копия яковенко Gina 2014

Бронхіальна астма.

Нове в діагностиці та лікуванні.

О. Яковенко, к.мед.н.,

головний позаштатний пульмонолог УОЗ ОДА

Динаміка приросту поширеності бронхіальної

астми серед населення Волинської області*

Примітка: * частка «дитячої астми» в 2008 році – 17% від загальної к-сті.

частка «дитячої астми» в 2013 році – 21% від загальної к-сті.

Правова основа дій лікаря В 1993 році було ініційовано Глобальну ініціативу з астми, метою

якої було надання рекомендацій щодо ведення астми, заснованих

на наявній на той час найкращій інформації. Її перше видання

Робочий Рапорт NHLBI/WHO: Глобальна Ініціатива з стратегії

ведення та попередження астми була опублікована в 1995 році,

В 2002 та 2006 роках рекомендації були оновлені на результатах

опублікованих досліджень.

Починаючи з 2006 року перегляди GINA виходять щороку у

грудні, до них вносяться публікації, які вийшли за період з 1

липня попереднього року до 30 червня поточного. На сайті вони

викладаються разом з усіма публікаціями, переглянутими

міжнародним комітетом.

Наказ МОЗ України № 128 від 19.03.07. Клінічні протоколи

надання медичної допомоги за спеціальністю “Пульмонологія”

Наказ МОЗ України № 868 від 08.10.2013 «Про затвердження та

впровадження медико-технологічних документів зі стандартизації

медичної допомоги при бронхіальній астмі»

Наказ МОЗ України № 270 від 16.04.2014 "Про внесення змін до

наказів Міністерства охорони здоров'я України"

Складнощі в лікуванні БА

Погане знання сучасних клінічних протоколів лікарями

загальної практики.

Надмірна довіра до препаратів для купування сімптомів 1

Недостатньо оптимальний контроль1

Низька прихильність до підтримуючої терапіі1

Недостатня кількість клінічних доказів переваги подвоєння

дози ІКС при погіршенні перебігу захворювання 2

Заплутаність існуючих схем терапії

Недостатній рівень знань і розуміння захворювання і

принципів лікування паціентами1

1FitzGerald JM, et al. Can Resp J 2006;13:253–259; 2Harrison TW, et al. Lancet 2004;363:271–275.

Глобальна Ініціатива з бронхіальної астми

(GINA 2014)

Що нового в GINA 2014:

Змінилось визначення, яке відображає гетерогенність захворювання та

зворотність симптомів та з акцентом на нові фенотипи захворювання та

акцент на правильну постановку діагнозу (в тому числі алергодіагностика)

у особих груп пацієнтів!

Добавлений новий розділ – ведення пацієнтів з БА молодше 5 років!

Добавлений новий розділ – діагностика поєднаної патології (БА+ХОЗЛ)!

Зроблений акцент на комплайенс та техніку інгаляції, як методу

покращення контролю над БА!

Добавлені нові режими лікування - низькі дози ІГКС стоять на 1 сходинці

терапії як альтернатива (в додаток до БАКД), додатково внесений режим

SMART –терапії в 3 – 5 сходинках терапії!

Наведені практичні поради щодо оцінки контролю та майбутніх ризиків

БА!

GINA: Global Strategy For Asthma Management And Prevention. Revised 2014


(GINA 2011)

Бронхіальна астма – це запальне захворювання дихальних

шляхів, в розвитку якого беруть участь клітини і медіатори

запалення. Хронічне запалення поєднується з гіпер-

реактивністю бронхів, що проявляється рецидивуючими

симптомами свистячого дихання, ядухи, скованості у грудній

клітині, кашлю, особливо вночі та рано вранці. Ці епізоди

звичайно пов`язані з розповсюдженою але варіабельною

(мінливою) бронхіальною обструкцією, яка зворотна спонтанно

або під впливом терапії.



