدمة ومقدمي المؤهلة الصحي التأمين شركات إبالغ.6a العالق��ة ذات والجه��ات والصناعة التجارة ووزارة والمؤسسة كتابي��ا

التأهيل. إيقاف أو سحب بقرار المحلي��ة والص��حف االنترنت شبكة على المجلس موقع في اإلعالن.7

التأهيل. إيقاف أو سحب قرار عن

التأمين مطالبات إدارة شركات وأعمال الثالث: مهام الفصلالصحي

المه��ام الص��حي الت��أمين مطالب��ات إدارة ش��ركة ( : تم��ارس6) الم��ادةالتالية: الرئيسية

49

وج�ود تتطلب وال�تي الص�حي الت��أمين بمطالب��ات تتعل��ق أعمال أي.1 تنش��أ ال��تي المطالب��ات ودراس��ة بفحص للقي��ام معين��ه تخصص��ات

ش��ركة قب��ل من الوثيق��ة لحامل تعويضات دفع حدوثها على ويترتبالتأمين.

ش��ركات من الص��ادرة الطبي��ة ال��برامج ب��إدارة تتعل��ق أعم��ال أي.2 الص��حي الضمان لنظام تخضع والتي الخدمة الصحي/مقدم التأمين

الدراس��ات إلى باإلض��افة تطويره��ا،(و/أو) أدنى كح��د التع��اوني أي�ة و/أو األبح�اث، الش�ركة، عم�ل مجال ضمن التدريب اإلكتوارية،

الشركة. نشاط ضمن تدخل أعمال الطارئ��ة الح��االت خدم��ة تكلف��ة عن الناش��ئة التعويض��ات تق��دير.3

للخدم��ة الفعلي��ة التكلف��ة بقيم��ة مقارن��ة الش��بكة خ��ارج المقدم��ة المملك��ة خ��ارج(و/أو) داخ��ل سواء الشبكة داخل المقدمة الصحيةالسعودية. العربية

وغ��ير المس��تلمة للمطالب��ات المالي��ة التس��ويات بأعم��ال القي��ام.4 حام��ل(و/أو) الت��أمين ش��ركة(و/أو) الخدم��ة مق��دم من المستلمة

الوثيقة.

الخدم��ة، مق��دمي قب��ل من الطبية المطالبات إصدار ( : متابعة7) المادةالتالي: النحو على

من مناول��ة(و/أو) الخدم��ة تق��ديم مركز من المطالبة استالم يكون.1 خ�ارج خ�دمات على حص�وله عن�د وذل�ك عن�ه ينوب من أو المريض.الشبكة

أي إص��دار قبل الوثيقة ضمن مغطاة المقدمة الخدمة أن من التأكد.2مطالبة.

إدارة لش��ركة الخدم��ة مق��دم قب��ل من المطالب��ات رف��ع متابع��ة.3 الص��حية الخ��دمات بكاف��ة والمتعلق��ة الص��حي الت��أمين مطالب��ات

للمؤمن. المقدمة عن الخدم��ة مق��دم من المطالب��ات إص��دار إج��راءات إنه��اء متابع��ة.4

عليهم. للمؤمن المقدمة الصحية الخدمات

إذا التحقي��ق إج��راء الطبي��ة المطالب��ات إدارة لش��ركة ( : يحق8) المادة تق��ديم مرك��ز في الم��ريض ملف )كمراجعة لذلك الحاجة دعت

ل��دى المعتمدين األطباء(و/أو) التسوية فنيي قبل الخدمة( من الت���أمين ش���ركة(و/أو) الص���حي الت���أمين مطالب���ات ش���ركة

الس��جالت ذل��ك في بم��ا الممكن��ة الوس��ائل كاف��ة باس��تخدام نظ��ام في ورد م��ا وف��ق وذل��ك الخدمة، لمقدم التابعة الرسمية النظ��ام له��ذا التنفيذي��ة والالئح��ة التع��اوني الص��حي الض��مان

المجلس. عن الصادرة والتعليمات

50

عالج على المترتبة بمستحقاته المطالبة الخدمة مقدم ( : على9) المادة المطالبات إدارة شركة مع عليه المتفق وبالشكل المستفيدين

90a عن تزيد ال مدة خالل الطبية االستحقاق. تاريخ من يوما

: 10) المادة يح��ق األط��راف أح��د يرتكبه��ا مخالف��ة أي وجود حال في( األمان�ة إش��عار المخالف�ة ه��ذه حق�ه في ارتكبت ال�ذي للطرف.بذلك العامة

قبل من سنوية أو سنوية نصف أو ربع إحصائية تقارير ( :إعداد11المادة) التق��ارير ه��ذه وتوض��ح الص��حي الت��أمين مطالبات إدارة شركة

وك��ذلك الص��حية الخدم��ة لتق��ديم التك��اليف احت��واء مؤش��رات ويتم إنهاؤه��ا، والجاري والمؤجلة المدفوعة المطالبات إجمالي

عم�ل ي�وم15) خالل التق�ارير ه�ذه من بنسخة المجلس تزويد يطلب وقت أي في التق���ارير( و/أو ه���ذه ص���دور ت���اريخ من

ذلك. المجلس

الصحي التأمين مطالبات إدارة أعمال ممارسة الرابع: ضوابط الفصل

الص��حي الت��أمين مطالب��ات إدارة أعم��ال ممارس��ة ( : تت��ولى12) المادة بمزاول��ة المملك��ة في بالعم��ل له��ا المص��رح المطالب��ات إدارة ش��ركات الت��أمين ش��ركات مراقب��ة نظ��ام بم��وجب التأميني��ة المطالب��ات تس��وية

التأمين مطالبات إدارة أعمال لممارسة المجلس من والمؤهلة التعاوني،الصحي.

