สถาบนรบรองคณภาพสถานพยาบาล (องคการมหาชน)16 ธนวาคม 2560

มาตรฐาน HA ฉบบใหม

HA คอกลไกการสองกระจกดตวเอง

Learning Organization

Living Organization

High Reliability

Organization

High Performance Organization

องคกรทปฏบตตามมาตรฐาน HA อยางเตมทจะเปนองคกรในฝน น าสระบบสขภาพในฝน

Organization

agility

Embed learning

into the way we

operate

Effective RMS

Safety mindset,

mindfulness, &

culture

Performance driven

System approach

Core values

CQI

ทมาของการปรบปรงมาตรฐาน HA

HA Standards 2006 (2549)บรณาการมาตรฐาน HA, HPH และเกณฑ TQA/MBNQA

Usersผใชสะทอนใหทราบถงประโยชนและปญหาในการใช

Professional Organizationองคกรวชาชพสะทอนใหเหนความรใหมๆ ทเกดขน

MBNQAมการปรบปรงขอก าหนดทก 2 ป และ TQA ปรบตามเชนกน

ISQuaใหการรบรองมาตรฐาน HA วาเปนไปตามหลกสากล มอายรบรองทก 4 ป ในป 2016 มการปรบปรงเพมเตมขอก าหนด

Key Characteristics of the Healthcare Criteria for Performance Excellence

Focus on resultUse composite score-> ensure balance of strategies

Nonprescriptive& adaptable

Complex leadershipStructure:Admin & Healthcare

Patients as key customers Healthcare service delivery

as key processes

Goal alignmentMeasures -> deploy overall requirementLearning: PDCA

Diagnostic assessment -> Actions-> Performance improvement

Standard Organization Training

Indonesia 2015

Malaysia 2012/2016 2012/2016 2012/2016

Thailand 2010/2014 2013/2017 2016

India 2012/2016 2012/2016

Japan 2013 2013

Korea 2012/2016 2015Taiwan 2016 2014 2013

DNV 2014 2014

JCI 2015 2015 2015

ISQua Accreditation

Risk, Safety, & Quality Management

Professional Governance

Environment of Care

Infection Prevention & Control

Medical Record System

Medication Management System

Diagnostic Investigation & Related Services

Disease & Hazard Surveillance

Working with Community

Patient Care Processes

Access & Entry

Patient Assessment

Planning

Patient Care Delivery

Education & Empowerment

Continuity of Care

Health Care Results

Patient/Other Customer Focused Results

Workforce Results

Leadership Results

Key Work Process Effectiveness Results

Financial Results

Leadership

Strategy

Patients /Customer

Measurement, Analysis, & Knowledge Management

Operation

Workforce

Results

Part IIIPatient Care Processes

Part II Key Hospital Systems

Part IV Results

Part I Organization Management Overview HA Standards

4th Edition, Effective 1 July 2018

II-1 การบรหารความเสยง ความปลอดภย และคณภาพII-2 การก ากบดแลดานวชาชพ II-3 สงแวดลอมในการดแลผปวย II-4 การปองกนและควบคมการตดเชอ II-5 ระบบเวชระเบยน II-6 ระบบการจดการดานยาII-7 การตรวจทดสอบประกอบการวนจฉยโรคฯII–8 การเฝาระวงโรคและภยสขภาพII–9 การท างานกบชมชน

III-1 การเขาถงและเขารบบรการIII-2 การประเมนผปวยIII-3 การวางแผนIII-4 การดแลผปวยIII-5 การใหขอมลและเสรมพลงIII-6 การดแลตอเนอง

IV-1 ผลดานการดแลสขภาพIV-2 ผลดานการมงเนนผปวย

และผรบผลงานIV-3 ผลดานก าลงคนIV-4 ผลดานการน าIV-5 ผลดานประสทธผลของ

กระบวนการท างานส าคญIV-6 ผลดานการเงน

ตอนท IIIกระบวนการดแลผปวย

ตอนท II ระบบงานส าคญของโรงพยาบาล

ตอนท IV ผลลพธตอนท I ภาพรวมของการบรหารองคกร

I-1 การน า

I-2กลยทธ

I-3 ผปวย/ ผรบผลงาน

I-5ก าลงคน

I-6 การปฏบตการ

I-4 การวด วเคราะห และจดการความร

IV ผลลพธ

กระบวนการดแลผปวย

HA Standards

4th Edition, Effective 1 July 2018

Effective Date: 1 July 2018

การใชเพอการประเมนและรบรองสถานพยาบาลเรมใชตงแต 1 กรกฎาคม 2561

การใชเพอการพฒนาคณภาพสถานพยาบาลสามารถใชไดทนทตงแตบดนเปนตนไป

ความคาดหวงตอขอก าหนดใหม• ไมจ าเปนตองสมบรณเบบ• ขอให• ท าความเขาใจ • วเคราะหโจทยของตนเองใหชด • วางระบบทงายตอการปฏบตและเปนประโยชนตอสถานพยาบาล

Score Process Result

1เรมตนปฏบตDesign & early implementation

มการวดผลMeasure

2มการปฏบตไดบางสวนPartial implementation

มการวดผลในตววดทส าคญ ตรงประเดน อยางครบถวนValid measures

3มการปฏบตทครอบคลมและไดผลEffective implementation

มการใชประโยชนจากตววดGet use of measures

4มการปรบปรงกระบวนการตอเนองContinuous improvement

มผลลพธในเกณฑด (สงกวาคาเฉลย)Good results (better than average)

5มกระบวนการทเปนแบบอยางทดRole model, good practices

มผลลพธทดมาก (25% สงสด)Very good results (top quartile)

Scoring Guideline

ภาพรวมของการเปลยนแปลงมาตรฐาน HA ฉบบท 4

ภาพรวมการเปลยนแปลงในมาตรฐาน HA ฉบบท 4

• มการเพมเตมหวขอส าคญในมาตรฐาน

• มการเปลยนแปลงสาระส าคญ II-1.2 การบรหารความเสยง

• มการใชค าทมความหมายกวางขน

• มการสลบท/ควบรวม

• มการเปลยนแปลง/เพมเตมเนอความขอยอยทมอยเดม

ภาพรวมของการเปลยนแปลง

มาตรฐานทมการเพมเตมในหวขอส าคญ• I-1.2 ก.(3) การวางระบบก ากบดแลทางคลนก (clinical governance)• I-1.2 ข.(3) ประเดนทางจรยธรรมทยากล าบากในการตดสนใจ• I-2.1 ก.(2) การก าหนดโอกาสเชงกลยทธ• I-3.3 ข.(7) การคมครองสทธของผปวยทเขารวมงานวจยทางคลนก• I-4.2 ข.(3) การสงขอมลผปวยโดยใชสอสงคมออนไลน• I-6.1 ค.(1) การจดการหวงโซอปทาน• I-6.1 ง.(1) การจดการนวตกรรม• I-6.1 จ. การจดการดานการเรยนการสอนทางคลนก

ระบบก ากบดแลองคกรการกระท าของผน าระดบสง แผนกลยทธ การเงน ความโปรงใส การตรวจสอบ ผลประโยชนของผมสวนไดเสย

ประเมนผลการด าเนนการผน าระดบสง ระบบการน า ระบบก ากบดแลองคกร

1

ปรบปรงประสทธผลของการน า

ความผาสกของสงคมสงแวดลอม สงคม เศรษฐกจ

2

2

ระบบก ากบดแลทางคลนกสรางหลกประกนผลลพธคลนกทมคณภาพสง

3

สงเสรมพฤตกรรมทมจรยธรรม

ตดตามก ากบ

ด าเนนการตอการฝาฝน

กลไกการรบรและจดการ ประเดนทางจรยธรรมทยากในการตดสนใจ

3

องคกรท าใหมนในใจระบบการก ากบดแลกจการทมความรบผดชอบ ปฏบตตามกฎหมาย มจรยธรรม มความรบผดชอบตอสงคม.

