بسمه تعالي

ايراندانشگاه علوم پزشكي وخدمات بهداشتي درمانيدانشكده پرستاري و مامايي ايران

معاونت پژوهشي

پروپوزالفرم پيش نويس (PROPOSAL)

عنوان طرح:

:1نام و نام خانوادگي طرح دهندگان استادراهنما:استاد مشاور:

دانشجو: شماره دانشجويي:

دانشكده/ مركز تحقيقاتي :

دانشگاه علوم پزشكي وخدمات بهداشتي درماني ايرانمعاونت پژوهشي

قسمت اول- توضيح نكات الزم و ضروري توجه : پاسخ بسياري از پرسشهاي شما درباره مندرجات اين فرم در مطالب زير ارائه

شده است، بنابراين خواهشمند است قبل از تكميل اين فرم مطالب زير رابه دقتمطالعه فرموده ودر نظر داشته باشيد.

دانشكدهها و مراكزمطابق با آيين نامه اجرايي طرحهاي تحقيقاتي روند رسيدگي به طرحهاي پيشنهادي در -1 دانشگاه و شوراي گسترش دانشگاه هاي علوم پزشكي مشابه يكديگر بوده و در مورد مراكزي كهتحقيقاتي مصوب

وابسته به دانشكده ها ميباشند از طريق دانشكده مربوطه عمل ميشود. تحقيقاتي بدين ترتيب است ، براين اساس اين فرم بايد پس از تكميلخالصه روند بررسي طرحهاي-2

جهت بررسي و طي مراحل تصويب به معاونت پژوهشي دانشكده مورد نظر طرح دهنده تحويل شود.ثبت آنتكميل و ارائه پيش نويس طرح به معاونت پژوهشي دانشكده و ا-

ارائه طرح پيشنهادي به شوراي پژوهشي گروه مربوطه جهت بررسي و و انجام تغييرات احتمالي در گروهب-مربوطه

تصويب موضوع در شوراي پژوهشي گروهج-ارائه طرح مصوب به شوراي پژوهشي دانشكده جهت ادامه روند بررسيد-تصويب موضوع در شوراي پژوهشي دانشگدهه-ارائه طرح مصوب دانشكده به حوزه معاونت پژوهشي دانشگاهو-ثبت در فهرست نوبت شورا و ارجاع به كارشناسان جهت بررسي هاي كليز-تكميل اطالعات و قرارگرفتن طرح در دستور كار شوراي پژوهشي دانشگاهح-تصويب موضوع در شوراي پژوهشي دانشگاهط-اعالم به مجري و مقدمات قرارداد …ي-

باشVVد, طVVرح دهنVVدههمكاري بخشها يا سLLازمانهاي ديگردر مواردي كه اجراي طرح پيشنهادي مستلزم -3بايد قبال" نظرموافق سازمانهاي مربوطه را كسب نموده و موافقت نامه كتبي ايشان را ضميمه اين پيش نويس نمايند.

كليه طرحهايي كه به تصويب شوراي پژوهشي دانشگاه ميرسد بر اساس قراردادي كه بين معاونت پژوهشي-4 معاونت پژوهشي دانشگاه هيچگونهدانشگاه و مجري طرح منعقد ميشود قابل اجرا خواهد بود. بنابراين

مسئوليتي در برابر فعاليتهاي قبل ازتصويب طرح وآنچه كه خارج ازمحدوده قرارداد منعقده انجام. پذيرد نخواهد داشت

ضوابط و قLLوانين منLLدرج در آئين نامLLه طرحهLLاي تحقيقLLاتي طرح دهندگان ملزم به رعVVايت كليVVه -5 علوم پزشكي ايران ميباشند. لذا پيشنهاد ميگردد تا مجريان و طرح دهنVVدگان محVVترم جهت آگVVاهي ازمفVVاد آييندانشگاه

