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Cardiovascular Update
The Most Advanced Continuing Medical Education Service
Vol. 18 No. 3 (통권 79 호) 2016 ISSN 1229-5272
심장과혈관심장과혈관
Cardiovascular Update
말초혈관질환
Topic 1죽상경화성 폐쇄질환
Topic 2염증성 혈관질환
Topic 3심재성 정맥혈전증
Topic 4정맥류
•편집위원장
정남식 연세대학교의과대학
•편집위원(가나다순)
노영무 세종병원심장내과
박성하 연세대학교의과대학
손대원 서울대학교의과대학
유규형 한림대학교의과대학
윤호중 가톨릭대학교의과대학
이해영 서울대학교의과대학
임세중 연세대학교의과대학
한주용 성균관대학교의과대학
© Copyright 2016 Cardiovascular Update Editorial Board.All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system or transmitted in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording or otherwise without permission in written form from the copyright holder. This publication is published by MMK Co., Ltd.
심장과 혈관은
새로운 임상지식, 증례를 통한 해설, 새로운 치료지침, 그리고 독자들이 원하는
분야의 임상적 주제를 다루어 개원의나 전공의의 교육에 도움을 주고자 발간되는
최신 의학정보지입니다.
심장과 혈관은
매호 주요 심혈관질환을 주제로 그에 따른 세부 토픽을 국내 전문의가 직접 집필
하고 9명의 심장 전문의로 구성된 편집위원회의 감수를 거쳐 발행됩니다. 따라서
“심장과 혈관”은 심혈관질환에 대한 최신 지식의 정기적 전달로 지속적 의학교육
(Continuing Medical Education)과 정보 교류에 이바지하여 심혈관질환의
진료와 처치에 향상을 기하고자 합니다.
본지와 관련하여 기타 문의사항이나 건의사항이 있으시면 발행사인 엠엠케이
커뮤니케이션즈(주)로 연락하여 주시기 바랍니다.
심장과 혈관Cardiovascular Update
발행사 :엠엠케이커뮤니케이션즈(주)
대표 : 이영화
편집 :
디자인 : 주은주
발행일 : 2013년 월 일
서울시 강남구 논현로 523노바빌딩 3층
Tel : 02-2007-5400 Fax : 02-3452-5984
e-mail : [email protected]
http://www.medimedia.co.kr
심장과 혈관 홈페이지http://cvupdate.co.kr
발행사 엠엠케이커뮤니케이션즈(주) 대 표 : 이영화 편 집 : 양관재, 김민희 디자인 : 홍선경, 박선진 서울시 강남구 논현로 523 노바빌딩 3층 Tel. 02-2007-5400 Fax. 02-3452-5984 http://www.mmk.co.kr E-mail: [email protected]
발행일 2016년 9월 30일
권 두 언
장기간 지속된 무더위로 어느 해보다 길게 느껴지던 여름을 지나 어느덧 높고 푸른 가을하늘과 색색의 아름다운 단
풍을 감상할 수 있는 가을이 다가온 것 같습니다. 심장과 혈관을 애독해 주시는 독자 여러분들이 풍요로운 가을을 맞
이하시길 기원합니다.
이번 호에서는 우리나라에서 발생률이 증가하고 있는 말초혈관질환에 대해서 전반적으로 살펴보았습니다.
말초혈관질환은 심장의 관상동맥혈관과 뇌혈관을 제외한 동맥에서 나타나는 질환을 의미하며, 대부분 죽상경화에
의해 발생하는 것으로 알려져 있습니다. 이에 죽상경화성 말초혈관 폐쇄질환의 원인과 임상적 소견, 진단 및 치료 방
법에 대한 내용을 다루었습니다.
염증성 혈관질환은 죽상경화에 의한 말초혈관질환과는 다른 진단적 접근과 치료를 필요로 합니다. 대혈관을 침범하
는 대표적인 혈관염인 타카야수 동맥염과 거대세포 동맥염의 진단 기준과 치료 방법에 대해 살펴보았습니다.
정맥혈전색전증의 한 축을 구성하는 심재성 정맥혈전증은 비교적 흔하게 발생하고, 사망률이 높은 질환이지만 다양
한 임상적 상황에서 발생하여 진단이 지연되는 경우가 많습니다. 심재성 정맥혈전증 의심 환자에서의 진단 및 감별진
단의 접근과 치료를 위한 항응고요법의 시행에 대해 살펴보았습니다.
마지막으로 정맥판막이 망가져 발생하는 하지 정맥류의 다양한 형태와 증상, 진단 및 치료 방법에 대해 정리해 보
았습니다.
이번 호에서 살펴본 말초혈관질환에 대한 내용이 선생님의 실제 임상 진료에 많은 도움이 될 수 있기를 바랍니다.
편집위원장 정 남 식
말초혈관질환에 대해 살펴보았습니다
Topic 1. 죽상경화성 폐쇄질환
신현호 / 단국의대 순환기내과
Topic 2. 염증성 혈관질환
한성우 / 한림의대 순환기내과
Topic 3. 심재성 정맥혈전증
안철민 / 연세의대 심장내과
Topic 4. 정맥류
이승현 / 연세의대 심장혈관외과
Body Remodeling. 걷기 운동, 어떻게 해야 하나
설준희 / 세브란스병원 세브란스체크업 신체리모델링 센터
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죽상
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환
TOPIC 1. 죽상경화성 폐쇄질환신 현 호 단국의대 순환기내과
서론
말초혈관질환은 심장의 관상동맥혈관과 뇌혈관을 제외
한 동맥에서 일어나는 질환을 총칭하여 정의할 수 있다. 일
반적으로 말초혈관의 폐쇄질환 원인으로는 동맥 벽의 염
증성 질환인 혈관염(vasculitis)이나 비염증성으로 동맥의
병변을 일으키는 섬유성 근육 형성 이상(fibromuscular
dysplasia) 질환 등도 있지만, 가장 흔한 원인으로는 죽상
경화(atherosclerosis)의 진행에 의하여 발생된다. 죽상경
화성 질환으로 상지 혹은 하지에 혈액 순환 장애가 오는 말
초동맥 폐쇄질환은 최근 생활습관의 서구화와 고령인구의
증가로 우리나라에서도 점차 증가하고 있다. 관상동맥질
환이나 뇌혈관질환에 비하여 상대적으로 진단이나 치료에
소홀한 경향이 있는데, 이 질환으로 인하여 생기는 여러 증
상은 환자의 삶의 질을 떨어뜨리기 때문에 적극적인 진단
과 치료가 필요하다. 또한 다른 심혈관질환과 연관되어 있
는 경우도 많아 관상동맥질환이나 뇌혈관질환 발생의 척
도로 사용될 수도 있어 더 많은 관심이 요구된다.
원인
죽상경화는 전신의 동맥을 침범할 수 있는 질환이므로
죽상경화의 진행으로 발생되는 말초혈관질환의 절반 정
도 이상에서 관상동맥 심장질환이나 뇌혈관질환 혹은 양
질환 모두와 함께 병발된다. 따라서 죽상경화성 말초혈관
폐쇄질환의 위험인자는 다른 죽상경화성 혈관질환과 비슷
하다. 즉 고혈압, 고콜레스테롤혈증, 당뇨병, 흡연, 고령
과 남성을 들 수 있으며, 그 중에서도 흡연과 당뇨병이 가
장 강력한 위험인자이다. 또한 interleukin-6나 CRP (C-
reactive protein), fibrinogen과 같은 염증(inflamma-
tion)과 혈전증(thrombosis)의 표지자들과 lipoprotein
(a)의 증가, homocysteine의 증가 그리고 만성 신장질환
과도 관련이 있다고 알려져 있다.
여성보다 남성에서 파행(claudication)의 전형적인 증상이
더 빈번하게 나타나지만, 폐경기인 여성에서는 남성과 거의
비슷한 빈도로 나타난다. 미국 Framingham Heart Study
의 결과를 보면 흡연과 고콜레스테롤혈증, 당뇨병, 관상동맥
질환의 유무에 따라서 파행의 빈도에 현격한 차이를 보인다
(그림 1).
임상적 소견
말초혈관질환 환자에서 증상이 없는 경우도 있으나, 관
련된 동맥의 하위부에 있는 근육의 활동 시 불편감과 통증
이 발생되는 소위 파행의 전형적인 증상들이 나타나게 된
다. 즉 근육의 허혈 증상으로 보행이나 운동 시에 근육의
혈액 요구량이 증가되는 경우에 동맥 혈액요구량을 충족
시키지 못하게 되면 나타난다. 종아리, 대퇴부, 둔부, 발에
서 나타날 수 있는데, 종아리의 파행증(calf claudication)
이 가장 흔하다.
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파행증 환자와는 달리 휴식 중에 다리의 통증이 나타나거
나 다리의 궤양 혹은 발가락의 괴사가 나타나면 소위 하지 위
기 상태(limb threatening condition)인 위험한 하지 괴
사(critical limb ischemia, CLI)로 볼 수 있으며, 혈류의
개선이 이루어지지 않으면 지체 상실의 위험이 높아진다.
환자에 따라서 맥박의 감소, 협착부위 동맥의 잡음
(bruit), 모세혈관의 재충전의 감소, 팔이나 다리를 올릴
때 피부의 창백한 변화가 올 수 있다.
진단
ACC/AHA 지침에서는 65세 이상의 고령이거나 50
세 이상의 흡연자 또는 당뇨병이 있는 환자에서는 모두
말초혈관의 죽상경화성 폐쇄질환에 대한 확인(targeted
screening)을 권유한다.