I – 1.2 การก ากบดแลองคกรและความรบผดชอบตอสงคม (Governance and Societal Responsibility)

ข. กฎหมายและจรยธรรมก. การก ากบดแลองคกร

ค. ความรบผดชอบตอสงคม

ปฏบตตามกฎหมายขอบงคบ คาดการณและเตรยมการเชงรกตอ

ผลกระทบเชงลบตอสงคม ความกงวลของสาธารณะ อนรกษทรพยากรธรรมชาต

1

องคกรมการก ากบดแลทดและมความรบผดชอบตอสงคม

Clinical Governance

A framework through which

healthcare organisations

are accountable for

continually improving the

quality of their services and

safeguarding high

standards of care by

creating an environment

in which excellence in

clinical care will flourish.

three key attributes:

• recognisably high standards of care,

• transparent responsibility and accountability for those standards,

• and a constant dynamic of improvement

Information management

Patient experience

ตวอยาง Ethical Dilemma

ผบรหาร • จะจางคนเพมหรอจะซอเครองมอ• การบรรเทาความเสยงตอการถกฟองอยางถกหลกจรยธรรม• การจดการความสมพนธกบผมอทธพลตอการตดสนใจของแพทยแพทย• จะใหขอมลของผปวยแกญาตผปวยทมารองขอหรอไม• ควรจะขออนญาตแมของผปวยวยรนหญงในการคยกบผปวยเปนความลบ?• จะยอมตามค าขอของผปวยทมใหบนทกขอมลในรายงานตอบรษทประกน?พยาบาล• อสรภาพของผปวยกบการควบคมโดยพยาบาลทหวงดตอผปวย• ควรบอกความจรงทงหมดกบผปวยหรอไม

1. สมดลระหวางคณภาพกบประสทธภาพ (Balancing care quality and efficiency)

2. การปรบปรงการเขาถงบรการ (Improving access to care)3. การสรางก าลงคนสขภาพในอนาคต (Building and

sustaining the healthcare workforce of the future )4. การดแลผปวยระยะทาย (Addressing end-of-life issues)5. การจดสรรยาและอวยวะทขาดแคลน (Allocating limited

medications and donor organs)

Ethical Dilemma (Macro)

กระบวนการวางแผนกลยทธกรอบเวลา ขนตอน ผมสวนรวม ความจ าเปนใน

การเปลยนแปลง ความยดหยน

ระบวตถประสงคเชงกลยทธ กรอบเวลา

วเคราะหขอมลทจ าเปนปญหาสขภาพและความตองการบรการสขภาพ

ความทาทาย ความไดเปรยบ สงคกคาม สภาพแวดลอมทเปลยนแปลง จดบอด ความสามารถในการน าแผนไปปฏบต

คณลกษณะของวตถประสงคเชงกลยทธตอบสนองความทาทายเชงกลยทธ ใชสมรรถนะหลก ความไดเปรยบ และโอกาสเชงกลยทธขององคกร สะทอนสมดลระหวางความตองการดานตางๆ

ตอบสนองความตองการบรการสขภาพของชมชน/กลมผรบบรการ

ครอบคลมการสรางเสรมสขภาพของผปวย ครอบครว ชมชน บคลากร และสงแวดลอม

ผลการด าเนนงานทดขององคกร

3

1

2

1

2

น ากลยทธไปปฏบต (I-2.2)

โอกาสเชงกลยทธก าหนด พจารณาผลได/ความเสยง ตดสนใจเลอก

3

สมรรถนะหลกขององคกรก าหนดสมรรถนะหลกทจะท าใหบรรลพนธกจ

การตดสนใจเกยวกบระบบงานพจารณาสมรรถนะหลก วตถประสงคเชงกลยทธ การใชทรพยากรอยางเหมาะสม ความรวมมอ

ความยงยน ประสทธภาพ

4

5

องคกรวางแผนเชงกลยทธ เพอตอบสนองความตองการบรการสขภาพ ตอบสนองความทาทาย และสรางความเขมแขงใหกบการด าเนนงานขององคกร.

I – 2.1 การจดท ากลยทธ (Strategy Development)

ก. กระบวนการจดท ากลยทธ ข. วตถประสงคเชงกลยทธ

ResourcesCore

Competency

Strategic

Objective

Mission/

Vision

Work

System

Work

Process

Strategic

Challenges

Strategic

AdvantagesStrategic

Opportunities

Results/KPI

ตรวจสอบความสมพนธในเรองทศทางองคกร

Strategic Objectives ท าใหบรรลวสยทศนพนธกจไดเพยงใด

ตวชวดแสดงการบรรล Strategic Objectives ไดหรอไม

Strategic Objectives ตอบสนอง Strategic Challenges เพยงใด

Strategic Objectives ใชประโยชนจาก Strategic

Advantages เพยงใด

มการน า Strategic Opportunities มาพจารณา

Intelligent Risk อยางไร

มการตอบสนองตอการทบทวนตวชวดอยางไร

Tangible

Resources

Intangible

Resources

Organizational

Technology

Knowledge

Brand Equity

Reputation

Intellectual property

Culture

Human

Knowledge

Skills

Motivation

Innovation

Communication abilities

Relational

Customer

Suppliers

Stakeholder

Competitors

Other partners

ResourcesCore

Competency

Physical

Land, Building, Plant

Equipment, Supplies

Financial

รพ.ของเรามทรพยากรอะไรทไดน า/จะน ามาใช

เปนประโยชนในการสรางความสามารถขององคกร

Resource-based View for CC

องคกรตระหนกและใหการคมครองสทธผปวย

ผปวยไดรบการคมครอง สทธและศกดศร

องคกร

ผรบบรการ

ลกษณะการคมครอง

ไดรบขอมลสทธและหนาท

ทกกจกรรมการดแลสวสดภาพและความปลอดภยความเปนสวนตว ศกดศร คานยมเทาเทยมตามปญหาและความรนแรงการเขารวมงานวจยทางคลนก

ผปวยระยะสดทาย

ผทชวยเหลอตนเองไมได

ผทตองแยก หรอผกยด

สทธ ศกดศรขอบงคบ กฎหมายความเชอ วฒนธรรมการมสวนรวม

เดก ผพการ ผสงอาย ผทมปญหาสขภาพจต

ผปฏบตงานตระหนกทราบบทบาทระบบพรอมตอบสนอง

สทธพนฐานตามรฐธรรมนญ & ไมเลอกปฏบต

ไดรบขอมลเพยงพอ ชดเจนไดรบการชวยเหลอทนทเมอเสยงทราบชอผใหบรการขอความเหนทสองปกปดขอมลการเขารวมวจยขอมลในเวชระเบยนการใชสทธแทน

ก. ค าประกาศสทธผปวย ข. กระบวนการคมครอง ค. ผปวยทมความตองการเฉพาะ

3

1

2

456 3

1

2

I – 3.3 สทธผปวย (Patients’ Rights)

