بیمار ایمنی آموزشی جزوه:مقدمه -روحي ف��يزيکي، لح��اظ از بيم��اران ك��ردن متض�رر بر عالوه درم��اني اق��دامات از ناشي ناخواس��ته عوارض

بر. مي دهند ق��رار خ��ود س��وء ع��واقب تحت تاثير نيز را جامعه و درماني کادر ايشان، خانواده مالي، و رواني قابل م��يزان... و توس��عه حال در يافته، توسعه از اعم مختلف کشورهاي در مطالعات و جهاني آمار اساس منطقه دف�تر آم�ار طبق درصد 10 از بيش)درم�اني و تشخيصي مراکز در پ�ذيرش مورد بيماران از توجهي

.هستند حوادث اين از متاثر نوعي به( بهداشت جهاني سازمان شرقي مديترانه در بیم��ار بس��تری  %�� 10 که است این نش��انگر انگلس��تان و آمریکا و اس��ترالیا در گرفته انج��ام تحقیق��اتشود. یم بیمارستان پرسنل و بیماران به آسیب ایجاد به منجر بیمارستان

70 از بيش) اک��ثريت ب��ودن پيشگيري قابل ديگري و بودن ناخواسته يکي وقايع اين خصوص در مهم نکته دو.آنهاست( درصد

گ��رفتن نظر در و زمينه اي و اص��لي عوامل ش��ناخت و خطاها ب��روز علل به نگ��رش نح��وه ديگر س��وي از عن��وان به ف��رد ج��اي به سيس��تم بر تمرکز و اتفاقات اين بروز و زمينه سازي در سيستم ها نقش و کاستي ها

در ناک��امي يا کامي��ابي تعيين کنن��ده راه حل ه��ا، ط��راحي و برن��امه ريزي و مش��کل با برخورد در اصلي مقصر .خطاهاست کاهش

کدامند؟ خطاها و حوادث که یاش��د. وق��تی می مناسب و ایمن بهداش��تی خ��دمات ارائه ب��رای دائمی چ��الش یک خطا ایج��اد پتانس��یل

مس��ائل بعضی از م��وارد از بعضی در یا یاب��د(، س��وق مش��کل ایج��اد سمت ) به رود پیش خطا به رو مسائل اینجا در و باشد می اتف�اق علت شناس�ایی ب�رای س�ازمانها و ها تیم بیم�اران، ب�ری فرص�تی ش�ود، اجتن��اب هستیم. بیمار ایمنی بهبود برای فعالیتی نیازمندچیست؟ منظورمان کنیم، می صحبت خطا به منجر اتفاقات و خطاها حوادث، درباره وقتی

ش��امل ش��ود، می کارمند یا بیم��ار به آس��یب به منجر که انتظ��ار قابل غیر یا ناخواسته اتفاقحادثه:.1باشد. می دیگر آسیب هرگونه یا بیماری جراحت، ناتوانی، مرگ،

شود. می حادثه به منجر که تخلف یا لغزش اشتباه،: خطا.2نکند. ایجاد ای حادثه اما شده، حادثه به منجر بتواند که شرایطی هر: گذشته خیر به حوادث.3 توجه قابل تواند می م��راقبت دهن��دگان ارائه و پرس��نل بیم��اران، ب��رای ح��وادث این روانی و ف��یزیکی پیامد

با ران��یز ) فرآین��د( درم��ان روند ،ب��وده خدمات ارائه هزینه دهنده افزایش همچنین ناگوار حوادث باشد. اینشد. خواهد پرسنل و بیماران بین در نارضایتی به منجر و نماید می مواجه مشکالتی

نرس�یده بیم��ار به آس�یبی هیچ که ج��ایی ح��تی اس�ت، ن�اگوار ح��وادث به نزدیک که اتفاقاتی و بالینی حوادث فرصت کن��د. اینجا می برجس��ته را خطاها ک��اهش و ریسک م��دیریت ب��رای مناسب عملک��رد به نی��از باش��د،