발목-상완 동맥압 지수(ankle-brachial index, ABI)는
발목동맥 수축기혈압을 상완 수축기혈압으로 나눈 값으로
하지 동맥 폐쇄의 정도를 보기 위한 지표이다. 일반적으로
0.90 이하인 경우 비정상으로 보며 간헐적 파행(inter-
mittent claudication)을 호소하는 경우 0.5-0.8 정도이
고, 0.5 이하인 경우는 심각한 허혈이 있다고 본다. 또 다
른 분류로는 정상은 1.1±0.1이며, 파행증(claudication)
은 0.6±0.2, 휴식성 동통은 0.5±0.1, 조직 괴사가 임박
(impending tissue necrosis)한 경우는 0.1±0.1로 구분
하기도 한다.
구획 하지 혈압 측정(segmental limb blood pressure)
은 무릎 위와 아래에서 pulse volume recording (PVR)을
측정하여 파형의 변화와 수축기혈압이 각 분절 사이에 차
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0
Blood pressure Normal High normal Stage 1 Stage 2Cholesterol 170 220 240 280Diabetes No No No YesCHD No No No Yes
Incidence of claudication
(4-year risk per 100)
Smoker
Non-smoker
(%)
그림 1. 70세 남성의 흡연 및 혈압, 콜레스테롤, 당뇨병 및 관상동맥질환 유병에 따른 4년 간헐적 파행 발생률 예측
CHD, coronary heart disease
Adapted from Murabito JM, et al. Circulation 1997.
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죽상
경화
성 폐
쇄질
환
이가 나타나는가를 확인하여 병변의 위치를 알아낼 수 있
는 방법이다(그림 2).
연속파 도플러 파형 분석(continuous wave Doppler
waveform analysis)은 혈류 역학적 검사 방법으로 동맥
혈류와 동맥 벽의 영상적 검사와 혈류 속도를 측정한다(그
림 3). 도플러 초음파 검사는 말초혈관의 죽상경화성 플라
크에 의한 혈류 저하를 확인하는 방법으로 유용하며, 재관
류 후에 스텐트나 우회로(graft)의 혈류 흐름의 상태를 파
악하는데 사용된다.
운동부하(treadmill)를 시행하여 정해진 보행 속도와
경사도에서 환자를 보행시켰을 때 통증이 나타나는 지
점을 측정한다. 통증 없이 걸을 수 있는 최대 거리가 짧
을수록 허혈증이 심하다고 볼 수 있다. 경피적 산소측정
기(transcutaneous oximetry)를 사용하여 조직 산소도
(tissue oxygenation)를 측정하는 방법도 있다.
혈관조영술(angiography)로는 일반적인 조영술(con-
ventional angiography), 컴퓨터단층촬영(computed
tomography, CT)이나 자기 공명(magnetic resonance,
MR)을 이용한 혈관조영술 등이 있는데, 다른 여러 방법으
로도 진단이 어려운 경우나 증상이 있는 환자에서 혈관 재
건술이나 수술 시행 여부의 판단을 위해 시행하게 된다.
치료
말초혈관질환 치료의 주된 목표는 동반되는 심혈관질환
의 위험과 사망률을 낮추고 사지의 기능적 능력을 호전시
켜서 통증을 감소시키며, 조직의 생존 능력(viability)을
잘 보존하는 데에 있다.
실제적인 치료는 먼저 여러 위험인자를 조절하고 관리
하는 것으로 고지혈증의 치료나 금연, 혈당 조절 및 적절
한 항고혈압 약제를 통해 혈압을 조절하는 것이 모든 말
초혈관 죽상동맥경화증 환자에서 필수적이다. 고지혈증
의 치료는 최근의 치료 지침에 따라서 죽상경화성 혈관질
환 환자에서 고강도의 statin 치료(high-intensity statin
therapy)로 LDL-콜레스테롤을 적절히 감소시켜야 한다.
고혈압의 치료 약제로는 ACE 억제제가 HOPE (Heart
Outcomes Prevention Evaluation) 연구에서 심혈관질
환의 위험도를 낮추는 결과를 증명하였으며, 베타차단제
도 적응이 되면 유용하게 사용할 수 있다.
당뇨병의 치료로서는 환자의 연령, 기간, 다른 동반질환
그림 2. 구획 혈압 측정법(segmental pressure measurement)
운동이나 보행 시에 좌측 종아리의 통증이 있는 말초동맥질환이
있는 환자에서 상완 수축기혈압은 140 mmHg이며, 혈압 차이가
left upper and lower thigh cuffs와 lower thigh and calf cuffs 그
리고 calf and ankle cuffs에서 나타나는 femoral-popliteal and
tibial arteries에 협착이 있는 multisegmental disease이다. 좌측
ABI는 0.56으로 이상 소견이며, 우측은 구획 혈압 및 ABI가 정
상 소견이다.
ABI, ankle-brachial index
Adapted from Bonow RO, et al.
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의 상황에 따라 적절한 치료 목표를 정하고 발 관리에서는
특별히 관심을 가지고 매일 확인하고 피부의 상태나 궤양
여부 등을 잘 관찰하고 관리하여야 한다.
금연은 필수적으로 권고되어야 한다. 말초혈관질환 환
자에서 사망률, 심근경색증, 뇌혈관질환, 관상동맥 우회
술 후의 실패율 등의 모든 면에서 흡연을 하지 않는 경우
가 흡연을 하는 경우보다 훨씬 좋은 결과를 보이고 있다.
항혈소판제의 사용은 말초혈관질환 환자에서 예후를 좋
아지게 하는 것으로 알려져 있어 사용이 권고된다. 또 항
혈소판제는 말초혈관의 혈관 성형술 시행률을 감소시키는
것으로 알려져 있다. 증상이 있는 말초혈관질환 환자는 아
스피린(75-325 mg)을 복용하도록 권고한다. Clopido-
grel을 매일 75 mg 복용하면 아스피린보다 뇌경색과 심근
경색증 등의 혈관질환으로 오는 사망률을 감소시키는 데
조금 더 효과를 보였으며, 항혈소판제 2제 요법은 출혈의
위험이 증가되지 않는 환자에서 고려해 볼 수 있다. 항혈
그림 3. Continuous-wave Doppler signals and the corresponding pulse-wave Doppler
Waveform으로 좌측 하지의 multilevel superficial femoral artery restenosis가 있는 환자이다.
Adapted from Wennberg PW. Circulation 2013.
Continuous wave Doppler Doppler spectral waveform
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소판제에 warfarin의 추가는 이득이 없으며, 출혈 위험성
의 증가가 우려되는 점이 있어 권유하지 않는다.
새로운 항혈소판제인 thrombin protease-activated
receptor 1을 차단하는 vorapaxar는 죽상동맥경화성 질
환인 심혈관질환이나 허혈성 질환의 위험을 감소시킬 수
있지만, 뇌출혈 등의 출혈 사건도 증가시킬 수 있어 주의
를 요한다.
Phosphodiesterase 억제제로서 항혈소판 작용 및 혈관
확장 기능을 갖고 있는 cilostazol은 운동부하에서 최대
보행 거리를 25% 증가시켰다는 연구 결과도 있다. Xan-
thine 유도체로 혈액의 점도를 감소시키고 적혈구의 유
연성을 증가시켜서 혈액 순환을 용이하게 한다고 알려
진 pentoxifylline도 사용할 수 있다. 한 연구에 의하면
pentoxifylline 대비 cilostazol 복용군에서 최대 보행 거
리를 더 증가시키는 효과가 있다고 하였다(그림 4).
혈소판 응집을 저해하는 5-hydroxytryptamine 수용체
억제제인 nafronyl은 cilostazol보다 효과적이라는 보고
도 있으며, 현재는 유럽에서 승인되어 사용되고 있다.
운동요법으로 한번에 30-60분 정도씩의 운동을 1주일
에 최소한 3회 시행하여 12주 가량 지속하는 것이 첫 단계
가 된다. 혈관성형술은 약물요법과 운동요법에도 불구하
고 증상의 호전이 없거나 CLI (critical limb ischemia) 상
태의 환자에서 시행할 수 있다.
결론
발목-상완 동맥압 지수(ABI)가 0.9 이하이면 말초동맥질
환으로 생각하여 협착의 위치를 확인하기 위한 연속파 도플
러 파형 분석과 하지의 구획 동맥압 검사를 유용하게 시행
할 수 있다.
흡연을 하는 환자이면 반드시 금연을 하도록 강조하여
야 하며, 운동 요법을 시행하도록 권고한다. Cilostazol
의 복용을 시작하고 고용량의 statin 제제의 사용을 권고
하도록 한다.
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Maximal walking distance
(% change from baseline)
Treatment (week)
* <0.05 at all time points
*
Cilostazol 100 mg bid
Pentoxifylline 400 mg tid
Placebo
p
그림 4. Cilostazole의 효과: pentoxifylline이나 위약에 비하여 최대 보행거리를 의미 있게 증가시키는 결과를 보여 준다.
bid, twice daily; tid, three times daily
Adapted from Dawson DL, et al. Am J Med 2000.
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이러한 약물요법과 운동요법에도 증상의 호전이나 운동
능력의 향상이 없으면 동맥 내 중재적 시술(endovascular
approach) 혹은 외과적 동맥 재건술식(surgical revas-
cularization)의 시행을 고려해야 한다.
참고문헌
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염증
성 혈
관질
환
TOPIC 2. 염증성 혈관질환한 성 우 한림의대 순환기내과
서론
염증성 혈관질환(혈관염)은 말초혈관질환의 흔한 원인
질환은 아니지만, 죽상경화에 의한 말초혈관질환과는 다
른 진단적 접근과 치료를 필요로 하기에 감별해야 할 질
환 가운데 하나로 늘 염두에 둘 필요가 있다. 혈관염은 병
리학적으로는 혈관 주변 염증세포의 침윤과 이에 뒤따르
는 혈관벽의 손상으로 정의할 수 있으며 출혈, 허혈성 괴
사 등을 초래하게 된다. 혈관염은 침범하는 혈관의 크기
와 위치에 따라 분류를 하게 되는데, 가장 최근에는 2012
년에 개정된 Charpel Hill Conference (CHCC)의 분류를
따른다(표 1).