7

มขอมลและสารสนเทศทจ าเปนพรอมใชส าหรบบคลากร ผบรหาร ผปวย/ผรบผลงานอน

และหนวยงานภายนอก ในรปแบบทงายตอการใชงานและทนตอเหตการณ

ความเชอถอไดของระบบสารสนเทศ

ก. ขอมลและสารสนเทศ ข. การจดการระบบสารสนเทศ

1

2

1

2

คณภาพของขอมลและสารสนเทศตรวจสอบและท าใหมนใจในตวาม:

แมนย าถกตอง คงสภาพเชอถอได และเปนปจจบน ความมนคงปลอดภยของขอมลและสารสนเทศการรกษาความลบ จ ากดการเขาถง

การปองกน ตรวจจบ ตอบสนอง และฟนฟระบบสารสนเทศจากการถกโจมตจาก cyber-attacks

สอสงคมออนไลนและสารสนเทศผปวยการรกษาความลบโดยยงคงระบตวผปวยถกตอง

3

ความรจากการปฏบตของคนท างาน

รวบรวมและถายทอด

สรางความรใหมจากแหลงตางๆ

ใชความรสรางนวตกรรม วางแผนกลยทธ

ขอมลหลกฐานวชาการ

น ามาปรบใช1

ค. ความรขององคกร

แนวทางปฏบตทดระบ แลกเปลยน น าไปปฏบตในสวนอน

2 ใชความรและทรพยากรท าใหการเรยนรฝงลกในวถการปฏบตงาน

3

องคกรมขอมล สารสนเทศ สนทรพยความร ทจ าเปน ทมคณภาพและพรอมใชงาน และมการจดการความรทด มการปลกฝงการเรยนรเขาไปในงานประจ า.

I – 4.2 การจดการความรและสารสนเทศ (Information and Knowledge Management)

3

1

2

จ. การจดการดานการเรยนการสอนทางคลนก1 ค. การจดการหวงโซอปทาน

ไดรบความเหนชอบและมการก ากบตดตามโดยผก ากบดแลกจการและผน า

มทรพยากรทเพยงพอในการสนบสนนอาจารยผสอน ผปวย สถานท เทคโนโลย ทรพยากรอนๆ

อาจารยผสอนทางคลนกระบตว ภาระรบผดชอบ อ านาจตดสนใจ

การก ากบดแลทเพยงพอมนใจในความปลอดภย ไดรบประสบการณทใกลเคยงกน ความ

ชดเจนในการใชบนทกเปนหลกฐานทางกฎหมาย

เลอกผสงมอบ

ขอก าหนด

ประเมนผลงานของผสงมอบ

ใหขอมลปอนกลบ

จดการเมอผลงานไมเปนไปตามขอก าหนด

1 ง. การจดการนวตกรรม

โอกาสเชงกลยทธ

นวตกรรมสนบสนนการเงนและทรพยากรอนๆ ทจ าเปน

4

ขอตกลงความรวมมอหนาทรบผดชอบทคาดหวง ระดบการปฏบตทอนญาต5

การปฏบตตามนโยบายและระเบยบปฏบตขององคกร6

สรางเจตคตทดในเรองคณภาพและความปลอดภยเปนตนแบบทด นกศกษา/ผรบการฝกเขารวมกจกรรมคณภาพตางๆ7

การประเมนผลมตดานการเรยนร และคณภาพ/ความปลอดภยของการใหบรการ8

องคกรออกแบบ จดการ และปรบปรงการจดบรการสขภาพ/กระบวนการท างานทส าคญ เพอสงมอบคณคาแกผปวย/ผรบผลงานอน และท าใหองคกรประสบความส าเรจ.

I – 6.1 กระบวนการท างาน (Work Processes)

สงมอบคณคาแกผปวย/ผรบผลงานอน องคกรประสบความส าเรจ

I-2.1 ก(2)

(1) องคกรจดการหวงโซอปทานเพอใหม นใจวาองคกรจะไดรบผลตภณฑและบรการ ทมคณภาพสง โดย:- การเลอกผสงมอบ (ทงผลตภณฑและบรการ) ทตรงกบความตองการขององคกร; - มการจดท าขอก าหนดทชดเจนและรดกม;- มการวดและประเมนผลการด าเนนการของผสงมอบ; - ใหขอมลปอนกลบแกผสงมอบเพอใหเกดการปรบปรง;- จดการกบผสงมอบทมผลการด าเนนการไมตรงตามขอก าหนดทตกลงกนไว.

I-6.1 ค.(1) การจดการหวงโซอปทาน

การจดการหวงโซอปทาน• ครอบคลมทงผลตภณฑและบรการ• เปาหมายเพอใหไดรบผลตภณฑและบรการทมคณภาพสง

เลอกผสงมอบ

จดท าขอก าหนดทชดเจนและรดกม

วดและประเมนผลการด าเนนการของผสงมอบ

ใหขอมลปอนกลบ

จดการเมอผลการด าเนนการไมเปนไปตามขอก าหนดทตกลงกน

I-6.1 ค.(1) การจดการหวงโซอปทาน

สงมอบผลตภณฑ/บรการ

ปรบปรง

ผลตภณฑ เชน เวชภณฑ อปกรณทางการแพทย น ายาตรวจทางหองปฏบตการทางการแพทยบรการ เชน งานท าความสะอาด งานรกษาความปลอดภย งานบรการอาหาร

I-6.1 จ. การจดการการเรยนการสอนดานคลนก

ขอความเหนชอบจากผก ากบดแลกจการและผน าองคกร(กรณเปนผรวมจดการศกษา)

วเคราะห ทบทวน จดหาทรพยากรส าหรบการจดการศกษาและฝกอบรม

อาจารย (จ านวน/ความเชยวชาญ)ผปวยทหลากหลายสถานท เทคโนโลย ทรพยากรอน

ระบอาจารยตวผสอนจดท าบญชรายชอ ใหเจาหนาทและนศ.ทราบระบภาระรบผดชอบ (เชน การรบทราบและด าเนนการตอขอคดเหนของเจาหนาทเกยวกบโปรแกรม)ความสมพนธของผสอนกบสถาบนการศกษา (เชน การใชต าแหนงทางวชาการ)

การก ากบดแลความปลอดภยของผปวยประสบการณการเรยนรการใชบนทกของ นศ./ผรบการฝก

จดท าขอตกลงในความรวมมอหนาทรบผดชอบทคาดหวงระดบการปฏบตทอนญาตให นศ./ผรบการฝกท าบนทกการบรรลเปาหมาย

การปฏบตตามนโยบาย/ระเบยบปฏบต

แจงให นศ./ผรบการฝกทราบก ากบตดตาม/ด าเนนการ

สรางเจตคตทดเรองคณภาพ/ความปลอดภย

เปนตนแบบทดของระบบคณภาพนศ./ผรบการฝกเขารวมกจกรรมตางๆ

ตดตามประเมนผลมตดานการเรยนรคณภาพและความปลอดภยของการใหบรการ

การผานการประเมนขององคกรวชาชพ เปนตวเสรมความมนใจ

ภาพรวมของการเปลยนแปลง

มาตรฐานทมการเพมเตมในหวขอส าคญ• II-6.1 ก.(5) แผนงานใชยาสมเหตผล• II-6.1 ข.(4) ระบบคอมพวเตอรสนบสนนการจดการระบบยา• III-4.3 ช.(1) การดแลผปวยโรคไตเรอรง• III-6 (1) การระบกลมผปวยส าคญทตองใชข นตอนการจ าหนายและการ