نامه مذكور به معاونين پژوهشي دانشكده ها يا مراكز تحقيقاتي مراجعه نمايند. چنانچه انجام طرح پژوهشي در مرحلهاي از پيشرفت آن اعم از اينكه به نتيجه نهايي رسيده يا نرسVVيده باشVVد،-6

، مجVVري طVVرف قVVرارداد موظVVف اسVVت مVVراتب را كتبVVا" بVVهمنجر به كشف يا اختراع و يا تحصيل حقوقي شLود معاونت پژوهشي دانشكده ذيربط ويا معاونت پژوهشي دانشVVگاه اطالع دهVVد. در اين رابطVVه حقVVوقي كVVه در اثVVر اجVVراي

طرح تحقيقاتي ايجاد گرديده است با توجه به متن قرارداد منعقده و يا متمم آن مشخص ميگردد. در صورت تمايل مجري به انتشار يا ارائه نتايج حاصله در داخل يا خارج از كشVVور ) بجVVز نشVVريات دانشVVگاه (,-7

ذكر حمايت مLLالي والزمست قبال" نظر موافق معاونت پژوهشي دانشگاه را در اين زمينه جلب نمايد. بديهي است كه مذكور الزامي خواهد بود. همكاري دانشگاه در اجراي طرح براي انتشارات

از اجراي طVVرح كVVه از محVVل اعتبVVار آن تهيVVهتجهيزات و لوازم مصرفي و غيرمصرفي باقيماندهكليه -8 شده است، پس از اتمام اجراي طرح متعلق به دانشگاه بوده وهرگونه تصرفي در آنها منوط به كسب مجوزهVVاي قVVانوني

است. در صورتيكه قراردادي در مورد تجهيزات و لوازم و موادي كه از محVVل اعتبVVار پژوهشVVي تهيVVه شVVده اسVVت بين-9

پژوهشگر و سازمانهاي ديگر و دانشگاه منعقد شده باشد مطابق اين قرارداد عمل خواهد شد. و … رعVVايت نشVVود بررسVVي طVرح ممكن نبVVوده و مسVVئوليتي از اين بVVابت متوجVVه12 و 4و3و2در صVVورتيكه هريVVك از بنVVدهاي -10

شوراهاي پژوهشي گروه دانشكده و دانشگاه نمي باشد. راهنماي تكميل اين فرم

اين فرم بايد به زبان فارسي )ودرصورت لزوم انگليسي( تايپ شVVده و فاقVVد هرگونVVه ابهVVامي، تكميVVل گVVردد. بنVVابر اين-11 معاونت پژوهشي دانشكده و يا دانشگاه ميتواند از پذيرفتن فرمهايي كه به نحو نامطلوب تكميل شLLده

است، خودداري نمايند. كليه قسمتهاي فرم بايد به نحو مناسب تكميل شده و طرح دهنده بايد به كليVVه نكVVات وتVVذكرات متن فVVرم توجVVه كامVVل-12

. هيچ موردي بي جواب و بدون عالمت و توضيح نباشدداشته باشند تا توضLLيحات اضLLافهدر پاره اي از موارد كه فضاي كافي براي توضيحات مد نظر طرح دهنده وجود ندارد، وي ميتواند -13

به بند و قسمت مورد نظر به فرم اضافه نمايند. چنانچه طVVرح دهنVVده ازرا در برگه أي بصورت ضميمه و با اشارهشكل رايانه اي اين فرم استفاده مينمايد هيچ محدوديتي در فضاهاي پيش بيني شده وجود ندارد.

و يا ويرايش هاي باالتر ازWord 95(arabic edition)براي ارائه فرم رايانه اي طرح ، اين فرم بايد در قالب نرم افزار -14آن باشد.