타카야수 동맥염과 거대세포 동맥염은 가장 큰 크기의 동
맥을 침범하여 대동맥과 대동맥의 주요 분지 동맥의 협착
이나 동맥류를 초래할 수 있으며, 그보다 좀더 작은 중간
크기의 혈관을 침범하는 가와사끼병이나 결절다발동맥염
(polyarteritis nodosa)은 사지혈관보다는 내부장기를 침
범하여 문제를 일으키는 경우가 대부분이다(그림 1). 따라
서 경동맥이나 사지혈관의 협착으로 내원한 환자 가운데
죽상동맥경화성 말초혈관질환과는 다른 임상 양상을 보이
는 경우(젊은 나이, 여자, 비흡연자 등) 혈관염의 가능성
을 의심해야 하고 타카야수 동맥염이나 거대세포 동맥염
의 가능성을 우선 염두에 두어야 한다.
분류 기준
발병 시 40세 이하사지 파행상완동맥혈압 저하양측 상지 수축기 혈압 차이 >10 mmHg쇄골하동맥 또는 대동맥 잡음혈관조영상 대동맥 또는 1차 분지의 협착
3가지 이상의 소견을 보이는 경우 타카야수 동맥염으로 분류한다.
표 1. 타카야수 동맥염 분류 기준
Immune complex small vessel vasculitisCryoglobulinemic vasculitisIgA vasculitis (Henoch-Schönlein)Hypocomplementemic urticarial vasculitis
(Anti-C1q vasculitis)
Anti-GBM diseaseMedium vessel vasculitis
Polyarteritis nodosaKawasaki disease
ANCA-associated small vessel vasculitisMicroscopic polyangiitisGranulomatosis with polyangiitis
(Wegener’s)Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis
(Churg-Strauss)
Large vessel vasculitisTakayasu arteritisGiant cell arteritis
그림 1. 혈관염의 침범 양상
ANCA, antineutrophil cytoplasmic antibodies; GBM, glomerular
basement membrane; IgA, immunoglobulin A
Adapted from Jennette JC, et al. Arthritis Rheum 2013.
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타카야수 동맥염
타카야수 동맥염은 1908년 일본의 안과의사 Mikito
Takayasu에 의해 보고된 질환으로 전신의 큰 혈관, 특
히 대동맥과 대동맥의 주요 분지의 육아종성 염증을 초
래한다. 원인은 불분명하며 대동맥궁증후군(aortic arch
syndrome)이나 상지의 맥박이 안 만져지는 경우가 흔해
pulseless disease 등으로 불리기도 하였다.
1. 역학
타카야수 동맥염은 주로 아시아와 남미에서 발생하여 우
리나라와 일본에서는 1년에 100만명당 100-200명 정도
의 환자가 발생하지만, 북미나 유럽에서는 아주 드물어
서 연간 100만명당 2-6명 정도로 환자의 발생이 보고되
고 있다.
비교적 젊은 나이의 여성에서 발생하여 40세 이후에는
발생이 드문 것으로 알려져 있고, 남녀비가 1:10 정도이
지만, 일본의 서쪽 지방이나 인도에서는 남녀비의 차이가
1:1.6까지도 줄어드는 것으로 보고되고 있다. 일본이나 우
리나라에서는 대동맥이나 대동맥궁, 대동맥의 주요 분지
혈관을 침범하는 경우가 많지만, 그 밖의 지역에서는 복부
대동맥을 침범하는 예가 있다고 알려졌다.
2. 증상과 진찰 소견
타카야수 동맥염은 만성적이고 악화와 호전을 반복하는
질환으로 염증에 의한 전신 증상과 혈관의 변형, 협착에
의한 증상이 나타나게 된다. 미열, 발한, 체중감소와 같은
전신 증상이 발병 초기에 나타날 수 있으며 이는 주로 혈
관염이 있는 부위에서 유리되는 interleukin-6와 같은 사
이토카인에 의한 것이다. 혈관 증상이 초기부터 나타나는
경우는 드물고 시간이 경과하면서 침범된 혈관의 협착, 확
장이 진행하여 사지의 통증, 냉감, 파행과 같은 증상이 나
타나게 된다. 심한 경우 사지혈관의 폐쇄로 인한 궤양이나
괴사가 진행하게 되며 대개는 만성적인 경과를 밟게 되므
로 측부혈행이 발달하는 것을 볼 수 있다.
쇄골하동맥의 협착에 의해 양 팔의 혈압차이가 크게 날
수 있고, 심하면 완전 폐색에 의해 손목에서 맥박이 만져지
지 않을 수도 있다. 신동맥의 협착으로 인한 신동맥성 고혈
압이 발생한 경우 쇄골하동맥 협착이 있는 쪽의 팔에서 혈
압이 정상으로 측정될 수도 있으므로 처음 진료하는 환자
의 양팔 혈압을 측정하는 것이 무엇보다 중요하다.
두통, 현기증, 실신과 같은 신경학적 증상은 경동맥이나
척추동맥의 협착에 의해 나타나며, 쇄골하동맥의 폐쇄에
의해 척추동맥을 통한 측부혈행이 발달한 경우 이환된 측
의 팔을 쓰게 되면 측부 혈류가 증가하면서 실신을 일으키
는 소위 ‘subclavian steal syndrome’이 발생할 수 있다.
복강내 혈관의 협착에 의한 복통, 혈변, 설사가 나타날
수 있으며 관상동맥 협착에 의한 전형적인 심근허혈 양상
이 나타날 수 있고, 폐동맥협착에 의해서도 흉통이 발생
할 수 있다.
진찰 시 가장 중요한 것은 사지의 혈압을 주의 깊게 측정
하는 것이다. 양 팔의 혈압이 낮게 측정되기도 하지만, 한
쪽 특히 좌측의 혈압이 우측에 비해 10 mmHg 이상 차이
가 나는 경우가 많다. 쇄골하동맥이나 경동맥, 상완동맥,
복강내 동맥의 협착이 있는 부위에서 잡음(bruit)이 들릴
수 있고 대동맥판 역류의 잡음이 들리기도 한다.
신장동맥의 협착이나 동맥의 탄력성 감소에 의해 절반 정
도의 환자에서 고혈압이 동반하지만 양팔 동맥을 침범한
경우 실제 혈압을 얻는 것이 어려울 수 있으므로 넓은 커
프를 이용하여 침범되지 않은 쪽의 허벅지 혈압을 재거나
대동맥에서 혈압을 직접 측정하는 방법을 사용해야 한다.
3. 검사실과 영상학적 소견
검사실 소견은 염증의 활성도를 반영하지만 타카야수
15
TO
PIC
2
염증
성 혈
관질
환
동맥염에 특이적인 검사 소견은 없다. 대부분의 환자에
서 만성염증성 질환에 의한 정구성 정색소성(normocytic
normochromic) 빈혈이 나타나지만 백혈구 수치는 대부
분 정상 범위에 있다. 적혈구 침강속도, C-반응 단백(C-
reactive protein, CRP), 알파-2 글로불린의 상승은 염
증반응의 활성을 정확하게 정량적으로 반영하는 것은 아
니지만 이들이 상승한 경우 염증이 활성상태에 있다고 판
단할 수는 있다.
PTX3 (pentraxin-3)는 혈관, 면역세포에서 유래하는
물질로서 한 연구에 의하면 적혈구 침강속도나 CRP와 비
교하여 타카야수 동맥염 환자의 활성 여부(active or in-
active)를 더 잘 구분할 수 있었다고 보고한 바가 있다. 그
밖에 항내피세포 자가항체, 수용성 e-selectin, throm-
bomodulin 등이 활성도를 평가하기 위한 방법으로 연구
가 진행 중이다.
대동맥과 일차 분지를 침범하는 경우가 대부분이므로 조
직학적 검사를 하는 경우는 드물고 주로 CT (computed
tomography)와 MRI (magnetic resonance imaging),
혈관조영검사와 같은 영상학적 검사와 임상 양상을 종합
하여 진단을 내리게 된다. 혈관벽이 두꺼워지면서 서서히
좁아지는(smoothly tapered) 소견을 보인다. CT와 혈관
조영을 시행하여 비교한 연구에 의하면 CT는 95%의 민감
도와 100%의 특이도를 보였으며 혈관벽의 변화를 보는 데
에는 CT가 더 유용하다고 알려져 있다.
4. 진단 기준
병리적인 확진이 어려우므로 미국 류마티스학회는 표 1
에서 제시한 6개 양상 가운데 3가지 이상의 소견을 보이
는 경우 타카야수 동맥염으로 분류하기로 하였으며, 이 기
준을 적용할 경우 민감도는 90.5%, 특이도는 97.8%로 보
고하고 있다. 타카야수 동맥염은 그림 2와 같이 분류할 수
있으며 국내의 보고에 의하면 85명의 타카야수 동맥염 환
자의 95%에서 대동맥과 대동맥궁을 침범하여 제2형이 가
장 많고, 제3형과 제4형은 드물다고 볼 수 있다. 대동맥궁
분지혈관의 침범은 좌측총경동맥(77%), 좌측쇄골하동맥
(76%), 무명동맥(70%), 우측총경동맥(65%), 우측쇄골하
동맥(49%)의 빈도를 보였다.