بتمل��ك الصحي التأمين مطالبات إدارة شركة ألي يسمح ( : ال13) المادة أو طبي��ة منش��آت أي تش��غيل م��ال( أو رأس في المساهمة )أو

صحي. تأمين شركات

و/أو بي��ع الص��حي الت��أمين مطالب��ات إدارة لشركة يجوز ( : ال14) المادة إب��رام الش��ركة هذه على يجب كما صحي، تأمين وثائق تسويق من المؤهل��ة الص��حي الت��أمين ش��ركات م��ع صحي تأمين وثائق

في عليه��ا المنص��وص التأمينية التغطية على للحصول المجلسالصحي. التأمين مطالبات إدارة شركة لمنسوبي الوثيقة

أي بشأن الغير لدى الطبية المطالبات إدارة الشركة ( : تتولى15) المادة المستفيد لصالح(و/أو) التأمين شركة لصالح تعويضات

التأمين شركة مع عقد بموجب التأمين شركة عن الصادرة الوثيقة منالصحي.

51

المطالب��ات إدارة الص��حي الت��أمين مطالب��ات إدارة ( : لشركة16) المادة: عن الناتجة

المس��تفيد يتحم��ل أن على الخدم��ة مق��دم ل��دى والعالج التشخيصأ( ال��تي المب��الغ(و/أو) الوثيق��ة في يرد حسبما االقتطاع/التحمل مبلغالتغطية. حدود عن تزيد

حال��ة في والط��ارئ الضروري الطبي العالج لتكاليف المالية المبالغب( ش��ركة تمكن ع��دم بشرط مباشرة، التكاليف لهذه المستفيد تحمل

المس��تفيد متن��اول في عاجل��ة بصورة الخدمة تلك جعل من التأمين رد ويك��ون ح�ق، وج�ه بغير له الخدمة توفير التأمين شركة رفض أو

عليه��ا المنصوص الحدود حسب العالج نفقات يتحمل لمن التكاليف خ��دمات لمقدم التأمين شركة تدفعها التي الحدود وفي الوثيقة في

مماثل. مستوى ذات

إدارة في الب��دء الص��حي الت��أمين مطالب��ات إدارة ( : لش��ركة17) المادةa الطبية المطالبات خ��دمات إدارة عق��د توقي��ع ت��اريخ من اعتباراa العقد يحدد لم )ما الطبية المطالبات لذلك(. آخر تاريخا

تتحم��ل التع��اوني،ال الصحي الضمان نظام تطبيق ( : ألغراض18) المادة مطالب��ة أي��ة مس��ؤولية الص��حي الت��أمين مطالبات إدارة شركة

في ح��ادث وق��وع إث��ر الخ��دمات تلك قدمت إذا صحية بخدمات في ال��وارد التعري��ف ض��من مهنية أمراض نشوء أو العمل محل بتوف��ير الت��أمين ش��ركة ق��امت وإذا االجتماعية، التأمينات نظام المهنية األخطار فرع أن بعد فيما واتضح الصحية، الخدمات تلك تل��ك يغطي أن يجب االجتماعية للتأمينات العامة المؤسسة في

العام��ة المؤسس��ة بمطالب��ة الت��أمين ش��ركة تق��وم الخ��دمات، من الت��أمين ش��ركة دفعت��ه م��ا بتحم��ل االجتماعي��ة للتأمين��ات

الص��حي الت��أمين مطالب��ات إدارة لش��ركة ويمكن مص��روفات، تف��ويض بم��وجب التع��ويض هذا تحصيل لغرض بالتسوية القيامالتأمين. شركة من خطي

بإنه��اء الص��حي الت��أمين مطالب��ات إدارة ش��ركة ( : تق��وم19) الم��ادة الت��أمين ش��ركة بها تلتزم التي الحدود ضمن التعويض إجراءات

االجتماعية، التأمينات بنظام المشمولة غير الخدمات توفير في بتق��ديم االجتماعي��ة للتأمين��ات العام��ة المؤسس��ة ق��امت وإذا

على تأمين شركة مع تأمين بعقد يرتبط لشخص صحية خدمات شركة فإن الخدمات تلك بتوفير ملزمة األخيرة كون من الرغم

االجتماعي��ة للتأمين��ات العام��ة المؤسسة بتعويض تلتزم التأمينالصدد. هذا في نشأت التي المصروفات عن

52

من بالتأك��د الص��حي الت��أمين مطالب��ات إدارة ش��ركة ( : تقوم20) المادة و االقتط��اع مبل��غ ب��دفع طبي��ة بخ��دمات ينتف��ع مستفيد كل قيام

