ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯСЕВЕРО – ЗАПАДНЫЙ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ

УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И.И. МЕЧНИКОВАМИНИСТЕРСТВА

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

на правах рукописи

Денисова Елена Викторовна

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ФАРМАКОТЕРАПИЯ ОСЛОЖНЕННОЙ

ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЫ

14.01.04- внутренние болезни

Диссертация

на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

профессор Назаров Виталий Евгеньевич

Санкт-Петербург

2015

2

ОГЛАВЛЕНИЕ……………………………………………………..….....…. 2

ВВЕДЕНИЕ…………………………………………..………………..…….. 5

ГЛАВА 1. ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

И ФАРМАКОТЕРАПИИ ОСЛОЖНЕННОЙ ЯЗВЕННОЙ

БОЛЕЗНИ ……………………………………………………….

11

1.1.Эпидемиология язвенной болезни и ее осложнений……………...... 11

1.2. Этапы развития хирургического лечения и фармакотерапии

осложненной язвенной болезни………………...………………..............

13

1.3. Патофизиологические изменения, возникшие после лечения ослож-

ненной дуоденальной язвы………………………………………...........…

19

1.4.Терапия в послеоперационном периоде, после различных пособий, у

больных с осложненной дуоденальной язвой………………....................

22

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИCCЛЕДОВАНИЙ……..…........ 29

2.1. Статистический анализ заболеваемости неосложненной и осложнен-

ной язвенной болезнью……………………………………………....….

29

2.1.1. Анализ историй болезни и амбулаторных карт больных………….. 30

2.1.2. Анализ анкетного опроса врачей………......................................... 32

2.1.3. Характеристика больных……………..……………….…………...… 32

2.2. Инструментальные и лабораторные методы исследования……….…. 35

2.2.1. Эзофагогастродуоденоскопия………………………………………… 36

2.2.2. Реогастрография…………………………....………………………… 36

2.2.3.Ультразвуковое исследование желудка и двенадцатиперстной

кишки…………………………………………………….....…………………

37

2.3. Методы диагностики H. Pylori……………………...…...…….…….... 38

2.3.1. Диагностика H. pylori в биоптатах слизистой оболочки желудка и

двенадцатиперстной кишки («Хелпил-тест»)……………....………...…...

38

2.3.2. Диагностика H. pylori по оценке концентрации аммиака в выдыха-

емом воздухе («Хелик – тест»)…………....………………...……….......

39

3

2.3.3. Определение антигена H. pylori в кале………………..……….....… 40

2.3.4. Серологическая диагностика H. pylori…………………………......... 40

2.4. Оценка эффективности лечения……………………….…………..…... 41

2.5. Статистическая обработка результатов…………………………...…... 43

ГЛАВА 3. АНАЛИЗ МНОГОЛЕТНЕЙ ДИНАМИКИ ЗАБОЛЕВАЕМОС-

ТИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ………..................................….

44

3.1. Анализ многолетней динамики заболеваемости неосложненной

язвенной болезнью………………..………………………………………….

44

3.2. Анализ многолетней динамики заболеваемости осложненной

язвенной болезнью…………………………………………………..……...

51

ГЛАВА 4. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО

ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННОЙ ДУОДЕНАЛЬ-

НОЙ ЯЗВОЙ………………………….………………................

64

4.1. Результаты анкетирования практикующих врачей о методах и воз-

можностях консервативной терапии в лечении хирургических осложне-

ний язвенной болезни…………………………………………...................

64

4.2. Результаты анализа историй болезни пациентов, поступивших в

стационары города с осложненной дуоденальной язвой…………….....

68

4.3. Анализ амбулаторных карт пациентов поликлиник……………...... 74

ГЛАВА 5. ИНДИВИДУАЛИЗАЦИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО

ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ОСЛОЖНЕННОЙ ДУОДЕНАЛЬ-

НОЙ ЯЗВОЙ................................................................…......

80

5.1. Характеристика исследуемых групп больных……………………....... 82

5.2. Клинические проявления в послеоперационном периоде………….. 84

5.3. Основные патофизиологические нарушения……………...……….... 85

5.3.1. Макроскопические изменения слизистой желудка и двенадцатиперстной

кишки при эндоскопическом исследовании…………………………….................

86

5.3.2. Оценка желудочной секреции……………………….……….....….. 88

5.3.3. Патофизиологические изменения, определяемые при ультразвуко-

4

вой диагностике………………………………………………………….... 90

5.3.4. Частота обнаружения H. pylori………………………………….… 92

5.4. Выявленные патофизиологические изменения и обоснование

основных принципов лечения……………………….…………………......

94

5.5. Сравнительный анализ результатов проведенного

индивидуализированного лечения с контрольной группой…………….

98

5.6. Оценка клинических результатов проведенного индивидуализиро-

ванного лечения……………………………………………………….........

1103

5.6.1. Частота рецидивов дуоденальной язвы и повторных осложнений на

фоне проводимого лечения……………………………….........….............

10104

5.6.2. Оценка качества жизни пациентов основной и контрольной груп-

пах на фоне получаемой терапии…………...........…………………….....

109

ЗАКЛЮЧЕНИЕ …………………………………………………………....... 115

ВЫВОДЫ… ……………………….……………………………………........ 120

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ…………………………………....... 121

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ……………....... 122

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ…………………………………………….......... 123

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ………………………………………………......... 124

ПРИЛОЖЕНИЯ………………………….…………………………..……...... 142

5

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

В последние годы, в особенности в нашей стране, язвенная болезнь является

одним из наиболее распространенных заболеваний органов пищеварения и

остается актуальной проблемой хирургии и гастроэнтерологии, т.к. отмечается

рост заболеваемости и количества осложнений [Майстренко Н.А., 2003, Панцырев

Ю.М., 2006; Брискин Б.С., 2005; Оноприев В.И., 2006; Михалев А.И., 2009; Svanes

C., 2000; Ohmann C., et al. 2005; Lassen A., et al., 2006; Post P.N., et al., 2006; Lau J.Y., et

al., 2011]. По данным медицинского информационно–аналитического центра

(МИАЦ) язвенная болезнь занимает 3 (14,6%) место в структуре всей

гастроэнтерологической патологии. Хроническое течение заболевания приводит к

выраженным патофизиологическим нарушениям, часто заканчивающимися

осложнениями. Нередко стойкий лечебный эффект при применении

лекарственных препаратов отсутствует, что придает проблеме язвенной болезни

как медицинское, так и социальное значение.

В г. Санкт-Петербурге за последние пять лет отмечается тенденция к увеличению

числа осложненных форм язвенной болезни [Гурин Н.Н., Логунов К.В., 2001,

Назаров В.Е., 2002; Яицкий Н.А., 2002, Денисова Е.В., 2003, Синенченко Г.И. с

соавт., 2007; Ткаченко Е.И. с соавт., 2012]. По данным статистики в Санкт-

Петербурге количество больных, оперированных по поводу осложненной язвенной

болезни в 2012 г. было - 997, в 2013 г. выросло до 1399.

По данным отечественных авторов [Жерлов Г.К., 2003; Березницкий Я.С., 2006;

Вахрушев Я.М., 2008; Гостищев В.К., 2007, 2008, Краснов О.А., 2009] течение

язвенной болезни осложняется перфорацией в 5-10% случаев. Осложнения в виде

повторного кровотечения наблюдаются в 42% - 57% Н. pylori – положительных

больных с дуоденальной язвой, среди Н. pylori – негативных пациентов

кровотечение у 7% до 14,7 % [Афендулов С.А., с соавт., 2008). Ежегодно 77-88%

больных язвенной болезнью теряют трудоспособность [Гришина Л.П., Лаврова Д.И.,

2006, 2006; Гусейнзаде М.Г., 2007]. Летальность при язвенной болезни

двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением в России, составляет 15-

6

20% [Баранов. Е.А., 2008; Багненко С.Ф., 2007; Лебедев Н.В., Климов А.Е., 2010)

перфорацией - 5-7,5% [Курыгин А.А. и соавт., 1998; Гурин Н.Н, Логунов К.В., 2001;

Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2008].

Считается, что оперативное вмешательство устраняет механизм

кислотопродукции, тем самым предотвращает возникновение обострений и

рецидивов язвенной болезни. Вместе с тем, современные знания о язвенной

болезни показывают, что в патогенезе заболевания лежит целый комплекс

патофизиологических изменений, связанных с нарушением соотношения

факторов агрессии и ее защиты, гастродуоденальной дисмоторикой,

инфекционным агентом [Баранская Е.К., 2000; Впасюк В.Б., 2006; Вахрушев Я.М.,

2008; Ткаченко Е.И., 2008, 2012], а оперативное вмешательство часто приводит к

изменению патогенетического механизма, что требует изменения подходов к

лечению.

Степень разработанности темы исследования

Обзор отечественной и зарубежной литературы показал, что до настоящего

времени вопрос о необходимости противоязвенной терапии в послеоперационном

периоде остается спорным, не разработаны единые критерии похода к лечению

осложненной дуоденальной язвы в послеоперационном периоде врачами

хирургического и терапевтического профилей.

Цель исследования

Усовершенствовать патогенетически обоснованные принципы

послеоперационной фармакотерапии осложненной дуоденальной язвы для

снижения частоты рецидивов заболевания.

Задачи исследования

1. Определить влияние эрадикационной терапии H. pylori на динамику

заболеваемости неосложненной и осложненной дуоденальной язвой.

2. Изучить результаты современной противоязвенной терапии при

осложненной дуоденальной язве в послеоперационном периоде с учетом

7

особенностей организации лечебной помощи на стационарном и амбулаторно -

поликлиническом этапах

3. Оценить изменения кислотопродукции, нейтрализующей способности ан-

трального отдела желудка, моторно - эвакуаторной функции у больных при раз-

личных осложнениях дуоденальной язвы в послеоперационном периоде в зависи-

мости от вида оказанного пособия.

4. Усовершенствовать принципы послеоперационной фармакотерапии при

различных вариантах течения осложненной дуоденальной язвы.

Научная новизна исследования

Впервые проведен анализ влияния терапии, направленной на эрадикацию Н.

pylori, на многолетнюю заболеваемость населения г. Санкт-Петербурга

неосложненной и осложненной язвенной болезнью. Впервые на большом

статистическом и клиническом материалах изучены результаты фармакотерапии

осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в послеоперационном

периоде после различных видов оказанных пособий. Предложен алгоритм лечения

больных осложненной дуоденальной язвой в послеоперационном периоде,

позволяющий значительно уменьшить количество рецидивов язвы, частоту

осложнений и улучшить качество жизни пациентов.

Теоретическая и практическая значимость работы

Диссертационная работа сочетает как научную, так и практическую

направленность. Выделенные критерии выбора индивидуализированной терапии,

основанные на оценке доступных для поликлиник со стандартным уровнем

оснащенности данных клинических, инструментальных и лабораторных методов

исследования, позволяющих практическому врачу проводить обоснованную и

дифференцированную противорецидивную терапию уже с момента

возникновения осложнения. Индивидуализированный подход к лечению на

ранней стадии заболевания предоставляет возможность оказать влияние на

8

возникновение обострений дуоденальной язвы в послеоперационном периоде и

предупредить рецидив осложнения.

Методология и методы исследования

На основании большого статистического материала проведен сравнительный

анализ влияния эрадикационной терапии на течение неосложненной и

осложненной язвенной болезни в г. Санкт–Петербурге. В диссертации

использованы результаты обследования и лечения больных, по историям болезни

которых, проведены ретро - и проспективный анализы, где особое внимание

уделялось применению эрадикационной терапии в лечении осложненных форм

язвенной болезни. В работе использованы доступные в амбулаторных условиях

инструментальные и лабораторные методы исследования, адекватные для достижения

цели и решения задач диссертации, позволяющие определить патофизиологические

изменения, характерные для того или иного вида оказанного при осложнении пособия

и являющиеся основополагающими для назначения индивидуализированной терапии

в послеоперационном периоде.

Положения, выносимые на защиту

1. Для выявления в поликлинических условиях основных патофизиологических

изменений, характерных для осложненной язвенной болезни, возникших после

консервативного или оперативного лечения, достаточно использования

эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), импедансометрии (реогастрографии) желудка,

ультразвукового исследования (УЗИ) желудка и двенадцатиперстной кишки и

диагностики Н. pylori.

2. Комплексная противоязвенная терапия у больных с осложненной язвенной

болезнью двенадцатиперстной кишки, должна учитывать патофизиологические

нарушения, возникающие в процессе консервативного или оперативного лечения.

3. Проведение индивидуализированной терапии дает возможность снизить

риск рецидивов и повторных осложнений, добиться длительной ремиссии

9

заболевания при осложненном течении язвенной болезни двенадцатиперстной

кишки в послеоперационном периоде.

Степень достоверности и апробация результатов

Степень достоверности полученных результатов проведенных исследований

определяется достаточным и репрезентативным объемом выборки, большим

количеством выполненных исследований и подтверждена адекватными методами

статистической обработки данных. Методы математической обработки

полученных результатов адекватны поставленным задачам. Сформулированные в

диссертации выводы, положения и рекомендации аргументированы и логически

вытекают из системного анализа результатов выполненного клинического

исследования.

По теме диссертации опубликованы 10 научных работ (из них 3 статьи в

журналах, рекомендованных ВАК). Материалы диссертационного исследования

доложены на 5, 10 - Российских Славяно–Балтийских научных форумах с

международным участием «Санкт-Петербург – Гастро-2003, 2010» (Санкт-

Петербург, 17-20 сентября 2003 г., 16-18 сентября 2010); на Всероссийской научно-

практической конференции, посвященной 90-летию профессора М.А. Лущинского

«Актуальные вопросы военно-морской и клинической медицины» (2009), на научно–

практических форумах с международным участием к 180-летию С.П. Боткина (17-19

октября 2012) и «Врач. Провизор. Пациент - 2014» (16 декабря 2014).

Результаты исследования апробированы на кафедре пропедевтики внутренних

болезней СЗГМУ им. И.И. Мечникова Министерства Здравоохранения России Санкт-

Петербурга, кафедре эндоскопии СЗГМУ им. И.И. Мечникова Министерства

Здравоохранения России Санкт-Петербурга, в городском гастроэнтерологическом

центре, ФГБУ ВЦЭИРМ им. Никифорова, в многопрофильных медицинских клиниках

«Мэлиора», «МедиЛюкс ТМ», «Страна Здоровья», «Моя Клиника».

Личный вклад автора в получении результатов

1. Сбор и анализ амбулаторных карт и историй болезней больных

10

2. Проведение эндоскопических исследований со взятием биопсионного

материала и экспресс - диагностика Н. pylori быстрым уреазным тестом.

3. Проведение импедансометрии для оценки секреторной и моторной

функции желудка и двенадцатиперстной кишки.

4. Проведение экспресс диагностики Н. pylori уреазным дыхательным тестом.

5. Клиническое обследование и наблюдение больных после различных видов

хирургически пособий, оказанных пациенту при осложненном течении язвенной

болезни двенадцатиперстной кишки, в ранние и отдаленные сроки после

оперативного лечения. Оценка и обобщение полученных результатов.

Структура и объем работы

Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов,

практических рекомендаций, списка литературы, приложений. Диссертационная

работа изложена на 145 страницах машинописного текста, содержит 29 таблиц и

33 рисунка. Список литературы состоит из 181 работ (110 отечественных и 71

зарубежных авторов).

11

ГЛАВА 1

ТЕНДЕНЦИИ РАЗВИТИЯ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ И

ФАРМАКОТЕРАПИИ ОСЛОЖНЕННОЙ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ

1.1. Эпидемиология язвенной болезни и ее осложнений

Язвенная болезнь во многих странах мира, в том числе и в нашей стране, является

распространенным заболеванием. По данным мировой статистики от 5 до 15% (в

среднем 7-10%) взрослого населения страдают этим заболеванием [Рысс Е.С.,

1998; Барановский А.Ю., 2001; Ивашкин В.Т. и соавт., 2001; Ткаченко Е.И. и со-

авт.; 2004; Краснов О.А., 2009; Маев И.В., Самсонов А.А., 2005, 2009; van

Leerdam М..Е, 2008; Lau J.Y., Sung J. et al., 2011]. Острота проблемы язвенной бо-

лезни в России, в связи с резким ростом ее осложнений, стала национальной про-

блемой с середины двадцатого столетия [Майстренко Н.А.,: 2003; Панцырев

Ю.М., 2003; Короткевич А.Г и соавт., 2004; Брискин Б.С., 2005; Оноприев В.И.,

2006; Михалев А.И., 2009] и в настоящее время число осложнений не уменьшается

[Гостищев В.К., 2007; Синенченко Г И., 2007; Михалев А.И., 2009; Ермолов А.С.,

2010]. По данным Министерства Здравоохранения РФ в России на учете с язвенной

болезнью состоит более 3 млн. больных, из них каждый десятый прооперирован.

Высокая заболеваемость, рецидивирующее течение, наличие осложнений, в

большинстве приводящих к длительной нетрудоспособности и инвалидности, все

это делает заболевание важными медицинской и социально-экономической про-

блемами [Гусейнзаде М.Г., 2007; Денисова Е.В., Назаров В.Е., 2012; Gilbert D.A, Sil-

berstain F.E., 2000]. Среди причин инвалидности, заболевания органов пищеварения

занимают пятое место, причем более чем в 50,6% к инвалидности приводит язвен-

ная болезнь, из них 2/3 - после оперативного лечения [Пустынкина Л.С. с соавт,

2000; Гришина Л.П. с соавт., 2003, 2006; Жерлов Г.К., 2003].

С помощью современной фармакотерапии, включающей эрадикацию H.pylori, за-

болеваемость неосложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки сни-

12

зилась в несколько раз [Лазебник Л. Б. и соавт., 2006; Денисова Е. В., 2012], но при

этом число осложненных форм и связанная с ними летальность ежегодно растут

[Плешков В.Г, 1991; Кривоносов К.В., 2005; Синенченко Г.И. и соавт., 2007; Вах-

рушев. Я М., 2008; Гостищев В.К., 2008; Краснов О.А., 2009; Canoy, D.S., 2002;

Laine, L., 2002; Ohmann C., 2005; Lassen A., 2006; Lau J.Y., 2011]. По данным С.А.

Афендулова и соавт. в первый год после ушивания кровоточащей язвы рецидив кро-

вотечения наблюдался у 63% и после прошивания язвенного дефекта у 50-70%

больных. В течение следующих 5 лет - у 81,2% пациентов, в связи с чем 40,7% боль-

ных были прооперированы. Резекция желудка так же не гарантирует от рецидива язвы,

возникающей у 10-40% больных. Частота рецидива после стволовой ваготомии состав-

ляет около 11,9% [Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2008; Майстренко Н.А и соавт., 2003;

Лебедев Н.В., Климов А.Е., 2010].

В последние десятилетия отмечены снижение числа плановых и, в то же время,

рост числа экстренных хирургических вмешательств, проводимых по поводу

осложненной дуоденальной язвы [Лебедев Н.В., Климов А.Е., 2010], при этом по

данным А.А. Шалимова (1987) летальность при экстренных операциях в 3-4 раза

выше.

Хирургические вмешательства намного сокращают частоту рецидивов и опас-

ность осложнений после различных видов оперативных пособий: после ваготомий

до 6-32 % случаев, резекций до 3-17% [Гурин Н.Н., Логунов К.В., 2001]. Однако

результаты оперативного лечения остаются неутешительными. Уровень после-

операционной летальности при дуоденальном кровотечении колеблется от 12 до

40% [Ермолов А.С., 2005; Короткевич А.Г. и др., 2004; Жерлов Г.К., 2008., Лебе-

дев Н.В., Климов А.Е., 2010; Rollhauser C., Fleischer D.E., 2000]. При рецидиве

кровотечения летальность составляет от 25 до 75% [Шевченко Ю.Л. и соавт.,

2006; Силуюянов С.В. с соавт., 2007; Лебедев Н.В., Климов А.Е., 2010; Rollhauser

С, 2000, Вleao B. L. et al, 2002; Seves I.et al.; 2002; Barkun А. et al, 2003]. Несмотря

на достигнутые успехи в фармакотерапии и хирургическом лечении язвенной бо-

лезни с внедрением малоинвазивных методов, врачи не всегда могут принять од-

нозначное решение о тактике послеоперационного лечения больного. Одной из

13

причин роста числа осложненной язвенной болезни и ее рецидивов после оказан-

ного хирургического пособия является низкая эффективность стандартных схем

терапии [Назаров В.Е., 2002; Впасюк С.Б., 2008]. Вопрос о послеоперационном

лечении больных с осложненной язвенной болезнью до настоящего времени не в

полном объеме изучен хирургами, терапевтами и гастроэнтерологами: нет едино-

го тактического подхода и преемственности в лечении данного больного [Лебедев

Н.В., Климов А.Е., 2010]. По мнению Е.А. Баранова (2008), «очевидно, что при

выборе способа хирургического лечения следует принимать в расчет его возмож-

ности не только эффективно устранить жизнеопасное осложнение язвенной бо-

лезни, но и создать условия по профилактике дальнейшего рецидивирования за-

болевания. Проведенное лечение должно способствовать улучшению физической

и социальной активности больных. Именно с этих позиций рассматривается эф-

фективность этих операций».

1.2. Этапы развития хирургического лечения и фармакотерапии осложненной яз-

венной болезни

Хирургическое лечение язвенной болезни прошло трудные, а порой противоре-

чивые этапы своего развития и начало свой отсчет с XIX века. В 1881 году Т.

Бильрот выполнил успешную резекцию желудка по поводу рака желудка. Эта же

операция стала первым методом радикального хирургического лечения язвенной

болезни двенадцатиперстной кишки - в М.К. Китаевский (1881) (безуспешно) и

Н.В. Экк (1882) успешно повторили ее в России по поводу язвенной болезни [Те-

личкин И.А., 1994, Мирский М.Б, 2000]. A. Wеlfler (1886) и Н.Д. Монастырский

(1887) осуществили органосохраняющую гастроэнтеростомию при язве двенадца-

типерстной кишки [Лисицын Ю. П., 2008]. До начала XX века эта методика была

операцией выбора при осложненной дуоденальной язве.

Все-таки, первым этапом истории клинической хирургии желудка при язвенной

болезни принято считать последнее 20-летие XIX века: именно в этот период

впервые с успехом были выполнены почти все оперативные вмешательства, став-

шие затем основными в ее лечении. В 1928 г., профессор кафедры госпитальной хи-

14

рургии Российского государственного медицинского университета В.С. Левит

провел исследования в области хирургии язвенной болезни и одним из первых

успешно - резекцию желудка и ваготомию. В это же время Теодором Бильротом

осуществлены резекции желудка (Бильрот-1 и Бильрот-2), названные в честь автора,

которые стали считаться наиболее обоснованными и надежными оперативными вме-

шательствами при язвенной болезни [Теличкин И.А., 1994; Cтупин В.А. и соавт, 2010].

Негативным при резекции, по мнению ученых, является относительно высокая

послеоперационная летальность - около 3-5%. Кроме того, у 15-30 % больных в по-

следующем развиваются различные постгастрорезекционные синдромы (демпинг-

синдром, синдром приводящей петли, гипогликемический синдром и др.), плохо

поддающиеся медикаментозному и хирургическому лечению, приводящие к высо-

кой инвалидизации. Любой вариант резекции желудка приводит к изменениям

процессов пищеварения и физиологического транспорта пищи, что не может не от-

разиться на качестве жизни больного. Активному хирургическому лечению язвен-

ной болезни способствовали работы И.П. Павлова и его школы. Они показали нали-

чие нервно-рефлекторной фазы желудочной секреции. За огромный вклад в фи-

зиологию пищеварительной системы в 1904 году И.П. Павлов был удостоен Но-

белевской премии. В январе 1943 г. американский врач Lester Dragstedt, впервые

произвел поддиафрагмальную перерезку вагуса у пациента с активной дуоденаль-

ной язвой [Ивашкин В.Т., 2006]. В обиход хирургов это оперативное пособие во-

шло только в середине XX века. Ваготомия с дренирующими желудок операция-

ми является малотравматичным вмешательством, технически менее сложным, чем

резекция желудка. Частота инвалидизации больных после стволовой ваготомии

существенно ниже, чем после резекции. По мнению разных авторов послеопера-

ционная летальность при этой операции не превышает 1% [Лобанков В.М. 2005;

Ступин В.А и соавт; 2010]. Недостатком этой операции является высокая частота

рецидивов язвенной болезни, достигающая 8-19 %, основанная на недостаточном

угнетении кислотопродуцирующей функции желудка, что связано с неполной ва-

готомией (т.е. техническими погрешностями при выполнении вмешательства).

Также ваготомия приводила к различным функциональным нарушениям со стороны

15

органов пищеварения, в том числе к постваготомическому синдрому, тяжелому

нарушению эвакуаторной функции желудка.

В 70-е годы прошлого столетия в медицинской практике началась история при-

менения селективных ингибиторов Н2-гистаминовых рецепторов. James Whyte

Black (1976) синтезировал циметидин, получивший название Tagamet. За свои ис-

следования в 1988 году он получил Нобелевскую премию по медицине. Появление

этого препарата было очень крупным событием, т.к. применение препарата обеспечи-

вало заживление язвы в 70% случаев [Makoni G.,1997]. Уже в то время многие хи-

рурги поставили вопрос о том, что применение блокаторов Н2-гистаминовых ре-

цепторов есть не что иное, как химическая ваготомия [Плешков В. Г.с соавт.,

1992]. К 1985 г. частота применения ваготомии в экономически развитых странах

существенно уменьшилась. В мировой литературе данных об использовании в по-

слеоперационном периоде антисекреторных препаратов для профилактики обостре-

ний и рецидивов осложнений дуоденальной язвы мы не нашли.

В середине 80-х годов XX века в хирургическую практику был внедрен лапаро-

скопический доступ с ушиванием (прошиванием) язвенного дефекта, как при перфо-

рации, так и при кровоточащей язве двенадцатиперстной кишки, получивший широ-

кое распространение из-за малой травматичности и хорошего функционального ре-

зультата [Pescatore P. еt al., 1998]. На трудовую и социальную адаптацию после

ушивания язвы требовалось меньше времени, чем после ранее используемых опе-

раций. Негативная сторона - частые рецидивы, т.к. операция не изменяет патоге-

нез заболевания. Достижения современной фармакотерапии язвенной болезни сего-

дня неоспоримы и позволяют по-новому взглянуть на лапороскопический метод

ушивания (прошивания) осложненной дуоденальной язвы, хотя основным поводом

для выбора данного вида вмешательства являются жизненные показания [Панцырев

Ю.М., 2006; Афендулов С.А., 2008; Михалев А.И., 2009].

Вторым периодом истории хирургии язвенной болезни явился длительный период

клинической оценки отдаленных результатов предложенных способов операций. Бы-

ла признана несостоятельность ряда операций: ушивание перфоративной язвы

[Berne T.V., Donovan, J.A., 1998] как единственного метода лечения этого ослож-

16

нения, гастроэнтеростомии, не нашли широкого применения различные методики

пилоропластики. Этот период был ознаменован развитием фармакотерапии, кото-

рую впервые использовали не только для предупреждения послеоперационных

осложнений, но и для профилактики ее рецидивов.

Американские исследователи Forte и Sax (1973) в экспериментах на слизистой

оболочке желудка в париетальных клетках обнаружили энзим - К+- стимулируе-

мую АТФ-азу. Их последующие работы позволили определить локализацию и ха-

рактеристики этого энзима, признанного конечным звеном секреции соляной кис-

лоты - кислотной помпой. В 1979 г был синтезирован омепразол. Это соединение

обладало высокими стабильностью и селективностью в кислой среде секреторных

канальцев париетальных клеток. Препарат был представлен в 1988 г. в Риме на

Всемирном конгрессе гастроэнтерологов. Все препараты, угнетающие желудоч-

ную Н+/K

+-АТФ-азу, были отнесены к классу ингибиторов протонной помпы. В

конце XX века было впервые применено инфузионное введение омепразола для

профилактики послеоперационных осложнений. Блокаторы Н+/K

+-АТФ - азы

превосходили по эффективности блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов в

предотвращении рецидивов кровотечения. Поддерживающий прием антисекре-

торных препаратов позволил снизить частоту рецидивов язвенной болезни в

первые полгода до 8%, а в первый год до - 10-33% [Шевченко Ю.Л. и соавт.,

2006; Гостищев В.К., Евсеев М.А., 2007, 2008; Лебедев Н.В., Климов А. Е., 2010;

Barkun A. et.al., 2003; Palmer K., 2007].

В связи с изменением представлений о патогенезе язвенной болезни и появле-

нием принципиально новых лекарств менялось и лечение. На cмену концепции

"без кислоты нет язвы" постепенно начала приходить новая. Ее началом послужи-

ли работы австралийских исследователей John Robin Warren и Barry James

Marshall [Исаков В.А., 2006; Sung J.J., 2010]. Связь между развитием пептической

язвы и одновременным наличием в желудке бактерий Helicobacter pylori привлек-

ла внимание австралийского патолога R. Warren (1979), а культура микроорга-

низма была получена его молодым коллегой B.Marshall (1982). Окончательным

признанием новой теории стало присуждение ученым в 2005 г. Нобелевской премии

17

за открытие нового агента и за разработку основных новых лечебных подходов для

такого распространенного заболевания, как язвенная болезнь желудка и двенадцати-

перстной кишки [Исаков В.А., 2006, 2012].

В 1997 г. были разработаны первые рекомендации диагностики инфекции, по-

казаний для антихеликобактерной терапии и различных вариантов лечения забо-

леваний, ассоциированных с Helicobacter pylori. Данные рекомендации получили

название «Первое Маастрихтское соглашение» или «Маастрихт-1». В дальней-

шем, в связи с получением новых дан-ных о свойствах возбудителя, были разра-

ботаны рекомендации «Маастрихт-2» (2000) и «Маастрихт-3» (2005)

[Маlfегthеinеr Р. еt al., 2007]. Последний пересмотр основного документа, регла-

ментирующего тактику ведения пациентов с Helicobacter pylori – ассоци-

ированными заболеваниями, произошел в 2010 г. (Маастрихт-4).

Открытие Helicobacter pylori заставило пересмотреть существующие концепции

язвообразования, существенно изменило стратегию и тактику лечения язвенной

болезни [Попов А. Е., 2010; Georgopoulos S. еt al., 2000; Marzio L, 2003; Mal-

fertheiner P. et al., 2007; Megraud F. 2007]. Многочисленные исследования ученых

доказали, что противоязвенная и эрадикационная терапия являются основными

факторами, улучшающими отдаленные результаты оперативных вмешательств.

При эрадикации Helicobacter pylori частота рецидивов и осложнений суще-

ственно снижается и составляет не более 6 % и 2 - 4 % соответственно [Пима-

нов С.И., 2007; Липницкий Е.М., Алекберадзе А. В., 2008; Lai Y. C., 2003;

Blaser, M. J., 2004; Shirin Н. еt al., 2005; Ford А.С. еt al., 2006; Katicic M. еt al., 2006;

Gisbert JP.еt al., 2007]. Современная фармакотерапия, включающая эрадикацию

H.pylori, сместила акцент хирургии язвенной болезни с плановых оперативных вме-

шательств в пользу ургентной хирургии язвенных осложнений [Синенченко Г.И. и

соавт., 2007].

Одним из ведущих направлений современной противоязвенной фармакотерапии

является устранение Helicobacter pylori. Раннее начало антихеликобактерной терапии,

сочетанной с антисекреторной, значительно снижает частоту рецидивов осложнения,

ускоряет темпы рубцевания язвенного дефекта и регресс клинических признаков

18

обострения язвенной болезни [Голубев Н.Н., Маев И.В., 2011; Shirin Н. еt al., 2005; el

Nakeeb A. еt al., 2009].

