이경수 교수(영남대학교)

해외 만성질환 관리사례와 시사점

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발표 내용• 세계보건기구의 만성질환의 관리와 목표달성의 내용 검토

• 보건의료체계의 구성요소 고려– 정책과 관리, 자원의 개발, 자원의 조직화, 서비스의 제공, 재정적 지원 등

• 만성질환관리를 위한 개인수준의 교육상담– 자원(인력)의 개발– 조직화(개인 교육상담을 위한 코디네이션 수준에 한정)– IT의 활용– 일본과 미국 사례를 중심으로 검토

• 케어코디네이터의 역할• 향후 우리나라에서의 관련 전문인력 양성의 필요성과 방안에 대한 제언

만성질환 예방 및 관리를 위한 행동계획 2013-2020

• 심혈관 질환, 암, 당뇨병, 만성 호흡기 질환으로 인한조기사망 25% 감소,

• 고위험 음주율 10% 감소, 운동 부족률 10% 감소, 평균 소금 섭취량 30% 감소, 15세 이상 현재 흡연율30% 감소,

• 고혈압 유병률 25% 감소, 당뇨병과 비만은 현상 유지, 최소한 치료가 필요한 환자의 50%는 심장마비와 뇌졸중 예방을 위한 약물 치료와 상담을 받도록 하고,

• 80%에서 주요 만성질환을 치료하기 위하여 필요한기본적인(필수) 의료를 제공받도록 하는 것

국가별 voluntary global targets

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• 5대 만성질환(암, 뇌졸중, 급성심근경색증, 당뇨병, 정신질환)에대한 관리

• 특정검진 및 보건지도 실시– 2008년 4월부터는 40-74세 의료보험가입자를 대상자 약5,600만명

대상– 보험자에게 특정검진의 실시와 이 결과에 따른 보건지도 실시를 의

무화– 대사증후군에 대한 관리를 통하여 고혈압, 당뇨병, 고지혈증, 비만과

이의 예방을 위한 생활습관병 위험요인의 감소 등을 관리하기 위한전략

– 환자에 대한 교육과 상담을 할 수 있는 보건의료인의 자격기준을 설정

– 의사, 보건사, 관리영양사가 적극적 지원과 식생활, 운동개선에 대한지원계획과 지도를 하도록 하고, 운동지도자, 산업영양지도, 산업보건지도 담당자 등이 보조적으로 운동과 식생활 지도를 하는 체계

– 2013년 5월부터 2기(5년) 추진

일본의 만성질환 관리 전략

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일본의 생활습관병 관리 전략

• 일본의 대사증후군 관리 전략- 내장비만형에 주목한 생활습관병 예방을 위한 표준적 검진, 보건지도 프로그램의 흐름

↓

↓

↓

↓

대사증후군 검진/보건지도 대상자 목표

대사증후군 보건지도 대상 분류

보건지도 대상자 현황(후생성노동성 보험국 2012년 2월)

맞춤형 상담

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방문개호

병원주치의

주택개수

이송서비스

방문간호

이웃상점민생위원

긴급통보장치

Ｆ씨

통원・입욕

투약확인

장보기・청소

생활비관리

통원

손잡이

양식화장실

식료품배달

Vital check,주치의에게연락 ・투약관리

지켜봄

쓰레기내기

지켜보기체제

지역복지권리옹호사업의생활지원인

당뇨병・치매증상의 치료

이웃

자료 : 일본의 개호보험 제도(사라사와마사카츠, 2005)16

보건지도 대상자 현황(후생성노동성 보험국 2012년 2월)

• 2008년도 보건지도 수료자 남성 16.9만명, 여성 6.4만명의 결과

- 보건 지도대상자

• 총괄 목표의 설정을 통한 평가지표• 당뇨병, 뇌졸중 등에 대한 목표를 설정하여 추진• 주정부나 HMO도 만성질환 특히, 노인의 복합만성질환을 관리하는 데 초점을 맞추어 질병관리의 개념을구체화

• 질병예방관리의 효과성과 효율성 지향• 이를 위하여 돌봄관리(care mgmt.), 건강관리프로그램(health mgmt. program), 자가관리(disease self-mgmt.)의 개념 정