그림 2. 타카야수 동맥염의 분류
I 형: 대동맥 분지혈관만 침범, IIa 형: 상행대동맥, 대동맥궁, 대동맥 1차 분지, IIb 형: IIa+흉부하행대동맥, III 형: 흉부하행대동맥, 복부대동
맥, 신동맥, IV 형: 복부대동맥, 신동맥 V 형: 대동맥 전체와 1차 분지
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5. 치료
타카야수 동맥염의 치료는 부신피질호르몬, 혈관중재시
술, 혈관우회수술로 크게 나눌 수 있다. 내과적 치료는 염
증의 활성도 지표인 CRP와 ESR (erythrocyte sedimen-
tation rate)을 낮추는 것을 목표로 하고, 부신피질호르몬
제제를 가장 널리 사용한다. 초기에는 prednisone 45-60
mg을 하루 한번 투여하는 것으로 시작하며, ESR이 20
mm/hr를 넘는 경우 염증의 활성도가 높은 것이므로 이
수준 이하로 낮추는 것을 목표로 하고 CRP는 1.0 g/dL 이
하를 목표로 한다.
타카야수 동맥염은 만성 경과를 보이는 질환이므로 절
반 정도의 환자에서 부신피질호르몬만으로 염증의 활성
을 충분히 억제하지 못하는 경우가 있어 azathioprine,
mycophenolate, methotrexate, tocilizumab과 같은 면
역억제제를 병용할 수도 있다. 그 밖에 아스피린과 혈압조
절을 위한 항고혈압약물을 같이 투여하여야 한다.
비가역적인 혈관의 협착이나 폐쇄에 의해 심각한 허혈 증
상이 유발된다면 풍선확장, 스텐트와 같은 중재시술이나
혈관우회수술을 고려하여야 한다. 협착 부위가 짧고 카테
터의 접근이 용이하다면 중재시술을 우선 시도할 수 있으
나 오랜 기간에 걸쳐 섬유화가 진행하거나 협착의 길이가
긴 병변은 우회수술을 시행하며 지속적인 항염증약물 치
료가 동반되어야 한다.
거대세포 동맥염
거대세포 동맥염은 타카야수 동맥염과 더불어 대표적인
만성 염증성 혈관염이며, 주로 머리로 향하는 혈관을 침범
하여 이전에는 측두동맥 혈관염으로도 불렸으나 측두동맥
뿐만 아니라 대동맥과 주요 분지를 침범할 수 있는 전신질
환이다. 타카야수 동맥염과는 대조적으로 고령에서 발생
하며, 가장 위험한 합병증은 시력을 잃는 것이다.
북유럽과 미국(미네소타지역)에서는 10만명당 20명 정
도의 높은 발생률을 보이나 남부 유럽, 남미에서는 발생률
이 좀 더 낮고, 아시아 지역에서는 드문 것으로 알려져 있
어 일본의 경우 10만명당 2명 내외의 매우 낮은 발병률을
보이고 있다. 국내에서는 산발적인 증례 보고들이 있는 정
도이나 진단되지 않은 예들이 많이 있을 수 있으므로 감별
진단에 포함시킬 필요가 있다.
1. 임상 양상 및 진단
고령의 환자(70세 내외)에서 두통, 시력장애, 다발성 동
통증후군, 불명열, 빈혈, 적혈구 침강속도, CRP의 상승
등의 양상을 보일 때 거대세포 동맥염을 의심하여야 한
다. 표 2에서 제시된 진단 기준 가운데 3개를 만족하면 진
단을 내릴 수 있지만, 최종 확진은 혈관의 측두동맥 생검
으로 내리게 된다. 조직소견상 단핵구로 구성된 거대세포
와 육아종성 염증 소견을 보이는데, 병변이 띄엄띄엄 존재
하므로 충분한 길이의 혈관을 얻는 것이 중요하며, 양측
을 동시에 시행한다고 더 나은 병리적 소견을 얻을 수 있
는 것은 아니다.
대혈관만 침범하는 경우는 측두동맥 생검에서 특징적 소
견이 보이지 않을 수 있으며, 영상학적 소견이 중요하다.
진단 기준
발병 시 50세 이상새로 발생한 국소적 두통측두동맥의 압통 또는 박동 감소적혈구 침강속도 >50 mm/hr양측 상지 수축기 혈압 차이 >10 mmHg조직검사상 괴사성 혈관염(단핵구 또는 거대세포침윤을 동반)
3가지 이상의 소견이 있는 경우 거대세포 동맥염으로 진단한다.
표 2. 거대세포 동맥염의 진단 기준
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PIC
2
염증
성 혈
관질
환
거대세포 혈관염이 의심되는 임상 양상을 보이는 환자라
면 MRI가 가장 도움이 되며 비정상적인 조영증강으로 혈
관염의 침범 위치까지 확인할 수 있다. 측두동맥의 초음파
에서는 특징적인 협착이나 폐쇄 소견을 볼 수도 있으며 혈
관 주변의 저음영이 관찰되는 ‘halo’ 소견을 보이기도 하지
만, 초음파 유도에 의한 생검이 더 유용한가에 대해서는 논
란의 여지가 있다. 침습적인 혈관조영은 일반적으로 필요
치 않으며, 사지 혈관을 모두 침범하여 적절한 혈압을 측
정하기 어려운 경우 중심혈압을 측정할 필요가 있다면 고
려할 수 있다.
2. 치료
거대세포 동맥염의 치료는 기본적으로 부신피질호르몬
을 사용하는 것이며, prednisone 40-60 mg/day를 최소
2주에서 4주간 사용하고 용량을 서서히 감량해서 10 mg/
day까지 줄인다. 그 이후에는 서서히 감량하여 1년 정도
사용해야 한다. 시력 소실의 위험이 있는 경우는 고용량 부
신피질호르몬 치료(pulse therapy)를 시행할 수 있으며,
methylprednisolone을 하루 1 g씩 5일간 투여한다. 타카
야수 동맥염과 마찬가지로 ESR과 CRP 등의 염증지표가
질병 활성도를 파악하는 데 도움이 될 수 있다. 그 밖에 아
스피린과 같은 항혈전제를 사용할 수 있다.
참고문헌
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International Chapel Hill Consensus Conference
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between colour duplex sonography findings and different
histological patterns of temporal artery. Rheumatology
(Oxford) 2013;52:2268-2274.
18
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UPDATE
Inherited thrombophilia
· Factor V Leiden mutation· Protein C/S deficiency· Prothrombin gene mutation· Antithrombin deficiency· Dysfibrinogenemia
Acquiredconditions
· Malignancy· Presence of a central venous catheter· Surgery, especially orthopedic· Trauma· Pregnancy· Oral contraceptives/ Hormone replacement therapy· Tamoxifen/thalidomide/lenalidomide· Immobilization· Antiphospholipid antibody syndrome· Myeloproliferative disorder· Paroxysmal nocturnal hemoglobinuria· Inflammatory bowel disease· Nephrotic syndrome
표 1. 정맥혈전색전증의 위험요인
서론
심재성 정맥혈전증(deep vein thrombosis, DVT)은 급
성 폐동맥색전증(acute pulmonary embolism, PE)과 함
께 정맥혈전색전증(venous thromboembolism, VTE)의
질병 범주를 구성하는 한 축을 이룬다. 정맥혈전색전증은
비교적 흔하고 사망률이 높은 질병이지만, 매우 다양한 임
상적인 상태에서 발생하므로 그 진단이 늦춰져서 종종 뒤
늦게 발견되는 경우가 흔하다. 심재성 정맥혈전증은 크게
해부학적 구조에 따라 두 가지 군으로 나누어 심부 종아
리 정맥(calf vein)에 혈전이 국한되어 있는 원위부 정맥
혈전증(distal vein thrombosis)과 오금(popliteal), 대퇴
(femoral) 혹은 장골(iliac) 정맥을 침범한 근위부 정맥혈
전증(proximal vein thrombosis)으로 구성되며, 근위부
정맥혈전증이 폐동맥색전증을 주로 발생시키므로 임상적
으로 중요하다.
역학 및 위험인자
정맥혈전색전증은 사망률, 이환율이 높은 주요 질병군
으로 입원 환자의 1% 정도를 차지한다고 보고되고 있다.
최근 보고에 따르면 미국에서도 매년 90만 명이 발생하
고 6-30만 명이 이로 인해 사망한다. 사망 환자들의 대부
분은 치료받지 못하고 추후 부검에 의해 진단되는 경우가
많고, 환자의 2/3는 수술이나 다른 질환으로 이환된 자들
에 의해서 발생하므로 치료 과정 가운데 정맥혈전색전증
에 대한 인식 및 진단이 매우 중요한 부분을 차지하게 된
다. 정맥혈전색전증은 인구 1,000명 당 1.9명 정도에서 발
생하며, 남성에서 더 많고 연령에 따라서 증가하는 경향성
을 보인다. 기존 질환 등에 의해 이차적으로 발생하는 경
우가 반수 이상을 차지하는데 주로 암이나 외상 및 수술 후
상태를 포함하며, 그렇지 않은 경우가 나머지 반에 해당된
다. 주요 발생 위험인자들은 선천성인 부분과 후천적 원인
에 따라 다양하게 나타난다(표 1).
TOPIC 3. 심재성 정맥혈전증안 철 민 연세의대 심장내과
19
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PIC
3
심재
성 정
맥혈
전증
주요 병력, 임상 증상 및 신체 검사 소견
정맥혈전색전증의 주요 증세는 이환된 부위의 하지 부
종, 통증, 발적으로 나타나지만, 증상의 위치가 반드시 혈
전부위와 일치되는 것은 아니다. 종아리에 증상이 국한되
어 있는 경우라도 근위부 정맥혈전증인 경우가 종종 있
으며, 다리 전체에 증상이 나타나더라도 종아리에 국한
되어 있는 원위부 정맥혈전증인 경우도 있다. 가족력, 수
술, 외상 등을 포함한 발생 위험인자들에 대한 면밀한 병
력 청취와 함께 특히 여성의 경우 임신, 출산과 더불어
임신 중후기의 반복적 유산이나 피임제 및 호르몬제 복
용 여부를 반드시 확인하여야 한다. 항인지질 항체 증후
군(antiphopholipid antibody syndrome)과 유사 항체
를 형성시킬 수 있는 약제(hydralazine, procainamide,
phenothiazine)의 복용 여부도 필히 청취되어야 한다. 최
근에 암의 병력이나 암과 관련된 검사를 시행한 적이 있는
지, 또 식욕 감퇴, 피로감, 통증이나 혈변, 객혈, 혈뇨 등의
증상도 면밀하게 청취되어야 한다.