В период 2004-2005 гг. с развития эндоскопии начался современный этап хи-

рургического лечения язвенной болезни. С развитием техники эндоскопического

гемостаза и появлением современных антисекреторных препаратов приоритеты

сместились в пользу так называемой активно-выжидательной тактики. Эта такти-

ка подразумевает применение комплекса антисекреторной терапии с использова-

нием лечебно-диагностической эндоскопии, а при неэффективности последней -

оперативное лечение [Ермолов А.С., 2002; Короткевич А.Г. и соавт., 2004; Кривоносов

К.В., 2005; Королев. М.П., 2006; Гостищев В. К., Евсеев М.А., 2008]. По мнению

многих авторов, комбинированное лечение является новым многообещающим

направлением в лечении язвенных кровотечений [Панцырев Ю.М. и соавт., 2000;

Брискин Б.С., 2005; Агзамов Ф.М. с соавт., 2006; Гостищев ВК, 2007; Силуянов С.В.,

2007; Михалев А.В., 2009; Barkun А., 2003; Wang C. et al., 2010]. А.В. Михалев счи-

тает, что такой подход позволит избежать неотложных операций, перенеся их на

плановое лечение, а у ряда больных совсем отказаться от операции. Однако число

таких хирургических работ невелико и необходим поиск объективных доказа-

тельств правомочности данного нового направления.

Анализ отечественной литературы показывает, что в последнее десятилетие до-

статочно остро встала проблема выбора метода лечения осложнений дуоденаль-

ной язвы и тактики послеоперационного лечения этих больных. По мнению мно-

гих авторов, одного оперативного лечения недостаточно для решения вопроса

предупреждения повторного осложнения или рецидива заболевания [Гурин Н.Н.,

Логунов К.В., 2001; Ермолаев И.А., 2005; Рухляда Н.В., Назаров В.Е., 2006; Сту-

пин В.А., Силуянов С.В., 2010]. Если в лечении неосложненных форм язвенной

болезни двенадцатиперстной кишки, фармакотерапия антисекреторными препа-

ратами, а также эрадикационная терапия, способствуют в минимальные сроки

рубцеванию дуоденальной язвы и прерывают обострение заболевания, то одной

из причин роста как осложнений, так и рецидивов после оперативного лечения

осложненной дуоденальной язвы, является низкая эффективность проводимой по

19

стандартным схемам терапии [Назаров В.Е., 2002; Ермолаев И.А., 2005; Барановский

А.Ю.; Протопопова О.Б., 2007; Впасюк С.Б., 2008; Попов А.Е., 2010]. Лечение боль-

ных с «немыми» язвами, дебютирующими осложнениями, или лечение в после-

операционном периоде, с целью предупреждения рецидивов и осложнений, в силу

несогласованности хирургов и специалистов нехирургического профиля, а так же

отсутствие эффекта от стандартных схем лечения, применяемых при неосложнен-

ных формах язвенной болезни двенадцатиперстной кишки не приводит к ожидае-

мому эффекту [Назаров В.Е., 2002; Попов А.Е., 2010].

1.3. Патофизиологические изменения, возникшие после лечения осложненной

дуоденальной язвы

В настоящее время считается, что принципиальным в механизме язвообразования

является нарушение равновесия между агрессивными и защитными факторами, а

именно: кислотно-пептическое воздействие на слизистую оболочку [Дорофеев Г И ,

Успенский В М , 1984; Баранская Е.К., 2000; Ермолаев И.А., 2005; Аруин Л.И., 2006;

Попов Е.А., 2010; Baron J.H., 2000; Blaser M. J., Atherton J.C., 2004].

При изучении патофизиологических сдвигов, возникающих в результате кон-

сервативного и эндоскопического гемостаза, а так же после ушивания кровоточа-

щей язвы луковицы двенадцатиперстной кишки, основное внимание, как и в слу-

чае ее неосложненного течения, уделяется повышению секреции соляной кислоты

и механизмам нарушения желудочной секреции как ведущим факторам агрессии.

При различных вариантах течения заболевания, наблюдая изменения секреции

соляной кислоты, важным для выбора метода лечения является установление

ведущего фактора, определяющего наличие избыточного количества агрессивного

желудочного содержимого [Бандурина Т.Ю., 2005]. Высокий уровень желудочного

кислотообразования, по мнению В.Ю. Голофеевского, имеет значение в ульцерогенезе

только в совокупности с другими факторами, обеспечивающими повреждение

слизистой оболочки. Более единодушны исследователи при оценке роли повышенной

кислотопродукции в формировании часто рецидивирующего варианта течения

язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. Перфоративную язву, как и язвенную

20

болезнь, осложненную кровотечением, отличает так же повышенная

протеолитическая активность желудочного сока. Патогенетической особенностью

больных, перенесших ушивание перфоративной язвы, является более высокая

интенсивность кислотообразования, чем при других осложнениях язвенной

болезни. Этот факт свидетельствует в пользу определенной патогенетической

роли гиперпродукции соляной кислоты в развитии перфорации [Ступин В.А.,

Силуянов С.В., 1997; Ткаченко Е.И., 1999; Назаров В.Е. 2002; Комаров Б.Д. и

соавт., 2004].

Язвенная болезнь, протекающая с частыми обострениями, по показателям

интрагастрального протеолиза не отличается от неослож-ненного течения

заболевания [Голофевский В.Ю., 1994; Могильная В.Л., 2006; Ступин В.А. и

соавт., 2011]. Язвообразование обусловлено не только ее гиперсекрецией, но и

нарушением соотношения кислого и щелочного компонентов [Могильная В.Л.,

2006; Ступин В.А., Силуянов С.В., 2010]. Усиление или снижение

продуцирования защитной слизи в желудочном содержимом приводят к

изменению ее рН. На желудочную секрецию оказывает влияние также наличие

дуодено-гастрального рефлюкса, нарушение эвакуации. Поэтому становится

понятным разнообразие и, нередко, противоречивость данных о состоянии

желудочной секреции при различных вариантах течения язвенной болезни

[Ценева Г.Я. с соавт., 2003; Попов Е.А., 2010].

Учитывая возможную патогенетическую роль нарушений нейтрализации, В Н

Сацукевич и Д В Сацукевич исследовали дебит кислого и щелочного секретов в

желудочном соке. Существенных различий в содержании щелочного и кислого

компонентов тощаковой и базальной секреции у больных с неосложненным и

осложненным течением язвенной болезни ими выявлено не было. Указания на

нарушение нейтрализации в антральном отделе желудка при кровоточащих

дуоденальных язвах есть и у других авторов, однако декомпенсация

ощелачивания встречается и при неосложненном течении заболевания [Назаров

В.Е., 2002]. Работ же, посвященных изучению изменений нейтрализующей функции

21

антрального отдела желудка, возникающих после различных пособий, используемых

при лечении осложненной дуоденальной язвы, в доступной литературе мы не нашли.

Ушивание (прошивание) язвенного дефекта - паллиативная операция, не вызывает

существенных структурных изменений слизистой оболочки [Альмамбетов А.Г., 1991;

Сацукевич В.Н., Сацукевич Д.В., 1999; Кешелашвили Л.В., 2005]. В отдаленные сроки

после операции в теле желудка слизистая оболочка нормальная, или с явлениями

поверхностного гастрита. В антральном отделе чаще наблюдается гастрит с очаговой

атрофией, а в двенадцатиперстной кишке – субатрофический или атрофический

дуоденит. Снижение содержания муцина во всех отделах обнаружено у 84,6% больных. У

¾ больных сохраняется гиперплазия обкладочных и нормальное содержание главных

клеток. Соотношение эндокринных клеток остается без изменений [Голофеевский В.Ю.,

1994; Самедов Б.Х., 1999; Tsugane S. еt al., 1993].

После ваготомии с различными типами дренирующих операций, несмотря на

денервацию, развития атрофии в теле желудка не происходит. В антральном

отделе и двенадцатиперстной кишке сохраняется умеренно выраженное

воспаление. При этом явления гастрита обнаруживаются после операции вне

зависимости от ее вида. Для благоприятного исхода операции характерно

нормальное содержание муцина и гиперплазия главных клеток только у 48%

больных. Рецидивы язвы сопровождаются увеличением числа обкладочных

клеток на фоне уменьшения муцинообразования [Альмамбетов А.Г., 1991;

Панцырев Ю.М. и соавт., 1992; Голофеевский В.Ю., 1994; Самедов Б.Х., 1999].

Резекция желудка характеризуется развитием суб - и атрофических измене-ний

в слизистой оболочке культи желудка, которые нарастают по мере увеличения

сроков, прошедших после операции. Прогрессирующая атрофия сопровождается

снижением содержания муцина в слизистой оболочке культи желудка (у 69,2%) и

тонкой кишки (у 43,5%) [Голофеевский В.Ю., 1994; Назаров В.Е., 2002]. Если при

этом количество обкладочных или главных клеток увеличивается, то возрастает и

риск рецидива язвы.

Следовательно, по данным литературы, патогенез осложненных гастродуоде-

нальных язв существенно не отличается от патогенеза неосложненной язвенной

22

болезни двенадцатиперстной кишки. Но при этом у одних больных язвенной бо-

лезнью наблюдаются осложнения, а у других нет. Послеоперационные расстрой-

ства, возникающие в ближайшем или отдаленном периоде, являются следствием

оперативного вмешательства, при котором резко меняются анатомо–

физиологические соотношения и взаимосвязи органов пищеварения [Гущин П.Я.,

1984; Куринный А.В., 2002; Могильная В.Л., 2006]. Каждый из вариантов опера-

тивных вмешательств на желудке приводит к изменениям нормального физиоло-

гического транспорта пищи и процессов пищеварения. Патогенез возникновения

осложнений и рецидивов дуоденальных язв к настоящему времени не изучен до-

статочно хорошо. В связи с этим представляется важным изучение патофизиоло-

гических особенностей течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки при

наличии хирургических осложнений, определение критериев их диагностики с при-

менением общепринятых инструментальных и лабораторных методов и разработка на

основании этого принципов индивидуализированного лечения дуоденальной язвы и

ее осложнений.

Обобщая данные о патофизиологических изменениях, возникающих в

результате различных видов оказанных пособий по устранению осложнения

дуоденальной язвы, можно сказать, что каждый из видов имеет свои особенности.

Диагностика, учет этих особенностей и выявление ведущих патофизиологических

нарушений у конкретного пациента, в зависимости от вида оказанного пособия,

позволяют индивидуализировать его лечение и, соответственно, достичь лучших

результатов.

1.4. Терапия в послеоперационном периоде у больных с осложненной

дуоденальной язвой

Ни у кого не вызывает сомнений необходимость предупреждения рецидивов яз-

вообразования [Маев И.В. с соавт., 2010]. Во многих публикациях сообщается об

успешном применении различных ингибиторов Н+/K

+-АТФ-азы для профилактики и

лечения осложнений и рецидивов дуоденальной язвы [Барановский А.Ю., 2001;

Шептулин А.А., Хакимова Д.Р., 2003; 2006; Панцырев Ю.М. с соавт., 2006; Гости-

щев В.К., 2007.; Georgopoulos S et al., 2000; Baron J. H., 2000; Paoluzi P. еt al., 2006;

23

Furuta Т., Sugimoto М., Shirai N., 2007; Van Leerdam М. Е., 2008; Wang C., 2010].

Некоторые авторы считают, что применение только антисекреторных средств для

профилактики обострений и рецидивов дуоденальных язв малоэффективно [Ермолаев

И.А., 2005; Georgopoulos S. еt al., 2000; Gisbert еt al., 2003].

Другой путь – это повышение защитных свойств слизистой оболочки желудка и

двенадцатиперстной кишки, т.е. гастропротекция [Могильная В.Л., 2006]. С этой це-

лью применяют препараты, повышающие резистентность слизистой оболочки к

действию агрессивных факторов, не влияя на ульцерогенный потенциал последних

[Звартау Э.Э., Рысс.Е.С., 1992; Лапина Т.Л., 2006; Lee В.Н. еt al., 2010] Для защиты

слизистой оболочки желудка применялись препараты висмута (викаир, викалин,

трибимол, де-нол). Наиболее эффективным считается де-нол, т.к. он способен об-

разовывать гликопротеин-висмутовый комплекс, покрывающий пленкой эрозивно-

язвенные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

Ионообменные свойства слизи при этом не нарушаются. Создается своеобразный

защитный барьер, препятствующий обратной диффузии ионов водорода [Циммер-

ман Я.С., 1999; Щербаков П.Л. с соавт., 2010].

Одним из ведущих направлений современной противоязвенной фармакотера-

пии является устранение H.pylori [Щербаков П.Л. с соавт., 2010; Маев И.В., Голу-

бев Н.Н., 2011; Исаков В.А, 2012; М. Vallve еt al., 2002; Racz I. еt al., 2004; Zapata-

Colindres J.C. еt al., 2007; Gatta L. еt al., 2009]. Helicobacter pylori — ключевой

фактор, необходимый для развития язвенной болезни и его эрадикация способ-

ствует более быстрому заживлению язв. Применение тройной антихеликобактер-

ной терапии (ингибитор протонной помпы и 2 антибиотика) приводит к рубцева-

нию язвенного дефекта у 90-99% пациентов с дуоденальными язвами [Катышева

А.В., 2001; Жебрун А.Б. с соавт., 2002; Ивашкин В.Т., Лапина Т.Д., 2002; Penston

J.G., 1996; Paoluzi P., et al., 2006) снижению частоты рецидивов язвенной болезни

с 60–100% до 8-10% [Исаков В.А. 2002; Ootani H., et al., 2006]. При язвенной бо-

лезни, осложненной кровотечением, эрадикация H.pylori ведет к снижению часто-

ты рецидивов кровотечений [Аль-Сабунчи О.А., 1998; Плешков В.Г. с соавт.,

2000; Ивашкин В.Т. с соавт., 2002; Герман С.В., 2008; Самсонов А.А., 2008; Lai K.

24

et al., 2000]. Согласно Маастрихтскому соглашению, как в первой (1996), так и в по-

следующих редакциях (2000, 2005, 2011), к которому пришла Европейская группа по

изучению Helicobacter pylori, эрадикационную терапию необходимо назначать всем

больным с язвенной болезнью [Абдулхаков Р.А., 2013].

Хорошо известно, что эрадикация Helicobacter pylori эффективно предотвра-

щает рецидивы кровотечения у инфицированных пациентов [Попов А.Е., 2010].

Поскольку ингибиторы Н+/К

+-АТФазы эффективнее предотвращают рецидивы

кровотечения у Helicobacter pylori–положительных пациентов, предполагается

возможность не проводить терапию инфекции до полного заживления язвы. Тем

не менее, показано, что наличие инфекции Helicobacter pylori или ее эрадикация не

влияют на частоту ранних рецидивов язвенного кровотечения после эндоскопического

гемостаза. С другой стороны, начало терапии после выписки снижает приверженность

к лечению или приводит к тому, что пациент не лечится и не наблюдается.

На первой и второй Маастрихтских конференциях была предложена трехком-

понентная схема эрадикационной терапии, которая стала универсальной схемой

лечения инфекции Helicobacter pylori. Она включала антисекреторный препарат

(ингибитор Н+/К

+-АТФазы), либо препарат коллоидного висмута (де-нол) в соче-

тании с двумя антибиотиками. Схема была рекомендована всеми мировыми со-

гласительными конференциями. [Исаков В.А., 2002; Ерёмина Е.Т., Ткаченко Е.И.,

2006; Пиманов С.И. с соавт., 2007; Ткаченко Е.И. с соавт., 2012; Исаков В.А.,

2012; Georgopoulos S. et al., 2000; Wang, W., et al., 2000, Маlfегthеinеr Р. et al., 2007].

Однако, согласно последним данным, эффективность трехкомпонентной тера-

пии снижается. Часто она позволяет добиться успеха лишь в 70% случаев, что ниже

исходной частоты излечения на 80% и намного ниже показателя, ожидаемого для ин-

фекционного заболевания [Маев И.В., 2010; Исаков В.А., 2012]. Существуют несколь-

ко причин снижения эффективности стандартной трехкомпонентной схемы по мне-

нию В.А. Исакова (2012): низкая приверженность к лечению, высокая кислотность

желудочного сока, высокая бактериальная нагрузка, тип штамма Helicobacter pylori.

Однако гораздо большее значение имеет повышение резистентности Helicobacter

25

pylori к кларитромицину. В целом уровень резистентности к кларитромицину в

Европе повысился с 9 % в 1998 г. до 17,6 % в 2008 г [Исаков В.А., 2012].

Четырехкомпонентная терапия позволяет добиться положительного результата у

95% больных [Исаков В.А., 2012, Barkun А., 2003; Villoria А., 2008]. Однако приме-

нять четырехкомпонентную эрадикационную терапию рекомендуют только после не-

удачной тройной [Ткаченко Е.И., 2008; 2012].

Впервые на четвертом заседании группы экспертов в ноябре 2010 г. во Флорен-

ции (Маастрихт IV) была упомянута проблема профилактики осложненной дуо-

денальной язвы. В положении 23 (уровень доказательности 1b, степень обосно-

ванности рекомендаций A) говорилось, что «при язвенном кровотечении эрадика-

ционная терапия должна начинаться сразу после восстановления перорального

питания» [Исаков В.А., 2012]. По мнению автора Helicobacter pylori способствует

эффективной профилактике рецидивов кровотечений у инфицированных больных

[Исаков В.А., 2012; Arkkila Р.Е. еt al., 2005; Gisbert J.P. еt al., 2000; 2006; Маlfегthеinеr

Р. et al., 2007]. Поскольку эффективность ингибиторов «протонной помпы» (ИПП)

в профилактике повторных кровотечений более выражена у Helicobacter pylori -

позитивных больных, было высказано предположение о целесообразности отло-

жить начало лечения инфекции до полного заживления язвенного дефекта

[Sachdeva А., 2009]. Тем не менее установлено, что ни наличие инфекции, ни ее эра-

дикация не оказывают влияния на частоту ранних повторных кровотечений после

эндоскопического гемостаза [А. Leodolter еt al., 2001; Bose A. C., 2007; Schilling D. еt

al., 2003; Racz I. еt al., 2004]. «С другой стороны, откладывание лечения до выписки

больного приводит к снижению уровня соблюдения режима лечения или выбыва-

нию из-под наблюдения без лечения. В соответствии с аналитической моделью

принятия решений было высказано предположение о том, что назначение эмпи-

рической эрадикационной терапии пациентам с язвенным кровотечением сразу

после восстановления перорального питания представляется экономически

наиболее эффективной стратегией для предотвращения повторных кровотечений.

Наиболее значимой переменной в этом анализе была распространенность инфек-

ции Helicobacter pylori среди пациентов с язвенным кровотечением. Среди боль-

26

ных с язвенным кровотечением распространенность инфекции Helicobacter pylori

ниже, чем у пациентов с неосложненной язвенной болезнью и, по данным прове-

денных в Европе исследований, составляет 43-56 %. Возможно, развитие кровоте-

чений у таких больных связано с применением НПВП» [Van Leerdam М.Е., 2008].

Исследования по изучению осложненной дуоденальной язвы и язвенной болез-

ни желудка подтвердили необходимость длительного приема ИПП после эради-

кации. Прием ИПП после эрадикационной терапии следует продолжать до полно-

го рубцевания язвенного дефекта и язвенной болезни желудка и до подтвержде-

ния успешной эрадикации Helicobacter pylori при осложненной язвенной болезни

двенадцатиперстной кишки (положение: «При язвенной болезни желудка и ослож-

ненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки прием ингибиторов Н+/К

+-

АТФазы рекомендуется продолжить») («Маастрихт-4»., положение 23, УД 1b, СО А,

2010).

Согласно рекомендациям по оценке медицинских препаратов для лечения бак-

териальных инфекций Европейского медицинского агентства, можно выделить

три категории микроорганизмов в зависимости от их чувствительности к анти-

биотику: обычно чувствительные (уровень резистентных штаммов в популяции 0-

10%), непостоянно чувствительные (резистентность 10-50%), обычно устойчивые

(резистентность > 50%). В настоящее время Helicobacter pylori соответствует вто-

рой категории по отношению к макролидам. Ввиду отсутствия новых препаратов

в последнее время в ряде исследований использовали различные комбинации из-

вестных антибиотиков. Большая часть данных была получена для так называемой

«последовательной» терапии, включающей пятидневный курс ингибиторов Н+/К

+-

АТФ-азы и амоксициллина, с последующим пятидневным курсом ингибиторов

Н+/К

+-АТФазы, кларитромицина и метронидазола (или тинидазола) [Исаков В.А.,

2012; Fock K. M. еt al., 2009].

Многие зарубежные авторы отмечают, что немаловажную роль в возникнове-

нии язвы играет H.pylori и считают, что после оперативного лечения (независимо

от вида) по поводу осложненной язвы у пациентов с выявленной Helicobacter

27

pylori назначение эрадикационной терапии обязательно [Glupezynski Y. еt al.,

2001; Bobrzynski A. еt al., 2002; Gisbert J. P, Abraira V., 2006; Tong J. L еt al., 2007].

Однако работы, посвященные взаимодействию Helicobacter pylori со слизистой

оболочкой желудка, основаны на изучении процесса при неосложненной язвенной

болезни. По мнению Е.А. Попова остается неясным, имеются ли какие-либо осо-

бенности течения Helicobacter pylori - инфекции при осложненной дуоденальной

язве и в послеоперационном периоде после устранения ее осложнения и чем они

обусловлены – свойствами микроорганизма, макроорганизма или их сочетанием.

По-прежнему, не ясен механизм низкой эффективности антибактериальных

средств, применяемых в монотерапии при высокой чувствительности Helicobacter

pylori к ним in vitro. Имеющиеся данные по эффективности стандартных схем

эрадикационной терапии при осложненном течении заболевания весьма скудны и

противоречивы, отсутствует их сравнение с результатами эрадикации при

неосложненном течении заболевания.

В настоящее время проблема лечения и профилактики осложненных форм яз-

венной болезни двенадцатиперстной кишки встала остро не только перед хирур-

гами, но и перед терапевтами и гастроэнтерологами в связи с увеличением коли-

чества пациентов с рецидивами после лечения осложнения. С развитием хирурги-

ческих подходов к лечению осложненной дуоденальной язвы, появлением и широ-

ким использованием малоинвазивных и консервативых методов терапии, ожидае-

мое количество рецидивов осложнений дуоденальной язвы не уменьшилось. Воз-

никла необходимость в пересмотре лечения в послеоперационном периоде.

Некоторые отечественные авторы предлагали профилактику рецидивов и

осложнений дуоденальной язвы с учетом вида возникшего осложнения. Зарубеж-

ные авторы отдавали приоритеты эрадикационной терапии Helicobacter pylori,

как ведущей в решении этой проблемы. Вопросы фармакотерапии осложненной

дуоденальной язвы в послеоперационном периоде в зависимости от типа оказан-

ного лечебного или оперативного пособия в доступных нам источниках литера-

туры не освещены. До сих пор остается неясным, можно ли при осложненном те-

чении заболевания только с помощью консервативных методов добиться стойкой

28

нормализации функционального состояния желудка и двенадцатиперстной киш-

ки, или они дают лишь временный эффект.

Вопрос о том, когда следует проводить курс эрадикационной терапии в раннем

послеоперационном периоде или позже, после нормализации определенных

функций желудка и двенадцатиперстной кишки и каких функций? Ответов на эти

вопросы при изучении литературы мы не нашли. Практически все исследователи

придерживаются мнения о необходимости проведения профилактики осложне-

ний дуоденальной язвы и ее рецидивов. В связи с тем, что не определены факто-

ры, по которым можно спрогнозировать риск рецидива осложнения, не разрабо-

таны наиболее эффективные методы профилактики в раннем и позднем после-

операционном периоде, работа в этом направлении нам представляется весьма

актуальной.

29

ГЛАВА 2

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

2.1. Статистический анализ заболеваемости неосложненной и

осложненной язвенной болезнью

Для всесторонней оценки проблемы лечения язвенной болезни и ее осложнений

в г. Санкт- Петербурге был проведен анализ заболеваемости язвенной болезнью за

период с 1999 по 2012 годы в г. Санкт–Петербурге по данным МИАЦ. При анализе

оценивались удельный вес (доля) общей и первичной заболеваемости неосложнен-

ной язвенной болезнью в структуре общей заболеваемости патологией органов

пищеварения; исходы заболевания, представленные процентным соотношением

больных, выписанных из стационара и умерших от язвенной болезни, также в

структуре всей патологии желудочно-кишечного тракта.

Мы провели сравнительный анализ средних показателей продолжительности ле-

чения больных с язвенной болезнью и с патологией органов пищеварения. С целью

дальнейшего исследования данной проблемы сравнивали долю койко-дней по яз-

венной болезни и количество койко–дней при лечении всей не хирургической па-

тологии пищеварительной системы, долю случаев нетрудоспособности больных с

язвенной болезнью и всех случаев заболеваний пищеварительного тракта, а также

процентное соотношение количества случаев и числа дней временной нетрудоспо-

собности и среднюю продолжительность случая временной нетрудоспособности у

мужчин и женщин больных язвенной болезнью в сравнении с продолжительностью

случая нетрудоспособности по всей патологии органов пищеварения.

Для анализа многолетней динамики заболеваемости осложненной язвенной бо-

лезнью по данным, представленным МИАЦ г. Санкт-Петербурга, за исследуемый

период были взяты следующие показатели: соотношение количества госпитализи-

рованных по экстренным показаниям с осложненной язвенной болезнью, из всех

госпитализированных с патологией желудочно-кишечного тракта; соотношение

показателей послеоперационной летальности у больных, доставленных по экстрен-

30

ным показаниям, после всех операций на брюшной полости и осложненной язвен-

ной болезни, а также соотношение количества поступивших по экстренным пока-

заниям пациентов в стационары города и частоты проведенных им операций.

Для анализа основных осложнений язвенной болезни рассматривали общее ко-

личество больных, поступивших в стационары города с перфоративной и кровото-

чащей дуоденальной язвой, динамику послеоперационной летальности при этих же

осложнениях. Проводили сравнительный анализ количества оперированных по по-

воду дуоденального кровотечения и перфоративной язвы с послеоперационной ле-

тальностью больных и с удельным весом всех умерших в зависимости от вида

осложнения. Исследовали соотношения госпитализированных больных с га-

стродуоденальным кровотечением и перфоративной язвой в стационары города, с

послеоперационной летальностью в зависимости от сроков госпитализации боль-

ных. Проводили анализ изменения хирургической тактики при основных осложне-

ниях язвенной болезни, т.е. частоты органосохраняющих операций в структуре

всех проведенных операций на брюшной полости.

2.1.1.Анализ историй болезни и амбулаторных карт больных

Исследование проводили на материалах 212 историй болезни и 117 амбулатор-

ных карт больных с осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

трех стационаров города (128 историй болезни из НИИ Скорой помощи им. И.И.

Джанелидзе; 52 - из Александровской больницы; 32 - из Железнодорожной боль-

ницы) и амбулаторных карт двух поликлиник и одного профилированного гастро-

энтерологического медицинского центра города (41 амбулаторная карта пациентов

поликлиники № 24, 37 - поликлиники № 37 центрального района и 39 - городского

гастроэнтерологического центра).

Из 212 исследуемых историй болезни 152 (71,7%) – мужчин, 60 (28,3%) женщин.

Средний возраст – 43,6+0,25 года (от 18 до 70 лет). Основную группу исследуемых

составили пациенты трудоспособного возраста - 79,8%.

Распределение стационарных больных по возрасту представлено на рисунке 1.

31

Рисунок 1. - Распределение стационарных больных по возрасту (по данным ис-

торий болезни)

Мы ретроспективно проанализировали 117 амбулаторных карт пациентов с

осложненной язвенной болезнью, направленных после госпитализации на амбу-

латорное лечение. Среди анализируемых больных – 84 (71,8%) мужчины, а 33

(28,2%) – женщины. Средний возраст 47,9+0,44 лет (от 18 до 70 лет). Распределе-

ние амбулаторных больных по возрасту представлено на рисунке 2.

Соотношение женщин и мужчин - 1:1,15. Пациенты трудоспособного возраста -

от 25 до 60 лет (75,2%). Распределение больных по полу и возрасту было сход-

ным.

Рисунок 2. - Распределение амбулаторных больных по возрасту (по данным ам-

булаторных карт)

32

Кроме распределения пациентов по полу и возрасту, оценивали общие для двух

этапов (стационарного и амбулаторного) анамнестические данные: длительность

заболевания, вид госпитализации, тип осложнения и количество повторных

осложнений, оказанное хирургическое пособие в стационаре, проводимое лечение

на разных этапах лечебного процесса, с подробным анализом лекарственных пре-

паратов, их доз и сроков назначения. Особое внимание уделяли применению эра-

дикационной терапии при лечении осложненных форм язвенной болезни. Также

из историй болезни выясняли, к какому специалисту для дальнейшего наблюде-

ния направляли пациентов, выписанных из стационаров, а из амбулаторных карт -

какие специалисты продолжали лечение больных после выписки.

2.1.2. Анализ анкетного опроса врачей

С целью выявления показаний к оперативному лечению, выбора тактики лечения

больных при различных осложнениях язвенной болезни и принципах преемственности

лечения больных между стационарным и амбулаторным этапами провели анкетный

опрос 126 специалистов: 76 (60,3%) врачей – хирургов и 50 (39,7%)- терапевтов.

Хирурги преимущественно практикующие в стационарах города – 96,0%, средний

возраст - 42,6+0,43 лет, средний стаж работы - 24,6+0,76 лет. Терапевты 86,0 %, в

основном 70,0 % работающие в амбулаторно-поликлиническом звене, средний возраст

- 40,+0,58 лет, средний стаж работы - 20,5+0,34 лет.

2.1.3. Характеристика больных

В работе использованы результаты динамического наблюдения за больными

язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, с наиболее распространенными

осложнениями - кровотечением, перфорацией и с пенетрацией, со стенозом и

резистентностью к проводимому лечению.

Наблюдали 268 больных в течение длительного периода времени с 2007 по

2012 гг.. на разных стадиях течения заболевания: после оперативного вмеша-

тельства и при консервативном лечении на амбулаторно–поликлиническом этапе.

33

В наблюдаемой группе было 200 (74,6%) мужчин и 68 (25,4%) женщин. Распределение

больных по возрасту представлено на рисунке 3.

Рисунок 3. - Распределение больных по возрасту (по данным собственного

наблюдения)

Основную группу исследуемого контингента- 222 человека и контрольную

в количестве 46 больных, составили пациенты трудоспособного возраста от 19

до 60лет (85,3%). Возраст пациентов - в среднем 44,9+1,96 лет. Значимых

различий по возрасту в основной и контрольной группах не было.

В группе собственных наблюдений, как и в группе ретроспективного

анализа, преобладали мужчины, распределение по полу и возрасту было

сходным с данными историй болезни и амбулаторных карт. Характеристика

больных по виду осложнения представлены в таблице 1.

Из результатов таблицы 1 установлено, что у обследованных больных

основной группы преобладали дуоденальные кровотечения у 152 (56,7%)

больных, перфорация - у 73 (27,2%). Пилородуоденальный стеноз развился у

32 (11,9%) больных, у 3 (1,2%) пациентов отмечены сочетанные осложнения

язвенной болезни двенадцати-перстной кишки и у 8 (3,0%) - язвенная болезнь

34

была резистентна к назначенной терапии. В контрольной группе,

представленной 46 пациентами, виды и частота осложнений не отличались от

основной группы (p>0,05).

Таблица 1. - Осложнения у обследованных больных

Вид

осложнений

Пособия и

паллиативные

операции Ваготомии

Резекции

2/3 желудка

Контрольная

группа Всего

Кровотечения 103 (67,8%) 10 (6,6%) 8 (5,3%) 31 (20,4%) 152

Перфорации 32 (43,9%) 22 (30,1%) 9 (12,3%) 10 (13,7%) 73

Стенозы 0 (0,0%) 4 (12,5%) 24 (75,0%) 4 (12,5%) 32

Резистенность

к терапии. 0 (0,0%) 6 (75,0)% 1 (12,5)% 1(12,5%)_ 8

Сочетанные 0 (0,0%) 3 (100,0%) 0 (0,0%) 0 (0,0%) 3

Всего 135 45 42 46 268

Пациенты отличались также типами оказываемых консервативных и оператив-

ных пособий, которые были им проведены. Наибольшее количество органосохра-

няющие операции у 168(62,7%) пациентов: консервативный и эндоскопический

гемостаз - у 98(36,6%), ушивание (прошивание) язвенного дефекта - у 70(26,1%).