وذل��ك الخدم��ة، مق��دم عن ص��ادر اس��تالم سند بموجب التحمل اإلس��عافية الح��االت في ع��دا الوثيق��ة في موض��ح ه��و حس��بما

مبل��غ عن التن��ازل الطبي��ة الخدم��ة لمقدم يجوز ال والتنويم. كما ش��ركة على يجب كم��ا الوثيقة، نوع حسب الدفع في المشاركة

خدم��ة مق��دم أي عن ب��اإلبالغ الص��حي الت��أمين مطالب��ات إدارةذلك. يخالف

بم��ا المؤهل��ة الص��حي التأمين مطالبات إدارة شركة ( : تلتزم21) المادةيلي:

الصحي. الضمان وثيقة حسب والمنافع التأمينية بالتغطية التقيد.1 ش�ركات من أي م�ع الطبي�ة المطالب�ات خ�دمات إدارة عق�د إب�رام.2

من المعتمدين الصحية الخدمات ومقدمي المؤهلة الصحي التأمينفقط. الطبية المطالبات وتسوية إدارة ألغراض المجلس

a الخدمات تقديم.3 عام��ة، المقبول��ة واألخالقي��ة المهني��ة للمعايير وفقا م��ع عليها والمتعارف المقبولة الحديثة الطبية واألساليب تتفق التي يج��وز وال الطب، مج��ال في تقدم من يتحقق ما االعتبار بعين األخذ

م�ع تتواف�ق ال خدمات إدارة الصحي التأمين مطالبات إدارة لشركةأعاله. إليه أشير ما

العالج حاج��ة تتطلب��ه م��ا على مقص��ورة الطبية اإلجراءات تكون أن.4المهمة. إلنجاز الضرورية

النوعي��ة الج��ودة على بالمحافظ��ة المتعلق��ة ب��اإلجراءات التقي��د.5 إدارة ش��ركة قي��ام عن��د الص��حية الخ��دمات مجلس عن الص��ادرة ذات والس��جالت المس��تندات بمراجع��ة الص��حي الت��أمين مطالب��ات

المعتم��دة الخدم��ة مق��دمي ش��بكة في الناشئة بالتعويضات العالقةالمؤهلة. التأمين شركات مع والمتعاقدة

بينه��ا ينشأ قد خالف أي الصحي التأمين مطالبات إدارة شركة تنهي.6 كح��د ي��وم30) خالل طبي��ة مطالب��ة أي بشأن التعاقد أطراف وبين

توف��ير ت��أثر ع��دم بش��رط المطالب��ة اس��تحقاق ت��اريخ أقص��ى( من هذه خالل العامة األمانة إلى الرجوع ويمكن عليهم للمؤمن الخدمةوقت. أي في(و/أو) الفترة

قب��ل من عليهم للم��ؤمن واإللغاء واإلضافة الحذف بإجراءات التقيد.7 تعليم�ات من المجلس عن يص�در م�ا مراع�اة م�ع التأمين، شركات

الشأن. بهذا وقرارات

53

الص��حي الت��أمين مطالبات إدارة شركة التزامات ( : تنتهي22) المادة خ�����������دمات إدارة عق�����������د فس�����������خ(و/أو) بنهاي�����������ة

تس��وية ض��رورة م��ع التأمينية التغطية بنهاية(و/أو) الطبية، المطالبات التغطي��ة نهاي��ة بع��د حتى نهائية تسوية إلى والوصول المطالبات جميع

والئحت��ه التع��اوني الص��حي الض��مان نظ��ام في ورد حس��بما التأميني��ة الالئحة. هذه وأحكام التنفيذية

مطالبHHات إدارة شHHركات على الخHHامس: اإلشHHراف الفصلالصحي التأمين

إدارة ش���ركات ال���تزام على الرقاب���ة المجلس ( : يت���ولى23) الم���ادة التع��اوني الص��حي الض��مان بنظ��ام الص��حي الت��أمين مطالب��ات

وك��ذلك الش��ركات ه��ذه قي��ام من والتأك��د,التنفيذي��ة والئحت��ه والمسؤوليات المهمات بتنفيذ الصحية التأمينية العالقة أطرافالالئحة. هذه بموجب بهم المناطة

(و/أو) معلوم��ات أي مراجع��ة(و/أو) طلب للمجلس ( : يح��ق24) المادة جمي��ع حول الصحي التأمين مطالبات إدارة شركات من بيانات

تختص وال��تي الص��حي، بالت��أمين المتعلق��ة العم��ل مس��ائل مق��دمي(و/أو) المس��تفيدين األش��خاص(و/أو) العمل بأصحابالتأمين. شركات مع المبرمة العقود وكذلك الخدمات

a المجلس بإف��ادة المؤسس��ة ( : تق��وم25) الم��ادة أي وج��ود عن��د خطي��ا الص���حي الت���أمين مطالب���ات إدارة ش���ركات على مالحظ���ات

العكس. أو المجلس قبل من المؤهلة

من أي على االع��تراض أو التحف��ظ يبدي أن للمجلس ( : يحق26) المادة مطالب��ات إدارة ش��ركات في التنفي��ذيين والم��دراء المس��ئولين