باش��د. می آن مج��دد وق��وع از جلوگیری برای حادثه به منجر اتفاقات و موانعی از یادگیری برای ارزشمندی در ریسک م��دیریت فرآیند ه��ای بخش از یکی حادثه به نزدیک اتفاق��ات و حوادث از یادگیری و دهی گزارش.شد خواهد پرسنل و همراهان بیماران، ایمنی ارتقای به منجر و است سازمان

دهد می ق��رار ت��اثیر تحت را بیم��اران ایم��نی که عملی��اتی و پروس��یجرها روی بر ت��وانیم می زم��انی تنها ما باشیم: داشته تعامل زیر موراد شناسایی برای همکارانمان با که دهیم انجام مداخله

است؟ داده رخ اشتباهی چه.4است؟ افتاده اتفاق این کجا.5است؟ افتاده اتفاق این چرا.6

موض��وع اس��ت. این ض��روری و الزم علل شناس��ایی ب��رای گذش��ته بخ��یر حوادث و حوادث آنالیز و بازنگری باشد. ( می ) مهم برجسته خیلی حوادث تحلیل یا وقایع ای ریشه تحلیل مانند کیفیت بهبود ابزارهای شامل

عمل حادثه این دمجد وق��وع از جلوگ��یری یا س��ازی کمینه ب��رای ت��وانیم می ندشد شناسایی علل که ابتدا درکنیم. گ��زارش ب��رای بیم��اران و پرس��نل تشویق وسیله به است افتاده اتفاق این چرا که مسئله این با بیمار ایمنی به افت��اد اتف��اق حادثه چ��را که آن دهد(. درک می قرار مالحظه دارد) مورد سروکار حوادث بازنگری و دهیدهد. تغییر را مراقبت ارائه روش تا دهد می را آن فرصت شما

1

بیمار ایمنی آموزشی جزوه کمک ن��یز س��ازمان یک اداره در و ش��ده ها تیم در ریسک م��دیریت ارتق��ای به منجر تواند می ایم��نی بر تاکید( باشد. دهنده ) یاری کننده

:خطاها از يادگيري و دهی گزارش را بيم��ار ايم��ني تنهايي به حوادث گزارش. است حوادث گزارش بيمار، ايمني ارتقاي براي اساسي جزء يك

انتش��ار بايد كه هاست ي��ادگيري اين. است اساسي ام��ري كه خطاهاست از ي��ادگيري بلكه بخشد نمي ارتقا سيس��تم تمامي در امر اين كه است بهتر و كند جلوگيري آينده در مشابه حوادث وقوع از تا شود اجرا و يابد

.شود اجرا سالمت مراقبت ه��ا، پرون��ده بررسي ش��امل، تواند مي ها روش اين. دارد وجود مختلفي هاي روش خطاها، شناسايي جهت

و ش��كايات بررسي بيم��ار، ايم��ني هاي شاخص بررسي بيماران، تجربيات از استفاده خطاها، دهي گزارش.باشد بيماران رضايتمندي نتايج.است خطاها دهي گزارش همان خطا شناسايي هاي روش از يكي

باشد زير موارد شامل تواند مي خطا دهي گزارش سيستم يك براي ال ايده طراحي:طرح كليات

نشود دهنده گزارش متوجه عواقبي هيچخطا به نزديك م��وارد ح��تي خطاها تمام(near miss)ب��راي كه ه��ايي ازتوص��يه.ش��ود گ��زارش

شود گرفته فيدبك شود، مي داده اصالحداده آوري جمع

اين در دارند دوست كه دهيد ق��رار كس��اني اختي��ار ودر ك��رده تهيه را خطا گ��زارش ه��اي فرم كنند همكاري زمينه

داده خطا دهنده گزارش با بعدي تماس اجازه گزارش، جزييات شدن روشن منظور به شود

فرد( بودن ناشناس در )کوشششود تاكيد خطا رويداد مراحل توصيف برشود استفاده دهي، گزارش تسهيل براي آنالين كامپيوتري سيستم يك از

تحليلي مرحله شود آوري جمع باشند، مي درگير حادثه در نوعي به كه افرادي تمام از ها دادهشوند گرفته نظر در سيستم تمام واحد، حادثه يك رخداد موقع درشوند بندي طبقه افتند، مي اتفاق كه محلي براساس حوادثشوند بندي طبقه خطا، تقسيم قبول قابل رويكرد حسب بر حوادثشوند شناسايي بخش يك در شايع مشكالت