May-Thurner syndrome 혹은 iliac vein compres-
sion syndrome이라고 부르는 증후군은 좌측 장골 정맥이
우측 장골 동맥에 의하여 압박을 받아 반복적 좌측 정맥
혈전색전증을 일으키는 경우로 반드시 의심해 보아야 하
는 질병군이다. 신체 검사 상 혈전으로 찬 정맥이 cord처
럼 만져지거나 피부에 드러나는 경우도 있으나, 보통은 비
특이적으로 하지 부종과 발열, 압통을 동반한 발적이나 피
부하정맥의 울혈 등이 관찰된다. 증상이 특별히 없는 경우
에도 양쪽 하지의 둘레의 차이를 보이는 경우가 정확도가
높은 소견 중 하나이다. 간정맥혈전증이 동반된 Budd-
Chiari 증후군에서는 복수나 간 비대 등이 관찰될 수 있고
신증후군에서는 간정맥혈전증이 흔히 동반되며 전신 부종
이 심하게 나타나기도 한다.
진단 및 감별 진단
폐동맥색전증은 대부분 심재성 정맥혈전증에 의해서 발
생하고, 심재성 혈전증의 약 40-50%에서 폐동맥색전증
이 발생하게 된다. 폐동맥색전증의 진단의 algorithm에
있어서는 임상적 가능성(clinical probability)에 따라 d-
dimer와 Chest CT 혹은 lung perfusion scan을 이용
하여 진단하는 방향으로 나아가지만, 심재성 정맥혈전증
의 진단 algorithm은 pretest probability를 통해 low,
moderate, high probability를 구분한 뒤 도플러 초음파
와 정맥조영술을 활용하여 확진하게 된다(그림 1). Pre-
Low Moderate High
Compressionultrasonography
Normal Abnormal
Rules outDVT
Rules outDVT
DVTpresent
DVTpresent
Venography
Normal Abnormal
Rules outDVT
DVTpresent
Normal Abnormal
Rules outDVT
DVTpresent
Normal Abnormal
Compressionultrasonography
NormalAbnormal
Repeat ultrasonographyin one week
DVTpresent
Compressionultrasonography
NormalAbnormal
Venography
Application of the clinical model to give pretestprobability of deep vein thrombosis
그림 1. 외래 환자에서 심재성 정맥혈전증 의심 환자에서의 진단적 접근
DVT, deep vein thrombosis
Adapted from Wells PS, et al. Lancet 1997.
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UPDATE
test probability는 Wells score로 알려져 있는 8가지 항
목을 각각 1점으로 하여 3점 이상인 경우를 high prob-
ability, 1-2점인 경우를 moderate probability, 해당사
항이 없는 경우를 low probability로 한다. 8가지 항목은
다음과 같다.
1. 활동성 암(치료 중이거나 6개월 이내에 치료나 완화치
료의 병력이 있는 경우)
2. 마비(paralysis), 불완전마비(paresis) 증세가 있거나
최근 하지에 의한 immobilization의 치료 병력이 있
는 경우
3. 최근 4주 이내에 3일 이상 침상에 누워있어야 하는 상
태이거나 큰 수술을 받은 경우
4. 심부정맥계를 따라 나타나는 국소 압통
5. 다리 전체의 부종(entire leg swollen)
6. 통증이 없는 부위와 비교하여 3 cm 이상 비대해진 종
아리 부종
7. 함요부종
8. 표재성 정맥의 측부순환 관찰
다양한 연구에서 low pretest probability인 경우에는
진단의 음성 예측률이 96%까지 나타나고 d-dimer 검사
를 추가적으로 시행하였을 경우에는 정확도를 99%까지
끌어올릴 수 있는 것으로 보고하고 있다. 하지만 혈청의
d-dimer가 증가될 수 있는 다른 임상적 상황을 항상 유
의하여 해석하는 것이 매우 중요하다(표 2). High pretest
probability인 경우의 진단 양성 예측률은 75% 정도이며,
최근에는 CT venogram을 통해 좀더 신속히 진단하고 치
료 방향을 결정하는 경향을 보이고 있다. 심재성 정맥혈전
증에 의해 폐동맥색전증이 발생한 경우에는 흉부 CT를 통
해 혈전을 확인하고, 심초음파를 통해 우심실 확장 및 기
능부전 여부와 함께 우심실 압력증가 여부를 확인한 뒤 혈
전 용해술을 시행할지를 결정하는 과정이 매우 중요하다
(그림 2).
심재성 정맥혈전증과 감별해야 할 진단으로서 근육 염좌
나 파열, 마비된 다리에서의 비운동성 다리 부종, 임파선
Arterial thromboembolic disease: 심근경색, 뇌경색, 하지동맥색전증, 심방세동 등
Venous thromboembolic disease: 심재성 정맥혈전증, 폐동맥색전증
Disseminated intravascular coagulation
Preeclampsia/Eclampsia
Use of thrombolytic agents
Congestive heart failure
Severe infection/sepsis/inflammation
Surgery/Trauma
Severe liver disease
Malignancy
Renal disease: 신증후군, 간정맥혈전증, 급성 및 만성 신부전
정상 임신
동정맥 기형
표 2. D-dimer의 혈청 상승과 관련된 임상적 상황
21
TO
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3
심재
성 정
맥혈
전증
염이나 임파선 폐색증, 정맥부전증, Baker씨 낭종, 봉와
직염, 약물에 의한 부종 등이 있으며 이러한 감별 진단이
강력히 의심되는 경우에는 pretest probability에서 다른
유소견이 있어도 2점을 감점하여 진단적인 접근을 시작하
도록 권고하고 있다.
치료
심재성 정맥혈전증의 치료는 혈전의 진행과 폐색전증 발
생을 막고 재발성 혈전증의 위험도를 낮추면서 대량의 정
맥혈전증에 의한 정맥성 괴사(venous gangrene, phleg-
masia cerulean dolens)를 치료하며, 후기 합병증인 만
성 정맥부전증이나 만성 혈전색전성 폐동맥고혈압을 예
방하는 것이다. 항응고요법은 모든 근위부 심재성 정맥혈
전증 환자의 치료에서 필요하며 그렇지 않으면 수일에서
수주 내에 치료 받지 않은 환자의 40-50%에서 폐동맥색
전증이 발생한다. 처음에는 unfractionated heparin이나
LMWH (low molecular weight heparin)를 사용할 수 있
으며, unfractionated heparin으로 치료를 시작하는 경
우에는 aPTT (activated partial thromboplastin time)
를 기준치의 1.5-2.5배로 충분히 유지시킨다. LMWH의
경우 생체이용률(bioavailability)이 좋은 편이라 개개인에
따른 차이가 크지 않아 권장 용량을 일정하게 사용하지만,
이 용량이 모든 사람에게 적절한 것은 아니므로 한 번쯤은
antiXa assay를 통하여 적절하게 항응고요법이 시행되고
그림 2. 정맥혈전색전증의 다양한 진단 검사 소견. (1, 2) 폐색전증, (3) 슬와정맥혈전증(popliteal venous thrombosis), (4) 심초음파 우심실 압력 상승에 의한 D-shaped LV, (5) 우심실 압력 상승
LV, left ventricular; RVSP, right ventricular systolic pressure
22
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있는지 확인하는 것이 좋다(0.5-1.2 IU/mL). 이후 유지
요법을 위하여 warfarin을 사용하게 되는데 warfarin의
경우 사용 초기에 항응고 상태가 충분하지 않은 상태에서
적정수준의 PT (prothrombin time) level을 보일 수도 있
으며, 일시적으로 응고 상태가 항진될 수 있으므로 초기
4-5일은 heparin과 같이 사용하여야 한다.
새로 나온 NOAC (new oral anticoagulant)인 dabiga-
tran, rivaroxaban, apixaban, edoxaban의 경우 war-
farin과 달리 지속적으로 PT level을 감시하지 않아도 되
는 장점과 이들 환자와 같이 heparin과 교차투여가 필요
한 경우에도 교차투여를 위한 시간이 필요하지 않아 앞으
로 사용이 증가할 것으로 생각된다. 그러나 작용 시간이
짧고, 의료진에 의한 감시가 이루어지지 않기 때문에 환
자의 순응도에 따라 효과에 많은 차이가 있을 수 있다. 지
난해 하반기부터 NOAC의 보험급여가 적용되어 환자의
경제적 부담도 훨씬 줄어들었다. 기존에 warfarin을 투
약하던 환자가 NOAC으로 변경하는 경우 일단 warfarin
을 중단한 뒤 INR (international normalized ratio) ≤2
일 때 NOAC을 바로 시작할 수 있으며, INR ≥3인 경우에
는 NOAC 사용을 일단 연기한 뒤 INR 추적관찰하여 INR
≤2.5일 때 NOAC을 시작할 수 있다. INR 2-2.5의 경우
환자의 위험도를 고려하여 바로 시작하거나 다음날 시작
할 수 있다. 또한 NOAC은 약물에 따라 정도의 차이는 있
으나 신기능의 영향을 많이 받으며, 나이, 체중, 일부 약물
간 상호 작용 등에 의해서도 NOAC의 혈중 농도가 변할 수
있으므로 이 경우에는 각 약물의 기본 용량에서 감량된 용
량으로 처방하여야 한다(그림 3). 현재 NOAC은 심재성 정
맥혈전증 및 폐색전증의 치료와 재발 위험 감소의 적응증
하에 보험급여가 적용되고 있으며, edoxaban을 제외한
나머지 3가지(dabigatran, rivaroxaban, apixaban) 약
물은 고관절 또는 슬관절 치환술을 받은 환자에서 정맥 혈
전색전증 예방에 대해서도 적응증이 되어 보험급여가 적
용되고 있다. 심재성 정맥혈전증에 대한 NOAC의 보험급
여 기간은 비판막성 심방세동과는 달리 최대 6개월까지만
인정되고 있다(2016년 8월 기준). 따라서 유전성 질환이나
악성 종양 등 위험인자가 지속되는 경우에는 warfarin 항
응고요법을 유지하거나 IVC (inferior vena cava) filter
등의 다른 치료 방법을 고려할 수도 있다. Warfarin을 사
용할 경우 PT인 INR을 2.0-3.0으로 유지하면서 환자의
정맥혈전증 상태가 심할 경우에는 혈전용해제나 시술적
혹은 외과적 혈전 제거술을 통해 적극적인 치료를 고려해
야 만성화나 심한 정맥부전증 등의 합병증을 막을 수 있다.