• 당뇨병, 암, 관상동맥질환, 신부전, 고혈압, 울혈성 심부전, 비만, 천식, 관절염, 우울 및 기타 불안장애 등을 대상

미국의 만성질환 관리 전략

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• 다양한 전문인력 풀을 가지고 있으며, 역할을 다양하게 부여하여 서비스 제공

• 대상자의 분류체계를 정교하게 설정하여 적용하고, 정보시스템도 활용하여 맞춤형 교육상담 서비스 제공

• 질병관리 프로그램의 필수 구성요소를 대상인구집단의 확정, 근거기반의 실행지침, 협력적(의사, 간호사, 약사, 치과의사, 심리학자, 호흡치료사 등) 모형 적용

• 의사, 케어메니저, 포괄치료사(extensivist)등이 협력 잘 조정된 치료와 서비스와 교육상담 서비스를 제공하는 데 초점

• Health coaching program, caremore program등의많은 사례

미국의 만성질환 관리 전략

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Kaiser Permanente의 가입자만성질환관리 대상자 분류 체계

WellPoint의 환자중심지원(Patient-centered Care Management)

미국 DMO의 만성질환관리 사례Matria Healthcare의 대상자 분류체계

미국의 caremore 만성질환 관리 사례

CareMore의 통합서비스 모형(미국)

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미국 CareMore Neighborhood Care Centers(CCC)

만성질환 예방관리의 전략

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구성요소 정의

표적 개입Targeted intervention

모델의 특정 목적에 따라 위험군의 노인 또는 질병을 중심으로 삼

음

대면 접촉Face to face contacts

환자와 간병인과의 직접접촉 더 나은 환경 고려 사항을 평가하기

위해 가정에서 실시할 수 있다.

포괄적인 초기사정Comprehensive initial

assessment

초기 평가는 특정 지침을 따르고, 의료, 사회적 지원, 장기 요양, 그

리고 심리사회적 요구들의 조합을 포함한다.

팀 접근법Team approach

학제적 접근 방식은 치료와 생활터를 아우르는 통합적 진료를 통한

진료조정(care coordination)의 근간을 제공한다.

가족 참여Family involvement

치료에 대해 사람 중심의 접근을 위한 가족, 간병인 지원 인식

지역 사회에 기반을 둔서비스에 초점

Focus on community-based services

기관(시설) 기반의 치료와 가정 및 지역사회 기반의 서비스 제공

만성질환 예방관리 모델의공통 구성요소

Transitional care model

(1)관계의 개발과 유지: 환자, 가족, 전문가, 보험사, 다른

관련 기관과의 효과적이고 상호 존중하는 관계의 형성

(2) 환자, 가족, 의료서비스 및 사회서비스 제공자교육 및 훈련: 사례관리의 목표, 기술, 기초 지식, 필요한 자원

과 자가 관리에 대한 이해 도모

(3) 목표 설정: 케어코디네이터는 환자와 가족을 위해 적절한

목표를 설정하고 이 목표를 달성하기 위한 자문과 지도 수행

(4) 환자 관리 계획 수립: 환자 및 필요할 경우 가족과 함께

치료관리 및 서비스 제공을 위한 개별화된 계획을

치료연계관리사 필수기능을위한 권고

치료연계관리사 필수기능을위한 권고

(5) 서비스의 연계 조정: 서비스가 유연하고 통합

적으로 제공, 케어코디네이터는 서비스의 접근성을 촉진하며 환자 관리 계획에 있는 서비스를 직접 조정 및 중재자 역할

(6) 질적 수준을 고려한 비용효과성을 보장:케어코디네이터는 서비스의 비용 고려

(7) 지속적 질 개선: 케어코디네이터는 개별 환자의

관점에서 결과를 평가하는데 참여, 서비스의 질 향상하기 위해 전 기관적인 평가에 참여

수행 분야 IT 기능

구조화된 면담양식structured encounter

form

다음 단계 및 권장 사항에 대한 피드백을 제공하기 정보를 정리하고 우선 순위정하기 진료팀의 구성원 간에 의사소통 및 방문에 대해 기록하기 의무기록 및 청구서에 대한 문서작성기준에 충족하기 치료지침의 역할 차기 진료에 연계