وإش���عار المجلس اختصاص���ات نط���اق في الص���حي الت���أمينبالمخالفات. العالقة ذات والجهات المؤسسة

) الم��ادة في إليه��ا المش��ار المعلومات استخدام ( : للمجلس27) المادة األغ��راض على اس��تخدامها يقتص��ر بحيث الالئح��ة هذه ( من26

التالية:

الص��حي الت��أمين مطالب��ات إدارة ش��ركة من المقدم الطلب فحص.1التأهيل. ألغراض

.المجلس من الصادرة بالتوجيهات االلتزام مدى من التحقق.2 وتس���وية إدارة عن الناش���ئة لاللتزام���ات مخالف���ات أي���ة مالحق���ة.3

الص��حي الت��أمين مطالب��ات إدارة ش��ركات بين الطبي��ة المطالب��ات

54

التغطي��ة من والمس��تفيد الخدم��ة ومق��دمي الت��أمين وش��ركاتالتأمينية.

اتخذت��ه ق��رار بش��أن المقدم��ة الش��كاوي فحص إجراءات إطار في.4الصحي. التأمين مطالبات إدارة شركات إحدى

(14) للم��ادة وفق��ا المخالفات في والبت النظر إجراءات إطار في.5النظام. من

إدارة ش��ركات تأهي��ل س��حب أو إيق��اف للمجلس ( : يج��وز28) الم��ادة وفي التأهي��ل، باش��تراطات أخلت إذا الصحي التأمين مطالبات

أو تك��اليف أي إنهاء مسؤولية فإن التأهيل سحب أو إيقاف حالة الت��أمين مطالب��ات إدارة ش��ركات ع��اتق على تق��ع تعويض��ات

الصحي.

التع��اوني الص��حي الضمان لمجلس المالي المقابل ( : يكون29) المادة) بواق��ع التع��اوني الصحي الضمان نظام تطبيق على لإلشراف

موقع عقد كل عن الشركة أجر(و/أو) عمولة إجمالي من %(1 المالي��ة الق��وائم حس��ب وذل��ك الص��حي الت��أمين ش��ركات م��ع

السابقة. للسنة المدققة

العالقة أطراف بين العالقات كافة تنظيمالسادس: الفصل األولى المادة في المحددين

ت��وفر أن الص��حي الت��أمين مطالب��ات إدارة ش��ركة ( : على30) الم��ادة إلنه�اء المطلوب�ة البيانات جميع الخدمة ولمقدم التأمين لشركة

إدارة لش��ركة ت��وفر وإذا المس��تحقات، وتس��وية المطالب��ات هذه صحة في للشك معقولة مبررات الصحي التأمين مطالبات

من للتحق��ق للمجلس األمر ترفع أن للشركة يمكن المعلومات.ذلك

الت��أمين مطالب��ات إدارة ش��ركة على المس��ؤولية ( : تك��ون31) الم��ادة االستخدام وسوء باالحتيال منسوبيها أحد قيام حالة في الصحي

لمهامه. ممارسته عند التزوير أو

55

عن��د الص��حي الت��أمين مطالب��ات إدارة ش��ركة على ( : يجب32) الم��ادة الت��أمين ش��ركة م��ع الطبية المطالبات خدمات إدارة عقد إبرام

: يلي ما مراعاة الخدمة، ومقدم

المجلس. قبل من مؤهلة التأمين شركة تكون أن.1 قب��ل من ومعتم��د الصحة وزارة من مرخص الخدمة مقدم يكون أن.2

المجلس. من مؤهل���ة الص���حي الت���أمين مطالب���ات إدارة ش���ركة تك���ون أن.3

المجلس. التعاق��د أط��راف بموافق��ة للتجديد قابل كامل عام العقد مدة تكون.4

العام��ة األمانة بإشعار الصحي التأمين مطالبات إدارة شركة وتقومa تجدي��د ت��اريخ أقص��ى( من كح��د عمل يوم30) خالل بالتجديد كتابيا

العقد. الخ��دمات مجلس يق��ره لم��ا الص��حية الخ��دمات أس��عار تخض��ع أن.5

المملكة. في الصحية والئحت��ه التع��اوني الص��حي الض��مان نظ��ام يتض��منه بما التام التقيد.6

األخ��رى واألنظم��ة االجتماعي��ة والتأمين��ات العم��ل ونظ��ام التنفيذية العالقة. ذات

مطالب��ات إدارة وش��ركة الخدم��ة مق��دم من لك��ل ( : يج��وز33) الم��ادة مطالب��ات إدارة عق��د فس��خ الت��أمين، وش��ركة الص��حي التأمين المنص��وص بالش��روط االل��تزام م��ع بينهم فيم��ا الصحي التأمين

a العامة األمانة وإشعار العقد، هذا في عليها 7) خالل بذلك كتابيا(.الفسخ تاريخ من عمل أيام

: 34) المادة تعين أن الص��حي الت��أمين مطالب��ات إدارة ش��ركات على( فوق فما أخصائيون بدرجة أطباء جماعية أو فردية بصورة لديها

للتخصص��ات الس��عودية الهيئ��ة قب��ل من للعم��ل لهم م��رخص التكلفة فعالية حدود في العالج إشتراطات من للتحقق الصحية