Ваготомии с дренирующими операциями и резекции 2/3 желудка различными

модификациями проведены у 50(19,4%) пациентов с осложненной дуоденальной

язвой в каждой группе. В контрольной группе, представленной 46 пациентами,

виды и частота осложнений не отличались от основной группы (p>0,05)

В таблице 2 представлены пособия, оказанные всем больным с разными

осложнениями дуоденальной язвы. Больных наблюдали от момента оперативного

лечения, в раннем и отдаленном послеоперационном периодах. В послеопераци-

онном периоде проводили дифференцированную противоязвенную терапию,

включающую эрадикационную, требующиеся на разных сроках лечения.

35

Таблица 2. - Виды пособий, оказанных больным с осложненной дуоденальной язвой

Виды ослож-

нений

Консер-

вативный

гемостаз

Эдоско-

пичский

гемостаз

Паллиа-

тивные

оперции

Вагото-

мии

Резеции

2/3 желуд-

ка

Всего

Кровотече-

ние

47

(30,9%)

51

(33,6%)

31

(20,4%)

13

(8,6%)

10

(6,6%) 152

Пефорации 0

(0,0%)

0

(0,0%)

39

(53,4%)

23

(31,5%)

11

(15,1%) 73

Стеноз 0

(0,0%)

0

(0,0%)

0

(0,0%)

4

(12,5%)

28

(87,5%) 32

Резистент-

ность к терапии

0

(0,0%)

0

(0,0%)

0

(0,0%)

7

(87,5%)

1

(12,5%) 8

Сочетанные

осложнения

0

(0,0%)

0

(0,0%)

0

(0,0%)

3

(100,0%)

0

(0,0%) 3

Всего 47 51 70 50 50 268

2.2. Инструментальные и лабораторные методы исследования

Для выявления патофизиологических изменений, возникших в результате

проведенных лечебных мероприятий, применялись лабораторные и инструментальные

диагностические методы, представленные в таблице 3.

Таблица 3. - Объем примененных в работе инструментальных и лабораторных

диагностических методов

Инструментальные методы исследования Обследовано

больных

Число

исследований

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) 268 (100%) 1508

Импедансометрия (реогастрография) 104 (38,8%) 177

УЗИ желудка 76 (28,4%) 134

Диагностика H.pylori

«Хелик–тест» с индикаторной трубкой 268 (100%) 2598

«Хелпил экспресс-тест» 268 (100%) 1508

Определение антигена Н. pylori в кале 154 (57,5%) 429

Определение антител (Ig G) к Н. pylori 179 (66,8%) 417

Итого 1317 (70,2%) 4952

36

2.2.1. Эзофагогастродуоденоскопия

Эзофагогастродуоденоскопию выполняли с помощью аппаратов фирм Olympus

и Pentax с диаметром рабочей части 9,8 мм. ЭГДС прово-дили по общепринятой

методике для диагностики вида оперативного пособия, оценки макроскопических

изменений слизистой, стадии течения заболевания, динамического наблюдения и

оценки эффективности лече-ния, а так же взятия биоптатов слизистой оболочки

различных отделов желудка и двенадцатиперстной кишки для диагностики

H.pylori.

2.2.2. Реогастрография

Для исследования внутрижелудочной кислотности, моторно-эвакуаторной функции

желудка и двенадцатиперстной кишки применяли метод внутрижелудочной реогастро-

графической импедансометрии (реогастрографии) [78]. В качестве регистрирующего

прибора использовали реогастрограф РГГ9-01 (завод «Радиоприбор», г. Санкт-

Петербург) с компьютерной программой обработки получаемых данных «Dr.Gastrit».

Полифункциональность метода обусловлена различными режимами обследова-

ния пациентов. В основе исследования кислой желудочной секреции лежит пооче-

редное измерение низкочастотного (10 кГц) и высокочастотного (200 кГц) электри-

ческого сопротивления (импеданса) между соседними электродами зондирующего

переменного тока слизистой оболочки желудка и желудочного секрета. Регистри-

ровали импеданс в 8 зонах желудка от антрального до кардиального отдела и одной

зоны в нижней части пищевода. Величина интрагастрального сопротивления, из-

меренного на низкой частоте 10 кГц, в большей степени определяется концентра-

цией свободных водородных ионов в желудочном секрете, в силу их наибольшей

подвижности по сравнению с другими ионами желудочного секрета. Чем больше

несвязанных ионов водорода содержится в желудочном соке, тем ниже импеданс

среды, и наоборот. Данная зависимость достоверна только у больных с нормо- и

гиперацидностью желудочного секрета. Интрагастральный импеданс переведен в

общепринятые традиционные единицы измерения кислотности желудочного сока

(ммоль/л).

37

2.2.3. Ультразвуковое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки

Ультразвуковое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки проводили

натощак на аппарате Samsung Medison SonoAce X6. Для этого были использованы

конвексный датчик с рабочей частотой 2-8 МГц и линейный с частотой 5-12 МГц.

Наиболее информативным оказалось проведение исследования в положении

больного сидя или стоя. В начале исследования определяли объем тощакового

содержимого. Затем наполняли желудок водой в объеме 400 мл для достижения

оптимальных условий для визуализации. Это позволяло расправить стенки

желудка и оценить его форму, размеры, контуры, наличие включений в его

полости, структуру и толщину стенок, а также глубину и направление

перистальтических сокращений, его моторно–эвакуаторную функцию.

Желудок осматривали, перемещая датчик из левого подреберья в эпига-

стральную область и правое подреберье. Следуя датчиком за контурами тела

желудка, правее срединной линии, визуализировали зону перехода тела в ан-

тральный отдел (так называемый «угол желудка») и сам антральный отдел, в

котором определяли привратник. Одновременно проводили сравнение сте-

нок желудка на его различных участках, что в ряде случаев имело большое

значение для выявления минимальных патологических изменений. При

осмотре привратника наше внимание было направлено на его функциональ-

ное состояние (нормальное, зияние, спазм), наличие деформаций и наруше-

ния эвакуации (ускорение или замедление прохождения, маятникообразные

движения желудочного содержимого или дуодено-гастральный рефлюкс). В

двенадцатиперстной кишке оценивали форму луковицы, размеры, контуры,

наличие деформаций, толщину и разделение стенки на слои различной плотно-

сти, эхогенность слизистой двенадцатиперстной кишки в соответствии с серой

шкалой цветности и присутствие в ее толще постоянных гиперэхогенных ли-

нейных рубцовых включений.

При определении скорости эвакуации мы использовали методику, З.А. Ле-

мешко и С.И. Пиманова (1997), заключающуюся в последовательном

определении объема содержимого тела желудка и его антрального отдела.

38

Расчеты велись на основе размеров поперечных и продольных «срезов»

соответствующего отдела желудка. Данная методика является точной и

достоверной, продолжительной по времени и достаточно трудоемкой. В связи с

этим, мы измеряли только объем содержимого антрального отдела с помощью

встроенного в компьютер ультразвукового аппарата стандартной подпрограммы.

2.3. Методы диагностики H. pylori

В соответствии с российскими стандартами для диагностики H. pylori

необходимо провести одновременно не менее двух тестов. Это обусловлено тем,

что ни один из применяемых методов не обладает 100% специфичностью и

чувствительностью. Диагностика H.pylori в работе осуществлялась следующими

методами: «Хелпил-тест», «Хелик-тест», определение антигена Н.pylori в кале

(ИФА) и антител (класса Ig G) к Н.pylori в сыворотке крови.

2.3.1. Диагностика H.pylori в биоптатах слизистой оболочки желудка и

двенадцатиперстной кишки («Хелпил-тест»)

В работе был использован быстрый уразный тест - ХЕЛПИЛ®-тест

производства Ассоциации Медицины и Аналитики "АМА" и ООО "Синта-на"

Санкт-Петербург. В основе ХЕЛПИЛ®-теста лежит биохимический метод

определения бактерии Helicobacter pylori по активности фермента уреаза.

Биоптат, полученный в ходе эндоскопического обследования слизистой оболочки

желудка и двенадцатиперстной кишки, помещается на сухую впитывающую

волокнистую поверхность ХЕЛПИЛ®-теста. с субстратом из бромтимолового

синего в качестве хромогенного вещества. О степени уреазной активности

свидетельствуют интенсивность окраски, скорость появления пятна и его

диаметр. Окрашивание теста вокруг биоптата шириной до 1 мм расценивается как

1-я степень, от 1 до 2 мм — 2-я, более 2 мм — 3-я степень уреазной активности.

Время проведения теста 3–5 мин. Появление пятна в течение трех минут

свидетельствует о высокой уреазной активности биоптата и означает

положительный результат обследования на H.pylori. Из всех возможных уреазо-

39

продуцентов именно H.pylori обладает такой уреазной активностью, кото-рая за

несколько минут приводит к изменению цвета индикаторного диска. В ходе

обследования для диагностики H.pylori были использованы биоптаты из тела и

антрального отдела желудка, луковицы двенадцати-перстной кишки.

Несомненное достоинство ХЕЛПИЛ-теста – возмож-ность дальнейшего

использования биоптата для гистологического, бактерииоскопического или

бактериологического исследования. Твердый носитель, обладающий

капиллярными свойствами, не окрашивая и не меняя структуры самого биоптата,

просто абсорбирует из него жидкость. Чувствительность тест-системы ХЕЛПИЛ®

составляет 93-95%, специфичность 92-94%.

2.3.2. Диагностика H.pylori по оценке концентрации аммиака в выдыхаемом

воздухе («Хелик – тест»)

Следующий, используемый в работе метод диагностики Н.pylori «Хелик –

тест». Тест основан на кинетической оценке концентрации аммиака в выдыхае-

мом воздухе после приема порции мочевины (500 мг) с обычным изотопным со-

ставом. При наличии Н.pylori ее уреаза, гидролизуя принятую мочевину, вызыва-

ет усиленное образование аммиака и приводит к нарастанию его концентрации в

выдыхаемом воздухе. Измерение концентрации аммиака проводится с помощью

индикаторных трубок (ИТ), заполненных селективным хемосорбентом. При этом

способе через ИТ с помощью электромеханического отсоса прокачивают 2 литра

воздуха из ротовой полости пациента в течение 7 мин и оценивают концентрацию

аммиака по длине окрашенного столбика в трубке, 1 мм которого соответствует

концентрации 0,3 мг/м3. Сначала измеряют фоновую концентрацию аммиака

натощак, затем пациент принимает строго дозированную порцию мочевины (500

мг) в 20 мл дистиллированной воды, прополаскивает рот водой, после чего прово-

дится повторное измерение концентрации аммиака аналогичным способом. Ре-

зультат оценивают путем сравнения исходной (С1) и нагрузочной после приема

мочевины (С2) концентраций аммиака и их разности (ΔС). Мы использовали ин-

дикаторные трубки: ИТ-NH3 (производство ООО«Синтана СМ», г. Санкт-

40

Петербург). Для ИТ-NH3 (кварцевый песок в качестве адсорбента) 1 мм слоя сор-

бента соответствует концентрации аммиака (C1), равной 1 мг/м3 при аспирации

0,2 литра воздуха со скоростью 0,2 л/мин. Прирост ∆С = С2 – С1 , превышающий 2

мм был выбран в качестве диагностического критерия инфицирования

Helicobacter pylori для ИТ-NH3.

2.3.3. Определение антигена H.pylori в кале

Определение антигена H.pylori в кале является точным неинвазивным методом.

Мы использовали его как для первичной диагностики, так и для контроля резуль-

татов лечения. Иммунохроматографический экспресс-анализ с использованием

высокоаффинных поликлональных или моноклональных антител (HpSA) выпол-

няется в течение 5 минут. Экстракт образца вносят в тест-кассету, где он смеши-

вается с конъюгатом. При наличии антигена H.pylori в исследуемом материале

образуется комплекс, который движется вдоль стрипа из нитроцеллюлозной мем-

браны на определенном участке которого иммобилизуются моноклональные ан-

титела к H.pylori. Связывание комплекса в тестовой зоне обусловливает окраши-

вание контрольной полосы. Чувствительность и специфичность метода составля-

ют 93-95%. На второй согласительной конференции по диагностике и лечению

инфекции H.pylori в Маастрихте в 2000 году метод отмечен как рекомендуемый.

2.3.4. Серологическая диагностика H.pylori

Серологическая диагностика Helicobacter pylori основывается на опреде-

лении антител разных классов, которые продуцируются под воздействием

антигенов, расположенных на клеточной мембране и жгутиках микроорга-

низма. Этот метод диагностики является самым простым, наименее дорогим

и наиболее доступным. В сыворотке инфицированных обнаруживаются ан-

титела класса IgG, направленные против разных бактериальных антигенов.

Поскольку инфекция является хронической, то положительные серологиче-

ские тесты у не леченых пациентов указывают на наличие текущей инфек-

ции. Уровень антител в процессе успешной эрадикации падает, а качествен-

41

ная серологическая реакция остается положительной в течение ряда лет .

Снижение титра специфических антител к H.pylori на 40% от исходного,

позволяет констатировать эрадикацию более чем у 90% больных к 3 месяцу

после окончания лечения. Серонегативность может наступать и через 12 ме-

сяцев. Этот метод использовался нами в основном для контроля результатов

эрадикационной терапии в отдаленные сроки: через 6 месяцев и позже. По

данным различных авторов, этот тест обладает более 90% чувствительно-

стью и почти 100% специфичностью.

2.4. Оценка эффективности лечения

Эффективность лечения оценивали, рассчитывая частоту рубцевания язв,

рецидивов и повторных осложнений язвенной болезни, возникновения

диспепсических расстройств. Нами был произведен расчет вероятности срыва

ремиссии и продолжительности ремиссии по следующей формуле:

F(t)-функция распределения времени срыва ремиссии, равное вероятности то-

го, что срыв ремиссии произойдет за время меньше t.

Мы рассчитали соотношения рисков возникновения рецидивов обострений язв

и осложнений дуоденальной язвы после предложенной нами индивидуализиро-

ванной терапии и стандартного общепринятого лечения по формуле:

, где

(Вероятность возникновения рецидива) =а/(а+в)× 100 %, где

а - количество рецидивов в основной группе,

в - количество больных без рецидивов в основной группе.

(Вероятность возникновения рецидива) =с/(с+d)× 100 %, где

c - количество рецидивов в контрольной группе,

d - количество больных без рецидивов в контрольной группе.

42

Качество жизни пациентов мы оценили при помощи специально разработанной

анкеты, на основе оригинального вопросника SF-36, предложенного Ware J. E. Jr.

(1993) и дополненного вопросами, адаптированными для больных язвенной

болезнью (приложение 1). Показатели отражены в таблице 4.

Таблица 4. - Методика вычисления основных показателей по вопроснику SF-36

Составляющие шкалы Значения

Минимальный

и максималь-

ный диапазон

значений

Возможный

диапазон

значений

Физическая

работоспособность

3a+3б+3в+3г+3д+

3е+3ж+3з3и+3к 10-30 20

Физическое

состояние 4а+4б+4в+4г 4-8 4

Болевой синдром 7+8 2-12 10

Общее здоровье 14а+14б+14в+14г 5-25 20

Энергичность (жиз-

ненная активность) 9в+9г+9е+9ж 4-24 20

Социальная роль 6+10 2-10 8

Эмоциональное

состояние 5а+5б+5в 3-6 3

Психическое

здоровье

9а+9б+9д+9з+9

и 5-30 25

Диспепсический

синдром

12а+12б+12в+

12г 6-30 24

Шкалы группируются в два показателя — «физический компонент здоровья» и

«психологический компонент здоровья». Ответы на вопросы оценивали по балль-

ной системе и группировали согласно представленным в таблице 4 критериям. В

вопроснике номер ответа соответствовал количеству баллов. Исключение соста-

вили вопросы №№ 7 и 8. В вопросе 7: ответы 1= 6,0 баллам; 2 = 5,4 баллам; 3 =

43

4,2 баллам; 4 = 3,1 баллу; 5 = 2,2 баллам; 6 = 1,0 баллу. Если на 7 вопрос тести-

руемый не отвечал, то в вопросе 8: 1 = 6,0 баллам; 2 = 4,75 балла; 3 = 3,5 баллов; 4

= 2,25 баллов; 5 = 1,0 баллу. Если на 7 вопрос испытуемый ответил №1, то в воп-

росе 8 - 1 = 6,0; при ответах № 2-6 на 7 вопрос в вопросе 8 1 = 5; 2 = 4; 3 = 3; 4 = 2;

5 = 1.Вычисления значений основных показателей производились согласно

формуле:

100значенийдиапазонвозможный

значениевозможноеминимальнозначениереальноеПоказатель При

мер: если при сложении значений всех пунктов, предназначенных для вычисления

физической работоспособности, мы получили значение 20, то показатель

вычисляется следующим образом:

20 10100 50

20ФР

2.5. Статистическая обработка результатов

При обработке анкетных данных использовали метод выявления порога

статистической значимости (pi = 0,05). При анализе данных применяли

значимость различий, определяя по t-критерию Стьюдента, а так же методы

вариационной и описательной статистики, корреляционный анализ.

Для обработки полученных результатов пользовались пакетами прикладных

программ для IBM PS/AT “Statistica for Windows” и модулем анализа данных

“Microsoft Excel 2007”.

44

ГЛАВА 3

АНАЛИЗ ДИНАМИКИ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ

Определенные успехи в лечении и профилактике язвенной болезни достигнуты

с открытием пилорического хеликобактера в 1983 году и доказательством его

участия в ульцерогенезе в 1995 г., и началом массовой обязательной эрадикаци-

онной терапии язвенной болезни после выпуска в 1998 г. Министерством здраво-

охранения «Стандартов по диагностике и лечению заболеваний», с появлением

новых фармакологических препаратов. Вместе с тем, вопрос об эрадикационной

терапии в комплексном лечении осложненных форм язвенной болезни многими

исследователями подвергается сомнениям, т.к. отсутствуют статистические дан-

ные, показывающие положительную динамику заболеваемости язвенной болез-

нью, в результате широкого применения эрадикационной терапии в лечении,

профилактике ее рецидивов и осложнений.

С помощью статистического исследования и анализа многолетней заболеваемо-

сти язвенной болезнью, в данной работе была поставлена задача определить вли-

яние эрадикационной терапии на динамику заболеваемости до и после ее актив-

ного внедрения в лечение, проследить тенденции возникновения рецидивов и

осложнений язвенной болезни относительно применения эрадикационной терапии.

3.1. Анализ динамики заболеваемости неосложненной язвенной болезнью

Для более наглядного представления исследуемой проблемы мы оценили долю

язвенной болезни в структуре общей и первичной заболеваемостей в патологии

желудочно-кишечного тракта за период от начала широкого использования эради-

кационной терапии до ее полноценного введения в схемы лечения (рисунок 4). На

представленном рисунке видно, что динамика язвенной болезни в структуре об-

щей и впервые выявленной заболеваемости органов пищеварения взрослого насе-

ления за период с 1992 по 2012 гг. проходит два этапа: первый - с 1992 по 1998 г.г.

и второй - с 1999 по 2012 г. Максимальный подъем доли общей заболеваемости

45

язвенной болезнью приходится на период с 1992 г по 1999 г. (с колебаниями от

24% в 1993 году и 20,7% в 1998 году), максимум первичной заболеваемости при-

ходится на 1995-1996 гг.. (от 12,1-12,2 %).

Рисунок 4. Доля язвенной болезни в структуре общей и первичной заболе-

ваемостей органов желудочно-кишечного тракта

С 1999 года начинается устойчивое снижение общей заболеваемости язвенной

болезнью с 20,7% до 6,2 % в 2012 году и первичной заболеваемости язвенной бо-

лезнью с 11,6% до 5,2% в 2012 году. Снижение заболеваемости обусловлено

началом широкого использования эрадикационной терапии в лечении язвенной

болезни.

Так же были рассмотрены исходы лечения неосложненной язвенной болезни

(рисунок 5) в стационарах города за период с 1999 по 2012 гг. К исходам заболева-

ния можно отнести как выбывших из стационара после лечения, так и умерших от

язвенной болезни пациентов (рисунок 5). На представленном рисунке видны исходы

лечения язвенной болезни. Максимальное количество выбывших из стационара прихо-

дится на 1999 год - 13,4%, минимальное – на 2008 год – 4,5%.

46

Рисунок 5. Исходы лечения язвенной болезни

Снижение показателей можно объяснить тем, что язвенная болезнь с появлением но-

вых препаратов, подходов к лечению, в том числе и в результате применения эрадика-

ционной терапии, перешла в разряд амбулаторных заболеваний, подлежащих госпита-

лизации в основном, при наличии осложнений.

Процентное соотношение умерших от язвенной болезни в структуре всех умер-

ших от всей патологии органов пищеварения, так же постепенно снижается с 1999

года с 17,1% до 11,3 % в 2012 году. Снижение частоты умерших в стационаре по

причине язвенной болезни напрямую связано со снижением количества госпитали-

зированных на лечение пациентов.

Также был проведен анализ средней продолжительности лечения одного больно-

го с неосложненной язвенной болезнью, количества койко-дней, затраченных на

лечение в стационаре, а так же анализ частоты случаев и дней нетрудоспособности

по язвенной болезни. Все эти показатели были взяты в долевом соотношении к об-

щим показателям от всей патологии органов пищеварения.

Происходит не только снижение частоты заболеваемости населения язвенной

болезнью, но и уменьшение сроков, затраченных на ее лечение. На рисунках 6 и 7

представлены средние показатели продолжительности лечения больных с язвен-

ной болезнью и болезнями органов брюшной полости терапевтического профиля

47

и доля койко-дней при язвенной болезни в структуре общей заболеваемости патоло-

гией органов пищеварения.

Средняя продолжительность лечения больных с язвенной болезнью превышает

показатели средней продолжительности лечения болезней органов пищеварения

на протяжении всего рассматриваемого временного периода. В обоих случаях от-

мечается устойчивое снижение показателей с 1999 года с 11,1 дня по всей патологии

желудочно-кишечного тракта и 15,5 дней по язвенной болезни до 9,3 и 10,6 дней со-

ответственно в 2004 году. С 2005 до 2012 года колебания показателей в диапазоне 8,5

и 8,2 при всей патологии органов пищеварения и 9,1 и 9,3 дней по язвенной болезни

(рисунок 6).

Рисунок 6. - Сравнение средних показателей продолжительности лечения боль-

ных с язвенной болезнью и с патологией органов пищеварения

Наблюдается ежегодное снижение доли койко-дней (рисунок 7), проведен-

ных больными в стационарах города при лечении язвенной болезни с 18,7 в

1999 году до 9,5 в 2004 году.

48

Рисунок 7. - Доля койко-дней по язвенной болезни от количества койко–дней при ле-

чении всей не хирургической патологии пищеварительной системы

В 2005 году незначительный подъем до 10,0 и постепенное снижение со

стабилизацией показателей - 8,8 и 8,0 в 2006-2012 гг. Снижение количества кой-

ко-дней (рисунок 7) можно объяснить тем, что лечение неосложненной язвенной болезни

в основном проводится на амбулаторном этапе, в стационаре чаще диагноз и статистиче-

ский учет больных с язвенной болезнью производятся после обследования их с различ-

ной соматической патологией и выявлением ее как сопутствующей.

Одним из важных показателей, характеризующих экономическую сторону лечебно-

диагностического процесса, является временная нетрудоспособность пациента, получен-

ная в результате заболевания. Этот показатель включает следующие составляющие - это

количество случаев и дней нетрудоспособности, а так же средняя продолжительность одно-

го случая временной нетрудоспособности и доля случаев нетрудоспособности больных с

язвенной болезнью от всех случаев заболеваний пищеварительного тракта (рисунок 8).

49

Рисунок 8. - Доля случаев нетрудоспособности больных с язвенной болезнью от

всех случаев заболеваний пищеварительного тракта

На представленном рисунке 8 видим снижение случаев нетрудоспособности по

язвенной болезни в структуре всей патологии желудочно-кишечного тракта. По-

степенное снижение показателей приходится на период с 1999 до 2012 года с

22,1% до 7,99%. На рисунке 9 видно, что снижаются не только случаи временной

нетрудоспособности по язвенной болезни, но и дни, затраченные на лечение па-

циентов с листами нетрудоспособности.

22,118,7

15,212

10,5 9,3 7,99

32,8

27,5

21,7

18

14 14,412,2

10,5

0

5

10

15

20

25

30

35%

ГодДоля случаев нетрудоспособности Доля дней нетрудоспособности

Рисунок 9. - Доля количества случаев и числа дней временной нетрудоспособ-

ности по язвенной болезни от всей патологии органов пищеварения

50

Доля дней временной нетрудоспособности снижается ежегодно с 1999 года с

32,8% до 10,5%. В 2002 году отмечается скачкообразное снижение показателей.

Доля дней нетрудоспособности закономерно меньше в 2002 году, т.к. уменьши-

лось количество случаев. С 2003 года количество дней временной нетрудоспособ-

ности возросло до 21,7% и далее отмечается ежегодное снижение до 7,99% в 2012

году (рисунок 9).

Рассматривая оставшиеся показатели временной нетрудоспособности (средняя

продолжительность одного случая по язвенной болезни) среди мужчин и женщин

(рисунок 10), видно, что несмотря на их плавное ежегодное снижение, эти показа-

тели значительно превышали показатель по всей патологии желудочно-

кишечного тракта за исследуемый период в обоих случаях.

Рисунок 10. - Средняя продолжительность случая временной нетрудоспособно-

сти у больных язвенной болезнью обоих полов и средняя продолжительность слу-

чая нетрудоспособности по всей патологии органов пищеварения

Также на рисунке 10 видим, что в 1999 году средняя продолжительность одного

случая составляла 25,2 дней по язвенной болезни и 17,6 дней по всей нехирурги-

ческой патологии органов пищеварения и они являлись максимальными, а мини-

мальный показатель по язвенной болезни составил 17,1 и 9,5 дней в 2012 году по

17,6 15,9 15 14,8 14,5 9,5

25,5 23,720,6

20,417

24,923,6

21,719,8 18,4

17,2

0

20

40

60

80%

Год

Средняя длительность одного случая по язвенной болезни у женщин

Средняя продолжительность одного случая по язвенной болезни у мужчин

Средняя длительность одного случая по болезням органов пищеварения

51

всей патологии желудочно-кишечного тракта. Средние показатели временной не-

трудоспособности среди мужчин и женщин отличались незначительно.

Рассмотрев и проанализировав основные статистические данные по лечению

неосложненной язвенной болезни за тринадцать лет в г. Санкт-Петербурге, мы

пришли к выводам, что существует определенная зависимость течения заболева-

ния до применения и с началом использования эрадикационной терапии. С 1999

года, считающегося годом начала широкого применения антибиотиков терапев-

тами в лечении Н.pylori–ассоциированных заболевний (1998 - год опубликования

протоколов Министерства Здравоохранения по лечению язвенной болезни с ис-

пользованием антибактериальной терапии), отмечается устойчивое снижение об-

щей и первичной заболеваемости язвенной болезнью; снижение количества ста-

ционарных и умерших больных от язвенной болезни и уменьшение койко-дня

стационарного лечения, а так же - снижение экономически зависимых показате-

лей - средней продолжительности лечения одного больного, количества дней и

случаев временной нетрудоспособности, средней продолжительности лечения од-

ного случая по анализируемой нозологии.

Ориентируясь на данные и тенденции лечения неосложненной язвенной болез-

ни, мы в праве были ожидать снижения показателей заболеваемости ее осложнен-

ными формами и улучшение результатов хирургического лечения. Поэтому сле-

дующим шагом явился статистический анализ показателей осложненной язвенной

болезни.

3.2. Анализ динамики заболеваемости осложненной язвенной болезнью

При анализе статистических данных, представленных МИАЦ Санкт-

Петербурга, складывается впечатление о благоприятной ситуации в городе с ле-

чением больных с неосложненной язвенной болезнью. Однако по результатам хи-

рургического лечения язвенной болезни прослеживается совершенно иная карти-

на. На представленных ниже диаграммах 11 и 12 отражены общие данные по

осложненной язвенной болезни без разделения по локализации в желудке и в две-

надцатиперстной кишке.

52

Если абсолютное количество больных язвенной болезнью равномерно снижает-

ся с 1999 года с 138928 человек до 19933 в 2012 году, а так же снижается доля

общей и первичной заболеваемостей язвенной болезнью в структуре общей пато-

логии желудочно-кишечного тракта (рисунок 4), что можно объяснить проведе-

нием эрадикационной терапии, то доля больных с осложненными формами язвен-

ной болезни, поступивших в стационар в экстренном порядке, ежегодно увеличива-

ется (рисунок 11).

155569

106837

86838

6367559238

24050

19933

1,91,4

3,2

4,4

8,1

10

0

2

4

6

8

10

12

0

20000

40000

60000

80000

100000

120000

140000

160000

180000

Абс.

чи

сло

Год

Заболеваемость язвенной болезнью

Удельный вес больных с осложненной язвенной болезнью, экстренно

госпитализированных в стационары города.

Рисунок 11. - Соотношение количества больных язвенной болезнью, поступа-

ющих в стационар в экстренном порядке, к доле больных с осложненной язвенной

болезнью

Так, в 1999 и 2001 гг.. доля экстренных больных с язвенной болезнью была мини-

мальной и составляла 1,4%, затем увеличение в 2008 году до 4,4%, а в 2011-2012 го-

дах резкий рост экстренной госпитализации до 8,1 и 10,0 (рисунок 11).

Одним из показателей, характеризующих качество лечебно–диагностической

работы медицинских учреждений города, является общая и послеоперационная

летальность (рисунок 12). Если соотношение умерших от язвенной болезни в

структуре умерших от всей патологии ЖКТ при неосложненных формах язвенной

болезни постепенно снижалась за анализируемый период (рисунок 5.), то леталь-

53

ность больных, поступивших по экстренным показаниям в стационары города с

осложненной язвенной болезнью (рисунок 12) изменялась циклично с тенденцией

к увеличению и с подъемами в 2000 (92 чел.), 2004 (100 чел.), 2007 (106 чел.) и

2011 (106 чел.) годах

24092363

2267

2320

167270

92

62

113

79

102

104

0

20

40

60

80

100

120

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

Аб

с.ч

исл

о .

Аб

с.ч

исл

о

Год

Умерло после всех операций на брюшной полости

Умерло после операций по поводу язвенной болезни

Рисунок 12. - Соотношение послеоперационной летальности у больных, достав-

ленных по экстренным показаниям, после всех операций на брюшной полости и

осложненной язвенной болезни

При этом на рисунке 12 наглядно видно, что летальность оперированных боль-

ных, доставленных в стационар по экстренным показаниям, после операций на

брюшной полости в течение исследуемого периода ежегодно постепенно снижа-

лась. Максимальные показатели - 2562 человек наблюдались в 2000-2001 годах,

минимальные - колебались от 1819 до 1672 больных в 2011-2012 годах.

При сопоставлении показателей послеоперационной летальности (рисунок 13)

очевидно, что послеоперационная летальность (отношение числа умерших после

операций к общему количеству выполненных операций) при осложненной язвен-

ной болезни значительно превышала послеоперационную летальность на брюш-

ной полости и имела тенденцию к увеличению.

54

Общая послеоперационная летальность постепенно снижалась с 6,3 до 4,02 %,

чего не скажешь о таковой после осложненной язвенной болезни, которая возрас-

тала с 1999 до 2004 года с 7,0% до 11,2%, незначительно снижалась в 2005 и 2008

годах до 9,4% и 8,2%, с последующим резким увеличением в 2006-2007 годах до

11,7-12,7% и в 2009 и 2011 году до 11,2 и 10,4% (рисунок 13).

5,536,28

5,47 4,934,89 4,71 4,8

7,0

10,0

11,211,7

8,2

11,210,4

8,9

0

2

4

6

8

10

12

14

Общая послеоперационная летальность

Послеоперационная летальность после операций при язвенной болезни

%

Год

Рисунок 13. - Соотношение послеоперационных летальностей после всех опе-

раций на брюшной полости и после язвенной болезни

Из сказанного выше можно предположить, что нестабильность показателей

послеоперационной летальности при осложненной язвенной болезни может

быть связана с увеличением количества операций, проведенных больным, по-

ступившим по экстренным показаниям (рисунок 14). Соотношение количества

поступивших по экстренным показаниям пациентов с язвенной болезнью в

стационары города и оперативной активности представлено на рисунке 14, где

видно, что экстренная госпитализация растет, особенно за последние годы, но

при этом оперативная активность ежегодно снижается, что может опроверг-

нуть предположение о росте послеоперационной летальности из -за увеличе-

ния количества операций при осложненной язвенной болезни.