خالصه مشخLصات طرح الزامي است. هنگام ارائه اين فرم تكميل صفحه -15 بايد تكميل شده و بLه امضLا و تاييLد فLرد مLورد(12)بند جدول همكاران اصلي طرح هنگام ارائه اين فرم -16

باشد.اشاره رسيده ( توجه كامل داشته و23 به جدول نوع تحقيق ) بندبراي تكميل قسمت روش اجراي طرحالزم است طرح دهنده -17

در بند مربوطه را توضيح دهد. كليه موارد اشاره شده الزم است طرح دهنده توضيح كاملي در رابطه با ابزار جمع آوري اطالعات )پرسشنامه و يا …( ارائه نموده و نمونه اي-18

از آن را ضميمه نمايد. در صورتيكه مال حظات اخالقي براي اجراي طرح وجود دارد الزم است طرح دهنVVده توضVVيح كVVاملي در بVVاره اين نكVVات-19

ارائه نموده و نمونه اي از رضايت نامه مورد استفاده براي طرح را ضميمه نمايد. در صورتيكه محدوديتهايي براي اجراي طرح تصور ميشود الزم اسVVت طVVرح دهنVVده بVVه اين محVVدوديتها اشVVاره نمVVوده و-20

توضيح كاملي براي مقابله با اين محدوديتها ارائه نمايد.

2

دانشگاه علوم پزشكي وخدمات بهداشتي درماني ايرانمعاونت پژوهشي

زمان شروع طرح، بعد از تصويب آن بوسيله شVVوراي پژوهشVVي دانشVVگاه و بVVا همVVاهنگي مVVدير اجVVرايي طVVرح و حVVوزه-21مديريت امور پژوهشي، از هنگام تامين اعتبار در نظر گرفته ميشود

دريافت گزارشهاي علمي و اجرايي طرح با توجه به جدول گانت طرح مصوب صورت ميپذيرد. براين اساس الزم است-22 طرح دهنده در جدول مذكور زمان ارائه گزارشهاي پيشرفت طرح و محتVواي پيش بيVني شVVده گVزارش خVود را مشVخص

نمايد. )در نظر گرفتن سVاعات كVVار بVVراي افVVراد شVVاغل در طVرح( وحجم فعاليتهزينه هاي كارمندي )پرسنلي( با توجه به -23

)كه فعال مد نظر دانشگاه قرار دارد( تكميل ميشود. پيوست شماره يك اجراي طرح و جدول زمان بندي طرح دهنده بايد توجه داشته باشد كه حد اكثر ساعات كار براي افراد شاغل در طرح مطابق قوانين اداري واستخدامي-24

ساعت در هر ماه است. رقم حق الزحمه ساعتي افVVراد بVVا توجVه بVVه مVوقعيت اسVVتخدامي و رتبVVه علمي، در پيوسVVت64 شماره يك آمده است. بنابر اين طرح دهنده ميتواند با تغيير در ساعات كار رقم كلي حVVق الزحمVVه افVVراد همكVVار را تغيVVير

دهد پيش نويس كه در تصميمات متخVVذه دخVVالت داشVVته باشVVد بVVههرگونه نقص يا اشتباهي درمحاسبه هزينه هاي-25

و دانشگاه تعهدي در خصوص تامين كسري موارد اشتباه شده ندارد.عهده تكميل كننده فرم است نشLاني باشVVد ، اين حVVوزه بVVا همVVاهنگي قبلي بVVه راهنماييدر موارديكه مجري محترم در تكميVVل اين فVVرم نيازمنVVد -26

در خصوص راهنماييهاي مورد نظرآمادگي كامل دارد.انتهاي اين صفحهتوضيح مفاهيم

مفهومكلمهشماره فرد يا افرادي هستند كه پيشنويس طرح را تهيه نموده و معموال اجراي تحقيق نيز بوسيله ايشان انجام ميپذيرد. بر اين اساس و با توجه به آيين نامهطرح دهندگان1

طرحهاي تحقيقاتي در اين نوشتار عبارات مجريان يا مجريان اصلي و طرح دهندگان معادل يكديگرهستند. فردي است كه ازبين مجريان طرح انتخاب شده ومسوليت اجراي طرح از نظر مالي ، حقوقي واداري بعهده ايشان است. بين مدير اجراي طرحمدير اجرايي طرح2

وسايرمجريان امتيازخاصي وجود ندارد و مديراجراي طرح صرفا مسئول اجرايي وطرف مذاكره و عامل اجراي طرح شناخته ميشود.. يك طرح تحقيقاتينميتواند بيش از يك مديراجرايي داشته باشد.