สงตอผปวยเปนกรณพเศษ• III-6 (2) การดแลขณะสงตอ• III-6 (3) ยานพาหนะทใชในการสงตอผปวย

PTCสหสาขาวชาชพ ก ากบดแล

เพอความปลอดภย สมเหตผล มประสทธผล มประสทธภาพ

1

บญชยาโรงพยาบาลมรายการเทาทจ าเปน ทบทวนโดยพจารณาขอมลความปลอดภยและคมคา

จดหายายาในบญช ยาขาดแคลน

ยาจ าเปนเรงดวน

High Alert Medicationก าหนดรายการ

มกระบวนการทเหมาะสม

การปองกน ME/ADEนโยบาย & แนวทางปฏบต

ปฏบตตามแนวทางตอบสนองเหตการณอยางหมาะสม

ตดตาม ประเมน ปรบปรง เกบส ารองอยางเหมาะสม

1

ยาและเวชภณฑฉกเฉนทจ าเปน

การจายยาในเวลาทหองยาปด

จดการยาทสงคน

2

3

4

3

6

4

2

3

ยามคณภาพสง พรอมใช

การใชยาทเหมาะสม ปลอดภย ไดผล

RDU & antimicrobial stewardship program

5

ความรความสามารถ (ระบบยา การใชยา)ประเมน เพมพน

การเขาถงขอมลเฉพาะของผปวยแตละรายขอมลทวไป การวนจฉยโรค ผลตรวจทางหองปฏบตการ

ขอมลยาทจ าเปน

ระบบคอมพวเตอรสนบสนน การสงสญญาณเตอน

สงแวดลอมทางกายภาพทเกยวกบการใชยาสะอาด สวาง พนทพอเพยง ไมมการรบกวน5

12

4

5

II –6.1 การก ากบดแลและสงแวดลอมสนบสนน (Oversight and Supportive Environment )

องคกรสรางความมนใจในระบบการจดการดานยาทปลอดภย เหมาะสม และไดผล รวมทงการมยาทมคณภาพสงพรอมใชส าหรบผปวย ผานกลไกก ากบดแลและสงแวดลอมสนบสนน.

ก. การก ากบดแลการจดการดานยา

ค. การจดหาและเกบรกษายา

ข. สงแวดลอมสนบสนน

29

II-6.1 ก.(5) RDU

องคกร (โดย PTC) ด าเนนการแผนงานใชยาสมเหตผล (Rational Drug Use Program) และ แผนงานดแลการใชยาตานจลชพ (Antimicrobial Stewardship Program) ดวยมาตรการรวมกนหลายประการ เพอสงเสรมการใชยาตานจลชพและยาอนๆ อยางเหมาะสม.

RDU Program• ใช RDU Hospital, PLEASE เปนแนวทางในการ

ด าเนนงานตามบรบทของโรงพยาบาล โดยวเคราะหยาทมความเสยงตอการใชอยางไมสมเหตผลเพอก าหนดล าดบส าคญของกจกรรมทจะด าเนนการ

• ใชการวดเพอการพฒนา โดยเลอกตววดทเหมาะสม

ทมผใหบรการสรางความรวมมอและประสานงานเพอใหมการตดตาม และดแลผปวยตอเนองทใหผลด.

ระบบนดหมาย

ระบบชวยเหลอ/ใหค าปรกษา

สรางความรวมมอ

สอสารขอมล

ทบทวนเวชระเบยนขอมลในการดแลตอเนอง

ตดตามการดแลผปวย

ผปวยไดรบการดแลตอเนองและตอบสนองความตองการ

บรณาการกจกรรมสรางเสรมสขภาพ

ตดตามผลปรบปรงวางแผน

64

5

7

8

III - 6 การดแลตอเนอง (Continuity of Care)

ขนตอนการจ าหนายและสงตอ

กลมผปวยส าคญเวลาเหมาะสม ปลอดภย

1

การดแลขณะสงตอบคลากร การสอสาร

2

ยานพาหนะทใชในการสงตอ

มาตรฐานความปลอดภย อปกรณ/เวชภณฑพรอม

3

ภาพรวมของการเปลยนแปลง

มาตรฐานทมการเปลยนแปลงสาระส าคญ• II-1.2 การบรหารความเสยง

มาตรฐานทมการใชค าทมความหมายกวางขน• I-5 ก าลงคน หมายถงบคลากรประจ า ผประกอบวชาชพอสระ

อาสาสมคร

Risk management framework

Design

Implement

Learning

Improve

Purpose

Concepts

Context

Criteria/Knowledge

1

There is an effective and coordinated risk and safety management system to manage risk and to protect the safety of patients/service users, staff and visitors.

II-1.2 Risk Management System

RM

process

foundation,

org.’s arrangement,

risks to be covered

RMS supportRM policy, RM plan,

RM process, risk

register, incident

report, monitor &

review, improvement

Risk assessmentmedication, fall, accidents, injuries,

infection, identification, hand-over,

nutrition, equipment, long term

condition

Report for incident,

adverse event, near missreport, investigate, take action,

training, documenting, RCA,

inform client

Manage of safety prioritiesWHO priorities, Thai National

Patient Safety Goals

design, communicate, make

awareness, implement

Evaluationeffectiveness of risk & safety

management program

a. General Requirement

2

3 4 5

6

Health and safety program for personnel

(I-5.1 c)

b. Specific requirements

Buildings, space, equipment, drugs, supplies

(II-3.1, 3.1, 6)

Infection prevention & control, medical record

(II-4, 5)

1 2 3

Effective risk & safety management program

Risk Management System (ISO31000)

Risk Management Framework

Risk Management Process

37

ทมา: สรพ.

Risk Register

• มการปฏบตตามมาตรการทก าหนดไวเพยงใด มปญหาอปสรรคอะไร

• ระดบอบตการณเปลยนแปลงไปอยางไร• ควรมการปรบปรงมาตรการอะไรบาง

1. Risk Identification

2. Risk Assessment

3. Plan Risk Response

Risk Monitoring & Review

องคกรจดการประเดนทเกยวกบความปลอดภยของผปวย/ผรบบรการ ตามลกษณะบรการทองคกรจดใหม โดยครอบคลมประเดนส าคญดานความปลอดภยทองคการอนามยโลกระบ และสอดคลองกบเปาหมายความปลอดภยของผปวยและเจาหนาทของประเทศไทย. ยทธศาสตรและมาตรการปองกนทก าหนดขนควรมการออกแบบทรดกม มการสอสารโดยละเอยด และมการสรางความตระหนกเพอใหเกดการน าไปปฏบตทมประสทธผล.