55

Рисунок 14. - Соотношение количества поступивших по экстренным

показаниям пациентов с язвенной болезнью в стационары города и оперативной

активности

В результате можно сделать заключение о том, что, несмотря на снижение общей

заболеваемости хирургической патологией органов пищеварения, отмечается рост

экстренных случаев осложненной язвенной болезни, рост общей и послеоперацион-

ной летальности при ее осложненном течении, не связанных с увеличением опера-

тивной активности.

Возникают вопросы: в чем причина роста количества осложнений язвенной бо-

лезни, что изменилось за десятилетний период в диагностике, хирургической так-

тике и лечении? Может быть появились другие причины, повлекшие за собой

увеличение осложнений язвенной болезни? В чем причина столь контрастной

картины между результатами лечения неосложненных и осложненных форм забо-

левания?

На изменение основных показателей лечения осложненной язвенной болезни

могли также оказать влияние и другие факторы. Во-первых, с началом активного

применения с 2001 года лапароскопических методов ушивания перфоративной

язвы и широким внедрением эндоскопического гемостаза при язвенном кровоте-

чении может происходить отсрочка выполнения радикального оперативного вме-

шательства при невозможности достижения необходимого результата. Во-вторых,

56

могли оказать влияние поздние сроки госпитализации пациента и, в связи с этим,

утяжеление его состояния и ухудшение течения послеоперационного периода,

вплоть до летального исхода. Могли быть и другие причины, в которых мы по-

стараемся разобраться более детально, рассмотрев осложнения язвенной болезни

– перфорацию и кровотечение, составляющих преимущественную долю от всех ее

осложнений.

Начнем с экстренной госпитализации больных с перфоративной и кровоточа-

щей дуоденальной язвой. В 1982 году в стационары города госпитализировали

644 пациентов с язвенным кровотечением, в 1999 году их количество увеличилось

более чем в два раза до 1469 человек и продолжало расти до 1516 больных в 2011

году. В 2012 году количество госпитализированных по экстренным показаниям

составило 1334 человека. Ситуация с язвенной болезнью, осложненной перфора-

цией, значительно отличалась. В 1992 году госпитализировано 467 человек, в

1999 году их количество выросло до 1133, но в течение последующих десяти лет

происходило снижение числа больных с перфоративной язвой до 665 человек.

Количество больных, поступивших в стационары города с осложнениями язвенной

болезни, приближалось к количеству госпитализированных в 1996 году. Наглядно

картину, сложившуюся с осложнениями язвенной болезни, видим на рисунке 15.

Рисунок 15. - Количество больных с перфоративной и кровоточащей дуоденаль-

ной язвой, поступивших в стационары города

57

Рассмотрим основные показатели экстренной хирургической помощи, оказыва-

емой пациентам с осложненной язвенной болезнью в стационарах города. К ним

относятся послеоперационная летальность, удельный вес больных, оперированных

по экстренным показаниям с исследуемой патологией; удельный вес умерших боль-

ных после операции при осложненной гастродуоденальной язве (рисунок 16). Пока-

затели послеоперационной летальности больных с перфоративной язвой (рисунок

16) изменялись за исследуемый период следующим образом: в 1982 году послеопе-

рационная летальность составляла 12,5%, в 1996 году снизилась до 8,1%, в течение

последних десяти лет колебания составляли от минимального значения 5,6% в 2001

и 2005 годах и максимального в 8,2 и 8,9% в 2006 и 2010 годах.

В 2012 году составила 9,0%. Средний показатель летальности за десятилетие со-

ставил – 8,6% (в период 1982-1996 годы этот показатель составлял 9,6%).

12,5

6,5 5,67,6

5,67,8

9,4

5,2

15,7

11

14,711

1414,4

9

9,02

1

6

11

16

21

26

Перфоративная язва Язвенное кровотечение

%

Год

Рисунок 16. - Динамика послеоперационной летальности при кровоточащей и

перфоративной язве

Показатели послеоперационной летальности больных с язвенными кровотечениями

в Санкт-Петербурге за период с 1999-2012 гг. колебались в пределах 7,8-14,7%, т.е.

была в 1,5-2 раза выше, чем при перфоративной язве (рисунок 16). При этом мини-

мальные показатели отмечались в 2008 и 2009 гг., а максимальные (более 14%) - в

2001, 2005 - 2007 гг. В сравнении с 1992 и 1996 годами, послеоперационная леталь-

58

ность снизилась незначительно. Средний показатель послеоперационной летальности

при язвенном кровотечении составил 12,1% (в период с 1982 по 1996 годы этот показа-

тель составлял 12,7%).

Рассмотрим следующий показатель – удельный вес умерших от количества

оперированных в результате гастродуоденального кровотечения и перфорации и

сравним с общей летальностью при язвенной болезни при этих же осложнениях

(рисунок 17). На рисунке 17 наглядно видно, что общая летальность при гастродуо-

денальном кровотечении снижалась (с 7,6% в 1999 году до 4,0% в 2011 году) на

фоне снижения показателей оперативной активности (с 48,8% в 1999 году до 25,2% в

2012 году), что связано с изменением хирургической тактики и внедрением новых ме-

тодов лечения, широким распространением консервативной терапии и эндоскопиче-

ских методов остановки кровотечения.

48,8

30,6

26,9

23,6

29,5

25,2

7,6 8 6,2 4,6 45,2

11

14,714

10,6 8,7

12,5

0

5

10

15

20

0

10

20

30

40

50

60 %

Оперативная активность при язвенных кровотечениях Общая летальность при кровотеченииПослеоперационная летальность

Год

Рисунок 17. - Сравнение оперативной активности с послеоперационной и об-

щей летальностями при гастродуоденальном кровотечении

Необходимо обратить внимание на то, что при снижении общей летальности и

оперативной активности при гастродуоденальном кровотечении послеоперационная

летальность, наоборот, возрастала и достигала максимально высоких значений

59

(14,7%) в 2001 и 2007 гг.. – годы широкого использования эрадикационной терапии для

лечения язвенной болезни.

При язвенной болезни, осложненной перфорацией, отмечается высокая опера-

тивная активность от 87,2% до 99,7% (рисунок 18), так как данное осложнение

является абсолютным показанием к экстренной операции, а ее отсрочка является,

как правило, диагностической ошибкой.

Рис.18. - Сравнение оперативной активности с послеоперационной и общей ле-

тальностями при перфоративной язве

Общая летальность при перфоративной язве практически не изменялась за ис-

следуемый отрезок времени. На рисунке 18 отражены максимально высокие пока-

затели операционной активности в 1999, 2005, 2012 гг.- 99,5-99,7%. Минимальные

показатели в 2006 году - 87,2% и в 2003 -88,9%. При достаточно высокой опера-

тивной активности отмечается стабильная послеоперационная летальность с ко-

лебаниями от 5,6% до 9,4% (рисунок 18). При анализе представленных данных

возникает закономерный вопрос - почему, несмотря на то, что за двадцатилетний

период была выявлена и научно проверена одна из основных причин заболевания,

появились новые подходы к лечению и фармакологические препараты, отвечаю-

щие современным потребностям лечения язвенной болезни, частота осложнений

60

существенно не изменялась, а, напротив, количество кровотечений ежегодно уве-

личивалось?

В результате статистического анализа показателей послеоперационной летальности при

осложненной язвенной болезни видно, что за рассмотренный период обстановка в хи-

рургическом лечении осложненной язвенной болезни существенно измененилась, не-

смотря на изменения, произошедшие при лечении неосложненной язвенной болезни.

Почему при явном снижении количества операций по поводу дуоденального кровотече-

ния, послеоперационная летальность остается высокой, а при перфоративной язве при

высокой оперативной активности и внедрении лапароскопических методов лечения по-

слеоперационная летальность не снижается? Может быть это связано с увеличением ко-

личества больных с поздней госпитализацией и, соответственно, в более тяжелом состо-

янии?

Для проверки этого предположения рассмотрим динамику частоты поздней (позже 24

часов) госпитализации при разных осложнениях язвенной болезни, увеличение случаев

которой ухудшает результаты как консервативного, так и оперативного лечения и может

быть причиной роста летальности, в том числе и послеоперационной.

54,4

57,4

51,5

63,5

53,2

42,240,8

21,5 23,7

28,4

29,1

21,6

17,3

0

10

20

30

40

50

60

70

Гастродуоденальное кровотечение Перфоративная язва Год од

%

Рисунок 19. - Частота поздней госпитализации (позже 24 часов) больных с га-

стродуоденальным кровотечением и перфоративной язвой. (р>0,05)

61

На рисунке 19 видим, что в обоих случаях происходят статистически незначи-

мые (р>0,05) колебания доли поздней госпитализации с некоторой тенденцией к

снижению. В случае язвенного кровотечения, больше половины больных поступают в

стационар после 24 часов (минимальный показатель 40,8% в 2012 году, максимальный -

63,5% в 2004 году), в отличие от больных с перфоративной язвой, которых госпитали-

зируют преимущественно в первые сутки (частота госпитализированных позже суток

колебалась от 17,3% в 2012 году до 29,1% в 2005 году). Таким образом, этот фактор не

может быть причиной роста хирургической заболеваемости.

Может быть на рост числа осложнений повлиял выбор метода оперативного

пособия, используемого хирургом? Ведь ушивание при перфорации или проши-

вание язвенного дефекта при кровотечении являются жизнеспасающими, а не па-

тогенетическими вмешательствами, а при ваготомии с дренирующими операция-

ми частота рецидивов язвенной болезни выше, чем после резекции желудка.

Поэтому мы проследили динамику количества органосохраняющих операций,

представленную на рисунке 20.

10031097

660

902

658

960

1232

997

286

199145

127

302

460

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

Операции по поводу осложненной язвенной болезни Органосохраняющие операции

Абс.

числ

о

Год

Рисунок 20. - Общее количество операций по поводу язвенной болезни и число

органосохраняющих операций

62

Из представленного графика видно, что если с 1999 по 2006 гг. в лечении

осложненной язвенной болезни хирурги отдавали предпочтение резекциям же-

лудка, то с 2007 по 2012 г.г. отмечается рост количества органосохраняющих опе-

ративных вмешательств в 4 раза, преимущественно за счет внедрения лапароско-

пических методик (от 127 в 2006 году до 402 – в 2010 году, в 2012 году - 513).

При сопоставлении многолетней динамики количества больных, поступивших

в стационар с язвенным кровотечением с долей органосохраняющих операций за

исследуемый период наблюдения (рисунок 21), установлена прямая умеренная

достоверная корреляция, (r =0,2, р=0,04): количества органосохраняющих опера-

ций в лечении язвенной болезни и количества язвенных кровотечений.

14691411

1276

1392

1513

127828,5

18,1

43,4

18,4

14,919,3

40,6

41,5

39,4

46,1

0

10

20

30

40

50

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

Поступившие с кровотечением Органосохраняющие операции

Аб

с. ч

исл

о

Аб

с. ч

исл

о

Год

Рисунок 21. - Соотношение количества операций по поводу желудочно - кишеч-

ного кровотечения и доли органосохраняющих операций

Так, с 2006 по 2007 гг.. доля органосохраняющих операций возросла с 19,3% до

40,6%, вместе с тем, количество больных с язвенными кровотечениями в эти годы

даже несколько уменьшилась с 1332 до 1284, а в 2008 году уже возросло до 1611

операций в год, в 2012 году произошло снижение до 997. Подобная связь может сви-

63

детельствовать либо о том, что оперированным больным не проводится адекватная про-

тивоязвенная терапия, либо стандартные схемы лечения малоэффективны для данной

категории больных при предупреждении рецидивов и осложнений язвенной болезни.

Статистический анализ заболеваемости, к сожалению, не дает ответа на этот вопрос.

Таким образом, анализируя показатели хирургической помощи в лечении

осложненной язвенной болезни и, проводя сравнение с показателями лечения

неосложненной язвенной болезни, можно отметить следующие тенденции. Широ-

кое внедрение в терапевтическую практику методов лечения, направленных на

эрадикацию H. pylori привело к устойчивому снижению заболеваемости как яз-

венной болезнью, протекающей без осложнений, так и перфоративной язвой, а

также связанных с ними основных статистических показателей (уменьшению

смертности, сокращению сроков лечения, уменьшению количества случаев и дней

нетрудоспособности и т.д.). Напротив, отсутствие или неадекватность проведения

эрадикационной терапии, либо неэффективность стандартных схем лечения у хи-

рургических больных на фоне возрастающего применения миниинвазивных и ор-

ганосохраняющих операций, а также консервативных методов остановки кровоте-

чений, привело к ежегодному росту частоты рецидивов среди этой категории боль-

ных и язвенной болезни, осложненной кровотечением.

Исходя из проведенного анализа статистических данных, мы не ответили на вопрос, что

же является конкретной причиной роста частоты осложнений язвенной болезни. Поэтому,

нами были проанализированы истории болезни и амбулаторные карты пациентов с ослож-

ненной язвенной болезнью луковицы двенадцатиперстной кишки из различных стациона-

ров и поликлиник города, а также проведено анкетирование специалистов терапевтического

и хирургического профилей о взглядах на проблему лечения осложненной язвенной болез-

ни, что отражено в следующей главе.

64

ГЛАВА 4

АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ

С ОСЛОЖНЕННОЙ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВОЙ

Статистические данные, рассмотренные в предыдущей главе, свидетельствуют

о том, что введение эрадикационной терапии в стандарты лечения вероятно сни-

зило заболеваемость неосложненной язвенной болезнью. Однако при осложнен-

ной язвенной болезни отмечено снижение количества только перфоративных язв

и ,соответственно, всех экономических показателей, связанных с лечением данно-

го осложнения. В то же время отмечается рост числа язвенных кровотечений, ко-

торый нельзя аргументированно объяснить анализом стандартных показателей

заболеваемости. Поэтому мы провели углубленный анализ методов и результатов

лечения осложненной язвенной болезни в послеоперационном периоде в стацио-

нарах и поликлиниках города: анкетированный опрос врачей хирургического и

терапевтического профилей для оценки их представлений о лечении осложненной

язвенной болезни, анализ историй болезни и амбулаторных карт больных, наблю-

даемых, в стационарах и поликлиниках города.

4.1. Результаты анкетирования практикующих врачей о методах и

возможностях консервативной терапии в лечении хирургических осложнений

язвенной болезни

На выбор того или иного метода лечения существенное влияние оказывают пред-

ставления практикующих врачей об эффективности различных методов, которые зача-

стую весьма субъективны. Поэтому мы провели анкетирование терапевтов, гастроэнте-

рологов и хирургов, занимающихся лечением язвенной болезни. Основными целями

анкетирования врачей было выяснение их отношения к показаниям для оперативного

лечения, о необходимости и эффективности консервативной терапии в комплексном

лечении осложненной дуоденальной язвы, а также частоте этих осложнений.

Всего было опрошено 126 врачей. Из них 76 (60,3%) хирургов и 50 (39,7%)

терапевтов. Хирурги, практикующие в стационарах города (96,0%), средний

65

возраст - 42,6±0,43 лет, средний стаж работы - 24,6±0,76 лет. Терапевты, в

основном из амбулаторно- поликлинического звена (70,0%), средний возраст -

40,5±0,58 лет, средний стаж - 20,5±0,34 лет. Результаты оценки мнений

специалистов о показаниях к оперативному лечению осложненной язвенной

болезни отражены в таблице 5.

Таблица 5. - Мнение специалистов о показаниях к операции по поводу

осложненной дуоденальной язвы

Осложнения

Хирурги Терапевты

P Количество,

абс. число

Частота,

%

Количество,

абс. число

Частота,

%

Кровотечение 60 78,9 31 62,0 0,04

Частые обострения

(3 и более в год). 6 7,9 6 12,0 0,44

Перфорация 76 100,0 47 94,0 0,03

Болезнь, протекаю-

щая более 3 лет 38 50,0 6 12,0 0,0001

Стеноз 68 89,5 38 76,0 0,04

При обработке анкетных данных различия считали статистически значимыми

при p<0,05. Из таблицы 5 видно, что терапевты намного чаще, чем хирурги,

предпочитают консервативные методы лечения язвенных кровотечений (62,0%

против 78,9%, соответственно; р=0,04). В случае перфорации все хирурги

склоняются к оперативному лечению, терапевты – лишь в 94,0% случаев (р=0,03).

При более детальном анализе ответов терапевтов отмечено, что 3 человека,

считающие, что перфорацию можно лечить консервативно, имели стаж работы до

1 года. Если раньше стеноз был абсолютным показанием к оперативному

лечению, то в настоящее время лишь 89,4% хирургов и 76,0% терапевтов (р=0,04)

считают это осложнение показанием к операции.

По-прежнему, среди хирургов достаточно часто (50,0%) существует мнение о

необходимости активной хирургической тактики при длительном (более 3 лет)

66

течении заболевания. Терапевты склонны считать, что длительно текущее и часто

рецидивирующее заболевание должно лечиться в основном консервативно (12,0%,

р=0,0001). Сходным мнение терапевтов и хирургов оказалось лишь в определении

показаний к оперативному лечению при часто (более 3 раз в год) рецидивирующем

течении заболевания (7,9% против 12,0%, соответственно; р=0,44).

Анализируя представленные данные, следует отметить, что мнение

практикующих врачей, к сожалению, не всегда соответствует современным

представлениям о показаниях к оперативному лечению и возможностях

консервативной терапии осложненной язвенной болезни, которое основано не

только на международном опыте, но и на общепринятой в нашей стране

хирургической тактике.

Не менее интересными оказались результаты анализа мнений терапевтов и

хирургов о необходимости консервативной противоязвенной терапии в

комплексном лечении осложненной дуоденальной язвы после паллиативных

(ушивание или прошивание язвенного дефекта) и радикальных (ваготомия с

дренирующей операцией или резекция желудка) оперативных вмешательств,

которые представлены в таблице 6.

Таблица 6. - Мнение хирургов и терапевтов о необходимости консервативной

терапии после проведения паллиативной или радикальной операции

Вид

операции

Хирурги Терапевты

P Количество,

абс. число

Частота,

%

Количество

абс. число Частота, %

Паллиативная 75 98,7 47 94,0 0,14

Радикальная 7 9,2 40 80,0 0,0001

Как видно из таблицы 6, мнения хирургов и терапевтов о необходимости

противоязвенной терапии после паллиативной операции по поводу осложненной

дуоденальной язвы (ушивание, прошивание язвенного дефекта) были едины

(98,7% и 94,0%, соответственно р=0,14). В случае радикального оперативного

пособия (резекция 2/3 желудка, ваготомия с дренирующей операцией) мнения

67

хирургов и терапевтов разошлись. Только 9,2% хирургов считают, что есть

необходимость в проведении дополнительного консервативного противоязвен-

ного лечения в послеоперационном периоде. Напротив, 94,0% терапевтов

считают, что подобная терапия необходима (р=0,0001).

Неоднозначными оказались и суждения хирургов и терапевтов об

эффективности современной противоязвенной терапии в комплексном лечении

осложненной дуоденальной язвы в послеоперационном периоде, а также после

эндоскопического гемостаза или в качестве альтернативы оперативному лечению

язвенных стенозов. Практически по всем видам осложнений язвенной болезни, за

исключением длительно незаживающей язвы, различия в мнениях хирургов и

терапевтов о возможностях достижения стойкой ремиссии заболевания при

проведении современной противоязвенной терапии оказались статистически

значимы (р<0,05). Результаты проведенного анализа приведены в таблице 7.

Таблица 7. - Мнение специалистов о возможностях достижения стойкой

ремиссии заболевания при проведении современной противоязвенной терапии

Осложнение

Хирурги Терапевты

P Количество,

абс. число

Частота,

%

Количество,

абс. число

Частота,

%

Кровотечение 9 51,3 6 72,0 0,02

Перфорация 8 23,7 4 48,0 0,005

Пенетрация 20 26,3 1 62,0 0,0001

Стеноз 2 15,8 22 44,0 0,0005

Длительно не

рубцующаяся язва 6 34,2 24 48,0 0,12

Так, лишь половина (51,3%) хирургов считают, что консервативная

противоязвенная терапия может быть эффективна в комплексном лечении

язвенных кровотечений (против 72,0% терапевтов, р=0,02). Еще меньше хирургов

возлагают надежды на успех подобного лечения после операций по поводу

перфоративной (23,7%) или пенетрирующей (26,3%) язвы, в отличие от более

68

оптимистичных прогнозов терапевтов (48,0%, р=0,005 и 62,0%, р=0,0001

соответственно). Наименьшее (15,8%) число хирургов не считают эффективной

консервативную терапию при язвенных стенозах. Мнение терапевтов –

консервативное лечение может оказаться эффективным в 44,0% случаев

(р=0,0005). Статистически значимые различия во мнениях отсутствуют лишь по

поводу того, что адекватная, современная противоязвенная терапия может быть

эффективной при длительно незаживающей язве (34,2% против 48,0%,

соответственно, р=0,12).

Таким образом, в результате проведенного анкетирования хирургов и

терапевтов об их отношении к необходимости и эффективности консервативной

противоязвенной терапии в комплексном лечении осложненной дуоденальной

язвы выяснилось, что, несмотря на достижения современной гастроэнтерологии,

большинство практических врачей (как хирургов, так и терапевтов) по-прежнему

считают оперативное лечение методом выбора при осложненной дуоденальной язве.

4.2. Результаты анализа историй болезни пациентов

Для выяснения причин роста частоты осложнений язвенной болезни, мы провели

ретроспективный анализ случайной выборки из 212 историй болезни из трех

стационаров города. Частота встречаемости различных осложнений дуоденальной язвы

в анализируемой случайной выборке отражена в таблице 8.

Таблица 8. - Частота встречаемости различных осложнений дуоденальной язвы в

анализируемой случайной выборке

Вид осложнений Количество, абс. число Частота,%

Кровотечение 108 50,9

Перфорация 77 36,4

Стеноз 2 0,9

Сочетанные осложнения 13 6,1

Без осложнений 12 5,7

Итого 212 100

69

Из всех анализируемых историй болезни основную группу (79,8%)

составили пациенты трудоспособного возраста (от 25 до 60 лет),

преимущественно мужчины -152 (71,7%). Из данной таблицы 8 мы видим, что

большую часть осложнений составляли язвенные кровотечения (50,9%) и

перфоративная язва (36,4%), что совпадает с данными общегородской статистики

о заболеваемости язвенной болезнью и результатами анкетирования опроса

врачей о структуре осложнений. Сочетанные осложнения составили 6,1%, менее

одного процента (0,9%) наблюдались язвенные стенозы. У 5,7% больных при

поступлении в стационар осложнений дуоденальной язвы не обнаружено. Это

были случаи с наличием обострения язвенной болезни двенадцатиперстной

кишки без осложнения.

В таблице 9 представлены виды лечебных пособий, оказанных 200 из 212

больных с осложненной дуоденальной язвой после поступления в стацио-нар.

При этом из случайной выборки исключены 12 пациентов с неосложнен-ной

язвенной болезнью.

Таблица 9. - Виды лечебных пособий, оказанных больным с осложненной

дуоденальной язвой

Оказанное пособие Количество, абс.

число Частота, %

Только консервативная терапия 43 21,5

Ушивание (прошивание) язвы 107 53,5

Ваготомия с дренирующей операцией 37 18,5

Резекция 2/3 желудка 13 6,5

Итого 200 100

В трех анализируемых стационарах города из представленных в таблице 9

хирургических вмешательств, чаще всего проводили органосохраняющие операции -

ушивание (прошивание) язвенного дефекта (53,5%), ваготомии с дренирующими

операциями (18,5%), редко (6,5%) - резекции 2/3 желудка. Вместе с тем у пятой части

70

больных с осложненной дуоденальной язвой (21,5%) (преимущественно с язвенными

кровотечениями) удалось избежать оперативного вмешательства.

Таблица 10. - Сроки возникновения осложнений язвенной болезни

двенадцатиперстной кишки (по данным историй болезни)

Длительность заболевания Количество,

абс.число Частота%

Без анамнеза 39 20,6

До 1 года 76 40,2

От 1 года до 5 лет 44 23,3

От 5 лет и более 30 15,9

Итого 189 100

При анализе историй болезни выяснено, что осложнения язвенной болезни

ДПК наблюдались в различные сроки от начала заболевания (таблица 10). В 23

(10,8%) историях болезни данные о сроках возникновения осложнения от начала

заболевания врачом не отражены. Чаще (63,4%) наблюдались осложнения у

пациентов с язвенным анамнезом до 5 лет, значительное количество осложнений

(20,6%) были отмечены у пациентов без анамнеза, так называемые «немые» язвы,

дебютирующие осложнением. Противоязвенная терапия, включающая как

патогенетическую, так и симптоматическую терапию, в стационаре назначалась в

процессе лечения только 120 (56,6%), больным.

Таблица 11. - Специалисты, назначавшие терапию в стационаре

Специалисты Количество, абс. число Частота, %

Терапевт 28 23,3

Хирург 68 56,7

Гастроэнтеролог 24 20,0

Итого 120 100

В таблице 11 представлены данные о специалистах, отвечающих за назначение

противоязвенной терапии в послеоперационном периоде, или дающие рекомендации о

71

проведении терапевтических мероприятий на этапе послеоперационной реабилитации. В

56,7% лечение в послеоперационном периоде проводили хирурги, 23,3% -

терапевты, реже – (в 20,0%) гастроэнтерологи (таблица 11). Определение Н.pylori –

инфекции при эндоскопическом исследовании было проведено у 90 (42,5%)

больных, поступивших в стационар с осложненной дуоденальной язвой. Этим

больным проводили однократно уреазный «хелпил–тест».

Таблица 12.- Эрадикационная терапия, назначенная пациентам после

оперативного лечения осложненной язвенной болезни

Эрадикационная

терапия

Количество,

абс. число

Частота,

%

Стандартная 20 29,4

Не стандартная 27 39,7

Не адекватная 21 30,9

Всего пациентов, получивших

эрадикационную терапию 68 56,7

Из 120 человек, получавших противоязвенную терапию после оператив-ного

лечения, 68 (56,7%) пациентам проводили антибактериальную терапию,

направленную на эрадикацию Н.pylori после ее диагностики (таблица 12).

Из общего количества пациентов, которым проводили эрадикационную

терапию, лишь у 20 (29,4%) больных назначения соответствовали рекомендациям

по выбору лекарственных средств, изложенным в «Стандартах (протоколах)

диагностики и лечения больных с заболеваниями органов пищеварения»,

утвержденным МЗ РФ в 1998 году. У 27 (39,7%) пациентов были использованы не

стандартные схемы лечения Н.pylori – инфекции: назначались антибиотики,

отсутствующие в реко-мендациях или метронидазол, применение которого не

рекомендовано из-за большого количества штаммов, резистентных к данному

препарату. У 21 (30,9%) пациента - терапия была неадекватной, с применением в

схемах эрадикационной терапии в качестве антисекреторного препарата

блокаторов Н2-гистаминовых рецепторов, несоблюдением доз препаратов или

72

сроков их назначения. В послеоперационном периоде антисекреторные препараты

как в моно-, так и в составе комплексной терапии использовали у 92 (76,6%)

человек из 120 больных, в составе комплексной терапии у 28 (23,4%) человек

применялись препараты других фармакологических групп: антациды, препараты

коллоидного висмута, прокинетики (таблица 13).

Таблица 13. - Частота назначения основных противоязвенных средств в

послеоперационном периоде (120 пациентов)

Препараты Количество, абс.

число Частота, %

Антисекреторные препараты, из них: 92 76,6

ИПП:Рабепрозол

Эзомепразол

Омепразол

16 17,3

19 20,7

43 46,7

Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов 14 15,2

Препараты висмута 9 7,6

Прокинетики 6 5,0

Антациды 13 10,7

Итого 120 100

Как видно из представленных данных, наиболее часто из анти-секреторных

препаратов, врачи назначали омепразол - у 46,7% больных, реже рабепразол у 17,3%

или эзомепразол у 20,7 %. У 15,2% больных врачи использовали в лечении блокаторы

Н2-гистаминовых рецепторов, 10,8% пациентов получали антациды, а препараты

висмута и прокинетики назначались крайне редко – в 7,6% и 5,0% случаев

соответственно. Эти препараты назначались как вместе с антисекреторными, так и

отдельно от них.

После стационарного лечения больным было рекомендовано обращение к врачу в

поликлинику для дальнейшего наблюдения и лечения, что было отражено в выписном

эпикризе историй болезни. Распределение направлений к специалистам после выписки

из стационара отображено в таблице 14.

73

Таблица 14. - Распределение направлений к специалистам после выписки из

стационара для дальнейшего наблюдения и лечения

Направление к специалисту Количество, абс. число Частота, %

Хирургу 108 50,9

Терапевту 56 26,4

Гастроэнтерологу 48 22,7

Итого 212 100

Как видно из полученных данных, несмотря на то, что проведением

противоязвенной терапии должны заниматься гастроэнтерологи, больше чем в

половине случаев (50,9%) пациентам было рекомендовано обратиться к хирургу и

приблизительно в равных процентах к терапевту и гастроэнтерологу (26,5% и 22,7 %).

При анализе анамнестических данных, изложенных в историях болезни, мы также

обратили внимание на частоту осложнений язвенной болезни в прошлом. Подобные

сведения были отражены лишь в 153 (72,2%) историях болезни из 212. У 39 (25,5%)

пациентов - четвертой части пациен-тов, были подобные осложнения в течение

последних 5 лет (табл. 15). Основную часть осложнений составили кровотечения

(16,3%), значительно реже - перфорация (6,5%). Сочетанные осложнения и язвенные

стенозы наблюдались относительно редко (1,3%).

Таблица 15. - Наличие осложнений язвенной болезни в анамнезе (при анализе 153

историй болезни)

Вид осложнения Количество, абс. число Частота, %

Всего историй болезни 153 100

Итого осложнений 39 25,5

Кровотечение 25 16,3

Перфорация 10 6,5

Стеноз 2 1,3

Сочетанные осложнения 2 1,3

Не было осложнений 75 49,1

74

Таким образом, из анализа 212 историй болезни трех стационаров города

выяснено, что большую часть осложнений составляли дуоденальные кровотечения и

перфоративная язва, что соответствует как статистическим данным, так и данным

анкетирования врачей. Хирурги в оперативной тактике чаще склонялись к

органосохраняющим операциям. Чаще стали использоваться консервативные

методы гемостаза. Однако обращает на себя внимание тот факт, что в

послеоперационном периоде более чем у половины больных противоязвенную

терапию не проводили вообще, а у группы получавшей лечение, отмечали

несоответствие схем, доз или сроков назначаемых препаратов, рекомендованных

международными соглашениями для противоязвенной терапии при осложненном

течении заболевания.

4.3. Анализ амбулаторных карт пациентов поликлиник

Для оценки результатов лечения и наблюдения за больными с осложненной

дуоденальной язвой после выписки из стационара нами проведен анализ 117

амбулаторных карт пациентов из поликлиник города и профильного

гастроэнтерологического центра. Анализируемую группу составили

амбулаторные карты 84 (71,8%) мужчин и 33 (28,2%) женщин, средний возраст

- 47,9±1,2 лет. Данные о специалистах поликлиник, к которым обратились

пациенты после выписки из стационара отражены в таблице 16.

Таблица 16. - Распределение пациентов по направлениям из стационаров к

специалистам амбулаторно – поликлинического звена

Специалист Количество, абс. число Частота, %

Хирург 58 49,6

Терапевт 34 29,0

Гастроэнтеролог 25 21,4

Итого 117 100

75

В соответствии с данными из выписных рекомендаций около половины пациентов

(49,6%) после выписки из стационара проходили дальнейшее лечение у хирурга

поликлиники, 29,0% - у терапевта и лишь 21,3% - у гастроэнтеролога, и это несмотря

на то, что лечение язвенной болезни, тем более осложненной, является задачей

квалифицированного специалиста - врача-гастроэнтеролога.