투약 관리medication

management

진료 시 투약관리 지원하기 케어코디네이터와 약사 간의 의견교환 연계 출력가능한 약물 목록을 제공하기 투약지속률 장애요인들에 대한 파악과 추적관리 처방전 약에 대한 추적하기

건강, 심리 사회적 및기능적 상태에 대한

평가Assessments for

health, psychosocial and functional status

근거에 기반적인 지침 준수를 지원하기 구조화 된 데이터 항목과 채우기 쉬운 양식 제공하기 환자의 상태 변화를 쉽게 기록하여 업데이트하기 케어 코디네이터, 주치의 그리고/ 또는 기타 전문가에 의한

전자적 접근을 허용하기 다양한 사용을 위한 인쇄용 양식 제공하기

IT 시스템을 활용한평가와 프로토콜 지원

수행 분야 IT 기능

목표 설정Goal-setting

양방향 업데이트 및 수정을 용이하게 하기 케어코디네이터와 주치의 또는 기타 전문가에 의한

전산 접근을 가능하도록 하기 제안된 자가관리 활동들의 목록화하기 장기 및 단기 목표를 추적하기

정보에 대한환자 접근

Electronic patient access

임상 요약과 목표에 대한 전자적 접근 허용하기 환자와 양방향 질문과 기록의 업데이트 용이하게 하

기 환자 진료일정, 실험실 및 기타 검사, 해야 할 일을

환자에게 상기시키기

사회적‧교육적자원

Social and educational resources

환자와 공유 할 수 있는 인쇄 교육 제공하기 지역사회 및 사회적지지 프로그램의 활용 가용한 건강증진 활동에 대해 상기시키기

자가관리 지원훈련과추적관리를 위한 IT 기능

수행 분야 IT 기능

질 보고Quality report

근거에 기반을 둔 지침으로부터 질 측정을 추적하기

환자군, 서비스 제공자, 치료팀 및 의료기관의각각의 보고서 작성

케어코디네이터 직무추적관리

Care coordinator task

tracking

작업 완료가 지연되는 사항 확인 연락의 빈도, 기간, 방법 및 결과 기록하기

포괄적 치료 계획 및프로토콜

Generic care plan and

protocols

구체적 활동, 작업, 목표, 각각의 진행에 대해목록화하기

다른 진단을 위한 템플릿을 생성하기 사전에 계획된 면담 횟수에 대해 상기하기 케어코디네이터, 주치의 또는 기타 전문가들

이 전산 접근가능하게 하기

인구집단 관리활동 지원 IT 기능

포 괄 적 건 강 관 리 사 교 육 훈 련 (Comprehensive carecoordinator training)

의료 코디네이터는 주로 정규간호사들(Registered Nurses) 일차의료 제공자와 협력 관계 근거기반의 가이드라인과 프로토콜의 사용 건강정보기술(IT) 및 전자 환자 기록의 사용 포괄적 평가 행동계획 및 문제파악 경시적인 환자관리 및 잦은 면담 (longitudinal patient

management with frequent face to face contacts) 지속적인 모니터링 및 평가 교육 및 코칭을 통한 환자/보호자 자가 관리 투약 관리 건강 및 지역사회 서비스 조정 전환관리(transitional care)

만성질환관리진료연계 중재 관련 내용

Care coordination 구성요소* 일차의료 제공자 환자 케어 코디네이터

평가Assessment

환자를 진단 및 평가하고 특정절차를 수행

환자/가족과 함께 검사 결과를해석

건강 상태와 치료에 대한 권장사항에 대한 정보를 종합하는것에 대해 환자를 돕기

케어 코디네이터, 일차 의료공급자 및 기타 건강/커뮤니티 공급자에게 정확한 정보를 제공

자신의 삶의 상황이나 건강상태의 변화를 치료팀에 알림

팀과 함께 건강 문제의 우선순위를 정함

환자의 필요에 따라 가정이나사무실에서 평가 및 케어 계획완성

초기 평가 및 케어 계획을 구축하기 위해 의무 기록의 객관적이고 주관적인 데이터, 대면 방문, 일차의료 주치의 보고서,사무실 직원의 의견, 가족 및환자 보고서 그리고 지역사회제공자의 보고서를 통합