همكاراني هستند كه حضور شخص يا همكاري تخصص ايشان در انجام طرح ضروريستهمكاران اصلي طرح3طرحي است كه داراي نتايج بالفعل بوده و نتايج حاصل از انجام آن بال فاصله پس از اتمام طرح قابل استفاده باشدطرح كاربردي4طرحي است كه داراي نتايج بالقوه بوده و نتايج حاصل از انجام آن بال فاصله پس از اتمام طرح قابل استفاده نباشدطرح بنيادي5طرحي است كه بر اساس نياز بهداشتي درماني جامعه ، در تالش براي رفع مشكل ويا يافتن پاسخ سوال مشخصي باشدطرح جامعه نگر67HSRHealth System Researchتحقييقاتي را شامل ميشود كه در قالب طرحهاي جامعه نگر ارائه ميشوند هدفي است كه طرح در انتها بدنبال دستيابي به آن است. اين هدف بايد با انجام طرح قابل حصول باشدgeneral objectiveهدف اصلي طرح8 اهدفي هستند كه قبل يا همگام با هدف اصلي طرح حاصل خواهند شد.Specific objectivesاهداف فرعي طرح9

اهدافي هستند كه بصورت عملي پس از انجام طرح بدست آمده و جزو نتايج بالفعل طرح ميباشند.Applied objectivesاهدف كاربردي طرح10 انتظارات و پيشفرضهايي است كه طرح دهنده بر اساس آن اقدام به تنظيم پيش نويس طرح نموده است.Hypothesisفرضيات11 كليه اصول و مباني اخالقي، انساني، مذهبي، و… است كه بايد در حين پژوهش از سوي آزمايشگر برEthical points Or Ethics Considerationsمالحظات اخالقي12

روي آزمودني اعم از انسان و حيوان و … رعايت شود جدول زمان بندي مراحل13

اجراي طرحGantt Chart.جدولي است كه طي آن محقق ابتدا و انتهاي فعاليتهاي اجرايي و طول زمان مراحل مختلف پژوهش را در آن مشخص ميكند

3

دانشگاه علوم پزشكي وخدمات بهداشتي درماني ايرانمعاونت پژوهشي

درج در سیستم پژوهشیار مجری–راهنمای تکمیل هزينه هاي طرح هاي تحقيقاتي

94/ص/1910/105طبVق دسVتور العمVل دانشVگاه طرح های مستقلدر مورد -1 مندرج در سایت معاونت پژوهشی )آئین نامه حق التحقیق طرح8/7/1394مورخ

های پژوهشی( جدول هزینه ها تکمیل گردد. پس از تبVVدیل پایVVان نامVVه بVVه اساتید محVVترم طرح های پایان نامه ای- در مورد 2

مفاد زیر اصالح نمایند:طرح، جدول هزینه ها را طبق هزینه تدوين، نظVVارت و ارائVVه گVVزارش نهVVايي، نVVاظر وهزينه پرسنليدر بخش -

و در جLLدول هزینLLه هLLا در سيسLLتمداوری پایVVان نامVVه تعلVVق نمی گVVیرد پژوهشيار مجری نباید درج نشود.