환자의 위험인자가 제거된 상태라면 최소 3개월 동안 치료
를 유지해야 하고, 장기 치료는 위험도-이득을 고려하여
신중히 결정해야 한다. 근위부 심부정맥혈전증인 경우에
는 지속적인 치료를 통해 재발성 폐동맥색전증을 막도록
Dabigatran Apixaban Edoxaban Rivaroxaban
1. Basic dose: 150 mg BID
2. Dose reduction: 110 mg BID
- CrCl 30-49 mL/min- Age ≥80 years- High risk of bleeding
1. Basic dose: 5 mg BID
2. Dose reduction: 2.5 mg BID
- CrCl 15-49 mL/min- Any two of
1) Serum Cr ≥1.5 mg/dL2) Age ≥80 years3) Weight ≤60 kg
1. Basic dose: 60 mg QD
2. Dose reduction: 30 mg QD
- CrCl 15-49 mL/min- Weight ≤60 kg- Use of verapamil, droneda-rone
1. Basic dose: 20 mg QD
2. Dose reduction: 15 mg QD
- CrCl 15-49 mL/min
그림 3. NOAC의 실제 처방 용량 및 용법
BID, twice daily; CrCl, creatinine clearance; QD, once daily
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TO
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3
심재
성 정
맥혈
전증
권유되고 있다. 진행성 암이나 유전적 원인에 의한 위험인
자가 제거되지 않는 상황이라면 항응고요법을 지속적으로
잘 유지해야 한다. 항응고 치료에도 불구하고 재발하는 경
우와 폐동맥색전증 재발이 치명적이라고 생각되는 경우는
하대정맥 필터 삽입을 고려할 수 있으나 예방 효과가 완전
하지 않다. 또한 폐동맥색전증을 예방할 수는 있으나 정맥
혈류 흐름 측면에서는 혈전 형성에 기여하는 조건을 만들
수 있으므로 이의 삽입 적응 여부의 판단은 반드시 전문가
와 상의하여야 한다.
참고문헌
1. Goodacre S. In the clinic. Deep venous thrombosis. Ann
Intern Med 2008;149:ITC3-1.
2. Lechner D, Wiener C, Weltermann A, Eischer L, Eichinger
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thrombosis of the upper and lower extremity regarding risk
factors and recurrence. J Thromb Haemost 2008;6:1269-
1274.
3. Heit JA. The epidemiology of venous thromboembolism in
the community. Arterioscler Thromb Vasc Biol 2008;28:370-
372.
4. Wells PS, Anderson,DR, Rodger M, et al. Evaluation of
D-dimer in the diagnosis of suspected deep-vein thrombosis.
N Engl J Med 2003; 349:1227-1235.
5. Hull R, Hirsh J, Sackett DL, et al. Clinical validity of a
negative venogram in patients with clinically suspected
venous thrombosis. Circulation 1981;64:622-625.
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assessment of pretest probability of deep-vein thrombosis
in clinical management. Lancet 1997;350:1795-1798.
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therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy and
Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College
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Guidelines. Chest 2012;141:e419S-e494S.
8. Huisman MV, Buller HR, ten Cate JW, et al. Serial impedance
plethysmography for suspected deep venous thrombosis in
outpatients. The Amsterdam General Practitioner Study. N
Engl J Med 1986;314:823-828.
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하지 정맥류란?
다리에 분포되어 있는 정맥은 근육 사이에 놓여있는 큰
심부 정맥과 피부 바로 밑으로 보이는 표재 정맥, 그리고
이들 두 정맥을 연결하는 관통 정맥 3가지가 있다. 하지
정맥류란 그 중에서 표재 정맥이 늘어나서 피부 밖으로 돌
출되어 보이는 것을 말한다. 이 질환은 성인의 30% 가량
이 겪는 흔한 질환으로 남성보다 여성에게 많이 발생한다
고 알려져 있다. 오래 서서 일하거나 임산부의 경우 많이
발생하고, 이로 인해 다리가 푸르고 울퉁불퉁해 치마를 못
입는 여성이 의외로 많다. 이 질환은 서구인에 비해 혈관이
선천적으로 약한 우리나라 사람에게 특히 많이 발생한다.
하지 정맥류의 원인
정맥 혈관 속에는 정맥판막이라고 하는 밸브조직이 있어
혈액을 심장 쪽으로 일관되게 흐르게 한다. 다리 정맥 안
에서 혈액이 심장 쪽으로 올라갈 때는 밸브가 열려서 혈액
이 흐르게 하고, 거꾸로 흐를 때는 밸브가 막혀 혈액이 거
꾸로 흐르지 못하도록 한다. 그러나 오래 서서 근무하거나
임신 등으로 인해 다리에 압력이 가해져 밸브가 망가지면
계속해서 혈액이 거꾸로 흐르는 상태가 되어 많은 양의 혈
액이 표재 정맥으로 흘러 들어 가게 된다. 이 과정이 반복
되면 정맥이 팽창하고 결국 하지 정맥류를 일으키게 된다.
일부 판막이상 없이 정맥벽 자체가 약화되면서 정맥류를
일으키는 경우도 있다.
하지 정맥류의 다양한 형태와 증상
하지 정맥류라 하면 종아리나 허벅지에 혈관이 울퉁불퉁
하게 튀어 나오는 증상이 보여야만 질환으로 여기기 쉽다.
그러나 혈관이 도드라진 이후엔 이미 하지 정맥류가 상당
부분 진행돼 보존적 치료만으로는 치료하기 어려운 경우
가 많다. 다리가 무겁고 쉽게 피곤해지며, 저녁이 되면 다
리가 붓고 무거워지는 증상을 더 느끼게 된다. 또 다리가
화끈거리고 저리는 증상을 호소하는 경우도 많이 있다. 하
지 정맥류를 치료하지 않고 장기간 방치하면 점차 돌출된
표재 정맥들의 범위가 넓어질 뿐만 아니라 심한 경우에는
다리의 혈액순환에 장애를 초래하여 피부색소 침착, 피부
궤양의 형태로 진행하는 경우도 있다. 이와 같이 하지 정맥
류 증상은 다양한 형태로 나타날 수 있다(그림 1).
하지 정맥류의 자각 증상
1. 다리에 꼬불꼬불한 혈관(힘줄)들이 튀어나와 보인다.
2. 평소 다리가 무겁다는 느낌을 자주 받는다.
3. 조금만 걸어도 다리가 쉽게 피로해진다.
4. 저녁이면 다리가 많이 붓는다.
5. 다리가 화끈거리고 밤에 악화된다.
6. 다리가 자주 아프다.
TOPIC 4. 정맥류이 승 현 연세의대 심장혈관외과
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4 정맥류
그림 1. 하지 정맥류의 다양한 형태
A-B. 거미양 혈관(spider vein), C-D. 망상형 혈관(reticular vein), E. 복재정맥확장형(saphenous varicose vein), F-G. 피부 변색
A B
C
D E F G
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7. 다리근육에 경련(쥐나는 것)이 자주 일어난다.
8. 다리에 생긴 상처가 잘 낫지 않는다.
9. 다리의 피부 색깔이 갈색으로 변한다.
하지 정맥류의 진단
하지 정맥류의 진단은 육안적 검사와 간단한 임상적인
평가로 쉽게 할 수 있다. 그러나 치료를 위해서는 듀플렉
스 초음파 검사나 3차원 하지 정맥 컴퓨터단층촬영(com-
puted tomography, CT)이 유용하다(그림 2). 정맥류 진
단에 있어서 유용하고 중요한 검사는 듀플렉스 초음파 검
사이며, 초음파로 정맥의 기능장애가 있는 부분을 알아내
고 도플러 검사로 정맥 내 혈액의 역류 및 혈관의 기능을
알 수 있다. 정맥에 대한 많은 정보를 얻을 수 있어 치료나
수술 계획을 수립하는 데 중요하고, 정확한 치료를 가능하
게 한다. 또한 전체적인 혈관의 모양과 크기를 가늠하는 데
에는 3차원 하지 정맥 컴퓨터단층촬영이 가장 도움이 된
다. 치료 계획 수립 시 단순 발거 치료를 진행할지 혹은 레
이저나 고주파를 이용하여 제거할지를 결정하게 해주고,
동반된 정맥 내 혈전이나 하지 근골격계의 이상도 함께 확
인할 수 있어 감별진단에 도움이 된다.