للسعوديين. االفضلية وتكون المستفيدين أحد عالج أثناء

مطالبات إدارة شركات لدى للعمل المعينين لألطباء ( : يكون35) المادة إال آرائهم في يخض��عون وال مه��ني اس��تقالل الص��حي الت��أمين

لهم يح��ق وال المراقبة لمهام مباشرتهم في الطبية للمقتضياتالمستفيدين. عالج أو الطبي، العالج في التدخل

الت��أمين وش��ركة والمس��تفيد الخدم��ة مقدم من كل ( : يلتزم36) المادة الت��أمين مطالب��ات إدارة ش��ركة في الع��املين األطب��اء بتزوي��د تصرفهم تحت يضعوا وأن المطلوبة، المعلومات بجميع الصحي

56

a المراقب��ة بأعمال للقيام الالزمة المستندات كافة ألحك��ام وفق��ا عن��ابر دخ��ول لألطب��اء ويج��وز الالئح��ة، ه��ذه ( من34) الم��ادة

الطبي��ة والملف��ات الط��بي اإلش��راف ومك��اتب المستش��فى في��ه يج��ري أو المس��تفيدين، أحد فيه عولج مرخص لمستشفى

المراقب��ة مه��ام إلنج��از الض��رورة تقتض��ي حينم��ا وذل��ك عالج��ه واألمان��ة المع��ني المستش��فى م��ع بالتنس��يق إليهم المس��ندة

للمجلس. العامة

الط��بيب قب��ل من علي��ه الكش��ف يتم ب��أن المستفيد ( : يلتزم37) المادةa الم�رخص إدارة ش�ركة أو الت�أمين ش�ركة تعين�ه وال�ذي نظام�ا الحاج��ة، اقتض��ت ح��ال في المجلس من المعتم��دة مطالب��ات

الكشف. تكاليف المعنية الشركة الحالة هذه في وتتحمل

أو األولي��ة الرعاي��ة مراف��ق أح��د بمراجع��ة المستفيد ( : يلتزم38) المادة ل��ه، المعتم��دة الخدم��ة مق��دمي ش��بكة ض��من العاملين األطباء الط�بيب من بق�رار مستش�فى أو أخص�ائي إلى التحويل ويكون العام.

يك��ون ال��تي الح��االت عن الناشئة التنويم تعويضات ( : تقتصر39) المادة ه��ذا في ويتعين كاف� غير الخارجية بالعيادة المستفيد عالج فيها

وفي الواح��د الي��وم معالج��ات أو جراح��ات من االستفادة الحال المستش��فى غ��ير مستش��فى بمراجع��ة المس��تفيد قي��ام حال��ة

الف�رق بتحم�ل المس�تفيد يل�تزم فإنه اإلحالة أوراق في المحدد العالج. تكلفة في

نظ��ام وف��ق التعاق��د أط��راف بين المالي��ة التس��ويات ( : تتم40) الم��ادة عن الص��ادرة والتعليم��ات والل��وائح التع��اوني الص��حي الضمان

يلي: ما مراعاة مع المجلس

باالتف��اق الطبي��ة المطالب��ات إدارة مستحقات تحصيل إجراءات تتم.1 ومقدم الصحي التأمين مطالبات إدارة وشركات التأمين شركة بين

وتعليمات. قرارات من المجلس عن يصدر بما التقيد مع الخدمة مطالب�ات إدارة ش�ركات مس�تحقات بس�داد الت�أمين ش�ركة تق�وم.2

دف��ع عن األول المس��ئول الت��أمين ش��ركات وتكون الصحي التأمين االل�تزام م�ع عليه�ا المتف�ق السداد ترتيبات وفق المستحقات، هذهالالئحة. هذه في ورد بما

57

الت��أمين مطالب��ات إدارة ش��ركة مس��تحقات س��داد ع��دم حال��ة في.3 إدارة لش��ركة يح��ق فإن��ه الت��أمين، ش��ركة على المترتب��ة الص��حي

المطالب��ات خ��دمات إدارة عق��د فس��خ الص��حي الت��أمين مطالب��اتالتأمين. شركة مع المبرم الطبية

الت��أمين ش��ركة م��ع عليه��ا المتف��ق الخص��م ونسب العموالت تدرج.4 االل��تزام م��ع الص��حي، التأمين مطالبات إدارة شركات موارد ضمن

التنفيذية. والئحته التعاوني الصحي الضمان نظام في ورد بما س��داد إج��راءات إنه��اء الص��حي التأمين مطالبات إدارة شركة على.5

تاريخ يوم( من60) عن تزيد ال مدة في الخدمة مقدمي مستحقاتالمطالبة. استالم

المنازعات وتسوية السابع: الجزاءات الفصل

الص��حي الض��مان أحك��ام مخالف��ات في النظ��ر لجنة ( : تنظر41) المادة في النظ�ام، ( من14) الم�ادة نص بم�وجب المش�كلة التعاوني

مطالب��ات إدارة ش��ركات بين العالقة عن تنشأ التي المخالفات وش��ركات الوثائق وحملة المستفيدين من وكل الصحي التأمينالخدمات. ومقدمي التأمين