هزینVVه پرسVVنلی مشVVمول حVVق الزحمVVه دانشVVجو نمی شVVود )مگVVر در مVVوارد خVVاص- متVVدولوژیکی یVVا اخالق و یVVا بسVVته بVVه وسVVعت و حجم نمونVVه می توانVVد همکVVار و پرسشگر به غیر از دانشجو معرفی نماید. هزینه پرسشVVگری بVVرای هVVر پرسشVVنامه

ریال می باشد(.6000 ریال در جدول هزینه هVVا7000000 تا 4500000مشاوره آمار بسته به مطالعه از -

درج شود. در صورت نیاز به روایی ابزار ویVVا بسVVته آموزشVVیهزینه های پرسنلیدر بخش -

می توان حق الزحمVVه اعضVVا هیVVات علمی بVVا توجVVه بVVه رتبVVه علمی و همچVVنین حVVق الزحمه مدرس گارگاه ) در موضوعات بسVیار تخصصVی و مهVارتی کVه تیم پVژوهش

تشخیص داده اند ( در ج شود. رايانه، دوربين، ميکروسکوپ، ضبط صوت و يVVاوسایل غیر مصرفی در بخش -

درج گردد.خريد پرسشنامهنرم افزار و يا به تفکيVVک هزينVVه رفت و امVVد پرسشVVگر، رفت و آمVVد هزينه مسافرت در بخش-

نمونه ها و جابجايي تجهيزات درج شود. بVVه شVVرکت کننVVدگان فقVVط در مVVوارد خVVاص و بVVا تاييVVد شVVوراي پژوهشVVيهديه-

ريال تعلق مي گVيرد. بVVديهي اسVت200000 ريال الي 20000دانشکده در حدود در صورتي که نمونه ها در تکميل پرسشVVنامه و فراينVVد مداخلVVه مشVVارکت نماينVVد،

مشمول دريافت هديه یا پرداخت هزينه رفت و آمد خواهند بود. ریال درج شود 2000000 فقط تا سقف سایر هزینه هادر بخش - درخواست افزايش هزينه وسايل و مواد مصرفي و غير مصرفي يا آزمايشات پس-2

درصد پس از تأئيد شوراي پژوهشVVي دانشVVکده15-20از ارائه مستندات تا سقف امكان پذير است اين افزايش هزينه طرح شامل هزينه هاي پرسنلي نخواهد شد.

در شوراي پژوهشي دانشکده به تصويب1394/ 7 /19اين دستورالعمل از تاريخ -3 رسيده است و مجريان و پژوهشگران محترم بVVا توجVVه بVVه مفVVاد اين دسVVتورالعملجدول هزينه ها را تکميل و طرح را براي ثبت در سيستم پژوهشيار ارسال نمايند.

با آرزوي توفيق الهي براي همه سروران

4

دانشگاه علوم پزشكي وخدمات بهداشتي درماني ايرانمعاونت پژوهشي

قسمت دوم - خالصه مشخLصات طرح

عنVوان طرح :

: دانشVVVVVVVVكده / مركVVVVVVVز تحقيقVVVVVVVاتي :2مVVVVVVVدير اجVVVVVVVرايي طVVVVVVVرحگVروه :

محيط پژوهش : مدت اجرا :

خالصه ضرورت اجرا و اهداف كاربردي طرح :

خالصه روش اجVراي طرح :

خالصه هزينه ها .............................هزينه پرسنلي

................................هزينه مسافرت... ريالريال

هزينه آزمايشات و خدماتتخصصي

............................. ................................هزينه هاي ديگر... ريال

ريال.............................هزينه مواد و وسايل مصرفي

............................... جمع كل.. ريالريال

.............................هزينه وسايل غير مصرفي.. ريال

............................... ريال

5

دانشگاه علوم پزشكي وخدمات بهداشتي درماني ايرانمعاونت پژوهشي

قسمت سوم- اطالعات مربوط به عوامل اجرايي طرح توجه : چنانچه طرح دهنده بيش از يكنفر باشد الزم است هركدام از ايشان بطورجداگانه اين قسمت را

تكميل نمايند.