하지 정맥류의 치료
1. 보존적 치료
하지 정맥류가 심하지 않고 특히 증상이 없는 경우에는
오래 서 있는 것을 피하고 다리의 혈액순환이 방해되지 않
도록 다리를 꼬거나 책상다리를 하지 않고, 특별히 제작된
의료용 압박스타킹을 신는 보존적 치료를 할 수 있다. 이
러한 방법들은 근본적인 치료는 되지 않으나, 다리 정맥
의 혈액순환을 도와주어 정맥류에 의한 여러 증상을 완화
시켜 준다. 다른 치료를 하는 경우에도 보조적인 수단으
로 사용하고, 예방 차원에서 압박스타킹을 착용하는 경우
도 있다. 또한 동반해서 약물 치료를 병행하는데, 현재 가
장 널리 쓰이는 것은 플라보노이드 계통의 약물이다. 병행
요법으로 사용 시 효과가 극대화되며, 질환의 진행을 억
제할 수 있다.
그림 2. 하지 정맥류의 진단 검사
A. 듀플렉스 초음파 검사, B. 3차원 하지 정맥 컴퓨터단층촬영
A B
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4 정맥류
2. 경화요법
가는 주사기로 혈관을 굳히는 약물을 정맥 안으로 주입하
는 경화요법은 약물을 통해 혈관 조직을 붙이는 방법이다
(그림 3). 혈관이 막히며 조직이 자연스럽게 흡수되면서 서
서히 사라지게 된다. 약물 주입 후 압박스타킹을 약 4-6주
간 신어 압박상태를 유지하는 것이 좋다. 흉터가 남지 않는
장점이 있으나, 굵은 정맥류(4 mm 이상)는 다른 치료법
에 비해서 효과가 떨어지므로 선택적으로 사용될 수 있다.
3. 수술적 치료
1) 정맥 발거술(stripping)
피부를 절개해서 정맥류의 원인이 되는 혈관과 정맥류가
발생한 혈관을 절제해 내는 방법이다(그림 4). 정맥류가 발
생한 혈관을 확실히 제거할 수 있고, 재발률이 10% 이하로
수술 결과는 매우 성공적이나 다른 방법에 비해서 상대적
으로 흉터가 남는다는 단점이 있다(서혜부와 슬와부 뒷편
에 흉터가 남음). 최근에는 피부 절개를 최소화하고, 구부
그림 3. 하지 정맥류에 대한 경화요법
A. 경화요법의 시술 B. 혈관 내 약물의 주입
A B
그림 4. 정맥 발거술의 시술
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러진 주사침 같은 기구를 이용해서 혈관을 빼내는 방법으
로 수술을 하는 미세절제수술(보행적 정맥류 제거술)을 시
행하며, 이 경우 피부에는 작은 상처들만 남는다.
2) 혈관 레이저 혹은 고주파 치료
정맥류가 진행된 정맥(대복재 정맥 혹은 소복재정맥) 안
으로 레이저 광섬유(fiber)를 집어넣어 레이저 에너지로 혈
액을 응고시키고 혈관벽에 손상을 주어 혈관을 막는 시술
이다(그림 5). 수술 및 회복 후 압박스타킹을 착용하고 당
일 일상생활로의 복귀가 가능하다. 1999년 810 nm Diode
가 개발된 이후 Navarro에 의해 처음 치료 결과가 발표되
었으며, 이후 940 nm, 980 nm, 1,320 nm, 1,470 nm 등
의 레이저 치료가 개발되어 이용되고 있다. 현재는 과거의
정맥 발거술을 대체하는 수술로 인정되고 있어 미국 등에
서는 90% 이상의 환자를 레이저나 고주파로 치료하고 있
는 실정이다. 고주파 치료로는 ClosureFAST® (Codivien
社)가 나오면서 기존의 단점들을 극복하여 혈관 크기와 관
계없이 치료가 가능해졌으며, 치료 효과는 레이저 치료와
동등하나 치료 후 통증이 거의 없어 레이저 치료와 함께
많이 이용되고 있다.
그림 5. 혈관 레이저의 시술
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4 정맥류
결론
하지 정맥류 예방을 위해서는 평소 건강한 습관과 바른
자세를 지니는 것이 중요하다. 가만히 오래 서 있거나 앉
아 생활하거나 다리를 자주 꼬는 경우가 가장 좋지 않은
데, 다리정맥을 압박하고 근육의 수축작용이 제대로 이뤄
지지 못하게 해 정맥 내 혈액순환을 정체시키기 때문이다.
만약 하지 정맥류 환자라면 가만히 앉아 있거나 서 있는
시간을 최소화하고, 다리가 무겁거나 피로함을 느낄 때는
다리를 심장보다 높게 두어 정맥의 흐름을 도와주는 것이
좋다. 특히 같은 자세로 오래 일해야 하는 교사, 택시운전
사, 항공 승무원 같은 직업을 가진 경우라면 한 시간에 한
두 번씩은 몸 전체를 움직여 주는 것이 예방에 도움이 되
며 불가피하게 오래 서 있어야 할 경우는 압박스타킹을 신
는 것이 도움이 된다. 하지 정맥류의 경우 치료의 목적이
크게 증상의 호전과 미용으로 나눌 수가 있다. 환자의 요구
와 상태에 맞게 정확한 진단이 필수적이며, 다양한 진단도
구의 결과를 참고하여, 어떠한 치료 방법을 선택하는 것이
최상의 효과를 이끌어낼지를 결정하는 것이 중요하겠다.
참고문헌
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of Varicose and Telangiectatic Leg Veins. 4th ed, 2007.
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for uncomplicated varicose veins. Br J Surg 2006;93:175-181.
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Body Remodeling
걷기 운동, 어떻게 해야 하나설 준 희 세브란스병원 세브란스체크업 신체리모델링 센터
나이가 들면서 발생할 수 있는 성인 질환을 예방·치료하고
건강을 증진시키려면 출퇴근 걷기, 점심시간 걷기, 계단 오르
내리기 등과 같은 ‘반짝 걷기’보다는 집중적으로 계속해서 걸
어야 효과를 볼 수 있다. 예를 들어 아침에 10분, 점심에 10분,
저녁에 10분을 걷는 방식의 운동은 소비한 시간에 비하여 별
로 도움이 되지 않는다. 그보다는 30분 동안을 한번에 지속적
으로 걸어야 심폐혈관 기능에 누적되는 부담을 주어 그 부담
을 극복하는 능력이 생기며, 칼로리의 소모도 증가함으로써 운
동 효과를 볼 수 있다.
걷기 운동은 목적에 따라 건강 걷기, 체력증진 걷기, 운동선
수 걷기의 세 종류로 구분할 수 있다. 설문조사 평가를 이용하
거나 직접 처방을 받아야 한다.
걷기 운동
1. 건강 걷기: 건강을 유지해 나가는 정도에 목표를 두고 이에
맞춘 강도와 시간으로 걷기 운동을 하는 방법이다. 다른 말
로는 ‘짧고 쉽게 걷기’라고도 하는데, 2마일(3.2 km)에 40
분 정도 걷는 기준을 말한다.
2. 체력증진 걷기: 체력의 증진, 즉 우리 몸의 유연성, 근육
의 강도, 지구력, 유산소 능력, 그리고 운동적응력을 한 차
원 높이는 걷기 운동이다. 성인질환을 예방하거나 치료하
기 위해서는 이 수준의 운동이 필요하다고 본다. 이 수순에
도달하면 빠른 걸음으로 건물 계단의 7층 정도를 올라가도
숨이 차서 힘들어하는 모습은 보이지 않게 된다.
3. 운동선수 걷기: 최근에는 장거리 빨리 걷기, 마라톤 등에
많은 일반인이 참여하고 있다. 그러나 이런 운동은 나중에
무릎이나 발목에 이상을 일으킬 수 있으므로 운동선수 걷
기 수준 이하의 사람에게는 권장되지 않는다.
체력에 맞춰 운동 목적에 적합하게 걷기 운동 방법을 선택하
기 위해서는 운동에 앞서 자신의 운동능력을 알아야 한다. 자
신의 운동능력을 먼저 확인한 후에 운동 기준을 설정하고, 내
가 한 운동이 과연 효과가 있는지 그 측정 방법을 정확히 안다
면 더욱 안전하게 효과적으로 운동을 할 수 있다.
걷는 데에는 그 목적이 분명해야 한다. 단순히 산보 형식의 걷
기로는 심폐 기능의 향상에 아무런 도움도 주지 못하기 때문이
다. 최근 러닝머신을 이용한 걷기가 유행하고 있다. 이 경우 지
루함을 달래기 위해 TV나 DVD를 보면서 걷는 예가 많은데, 이
는 운동의 효과를 반감시키므로 삼가는 게 좋다. 즉, 모든 운동
은 뇌가 함께 해야 한다. 자신이 운동을 하는 데에 집중을 해야
효과를 얻을 수가 있다.
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DY
R
EM
OD
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IN
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유산소운동 능력 평가 방법
자신의 유산소운동 능력을 평가할 수 있는 방법은 다음과
같다.
1. 최대산소섭취량(VO2max)
2. 최대심박수(HRmax)
3. 운동자각도(RPE)
4. 1마일 걷기 평가
5. 설문조사 평가
다섯 가지 방법 중 1마일(1.6 Km) 걷기 평가와 설문조사 평
가는 비교적 일반인들이 이해하기 쉬운 방법이다. 여기서는 1
마일 걷기 평가를 통해 유산소능력을 예측하는 방법을 소개하
고자 한다.
1마일 걷기 평가
앞에서 설명한 3가지 걷기 운동 중에서 자신에게 적합한 운동
이 어느 것인지 판단하기 위한 평가 방법이다. 1마일을 걷는 데
걸린 시간을 체크하여 자신의 운동능력을 평가할 수 있다. 이 1
마일 걷기 운동은 다음의 순서로 진행한다.