مداخلهشوند پيدا خطاها تمامي آناليز وسيله به سيستم اي زمينه هاي نقصشوند داده قرار هدف مورد اضافي مطالعات انجام براي خطا مستعد هاي محيطشوند پيگيري آنها، بخشي اثر بررسي براي شده اجرا اصالحي اقداماتشوند مشخص منظوره، چند تيم يك وسيله به مداخالت استراتژيشوند گرفته نظر در هايي توصيه گزاران سياست و گيران تصميم براي

بیمار: ایمنی تعریف خطاه��ای نتیجه در و پزشکی های مراقبت اثر در که تصادفی جراحات از رهایی از است عبارت بیمار ایمنی

.شود می ایجاد پزشکی،2003 س��ال در بیم��ار ایم��نی المللی بین آژانس آن م��وجب به که ک��رد تعریف فرآین��دی را بیم��ار ایم��نی

است: زیر موارد شامل بیمار ایمنی بنابراین  کند. می ایجاد بیمارش برای بیشتری ایمنی بیمارستانریسک ارزیابی.1

2

بیمار ایمنی آموزشی جزوهبیمار با مرتبط های ریسک مدیریت و شناسایی.2حوادث تحلیل و دهی گزارش.3 تک��رار رس��اندن ح��داقل به ب��رای ه��ایی حل راه سازی پیاده و حوادث پیگیری و یادگیری ظرفیت.4

خطا آن مجددبيمار ايمني ارزيابي

ه��اي گ��يري ان��دازه نيازمند ايم��ني توس��عه و پ��ايش و درك است، بعدي چند ايمني موضوع اينكه دليل بهشامل: كيفي( است و )كمي هاي داده مختلف

بيمار رضايتمندي گيري اندازهبيمار ايمني فرهنگ كيفي و كمي هاي گيري اندازهبيمار روتين هاي دادهبيماران پروندهدهي گزارش هاي سيستم

مهم ايمن، عملك��رد و پيش��گيري علّي، دانش اف��زايش در ن��امطلوب روي��دادهاي"كيفي تحليل" ارزش است.

ايم��ني تاوجوه گردد مي استفاده اپيدميولوژيكي وتحليل تجزيه هاوروشهاي ازشاخص"كمي روشهاي"در شود. گيري اندازه بيماربطوركمي

پزشکی آموزش و درمان بهداشت وزارت سالمت معاونت هاي برنامهكارگاهها برگزاري با كشور بيمارستانهاي آموزش شروع ( ملي سطح در بيمار ايمني پايش منظور به) بيمار ايمني كشوري شاخصهاي تدوينگايدالينها تدوين شروعوب مبناي بر كشوري گيري گزارش سيستم طراحيدست بهداشت” و “ايمن جراحي” كشوري هاي برنامه“آموزشی کوریکولوم به بیمار ایمنی مبحث ورودبيمار ايمني دوستدار بيمارستانهاي برنامه(PSFHI)

پزشكي علوم دانشگاههاي از انتظاراتتابعه بیمارستانهای در برنامه پیشرفت و اجرا پایش و حمایتب��رون و...( و پزش��کی تجه��یزات غ��ذا، دارو مع��اونت پرستاری، اداره) بخشی درون مشارکت جلب

...( و پرستاری نظام قانونی، پزشکی پزشکی، نظام) بخشیدانشگاه سطح بیماردر ایمنی راهبردی کمیته تشکیلتابعه درمانی مراکز در بیمار ایمنی فرهنگ گسترشو ایمن ج��راحی همانند) بیم��ار ایم��نی خص��وص در ابالغی دس��تورالعملهای اج��رای پ��ایش و پیگ��یری

(دست بهداشتنظارتی بازدیدهای در بیمار ایمنی آیتمهای به توجهدانشگاه هر برای بیمار ایمنی رابط معرفی