Анализ анамнестических данных, собранных врачами поликлиник показал, что

данные о длительности и течении заболевания, предшествующих развитию осложне-

ния и госпитализации, отражен лишь в 98 (83,8%) из 117 амбулаторных карт. У 19

(16,2%) больных в амбулаторных картах никаких данных о длительности и течении

болезни не было, что не позволило нам детально проследить как этапы течения

болезни, так и наличие за этот период каких-либо осложнений, а также оценить

проводимое за этот период лечение (таблица 17).

Таблица 17. - Длительность течения заболевания из анамнеза по данным

амбулаторных карт поликлиник

Длительность Количество, абс. число Частота, %

Без анамнеза 15 12,8

До 1 года 19 16,3

От 1 года до 5 лет 38 32,5

От 5 лет и более 26 22,2

Итого 98 83,8

Нет данных 19 16,2

Всего амбулаторных карт 117 100

Как видно из представленных данных амбулаторных карт, язвенный анамнез

отсутствовал у 15 (12,8%) больных, до 1 года – был у 19 (16,3%), до пяти лет - у 57

(58,2%) (из них у 38 (32,5%) – от 1 года до 5 лет). При анализе стационарных историй

болезни получены сходные данные.

Мы провели анализ выполнения больными рекомендаций врача стационара по

дальнейшему лечению, указанных в выписном эпикризе, что отражено в таблице

18.

76

Таблица 18. - Выполнение рекомендаций врача стационара по дальнейшему

лечению больных после выписки

Рекомендации Количество, абс. число. Частота, %

Выполнялись 34 29,1

Выполнялись частично 52 44,4

Не выполнялись 31 26,5

Итого 117 100

Из таблицы 18 видно, что только 34 (29,1%) человека после выписки из

стационара выполнили рекомендуемое врачом лечение в полном объеме,

большинство – 52 (44,4%) выполнили частично, 31 (26,5%) пациент – рекоменда-

ций данных врачом не выполнил вообще. При этом следует учесть, что в полном

объеме выполнили рекомендации преимущественно те пациенты, которым после

оперативного лечения была назначена в стационаре стандартная терапия (29,4%).

Эрадикационная терапия на амбулаторно–поликлиническом этапе назначалась в

основном терапевтами и гастроэнтерологами 23 (19,7%) пациентам, остальным

было назначено симптоматическое лечение в зависимости от жалоб на момент

визита к врачу. Более подробные данные о проводимой терапии на амбулаторном

этапе после выписки из стационара отражены в таблице 19.

Таблица 19. - Назначение терапии на амбулаторно-поликлиническом этапе

Препараты Количество, абс.

число Частота,%

Антисекреторные препараты,

из них: 69 58,9

ИПП: Рабепразол

Эзомепразол

Омепразол

20 17,1

17 14,5

28 23,9

Блокаторы Н2- гистаминовых рецепторов 4 3,4

Препараты висмута 10 8,5

Прокинетики 9 7,7

Антациды 14 12,0

Данные отсутствуют 15 12,8

Всего амбулаторных карт 117 100

77

У 15 (12,8%) больных данных о лечении в амбулаторной карте не было.Изучив

данные анамнеза заболевания, отраженные в 84 амбулаторных картах пациентов,

мы оценили течение заболевания и наличие у больных рецидивов и повторных

осложнений в течение 5 лет после оперативного лечения (таблица 20). Из

представленной таблицы видно, что в течение 5 лет после оперативного лечения

осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у 23,9% пациентов

наблюдались рецидивы осложнений (таблица 20). Рецидивы осложне-ний

разделялись следующим образом: чаще наблюдались кровотечения у 17 (14,5%)

больных, реже – перфорации у 5 (4,3%) и сочетанные осложнения – у 4 (3,4%),

стенозы - у 2 (1,7%) пациентов. У 33 (28,1%) пациентов этих данных в

амбулаторной карте не было.

Таблица 20. - Наличие рецидивов в течение 5 лет у больных после осложнения

дуоденальной язвы, отраженных в амбулаторных картах

Вид осложнения Количество, абс. число Частота,%

Не было осложнений 56 48,0

Всего осложнений, из них: 28 23,9

- Кровотечение 17 14,5

- Перфорация 5 4,3

- Стеноз 2 1,7

- Сочетанные осложнения 4 3,4

Итого 84 71,9

Данные отсутствуют 33 28,1

Всего амбулаторных карт 117 100

***

Таким образом, рассмотрев и сопоставив ответы хирургов и терапевтов на

вопросы анкеты о показаниях к оперативному лечению осложненной дуоденаль-

ной язвы и необходимости и эффективности комплексной терапии в ее лечении, а

так же назначение врачами на различных этапах в послеоперационном периоде и

выполнение этих рекомендаций по данным историй болезни стационаров города и

амбулаторных карт поликлиник, мы пришли к следующим выводам.

78

На этапе анкетирования выявлено, что мнения хирургов и терапевтов по поводу

показаний к оперативному лечению осложненной дуоденальной язвы не совпали.

Терапевты более консервативны в плане показаний к операции у больных с

кровотечениями и при резистентности к терапии (рецидивирующем течении

более трех лет). Мнения хирургов и терапевтов о необходимости оперативного

лечения были едины при перфорации и пенетрации. При опросе изменилось

мнение об оперативном подходе к стенозам, отмечается единое мнение о

снижении оперативной активности. В анализе мнений о необходимости терапии

после радикальных операций мнения хирургов и терапевтов разошлись.

Большинство хирургов не видят необходимости в проведении дополнительного

консервативного лечения после операций. В случае паллиативной операции

мнения врачей о необходимости проведения терапии совпали.

При анализе историй болезни стационаров отмечается снижение оперативной

активности при дуоденальном кровотечении. Из хирургических пособий чаще

проводились органосохраняющие операции - ушивание (прошивание) язвы,

ваготомия с дренирующей операцией, значительно реже – резекции желудка,

различными модификациями. Чаше осложнения наблюдались у больных со

сроком течения заболевания до пяти лет, а так же у больных «без анамнеза».

После операции больных наблюдали преимущественно хирурги, которые

назначали лечение и давали дальнейшие рекомендации после выписки больного

из стационара. Части пациентов в послеоперационном периоде терапию не

назначали. Части больных была назначена патогенетическая терапия и

симптоматическое лечение, включающее чаще антациды, препараты висмута и

прокинетики.

После выписки из стационара в основном больным было рекомендовано

обращение к хирургу в поликлинику по месту жительства. На поликлиническом

этапе специалистами, наблюдавшими за больными в послеоперационном периоде

были хирурги, меньше - терапевты и гастроэнтерологи. Из группы наблюдаемых

больных после выписки из стационара почти все выполнили рекомендации врача.

79

Большинству пациентам адекватная терапия была назначена врачами-

гастроэнтерологами и терапевтами поликлиник.

Из анамнеза заболевания, собранного врачами стационаров и поликлиник было

выявлено, что не назначенное или назначенное врачом неадекватное лечение, а

так же невыполнение пациентом рекомендации по лечению заболевания, привели

к значительному количеству рецидивов, которые наблюдались чаще у больных в

течение первых пяти лет. Чаще отмечались дуоденальное кровотечение и перфо-

рацию, реже – стеноз, значительное количество больных с резистентными к лече-

нию формами язвенной болезни.

80

ГЛАВА 5

ИНДИВИДУАЛИЗАЦИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С

ОСЛОЖНЕННОЙ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВОЙ

Из предыдущих глав в результате анализа медицинской документации и опроса

врачей, мы выяснили, что за исследуемый период тактика оперативного лечения

осложненной дуоденальной язвы существенно не изменилась, но при этом отмечается

рост послеоперационной летальности и увеличение количества рецидивов осложнений

дуоденальной язвы. Мы видим, что проблемы на послеоперационном этапе возникают,

в основном, из-за недостаточной эффективности от проведенного лечения, что связано

с неполноценностью назначенной специфической противоязвенной терапии или с ее

отсутствием и с нарушением преемственности между лечащими специа-листами на

госпитальном и амбулаторном этапах, что и приводит к увеличению числа рецидивов

осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Для оценки результатов предложенного нами лечения больных язвенной болезнью в

послеоперационном периоде и определения преимуществ подобного лечения, мы

провели наблюдение за группой из 268 пациентов после консервативного и

оперативного лечения осложненной дуоденальной язвы. Сроки наблюдения – ранний

срок от 6 месяцев до 1 года и отдаленный – от 1 года до 5 лет. Наблюдаемая группа -

268 человек состояла из 200 (74,6%) мужчин и 68 (25,4%) - женщин средний возраст -

44,9+1,96 лет. Основную группу составили пациенты трудоспособного возраста - 25 -

60лет (85,3%). Контрольная группа - 46 человек. Значимых возрастных различий в

основной и контрольной группе не было (p>0,05).

Первичный осмотр всей группы больных осуществлялся на разных сроках

после консервативного или хирургического лечения язвенной болезни.

Плановый диспансерный осмотр проходил через 6 месяцев, год после

первичного обращения, затем через 3, 5 лет. Внеплановый осмотр у 115

(42,9%) человек был связан с появлением жалоб на разных сроках течения

заболевания.

81

Распределение больных по возрасту представлено на рисунке 3.

Рисунок 3. - Распределение больных по возрасту (по данным собственного

наблюдения)

При обращении больного учитывались жалобы, вид осложнения и проведенно-

го в результате его оперативного пособия, назначенное ранее в послеоперацион-

ном периоде лечение, наличие рецидивов заболевания, а также преемственность

между специалистами на разных этапах лечения пациента в раннем послеопера-

ционном периоде. Качество жизни больных определяли по вопроснику SF–36,

адаптированному к язвенной болезни, в установленные исследованием сроки по-

сле операции: при первичном посещении, через 6 месяцев, год, 3, 5 лет с момента

обращения и при появлении у больного жалоб.

В различные сроки после операции по поводу осложненной дуоденальной язвы

назначали индивидуализированную противоязвенную терапию с учетом прове-

денного оперативного вмешательства, наличия или отсутствия бактериального

агента, включающую как патогенетическую, так и симптоматическую терапии.

Оценку результатов лечения осуществляли по динамике патофизиологических

изменений на фоне проводимой индивидуализированной терапии, а так же по

длительности ремиссий, наличию обострений и рецидивов осложнений дуоде-

нальной язвы.

82

5.1. Характеристика исследуемых групп больных

Все пациенты с осложнениями язвенной болезни двенадцатиперстной

кишки по принципу лечения нами были разделены на три группы. Основная

группа включала 222 пациента, контрольная - 46. Состав групп наблюдаемых

пациентов представлен в таблице 21.

Таблица 21. - Состав исследуемых групп больных

Пособия Осложнения Количество

основная группа

Количество

контрольная

группа

1 группа: консервативная терапия и органосохраняющие операции, не

влияющие на патогенез заболевания (n=168)

Консервативная

терапия

Кровотечение 35

12

Эндоскопический

гемостаз 40

11

Ушивание

(прошивание) язвы

25 2

Перфорация 35 8

Всего 135 33

2 группа: ваготомии

с дренирующими

операциями (n=50)

Кровотечения 10 1

Перфорация 12 1

Стеноз 17 2

Сочетанные

осложнения

4 0

Резистентные к

терапии язвы

2 1

Всего 45 5

3 группа: резециру-

ющиеоперации (n=50)

Кровотечения 7 1

Перфорация 9 1

Стеноз 23 3

Сочетанные

осложнения

2 2

Резистентные к

терапии язвы

1 1

Всего 42 8

Итого 222 46

83

В первую основную группу вошли 135 пациентов с дуоденальным

кровотечением – 35 (15,8%) после консервативного, 40 (18,0%) эндоскопического

гемостаза и 60 (27,1%) паллиативных операций - ушивания (прошивания)

кровоточащей и перфоративной язвы. В контрольную – 12 (26,2%) пациентов

после консервативного, 11 (23,9%) эндоскопического гемостазов и 10 (21,7%)

после паллиативных операций. Всем пациентам были проведены лечебные

(консервативные и эндоскопические) пособия и паллиативные операции, не

изменяющие патогенез течения язвенной болезни.

Вторая группа - 45 пациентов основной и 5 пациентов контрольной с осложненной

язвой двенадцатиперстной кишки, которым проведены органосохраняющие операции

(различные виды ваготомий с дренирующими операциями), изменившие патогенез

заболевания. В основную группу вошли 10 (6,6%) больных с язвенными

кровотечениями, 22 (30,1%) перфоративной язвой, 4 (12,5%) пилородуоденальным

стенозом и 6 (13,3%) с язвой, резистен-тной к лечению или длительно не рубцующейся

(более двух месяцев).

Третья группа - 50 больных со всеми перечисленными осложнениями, которым была

проведена резекция 2/3 желудка в различных модификациях. Эта группа выбрана по

типу операции, т.к. сам вид операции вызывает более существенные патогенетические

изменения в течении язвенной болезни, чем ее осложнения. Значимых различий в

распределении больных по виду оперативного пособия основной и контрольных групп

нет (p>0,05).Из таблицы 21 и рисунка 22 видим, что наиболее распространенным

осложнением дуоденальной язвы является кровотечение у 152 (56,7%) больных,

при котором чаще использовались лечебные консервативные и эндоскопические

пособия - у 98 (64,4%) пациентов, паллиативные операции - у 31 (20,4%),

значительно реже 13 (8,6%) при кровотечениях врачи применяли ваготомии и

резекции желудка у 10 (6,6%).

При перфоративной дуоденальной язве преобладали органосохраняющие опе-

рации: паллиативные у 39 (53,4%) и ваготомия – 23 (31,5%), и у 11 (15,1%) паци-

ентов - резекции.

84

При пилородуоденальном постъязвенном стенозе приоритеты врачей склоня-

лись к резекции 2/3 желудка 28 (87,5%) и реже – 4 (12,5%) к ваготомии с дрени-

рующими операциями (рисунок 22).

Незначительное количество 8 (2,9%) больных с резистентным течением язвен-

ной болезни и 3 (1,1%) с сочетанными осложнениями, не позволило нам считать

результаты достоверными из-за малочисленности этой группы.

Кровотечения Перфора-

ции

Рисунок 22. - Виды оказанных пособий при осложненной дуоденальной язве

5.2. Клинические проявления в послеоперационном периоде

При первичном осмотре в основной группе, жалобы чаще наблюдались у 31

(68,9%) больных после ваготомий и у 59 (43,7%) пациентов после лечебных посо-

бий и паллиативных операций, реже - у 15 (35,7%) после резекций 2/3 желудка. В

85

контрольной группе жалобы были у 26 (56,5%) больных. У больных были жало-

бы, представленные в таблице 22.

В основной группе после лечебных пособий и паллиативных операций, как и в

контрольной, преобладали жалобы, предъявляемые больными при обострении

явенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Таблица 22. - Основные жалобы пациентов в послеоперационном периоде

Жалобы

Лечебные по-

собия и пал-

лиативные

операции,

n=135, %

Ваготмия,

n=45, %

Резекции

n=42, %

Контрольная

Группа, n=46, %

n=222

Боли 26 (19,3%) 4 (8,9%) 2 (4,8%) 14 (30,4%)

Изжога 19 (14,1%) 1 (2,2%) 2 (4,8%) 7 (15,2%)

Отрыжка 6 (4,4%) 8 (17,8%) 3 (7,1%) 1 (2,2%)

Дискомфорт 3 (2,2%) 14 (31,1%) 6 (14,3%) 4 (8,7%)

Метеоризм - 3 (6,7%) 1 (2,4%) -

Нарушение

стула 2 (1,5%) 1 (2,2%) 1 (2,4%) -

Не было 76 (56,3%) 14 (31,1%) 27 (64,3%) 20 (43,5%)

Всего 268

В остальных группах (после ваготомии и резекций 2/3 желудка) клинические

проявления связаны в основном с особенностями проведенных оперативных вме-

шательств при осложнении, которые изменяли функциональные способности же-

лудка и двенадцатиперстной кишки.

5.3. Основные патофизиологические нарушения

Для определения принципов индивидуализации лечения нам требовалось вы-

явить основные патофизиологические нарушения, развивающиеся в результате

того или иного проведенного лечебного пособия или операции. Поэтому мы оце-

86

нили макроскопические изменения слизистой оболочки желудка и двенадцати-

перстной кишки при эндоскопическом исследовании, состояние моторно-

эвакуаторной функции при ультрасонографии, нарушение секреции и нейтрализую-

щих свойств слизи при реогастрографии. Наличие инфекции Н.pylori определяли

различными методами (экспресс диагностика Н. pylori - «хелпил – тест» при эндо-

скопическом исследовании, определение антител (класса Ig G) к Н.pylori, опреде-

ление антигена Н.pylori в кале).

5.3.1. Макроскопические изменения слизистой оболочки желудка и двенадца-

типерстной кишки при эндоскопическом исследовании

При эндоскопии мы определяли следующие показатели и макроскопические

критерии:, вид пособия, оказанного пациенту при осложнении; стадию заболева-

ния: обострение, рубцевание, ремиссия; локализацию и выраженность макроско-

пических изменений слизистой оболочки: воспаление, отек, наличие эрозий; мо-

торно-эвакуаторные нарушения, оценка которых проводилась на основании нали-

чия рефлюкса, как косвенных признаков нарушений моторики; наличие или от-

сутствие H.pylori в разные периоды наблюдения за больными.

На одного пациента в процессе наблюдения (в зависимости от сроков) в сред-

нем приходилось 5,8 ± 0,6 эндоскопических исследований.

При эндоскопической диагностике на первичном приеме, макроскопические

изменения преобладали в первой группе больных, после лечебных пособий и пал-

лиативных операций: чаще, чем в других группах встречалась язва в стадии

обострения - у 11 (8,2%) пациентов (у 2 (4,4%) больных после ваготомии, у 2

(4,8%) - после резекций желудка и в контрольной группе – у 3 (6,5%)); воспали-

тельные изменения слизистой и эрозии наблюдались более чем у половины паци-

ентов первой группы, в контрольной группе - у трети больных. Наоборот, у боль-

ных после ваготомии и резекций желудка преобладали моторно - эвакуаторные

нарушения (у 26(57,8%)и 27(64,2%) пациентов соответственно).

Показатели отражены в таблице 23.

87

Таблица 23. - Изменения при эндоскопической диагностике

Пособия

Консер-

вативный

гемостаз,

n=35, %

Эндоско-

пический

гемостаз,

n=40, %

Ушивание

(прошива-

ние) язвы,

n=60, %

Ваготомия,

n=45, %

Резекции

желудка

n=42, %

Контрольная

группа

n=46, %

n=135

Язва 3 (8,6%) 3 (7,5%) 5 (8,3%) 2 (4,4%) 2 (4,8%) 3 (6,5%)

11 (8,2%)

Воспаление,

эрозии

21 (60,0%) 17 (42,5%) 30 (50,0%) 9 (20,0%) 13 (31,0%) 16 (34,9%)

68 (50,4%)

Моторно-

эвакуаторные

нарушения

8 (22,9%) 10 (25,1%) 19 (31,7%) 26 (57,8%) 27 (64,2%) 15 (32,6%)

37 (27,5%)

88

Таким образом, вне зависимости от проведенного ранее лечения, в послеопера-

ционном периоде требуется фармакологическая коррекция воспалительных и мо-

торно- эвакуаторных изменений. В первой группе пациенты нуждаются в полно-

ценном проведении противоязвенной терапии, включающей и эрадикацию

H.pylori. В других группах (после ваготомий и резекций желудка) больше требо-

валась коррекция функциональных изменений, в зависимости от типа нарушения.

5.3.2. Оценка желудочной секреции

Для выявления изменений желудочной секреции, нейтрализующей функции

антрального отдела желудка и двигательной активности, после консервативного

или оперативного лечения осложненной дуоденальной язвы была использована

импедансометрия (реогастрография).

При первичном осмотре исследование провели 122 (45,5%) пациентам, через 6

месяцев и через 1 год количество обследованных при плановом диспансерном

наблюдении составило 106 (39,6%) и 84 (31,3%), через 3 года и 5 лет – 51 (17,9%)

и 48 (18,5%) соответственно. После консервативного и эндоскопического гемо-

стазов импедансометрия при первичном осмотре была проведена у 26 (19,2%) и

23 (17,0%) больных, после ушивания язвенного дефекта в результате кровоточа-

щей и перфоративной язвы - у 40 (29,6%), ваготомии - у 19 (42,2%) больных, по-

сле резекций желудка - у 14 (5,2%) пациентов. В контрольной группе исследова-

ние провели у 16 (34,8%) больных.

Для назначения индивидуализированного лечения в послеоперационном пери-

оде нас интересовали следующие критерии, определяемые при импедансометрии:

1. Повышение кислотопродукции.

2. Снижение нейтрализующих свойств антрального отдела желудка.

3. Нарушение моторно – эвакуаторной функции.

Изменения, зафиксированные с помощью импедансометрии при первичном

осмотре, отражены в таблице 24.

89

Таблица 24. - Патофизиологические изменения, определяемые при

импедансометрии (реогастрографии)

При исследовании секреторной функции: в первой и в контрольной группах

.(таблица 24) сохраняются все признаки, присущие основному заболеванию –

язвенной болезни; гиперсекреция у всех больных после консервативного,

эндоскопического гемостазов и паллиативных операций; снижение

нейтрализующих свойств у пятой части больных и у трети - моторно-

эвакуаторные нарушения. В двух других группах превалировали моторно-

эвакуаторные нарушения (при ваготомии - у 18 (94,7%), резекции - у 11 (78,6%)

пациентов, в контрольной группе - у 8 (50,0%)) и снижение более чем у половины

пациентов нейтрализующей функции антрального отдела после ваготомии и

полное ее отсутствие после резекций желудка.

Патофизиологические

изменения

Гиперсекреция Гиперсекреция Снижение

нейтрализации

Снижение

нейтрализации

Моторно - эваку-

аторные наруше-

ния

Пособия Изменения

Консервативная терапия,

n=26, 74,3%

26 (100%) 6 (23,1%) 9 (34,6%)

Эндоскопический гемостаз,

n=23, 57,5%

22 (95,7%) 5 (21,7%) 8 (34,8%)

Ушивание (прошивание)

язвы, n=40, 66,7%

38 (95,0%) 10 (25,0%) 19 (47,5%)

Ваготомии с дренирую-

щими операциями,

n=19, 45,2%

1 (5,3%) 10 (52,6%) 18 (94,7%)

Резекции 2/3 желудка,

n=14, 33,3%

3 (21,4%) 14 (100%) 11 (78,6%)

Контрольная группа,

n=16, 34,8%

10 (62,5%) 6 (37,5%) 8 (50,0%)

90

5.3.3. Патофизиологические изменения, определяемые при ультразвуковой

диагностике

Наряду с эндоскопическим и электрофизиологическим (реогастрография) мето-

дами диагностики, для выявления патофизиологических изменений после лечения

осложненной дуоденальной язвы, мы использовали метод ультразвуковой диагно-

стики. При ультразвуковом исследовании желудка и двенадцатиперстной кишки

нас интересовало соответствие норме критериев, свидетельствующих о наличии

косвенных признаков воспаления:

1. Толщина стенки антрального отдела (в норме до 5мм).

2. Толщина стенки луковицы двенадцатиперстной кишки (в норме до 5мм).

3. Слоистость стенки антрального отдела (в норме до 5 слоев).

4. Слоистость стенки двенадцатиперстной кишки (в норме до 3-5 слоев).

5. Снижение эхогенности стенки антрального отдела желудка.

6. Снижение эхогенности стенки двенадцатиперстной кишки.

Помимо этого оценивались критерии, свидетельствующие о наличии моторно-

эвакуаторных нарушений желудка и двенадцатиперстной кишки:

1. Тощаковый объем желудка (в норме до 50 мл).

2. Моторно – эвакуаторные нарушения, включающие дуодено-гастральный

рефлюкс, гипер- или гипомоторные нарушения.

УЗИ желудка и двенадцатиперстной кишки провели при первичном осмотре

164 пациентам, что составило 61,2% из наблюдаемой группы.

В первой группе осмотрено больше половины больных – 78 (57,8%), после ва-

готомий – 16 (35,6%), резекций - 15(35,7%). Через полугодие от начала наблюде-

ния сонографически осмотрено 102 (38,1%) пациентов, через 1 и 3 года 89 (33,2%)

и 78 (29,1%) соответственно, в отдаленный срок 5 лет ультразвуковое исследова-

ние прошли 66 (24,6%) больных. Патофизиологические изменения, возникшие у

больных после лечения осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной киш-

ки, выявленные при первичном осмотре при ультразвуковой диагностике желудка

и двенадцатиперстной кишки, отражены в таблице 25.

91

Таблица 25. - Изменения при ультразвуковом исследовании

Изменения

Утолщение

слизистой

желудка

Утолщение

слизистой

ДПК

Исчезно-

вение слои-

стости сте-

ки желудка

Исчезно-

вение

слоисто-

сти стенки

ДПК

Снижение

эхогенности

стенки же-

лудка

Снижение

эхогенности

стенки

ДПК

Средние

показа-

тели вос-

паления

Моторно–

эвакуатор-

ные нару-

шения.

Пособия Воспалительные изменения (% больных с отклонениями от нормальных показателей).

Консервативная те-

рапия (n=22), 62,9%

6

(27,3%)

9

(40,9%)

4

(18,2%)

5

(22,7%)

5

(22,7%)

8

(36,4%)

6

(27,2%)

8

(36,4%)

Эндоcкопический

гемостаз

(n=18), 45,0%

7

(38,9%)

8

(44,4%)

3

(16,7%)

5

(27,8%)

7

(38,9%)

10

(61,1%)

7

(38,9%)

6

(33,3%)

Ушивание (проши-

вание) язвы(n=38),

63,3 %

6

(15,8%)

18

(47,4%)

4

(10,5%)

10

(26,3%)

15

(39,5%)

24

(63,2%)

13

(34,2%)

12

(31,6%)

Ваготомии

(n=21), 46,7%

2

(9,5%)

4

(19,1%)

2

(9,5%)

2

(9,5%)

3

(14,3%)

2

(9,5%)

3

(14,3%)

20

(95,2%)

Резекции

(n=19), 45,2%

0

(0%)

2

(10,5%)

0

(0%)

1

(5,3%)

0

(0%)

3

(15,8%)

1

(5,3%)

15

(78,9%)

Контрольная

группа (n=46),

100%

11

(23,9%)

14

(30,4%)

6

(13,1%)

10

(21,7%)

8

(17,3%)

14

(30,4%)

11

(23,9%)

15

(32,6%)

92

Как видно из таблицы 25, косвенные признаки воспалительных изменений при

ультразвуковом исследовании, как и при эндоскопической диагностике (таблица

23), преобладали у больных после лечебных пособий: у 6 (27,2%) - после консер-

вативного и у 7 (38,9%) эндоскопического гемостазов; у 13(34,2%) больных после

паллиативных операций, в контрольной группе у 11 (23,9%) пациентов. Им требо-

валось проведение полного объема противоязвенного лечения, включающего ан-

тисекреторную и антибактериальную терапии при наличии H.pylori.

После ваготомий у 20 (95,2%) и резекций желудка у 15 (78,9%) больных, по

данным УЗИ, превалировали моторно–эвакуаторные нарушения, что соответству-

ет данным эндоскопического и электрофизиологического исследований (таблицы

23, 24). Эти пациенты в первую очередь нуждались в медикаментозной регуляции

моторики в зависимости от ее вида. В контрольной группе, как и после лечебных

пособий, у трети пациентов наблюдались функциональные нарушения.

5.3.4. Частота обнаружения H.pylori

Диагностику H.pylori проводили пациентам при первичном осмотре, далее при

каждом визите, вне зависимости от стадии заболевания - ремиссии или

обострении, и при плановом осмотре больного через 6 месяцев, 1, 3, 5 лет. Для

наибольшей достоверности полученных данных оценивали результаты как

минимум двух тестов, наиболее информативных на данном этапе течения

заболевания. При первичной диагностике использовали уреазный «Хелпил–тест»

и один из лабораторных методов – серологический, если больному не назначали

эрадикационную терапию в течение полугода, или определение антигена H.pylori

в кале. На других этапах наблюдения использовали, как минимум, два различных

метода диагностики H.pylori. Первичную диагностику на наличие H.pylori прошли

все наблюдаемые пациенты - 268 человек. На рисунке 23 показана частота

обнаружения инфекции Н. pylori у больных с осложненной дуоденальной язвой

при первичном обследовании.

Плановое диспансерное обследование через 6 месяцев было возможно

осуществить у 240 (89,6 %) пациентов, через 1 год у 204 (76,1%), через 3 года –

93

число обследованных составило 180 (67,2%), через 5 лет – 156 (58,2%). За период

наблюдения было проведено 4692 исследований H.pylori.

42,9 45,150,1

30,926,2

32,6

0

20

40

60

Кон

сер

ват

ивн

ый

ге

мост

аз

Эн

до

скоп

ич

еск

ий

ге

мо

стаз

Уш

иван

ие

Ваго

том

ии

Резе

кц

ии

2

/3

желуд

ка

Кон

тр

ольн

ая гр

уп

па

%

Пособия

Н.pylori

Рисунок 23. - Наличие H.pylori при первичном осмотре у больных после

стационарного лечения осложненной дуоденальной язвы

На рисунке 23 наглядно видно, что инфекция H.pylori при первичном осмотре

присутствовала у половины пациентов после паллиативных операций – ушиваний

перфоративной или прошивания кровоточащей язвы двенадцатиперстной кишки.

При консервативном и эндоскопическом гемостазе и паллиативных операциях

частота инфицированных H.pylori была значительно выше в среднем составила

46,03%, чем после радикальных операций: ваготомий и резекций 2/3 желудка

(30,9% и 26,2%). В контрольной группе после устранения осложнения инфекция

Н.pylori обнаружена более чем у третьей части 17 (32,6%) пациентов. Невысокая

частота инфицированных в раннем послеоперационном периоде может объясняться

проведением антибактериальной терапии для лечения и профилактики

послеоперационных гнойных осложнений, особенностями течения инфекционного

процесса, либо недостатками диагностики.

94

Рисунок 24. - Частота диагностики инфекции Н. pylori при первичном

обращении пациентов на разных сроках после оказанных пособий в сравнении с

контрольной группой

Через год после осложнения отмечается рост H.pylori инфицированных больных, вне

зависимости от вида оказанного пособия (рисунок 24). Увеличение количества H.pylori

инфицированных больных может быть обусловлено не только неадекватным лечением или

его отсутствием, но и повторным инфицированием пациента в послеоперационном периоде.

Поэтому, при диспансерном наблюдении одной из основных задач является своевременное и

грамотное выявление инфекции H.pylori у больных после осложнения.

5.4. Выявленные патофизиологические изменения и обоснование основных

принципов лечения

Лечение состояло из следующих этапов:

1. лечение в условиях стационара осложненной дуоденальной язвы

2. индукция ремиссии (продолжается после выписки из стационара)

3. противорецидивная терапия.

Лечение в стационаре, кроме устранения осложнения, включало подавление

кислотопродукции (ингибиторы протонной помпы или блокаторов Н2-гистами-

новых рецепторов), антибактериальные препараты для профилактики послеопе-

рационных осложнений. Эрадикационную терапию в стационаре не проводили и

95

достаточно часто рекомендовали хирурги в выписном эпикризе на этапе индук-

ции ремиссии (глава 4).

Основная группа из 222 пациентов после выписки из стационара была направ-

лена на прием к хирургу в поликлинику и к гастроэнтерологу, для выявления из-

менений кислотопродукции, нейтрализующей функции антрального отдела же-

лудка, моторно-эвакуаторных нарушений и H.pylori (табл. 26), возникших в по-

слеоперационном периоде и проведения комплексного индивидуализированного

лечения согласно этим изменениям. Контрольную группу (46 человек) после вы-

писки из стационара продолжали наблюдать по общепринятым правилам.