(GINA 2014)

Asthma is a heterogeneous disease, usually characterized by chronic

airway inflammation. It is defined by the history of respiratory symptoms

such as wheeze, shortness of breath, chest tightness and cough that

vary over time and in intensity, together with variable expiratory airflow

limitation [GINA 2014]


Фенотипи астми

1. Allergic asthma: this is the most easily recognized asthma phenotype, which often

commences in childhood and is associated with a past and/or family history of allergic

disease such as eczema, allergic rhinitis, or food or drug allergy. Examination of the

induced sputum of these patients before treatment often reveals eosinophilic airway

inflammation. Patients with this asthma phenotype usually respond well to inhaled

corticosteroid (ICS) treatment.

2. Non-allergic asthma: some adults have asthma that is not associated with allergy.

The cellular profile of the sputum of these patients may be neutrophilic, eosinophilic or

contain only a few inflammatory cells (paucigranulocytic). Patients with non-allergic

asthma often respond less well to ICS.

3. Late-onset asthma: some adults, particularly women, present with asthma for the first

time in adult life. These patients tend to be non-allergic, and often require higher doses

of ICS or are relatively refractory to corticosteroid treatment.

4. Asthma with fixed airflow limitation: some patients with long-standing asthma

develop fixed airflow limitation that is thought to be due to airway wall remodeling.

5. Asthma with obesity: some obese patients with asthma have prominent respiratory

symptoms and little eosinophilic airway inflammation.



(GINA 2014)

Asthma-COPD overlap syndrome (ACOS) is characterized by persistent

airflow limitation with several features usually associated with asthma

and several features usually associated with COPD. ACOS is therefore

identified by the features that it shares with both asthma and COPD

[GINA 2014]


Алгоритм діагностики Оverlap syndrome (ACOS)

Крок 1. Пацієнт має хронічний хворобу дихальних шляхів? Історія

захворювання, фізикальне обстеження, рентген, анкетування.

Крок 2. Синдромальноий діагноз БА, ХОЗЛ та ACOS у дорослих пацієнтів:

А. Збір анамнестичних даних для діагностики БА або ХОЗЛ

В. Диференційна діагностика на користь діагнозу БА або ХОЗЛ

С. Переглянути рівні доказовості щодо діагнозу БА або ХОЗЛ, та якщо є

риси обох розглянути діагноз БА+ХОЗЛ.

Крок 3. Спірометрія, яка має важливе значення для оцінки хворих з

підозрою на хронічні захворювання дихальних шляхів. Слід виконувати на

початкових або в подальших візитах.

Крок 4. Початок терапії.

Крок 5: Направлення на спеціалізовані дослідження (при необхідності) та

направлення на експертні консультації для подальшої діагностичної оцінки

необхідна в наступних випадках: у пацієнтів зі стійкими симптомами і/або

загострень, незважаючи на лікування*.Примітка*: Діагностична невизначеність, особливо якщо є альтернативні діагнози (наприклад бронхоектатична

хвороба, пост туберкульозний фіброз, бронхіоліт, легеневий фіброз, легенева гіпертензія, серцево-судинні

захворювання та інші причини симптомів респіраторних захворювань), які повинні бути виключені


Дифереційна діагностика ACOS

Feature ASTMA COPD ACOS

Вік Симптоми зазвичай

з дитинства але

може розпочатися в

будь-якому віці.

Зазвичай після 40

років

Зазвичай вік ≥40

років, але, можливо,

було симптомів у

дитинстві чи

підлітковому віці

Паттерн

респіраторних

симптомів

Симптоми можуть

змінюватися з часом

(щодня, або

протягом більш

тривалого), часто

граничних

діяльності. Часто

викликані фізичними

вправами,

емоціями, у тому

числі сміх, пил або

вплив алергенів

Симптоми зазвичай

хронічні,

безперервні, днями

"краще" і "гірше"

Респіраторні

симптоми, задишка

стійкі, але може бути

помітна мінливість

симптомів

Функція дихання Обмеження

поточного та/або

змінний потік повітря

в анамнезі,

наприклад BD

reversibility

FEV1 можуть бути

поліпшені за рахунок

терапії, але пост BD

FEV1/FVC < 0,7

повторюється

Повітряний потік

обмеження не

повністю зворотній,

але часто з

мінливість

Функція легень між

симптомами

Легенева функція м.б.