1. 먼저 준비 운동을 한다.
2. ‘힘들지 않고 편안한’ 수준 또는 ‘약간 힘들다’는 수준으로 1
마일을 걷고 그 걷기 운동에 걸린 시간을 잰다.
3. 걷기 운동이 끝나면 마무리 운동(회복 운동)을 한다.
걷는 방법(수준) 남성 여성
건강 걷기 >16분 >17분
체력증진 걷기 13-16분 14-17분
운동선수 걷기 <13분 <14분
표 1. 1마일 걷기 평가
설문조사 평가
앞에서설명한3가지걷기운동중에서직접걷기운동을하지않고도설문에답하여나온평점으로자신에게적합한걷기운동을알아보는방법이다.다음에열거하는10가지질문에서각각제시하는4가지선택지가운데자신에게해당되는항목하나씩을골라빈칸에체크한다.빈칸의끝에있는괄호안의숫자는해당항목에부여된점수이다.
1. 심혈관질환
◻심혈관질환의과거력이없다.(3)◻심혈관질환이있었으나잘치료되었다.(2)◻심혈관질환이있으나치료할정도는아니다.(1)◻현재심혈관질환을치료중이다.(0)
2. 부상
◻최근에부상당한일이없다.(3)◻움직일때다소아프나큰문제는아니다.(2)◻층계를오르기가다소부담스럽다.(1)◻걷는운동이힘들다.(0)
3. 기타 질병
◻최근질병을앓은일이없다.(3)◻활동하는데다소지장은있으나큰문제가아니다.(2)◻다소사회활동에지장을받는다.(1)◻운동을하기에는힘들다.(0)
4. 나이
◻20세이하.(3)◻21-29세.(2)◻30-39세.(1)◻40세이상.(0)
5. 체중
◻나의체중은이상적인체중에서2kg이내에머물고있다.(3)◻이상적인체중에서5kg내에서변화한다.(2)◻이상적인체중에서10kg내에서변화한다.(1)◻이상적인체중에서10kg이상에서변화한다.(0)
6. 휴식기 맥박
◻50-60회/분이하.(3)◻61-69회/분이하.(2)◻70-79회/분이하.(1)◻80회이상/분,50회미만/분.(0)
7. 흡연
◻흡연을전혀한적이없다.(3)◻담배를피워보고끊었다.(2)◻상대방이담배를피우면가끔따라서피운다.(1)◻담배를항상피운다.(0)
8. 현재의 걷기 운동
◻쉬지않고2km이상.(3)◻쉬지않고1-2km이상.(2)◻쉬지않고1-2km이하.(1)◻전혀하지않는다.(0)
9. 과거의 걷기 운동 경험
◻최근1년내정기적으로걸었다.(3)◻1-2년전사이에정기적으로걸었다.(2)◻2년전에정기적으로걸었다.(1)◻전혀걷기운동을하지않았다.(0)
10. 다른 신체 활동
◻정기적으로유산소운동을한다.(3)◻가끔유산소운동을한다.(2)◻계속적이아니라간헐적으로한다.(1)◻전혀하지않는다.(0)
체크가끝났으면10가지질문의점수를합산하고아래의평가기준과비교하여자신의걷기운동능력을확인하다(표1참고).
20점 이상: 높은 수준 : ‘운동선수걷기’부터시작한다.
10-19점: 평균 수준 :‘체력증진걷기’부터시작한다.
심장과 혈관은 연 4회 발행되며, 매호마다 다음과 같은 주제를 상세히 조명
하여 심혈관질환에 대한 이해를 높이고 있습니다.
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UPDATE
제 1호 VOL 1 NO 1 1999 고혈압
제 2호 VOL 1 NO 2 1999 협심증
제 3호 VOL 2 NO 1 2000 고지혈증
제 4호 VOL 2 NO 2 2000 심장부정맥
제 5호 VOL 2 NO 3 2000 심부전증
제 6호 VOL 2 NO 4 2000 심장판막증
제 7호 VOL 3 NO 1 2001 심장질환 환자의 비심장 수술에 있어서의 수술전·후 관리
제 8호 VOL 3 NO 2 2001 대동맥과 말초혈관질환
제 9호 VOL 4 NO 1 2002 심근 및 심낭질환
제10호 VOL 4 NO 2 2002 당뇨병과 심장혈관질환
제11호 VOL 4 NO 3 2002 항혈전제와 혈전용해제
제12호 VOL 4 NO 4 2002 심혈관 보호 약물
제13호 VOL 5 NO 1 2003 관동맥질환의 진단
제14호 VOL 5 NO 2 2003 급성관동맥증후군
제15호 VOL 5 NO 3 2003 고혈압
제16호 VOL 5 NO 4 2003 대사증후군
제17호 VOL 6 NO 1 2004 심방세동
제18호 VOL 6 NO 2 2004 뇌졸중
제19호 VOL 6 NO 3 2004 이상지질혈증
제20호 VOL 6 NO 4 2004 죽상동맥경화
제21호 VOL 6 NO 5 2004 돌연심장사
제22호 VOL 7 NO 1 2005 심부전
제23호 VOL 7 NO 2 2005 성인 선천성 심장질환
제24호 VOL 7 NO 3 2005 심혈관 생체표식인자
제25호 VOL 7 NO 4 2005 심장판막질환의 진단과 치료에서 새로운 이해
제26호 VOL 7 NO 5 2005 전신성 질환
제27호 VOL 7 NO 6 2005 임신과 심혈관질환
제28호 VOL 8 NO 1 2006 스트레스와 심혈관질환
제29호 VOL 8 NO 2 2006 알코올과 심혈관질환
제30호 VOL 8 NO 3 2006 운동과 심혈관질환
제31호 VOL 8 NO 4 2006 흡연과 심혈관질환
제32호 VOL 8 NO 5 2006 당뇨병과 심혈관질환
제33호 VOL 8 NO 6 2006 급성심근경색증
제34호 VOL 9 NO 1 2007 심장질환에서 Device 치료
제35호 VOL 9 NO 2 2007 Cardiac Emergency
제36호 VOL 9 NO 3 2007 고혈압
제37호 VOL 9 NO 4 2007 심방세동
제38호 VOL 9 NO 5 2007 폐동맥고혈압
제39호 VOL 9 NO 6 2007 Key Issues in New Guidelines
제40호 VOL 10 NO 1 2008 대동맥과 말초혈관질환
제41호 VOL 10 NO 2 2008 혈관기능의 평가
제42호 VOL 10 NO 3 2008 심혈관계 수술의 최신 지견
제43호 VOL 10 NO 4 2008 이상지질혈증
제44호 VOL 10 NO 5 2008 심부전
제45호 VOL 10 NO 6 2008 심혈관질환에서 레닌-안지오텐신계의 차단
제46호 VOL 11 NO 1 2009 부정맥
제47호 VOL 11 NO 2 2009 고혈압 합병증 관리
제48호 VOL 11 NO 3 2009 협심증
제49호 VOL 11 NO 4 2009 급성 심근경색증
제50호 VOL 11 NO 5 2009 대사증후군
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제51호 VOL 11 NO 6 2009 심근증
제52호 VOL 12 NO 1 2010 심혈관질환 진단의 최신 영상 기법
제53호 VOL 12 NO 2 2010 심장질환 환자에서 비심장 수술 전 . 후의 평가와 관리
제54호 VOL 12 NO 3 2010 스타틴의 역할
제55호 VOL 12 NO 4 2010 심장질환의 비약물적 접근
제56호 VOL 12 NO 5 2010 당뇨병과 심혈관질환
제57호 VOL 12 NO 6 2010 고혈압 치료의 최신 지견
제58호 VOL 13 NO 1 2011 부정맥의 최신 지견
제59호 VOL 13 NO 2 2011 증상에 따른 심혈관질환의 접근 방법
제60호 VOL 13 NO 3 2011 심장판막증
제61호 VOL 13 NO 4 2011 심부전
제62호 VOL 14 NO 1 2012 새로운 심혈관계 약물
제63호 VOL 14 NO 2 2012 심혈관질환의 새로운 중재적 치료법
제64호 VOL 14 NO 3 2012 여성과 심장
제65호 VOL 15 NO 1 2013 최근 고혈압 치료의 변화
제66호 VOL 15 NO 2 2013 심혈관질환의 위험도 평가 지표
제67호 VOL 15 NO 3 2013 심부전 치료의 최신 지견
제68호 VOL 15 NO 4 2013 급성 심근경색증
제69호 VOL 16 NO 1 2014 폐동맥 고혈압
제70호 VOL 16 NO 2 2014 심혈관질환 관련 최신 진료 지침
제71호 VOL 16 NO 3 2014 심장판막질환 치료의 최신 지견
제72호 VOL 16 NO 4 2014 수면무호흡증
제73호 VOL 17 NO 1 2015 당뇨병과 심혈관질환
제74호 VOL 17 NO 2 2015 심방세동
제75호 VOL 17 NO 3 2015 이상지질혈증 치료에 있어서의 쟁점들
제76호 VOL 17 NO 4 2015 심근병증
제77호 VOL 18 NO 1 2016 대사증후군
제78호 VOL 18 NO 2 2016 외래에서 흔히 접하는 심혈관질환 관련 증상
제79호 VOL 18 NO 3 2016 말초혈관질환
제80호 VOL 18 NO 4 2016 심장질환에서의 Device 치료
Cardiovascular Update
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Vol. 18 No. 3 (통권 79 호) 2016 ISSN 1229-5272
심장과혈관심장과혈관
Cardiovascular Update
말초혈관질환
Topic 1죽상경화성 폐쇄질환
Topic 2염증성 혈관질환
Topic 3심재성 정맥혈전증
Topic 4정맥류