(Patient Safety friendly Hospital Initiative) بيمار ايمني دوستدار بيمارستانهاي برنامه كه اند ش��ده متعهد بيم��ار ايم��ني برنامه به دنيا نق��اط س��اير وEMRO ي درح��وزه حاضركش��ورهايي درح��ال

.ك��رد اش��اره يافته توس��عه كم��تر دركش��ورهاي ت��وان مي ن��يز ويمن سودان موزامبيك،:مانند ازكشورهاييهستند. برنامه اين پايلوت ازكشورمان بيمارستان چندین ،WHO با آمده عمل به هماهنگي به باتوجه

PSFHI Manual ایم��نی اس��تانداردهای با بیمارس��تانها انطب��اق ارزی��ابی ب��رای راهنم��ایی جه��انی بهداشت س��ازمان س��وی از

.است گردیده ارائه بیمار ایمنی دوستدار بیمارستانهای از انتظار بیمارموردStandards

:هستند نوع 3 بر اولویت و اهمیت نظر از استانداردها اینحیاتی یا ضروری استانداردهای (Critical Criteria)

3

بیمار ایمنی آموزشی جزوهمحوری استانداردهای (Core Criteria )ای توسعه استانداردهای(Developmental Criteria)

Domains:گیرند می قرار گروه یا حوزه 5 در استانداردها

رهبري و حاکمیتباشد ملزم بیمار ایمنی به بیمارستان ارشد مدیریت. شده آوري جمع هاي داده از بیمارستان نمایند استفاده مناسب خدمات ارائه و بیمار ایمنی بهبودي منظور به .باشد مناسب کارکرد با ضروري تجهیزات و وسایل داراي خدمات ارائه جهت بیمارستان.

جامعه و بیمار تعامل و مشارکت جلبباشد شده لحاظ خانواده و بیمار حقوق منشور در بیمار ایمنی .در مش��ارکت امک��ان و ق��درت ایش��ان به م��راقبت و بیم��اران آگ��اهی س��طح ارتقاء با بیمارستان

.بدهد را خود گیري تصمیمکند. تشویق دیدگاهها بیان و انتقاد ابراز به نسبت را بیماران بیمارستان

شواهد بر مبتنی و ایمن بالینی خدماتکند تضمین را بیمار ایمنی باشدو بخش اثر بالینی سیستم داراي.باشد سالمت خدمات مکتسبه هاي عفونت به ابتال خطر کاهش منظور به سیستمی داراي.کند تضمین را خونی هاي فراورده و خون ایمنی.باشد. ایمن بیمارستان دارویی سیستم

ایمن محیطباشد کنندگان مالقات و کارکنان ، بیماران براي ایمن و امن فیزیکی محیط داراي بیمارستان .باشد پسماندها دفع مدیریت ایمن سیستم داراي .

مداوم آموزشدارد بیمار ایمنی زمینه در کارکنان اي حرفه ارتقاء براي اي ویژه و مشخص برنامه بیمارستان .گیرد انجام مستمر طور به بیمار ایمنی با مرتبط هاي پژوهش.

Patient Safety Indicators بیمار ایمنی شاخصهای قابل ن��اگوار ح��وادث مس��تقيم غ��ير يا مس��تقيم ط��ور به كه هس��تند مقياس��هايي بيم��ار، ايم��ني هاي شاخص

ارتق��اء برنامه ت��وان می شاخص�ها این پ��ایش باكنن��د. مي پ��ايش را(Outcome) نت��ایج و کیفیت و پيش��گيريکرد. ریزی برنامه آن پیشرفت جهت در نموده رصد را خدمات کیفیت و ایمنی

) شاخص20) بيمار ايمني بيمارستاني سطح هاي شاخص بيهوشي -عوارض1پايين مرگ احتمال باDRG گروههاي در -مرگ2بستر -زخم3بیمار نجات در نارسایی- 4 جراحي عمل هنگام به بيمار بدن در مانده بجا خارجي -جسم5درماني گروه احتياطي بي اثر در -پنوموتوراكس6درماني مراقبت دليل به انتخابي -عفونت7عمل از بعد لگن -شكستگي8جراحي از بعد خونريزي يا -هماتوم9