ตวอยางเชน Global Patient Safety Challenge: “Clean Care is Safer Care (2005)”, “Safe Surgery Saves Lives (2008)”, “Medication Without Harm (2017)”

II-1.2 ก.(5) ประเดนความปลอดภยทส าคญ

ประเดนความปลอดภยทองคการอนามยโลกระบ• มอยใน Patient Safety Goals (SIMPLE) อยแลว• รพ.ควรน า SIMPLE ทเกยวของทงหมดมาวเคราะห และ

น าความเสยงส าคญมาขนทะเบยนใน Risk Register• มาตรการปองกนตางๆ ควรทบทวนอยางสม าเสมอ

Patient Safety Goals

SIMPLE 2008

(SIMPLE)2 2018

Patient Safety Goals Personnel Safety Goals

S Safe Surgery and Invasive Procedures

S Security and privacy of informationand

Social Media (communication)

I Infection and Prevention Control

I Infection and Exposure

M Medication & Blood Safety

M Mental Health and Mediation

P Patient Care Processes P Process of work

L Line, Tube & Catheter, Device and Laboratory

L Lane (ambulance), Legal Issues regulation (medical legal)

E Emergency Response E Environment & Working conditions

ประกาศเปาหมายความปลอดภยของประเทศเพอผใหและผรบบรการ

2P Safety Goals

Patient Safety Goals Personnel Safety Goals

S Safe Surgery and Invasive Procedures

S Security and privacy of informationand

Social Media (communication)

I Infection Prevention and Control

I Infection and Exposure

M Medication & Blood Safety

M Mental Health and Mediation

P Patient Care Processes P Process of work

L Line, Tube & Catheter, Device and Laboratory

L Lane (ambulance), Legal Issues regulation (medical legal)

E Emergency Response E Environment & Working conditions

ประกาศเปาหมายความปลอดภยของประเทศเพอผใหและผรบบรการ

2P Safety Goals/GuidesSafe surgery incidents

To learning with Experts (RCA)

43

II-1.2 ข. ขอก าหนดเฉพาะประเดน

• ทมา• เปนการน าขอก าหนดท ISQua เนนวากระบวนการบรหารความ

เสยงเหลานเปนสงทควรครอบคลม• ขอก าหนดเหลานมอยสมบรณแลวในมาตรฐานทอางถง

• แนวทางการใช• ใชเพอเชอมโยงระบบทเกยวของกบการบรหารความเสยงในการ

ปฏบตงาน• ประเมนตามมาตรฐานทถกอางองถง ไมตองประเมนในสวนนซ า

ภาพรวมของการเปลยนแปลงมาตรฐานทมการสลบท/ควบรวม• รวมการตดสนใจเชงกลยทธจาก I-6 มาอย I-2 เชน การตดสนใจ

เกยวกบระบบงาน และสมรรถนะหลกขององคกร• เปลยน คณภาพของขอมล สารสนเทศและความร ใน I-4.2 ค. เปน

การจดการสารสนเทศ แลวยายมาเปน I-4.2 ข. สลบกบการจดการความร กบ

• สลบ I-5.1 กบ I-5.2 เปน I-5.1 สภาพแวดลอมของก าลงคน, I-5.2 ความผกพนของก าลงคน

• I-5.1 ค.(1) รวมขอก าหนดเกยวกบโปรแกรมสขภาพและความปลอดภยของก าลงคนไวดวยกน

ภาพรวมของการเปลยนแปลงมาตรฐานทมการสลบท/ควบรวม• ยายการจดการและปรบปรงกระบวนการท างาน จาก I-6.2 มา I-6.1 ข.• ยาย ความพรอมตอภาวะฉกเฉน จาก I-6.1 ค. มาอย I-6.2 ข.• ยาย II-4.3 การเฝาระวงการตดเชอในโรงพยาบาลมาอยรวมกบ II-4.1• แยก II-7 เปน II-7.1 บรการรงสวทยา, II-7.2 บรการปองปฏบตการทาง

การแพทย, II-7.3 บรการพยาธวทยากายวภาค, II-7.4 ธนาคารเลอด, II-7.5 บรการตรวจวนจฉยโรคอนๆ

• ยายผลลพธดานการสรางเสรมสขภาพ ไปรวมกบผลลพธดานการดแลสขภาพ IV-1 (2)

• ยายสลบต าแหนงของผลการด าเนนการดงน IV-3 ผลดานก าลงคน, IV-4 ผลดานการน า, IV-5 ผลดานประสทธผลของกระบวนการ IV-6 ผลดานการเงน

ภาพรวมของการเปลยนแปลง

มาตรฐานทมการเปลยนแปลง/เพมเตมเนอความในขอยอยทมอยเดม• I-1.2 ก.(1) ระบบก ากบดแลองคกรกบความรบผดชอบตอแผนกล

ยทธ• I-1.2 ค.(1) การรบผดชอบตอความผาสกของสงคม (สงแวดลอม

สงคม และเศรษฐกจ)• I-2.1 ก.(1) การพจารณาความจ าเปนในการเปลยนแปลงแบบพลก

โฉม และความคลองตวขององคกรในการวางแผนกลยทธ• I-2.1 ข.(2) การพจารณาโอกาสเชงกลยทธในการจดท าวตถประสงค

เชงกลยทธ• I-3.3 ข.(4) การจดการสวสดภาพและความปลอดภยแกผปวย

(1) ระบบก ากบดแลองคกร ทบทวนและประสบความส าเรจในประเดนตอไปน:ความรบผดชอบในการกระท าของผน าระดบสง; ความรบผดชอบตอแผนกลยทธ; ความรบผดชอบดานการเงน; ความโปรงใสในการด าเนนการ; การตรวจสอบภายในและภายนอกทเปนอสระและมประสทธผล; การพทกษผลประโยชนของผมสวนไดสวนเสย.

I-1.2 ก.(1) ระบบก ากบดแลองคกร

ระบบก ากบดแลองคกร• มใชคณะกรรมการบรหารทอยใตการก ากบของผอ านวยการ• ในภาคเอกชนมความชดเจนวาคอคณะกรรมการบรษท• ในภาครฐมกลไกทซบซอน

– ผบงคบบญชาตามสายงาน เชน สสจ. ผตรวจราชการ– กลไกการตรวจสอบของภาครฐ เชน สตง.– กลไกการควบคมโดยผจายเงน เชน สปสช. สปส. กรมบญชกลาง– กลไกการควบคมโดยองคกรวชาชพ และองคกรอนๆ– กลไกของเครอขายทท างานรวมกน

ค. ความรบผดชอบตอสงคม(1) องคกรมสวนรบผดชอบตอความผาสกของสงคม (societal well-being) ทงในดานสงแวดลอม สงคม และเศรษฐกจ.

I-1.2 ค. ความรบผดชอบตอความผาสกของสงคม

ความผาสกของสงคมดานสงแวดลอม• การลดการใชทรพยากร การอนรกษพลงงาน การลดภาวะโลกรอน• การ recycle หรอ reuse (น าสงของมาใชซ า) • การไมปลอยขยะตดเชอ ขยะมพษ น าเสยทไมผานการบ าบด สชมชน

ความผาสกของสงคมดานสงคม• การพฒนาศกยภาพของเยาวชน• การเปนตวอยาง/ผน าดานการสรางเสรมสขภาพแกชมชน

ความผาสกของสงคมดานเศรษฐกจ• การจดตลาดปลอดสารพษ

ภาพรวมของการเปลยนแปลง

มาตรฐานทมการเปลยนแปลง/เพมเตมเนอความในขอยอยทมอยเดม• I-4.2 ข.(2) ความมนคงปลอดภยของขอมลสวนบคคลหรอขอมล/

สารสนเทศทถาร วไหลแลวจะเกดผลกระทบไดมาก • I-4.2 ค.(2) การแลกเปลยนและขยายผลแนวทางปฏบตทด• I-4.2 ค.(3) การท าใหการเรยนรฝงลกไปในวถการปฏบตงาน• I-5.1 ก.(1) แผนบรหารทรพยากรบคคล หนาทรบผดชอบและการ