지침/ 프로토콜Guidelines/Protoc

ols

의료서비스를 안내하는 근거에기반을 둔 지침/프로토콜을 사용

팀이 권장하는 지침/프로토콜 사항을 따름

의료서비스를 설명하는 근거에기반을 둔 지침/프로토콜을 사용

케어플랜Care planning

의료 관리팀으로부터의 조언과더불어 케어 개입 계획을 수립

목표를 확인하고 계획 권장사항을 개인화하고, 우선순위화하는 팀을 지원

환자, 가족 및 팀이 같이 케어계획을 수립

실행Implementation

의료서비스를 안내하는 지침/프로토콜의 권고를 강화

케어 코디네이터/서비스 제공자에 대한 권장 사항을 강화

케어 계획을 관리하기 위해합의된 행동을 수행하는 것에 대한 책임

실행 및 문제 해결에 대한 장애요인들을 발견 하는 것을 도와줌으로써 케어 계획을 수행하는 환자/가족을 지원

* Cheryl Schraeder and Paul Shelton: Comprehensive Care Coordination for Chronically Ill Adults. Chapter 4. Wiley-Blackwell, 2011.

케어코디네이션 구성요소와팀 구성원의 역할

Care coordination 구성요소

일차의료 제공자 환자 케어코디네이터

교육 및 코치

Teaching/coach

ing

미리 정해진 치료 및 권장/입문 교육을 위한 기초를 제공

개인의 건강과 적절한 생활 습관의 변화에 대한책임

자가 관리 활동 및 권장치료 프로토콜을 준수

질병 프로세스, 약물 및 근거에기반을 둔 자가 관리 전략에 대해 환자/가족에게 교육 및 코치

자가 관리 전략들을 실행할 때긍정적인 단계들에서의 강화

의뢰

Referral

적절한 의료공급자에게 의뢰

팀의 도움으로 서비스의수준을 올바르게 활용

해당 특정 질병 단체, 자조 그룹및 기타 지역 사회 서비스에 의뢰

조정

Coordinating

다양한 셋팅안에서 의료의조정(1차 의료에서 3차의료까지)

팀에 건강/ 지역 사회 서비스의 사용, 권장 사항또는 당면한 문제에 대해알림

의료 및 지역사회 서비스 조정

케어코디네이션 구성요소와팀 구성원의 역할

Care coordination 구성요소

일차의료 제공자 환자 케어코디네이터

모니터링과평가

Monitoring and

Evaluation

건강 상태를 평가하고 케어계획을 통해 수행

케어 계획에 따른 어려움과 건강 상태의 변화혹은 새로운 요구 사항/문제점 을 팀에게 알림

사전에 정기적으로 환자를 모니터링

환자의 진행 상황을 평가하고 문서화

병원과 응급실 입원에 따른 각각의 접점에서의 환자 재평가(포괄적으로 매년) 케어 계획을 수정

팀 구성원들로 부터의 정보와 환자의 선호도 등 상태의 변화에기초한 케어 계획을 조정

의사소통Communicati

on

여러 가지 형식을 사용하여팀 구성원들과 효과적으로 의사소통

팀 구성원들과 효과적으로 의사소통

시간이 지남에 따라 환자 패널을유지

여러 가지 형식을 사용하여 관리팀 구성원들 간의 지속적인 의사소통의 통로 역할

옹호Advocacy

팀에게 케어코디네이터의 기여의 가치에 대한 옹호

환자 서비스에 대한 옹호

요구, 문제, 서비스에 대한 관점 표현

환자/가족의 요구와 서비스에 대한 옹호

케어코디네이션 구성요소와팀 구성원의 역할

• 지금까지의 시범사업과 광역, 보건소 수준의

만성질환관리 정책과 사업에서 심뇌혈관질환

관리법의 제정을 계기로 진일보한 정책 필요

• 국가만성질환관리 위한 전문인력 기준 마련

필요

• 이 기준을 충족시킬 수 있는 인력 양성 또는

지정

제 언

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• 인력 교육훈련 프로그램 개발, 제공 질 보장,

효과성, 효율성 담보되는 만성질환 교육상담

제공

• 만성질환 코디네이션(지원)을 위한 IT의 활용

• 한국형‘(가칭)만성질환코디네이터’ 또는 ‘(가칭)

만성질환 큐레이터’의 양성

제 언

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