肾病综合征 Nephrotic Syndrome

肾病综合征 Nephrotic Syndrome

北京大学第一医院儿科肖慧捷

Nephrotic SyndromeNephrotic Syndrome ，， NSNS

由多种原因引起的，肾小球基底膜通透性增加，由多种原因引起的，肾小球基底膜通透性增加，导致大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征。导致大量蛋白质从尿中丢失的临床综合征。

临床特点：临床特点：大量蛋白尿大量蛋白尿 Massive ProteinuriaMassive Proteinuria 低白蛋白血症低白蛋白血症 HypoproteinemiaHypoproteinemia 高脂血症高脂血症 HyperlipemiaHyperlipemia明显水肿明显水肿 EdemaEdema

必备条件

肾病综合征 Nephrotic Syndrome

NS 分类：（病因）

原发性 NS: 原因不明者继发性 NS: HSP, HBV, SLE, Vasculitis 先天性 NS: <3m 的 NS( 遗传 / 原发 / 继

发）

滤过膜：

致密层内疏松层内皮细胞

外疏松层上皮细胞

原发性肾病综合征 Primary Nephrotic Syndrome

PNS---- 小儿最常见的 NS 类型 (90%)

① 病因：尚不清楚（免疫、遗传）② 发病率： 2-7/10 万 / 年；占肾内住院 21-31%③ 年龄：婴幼儿、学龄前 > 青、少年 > 成人 (90%) (50%) (20-30%)

④ 性别：男 > 女（ 1.5-3.7:1)⑤ 种族：亚裔、阿拉伯人多

发病机制无免疫复合物、抗 GBM 抗体参与

可能有关因素：过敏性体质（湿疹、鼻炎）、呼吸道感染

肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂治疗有效

机制： T 细胞功能异常 → 某种细胞因子样物 → 损伤脏层上皮细胞、 GBM 负电荷丢失 → 蛋白尿、足突融合


PNS 类型： -- 临床分型单纯型肾炎型 ① 大量蛋白尿

② 低白蛋白血症

③ 高脂血症

④ 一定程度水肿

* 特发性肾衰

① 血尿

② 高血压

③ 肾功能不全

④ 持续低补体血症（≥ 1 项）


肾炎型 PNS ① 血尿： 2 周内分别 3 次以上离心尿检查 RBC10 个 /HPF ，并证实为肾小球源性血尿者。② 高血压：反复或持续，并除外使用糖皮质激素等原因所致。学龄儿童 130/90mmHg ，学龄前儿童 120/80mmHg 。③ 肾功能不全：排除由于血容量不足等所致④ 低补体血症：持续性 ---- （ 2000 年珠海中华儿肾学组修订）


PNS 类型： -- 病理类型微小病变型 (MCNS) （ <4 岁 90% ，青春期 50% ）

非微小病变型 (non-MCNS) 局灶节段性硬化 (FSGS) 系膜增生性肾炎 (MsPGN) 膜增生性肾炎 (MPGN) 膜性肾病 (MN) ------ 病理类型与临床表现的关系 ?


MCNS 病理特点：光镜：基本正常

免疫荧光：基本无免疫复合物沉积

电镜：弥漫性足突融合


发病机制：1 、与 (T-Cell) 免疫有关： Th1/Th2 失衡 --- 细胞因子2 、一定的遗传基础（ HLA B12,DR7, )

作用点： GBM 电荷屏障孔径屏障


病理生理改变： --- 大量蛋白尿①NS 必备② 发生机制 GBM 电荷屏障破坏选择性蛋白尿 (Alb,7,000-15,000) 孔径屏障破坏非选择性蛋白尿 (Alb,Ig... )③ 病生理改变的始动因素一系列血浆蛋白丢失 , 如 Alb ，转铁蛋白，铜兰蛋白，结合蛋白（ VitD 、甲状腺素、前列腺素）， ATIII


病理生理改变： --- 低白蛋白血症①NS 病生理改变的中心环节，诊断必备直接导致：水肿、高脂血症直接影响：血容量、药代动力学② 成因：白蛋白丢失↑（尿、胃肠？）综合结果白蛋白分解↑ 白蛋白合成↑

其它血浆蛋白成分的变化：白蛋白水肿、体腔积液、高脂血症、动脉硬化转铁蛋白小细胞性贫血铜兰蛋白铜缺乏甲状腺素球蛋白 T3 、 T4 下降皮质醇结合蛋白游离皮质醇升高B 因子、 IgG 易感染其他补体成分 25 羟 D3 结合蛋白低钙血症、骨质疏松前列腺素结合蛋白前列腺素代谢变化血栓形成抗凝血因子 III 血栓形成锌结合蛋白锌缺乏脂蛋白酶低密度脂蛋白代谢变化


病理生理改变： --- 高脂血症① 继发性改变：低血浆 Alb 肝脂质蛋白合成↑ 脂质蛋白清除↓②NS 脂类异常特点： TC↑(TG↑) ； LDL 、 VLDL 、 Lp(a) ↑ ， HDL↓/N③ 不良影响：肾毒性、促高凝、血管壁干扰检测