มอบหมายหนาท• I-5.1 ก.(2) การปฐมนเทศ ฝกอบรม และแลกเปลยนเรยนรส าหรบ

ก าลงคนใหม การทบทวนขอบเขตการปฏบตงาน

ภาพรวมของการเปลยนแปลง

มาตรฐานทมการเปลยนแปลง/เพมเตมเนอความในขอยอยทมอยเดม• I-6.1 ข.(2) กระบวนการสนบสนนทส าคญ• I-6.2 ข.(1) สภาพแวดลอมของการปฏบตการทปลอดภย• I-6.2 ข.(2) การเตรยมพรอมตอภยพบตหรอภาวะฉกเฉน เพมการ

พงพาก าลงคน ผสงมอบ และพนธมตร รวมทงความมนคงปลอดภยและพรอมใชงานตอเนองของระบบสารสนเทศ

• II-1.2 ก.(1) กรอบการบรหารงานคณภาพ (6) การวดผลการด าเนนการ (7) การประเมนและชน าการพฒนาคณภาพ (8) การจดท าแผนพฒนาคณภาพ (9) การน าแผนไปปฏบต (10) การเผยแพรขอมล

• II-3.2 ข.(2) ระบบส ารองส าหรบแกสทใชในทางการแพทย

ภาพรวมของการเปลยนแปลง

มาตรฐานทมการเปลยนแปลง/เพมเตมเนอความในขอยอยทมอยเดม• II-4.1 ก.(4) นโยบายและแนวทางในการปองกนการตดเชอ• II-4.2 ก.(1) การ reprocess กลองสองอวยวะตางๆ, การจดการกบ

วสดทหมดอาย และการน าอปกรณการแพทยทออกแบบเพอใชครงเดยวกลบมาใชใหม

• II-4.2 ก.(2) การประเมนและลดความเสยงจากงานกอสราง • II-4.2 ก.(3) พนททตองใสใจในการปองกนและควบคม เพมเตมหอ

ผปวยอายรกรรม ศลยกรรม กมารเวชกรรม (โดยเฉพาะพนททมความแออด) หนวยบรการฉกเฉน หนวยตรวจผปวยนอก (ส าหรบผปวยความตานทานต า ผปวยวณโรคทยงไมไดรบการรกษาเพยงพอ และผปวยเดก)

ภาพรวมของการเปลยนแปลง

มาตรฐานทมการเปลยนแปลง/เพมเตมเนอความในขอยอยทมอยเดม• II-5.1 ก.(3) ขอก าหนดเกยวกบการบนทกเวชระเบยน เพมเตม

ลายมอทอานออก การแจงเตอนขอมลส าคญ บนทกความกาวหนา สงทสงเกตพบ รายงานการใหค าปรกษา ผลการตรวจวนจฉย เหตการณส าคญ เหตการณเกอบพลาด หรอเหตการณไมพงประสงคทเกดขน.

• II-5.1 ข.(1) เพมเตม การจดเกบเวชระเบยนอยางเหมาะสม รกษาความลบได การเกบรกษาและท าลายตามทก าหนดไวในกฎหมายและระเบยบ

ภาพรวมของการเปลยนแปลง

มาตรฐานทมการเปลยนแปลง/เพมเตมเนอความในขอยอยทมอยเดม• II-6.1 ก.(1) หนาทของ PTC ในการก ากบดแลระบบการจดการดานยา

ใหมความปลอดภย ใชยาอยางสมเหตผล มประสทธผล ประสทธภาพ• II-6.2 ก.(2) ความถกตองของยาทผปวยไดรบในชวงรอยตอหรอการสง

ตอการดแล (medication reconciliation):• II-6.2 ก.(3) ขอมลชวยสนบสนนการตดสนใจในระบบ CPOE• II-6.2 ข.(1) ขยายความการทบทวนค าสงใชยา

ภาพรวมของการเปลยนแปลง

มาตรฐานทมการเปลยนแปลง/เพมเตมเนอความในขอยอยทมอยเดม• II-6.2 ข.(2) การจดเตรยมยา เพมการหลกเลยงการสมผสยาโดยตรง

การใช laminar air flow hood• II-6.2 ข.(4) การสงมอบยาใหหนวยดแลผปวย เพมการปกปอง

สขภาพและความปลอดภยของบคลากรทสมผสยาเคมบ าบด และการรบคนยา

• II-6.2 ค.(1) การใหยาแกผปวย เพม การตรวจสอบซ าโดยอสระกอนใหยาทตองใชความระมดระวงสง ณ จดใหบรการ การบนทกเวลาทใหยาจรงส าหรบกรณการใหยาลาชาหรอลมให

• II-6.2 ค.(4) การใหผปวยบรหารยาทน าตดตวมาไดเอง

ภาพรวมของการเปลยนแปลง

มาตรฐานทมการเปลยนแปลง/เพมเตมเนอความในขอยอยทมอยเดม• III-1 (2) การประสานงานเพอการสงตอ กบหนวยงานผสง• III-1 (3) การคดแยก (triage)• III-1 (7) ขอบงชในการใหความยนยอมจากผปวย/ครอบครว• III-2 ก.(2) การประเมนแรกรบของผปวย เพม การรบรความตองการของ

ตนโดยตวผปวยเอง ความชอบสวนบคคลของผปวย• III-4.3 ค.(1) การวเคราะหความเสยงจากบรการดานอาหารและ

โภชนาการ และการปองกน• III-4.3 จ.(1) การคดกรองและประเมนความปวด• III-4.3 จ.(2) การใหขอมลผปวย ผปวยมสวนรวมในการจดการความปวด• III-4.3 จ.(3) การดแลผปวยทมความปวด และการเฝาระวง

ภาพรวมของการเปลยนแปลงมาตรฐานทมการเปลยนแปลง/เพมเตมเนอความในขอยอยทมอยเดม• III-4.3 ฉ.(3) บรการฟนฟสภาพเปนไปตามมาตรฐาน กฎระเบยบ และ

ขอบงคบทเกยวของ.• IV-4 (2) ผลลพธเรองการสอสารและการสรางความผกพนกบ

ก าลงคนและลกคา• IV-4 (6) ผลลพธส าคญดานความรบผดชอบตอสงคมและการ

สนบสนนชมชนทส าคญ• IV-5 (1) ตวชวดของกระบวนการท างานส าคญ (ตามมาตรฐานตอนท I

และ II) และกระบวนการสนบสนนส าคญ ครอบคลมตววดดานผลตภาพ รอบเวลา ประสทธผล ประสทธภาพ และมตคณภาพทเกยวของอนๆ

• IV-5 (2) ประสทธผลระบบความปลอดภยขององคกร การเตรยมพรอมตอภยพบตและภาวะฉกเฉน และผลการด าเนนการดานหวงโซอปทาน

ภาพรวมของการเปลยนแปลง

มาตรฐานทระบ Patient Safety Goal ไวอยางชดเจน• II-6.2 ก.(2) medication reconciliation• III-1 (8) การบงชผปวยอยางถกตอง• III-2 ค.(4) การลดขอผดพลาดในการวนจฉยโรค• III-4.3 ข.(4) การปองกนการผาตดผดคน ผดขาง ผดต าแหนง ผด