عمل از بعد متابوليك و فيزيولوژيك -اختالالت10عمل از بعد تنفسي -نارسايي11وريدي عميق ترومبوز يا ريوي - آمبولي12

4

بیمار ایمنی آموزشی جزوهعمل از بعد خون - عفونت13لگني و شكمي جراحي بيماران در عمل از بعد زخم شدن - جدا14تصادفي شدگي سوراخ و - پارگي15خون انتقال از ناشی - واكنش16نوزاد به تولد- آسيب حين - آسيب17ابزار با طبيعي زايمان - تروماي18ابزار بدون طبيعي زايمان -تروماي19- سزارين زايمان -تروماي20

انگلستان( سالمت ملي )نظام اربيم ايمني به دستيابي مدل مانند آن در و است ش��ده گرفته نظر در آن از ص��يانت و بيم��ار ايم��ني به دستيابي براي قدم 7 مدل اين در

بروز صورت در ديگر جانب از و شود تضمين خدمات ايمن ارائه سو يک از تا شده سعي مشابه موارد ساير. پذيرد صورت مناسب اقدام و اتخاذ صحيح رويکرد خطاها ناخواسته

نهيد. بنا بيمار ايمني بر مبتني فرهنگي.1 را مناسب بسترس��ازي و ف��رهنگي تغييرات چيز هر از قبل بيمار ايمني برنامه ارتقاي و اجرا در موفقيت

و م��وفقيت بن��اي سنگ ولي است زمان بر و سخت اگرچه فرآيند اين. مي کند طلب جامعه و سازمان در خطاه��اي و خطر نق��اط از هم��واره کارکن��ان ف��رهنگي چ��نين در. است شکست با مس��اوي آن زدن دور

و خطاها موقع به ريش��ه يابي و ش��ناخت اهميت متوجه س��ازمان هم و کارکن��ان هم. دارند آگ��اهي بالقوه.هستند آنها قبال در مناسب رويکرد اتخاذ توانايي داراي و آنها از گرفتن درس

از جلوگ��يري منظ��ور به روش ه��ايي اتخاذ و يادگيري براي شفاف صورت به اطالعات سازماني چنين در ازس�����رزنش بروزخطا علل به سيس�����تميک نگ�����رش به توجه با. مي ش�����وند تب�����ادل آنها تک�����رار

.مي شود خودداري سيستميک زمينه هاي به پرداختن جاي افرادبه بي موردوغيرمنصفانهکنيد. حمايت و راهبري را خود کارکنان.2

در و باشد مش��هود آن به تعهد بايد و است اساسي و کلي��دي کامال بيمار ايمني در سازماني رهبري نقش.است سازمان اولويت هاي از بيمار ايمني که شود داده نشان ملموس شکلي به عمل

ارائه که خ��دماتي نب��ودن ايمن و خط��رات خص��وص در را خ��ود احتم��الي دغ��دغه هاي بتوانند بايد کارکنان.کنند بيان مي كنند،

كنيد. يکپارچه خود سازمان در را خطر مديريت فعاليت هاي.3 س��اير در خط��رات از ش��ده آموخته درس هاي بايد. نيست کافي مجزا صورت به خطرات کردن مديريت

به گروهي بايد منظور اين به. گيرند قرار استفاده و توجه مورد سازمان در واحدها و خطر موقعيت هاي.باشد اطالعات اين جمع آوري مسوول متمرکز صورت

دهيد. ارتقا را وقايع گزارش دهي.4 روش اتخاذ لحاظ از را درماني کادر و بيمار آنکه بر عالوه بيمار ايمني تهديدکننده وقايع موقع به گزارش ن��يز ي��ادگيري و گ��زارش نظام به مي كند، منتفع مدت کوتاه در آسيب از جلوگيري يا تخفيف براي صحيح

رادرقب��ال ازس��ازمان وخ��ارج داخل واح��دهاي س��اير اطالع��ات، تجميع و دريافت با مي دهد را امکان اين.شود جلوگيري سالمت نظام اجزاي ساير در آنها تکرار از وسيله اين كندتابه خطاهاآگاه