Систематизируя данные проведенных исследований, мы выявили патофизиологи-

ческие изменения, характерные для того или иного вида оказанного пособия, кото-

рые представили в таблице 26. В результате консервативного, эндоскопического

гемостаза и паллиативных операций преобладали воспалительные изменения, ха-

рактерные для течения основного заболевания - язвенной болезни: гиперсекреция

наблюдалась в среднем у 96,9% больных, что могло явиться причиной обострения

дуоденальной язвы у 8,2% и воспалительных изменений слизистой желудка и

двенадцатиперстной кишки в среднем у 42,1% больных (таблица 26).

Инфекция Н. pylori при первом визите диагностирована у 46,1% больных; при-

чем после паллиативных операций Н. pylori - инфекцию диагностировали у поло-

вины пациентов, немного реже после консервативного и эндоскопического гемо-

стазов у 15 (42,9%) и 18 (45,1%) больных.

Нарушение моторно - эвакуаторной функции в первой группе наблюдали более

чем у трети пациентов. Снижение нейтрализующих свойств антрального отдела

желудка имелось приблизительно в равном количестве после консервативного,

эндоскопического гемостаза и паллиативных операций (в среднем, у 23,3%) (таб-

лица 26). После ваготомий с дренирующими операциями, преобладали следую-

щие патофизиологические изменения (табл. 26): нарушения моторно - эвакуатор-

ной функции желудка у 21 (82,6%) пациента; снижение нейтрализующих свойств

слизи антрального отдела желудка выявлено более чем у половины больных. Ин-

фекция Н. pylori - наблюдалась у 12 (30,9%) больных. Наличие инфекционного

агента явилось одной из причин обострения язвенной болезни у 2 (4,4%), воспа-

лительных изменений слизистой у 12 (34,3%) больных (таблица 26).

96

Таблица 26. - Изменения, выявленные у пациентов, после пособий по устранению осложнений дуоденальной

язвы (сводная таблица)

Изменения Консерватив-

ный гемостаз

Эндоскопический

гемостаз

Ушиваниеязвы Ваготомии Резекции

желудка

Контрольная

группа

Язва 3 (8,6%) 3 (7,5%) 5 (8,3%) 2 (4,4% ) 2 (4,8%) 3 (6,5%)

Среднее значение 8,2%

Воспаление, эрозии 14 (43,6%) 12 (40,7%) 22 (42,1%) 12 (34,3%) 14 (33,3%) 25 (54,3%)

Среднее значение 42,1%

Гиперсекреция 26 (100%) 22 (95,7%) 38 (95,0%) 1 (5,3%) 3 (21,4%) 10 (62,5%)

Среднее значение 96,9%

Снижение нейтра-

лизующих свойств

6 (23,1%) 5 (21,7%) 10 (25,0%) 10 (52,6%) 14 (100%) 6 (37,5%)

Среднее значение 23,3%

Моторно– эвакуатор-

ные нарушения

13 (29,8%) 9 (31,0%) 17 (33,2%) 21 (82,6%) 18 (73,9%) 13 (42,1%)

Среднее значение 31,3%

Н. pylori - инфекция 15 (42,9%) 18 (45,1%) 30 (50,1%) 12 (30,9%) 11 (26,2%) 15 (32,6%)

Среднее значение 46,0% 30,9% 26,2% 32,6%

97

В результате резекции желудка различными модификациями выявлены: от-

сутствие нейтрализующей функции у всех больных, что сказывалось на кисло-

топродукции у оперированных больных, у пятой части из которых наблюдали

гиперсекрецию 3 (21,4%), что могло вызвать обострение язвы у 2(4,8%) боль-

ных, у трети 14(33,3%) - эрозивные и воспалительные изменения слизистой

культи желудка и двенадцатиперстной кишки. У 18 (73,9%) были моторно –

эвакуаторные нарушения и желчный рефлюкс. Инфекция Н.рylori - диагности-

рована у 11 (26,2%) больных при первичном осмотре, реже, чем после осталь-

ных оказанных пособий (таблица 26). По выявленным патофизиологическим

изменениям пациенты контрольной группы приближались к группе больных

после консервативного и эндоскопического гемостазов и паллиативных опера-

ций. У пациентов были выявлены: гиперсекреция более чем у половины – 10

(62,5%) больных из наблюдаемой группы, что явилось причиной возникнове-

ния язвенных дефектов у 3 (6,5%) пациентов, эрозий и воспаления - у 25

(54,3%); снижение нейтрализующих свойств слизи - у 6 (37,5%) больных. Мо-

торно - эвакуаторные нарушения наблюдались у 13(42,1%) пациентов. Н.pylori

– инфекция диагностирована у 15 (32,6%) больных.

Относительно этих изменений мы предложили принципы лечения и профи-

лактики, а так же алгоритм динамического наблюдения за больными в после-

операционном периоде. В каждой группе больных, в зависимости от выявлен-

ных в послеоперационном периоде нарушений, проводили:

1. Подавление кислотопродукции ингибиторами протонной помпы в мак-

симально допустимых дозах на сроки 4-8 недель с последующей поддержива-

ющей терапией в виде однократного приема антисекреторных препаратов на

сроки от 2 недель до 2-3 месяцев (до нормализации кислотопродукции).

2. Эрадикационная терапия проводилась по стандартной схеме (согласно 1-

4 Маастрихтским рекомендациям 1998-2011 годов), включающей антибиотики:

амоксициллин, кларитромицин или схеме второго порядка с использованием

левофлоксацина, тетрациклина, нифурателя, метронидазола от 7 до 10-14 дней.

3. Для стимуляции нейтрализующей функции антрального отдела, после

проведения эрадикационной терапии, назначались цитопротекторы (препараты

коллоидного висмута или сукральфат сроком на 1 месяц).

4. Коррекцию моторно - эвакуаторной функции желудка и двенадцати-

перстной кишки проводили в зависимости от выявленных изменений: при уси-

98

лении моторики назначали спазмолитическую терапию, при ослаблении – про-

кинетики, сроком на 1 месяц.

При проведении эрадикационной терапии в нашем исследовании были ис-

пользованы про- и пребиотики: линекс, бифиформ, бактистатин, бион-3,

saccharo-myces boulardii, эубикор, рекицен-РД, которые назначали на весь срок

приема антибактериальной терапии. Пациентам контрольной группы проводи-

ли противоязвенную терапию, принципы которой изложены в «Стандартах

(протоколах) диагностики и лечения болезней органов пищеварения», утвер-

жденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации №

125 от 17.04.1998.

5.5. Сравнительный анализ результатов проведенного индивидуализирован-

ного лечения с контрольной группой

Макроскопические изменения, выявленные при эндоскопии, после проведен-

ного нами лечения с учетом выявленных патофизиологических изменений

представлены на рисунке 25.

На представленных рисунках видим, что признаки воспаления, определяемые

при эндоскопии, при индивидуализированном лечении в процессе наблюдения

уменьшились во всех группах к 6 месяцу от начала лечения, а с первого года

приобрели устойчивый характер снижения. Прослеживается также зависимость

количества больных с воспалительными изменениями, от частоты Н. pylori

инфицирования (рисунок 25). В контрольной группе при проведении

стандартного лечения число больных с воспалением слизистой оболочки

желудка или двенадца-типерстной кишки и обострением дуоденальной язвы

росло с увеличением сроков наблюдения при росте Н. pylori–инфицированных,

что не могло не отразиться на количестве обострений язв и повторных

осложнений (рисунок 25).

Аналогичная ситуация прослеживается и при сопоставлении секреторной

функции и наличия инфекции Н.pylori, что отражено на рисунке 26. При

индивидуализированном лечении к первому году после лечебных пособий и

паллиативных операций отмечается снижение гиперсекреции соляной кислоты

с постепенной ее нормализацией к концу срока наблюдения у 91,0% больных

99

Рисунок 25. - Макроскопические изменения, выявленные при эндоскопии

100

Рисунок 26. - Динамика кислотопродукции и нейтрализующей способности антрального отдела желудка у пациентов

после различных видов пособий

101

К концу первого года нормализация кислотности происходила у 2/3 больных

после ваготомий и резекций желудка, а в отдаленные сроки - у всех. В процессе

наблюдения уменьшилось число больных с нарушением нейтрализующих свойств

антрального отдела желудка с 23,3% до 5,4% в первой группе, с 52,6% до 22,2%

после ваготомии и до 15,8% после резекций (рисунок 26).

В контрольной группе снижения частоты гиперсекреции соляной кислоты или

восстановления нейтрализующих свойств слизи антрального отдела желудка не

наблюдали. Процент больных с гиперсекрецией соляной кислоты к концу срока

наблюдения снизился не значительно с 62,5 до 60,3 (рисунок 26), а больных со

сниженной способностью к нейтрализации - выросло с 37,5% до 45,8%.

Количество пациентов с наличием инфекции Н. pylori увеличилось, что в

конечном итоге привело к обострению дуоденальной язвы у 10 (21,7%)

наблюдаемых больных и повторным осложнениям у 8 (17,4%) пациентов после

разных видов лечебных и хирургических пособий.

Таким образом, прослеживается отчетливая связь улучшения показателей

кислотопродукции и нейтрализующей способности антрального отдела со

снижением частоты инфекции Н.pylori у пациентов на фоне предложенной нами

терапии, что в дальнейшем отразилось на снижении количества обострений и

отсутствии повторных осложнений на протяжении всего срока наблюдения.

Нас также интересовала динамика двигательно-эвакуаторных нарушений

желудка и двенадцатиперстной кишки, что отражено на рисунке 27. В первой

группе, в среднем, у трети пациентов наблюдались моторно–эвакуаторные

нарушения, представленные различными ее видами: снижением, усилением

моторики, наличием дуодено-гастрального рефлюкса.

После ваготомии и резецирующих операций эти нарушения у больных наблюдались

чаще (82,6% и 73,9%, соответственно), а паллиативных операций – реже (31,3%). Однако

уже через год от начала индивидуализированного лечения, количество больных с

моторно - эвакуаторными нарушениями после лечебных пособий и ваготомии

уменьшилось вдвое, а к третьему году произошла нормализация двигательно-

102

эвакуаторной функции после всех видов пособий, которая сохранилась до конца сроков

наблюдения.

Рисунок 27. - Динамика моторно-эвакуаторных нарушений на фоне проводимой

индивидуализированной терапии.

В контрольной группе, на фоне проводимой стандартной терапии, моторно–

эвакуаторные нарушения присутствовали у 42,1% пациентов, а к концу срока

наблюдения их количество возросло до 44,9%. Следует отметить, что в отличие

от предыдущих показателей, зависимости моторно-эвакуаторных нарушений от

Н. pylori- инфицирования больных, обнаружено не было (рисунок 27). При

сравнении динамики Н. pylori – инфекции у больных на фоне проведенной

индивидуализированной терапии на разных сроках от момента осложнения

(рисунок 28), можно отметить следующие особенности.

Во всех наблюдаемых нами группах при проведенной

индивидуализированной терапии после всех видов пособий в течение

первого года количество Н.pylori – инфицированных больных уменьшалось:

в первой группе до 20,3%, после ваготомий и резекций - до 18,5% и 22,6%

(соответственно). К концу лечения количество Н.pylori–инфицированных

больных сократилось после паллиативных операций и лечебных пособий до

4,1%, после ваготомии до 5,5%. после резекций до 9,2% (рисунок 28).

103

Рисунок 28. - Динамика наличия Н. pylori у пациентов на фоне лечения после

оказанных пособий при осложненной дуоденальной язве

В контрольной группе, при стандартном лечении пациентов, видим высо-

кую частоту возврата инфекции к году от момента осложнения и на третьем

году наблюдения, связанную с рецидивом инфекции Н. pylori у больных или

повторным инфицированием. Это привело к рецидиву язвенной болезни у 10

(21,7%) больных и у 8 (17,4%) – развитию повторных осложнений.

5.6. Оценка клинических результатов проведенного индивидуализированного

лечения

Среди 268 больных, лечение которых начинали с выявления патофизиологиче-

ских изменений, развившихся в результате лечебных и оперативных пособий, 222

человек составили основную группу наблюдаемых, 46 – контрольную. В кон-

трольной группе больных, как и в основных наблюдаемых группах, преобладали

пациенты после лечебных пособий и паллиативных операций (71,7%), осуществ-

ленных в большей части по поводу дуоденального кровотечения (81,7%). В

меньшем количестве сравнению подвергались пациенты после радикальных пато-

генетических операций - ваготомии 5 (10,9%) и резекций 8 (17,4%). Значимых

различий по виду пособий в основных и контрольной группах не отмечалось.

104

Клиническая характеристика тестируемых больных представлена в таблице 27.

Таблица 27. - Клиническая характеристика тестируемых больных

Группа Вид пособия Основная Контрольная Всего

1 группа

Консервативный

гемостаз 35 (15,8%) 12 (26,1%) 47

Эндоскопический

гемостаз 40 (18,0%) 11 (23,9%) 51

Паллиативные операции 60 (27,1%) 10 (21,7%) 70

2 группа Ваготомии. 45 (20,3%) 5 (10,9%) 50

3 группа Резекции 2/3 желудка 42 (18,9%) 8 (17,4%) 50

Всего 222 46 268

Для оценки клинических результатов лечения мы определяли такие показатели

как:

1. Частота рецидивов дуоденальной язвы и повторных осложнений.

Длительность ремиссии. Интенсивность срыва ремиссии.

2. Оценка относительного риска возникновения рецидивов дуоденальных язв

и повторных осложнений.

3. Оценка качества жизни пациентов основных и контрольной групп на фоне

получаемой терапии.

4. Сравнение интегральных показателей качества жизни в сопоставляемых

группах.

Показатели оценивались в разные периоды течения заболевания, в ранние сроки от

1-6 месяцев до 1 года и поздние от 1 года до 5 лет с момента возникновения осложнения

на этапах амбулаторного наблюдения.

5.6.1. Частота рецидивов дуоденальной язвы и повторных осложнений на фоне

проводимого лечения.

У 110 (81,8%) пациентов основной группы удалось проследить результаты

лечения на ранних (от 1 месяца до 1 года) сроках после осложнения. Отдален-

105

ные результаты лечения - через год – у 102 (75,6%) пациентов, через 3 и 5 лет –

91 (67,4%) и 77 (57,0%) больных соответственно.

В контрольной группе из 46 человек 34 (73,9%) больным проводили

общепринятое противоязвенное лечение. Результаты лечения представлены в

таблице 29 и на рисунке 30. За весь период наблюдения у больных основной

группы после пособий и паллиативных операций отмечено лишь 4 (3,0%)

рецидива язвенной болезни, из них 2 (1,5%) рецидива осложнения в ранние

сроки с момента предыдущего осложнения. Осложнения возникли на фоне

резистентности H.pylori к проводимой антибактериальной терапии. Одному

больному с осложнением провели резекцию 2/3 желудка. В состоянии длительной

ремиссии находилось 97,0% пациентов первой группы (таблица 28 и рисунок 30).

Рисунок 30. - Частота рецидивов (обострений язвенной болезни и рецидивов

осложнений) в ранний и отдаленный период наблюдения

После ваготомии в основной группе в раннем периоде было 3 (6,7%) рецидива

язвы, в отдаленном 1 (2,2%) рецидив осложнения, За весь период наблюдения без

рецидивов язвы и осложнений было 91,1% больных (таблица 28 и рисунок 30).

106

Таблица 28. - Результаты лечения в наблюдаемых группах за 5 лет

Сроки

дни

Рецидивы

абс.число

Ремиссия,

%

Рецидивы

абс.число

Ремиссия,

%

Рецидивы,

абс.число

Ремиссия,

%

Рецидивы

абс.число

Ремиссия,

%

Интенсив-

ность срыва

1 группа

(n- =135)

2 группа

(n- =45)

3 группа

(n- =42)

Контрольная группа

(n- =46)

180 2 100,0 3 100,0 1 100,0 5 100,0 0,000020

363 0 98,5 0 93,3 0 97,6 3 89,1 0,000209

546 0 98,5 1 93,3 0 97,6 2 82,6 0,000064

728 0 98,5 0 91,1 0 97,6 1 78,3 0,000065

911 0 98,5 0 91,1 0 97,6 1 76,7 0,000022

1094 0 98,5 0 91,1 0 97,6 2 73,9 0,000022

1277 2 98,5 0 91,1 0 97,6 1 69,6 0,000044

1459 0 97,0 0 91,1 0 97,6 0 67,4 0,000067

1642 0 97,0 0 91,1 0 97,6 2 65,2 0,000012

1825 0 97,0 0 91,1 0 97,6 1 60,9 0,000026

107

После резекций желудка в первом полугодии от осложнения у 1 (2,4%) больного

наблюдался рецидив язвы, не нуждающееся в оперативном лечении. 97,6% больных

этой группы на фоне проводимой индивидуализированной терапии находились в

ремиссии. В контрольной группе, пациентам проводили общепринятую

противоязвенную терапию, утвержденную МЗ РФ в 1998 году. Полученные

результаты сравнивали с аналогичными значениями наблюдаемых групп (табл. 29 и

рис. 30). В течение первого года у 8 (17,4%) пациентов наблюдались рецидивы (у

5(10,9%) обострение язвы и у 3(6,5%) – осложнений). В отдаленные сроки было

10(21,7%) рецидивов язвенной болезни. Процент больных с рецидивами язвы и

осложнений в контрольной группе составил- 39,1.

Нами была определена интенсивность срыва ремиссии за время наблюдения

у разных групп больных. Результаты представлены в таблице 28 и на рисунке

31.

0,0000

182,50

365,00

547,50

730,00

912,50

1095,0

1277,5

1460,0

1642,5

1825,0

Начало интервала, дни

0,00000

0,00005

0,00010

0,00015

0,00020

0,00025

Инт

енси

внос

ть в

озни

кнов

ения

рец

идив

ов

Рисунок 31. - Интенсивность срыва ремиссии

На рисунке 31 видно, что имеется два пика, через 6 месяцев и через 3,5 года от

осложнения. В эти периоды, по нашим наблюдениям, вероятность возникновения

осложнения наиболее высока и пациенты нуждаются в более тщательном наблю-

дении и проведении профилактических мероприятий.

108

Помимо интенсивности срыва ремиссии, нами проведена и отражена на рисун-

ке 32 вероятность продолжительности ремиссии у больных основных и контроль-

ной групп. Вероятность продолжительности ремиссии в основных группах, с про-

ведением индивидуализированной терапии значительно увеличивает продолжи-

тельность ремиссии. Периоды ремиссии у больных после лечебных и паллиатив-

ных пособий основной группе приближается к периоду ремиссии у больных после

резекции 2/3 желудка и составляет 3,6 года (1360дней).

Рисунок 32. Вероятность продолжительности ремиссии в зависимости от полученного

лечения в группах ( Group1, 2, 3 – основные группы 1, 2, 3. Group 4- контрольная группа).

После ваготомии с дренирующими операциями продолжительность ремиссии состав-

ляет около 2 лет (720 дней). В контрольной группе вероятность продолжительности ре-

миссии - 0,6 года (220 дней) (рисунок 32).

Для доказательства преимущества предложенной нами индивидуализированной те-

рапии нами произведен расчет соотношения рисков возникновения рецидивов обостре-

ний язв и осложнений по формуле:

0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000

Время, дни

0,6

0,7

0,8

0,9

1,0

Group 1 Group 2 Group 3 Goup 4

109

В результате произведенного расчета мы пришли к следующему заключению: инди-

видуализированное лечение больных после лечебных пособий и паллиативных опера-

ций, в отличие от традиционно применяемого, снижает частоту рецидивов и осложне-

ний дуоденальной язвы, удлиняет период ремиссии, уменьшает диспепсические прояв-

ления и улучшает связанное со здоровьем качество жизни пациентов, снижает риск воз-

никновения рецидивов в 11 раз.

5.6.2. Оценка качества жизни пациентов основных и контрольной групп

на фоне получаемой терапии

Оценку качества жизни пациентов основной и контрольной групп проводили по

9 стандартным параметрам, которые рассчитывались при помощи специально

разработанной анкеты из 43 вопросов. В основу анкеты положен оригинальный во-

просник SF-36, предложенный J.E.Ware Jr. и дополненный вопросами, специфичны-

ми для больных язвенной болезнью. Больные проходили тестирование при первич-

ном осмотре, при плановых визитах, в периоды обострения заболевания, в разное

время течения заболевания после различных лечебных и оперативных пособий, ис-

пользуемых хирургами при осложнении дуоденальной язвы.

После проведения соответствующих расчетов мы оценивали физическую работоспо-

собность (ФР), физическое состояние (ФС), болевой синдром (БС), энергичность (Эн), об-

щее здоровье (ОЗ), эмоциональное состояние (ЭС), социальную роль (СР), психическое

здоровье (ПЗ), диспепсический синдром (ДС). В заключении определили и сравнили инте-

гральные показателя качества жизни после различных видов лечебных и оперативных по-

собий в разные периоды наблюдения с контрольной группой (ИПКЖ).

Оценка качества жизни с помощью вопросника SF-36 проведена нами у 62

(45,9%) больных после консервативного, эндоскопического гемостазов и паллиа-

тивных операций, у 33 (73,3%) после ваготомии и у 32 (76,2%) резекций 2/3 желудка

в основной группе. Им проводили комплексную индивидуали-зированную терапию.

В контрольной группе из 40(86,9%) пациентов (29(72,5%) после консервативного,

эндоскопического гемостазов и паллиативных операций, 5 (12,5%) после ваготомии,

6 (15,0%) после резекций), проводили традиционную общепринятую

противоязвенную терапию, утвержденную МЗ РФ в 1998 году (таблица 29).

Полученные результаты сравнивали с аналогичными значениями, полученными при

110

обследовании пациентов основной группы в период ремиссии язвенной болезни.

Оказалось, что показатели качества жизни больных после лечебных пособий и

паллиативных операций в период ремиссии незначительно отличались (ИПКЖ

РЕМИСС. = 76,9; ИПКЖ. = 80,2) от показателей качества жизни основной группы в

отдаленный период (статистически значимых различий показателей не выявлено).

В то же время, при оценке отдаленных результатов проводимого нами лечения

основной и параметров контрольной группы, статистически значимые различия

наблюдались в 7 из 9 показателей. В основной группе лучше были показатели

физической работоспособности (ФРконтр = 57,9, ФР = 97,1) и физического (ФСконтр =

66,7, ФС = 95,5), психического (ПСконтр = 60; ПС = 94,0) состояния, а так же общего

здоровья (ОЗ контр. = 55,3; ОЗ = 96,3).

Хуже выглядят показатели эмоционального и энергетического состояния

больных в контрольной группе, что определяет сниженную социальную роль

пациентов контрольной группы. В конце периода наблюдения отмечается

уменьшение количества пациентов с болевым синдромом (БСконтр = 69,7; БС =

25,3) и диспепсическими жалобами (ДСконтр = 39,3; ДС = 28,9) в основной группе.

Различия в значениях интегрального показателя качества жизни у больных по-

сле ушивания язвы и проведенной нами индивидуализированной терапии и пока-

зателей контрольной группы после подобных пособий, но проходивших традици-

онную терапию, были существенны (ИПКЖ контр = 56,5; ИПКЖотд = 80,2) и стати-

стически значимыми. Самочувствие больных основной группы значительно от-

личалось от самочувствия пациентов контрольной группы (p<0,05).

Таким образом, индивидуализированное лечение больных после лечебных по-

собий и паллиативных операций, в отличие от традиционно применяемого, сни-

жает частоту рецидивов и осложнений дуоденальной язвы, удлиняет период ре-

миссии, уменьшает диспепсические проявления и улучшает связанное со здоро-

вьем качество жизни пациентов.

Из приведенных данных видно, что показатели качества жизни больных после

лечебных пособий и паллиативных операций в период ремиссии незначительно

отличались от показателей качества жизни основной группы в отдаленный период

(статистически значимых различий показателей не выявлено p>0,05).

111

Таблица 29. - Оценка качества жизни пациентов основных и контрольной групп на фоне получаемой терапии

Консервативный, эндоскопическийгемостаз и паллиативные операции

Период заболевания ФР ФС БС ОЗ Эн СР ЭС ПЗ ДС ИПКЖ

Ремиссия 85,0 88,4 25,8 80,8 86,2 81,1 86,0 92,0 42,3 74,1

Отдаленные результты 97,1 95,5 25,3 96,3 95,9 95,2 93,8 94,0 28,9* 80,2

Контрольная группа 57,9* 66,7 69,7 55,3* 50,2* 59,8* 55,4* 60,0* 39,3 56,5*

Р* p<0,01 p>0,05 p<0,01 p<0,01 p<0,01 p<0,01 p<0,01 p<0,01 p>0,05 p<0,01

Ваготомии с дренирующими операциями

Ремиссия 76,5 70,8 37,5 67,5 62,1 52,2 70,8 58,0 24,0 57,7

Отдаленные результаты 72,0 88,1 40,0* 82,5 68,7 59,5 78,0 66,8 27,1* 64,7,

Контрольная группа 27,9* 26,7* 69,7 45,3* 50,2 41,8 35,4* 46,0* 59,3 44,7

Р* p<0,01 p<0,01 p>0,05 p<0,01 p>0,05 p>0,05 p<0,01 p<0,01 p>0,05 p<0,01

Резекций 2/3 желудка (в различных модификациях

Ремиссия 66,5 67,1 59,5 70,5 72,1 75,0 69,8 68,0 54,0 63,6

Отдаленные результаты 78,0 78,6 40,5* 80,5 78,7 79,5 78,0 76,8 56,2* 71,8

Контрольная группа 47,9* 46,7* 69,7 45,3* 50,2 31,8* 45,4* 56,0* 71,4 51,6

Р* p<0,01 p<0,01 p>0,05 p<0,01 p>0,05 p<0,01 p<0,01 p<0,01 p>0,05 p<0,01

112

В то же время, при оценке отдаленных результатов проводимого нами лечения

основной и параметров контрольной группы (таблица 30), статистически значи-

мые различия наблюдались в 7 из 9 показателей (p<0,01).

В основной группе, после лечебных пособий и паллиативных операций, на

фоне проведенной индивидуализированной терапии, в сравнении с показателями

контрольной группы лучше были показатели физической работоспособности

(ФРконтр = 57,9, ФР = 97,1) и физического состояния (ФСконтр = 66,7, ФС = 95,5),

психического здоровья (ПЗконтр = 60; ПС = 94,0), а так же общего здоровья (ОЗ

контр. = 55,3; ОЗ = 96,3). Хуже выглядят показатели эмоционального и

энергетического состояния больных в контрольной группе, что определяет

сниженную социальную роль пациентов контрольной группы. В конце периода

наблюдения отмечается уменьшение количества пациентов с болевым синдромом

(БСконтр = 69,7; БС = 25,3) и диспепсическими жалобами (ДСконтр = 39,3; ДС = 28,9) в

основной группе.

В контрольной группе оценку качества жизни сравнивали с аналогичными

значениями, полученными при обследовании пациентов основной группы в период

ремиссии язвенной болезни. Так, в периоде ремиссии статистически значимые

различия с результатами отдаленных наблюдений после проведенной

индивидуализированной терапии, по значениям отдельных показателей отсутствовали

(таблица 29).

Мы провели оценку качества жизни у 33(73,3%) больных в ранние сроки после

ваготомии с дренирующими операциями. В контрольной группе оценка качества

жизни проведена у 5 пациентов, как в ранний, так и в отдаленные периоды

наблюдения. Результаты отражены в таблице 29. Их сравнивали с аналогичными

значениями, полученными при обследовании пациентов основной группы в

период ремиссии язвенной болезни.

Так, в периоде ремиссии статистически значимые различия с результатами

отдаленных наблюдений после проведенной индивидуализированной терапии, по

значениям отдельных показателей отсутствовали (таблица 29). При этом, в 5 из 9

показателей наблюдались статистически значимые различия при сравнении

113

оценки качества жизни больных после ваготомий в контрольной группе и

основной в период ремиссии. В контрольной группе после ваготомий

преобладали больные с диспепсическими жалобами и болевым синдромом. В

основной группе после резекций 2/3 желудка в период ремиссии язвенной болезни и в

отдаленные сроки после проведенной индивиду-ализированной терапии статистически

значимые различия отсутствовали. В период ремиссии у больных болевой синдром

присутствовал чаще, чем в отдаленный период наблюдения на фоне проводимого нами

лечения, (БСремисс. = 59,5;БСотдал. = 40,5). Показатели физической работоспособности

(ФРремис. = 66,5; ФР = 78,0), физического, эмоционального и энергетического состояний

существенно не отличались. Но при этом в отдаленные сроки у больных контрольной

группы, несмотря на проводимое лечение, диспепсические явления (ДСремис = 54,0; ДС

.= 56,2) присутствовали у большего количества пациентов, чем в период ремиссии

(таблица 29). Остальные показатели существенно не отличались. При оценке

отдаленных результатов лечения основной и параметров контрольной групп

статистически значимые различия наблюдались в 6 из 9 показателей качества жизни.

В контрольной группе к концу периода наблюдения росло количество паци-

ентов с болевым синдромом (БС = 40,5; БСконтр. = 69,7), с диспепсическими прояв-

лениями (ДС = 56,2 ; ДСконтр = 71,4), что не могло не отразиться на снижении фи-

зической работоспособности (ФР контр = 77,9;.ФР = 78,0), ухудшении физического

состояния (ФС = 78,6; ФС контр = 46,7) и психического здоровья (ПЗ = 76,8, ПЗ контр =

56,0) пациентов (см. таблицу 29). К концу периода наблюдения у больных контроль-

ной группы значительно снизились показатели эмоционального состояния (ЭС = 78,0;

ЭС контр = 45,4). Отмечено так же снижение социальной роли больных в контрольной

группе после резецирующих операций (СР = 78,0; СРконтр. = 31,8).

Отклонения значений интегрального показателя качества жизни (рисунок

33). у больных после всех пособий и операций основной группы, которым прово-

дилась индивидуализированная терапия, предложенная нами, приближались к по-

казателям в период ремиссии (ИПКЖ1гр ремисс.=74,1, ИПКЖ1гр =80,2; ИПКЖ2гр. ре-

мисс.= 57,7, ИПКЖ2гр = 64,7%; ИПКЖ3гр ремисс.= 63,6, ИПКЖ3гр =71,8%), но были

значительно выше, чем после подобных операций в контрольной группе

114

(ИПКЖ1гр. контр. = 56,5; ИПКЖ2гр.контр. = 44,7; ИПКЖ3гр.контр.= 51,6), получавших

стандартную терапию.

Ри

сунок 33. - Интегральные показатели качества жизни после оказанных пособий и

проведенной терапии

***

Таким образом, самочувствие больных после проведенного нами индивидуализиро-

ванного лечения можно сравнить с состоянием ремиссии у пациентов после консерва-

тивного лечения, т.к. показатели связанного со здоровьем качества жизни этих больных в

отдаленном периоде наблюдения не отличаются от показателей пациентов с устойчивой

ремиссией

115

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Для решения поставленных задач мы проанализировали основные статистические

данные по лечению неосложненной и осложненной язвенной болезнью в г. Санкт–

Петербурге. С 1999 года, считающегося годом начала широкого применения антибиоти-

ков терапевтами в лечении Н.pylori–ассоциированных заболеваний (1998 - год опубли-

кования протоколов Министерства Здравоохранения по лечению язвенной болезни с ис-

пользованием антибактериальной терапии), отмечается устойчивое снижение общей и

первичной заболеваемости язвенной болезнью; снижение количества стационарных и

умерших больных и уменьшение койко-дня стационарного лечения, а так же снижение

экономически зависимых показателей - средней продолжительности лечения одного

больного, количества дней и случаев временной нетрудоспособности, средней продол-

жительности лечения одного случая по анализируемой нозологии.

Несколько иная картина наблюдается при анализе заболеваемости осложнен-

ной язвенной болезнью. Отмечено снижение количества только перфоративных

язв и, соответственно, всех экономических показателей, связанных с лечением дан-

ного осложнения. В то же время отмечается рост числа язвенных кровотечений, ко-

торый нельзя объяснить анализом стандартных показателей заболеваемости.

Поэтому мы провели анкетированный опрос врачей хирургического и

терапевтического профилей для оценки их представлений о лечении осложненной

язвенной болезни. Рассмотрев и сопоставив ответы хирургов и терапевтов на

вопросы анкеты о показаниях к оперативному лечению осложненной

дуоденальной язвы и необходимости и эффективности комплексной терапии в ее

лечении, а так же назначения врачей на различных этапах в послеоперационном

периоде и выполнение этих рекомендаций по данным историй болезни

стационаров города и амбулаторных карт поликлиник, мы пришли к следующим

выводам.