нормальною між

симптомами

Стійке обмеження

повітряного потоку

Стійке обмеження

повітряного потоку

Історія минулого або

сімейний анамнез

Багато пацієнтів мають

алергію в анамнезі,

історія астми в

дитинстві, і/або

сімейною історією

астми

Історія впливу

шкідливих частинки і

гази (в основному

тютюнових виробів

куріння і біомаси

палива)

Історія хвороби з

діагнозом астма

(поточний або

попередній), алергії і

сімейною історією

астми, та/або історії

шкідливих впливів

Перебіг захворювання Часто покращує

спонтанно або

лікування, але може

призвести до

обмеження фіксованого

повітряний потік

Як правило, повільно

прогресуюче протягом

років, незважаючи на

лікування

Симптоми частково,

але значно

зменшуються

лікування. Прогресія є

звичайним і потреб у

лікуванні є високими

Рентген Норма Ознаки гіперінфляції

або інші зміни

пов’язані з ХОЗЛ

Схожі на ХОЗЛ

Загострення Загострень

відбуваються, але

ризик загострень може

бути значно зменшений

лікуванням

Лікування може

призводити до

зменшення загострень.

Погіршення перебігу

при наявності супутніх

захворювань

Загострень можуть

бути більш поширені,

ніж при ХОЗЛ, але

зменшується на

лікуванні. Погіршення

перебігу при наявності

супутніх захворювань

Ознаки запалення

дихальних шляхів

Еозинофіли та/або

нейтрофіли

Нейтрофілів в

мокротиння,

лімфоцити в дихальних

Еозинофіли та/або

нейтрофіли в

мокротиння.

На користь БА На користь ХОЗЛ

Onset before age 20 years Onset after age 40 years

Variation in symptoms over

minutes, hours or days

Symptoms worse during the

night or early morning

Symptoms triggered by exercise,

emotions including laughter,

dust or exposure to allergens

Persistence of symptoms despite

treatment

Good and bad days but always

daily symptoms and exertional

dyspnea

Chronic cough and sputum

preceded onset of dyspnea,

unrelated to triggers

Record of variable airflow

limitation (spirometry, peak

flow)

Record of persistent airflow

limitation (post-bronchodilator

FEV1/FVC < 0.7)

Lung function normal between

Symptoms

Previous doctor diagnosis of asthma

Family history of asthma, and

other allergic conditions (allergic

rhinitis or eczema)

Lung function abnormal

between symptoms

Previous doctor diagnosis of

COPD, chronic bronchitis or

emphysema

Heavy exposure to a risk factor:

tobacco smoke, biomass fuels

No worsening of symptoms over

No worsening of symptoms over

time. Symptoms vary either

seasonally, or from year to year

May improve spontaneously or

have an immediate response to

BD or to ICS over weeks

Symptoms slowly worsening

over time (progressive course

over years)

Rapid-acting bronchodilator

treatment provides only limited

relief.

Normal Severe hyperinflation

Лікування Оverlap syndrome (ACOS)

Якщо синдромальний діагноз на користь БА або ACOS з

невизначеністю діагнозу ХОЗЛ, то потрібно розпочинати

лікування як астми, до подальшого обстеження з метою

підтвердження та спростування перехресного синдрому.

Призначаються ІГКС в низьких та середніх дозах, залежно від

рівня симптомів з В2-агоністами тривалої дії!

N.B.! Важливо, щоб пацієнти не були на В2-агоністах тривалої дії

без ІГКС, якщо наявні клінічні ознаки БА!