หตถการ

58

II-6.2 ก.(2) Medication Reconciliation(2) มการจดวางกระบวนท างานทประกนความถกตองของยาทผปวยไดรบในชวงรอยตอหรอการสงตอการดแล (medication reconciliation):- พฒนาระบบการจดเกบและบนทกขอมลดานยาทเปนปจจบนของผปวยแตละราย โดยใชมาตรฐานเดยวกนทงองคกร;- ระบบญชรายการยาทผปวยแตละคนไดรบ อยางถกตองแมนย า และใชบญชรายการนในทกจดของการใหบรการ;- สงมอบรายการยาของผปวย (รวมถงยาทผปวยรบประทานทบาน ถาม) ใหกบผดแลผปวยในขนตอนถดไป (เชน รบผปวยนอนโรงพยาบาล สงตอผปวยไปโรงพยาบาล

Medication reconciliation คออะไร• คอกระบวนการจดท าและธ ารงไวซงบญชรายการยาทผปวยก าลงไดรบท accurate

ทสด และใชบญชรายการนในการชน าการรกษา เพอใหผปวยไดรบยาทถกตองในทกครงทมการเปลยนหนวยใหการดแล (transition)

Medication reconciliation process• Verification ซกประวตการใชยาของผปวย• Clarification ท าใหมนใจวาชนดยาและขนาดยามความเหมาะสม• Reconciliation บนทกการเปลยนแปลงในค าสงการรกษา

59

II-6.2 ก.(2) Medication Reconciliation

At admission• จดท ารายการยาทผปวยไดรบในปจจบน สงมอบใหกบแพทยผส งใชยาขณะทเขยน

ค าสง admit • ถาไมสามารถท าได (เนองจากสถานการณเรงดวน ใหจดท ารายการยาทผปวยใชท

บาน เปรยบเทยบกบรายการยาทแพทยสงใช ภายใน 24 ชม.• ไมอาศยบญชรายการทพมพจากคอมพวเตอรของ รพ.เพยงอยางเดยว

At transfer• ตรวจสอบรายการยาทผปวยใชทบาน ค าสงใชยาในปจจบน และค าสงการสงตอ

ผปวย • ท าใหกระบวนการนเรยบงายทสด เชน วางต าแหนงของบญชรายการตางๆ ในท

เดยวกนเปนมาตรฐาน• การระบไวในบญชเรมแรกวาจะใหกลบมาเรมใชยาเมอไร ชวยท าใหงายขน

At discharge• ตรวจสอบรายการยาทผปวยใชทบาน ค าสงใชยาในปจจบน และเปรยบเทยบกบ

ค าสงใชยาเมอจ าหนาย เพอใหมนใจวามการสงยาตอเนอง การสงใชยาเดมใหม หรอการหยดยา อยางเหมาะสม

• แจงใหผปวยไดรบทราบรายการยาเมอจ าหนายน และผทจะใหการดแลตอเนอง• แจงใหผปวยทราบวายาทเหลอทบานตวใดทไมตองใชตอ

ภาพรวมของการเปลยนแปลง

มาตรฐานทมการเชอมโยงเพอความสมบรณ (ไมตองประเมนใหคะแนนในหมวดตอไปน)• II-1.1 ก.(6) การวดผลการด าเนนการ• II-1.2 ข. ขอก าหนดเฉพาะประเดนของระบบบรหารความเสยง

มาตรฐานทควรใหความส าคญ

• I-1.2 ก.(3) การวางระบบก ากบดแลทางคลนก (clinical governance)• I-1.2 ข.(3) ประเดนทางจรยธรรมทยากล าบากในการตดสนใจ• I-4.2 ข.(3) การสงขอมลผปวยโดยใชสอสงคมออนไลน• I-6.1 จ. การจดการดานการเรยนการสอนทางคลนก• II-1.2 การบรหารความเสยง• II-6.1 ก.(5) แผนงานใชยาสมเหตผล• มาตรฐานเกยวกบ Patient Safety Goals

แนวทางการใชมาตรฐาน HA

เปาหมาย เปนแนวทางในการออกแบบระบบงานทเพมาะสมใชประเมนเพอหาโอกาสพฒนา

สงทตองใชควบคกบมาตรฐาน

1) การพจารณาบรบทขององคกรและหนวยงาน โดยเฉพาะอยางยง ปญหา ความทาทาย และความเสยง ทส าคญ

2) การใชคานยมและแนวคดหลก (Core Values & Concepts) ของการพฒนาคณภาพและการสรางเสรมสขภาพ

3) วงลอการพฒนาคณภาพและการเรยนร (Plan-Do-Study-Act หรอ Design-Action-Learning-Improve หรอ Purpose-Process-Performance)

4) แนวทางการประเมนระดบการปฏบตตามมาตรฐาน (Scoring Guideline)

แนวทางการใชมาตรฐาน HA

64

Design

Action

Learning

Improve

3C- PDSA/DALIไหวฟา รดน ตงเปา กางแผนท ออกเดนทาง

Purpose

Concepts รหลก

Context รโจทย

Criteria รเกณฑ

ไหวฟา

รดน

กางแผนท

ออกเดนทาง

ตงเปา

ประยกตใช 3C-PDSA ในชวตจรง1. ถอดรหสมาตรฐาน เปาหมาย คณคา ใครได ใครท า ตองท าอะไร2. รบร รสถานการณจากของจรง จากค าพดของผปวย3. วเคราะห เกบขอมล ใชขอมลทมอย หาความหมายจากขอมล จดล าดบ

ความส าคญของสงทตองท า4. ตงเปา วาดภาพใหชดวาอยากเหนอะไร เปลยน concept เปนตววด5. เฝาด หา baseline ของตววดทก าหนด แลวตดตามตอเนอง6. ออกแบบ ใชแนวคด human-centered design, human factor

engineering รวมกบการจดท าคมออยางงาย มมาตรฐานคกบยดหยน7. สอสาร ใชทกรปแบบเพอใหมนใจวาผปฏบตรในสงทตองร ณ จดปฏบต8. ปฏบต สนบสนนและท าใหมนใจวามการปฏบตตามระบบทออกแบบ9. ตดตาม มผรบผดชอบ เกบขอมล ตามรอย เฝาระวง ประมวลผล10. ปรบปรง ตามโอกาสทพบ เพอบรรลเปาหมายและผลงานทดข น

Risk-based Thinking

คออะไร• ความเสยง คอโอกาสทจะไมบรรลเปาหมายตามทก าหนด• Risk-based thinking คอการจดการความเสยงและโอกาสในอนาคต

ท าไม• เพอวเคราะหความตองการของ รพ.ไดตรงประเดน • เพอเปนหลกประกนความส าเรจตามเปาหมายทตองการ

อยางไร• วเคราะหและจดล าดบความเสยง• วางแผนรบมอกบความเสยง

ตวอยางการใช RBT กบ Clinical Governance

Opportunity• มปญหาเกยวกบคณภาพการดแลผปวยจ านวนมากทรอการ

ขบเคลอนในระดบองคกรRisk / Failure Mode• ไมม body ทท าหนาทก ากบดแลในระดบสง• มคณะกรรมการซงมแตบคคลภายใน• คณะกรรมการไมสามารถก ากบใหมการด าเนนการตามทควรจะเปน• ไมมการประชมอยางสม าเสมอ• ไมมการสรปรายงานเสนอคณะกรรมการ• สมาชกในคณะกรรมการสนใจแตเรองสวนงานของตนเอง• การตอบสนองมไดมงไปทการสรางวฒนธรรมองคกร

การก าหนดตววด (Measure) /ตวชวด (Indicator)

การก าหนดตววด (Measure) /ตวชวด (Indicator)