5

بیمار ایمنی آموزشی جزوهکنيد. برقرار ارتباط جامعه و آنان با و جلب را بيماران مشارکت.5

.کنند کمک شما به مشکالت حل و خطرات تشخيص در مي توانند دارند قابليت هايي بيماران از بسياري از اطالع ش��امل مشارکت اين. باشد داشته مشارکت خود درمان سير در که دارد حق و مي خواهد بيمار

درم��اني روش ه��اي بر م�ترتب خط��رات و آنها نتايج و درمان روش هاي خصوص در تصميم گيري بيماري، ص��حيح و ش��ده انتح��اب درس��تي به وي درمان روش کند حاصل اطمينان مي خواهد بيمار. است مختلف

.مي شود پايش و اجرا توض��يح بيم��ار براي موضوع صميمانه و شفاف صورت به مي دهد، رخ ناخواسته اي اتفاق که مواقعي در

.برآيد وقايع آن بر مرتبط عوارض عهده از بهتر بتواند تا شود دادهبگذاريد. ميان در هم ديگران با را خود آموخته هاي و بگيريد درس داده رخ وقايع از.6

حادثه وق��وع چگ��ونگي و چ��رايي بلکه نيست مقصر فرد است مهم آنچه ناخواسته واقعه يک بروز از بعد.است

اطالع��ات اين اس��اس بر اق��دام و تحليل روش ه��اي گزارش، قابل موضوعات از کارکنان آگاهي اينجا در.دارد اهميت

کنيد. اجرايي و کارگيري به آسيب ها بروز از پيشگيري براي را راه حل هايي.7 در س��ازمان فرآين��دهاي شوند، ارائه راه حل هايي بايد وقايع تحليل از ناشي تجارب و آموخته ها اساس بر

.گيرد صورت جديد طراحي هاي يا شوند اصالح يا كنند تغيير نياز صورت ابزارنيزتوسط اين که ب��ود خواهد آن موفق اج��راي اج��رايي،ض��امن م�دل مس��تمراين پايش مي شود متذکر.است شده ارائه انگلستان سالمت نظامبيمار: ايمني از كليدي موضوع پنجبيمارستاني عفونتهايانجامد. مي مرگ يا و جدي بسيار عوارض به منجر كه مهم و جدي حوادثجراحي عمل از بعد و حين عوارضزايمان و زنانهستند. مرتبط سالمت هاي مراقبت ساير به كه ناگوار حوادث

بیمار: ایمنی حل راه نُهخطر پر داروهای ایمنی سطح بردن باال.1

KCLداروها مدیریت بهبود( خاص داروی 14 و دارویی دسته 19) پرخطر داروهای لیست تدوین

و است س��داتیوها و ها انس��ولین مخدرها، و نارکوتیکها انعقادها، ضد: شامل داروها این مهمترین( منیزیوم سولفات و کلراید سدیم پتاسیم، فسفات کلراید، پتاسیم) شده غلیظ الکترولیتهای

شده غلیظ الکترولیتهای از نگهداری و بندی، طبقه تعیین برای روشهایی و سیاستها تدوینبیماران: هویت تعیین و صحیح شناسایی.2

(بیمارستان در او جایگاه یا بیمار اتاق شماره از غیر) بیمار شناسایی در شیوه دو کم دستبالینی آزمایش انجام برای ها نمونه سایر و خون گرفتن از پیش بیماران هویت تعییناو برای خونی های فرآورده یا و خون داروها، از استفاده به از پیش بیماران هویت تعیینروشها و درمانها ارائه از پیش بیماران هویت تعیین

موثر ارتباط توسعه.32انما4 و شود. توجه شفاهی و تلفنی ارتباطات دقت به که روشهایی و سیاستهاآن کننده دریافت وسیله شفاهی،به و تلفنی کامل دستور یا آزمایش نتیجه ثبتکننده دریافت توسط شفاهی، و تلفنی کامل دستور یا آزمایش نتیجه مجدد قرائت