رئيس معالي من بقرار الشركة على غرامة أي قيتطب ( : يتم42) المادةاآلتي: وفق المجلس

موع��د خالل التأهي��ل تجديد بطلب التقدم عدم غرامة - تكون1 بمبل�غ الس�ابق التأهي�ل انته�اء تاريخ عمل( من يوم30) أقصاه ويتم ، س��عودي ريال ألف وعشرون خمسة( 25,000) وقدره انته��اء ت��اريخ عم��ل( من ي��وم60) مض��ي بع��د التأهي��ل إيق��اف.التأهيل تجديد طلب تقديم دون السابق التأهيل

بعد التأهيل تجديد طلب تقديم حال الغرامة, في تقل - ال2 ( خمسة25,000) التأهيل, عن بإيقاف المجلس قرار صدور

( تسعون90,000) عن تزيد وال سعودي ريال ألف وعشرون ضوء في المجلس رئيس يراه ما وفق سعودي ريال ألف

التأهيل إيقاف قرار ريؤث وال.التأهيل إليقاف المؤدية الظروفالشركة. التزامات على

%(100 )بنس��بة الش��ركة على المستحقة الغرامة تضاعف -3 دون الغرام�ة توقي�ع ت�اريخ عم�ل( من ي�وم30) مدة مضت إذا

. بسدادها الشركة قيام

58

a الشكوى ( : ترفع43) المادة الت��أمين مطالب��ات إدارة ش��ركات من كتابيا المجلس ع��ام ألمين التأمينية العالقة أطراف من أي أو الصحي

a تسعين خالل علي��ه ت��رتب ال��ذي الخالف وق��وع ت��اريخ من يوم��االشكوى. موضوع

لجن��ة إلى الش��كوى بإحال��ة للمجلس العام��ة األمان��ة ( : تقوم44) المادة التي التعاوني الصحي الضمان نظام أحكام مخالفات في النظرالنظام. هذا أحكام مخالفات في تنظر

الص�حي الض�مان مجلس رئيس من بق�رار الغرام�ة ( : تطبق45) المادة الض��مان نظ��ام أحك��ام مخالف��ات لجن��ة توص��ية بع��د التع��اوني

ديوان أمام القرار من التظلم للشركة ويجوز التعاوني، الصحيالقرار. تاريخ عمل( من يوم60) خالل المظالم

مسوغ أي على تستند وال صحيحة غير الشكوى أن ثبت ( : إذا46) المادة نظ��ام أحك��ام مخالف��ات في النظ��ر للجن��ة فس��يكون ، مقب��ول أو الالزم��ة النظامي��ة اإلجراءات اتخاذ التعاوني الصحي الضمانالشاكي. حق في المناسب الجزاء اقتراح

حيز الالئحة هذه ودخول االنتقالية الثامن: األحكام الفصلالتطبيق

ويتم المجلس رئيس مع��الي من بق��رار الالئح��ة ه��ذه تصدر(:47) المادةالقرى. أم جري�دة في إعالنها من يوم30 بعد بها العمل

الت��أمين مطالب��ات إدارة ش��ركات على الالئح��ة ه��ذه تطبق(:48) المادة وتعليم��ات ق��رارات من المجلس يص��دره م��ا حس��ب الص��حي والخط��ط والتعليم��ات الق��رارات ه��ذه وتعت��بر تنفيذي��ة وخططالتأمينية. العالقة أطراف لكافة وملزمة الالئحة، لهذه مكملة

59

التاسع: النماذج الفصل

الطبية المطالبات إدارة شركات تأهيل لطلب المراجعة قائمة

الشركة الستخدامالرسمي لالستخدام

1 .التأهيل طلب خطاب

2 .المطالبات إدارة أعمال ممارسة ترخيص صورة 3 .للشركة المالي النظام و األساسي والنظام التأسيس عقد صورة

4 .والدخل الزكاة وشهادة التجاري السجل صورة 5 .اإلستبيانة نموذج وتعبئة والمؤسسين الشركة عن بيانات

6 .للشركة التنظيمي الهيكل 7 .المنت�دب والعض�و اإلدارة مجلس ورئيس ألعضاء الذاتية السير

العليا التنفيذية واإلدارة8 .التنفيذيين المسئولين إقرار 9 .الشركة عمل خطة

10 .ومق��دمي الت��أمين شركات مع الموقعة العقود/االتفاقيات صورة الخدمة

11 .محاس��ب مكتب من مص��دق الماض��ية للسنتين الحسابات تقرير معتمد قانوني

12 .السداد إشعار ==================================================================

=الرسمي( )لالستعمال

: األمانة لدى الشركة تسجيل رقممكتمل الطلبالنواقص أرقام – مكتمل غير الطلب :

:التاريخ:الموظف

(2) النموذج

60

الرسمية الشركة مطبعات على الصيغة هذه تطبع التعاوني الصحي الضمان لمجلس العام األمين لسعادة الخطاب يوجه

...... وت��اريخ ب��رقم له��ا / ............................. الم��رخص ش��ركة نحن الس��عودية العربي��ة المملكة في للعمل م20../../.. الموافق ه�14../../..