ใชหลก “วดเพอพฒนา”• ตววดนจะน าไปสการพฒนาอะไร พฒนาแลวใครไดประโยชน• เราสามารถท าใหเกดประโยชนดงกลาวจรงหรอไม คมคาหรอไม

ครอบคลมประเดนส าคญ• สอดคลองกบเปาหมายของเรองนน ครอบคลมมตส าคญของเรองนน• ถาเปนการดแลผปวย เนนในสงทผปวยจะไดรบ

การวเคราะหขอมล• ใช control chart เพอศกษา variation ของกระบวนการ• สรปขอมลส าคญประกอบใน chart ทสมพนธกบชวงเวลาทเกดขน

การใชประโยชน• ใชการวดเพอชใหเหนโอกาสพฒนา • อาจตองมการวเคราะหขอมลเปรยบเทยบในระดบ subgroup

วสยทศน/พนธกจ

วตถประสงค

เชงกลยทธ

เปาหมายการดแล

ผปวยแตละกลม

เปาหมาย

หนวยงาน

เปาหมาย

ระบบงาน

มาตรฐาน HA

โอกาส

พฒนา

รโจทย รเกณฑ

ตงเปาอะไรบาง

เปาหมายทงหมดมาจากวสยทศน พนธกจ และกลมผปวยส าคญขององคกรมาตรฐาน HA มาชวยเสรมใหเหนเปาหมายของระบบงานชดเจนขน และใหเหนโอกาสพฒนา

ในกระบวนการตางๆ ทยงไมสมบรณ

71

แงมมการพฒนา

(Improvement)ภาระรบผดชอบ/ตดสน

(Accountability)การวจย

(Research)เปาหมาย ปรบปรงกระบวนการ เปรยบเทยบ ท าใหมนใจ จงใจ ความรใหม

วธการ-test observability สงเกตการทดสอบได ไมมการทดสอบ blinded หรอ controlled

-bias ยอมรบอคตทเกดขนอยางคงเสนคงวา

วดและปรบเพอลดอคต ออกแบบเพอขจดอคต

-sample size สมตวอยางขนาดเลก ตอเนอง ใหได just enough data

ใชขอมลทเกยวของ 100% ทสามารถหาได

ชดขอมลขนาดใหญ เพอรบสถานการณทอาจเปนไปได

-flexibility of hypothesis สมมตฐานยดหยน เปลยนแปลงไปเมอเกดการเรยนรข น

ไมมสมมตฐาน มสมมตฐานทแนนอน

-testing strategy ทดสอบเปนล าดบไปตามชวงเวลา

ไมมการทดสอบ ทดสอบครงเดยว หรอเปรยบเทยบระหวางชวงเวลา

-สถต สถตวเคราะห (SPC) เนนทการไมเปลยนแปลง สถตอนมาน (inferential stat)-การรกษาความลบของขอมล ใชเฉพาะผทเกยวของกบการ

พฒนามขอมลใหสาธารณะรบร รกษาความลบของ subject ID

Source: Robert Lloyd, Institute of Healthcare Improvement

ลกษณะของการวดตามเปาหมายตางๆ

Cascading of Indicators

Board & CEO

Service Lines

Units, Wards & Department

Care Givers, Patients & Families

Macro Level

Meso Level

Micro Level

ระดบมหภาค

ระดบจลภาค

ระดบมธยภาค

Macro Level Metrics

Micro Metrics

M

S I

R

I1 I3

I2

AE/1000 patient days

M = Medication related event

I = Hospital Associated Infection

S = Surgery related AER = Delayed response

M = Medication related event

I1 = VAP

I2 = SSI

I3 = BSI

S = Surgery related AER = Delayed response

Alignment of Patient Safety Indicators

Control Chart

รายงานการประเมนตนเองSAR (Self-assessment Report)

เปาหมายของการเขยน SAR

1. เพอสรางการเรยนรในองคกร• ทมงานสรปบทเรยน ความส าเรจ ความลมเหลวในการท างาน

• ทมงานตรวจสอบความสมบรณของการพฒนา• สรางการเรยนรกบหนวยงานอนและกบผบรหาร

2. เพอสอสารกบผเยยมส ารวจของ สรพ.3. เพอเปนฐานขอมลส าหรบการตอยอดและขยายผล

สวนท 1 ตวชวด• รพ.มสทธทจะก าหนดตวชวดทเกยวของในมาตรฐานแตละบทไดเอง• ควรน าเสนอขอมลครอบคลมชวงเวลาทงหมดทเคยเกบขอมลไว• รปแบบการน าเสนอ• ควรน าเสนอขอมลสรปในรปแบบตารางในสวนตนของแตละ

มาตรฐาน • เลอกขอมลบางตวมาน าเสนอเปน run chart หรอ control chart

พรอม annotation สรปเหตการณหรอ intervention ในกราฟใหมากทสด โดยไมตองอธบายซ าใน text ยกเวนเปนการวเคราะหขอมลเพมเตม

รายงานการประเมนตนเอง

สวนท 2 การปฏบตตามมาตรฐาน• Purpose ระบเปาหมาย (ของมาตรฐานหรอของการพฒนา)• ระบทมาประกอบโดยใช risk-based thinking แสดงใหเหนการ

วเคราะหโจทย/ความเสยง/ปญหา และโอกาสพฒนาทส าคญของ รพ.• Process• แสดงใหเหนวากระบวนการท างานไดรบการออกแบบอยางเหมาะสม

(good design) หรอมการเปลยนแปลงหรอปรบปรงระบบงานทเกดขน หรอม good practice ทใชตอเนอง

• น าเสนอขอมลทยนยนการปฏบต• ขอมลเชงปรมาณทองคกรน าเสนอ เชน ความถ ความครอบคลมของกจกรรม• ขอมลเชงคณภาพทองคกรน าเสนอ เชน เนอหาในกจกรรมตางๆ• กจกรรมตางๆ ทท าใหเหนความมงมนในการปฏบต เชน การฝกอบรม, การ

monitor, การปรบปรงตอเนอง

รายงานการประเมนตนเอง

สวนท 2 การปฏบตตามมาตรฐาน• Performance น าเสนอขอมลทเปน feedback loop และการน าขอมลมา

ใชประโยชน (Study & Act)• เสยงสะทอนจากผรบผลงานและผเกยวของอนๆ• Rapid assessment• KPI

รายงานการประเมนตนเอง

รายงานการประเมนตนเอง

สวนท 3 แผนการพฒนาตอเนองในชวง 1-2 ปขางหนา• ตามโจทย/ความเสยง/ปญหาทยงเหลออย• ตามกลยทธเพอความส าเรจขององคกรในอนาคต• ตาม scoring guideline เพอยกระดบ maturity ของระบบงาน หรอการ

ขยายผลในองคกร• ตามผลการท า rapid assessment และเสยงสะทอนของผเกยวของ• ตามผลการใชเครองมอประเมนระบบงานและเครองมอประเมนองคกร

ตางๆ ท รพ.เหนวาเหมาะสม

ท าแฟมสะสมผลงานเพอชวยเขยน SAR

ตงโครงแตเรมตน• ทกหวขอในมาตรฐานทรบผดชอบ

Update ขอมลอยางสม าเสมอ• ทกครงทมการสรปผลงานแตละเรอง• อยางนอยปละครง• ถอโอกาสวเคราะหและเรยนรจากขอมลทใชตดตาม

ครอบคลม 3P• ทมาของปญหาและเปาหมาย• การปรบปรงกระบวนการทเกดขน• ผลลพธทเปลยนแปลงไป