نام و نام خانوادگي طرح دهنده : -1رتبه علمي: -2محل خدمت: -3نشاني محل خدمت:-4تلفن محل خدمت:-5نشاني پست الكترونيك:-6نشاني يا تلفن براي دسترسي سريع و پيامهاي فوري:-7

درصورتيكه طرح دهنده داراي سمتهاي اجرايي در داخل يا خارج محيط دانشگاه ميباشند جدول زير را-8تكميل نمايند تاريخ شروع فعاليت در ايننشاني محل كارعنوان سمت

سمت تلفن محل

كار

درجات علمي و سوابق تحصيلي طرح دهنده به ترتيب از ليسانس به بعد ذكر گردد -9سال دريافتكشوردانشگاه يا محل تحصيلرشته تحصيلي وتخصصيدرجه تحصيلي

آيا تا كنون دوره هاي روش تحقيق را گذرانده ايد؟ بلي -- خير-- در صورت پاسVVخ مثبت، جVVدول زيVVر-10را تكميل فرماييد.

محل برگزاري دورهتاريخسطح دوره ونوع آموزشهاي ارائه شده

6

دانشگاه علوم پزشكي وخدمات بهداشتي درماني ايرانمعاونت پژوهشي

سابقه طرحهاي تحقيقاتي كه طرح دهنده قبال در آن همكاري داشته ويVVا هم اكنVVون درحVVال اجVVرادارد ، ذكVVر-11شود.

مدتمحل اجراعنوان طرحاجرا

نوع همكاريوضعيت طرح

طرح : 3مشخصات همكاران اصلي-12امضاي همكارنوع همكاريدرجه علميشغلنام و نام خانوادگيرديف

7

دانشگاه علوم پزشكي وخدمات بهداشتي درماني ايرانمعاونت پژوهشي

قسمت چهارم – اطالعات مربوط به طرح پژوهشيعنوان طرح به فارسي :-13

: عنوان طرح به انگليسي -14

نوع طرح : -15 بنيادي –کاربردي 7( HSR)6کاربردي جامعه نگر

)درصورت نياز ميتوانيد از صفحات اضافه استفاده نماييد.(بيان مسئله و ضرورت اجراي طرح : -16

8

دانشگاه علوم پزشكي وخدمات بهداشتي درماني ايرانمعاونت پژوهشي

(.حداقل شش منبع براي متون ضروري مي باشدسابقه طرح و بررسي متون )-17

فهرست منابعي كه در بررسي متون استفاده شده است )ربفرنس نوبسي به سبک هارواردموجوددرسايت-18تحصيالت تکميلي(

9

دانشگاه علوم پزشكي وخدمات بهداشتي درماني ايرانمعاونت پژوهشي

: 8طرحاهداف اصلي -19

:9اهداف فرعي طرح-20

:10اهدف كاربردي طرح-21

فرضيات ياسوال پژوهش -22

تعاريف واژه ها:-23

الف-تعريف نظري

ب-تعريف عملي

چه استفاده هايي مي توان ازنتايج )احتمالي( يافته ها نمود؟-24

نوع مطالعه را مشخص فرماييد و در قسمت روش اجرا موارد مقابل بند مورد اشاره را توضيح دهيد.-25 محل

عالمتمواردي كه الزاما بايستي در روش اجراي طرح توضيح داده شودنوع مطالعه

تعريف بيماري - جمعيت مورد مطالعه - محلهاي مورد مطالعه (Case seriesبررسي بيماران )جمعيت مورد مطالعه - نام متغيرهاي وابسته و مستقل - روشهاي نمونهگيري (Cross sectionalبررسي مقطعي)

تعريف گروه بيماران و چگونگي انتخاب آنان - تعريف گروه كنترل و چگونگي انتخاب آنان - نسبت شاهد به (Case / controlمطالعه مورد/شاهد)مورد - نام متغير مستقل اصلي كه مورد بررسي قرارميگيرد