مج��ال في للعم��ل التأهي��ل بطلب نتق��دم المطالب��ات، إدارة مج��ال في الضمان نظام في ورد ما بكل بااللتزام ونتعهد التعاوني، الصحي الضمان تأهي��ل والئح��ة الموح��دة والوثيق��ة التنفيذي��ة والئحت��ه التع��اوني الص��حي الض��مان مجلس يص��دره وم��ا الص��حي الت��أمين المطالبات إدارة شركات بس��داد نل��تزم وأن ق��رارات/تعليم��ات، من وقت أي في التعاوني الصحي اس��تحقاقها، ت��واريخ في للمجلس تنش��أ مس��تحقات وأي الم��الي المقابلa الطبي��ة المطالب��ات إدارة خ��دمات بتقديم ونتعهد المهني��ة للمع��ايير وفق��ا

والمتع��ارف المقبول��ة الحديث��ة الطبي��ة األساليب مع تتفق التي واألخالقية جمي��ع ب��أن نقر كما المجال، هذا في يتحقق ما االعتبار في األخذ مع عليها

التزامن��ا ونؤك��د ص��حيحة، الطلب ه��ذا م��ع والمرفقة المقدمة المعلومات) خالل العم��ل على تؤثر هامة تغييرات أو معلومات بأي المجلس بإخطار

المعلوم��ات ت��وفر من أقص��ى كح��د عم��ل ي��وم عش��ر ي��وم( خمس��ة15 والمس��تندات الس��جالت كافة على وإطالعكم التغيير، حصول أو الجديدة

وقت. أي في إضافية معلومات أي طلبكم عند

/ ......................................................... الس���يد ونف���وض ه���ذاa والتوقي��ع الش��ركة ............................. بتمثيل ووظيفته فيم��ا رس��ميا

لديكم. يلزم

وبركاته،،، الله ورحمة عليكم والسالم

عام مديرالشركة

/ االسم التوقيع/ التاريخ/

الرسمي/ الختم

(3) النموذج

الشركة مطبوعات على التنفيذيين المسئولين إقرار صيغة

61

أح��د أنا/..................................... / )الوظيفة(.............. بأنني أقر ...................................... بش��ركة الع��املين التنفي��ذيين المسئولين

في بالعم��ل ه�14../../.. ..... وتاريخ رقم الترخيص بموجب لها المرخص ب��االلتزام الطبي��ة، المطالب��ات إدارة مجال في السعودية العربية المملكة

والوثيق��ة التنفيذي��ة والئحت��ه التع��اوني الص��حي الضمان نظام في ورد بما إج��راءات أي سبق فيما أو الحاضر الوقت في يوجد ال بأنه وأقر الموحدة،

انتهت أو ض��دي مقام��ة نظامية أو إدارية مخالفة أو جريمة بسبب قضائية وأن المملك��ة، خ�ارج أو المملك��ة داخ�ل إج�رائي أو قضائي قرار أو بحكم العم��ل على ت��ؤثر هام��ة تغييرات أو معلومات بأي المجلس بإخطار أقوم المعلومات توفر تاريخ من أقصى كحد عمل يوم عشر ( خمسة15) خالل

بقب��ولي أق��ر ذل��ك خالف ثب��وت حال��ة التغي��ير. وفي حص��ول أو الجدي��دة واألنظم��ة التع��اوني الص��حي الض��مان مجلس لق��رارات الت��ام بالخض��وع

العربي��ة المملك��ة في الس��ارية القض��ائية و األمني��ة واإلج��راءات األخ��رىالشأن. بهذا السعودية

الوظيفة:االسم:الجنسية:

مصدرها:)للسعوديين(: األحوال بطاقة رقم14تاريخها: ../../..

مصدرها:السعوديين(: )لغير اإلقامة رقم14تاريخها: ../../..

مصدره:السفر: جواز رقم20تاريخه: ../../..

البلد:م20الميالد: ../../.. تاريخالمدينة:

ص.ب.:العنوان:البريدي: الرمز

االلكتروني: البريدالتوقيع:

الشركة عام مدير / االسم

التوقيع/ التاريخ/

الرسمي/ الختم

(4) النموذج الشركة مطبوعات على تطبع

62

عامة بياناتالطبية: المطالبات إدارة ( شركة1)

التجاري(. )االسم الشركة أ- أسمالمطالبات: أعمال مزاولة ب- ترخيص

تاريخه:الترخيص: - رقمالنشاط:الرئيسي: ج- المقر

الهاتف: رقمالبريدي: - العنوانالفاكس: رقم

العام: د- المديرالهاتف: رقم- االسم:

الفاكس: رقمالمالي: ه�- المدير

الهاتف: رقم- االسم:الفاكس: رقم

المطالبات: الطبي/ إدارة و- المديرالهاتف: رقم- االسم:

الفاكس: رقمالشركة: فروع ( جميع2)

1 رقم أ- الفرعالهاتف: رقمالبريدي: - العنوان

الفاكس: رقم2 رقم ب- الفرع

الهاتف: رقمالبريدي: - العنوانالفاكس: رقم

الشركة عام مدير / االسم

التوقيع/ التاريخ/

الرسمي/ الختم

(5) النموذج

الشركة مطبوعات على تطبع

الشركة عمل خطة

63

( ثالث3) لم��دة للش��ركة والمالي��ة واإلداري��ة الفنية األسس الخطة توضح طلب ضمن التالية األساسية العناصر األقل على تتضمن أن على سنواتالتعاوني: الصحي الضمان مجال في للعمل التأهيل

المطالب��ات بج��انب الش��ركة ستمارس��ها ال��تي المطالب��ات ( أنش��طة1)الطبية.