Якщо синдромальний діагноз на користь ХОЗЛ, то

симптоматичне лікування розпочинається з бронхолітиків або

розпочати комбіновану терапію ІГКС+бронхолітики

N.B.! Але не можна розпочинати з монотерапіі ІГКС!

Лікування ACOS повинно також включаюти: припинення паління,

легенева реабілітація, щеплення, лікування супутньої патології

(коморбідні стани) GOLD та GINA

У більшості пацієнтів курація БА та ХОЗЛ може задовільно

відбуватись на рівні первинної медичної допомоги. GINA: Global Strategy For Asthma Management And Prevention. Revised 2014

Фактори, які збільшують ризик смерті

пов'язані з астмою

A history of near-fatal asthma requiring intubation and mechanical

ventilation

Hospitalization or emergency care visit for asthma in the past year

Currently using or having recently stopped using oral corticosteroids (a

marker of event severity)

Not currently using inhaled corticosteroids

Over-use of SABAs, especially use of more than one canister of

salbutamol (or equivalent) monthly

A history of psychiatric disease or psychosocial problems

Poor adherence with asthma medications and/or poor adherence with

(or lack of) a written asthma action plan

Food allergy in a patient with asthma


В2-агоністи та смертність від БА

(історичний екскурс) 1903 рік – перше п/к ввеження Адреналіну для лікування БА

1923 рік – інгаляційне введення Адреналіну для лікування БА

1940 рік – перше застосування Ізопреналіну для лікування БА

1940-50 р.р. – збільшення смертності від БА, яке повязували з

адреналіном та ізопреналіном (Benson 1948)

1960-70 р.р. – перша «епідемія смертності від В2-агоністів», яка співпала

з виходом на ринок інгалятора «Ізопреналін Форте», в дозі 5 разів вищою

за стандартну (Stolley, 1972) та зміна методу лікування та прихильності

молоді до терапії (Speizer, 1968).

1960-70 р.р. – винахід Тербуталіну, Альбутеролу, Сальбутамолу,

Фенотеролу.

Кінець 70-х років – нова «епідемія смертності від В2-агоністів», яка

співпала з виходом на ринок інгалятора «Фенотерол» (Crane, 1989)

Кінець 1980-х років – винахід В2-агоністів тривалої дії Сальметерол та

Фенотерол (Ringdal, 1998), та як наслідок: збільшення смертності від

регулярного використання Сальметеролу які не отримували ІГКС – в 9,5

разів !!! (SNS 1993, SMART 2006)

Кокранівський огляд 34 досліджень (Сochrane Database of Systematic Rev. 2008)

.

Структура смертності від хвороб

нижніх дихальних шляхів на Волині

у 2009 році

2,4%

(29 чол.)

8,8%

(82 чол.)

77,8%

(719 чол.)

10,7%

( 99 чол.) Хронічні хворобинижніх дихальнихшляхів

Пневмонія

Грип

Інші ХОД

Незалежно від тяжкості БА пацієнти надмірно

довіряють БАКД в порівнянні з ІКС

Rabe KF, et al. Eur Respir J 2000;16:802–807.

Протизапальний препарат (ІКС)

Препарат швидкої допомоги (БАКД)

AIRE, Asthma Insights and Reality in Europe

Використання БАКД і ІКС в залежності від тяжкості симптомів

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

23%

63%

26%

76%

26%

81%

30%

75%

18%

44%

Пацієнти, які використовують

препарат (%)

Всього в дослід.

AIRE

Важка

персистуюча

астма

Середньої тяжкості


астма

Легка


астма

Інтермітуюча

астма

Використання інгаляційних препаратів для лікування

хронічної патології органів дихання на Волині в 2009 році*

Співвідношення: базисні препарати/невідкладна терапія – 1:23 !

З 3830 пацієнтів, лише 422 (11%) хворих з БА теоретично частково отримали базисну комбіновану інгаляційну терапію!

Дякую за увагу!

Documents

копия яковенко Gina 2014