(: تعريف جمعيت مورد مطالعه - تعريفRetrospective(يا گذشته نگر )Prospectiveبصورت آينده نگر )(Cohortمطالعه هم گروهي)Loss - نحوه مقابله با Outcomeدقيق مواجهه - تعريف دقيق

( و ياinterventionalمطالعه مداخله اي) (clinical trialكارآزمايي باليني )

نوع مطالعه - نوع نمونه انساني يا حيواني - تعريف نحوه مداخله و ميزان دقيقآن )طولمدت,دوز مورد مصرفو ( - نحوه كوركردن مطالعه - نحوهAllocation…( - وجودگروه كنترل - نحوه تقسيم در گروه هاي مختلف )

(outcome ( - تعريف دقيق پيامد )withdrawal وLossمقابله با خروج نمونه ها از مطالعه )تعريف دقيق سير اجرا - تعريف دقيق بررسي نتايج(Experimentalمطالعات علوم پايه )

تعريف دقيق دارو يا لوازم - آيا مشابه خارجي دارد در صورت وجودكاتالوگ آن پيوست باشد - موارد مصرف -مطالعه براي ساخت دارو يا وسائلنحوه تاييد دستگاه يا دارو

راه اندازي يك روش يا سيستم علمي/اجرايي - نحوه پذيرش بيماران وافراد سالمGold standardتعريف دقيق انجام تست - تعريف دقيق تست بررسي تستها

( -تعريف دقيق تفاوتها - نحوهroutineمشخصات دقيق روش موردنظر - مشخصات دقيق روش مرسوم )بررسي روشهاپذيرش بيماران وافراد سالم

تعريف دقيق گروههاي مورد نظر – نحوه اجراي جلسات و هدايت بحثها - معرفي گردانندگان جلسات و تخصصمطالعات كيفي

10

دانشگاه علوم پزشكي وخدمات بهداشتي درماني ايرانمعاونت پژوهشي

آنها – نحوه نتيجه گيريمشكل چيست؟ اطالعات الزم براي بررسي مشكل كدامند؟مطالعات مديريت سيستم بهداشتي

برنامه مورد استفاده براي طراحي – محتويات برنامه نرم افزاري – كاربردهاي نرم افزارطراحي نرم افزار )باتوجه به بند قبل موارد الزم براي هرنوع مطالعه را در اين قسمت شرح دهيد و درصورت نياز ميتوانيد از صفحات اضافهروش اجرا : -24

استفاده نماييد(

نوع پژوهش-

محيط پژوهش -

جامعه پژوهش -

نمونه پژوهش-

مشخصات واحدهاي پژوهش )معيارهاي ورود و خروج مطالعه(-

روش نمونه گيري-

روش محاسبه حجم نونه و تعداد آن:-

مشخصات ابزار جمع آوري اطالعات و نحوه جمع آوري آن:-25

:- روش کارنحوه مداخله-26

11

دانشگاه علوم پزشكي وخدمات بهداشتي درماني ايرانمعاونت پژوهشي

تجزيه و تحليل داده ها :-27

: 12مالحظات اخالقي-28

محدوديتهاي اجرايي طرح وروش كاهش آنها :-29

12

دانشگاه علوم پزشكي وخدمات بهداشتي درماني ايرانمعاونت پژوهشي

جدول متغيرها :-30 نحوه اندازهكيفيكمينوع متغيرعنوان متغيررديف

گيريمقياس

مستقلوابست

ه

پيوسته

ستهس

گ

اسمي

رتبهاي

متغيرزمينه

اي

متغيرمش

خدو

گرصلي

ا

فرعي

پيش بيني كل زمان الزم براي اجراي كامل طرح به ماه: -31

13جدول زمان بندي مراحل اجراي طرح-32

زمان اجرا به ماه1.2.3.4.5.6.7.8.9.101112131415161718192021222324252627282930313233343536زمان كلفعاليتهاي اجرائيرديف

1.