病理生理改变： --- 水肿①NS 常见症状 (>AGN) 可凹性（指压性）

② 发生机制：水、钠潴留充盈不足学说（低血容量） -- 抗利尿激素↑ RAS↑ 交感神经兴奋性↑ 过度充盈学说（高血容量） -- 原发性水、钠潴留

③ 不良影响：皮肤感染、呼吸困难、组织 /器官功能异常 * 特发性肾衰

近代研究：肾病时血容量减少者只占 30% 胶体扩容尿钠排泄仍低水肿无减轻不少病人 RAAS正常

目前认为：水肿发生主要与原发性肾排钠障碍有关

NS 病理生理

大量蛋白尿

低白蛋白血症

致病因素

肾小球滤过膜通透性增加

脂代谢紊乱高脂血症

血浆胶体渗透压↓

血容量↓

蛋白质分解代谢↑

水分转入间

质

水肿

钠水潴留

ADH↑ 醛固酮↑ 利钠素↓ 近曲小管吸收钠


临床表现：①3～ 5 岁高发， (Simple< Nephritis) 男 > 女② 水肿：常为就诊原因（可凹性） -眼睑、下肢、浆膜腔、腹壁、会阴部、内脏（肾）③ 一般状况：精神萎靡，乏力倦怠，面色晃白，食欲减退 , 腹泻腹痛 , 高血压等

*复发性（频复发）


实验室检查：① 血常规： BPC↑ Hct↑ RBC↑② 尿常规： Pro↑ Cast (RBC)③ 血生化： Tp↓ Alb↓ Lipids↑ 肝肾功能、 *电解质、正常④ 免疫： IgG↓ IgA↓ IgM↑ ESR↑C3?⑤ 其他：血 / 尿蛋白电泳、高凝指标、小管功能


其他检查： B超 - 肾：大小、实质回声、结构、血流 - 腹部：腹水超声心动图：心功能、心包积液心电图： P-R 间期、 S-T 段、低电压胸片：胸腔积液、心外形肾活检：激素耐药、持续高血压、肾功异常、 C3降低、怀疑药物肾毒性


诊断：① 大量蛋白尿：（ NS 水平蛋白尿）定性： Upro≥3+ 定量： 24hUpro≥50mg/kg or ≥3g② 低白蛋白血症：血浆 Alb<30g/L③ 高（胆固醇）脂血症： TC>5.72mmol/L(220mg/dl)④ 一定程度水肿 *鉴别诊断：排除继发性因素 / 先天性？


完整诊断内容

① 肾病综合征诊断标准（除外继发因素） ② 临床分型单纯型 / 肾炎型 ③激素反应评价 ④ 肾功能状态评价 ⑤ 病理诊断


并发症：1 感染：最常见，致死的主要原因易发原因：机体免疫力低下（体液 / 细胞）蛋白质营养不良水肿致局部循环障碍激素及免疫抑制剂治疗等

2 、高凝及血栓形成：原因：凝血因子 V 、 VII、 VIII 及纤维蛋白原大分子不易丢

失且合成增加抗凝血酶 III 及 a1 抗胰蛋白酶（抑制 X因子和凝血

酶）蛋白 C及 S （灭活因子 V 、 VIII）尿中丢失纤溶酶原尿中丢失，纤溶酶原抑制剂 a2巨球蛋白增高血小板数增高、功能增强高脂血症、血粘稠度高脱水剂、激素的应用

3 、电解质紊乱：

低钠血症：长期禁盐过多应用利尿剂感染（应激性 ADH 分泌增多）呕吐、腹泻表现：水肿加剧、尿少、厌食、无力嗜睡、血压下降、休克、惊厥低钾血症：利尿剂或激素后大量利尿入量不足低钙血症和骨骼疏松与白蛋白结合尿中丢失 DBP 尿中丢失—低 D，肠钙吸收不良， 1,25(OH)D3生成↓ 1,25(OH)D3生成↓ 继发甲旁亢影响骨骼（软化、疏松）骨对 PTH反应性降低

4、肾上腺危象：

长期较大剂量激素反馈抑制垂体肾上腺皮质轴撤药过快、突然中断、应激等未及时加量突然发生休克静点氢化可的松 5~10mg/kg， 2~3 天


并发症：5 急性肾衰竭原因：小球病理增生严重或恶化（新月体形成）低血容量致肾前性 ARF, 持续致肾实质 ARF 特发性肾衰（间质水肿）药物性间质性肾炎急性肾小管坏死？


治疗：目的初级目的：极期 -缓解肾病，纠正并发症巩固期 -维持缓解，防止 /减少复发尽量减轻 /避免药物毒副作用终极目的：达到临床治愈，正常的生活质量 ‘不让儿童 NS带入成人’