На этапе анкетирования выявлено, что мнения хирургов и терапевтов по поводу

показаний к оперативному лечению осложненной дуоденальной язвы разошлись.

Терапевты более консервативны в плане показаний к операции у больных с

кровотечениями и при резистентности к стандартной терапии. Мнения хирургов и

116

терапевтов о необходимости оперативного лечения были едины при перфорации

и пенетрации. При опросе изменилось мнение об оперативном подходе к

стенозам, отмечается единое мнение о снижении оперативной активности. В

анализе мнений о необходимости терапии после радикальных операций мнения

хирургов и терапевтов разошлись. Большинство хирургов не видят

необходимости в проведении дополнительного консервативного лечения после

операций. В случае паллиативной операции мнения врачей о необходимости

проведения терапии совпали.

Для выяснения причин роста частоты осложнений язвенной болезни, мы

провели анализ историй болезни стационаров города и амбулаторных карт

поликлиник, из которых оценивали общие для двух стационарного и амбулаторного

этапов анамнестические данные: длительность заболевания, вид госпитализации,

тип осложнения и количество повторных осложнений, оказанное хирургическое

пособие в стационаре, проводимое лечение на разных этапах лечебного процесса, с

подробным анализом лекарственных препаратов, их доз и сроков назначения.

Особое внимание уделяли применению эрадикационной терапии при лечении

осложненных форм язвенной болезни.

Из анамнеза заболевания, собранного врачами стационаров и поликлиник было

выявлено, что не назначенное или назначенное врачом неадекватное лечение, а

так же невыполнение пациентом рекомендаций по лечению заболевания, привели

к значительному количеству рецидивов, которые наблюдались чаще у больных в

течение первых пяти лет. Чаще отмечались дуоденальные кровотечения и перфо-

рации, реже – стеноз, значительное количество больных с резистентными к стан-

дартному лечению формами язвенной болезни. При анализе историй болезни ста-

ционаров отмечается снижение оперативной активности при дуоденальном кро-

вотечении. Из хирургических пособий чаще проводились органосохраняющие

операции - ушивание (прошивание) язвы, ваготомия с дренирующей операцией,

значительно реже – резекции желудка, различными модификациями. Чаше

осложнения наблюдались у больных со стажем заболевания до пяти лет, а так же

у больных «без анамнеза».

117

После операции больных наблюдали преимущественно хирурги, которые

назначали лечение и давали дальнейшие рекомендации после выписки больного из

стационара. Часть пациентов в послеоперационном периоде не получали терапию. Из

числа получавших лечение, части больных была назначена патогенетическая терапия,

остальным – симптоматическое лечение, включающее чаще антациды, препараты

висмута и прокинетики.

В результате анализа медицинской документации и опроса врачей, мы

выяснили, что за исследуемый период тактика оперативного лечения осложненной

дуоденальной язвы существенно не изменилась, но при этом отмечается рост

послеоперационной летальности и увеличение количества рецидивов осложнений

дуоденальной язвы. Мы можем предположить, что проблемы на послеопера-

ционном этапе возникают, в основном, из-за недостаточной эффективности от

проведенного лечения, что связано с неполноценностью назначенной специфи-

ческой противоязвенной терапии или с ее отсутствием и с нарушением

преемственности между лечащими специалистами на госпитальном и амбулатор-

ном этапах, что и приводит к увеличению числа рецидивов осложнений язвенной

болезни двенадцатиперстной кишки.

Для оценки результатов индивидуализированного и согласованного лечения

больных язвенной болезнью в послеоперационном периоде мы провели наблюдение

за группой пациентов после консервативного и оперативного лечения осложненной

дуоденальной язвы. Наблюдали от момента оперативного лечения в раннем и

отдаленном послеоперационном периодах в течение 5 лет.

Пациенты были разделены на 3 группы по типу оказанного пособия. В первую

группу вошли больные после лечебных пособий и паллиативных операций:

консервативного и эндоскопического гемостаза и ушивания (прошивания)

язвенного дефекта. Во второй группе были объединены пациенты после вагото-

мии с дренирующими операциями, в третьей группе - больные после резекций

желудка различными модификациями.

В результате проведенных исследований нами выявленные патофизиологи-

ческие изменения, характерные для каждой группы пациентов: в результате кон-

118

сервативного, эндоскопического гемостаза и паллиативных операций преобладали

воспалительные изменения, гиперсекреция, снижение нейтрализующих свойств ан-

трального отдела желудка и инфекция Н. pylori у половины больных. В меньшей сте-

пени моторно-эвакуаторные нарушения. После ваготомии с дренирующими операци-

ями, большинство пациентов имели моторно-эвакуаторные нарушения и снижение

нейтрализующих свойств слизи в антральном отделе, инфекция Н. pylori наблюдалась

у трети пациентов. В результате резекции желудка различными модификациями у па-

циентов отсутствовала нейтрализующая функция и преобладали моторно–

эвакуаторные нарушения и желчный рефлюкс. У меньшинства - гиперсекреция и ин-

фекция Н.рylori. По выявленным патофизиологическим изменениям пациенты кон-

трольной группы приближались к группе больных после консервативного и эндо-

скопического гемостазов и паллиативных операций.

В различные сроки после операции по поводу осложненной дуоденальной язвы

назначали индивидуализированную противоязвенную терапию с учетом прове-

денного оперативного вмешательства и преобладания тех или иных патофизиоло-

гических изменений, а так же наличия или отсутствия Н.рylori. Лечение включало

как патогенетическую, так и симптоматическую терапии и состояло из следую-

щих этапов:

1. лечение осложнения в условиях стационара

2. индукция ремиссии (после выписки из стационара)

3. противорецидивная терапия.

Лечение в стационаре, кроме консервативного или оперативного лечения

осложнения, включало так же подавление кислотопродукции (ингибиторы про-

тонной помпы или блокаторы Н2 гистаминовых рецепторов), антибактериальные

препараты для профилактики послеоперационных осложнений. Эрадикационная

терапия в стационаре не проводилась и достаточно часто рекомендовалась хирур-

гами в выписном эпикризе на этапе индукции ремиссии.

В каждой группе больных, в зависимости от выявленных в послеоперационном

периоде нарушений, проводили:

119

1. Подавление кислотопродукции ингибиторами протонной помпы в максимально

допустимых дозах 4-8 недель с последующей поддерживающей терапией от 2

недель до 2-3 месяцев (до нормализации кислотопродукции).

2. Эрадикационную терапию проводили по стандартной схеме согласно 1-4

Маастрихтским рекомендациям 1998-2011 годов.

3. Для стимуляции нейтрализующей функции после проведения эрадикационной

терапии мы назначали цитопротекторы (препараты коллоидного висмута или

сукральфат).

4. Коррекцию моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной

кишки проводили в зависимости от выявленных изменений: спазмолитиками или

прокинетиками.

Учитывая полученные результаты, мы считаем, что при осложненных вариан-

тах язвенной болезни двенадцатиперстной кишки курс эрадикационной терапии

должен проводиться не в начале лечения, а после коррекции патофизиологиче-

ских изменений, характерных для того или иного вида оказанного пособия, так

как стандартные схемы эрадикации H.pylori при осложненном течении язвенной болез-

ни двенадцатиперстной кишки оказались менее эффективными, чем при отсутствии

осложнений. Оценку результатов индивидуализированного лечения осуществляли

по динамике патофизиологических изменений на фоне проводимой терапии, а так

же по наличию обострений дуоденальной язвы и длительности ремиссий. Кроме

того, мы оценили относительный риск возникновения рецидивов дуоденальных

язв и повторных осложнений и интенсивность срыва ремиссии.

В итоге проведенного исследования получены следующие результаты: индиви-

дуализированное лечение больных после лечебных пособий и паллиативных опе-

раций, в отличие от традиционно применяемого, снижает частоту рецидивов и

осложнений дуоденальной язвы, удлиняет период ремиссии, уменьшает диспеп-

сические проявления и улучшает связанное со здоровьем качество жизни пациен-

тов, снижает риск возникновения рецидивов в 11 раз. Самочувствие больных по-

сле проведенного нами индивидуализированного лечения можно сравнить с со-

стоянием ремиссии у пациентов после консервативного лечения, т.к. показатели

связанного со здоровьем качества жизни этих больных в отдаленном периоде

наблюдения не отличаются от показателей пациентов с устойчивой ремиссией.

120

ВЫВОДЫ

1. Терапия, направленная на эрадикацию H. pylori, приведшая к снижению

заболеваемости неосложненной язвенной болезнью, перфоративной язвой, а также

связанных с ними основных статистических показателей (уменьшению смертности,

сокращению сроков лечения, уменьшению случаев и дней нетрудоспособности и

т.д.), оказалась не достаточно эффективной у хирургических больных, что привело к

ежегодному росту не только частоты рецидивов язвенной болезни среди этих

больных, но и ее осложнений (преимущественно – кровотечений).

2. На рост обострений дуоденальной язвы и рецидивов осложнений в

послеоперационном периоде оказало влияние отсутствие преемственности и

общепринятых стандартов по лечению и наблюдению за больными осложненной

дуоденальной язвой в послеоперационном периоде в зависимости от оказанного

лечебного или оперативного пособия.

3. Для каждого вида консервативного или оперативного лечения, проведенного

при осложненной дуоденальной язве, характерен определенный набор изменений

(кислотопродукции, нейтрализующей способности, моторно-эвакуаторной

функции), требующий индивидуализированного подхода к послеоперационной

фармакотерапии.

4. Сочетание этиотропной терапии, направленной на эрадикацию H.pylori и

дифференцированного патогенетического лечения осложненной язвенной болезни

двенадцатиперстной кишки вне зависимости от вида оказанного пособия,

приводит к нормализации имеющихся патофизиологических нарушений, стойкой

ремиссии, уменьшению частоты рецидивов заболевания и повторных осложнений

у 97,0 % больных после консервативного лечения и паллиативных операций (в

контрольной группе у 39,1 % больных) и у 91,1% пациентов после ваготомий и

97,6% резекций желудка, снижению риска рецидивов обострений язв и

осложнений в 11 раз.

121

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Пациенты с осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

после выписки из хирургического стационара направляются к хирургу для реше-

ния вопроса о нетрудоспособности больного и к гастроэнтерологу (если имеется в

поликлинике) для дальнейшего профилактического лечения и динамического

наблюдения, а при его отсутствии - к терапевту или врачу общей практики.

2. В основе диагностики лежит определение выраженности основных па-

тофизиологических нарушений: наличия H.pylori- инфекции, воспалительной ре-

акции слизистой оболочки, нарушений двигательной активности желудка и две-

надцатиперстной кишки и, при необходимости - уровня секреции соляной кисло-

ты, состояния нейтрализующей функции антрального отдела, которые должны

проводиться после выписки из стационара, ежегодно, а так же при появлении у

больного жалоб.

3. Для диагностики инфекции H.pylori, могут использоваться инвазивные

(уреазный тест или цитологическое исследование мазков-отпечатков), серологи-

ческие методы или их сочетание. Для оценки воспалительной реакции слизистой

оболочки и нарушений двигательной активности желудка и двенадцатиперстной

кишки - эзофагогастродуоденоскопия и ультразвуковое исследование желудка и

двенадцатиперстной кишки.

4. Исследование желудочной секреции и нейтрализующей функции ан-

трального отдела желудка проводится дополнительно, при необходимости, с по-

мощью реогастрографии или любым из доступных методов и необходимо для

оценки эффективности применяемых антисекреторных средств и определения

длительности поддерживающего лечения.

5. Лечение осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки

начинается с адекватного подавления желудочной секреции с использованием ин-

гибиторов протонной помпы в максимально допустимых дозах с последующей

поддерживающей терапией (до нормализации кислотопродукции) и эрадикации

H.pylori. Для усиления эффекта и снижения частоты побочных эффектов при про-

ведении эрадикационной терапии, рекомендуется прием про- и пребиотических

122

препаратов. Помимо этого, при проведении консолидирующей терапии при сни-

жении нейтрализующей способности слизистой антрального отдела желудка необ-

ходимо назначение цитопротективных или стимулирующих слизеобразование

средств (коллоидные препараты висмута или сукральфат), а при двигательно-

эвакуаторных расстройствах – спазмолитиков или прокинетиков.

6. Основанием для проведения противорецидивного лечения в процессе

динамического наблюдения является рецидив инфекции H.pylori (проводится по-

вторная эрадикация) и развитие патофизиологических нарушений: усиление же-

лудочной секреции и наличие воспаления (антисекреторные препараты), сниже-

ние или потеря нейтрализующих свойств слизи в антральном отделе желудка (ци-

топротекторы) и нарушение двигательно-эвакуаторной функции желудка (проки-

нетики или спазмолитики).

ПЕРСПЕКТИВА ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

Начатые исследования, связанные с послеоперационной фармакотерапией

осложненной дуоденальной язвы, несомненно, нуждаются в дальнейшем разви-

тии. Особый интерес представляют результаты наблюдения за больными в отда-

ленные сроки после проведенного лечения. В дальнейшем наше внимание будет

направлено на разработку и оценку эффективности комплексных методов лечения

различных осложнений дуоденальной язвы с использованием эндоскопических и

малоинвазивных хирургических методов в сочетании с индивидуализированной

фармакотерапией.

123

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

НПВП –нестероидные противовоспалительные вещества

ИПП – ингибиторы «протонной помпы»

ИТ – индикаторная трубка

ИПКЖ – интегральный показатель качества жизни

МИАЦ – медицинский информационно – аналитический центр

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия

Н.pylori – Helicobacter pylori

SF-36 – вопросник для определения качества жизни

ФР – физическая работоспособность

ФС – физическое состояние

ОЗ – общее здоровье

Э – энергичность

СР – социальная роль

ЭС – эмоциональное состояние

ПЗ – психическое здоровье

БС – болевой синдром

ДС – диспепсический синдром

124

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Абдулхаков, Р.А. Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассо-

циированных с Helicobacter pylori заболеваний. Язвенная болезнь, ассоциированная

с Helicobacter pylori / Р. А. Абдулхаков. // Вестник практического врача. Спецвы-

пуск. – 2013. - № 3. - С. 9-11.

1. Альмамбетов, А.Г..Влияние различных оперативных вмешательств при ре-

цидиве язвенной болезни на функциональное состояние слизистой оболочки же-

лудка и двенадцатиперстной кишки : автореф. дис. ... канд. мед. наук : 14.00.27 /

Альмамбетов, Амирхан Галиханович. Центр. - М., 1991. - 25 с.

2. Аль-Сабунчи, О.А. Антихеликобактерное лечение язвенных гастродуо-

денальных кровотечений: автореф. дис. …канд. мед. наук / Аль-Сабунчи Омар

Абдул Маджид Али. // - М., - 1998. –18 с.

3. Аруин, Л.И. Качество заживления гастродуоденальных язв: функциональная

морфология, роль методов патогенетической терапии /Л.И. Аруин. // Эксперим. и

клин. гастроэнтерология. — 2006.- №5. - С. 40 - 49.

4. Афендулов, С.А. Хирургическое лечение больных язвенной болезнью / С.А.

Афендулов, Г.Ю. Журавлёв. // - М. : ГЭОТАР - Медиа. - 2008. - 336 с.

5. Багненко, С.Ф. Применение протоколов организации лечебно - диагно-

стической помощи при язвенных гастродуоденальных кровотечениях в клини-

ческой практике / С.Ф. Багненко, С.И. Синеченко, В.Г. Вербицкий, А.А. Курыгин.

// Вестн. хирургии им. И.И.Грекова.-2007. №4. - С.71-75.

6. Баранов, Е.А. Непосредственные и отдаленные результаты малоинвазивных

эндохирургических вмешательств у больных с осложненной язвенной болезнью

двенадцатиперстной кишки : автореф. дис… канд. мед. наук 14.00.27 / Баранов

Евгений Александрович. // - М., - 2008. - 22 с.

7. Барановский, А.Ю. Новые данные о патогенезе неблагоприятного течения

язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, ассоциированной с Н.pylori /А.Ю.

125

Барановский и соавт. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокто-

логии. - 2001. - № 11. - 17 с.

8. Барановский, А.Ю. Неблагоприятные варианты течения язвенной болезни

/А.Ю Барановский., Л.И. Назаренко. // ─ СПб.: Издательство «Диалект». - 2006. ─

144 с.

9. Барановский, А.Ю. Размышления терапевтов о возможностях повышения хи-

рургического лечения гастроэнтерологических больных / А.Ю. Барановский, О.Б.

Протопопова. // Вестн. хирургической гастроэнтерологии. — 2007. — №1. — С.64-

73.

10. 11 Баранская, Е.К. Язвенная болезнь и инфекция Helicobacter pylori / Е.К.

Баранская. // Рус. мед. журн.- 2000. - Т. 2. - № 1. - С. 8-14.

11. Березов, Ю.Е. Хирургия язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной

кишки / Ю. Е. Березов, A. C. Ермолов. // Хирургия. - 1970. - № 4. - С. 30-36.

12. Брискин, Б.С. Принципы и обоснование лечебной тактики при язвенных

кровотечениях / Б.С. Брискин, А.А. Корниенко, И.З. Маламуд. //. Хирургия. -

2005. - № 1. - с.160.

13. Вахрушев, Я.М. Язвенная болезнь: особенности течения на современном

этапе и прогноз на ближайшие годы / Я.М. Вахрушев, Л.И. Ефремова, В.А. Ефре-

мова. // Терапевт. арх.. - 2008. - № 2. - С. 26-29.

14. Винокуров, М.М. Эндоскопические пути прогнозирования рецидива кро-

вотечения / М.М. Винокуров, А.А. Павлов, М.А. Капитонова. // Материалы рес-

публиканской научно-практической конференции – Якутск., - 2003. – С. 22-23.

15. Впасюк, В.Б. Лечение осложненной язвенной болезни двенадцатиперстной

кишки: современные тенденции в терапевтической и хирургической практике

[Электронный ресурс] / В.Б. Впасюк. // - У.,- Режим доступа

http://www.myuniversal. ru/blog/2008-12-07-28.

16. Восстановительное лечение больных после операций на органах пищеварения:

руководство для врачей под ред. А.Ю. Барановского. - СПб.: Фолиант, 2002. - 576 с.

17. Герман, С.В. Пилорическая хеликобактерная инфекция и гастродуоденаль-

ная патология / С.В. Герман. // Рус. мед. журн. ─ 2008. ─ № 5. ─ С. 42-44.

126

18. Голофеевский, В.Ю. Клинико-морфологические варианты язвенной болез-

ни двенадцатиперстной кишки (особенности клинической картины, регуляции,

морфогенеза, лечения и профилактики): дис.…д-ра мед. наук / Голофеевский Вя-

чеслав Юрьевич. // – СПб. - 1994.– 337 с.

19. Голофеевский, В.Ю. Клиническая морфология язвенной болезни: лекция

для врачей - гастроэнтерологов и клинических патологов. / В.Ю. Голофеевский,

Б.Х. Самедов. // – СПб. - 1995. – 25 с.

20. Голофеевский, В.Ю. Морфологические закономерности клинических

вариантов язвенной болезни / В.Ю. Голофеевский. // Рос. журн.

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 1996. – Т. 6. - № 4. – 26 с.

21. Голубев, Н.Н. Какие схемы эрадикационной терапии инфекции

Helicobacter pilori нам нужны сегодня?/ Н.Н. Голубев., И.В. Маев., А.А.

Самсонов. // Терапевт. арх. - 2011, - № 8., - С- 41-44.

22. Гостищев, В.К. Инфекции в медицине : руководство для врачей / В.К. Гос-

тищев. // - М.: ГОЭТАР – Медиа. - 2007. - 763 с.

23. Гостищев, В.К. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии

(патогенез, диагностика, лечение): руководство для врачей / В.К. Гостищев, М.А.

Евсеев. //.-М.: ГЭОТАР – Медиа, - 2008. - 384 с.

24. Гришина, Л.П. Инвалидность как многофакторная проблема / Л.П. Гриши-

на, Д.И. Лаврова. // Медико-социальная экспертиза и реабилитация.– 2006. - № 2. -

С. 27-30.

25. Гурин, Н.Н., Логунов К.В. Выбор метода лечения язв желудка / Н.Н. Гу-

рин, К.В. Логунов. // – СПб.: МАПО. ИКФ «Фолиант», - 2001. – 48 с.

26. Гусейнзаде, М.Г. Клинико-экономическое и фармакоэпидемиологическое

обоснования оптимизации диагностики и фармакотерапии больных язвенной

болезнью двенадцатиперстной кишки: автореф. дис. д-ра. мед. наук 14.00.47/

Гусейнзаде Мирбаб Гасан оглы. - М., -2007. - 124 с.

27. Гущин, П. Я. Динамика моторной деятельности пилорического сфинктера /

П.Я. Гущин // Физиология и патология сфинктерных аппаратов пищеварительной

системы. — Томск, - 1984. — С. 6-8.

127

28. Дорофеев, Г И Гастродуоденальные заболевания в молодом возрасте

/Г И Дорофеев, В М Успенский. // – М Медицина - 1984 – 160 с

29. Ермолаев, И.А. Дифференцированная лечебно- диагностическая тактика

при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной стенозом : авто-

реф. дис… канд. мед. наук 14.00.27/ Ермолаев Игорь Александрович. - СПб., -

2005. - 22 с.

30. Ермолов А. С. Принципы лечения язвенной болезни желудка и двенадца-

типерстной кишки, осложненной кровотечением / А.С. Ермолов, Г.В. Пахомова,

Н.С. Утешев // Хирургическая гастроэнтерология. - 2002. - № 3. - С. 83-85.

31. Жебрун, А. Б. Диагностика, профилактика и лечение заболеваний, ассоци-

ированных с Helicobacter pylori - инфекцией: пособие для врачей / А.Б. Жебрун [и

др]. // - СПб., - 2002. – 44 с.

32. Жерлов, Г.К. Современные тенденции диагностики и лечения гастродуоде-

нальных язв / Жерлов Г.К. // Бюллетень сибирской медицины. – 2003. - № 4. - С. 1-8.

33. Ивашкин, В.Т. Состояние и перспективы развития гастроэнтерологии /

В.Т. Ивашкин. / Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.

- 2001. - Т. 11. - № 6. - С. 7-13.

34. Ивашкин, В.Т. Школа клинициста. Язвенная болезнь - история медицины /

В.Т. Ивашкин. // Медицинский вестник. - 2006 .– № 19 (362).– С. 9–10.

35. Исаков, В.А. Ингибиторы протонного насоса: их свойства и применение в

гастроэнтерологии / В.А. Исаков. // — М.: ИКЦ. Академкнига, - 2001. - 304 с.

36. Исаков, В.А. Современная антихеликобактерная терапия / В.А. Исаков. //

Клиническая фармакология и терапия. - 2002. - Т. 11. - № 1. - С. 1-8.

37. Исаков, В.А. Хеликобактериоз / В.А. Исаков, И.В. Домарадский //. ─ М. :

Медпрактика, - 2003. ─ 412 с.

38. Исаков, В.А. Маастрихт-3 — 2005: Флорентийская мозаика противоречий

и компромиссов / В.А. Исаков. // Эксперим. и клин. гастроэнтерология. — 2006.

- № 1. — С. 78—83.

128

39. Исаков, В.А. Новые рекомендации по диагностике и лечению инфекции H.

pylori – Маастрихт IV (Флоренция) /В.А Исаков. // Best Clinical Practice. - 2012.

Вып. 2.- С. 3.

40. Касъяненко, В.И. Дифференциальная медикаментозная терапия язвенной

болезни желудка и двенадцатиперстной кишки: дис.... д-ра мед. наук / Касъяненко

Валентина Ивановна. - М., 2004. - 490 с.

41. Катышева, А.В. Значение эрадикации Helicobacter pylori при ранней реа-

билитации больных после ушивания перфоративных гастродуоденальных язв /

Катышева А.В. [и др].// Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопрокто-

логии.- 2001. - № 11. – С 44 - 45.

42. Корниенко, Е.А. Современная диагностика хеликобактериоза / Е.А. Кор-

ниенко // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. ─ 2008. ─ № 2─3. ─ 54 с.

43. Королев, М.П. Возможности эндоскопического гемостаза у больных с га-

стродуоденальными кровотечениями / М.П. Королев [и др.]. // Вестн. хирургии

им. И.И. Грекова. - 2006. - № 6. - С. 47-50.

44. Короткевич, А.Г. Язвенные желудочно- кишечные кровотечения: анализ

летальности / А. Г. Короткевич, Ю.А. Антонов, В.В. Кузнецов. // Медицина в

Кузбассе, - 2004. - № 4. – С. 8-12.

45. Краснов, О.А. Современные принципы хирургического лечения осложнен-

ных дуоденальных язв: автореф. дис… д-ра. мед .наук 14.00.27/ Краснов Олег Ар-

кадьевич. ─ М., 2009. ─ 42 с.

46. Кривоносов, К.В. Малоинвазивные эндохирургические методы лечения яз-

венной болезни двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением: авто-

реф. дис…канд. мед. наук 14.00.27/ Кривоносов Константин Владимирович. - М.,

- 2005. - 24 с.

47. Крылов, Н.Н. Проблемы, которые не могут не волновать: утопии и реалии

современного учения о язвенной болезни / Н.Н. Крылов. // Вестн. хирургической

гастроэнтерологии. - 2007. — № 1. - С. 25-30.

129

48. Куринный, А.В. Нарушение эвакуаторной функции после резекции желуд-

ка по поводу осложнённой язвенной болезни и их лечение: автореф. дис… канд.

мед. наук 14.00.27 / Куринный Алексей Владимирович. — Самара, -2002 .— 22 с.

49. Курыгин, А.А. Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии /А.А. Куры-

гин, В.В. Румянцев. // - СПб. - Изд-во «Гиппократ», - 1992. - 303 с.

50. Курыгин, А.А. Хирургическое лечение больных с перфоративными язвами

желудка и двенадцатиперстной кишки / Курыгин А.А. // Вестн. хирургии им. И.И.

Грекова. ─ 1998. ─ № 157 (4). ─ С. 24─27.

51. Корниенко, Е.А. Применение медицинской техники при функциональной

диагностике в гастроэнтерологии. / Е.А Корниенко [и др.]. // Учебно-

методическое пособие. – СПб. – 2006. – 103 с.

52. Короткевич, А.Г. Язвенные желудочно- кишечные кровотечения: анализ

летальности / А.Г. Короткевич, Ю.А. Антонов, В.В. Кузнецов // Медицина в Куз-

бассе, - 2004. - № 4. – С. 8-12.

53. Лазебник, Л.Б. Проблемы и перспективы исследований инфекции

Helicobacter pylori / Л.Б. Лазебник [и др.]. // Экспериментальная и клиническая га-

строэнтерология. — 2006. -№ 1.-С. 4-17.

Лапина, Т.Л. Современные подходы к лечению язвенной болезни желудка и две-

надцатиперстной кишки / Т.Л. Лапина, В.Т. Ивашкин// Рус. мед. журн. Приложе-

ние: Болезни органов пищеварения, - 2001. - Т. 3, - № 1. — С. 10-15.

54. Лапина,Т.Л. Возможности лекарственного воздействия на цитопротективные

свойства гастродуоденальной слизистой оболочки / Т.JI. Лапина. // Рос.. журн. гастро-

энтерологии, гепатологии, колопроктологии. — 2006. — № 5.- С. 75 — 80.

55. Лебедев, Н.В. Прогноз рецидива кровотечения из гастродуоденальных язв /

Н.В. Лебедев, А.Е. Климов, Т.В. Бархударова. / Хирургия. - 2009.- № 2.- 32 с.

56. Лебедев, Н.В. Язвенные гастродуоденальные кровотечения / Н.В. Лебедев,

А.Е. Климов. // -М.: БИНОМ, - 2010. - С 6-7.

57. Лемешко, З.А. Ультразвуковое исследование двенадцатиперстной кишки:

Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. // З.А. Лемешко, С.И.

Пиманов, под ред. В.В. Митькова. М.: Видар, - 1997. – Т. 4. Гл. 1. –С. 9-39.

130

58. Липницкий, Е.М. Диагностика и лечение хеликобактериоза у больных с

кровоточащей пептической язвой. Диагностика / Е.М.Липницкий, А.В. Алекбе-

радзе. // Хирургия. ─ 2008. ─ № 4. ─ С.11─15.

59. Лисицын, Ю.П., История медицины / Ю.П.Лисицын // - М., ГЭОТАР-

Медиа, - 2008. - 400 с.

60. Лобанков, В.М. Хирургия язвенной болезни на рубеже XXI века / В.М. Ло-

банков // Хирургия. - 2005. - № 1. - С. 58-64.

61. Маастрихт-4: по материалам XXIV Международного семинара по изуче-

нию Helicobacter и родственных бактерий в развитии хронического воспаления

пищеварительного тракта и рака желудка (симпозиум «Маастрихт-4»:. Програм-

ма. [Электронный ресурс] http:www.helicobacter.org/2011.

62. Маев, И.В. Болезни двенадцатиперстной кишки / И.В. Маев., А.А. Самсо-

нов. // - М.: МЕДпроминформ., - 2005.- 512 с.

63. Маев, И.В. Язвенная болезнь / И.В. Маев., А.А. Самсонов. // - М.: Миклош,

- 2009. - 432 с.

64. Маев, И.В Факторы риска развития трудно рубцующихся язв желудка и

12- перстной кишки / И. В. Маев и соавт. // Фарматека. -2010. -№ 15. – С. 39-43.

65. Майстренко, Н.А. Основы неотложной абдоминальной хирургии / Н.А.

Майстренко // – СПб.: Элби. - 2003. - 192 с.

66. Мирский, М.Б., Хирургия от древности до совремнности. / М. Б. Мир-

ский.// - М., - 2000. -528 с.

67. Михалев, А.И. Новые технологии в лечении осложнений язвенной болезни

: автореф. дис… д-ра. мед. наук 14.00.27/ Михалев Александр Иванович // - М.,

2009.- 35 с.

68. Могильная, В.Л. Осложненная язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки

после хирургической и медикаментозной коррекции и состояние гастроинтести-

нального защитного барьера (клиника, морфология и эксперимент): автореф.

дис…д-ра. наук 14.00.27 / Могильная Вера Леонидовна. - Краснодар, - 2006. - 27 с.

69. Назаров, В.Е. Фармакотерапия в комплексном лечении осложненной дуо-

денальной язвы / В.Е. Назаров. // - С-Пб.: Издательство «Человек», - 2002. – 145 с.

131

70. Назаров, В.Е. Индивидуализация комплексного лечения хирургических

осложнений язвенной болезни двенадцатиперстной кишки: автореф. дис… д-ра.

мед. наук 14.00.27 / Назаров Виталий Евгеньевич. // ─ СПб. - 2002. ─ 28 с.

71. Оноприев, В.И. Новые концепции, тактика и технологии хирургического

лечения осложнённых дуоденальных язв / В.И. Оноприев. // Вестн. хирургической

гастроэнтерологии. — 2006. — № 1. — С. 11—16.

72. Панцырев, Ю.М. Лечение прободной гастродуоденальной язвы/ Михалев

А.И., Юдин О.И., Винокуров И.С. // Рус. мед. журн. – 2006.- № 5.- С. 6-21.

73. Панцырев, Ю.М. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии /

Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. под ред. В.С. Савельева,

А.И .Кириенко / Ю.М. Панцырев, А.И. Михалев. // - М.: ГЭОТАР - Медиа. -2009.-

Том II.- 341 с.

74. Патогенез, диагностика и лечение инфекции, обусловленной Helicobacter

pylori / Г.Я. Ценева [и др.]. //.─ СПб.: Человек,- 2003. ─ 96 c.

75. Пиманов, С.И. Что происходит после эрадикации Helicobacter pylori: ожида-

емые, доказанные и спорные эффекты / С.И. Пиманов, Е.В. Макаренко, Ю.И. Коро-

лева // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. ─ 2007. - Т.18.

─ №1. ─ С. 48─55.