13

دانشگاه علوم پزشكي وخدمات بهداشتي درماني ايرانمعاونت پژوهشي

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

توجه : زمان طراحي پيش نويس طرح و تكميل اين فرم جزو زمان اجراي طرح محسوب نميشود.-1دريافت گزارشها با توجه به جدول گانت مصوب صورت ميپذيرد. بنابر اين الزم است مجري طرح زمان ارائه گزارشات طرح را در اين جدول مشخص نمايد.-2زمان شروع طرح بعد از تصويب آن، با هماهنگي مدير اجرايي طرح و حوزه مديريت امور پژوهشي و از هنگام تامين اعتبار در نظر گرفته ميشود.-3

14

دانشگاه علوم پزشكي وخدمات بهداشتي درماني ايرانمعاونت پژوهشي

قسمت پنجم – اطالعات مربوط به هزينهها-هزينه كارمندي )پرسنلي( باذكر مشخصات كامل و ميزان اشتغال هرفرد و حق الزحمه آنها :33

فردي

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

- هزينه آزمايشها وخدمات تخصصي كه توسط دانشگاه ويا ديگر موسسات صورت مي گيرد:34 تعداد كل دفعاتمركزسرويس دهندهموضوع آزمايش يا خدمات تخصصي

آزمايشجمع ) ريال (هزينه براي هر دفعه آزمايش

جمع هزينه هاي آزمايشها

فهرست وسايل و موادي كه بايد از اعتبار اين طرح از داخل يا خارج كشور خريداري شود:-وسايل غيرمصرفي:35

شركت فروشندهشركت سازندهكشورسازندهنام دستگاهايراني

تعدادالزم

قيمت كلقيمت واحد

15

دانشگاه علوم پزشكي وخدمات بهداشتي درماني ايرانمعاونت پژوهشي

-موادمصرفي:36 شركت فروشندهشركت سازندهكشورسازندهنام ماده

ايرانيتعداديامقدار الزم

قيمت كلقيمت واحد

-هزينه مسافرت :37 تعداد مسافرت در مدت اجراي طرح ومقصد

هزينه به ريالتعداد افرادنوع وسيله نقليهمنظور آن

ريالجمع هزينه هاي مسافرت

سایر هزینه ها-38 ريالهزينه هاي تكثير اوراق

ريالساير موارد

جمع هزينه هاي طرح :................................ هزينه پرسنلي

................................ هزينه مسافرتريالريال

هزينه آزمايشها و خدماتتخصصي

................................................................ هزينه هاي ديگرريال

ريال هزينه مواد و وسايل

مصرفي ...............................ريال

...............................ريال

............................... هزينه وسايل غير مصرفي............................... جمع كلريال

ريال

ريال از اعتبار پایان نامه 20000000مبلغي كه از منابع ديگر كمك خواهد شد و نحوه مصرف آن: باقيمانده هزينه هاي طرح كه تامين آن درخواست مي شود : ………………………….ريال

با مطالعه قسمت اول اين فرم و رعايت مفاد آن بدينوسيله صحت مطالب مندرج در پيش نويس را تائيد مينمايد واعالمميداردكه اين تحقيق صرفا به صورت

بصورت مشترك با …… ايرانيك طرح تحقيقاتي در دانشگاه علوم پزشكي 16

دانشگاه علوم پزشكي وخدمات بهداشتي درماني ايرانمعاونت پژوهشي

)قرارداد به پیوست باشد( استفاده ازتجهيزات همکارعلمي نوع همکاری تامین مالی آيا فرم مالکيت معنوي نتايج پژوهش توسط دانشجو امضاءشده است؟

نام ونام خانوادگي امضاي مجري يا مجريان طرح

17