للتموي��ل الالزمة المالية والمصادر النشاط لبدء المتوقعة ( المصاريف2)الجديدة( سنوات. )للشركات ( ثالث3) لمدة

القادمة. سنوات ( ثالث3) خالل السوقية للتغيرات الشركة ( توقعات3)

للشركة. المالية ( القوائم4)

الخدمة. ومقدمي الصحي التأمين شركات مع التعاقد ( آلية5)

الطبية. المطالبات إدارة ( آلية6)

سنوات. ( ثالث3) خالل السعودة وخطة العاملة ( القوى7)

(6) النموذج

سداد إشعاربالفاكس. ويرسل يعبأ

الصحي الضمان لمجلس العامة باألمانة المالية الشؤون / إدارة السادة المكرمين التعاوني

وبركاته الله ورحمة عليكم السالم ..

64

.................)إسم.........../ .......... نحن نود

المقابل سداد تم بأنه إشعاركم ..المنشأة(.....................................

وقدره بمبلغ المالي

)فقط ريال (ريال ....................................................(

................................................ )المبلغ

)....................................................)aكتاية

ناطلب مقابل وذلك :

التعاوني. الصحي الضمان مجال في للعمل تأهيل ال

صحية رعاية خدمة كمقدم االعتماد

التعاوني. الصحي الضمان مجال في للعمل التأهيل تجديد

................................................. أخرى

بواسطة وذلك :

المرفقة القسيمة لصورة وفقا ) حسابكم في مباشر تحويل / إيداع

ه�14......../ ...../ ..... بتاريخ (

رقم مصرفي شيك

تاريخ............................................................................ و

المجلس. باسم ه�14....../ ......./ .......

أخرى

.................................................................................)حدد(

.........................................................................................

.....

65

قبض بسند تزويدنا يتم أن وعلى ،الشأن بهذا الالزم اتخاذ أملين :

السيد مندوبنا مناولة .............. رقم......................................./ .......................

................................./................... االتصال

المدينة ...........................ص.ب. ...... � بريديا .................لبريدي.......ا الرمز ...............................

.وبركاته،،، الله ورحمة عليكم والسالم

................ ................................... االس��م............................................... الوظيفة

............................................. التوقيعه�14....../ ......./ ....... التاريخ

................................................. هات��ف............................................. فاك���س

المراجع:

66

وزارة–م( 2004- 2000) ه���1425- 1420 السابعة التنمية - خطة1السعودية. العربية التخطيط- المملكة

اإلحصاء م(- مصلحة1999) ه�1419 لعام السنوي اإلحصائي - الكتاب2السعودية. التخطيط العامة- وزارة

س��نوية- دراس��ة – م1999- 1991 الس��عودي الت��أمين س��وق - تقارير3للتأمين التعاونية

الري��اض- جم��ادى تج��ارة لمجل��ة خ��اص الطبي��ة- ع��دد الخدمات - ملف4 ه�1420 اآلخرةم(.1999 )أكتوبر

لن��دوة مق��دم بحث – المتقدم��ة الدول بعض في الصحية الرعاية - نظم5 الخ�اص- القط�اع ودور الدول�ة مس�ؤوليات بين الص�حية الخ�دمات تقديم

البرعي. محمد م- د. حسين1996 نوفمبر الرياض تق��ديم لن��دوة مقدم الصحي- بحث التأمين في مختارة عالمية - تجارب6

الخ��اص- الري��اض القط��اع ودور الدولة مسؤوليات بين الصحية الخدمات ال��رحمن عب��د بن س��عيد- د. ب��دران بن سعد بن م- د. خالد1996 نوفمبر العمر

التعاوني��ة وتجرب��ة الص��حي الت��أمين نظ��ام في الت��أمين ش��ركات - دور7 مس��ؤوليات بين الص��حية الخ��دمات تق��ديم لن��دوة مق��دم للت��أمين- بحث

ناص��ر م- ص��الح1996 نوفم��بر الخ��اص- الري��اض القط��اع ودور الدول��ةالعمير.

(71) رقم ال��وزراء مجلس - ق��رار التع��اوني الص��حي الض��مان - نظ��ام8 جم��ادى30 – 3762 العدد القرى أم - جريدة ه�1420/ 27/4 وتاريخه�.1420 األولى

: ص471 الع��دد الري��اض الصحي. تجارة القطاع في والتأمين - الخطر9العمر. الرحمن عبد م- د. بدران2001 ديسمبر44-45 الري��اض . تجارة عقدين خالل المملكة في الصحي القطاع - منجزات10

: 470 العددالعميري. الرحمن عبد م- د. بدران2001 نوفمبر ،139- 134 ص الع��دد الرياض . تجارة الصحة اقتصاديات ركائز أحد الصحي - التأمين11

الحميضي. حمد بن الرحمن م- د. عبد2002 يوليو ،52-50 :ص478

67