、治疗一般疗法休息：严重者卧床饮食：高血压和水肿无盐或低盐严重水肿控制液量适量限水（高度水肿、高血压、肾功异

常）低盐低脂低蛋白 [Na<2g/d，优质 Pro 1.5-2g/(kg﹒d)] 补充多种维生素（ VitD)矿物质补充D和钙剂

适量蛋白 2g/kg 左右

防治感染：皮肤护理积极及时治疗感染症状缓解停药6月 ~1 年后预防注射病毒感染者减激素或停药利尿剂：水肿重者，白蛋白不输或少输

*患儿 -家长 - 医生的沟通与配合十分重要

激素疗法：目前诱导缓解的首选药

短程疗法：初发单纯性 NS,总疗程 8~12周中长程疗法：国内推荐诱导缓解阶段：泼尼松 1.5~2mg/kg, 最大量 60

mg, 分次服 , 蛋白转阴后巩固 2周 (>4周 ,<8周 ),巩固维持阶段：改成隔日顿服 , qod 顿服缓慢减量每 2~4周减量致停药总疗程 4~6月 ( 中 ) 9~12月 (长 )

原发性肾病综合征原发性肾病综合征

②② 中长程疗法中长程疗法

【治疗】【治疗】二、激素治疗二、激素治疗 CorticosteroidsCorticosteroids

2mg/kg.d2mg/kg.d(≤60mg/(≤60mg/d)d)

尿蛋白转阴尿蛋白转阴

一般不超过一般不超过 66 ～～ 88 周周

2mg/kg2mg/kg隔日清晨顿服隔日清晨顿服

每每 22～～ 44 周减量周减量 11次次（（ 2.5~5mg/2.5~5mg/次）次）直至停药。直至停药。

66 月为月为中程疗法中程疗法

99月为月为长程疗法长程疗法

巩固巩固 22周周

4 4 周周


激素治疗： NS诱导缓解之首选* 中 -长程疗法：（ 6～ 9月）诱导缓解阶段：足量 pred 2mg/(kg﹒d) max 60mg/d ≥4w ≤8w ； Upro(-)后 2w。巩固维持阶段： qod 顿服缓慢减量*激素疗效评价①激素敏感 ②激素耐药 ③激素依赖

*大剂量甲泼尼龙冲击


[ 附 ] PNS 类型： --激素效应激素敏感型 NS(Steroid-responsive NS) ：以泼尼松足量治疗≤ 8 周尿蛋白转阴者激素耐药型 NS(Steroid-resistant NS) ：以泼尼松足量治疗 8 周尿蛋白仍阳性者激素依赖型 NS(Steroid-Dependent NS) ：对激素敏感，减量或停药 1月内复发，重复 2 次以上 * 复发或反复：尿蛋白阴转阳 2周频复发或反复：半年》 2次， 1 年》 3次

---- （ 2000 年珠海中华儿肾学组修订）


免疫抑制剂应用：适应症：①激素耐药、依赖 ②NS频复发 ③严重激素副作用 /禁忌临床常用药物：环磷酰胺、氮芥、硫唑嘌呤、环孢素 A 、霉酚酸酯、 FK-506

免疫抑制剂应用：

适应症：频复发、激素依赖、耐药环磷酰胺： 2~3mg/kg/d ， 8~12周，累计量 150~200mg/kg。

副作用：性腺损伤、恶心、呕吐、肝酶升高、脱发、WBC减少、出血性膀胱炎

苯丁酸氮芥、环孢霉素 A、 MTX 、硫唑、硫唑嘌呤、霉酚酸酯、雷公藤多甙嘌呤、霉酚酸酯、雷公藤多甙

冲击疗法：甲泼尼龙：难治性 NS 、急进、 LN15~30mg/kg+5%葡萄糖 100~250ml ， 1~2h ， 3次 /1疗程环磷酰胺： 8~10mg/kg+生理盐水或葡萄糖 200ml ， >1h ，连续 2 天，隔半月。

5 、其他：五、免疫调节剂五、免疫调节剂六、血管紧张素转化酶抑制剂（六、血管紧张素转化酶抑制剂（ ACEIACEI ））

抗凝、抗血小板，防治并发症七、中医药治疗：七、中医药治疗：


儿童 PNS 的预后： ---决定于病理类型（ MCNS>FSGS, MsPGN, MPGN) 其他：反复感染、频复发（转型可能）

Habib MCNS FSGS MPGN CRF/Death 7% 38% 41%


辅助用药：① 免疫调节剂：左旋咪唑、转移因子、胸腺肽、 IVIG②祖国医学注意：中草药的肾毒性非正规中 -西结合用药

比较NS和 AGN PNS AGN simple nephritis蛋白尿大量大量轻 - 中度血尿极少可有突出水肿明显（可凹）同左有（非凹）高血压无可有常有尿量减少 /正常同左少尿 /无尿肾功异常少有 /轻可有常有 /重（肾前、特发）（ ARF/RPGN)

急性链球菌感染后肾小球肾炎与肾病综合征的主要区别点在哪里？（病因；临床表现；主要实验室检查；诊断依据；治疗方法）

思考

思考 NS 四大特征的病理生理肾炎性 NS的诊断依据 NS 的常见并发症 NS 激素疗效的判断

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