76. Плешков, В.Г. Анализ летальности при прободных гастродуоденальных

язвах / В.Г. Плешков, Б.II Ладнюк, B.C. Забросаев. // Вестн. хирургии.- 1991.

- № 3.- C. 11-13.

77. Попов, Е.А. Патогенетическое обоснование эрадикации Н pylori при ослож-

ненном течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. / автореф. дис…канд.

мед. наук 14.00.27/ Попов Евгений Александрович // - СПб., - 2010. - с. 22.

78. Принципы лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной киш-

ки, осложненной кровотечением / А.С. Ермолов [и др.]. //. Рос. журн. гастроэнте-

рологии, гепатологии, колопроктологии. - 2010. - № 11. – 17 с.

79. Пустынкина, Л.С. Медико-социальные аспекты инвалидности, экспертизы

и реабилитации больных Учебно-методическое пособие / Л.С. Пустынкина. //

– М.: - 2000. - 244 с.

132

80. Рекомендации по диагностике и лечению язвенной болезни: Метод. посо-

бие для врачей./ В.Т Ивашкин [и др.].// – М.: ВУНМЦ МЗ РФ, - 2005. - 214 с.

81. Рецидивные язвенные желудочно-кишечные кровотечения / С.Ф. Багненко

[и др.]. // — СПб.: Невский Диалект. М.: БИНОМ. Лабораторные знания, - 2009.

-256 с.

82. Рухляда, Н.В. Особенности проведения эрадикационной терапии при

осложненном течении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки/ Н.В. Рухля-

да, В.Е. Назаров, И.А. Ермолаев. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии,

колопроктологии. - 2001. - № 2. - 88 с.

83. Рухляда, Н.В. Диагностика и лечение язвенной болезни, осложнённой сте-

нозом/ Н.В. Рухляда, В.Е.Назаров, И.А. Ермолаев. //. — СПб.: Издательство ДЕ-

АН, - 2006. - 240 с.

84. Рысс, Е.С. Фармакотерапия язвенной болезни / Е.С. Рысс, Э.Э. Звартау // ─

СПб. - М.: Невский диалект – «Издательство БИНОМ», - 1998. ─ 253 с.

85. Самедов, Б Х Клинические и функционально-морфологические

особенности язвенной болезни осложненной кровотечением или перфорацией

автореф дис. канд мед наук / Самедов Бейбола Ханбалаевич. // – СПб. - 1999.

– 23 с.

86. Самсонов, А.А. Антибиотики схем эрадикации Helicobacter pylori. Чем мы

ограничены в выборе препаратов / А.А. Самсонов. // Рос. журн.

гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. ─ 2008. ─ Т.18. ─ № 4. ─

С.63─68.

87. Сацукевич, В.Н. Факторы риска острых осложнений гастродуоденальных

язв / В.Н. Сацукевич, Д.В.Сацукевич. // – М.: Либерея, - 1999. – 416 с.

88. Силуянов, С.В. Инъекционные формы блокаторов желудочной секреции в

профилактике рецидивов язвенный кровотечений / С.В. Силуянов. // Рус. мед.

журн., - 2007. – Т. 15, - № 29. - С. 2211-2216.

89. Синенченко, Г.И. Сочетанные осложнения язвы двенадцатиперстной киш-

ки/ Г.И. Синенченко, А.А. Курыгин. // - СПб.: Фолиант, - 2007. ─ 192 с.

133

90. «Стандарты (протоколы) диагностики и лечения больных с заболеваниями

органов пищеварения». Приказ № 125 МЗ РФ.1998г.

91. «Стандарты диагностики и лечения кислотозависимых и ассоциированных

Helicobacter pylori заболеваний» /Л.Б .Лазебник и соавт. // М.: Глобал Медиа тех-

нологии.-2013.- 28с.

92. Старостин, Б.Д. Эрадикационная способность различных ингибиторов

протоновой помпы / Б.Д. Старостин // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. -

2005. - № 1-2. - 137 с.

93. Ступин, В.А. Нарушение секреторной функции желудка при язвенной бо-

лезни / В.А. Ступин, С.В. Силуянов. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии,

колопроктологии. – 1997. – № 4. – С. 23–28.

94. Ступин, В.А. Оценка моторно-эвакуаторной функции желудочно-

кишечного тракта после оперативных вмешательств по поводу язвенной болезни.

// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология./ В.А. Ступин [и др.]. //

- 2003. - № 1. С. 178 – 179

95. Ступин, В.А. Современные подходы к лечению кровотечений из острых

язв желудка и двенадцатиперстной кишки / В.А. Ступин [и др.]. // Хирургия. -

2010. - № 8. - С. 48-53.

96. Сулаберидзе, Е.В. Проблемы реабилитации и качества жизни в современ-

ной медицине / Е.В. Сулаберидзе. // Рус.мед.журн. — 1996. - №6. - С. 9-11.

97. Теличкин, И.А. Теодор Бильрот (к 100-летию со дня смерти) / И.А. Телич-

кин. // Хирургия. — М., - 1994.— № 11.— С.52-53.

98. Ткаченко, Е.И. Организационные проблемы гастроэнтерологии а Санкт – Пе-

тербурге / Е.И. Ткаченко. // Гастроэнтерология Санкт Петербурга. - 2004., - С .2-6.

99. Молекулярно-генетические особенности Helicobacter pylori у больных яз-

венной болезнью / Е.И. Ткаченко. // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. ─

2008. ─ № 2─3. ─ 115 с.

100. Ткаченко, Е.И. Оптимизация лечения заболеваний, ассоциированных с

Helicobactor pylori/ Е. И. Ткаченко, Ю.П. Успенский, Н.В. Барышникова. // Врач.

- 2012. - №1. - С. 36-38.

134

101. Успенский, Ю.П. Эпидемиологическое исследование резистентности Heli-

cobacter pylori к кларитромицину у жителей Санкт- Петербурга / Ю.П. Успенский,

Е.В. Денисова [и др.]. // Клин. фармакология и терапия. -2009. - № 2. - С 73-76.

102. Успенский, Ю.П. Инфекция Helicobacter pylori в клинической практике

/Ю.П. Успенский, А.Н. Суворов, Н.В. Барышникова.// – СПб. : ИнформМед,

- 2011. – 572 с.

103. Циммерман, Я.С. Гастродуоденальная патология и Helicobacter pylori /Я.С.

Циммерман. // Клин. фармакология и терапия - 1999. - № 8 (1). – С. 37─40.

104. Шалимов, А.А. Хирургия пищеварительного тракта / А.А. Щалимов, В.Ф.

Саенко. // - Киев. Здоровье. - 1987. - 570 с.

105. Шевченко, Ю.Л. Дифференцированное лечение язвенных гастродуоденаль-

ных кровотечений / Ю.Л. Шевченко и [др.]. // Хирургия. - 2006. - № 11. - С. 18-23.

106. Шептулин, А.А. Алгоритм лечения больных язвенной болезнью / А.А

Шептулин, Д.Р. Хакимова. // РМЖ. — 2003.- Т.2.- № 2. – 59 с.

107. Щербаков, П.Л. Лечение заболеваний, ассоциированных с Helicobacter

pylori / П.Л. Щербаков, В.С. Кашников, Е.А. Корниенко. // Лечащий врач. – 2010. -

№ 7. – С. 6–11.

108. Юдин, С.С. Этюды желудочной хирургии / С.С. Юдин.// - М: Бином, -

2003., - 426 с.

109. Юнкеров, В.И. Математико-статистическая обработка данных медицин-

ских исследований / В.И. Юнкеров, С.Г. Григорьев, М.В. Резванцев.// ─ СПб.:

ВМедА, - 2011. ─ 318 с.

110. Яицкий, Н.А. Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки / Н.А. Яицкий,

В.М. Седов, В.П. Морозов.//.- М.: МЕДпресс-информ, - 2002. — 376 с.

111. А meta-analysis comparing eradication, healing and relapse rates in patients

with Helicobacter pylori-associated gastric or duodenal ulcer / А. Leodolter [еt al.]. //

Aliment. Pharmacol. Ther . – 2001. – Vol. 15. – P. 1949- 1958.

112. Bardhan, K. D. Admission rates for peptic ulcer in the Trent region, UK, 1972–

2000. Changing pattern, a changing disease?/ K.D. Bardhan [еt al.]. // Dig. Liver Dis. –

2004. – Vol.36. – P.577–588.

135

113. Barkun, A. Nonvariceal Upper GI.Bleeding Concensus Conference Group //

Concensus Recommendation for Managing Patients with Nonvariceal Upper GI.

Bleeding/ A. Barkun еt al. // Ann. of intern. Medicine, - 2003. - Vol. 139, Issue 10. - P. 843-

857.

114. Baron J.H., Peptic ulcer / J.H. Baron. // Mt. Sinai J. Med. – 2000. – Vol. 67.

- № 1. – P. 58-62.

115. 13С-urea breath test during hospitalization or the diagnosis of Helicobacter py-

lori infection in peptic ulcer bleeding / JP. Gisbert [еt al.]. // Нelicobacter pylori – 2007.

– Vol. 12. - P.231-237.

116. Bismuth-containing quadruple therapy as second line treatment for Helicobacter

pylori infection: effect of treatment duration and antibiotic resistance on the eradication

rate in Korea / В. Н. Lee [еt al.]. // Нelicobacter pylori – 2010. – Vol. 15. - P.38 - 45.

117. Blaser, M. J. Helicobacter pylori persistence: biology and disease/ M.J. Blaser,

J.C. Atherton // J. Clin. Invest. - 2004. – Vol. 113. № 3. - P. 321-33.

118. Bose, A. C. Helicobacter pylori eradication prevents recurrence after simple clo-

sure of perforated duodenal ulcer / A.C. Bose // J. Gastroenterol. Hepatol. – 2007. –Vol.

22. – № 3. – P.345–348.

119. Canoy, D.S. Epidemiology of duodenal ulcer perforation: a study onhospital

admissions in Norfolk, United Kingdom / D.S. Canoy [еt al.]. // Dig. Liver Dis. – 2002.

– Vol. 34. - № 5. - P.322-327.

120. Combined laparoscopic-endoscopic method using an omental plug for therapy

of gastroduodenal ulcer perforation/ P. Pescatore [еt al.]. // Gastrointest. Endosc. ─

1998. ─ Vol. 48. ─ P. 411─414.

121. Current concepts in the management of Helicobacter pylori infection: the Maas-

tricht III Consensuns Report / Р. Маlfегthеinеr [еt al.]. // Gut 2007; ─ Vol. 56. ─ P.772-

781.

122. Consensus Guidelines for Helicobacter pylori infection / K.M. Fock [еt al.] // J.

Gastroenterol. Hepatol. ─ 2009. ─ Vol. 24. ─ №10. ─ P.1587─1600.

136

123. Density of Helicobacter pylori may affect the efficacy of eradication therapy

and ulcer healing in patients with active duodenal ulcers/ Y.C. Lai [еt al.]. // World J.

Gastroenterol. ─ 2003. ─ Vol. 9. ─ № 7. ─ P. 1537─1540.

124. Donovan, A.J. Berne, T.V. Donovan, J.A. Perforated duodenal ulcer. An alterna-

tive therapeutic plan / A.J. Donovan, T.V. Berne, J.A. Donovan. // Arch. Surg. ─ 1998.

─ Vol. 133. ─ P. 1166 ─1171.

125. Effect of Helicobacter pylori eradication on ulcer recurrence after simple clo-

sure of perforated duodenal ulcer / A. el Nakeeb [еt al.] // Int. J. Surg. – 2009. – Vol.7. –

№ 2. – P. 126–129.

126. Eradication of Helicobacter pylori can be accurately confirmed 14 days after

termination of triple therapy using а high-dose citric acid-based 13С urea breath test /

Н. Shirin [еt al.]. // Digestion. - 2005. – Vol. 71. – P. 208-212.

127. Eradication of Helicobacter pylori infection with two triple therapy regimes of

7, 10, and 14 days: four year experience/ M. Katicic [еt al.]. // Helicobacter pylor.–

2006. – Vol. 2. – P. 11-15.

128. Eradication therapy for peptic ulcer disease in Helicobacter pylori positive pa-

tients/ АС. Ford [еt al.] // Cochrane Database Syst. Rev. – 2006. - № 2. – Vol. 12. - P. 38-40.

129. European multicentre survey of in vitro antimicrobial resistance in Helicobacter

pylori / Y .Glupezynski [еt al.]. // Microbiol. Infect. Dis. – 2001. – Vol. 20. – P. 820-

823.

130. Factors that may affect treatment outcome of triple Helicobacter pylori eradica-

tion therapy with omeprazole, amoxicillin and clarithromycin / S. Georgopoulos [еt al.].

// Dig. Dis. Sci. – 2000. – Vol. 45, - № 1. – P. 63-67.

131. Furuta, Т. Effect of MDRl С3435Т polymorphism on cure rates of Helicobacter

pylori infection by triple therapy with lansoprazole, amoxicillin and clarithromycin in

relation to CYP 2C19 genotypes and 23S rRNA gеnоtypes of H. pylori / Т. Furuta, М.

Sugimoto, N. Shirai // Aliment. Pharmacol. Ther . – 2007. - Vol. 26. – P. 693-703.

132. Gilbert, D.A. Acute upper gastrointestinal bleeding / DA .Gilbert, FE. Sil-

berstain. // Gastroenterologic endoscopy. - 2000. - Vol.1. – P. 284 – 299.

137

133. Gisbert, J.P. Accuracy of Helicobacter pylori diagnostic tests in patients ith

bleeding peptic ulcer: а systematic review and meta-analysis/ J.P. Gisbert, V. Abraira. //

Аm. J. Gastroenterol. - 2006. ─ Vol.101. ─ P.848-863.

134. Hatz, R. Helicobacter pylori infections – are these diseases relevant for surgical

treatment? / R. Hatz, F.W. Schildberg. // Langenb. Arch. Surg. ─ 2000. ─ Vol.385. ─ P.

75─83.

135. Helicobacter pylori, dietary factors, and atrophic gastritis in five Japanese popu-

lation with different cancer mortality / S.Tsugane [еt al.]. // Cancer causes and Control. -

1993. - Vol.4. - P. 297-300.

136. Helicobacter pylori infection does not affect the early rebleeding rate in patients

with peptic ulcer bleeding after successful endoscopic hemostatis: а prospective single-

center trial / D. Schilling [еt al.] // Endoscopy. - 2003. - Vol. 35. - P.393-396.

137. He1icobacter pylori eradication as the sole treatment for gastric and duodenal

ulcers / РЕ. Arkkila [еt al.]. // Gastroenterol. HepatoI. -2005. - Vol.17. ─ P. 93-101.

138. High-dose vs. non-high-dose proton pump inhibitors after endoscopic treatment

in patients with bleeding peptic ulcer:a systematic review and meta-analysis of random-

ized controlled trials / C. Wang [еt al.]. // Archiv. Internal. Medicine. – 2010. – Vol.

170. - № 9. ─ P.751–758.

139. Helicobacter рylori eradication therapy vs. antisecretory non-eradication therapy

(with or without long-tenn maintenance antisecretory therapy) for the prevention of re-

current bleeding from peptic ulcer / J.P. Gisbert [еt al.]. // Cochrane Database Syst. Rev.

– 2003. - № 4. – Vol. ─ 113 р.

140. Incidence of complications of peptic ulcer sin patients with Helicobacter pylori

(Hp) infection and /or NSAID use in the era of Helicobacter рylori eradication / A.

Bobrzynski [еt al.]. // Med. Sc. Monit. – 2002. – Vol. 8. – P. 554–557.

141. International consensus recommendations on the management of patients with

nonvariceal upper astrointestinal bleeding/ A.N. Barkun [еt al.]. // Ann lntern. Med. –

2010. – Vol. 152. ─ P. 101-113

138

142. Is eradication sufficient to heal gastric ulcers in patients infected with Helico-

bacter pylori? А randomized, controlled, prospective study / К. Higuchi [еt al.].// Ali-

ment. Pharmacol. Ther. - 2003. – Vol. 17. ─ P. 111-117.

143. van Leerdam, М.Е. Epidemiology of acute upper gastrointestinal bleeding /

М.Е. van Leerdam. // Best ract Res Clin. Gastroenterol. – 2008. – Vol. 22. - P. 209-224.

144. Makoni, G. Relationship among acid secretion, antral distension and liquid gas-

tric empting in active and healed duodenal ulcer / G. Makon. // Digestive Diseases and

Sciences. - 1997. — Vol. 42. - № 12. - P. 2426-2431.

145. Маlfегthеinеr, Р. Current concepts in the management of Helicobacter pylori in-

fection: the Maastricht III Consensuns Report / Р. Маlfегthеinеr [еt al.]. // Gut. - 2007.

— Vol. 56. - P. 772- 781.

146. Marzio, L. Triple therapy for 7 days vs. triple therapy for 7 days plus omepra-

zole for 21 days in treatment of active duodenal ulcer with Helicobacter pylori infec-

tion. А double blind placebo controlled trial / L. Marzio [еt al.]. // Dig. Liver. Dis. –

2003. - Vol. 35. - P. 20-23.

147. Megraud, F. Helicobacter pylori and antibiotic resistance / F. Megraud. // Gut.–

2007. - Vol. 56. - P. 1502–1507.

148. Meta-analysis: the effect of supplementation with probiotics on eradication rates

and adverse events during Helicobacter pylori eradication therapy / J.L. Tong [еt al.]. //

Aliment. Pharmacol. Ther. – 2007. - Vol. 25. - P. 155-168.

149. Niv, Y. 13C-urea breath test for diagnosis of Helicobacter pylori infection in the

elderly / Y. Niv, G. Niv, R. Коren. // Dig. Dis. Sci. – 2004. - Vol. 49. - P. 1840-1844.

150. Palmer, K. Acute upper gastrointestinal hemorrhage / K. Palmer. // Brit. Med.

Bull. - 2007. -.Vol.83. - № 1, - P.307-324.

151. Paoluzi, P. I2-week triple therapy for Helicobacter pylori infectionis better than

1-week in clinical practice: a large prospective single-center randomized study/ P.

Paoluzi [еt al.]. // Helicobacter. – 2006. - Vol. 11. - P. 562–568.

152. Penston, J.G. Clinical aspects of Helicobacter pylori eradication therapy in pep-

tic ulcer disease / J.G. Penston.// Aliment. Pharmacol. Ther. ─ 1996. ─ № 10. ─ P.

469─486.

139

153. Prevalence of Helicobacter pylori infection in peptic ulcer perforations/

J.Metzger [еt al.]. // Swiss Med. Wkly. ─ 2001. ─ Vol.131.─ №7─8. ─ P. 99─103.

154. Post, P.N. Declining incidence of peptic ulcer but not of its complications: a na-

tion-wide study in The Netherlands / P.N. Post [еt al.]. // Aliment. Pharmacol. Ther. –

2006. – Vol. 23. - №11. – P. 1587-1593.

155. Role of Helicobacter pylori infection in perforation of peptic ulcer: an age - and

gender-matched case-control study/ N. Matsukura [еt al.]. // J.Clin. Gastroenterol. ─

1997. ─ Vol.25. ─ P.235─239.

156. Role of Helicobacter pylori infection and non steroidal anti-inflammatory drugs

use in bleeding peptic ulcers in Japan / H.Ootani, [еt al.] // Gastroenterology. - 2006. -

Vol. 41. - № 1. — P. 41-46.

157. Rollhauser, C. Current status of endoscopic therapy for ulcer bleeding / C. Roll-

hauser, D.E. Fleischer. // Ballieres Clin. Gastroenterol. - 2000. - № 14. -P. 391 -410.

158. Sachdeva, А Meta-analysis: efficacy of bovine lactoferrin in Helicobacter pylori

eradication/ А.Sachdeva, J.Nagpal. // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2009. ─ Vol. 29. ─ P.

720-730.

159. Sachdeva, А. Effect of fermented milk-based probiotic preparations on H. pylori

eradication: а systematic review and meta-analysis of randomized-controlled trials / А.

Sachdeva, J. Nagpal. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. - 2009. - Vol.1. ─ P. 45- 53.

160. Sebastian, M. Helicobacter pylori infection in perforated peptic ulcer disease /

M. Sebastian [еt al.]. // Br.J. Surg. ─ 1995. ─ Vol.82. ─ P. 360─362.

161. Sequentia1 therapy or triple therapy for Helicobacter pylori infection: systemat-

ic review and meta-analysis of randomized controlled trials in adults and children / L.

Gatta [еt al.]. // Аm. J. Gastroenterol. – 2009. - Vol. 104. ─ P. 3069-3079.

162. Seves I., Sousa C., Luz Z. Prognostic value of the finding of blood/clot in the

stomat at the emergency upper Endoscopy // Acta Med. Port., - 2002. - Vol. 15. - № 6.

- P. 413-416.

163. SF—36. Health survey manual and interpretation guide // Ed. by J. E. Ware.

Boston: Nimrod Press. – 1993. - 540 p.

140

164. Sung, J.J. Marshall and Warren Lecture 2009: peptic ulcer bleeding: an expedi-

tion of 20 years from 1989-2009 / JJ. Sung. // J. Gastroenterol. Hepatol. – 2010. – Vol.

25. – P.229 - 233.

165. Single vs. double dose of а proton pump inhibitor in triple therapy for Helico-

bacter pylori eradication: а metaanalysis / М. Vallve [еt al.]. // Аliment. Pharmacol.

Ther. – 2002. – Vol. 16. – P. 1149- 1156.

166. Svanes, C. Trends in perforated peptic ulcer: incidence, etiology, treatment, and

prognosis / C. Svanes [еt al.]. // World J. Surg. – 2000. – Vol. 24. - № 3. – P. 277-283.

167. Szajewska, Н. Meta-analysis: the effects of Saccharomyces boulardii supple-

mentation on Helicobacter pylori eradication rates and side effects during treatment /

Н.Szajewska [еt al.]. // Aliment. Pharmacol. Ther . – 2010. – Vol. 32. – P. 1069-1079.

168. The association of Helicobacter pylori infection and non steroidal antiinflamma-

tory drugs in peptic ulcer disease / J.C. Zapata-Colindres [еt al.]. // Can. J. Gastroenter-

ol. — 2006. Vol. 20. - №. 4. - P. 277-280.

169. The influence of Helicobacter pylori infection on early rebleeding rate in pa-

tients with peptic ulcer bleeding /I. Racz [еt al.]. // Endoscopy.- 2004. – Vol. 36. – P.

461-462.

170. Treating Helicobacter pylori infection in primary саге patients with uninvesti-

gated dyspepsia: the Canadian adult dyspepsia empiric treatment-Helicobacter pylori

positive (CADET-Hp) randomised controlled trial / N Chiba [еt al.]. // ВМJ .- 2002.

- Vol. 324. – P. 1012-1016.

171. Surveillance of Helicobacter pylori resistance to antibiotics in Europe 2008-

2009. / F. Megraud [еt al.]. // Cut.-2007. - Vol. 56. – P.1502-1507.

172. Thomopoulos, K.C. Changes in aetiology and clinical outcome of acute upper

gastrointestinal bleeding during the last 15 years / K.C. Thomopoulos [еt al.]. // Eur. J.

Gastroenterol. Hepatol. – 2004. – Vol.16. – P. 177–182.

173. Vaira D., Sequential therapy versus standard tripledrug therapy for Helicobacter

pylori eradication: a randomized trial / D. Vaira [еt al.]. // Annalsof Internal Medicine.–

2007. – Vol. 146. - № 8. – P.556–563.

141

174. Time-trends in the epidemiology of peptic ulcer bleeding // C. Ohmann [еt al.] //

J. Gastroenterol. – 2005. – Vol. 40. - № 8. – С. 914–920.

175. Towfigh, S., Chandler, C., Hines, O. J., McFadden D.W. Outcomes from peptic

ulcer surgery have not benefited from advances in medical therapy /S. Towfigh, [еt al.]

// Am. Surg. – 2002. – Vol. 68. - 385 р.

176. Treatment options for Helicobacter pylori infection when proton pump inhibi-

tor-based triple therapy fails in clinical practice / JM. Lee [еt al.] // Aliment. Pharmacol.

Ther. -1999. – Vol. 13. – P.489-496.

177. Tytgat, K. Peptic ulcer and Helicobacter pylori-eradication and relapse K. Ty-

tgat // Scand. J. Gastroenteroenterology. -1995.-Vol.30. suppl. 210. - P. 70-72.

178. Villoria, А. Acid-related diseases: аrе higher doses of proton pump inhibitors

more effective in the treatment of Helicobacter pylori infection? / А.Villoria // Gastro-

enterol. Hepatol. - 2008. – Vol. 31.- P. 546-547..

179. Ware J.K, SF-36 Physical and Mental Health Sum mary Scales: A User's Manu-

al/ J.K. Ware [еt al.]. // Boston, Mass.: The Health Institute, New England Medical Cen-

ter. - 1994. - 322 р.

180. Wang, С., Pooled analysis of Helicobacter pylori eradicationregimens in Asia /

W. Wang, В.Wong, S. Lam. // J. Gastroenterology. Hepatol. - 2010. - Vol. l5. - P. 1007-

1017.

181. Yu, M. Organ-saving laparoscopic operations for complicated peptic duodenal

ulcers- initial results / M. Yu [еt al.] // Gastroenterological Endoscopy. -1999. -Vol. 41.

suppl. I. – 645 р.

142

Приложение 1

ВОПРОСНИК ДЛЯ ОПРЕДЕЛЕНИЯ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ

Ф.И.О._________________________ Дата заполнения: _________

1.Состояние Вашего здоровья в целом Вы бы оценили как:

Отличное (5); Очень хорошее (4); Хорошее (3); Посредственное (2); Плохое (1)

2.Ваше здоровье сейчас по сравнению с тем, что было год назад:

Значительно лучше (1); Несколько лучше (2); Примерно так же (3); Несколько хуже

(4); Гораздо хуже (5).

3. Ограничивает ли Вас состояние Вашего здоровья в настоящее время в выполнении

таких физических нагрузок, как: а) Бег, в поднятие тяжестей, занятия силовыми видами

спорта

-Да, значительно(1); Да, немного (2); Нет, не ограничивает (3),

б) Передвинуть стол, поработать с пылесосом, собирать ягоды:

Да, значительно(1); Да, немного (2); Нет, не ограничивает (3)

в) Поднять или нести сумку с продуктами Да, значительно(1); Да, немного (2); Нет,

не ограничивает (3)

г) Подняться пешком по лестнице на несколько пролетов

Да, значительно(1); Да, немного (2); Нет, не ограничивает (3)

д) Подняться по лестнице на один пролет Да, значительно(1); Да, немного (2); Нет,

не ограничивает (3),

е) Наклониться, встать на колени, присесть на корточки Да, значи-тельно(1); Да,

немного (2); Нет, не ограничивает (3)

ж) Пройти расстояние более одного километра Да, значительно(1); Да, немного (2);

Нет, не ограничивает (3)

з) Пройти расстояние в один квартал Да, значительно(1); Да, немного (2); Нет, не

ограничивает (3)

и) Пройти расстояние в несколько кварталов Да, значительно(1); Да, немного (2);

Нет, не ограничивает (3)

к) Самостоятельно вымыться, одеться Да, значительно(1); Да, немного (2); Нет, не

ограничивает (3)

143

4. Насколько в течение последнего месяца Ваше физическое состояние вызывало затруднения

в работе или другой повседневной деятельности, вследствие чего:

а) Пришлось сократить количество времени, затрачиваемое на работу: Да (1); Нет (2)

б) Выполнили меньше, чем хотели: Да (1); Нет (2)

в) Вы были ограничены в выполнении какого-либо определенного вида работ: Да (1);

Нет (2)

г) Были трудности при выполнении работы или других дел (например, требовались

дополнительные усилия): Да (1); Нет (2)

5. Насколько в течение последнего месяца Ваше эмоциональное состояние вызывало

затруднения в работе или другой повседневной деятельности, вследствие чего:

а) Пришлось сократить количество времени, затрачиваемое на работу: Да (1); Нет (2)

б) Выполнили меньше, чем хотели: Да (1); Нет (2)

в) Выполняли свою работу или другие дела не так аккуратно, как обычно: Да

(1); Нет (2)

6. Насколько в течение последнего месяца Ваше физическое и эмоциональное

состояние мешало Вам проводить время с семьей, друзьями, соседями или в

коллективе? Очень сильно (1); Сильно (2); Умеренно (3); Немного (4); Совсем не

мешало (5)

7. Насколько сильную физическую боль Вы испытывали в течение последнего

месяца: Совсем не испытывал (1); Очень слабую (2); Слабую (3); Умеренную (4);

Сильную (5); Очень сильную (6)

8. Насколько в течение последнего месяца боль мешала Вам заниматься Вашей

нормальной работой (включая работу вне дома или по дому)? Совсем не мешала (1);

Немного (2); Умеренно (3); Сильно (4); Очень сильно (5)

9. Насколько в течение последнего месяца а) Вы сильно нервничали? Все время (1);

Большую часть времени (2); Часто (3); Иногда (4); Редко (5); Ни разу (6)

б) Вы чувствовали себя таким(ой) подавленным(ой), что ничто не могло Вас

взбодрить? Все время (1); Большую часть времени (2); Часто (3); Иногда (4); Редко (5);

Ни разу (6)

144

в) Вы чувствовали себя уставшим(ой)? Все время (1); Большую часть времени (2);

Часто (3); Иногда (4); Редко (5); Ни разу (6)

г) Вы чувствовали себя измученным(ой)? Все время (1); Большую часть времени

(2); Часто (3); Иногда (4); Редко (5); Ни разу (6)

д) Вы чувствовали себя упавшим(ой) духом и печальным(ой)? Все время (1);

Большую часть времени (2); Часто (3); Иногда (4); Редко (5); Ни разу (6)

е) Вы чувствовали себя бодрым(ой)? Все время (6); Большую часть времени (5);

Часто (4); Иногда (3); Редко (2); Ни разу (1)

ж) Вы чувствовали себя полным(ой) сил и энергии? Все время (6); Большую часть

времени (5); Часто (4); Иногда (3); Редко (2); Ни разу (1)

з) Вы чувствовали себя счастливым(ой)? Все время (6); Большую часть времени (5);

Часто (4); Иногда (3); Редко (2); Ни разу (1)

и) Вы чувствовали себя спокойным(ой) и умиротворенным(ой)? Все время (6);

Большую часть времени (5); Часто (4); Иногда (3); Редко (2); Ни разу (1)

10. Насколько в течение последнего месяца Ваше физическое или эмоциональное

состояние мешало Вам активно общаться с людьми (навещать друзей, родственников и

т.п.) Ни разу (5); Редко (4); Иногда (3); Часто (2); Все время (1)

11. Как часто в течение последнего месяца Вам приходилось применять лекарства

для снятия болей или изжоги: Ни разу (1); Редко (2); Иногда (3); Часто (4); Все время

(5)

12. Как часто за последний месяц Вас беспокоили:

а) отрыжка воздухом или пищей: Ни разу (1); Редко (2); Иногда (3); Часто (4); Очень

часто (5)

б) тошнота или рвота Ни разу (1); Редко (2); Иногда (3); Часто (4); Очень часто (5)

в) изжога Ни разу (1); Редко (2); Иногда (3); Часто (4); Очень часто (5)

г) нарушения стула, вздутие и урчание в животе : Ни разу (1); Редко (2); Иногда (3);

Часто (4); Очень часто (5)

13. За последний месяц Вы нарушали диету: Ни разу (1); Редко (2); Иногда (3); Часто

(4); Не соблюдал (5)

145

14. Насколько ВЕРНЫМ или НЕВЕРНЫМ представляются по отношению к Вам

каждое из нижеперечисленных утверждений?

а) Мне кажется, что я более склонен к болезням, чем другие: верно (1); в основном

верно (2); не знаю (3), в основном неверно (4); неверно (5)

б) Мое здоровье не хуже, чем у большинства моих знакомых: верно (5); в основном

верно (4); не знаю (3);в основном неверно (2); неверно (1)

в) Я ожидаю, что мое здоровье ухудшится: верно (1); в основном верно (2); не знаю

(3); в основном неверно (4); неверно (5)

г) У меня отличное здоровье: верно (5); в основном верно (4); не знаю (3); в основном

неверно (2); неверно (1)