6

بیمار ایمنی آموزشی جزوهگزارش کننده ارائه فرد توسط دستور یا آزمایش نتیجه تایید

بیمار بدن صحیح محل در صحیح پروسیژر انجام.4الکترولیت های محلول غلظت کنترل.5خدمات ارایه انتقالی مراحل در درمانی دارو صحت از اطمینان.6ها لوله و سوند نادرست ازاتصاالت اجتناب.7تزریقات وسایل از یکباره صرفا استفاده.8 بهداشتی مراقبت به مربوط عفونتهای خطر کاهش.9

دستها بهداشت رعایت به درماني بهداشتي پرسنل پایبنديمراقبت با مرتبط عفونی بیماریهای خطر کاهش برای روشهایی و سیاستهادستها صحیح بهداشت رعایت راستای در رهنمودهایی تدوینبهداشت ارتق��ای منظ��ور به دس��تکش و میک��روبی ضد ص��ابون الکلی، اس��کراب از اس��تفاده

بالینی پرسنل نزد دستهاجراحی: در صحیح بیمار و صحیح روش ، صحیح محل از اطمینان

ص��حیح ط��ور به بیم��ار و روش مح��ل، اینکه از اطمین��ان حص��ول جهت در روشهایی و سیاستها وجود .اند شده انتخاب

قابل یا و دارند ص��حت هس��تند، دس��ترس در نی��از م��ورد تجه��یزات و م��دارک همه آیا که این بررسی .خیر یا باشند می استفاده

ایمن جراحی لیست چک از استفادهعمل از پیش تائید فرآیند جراحی؛ محل گذاری عالمتاستراحت زمان یک (time out )شود می منظور روش یک شروع از پیش بالفاصله که.

سقوط: از ناشی ، بیمار به آسیب خطر کاهشسقوط حذف یا کاهش برای کنترل استاندارد روشهایافتادن از ناشی دیدگی آسیب خطر کاهش برای روشهایی و سیاستهاو وض��عیت در تغی��یری که زم��انی آنها مجدد ارزیابی همچنین بیماران؛ افتادن خطر مقدماتی ارزیابی

.شود می مشاهده آنها داروهایدر ش��ناختی و هوش��یاری حرک��تی، تع��ادلی، اختالالت به مبتالیان و ناتوان، مسن، بیماران از مراقبت

در ش��ده داده تش��خیص که اشخاصی افت��ادن خطر کاهش منظور به اقداماتی انجام بستری شرایط.هستند خطر معرض

بيماران: سقوط مداخالت در بهينه رويكردبستری بیماران در سقوط خطر ارزیابی سقوط ریسک ارزیابی

oمورس سقوط ریسک ارزیابی Morseoهندریک سقوط ریسک ارزیابی Hendrich

محیط و ملزومات ارزیابی ها مسئولیت تعریف بیماران سقوط ریسک ناحیه یا و درجه اساس بر مداخالت استراتژی سقوط از بعد مدیریت :

oمشهود صدمات یافتن و بیمار سقوط موارد با شدن روبروo بیمار پیگیری و سازی مستند

بيافتند: اتفاق نبايد هرگز كه مواردي

7

بیمار ایمنی آموزشی جزوهNational براس�اس Quality forum درم�اني بهداش�تي مراكز در اكثرآنها كه است پزش�كي خط�اي28 ش�امل

:دنشو حادث ديگري هرمحل يا درمنزل است ممكن بقيه و افتد مي اتفاقجراحي ( وقايع لفا

ازبدن اشتباهي قسمت روي بر جراحي انجام اشتباه بيمار روي بر جراحي انجام بيمار روي بر غلط رويه و روش با جراحي انجامدرماني هاي روش ساير يا بعدازجراحي دربدن خارجي اشياء گذاشتن جا طبيعي سالمتي وضعيت با دربيمار جراحي بعدازعمل بالفاصله يا عمل درحين مرگتخمک( اشتباه و )اسپرم های اهداکننده با مصنوعی تلقیح

توليدات و تجهيزات با مرتبط ( وقايع بتسهيالت در آلوده تجهيزات و داروها از استفاده بدنبال بيمار جدي ناتواني يا مرگ دس��تگاه يا قبلي ش��ده مص��رف تجه��يزات و ها ازدس��تگاه استفاده بدنبال بيمار جدي ناتواني يا مرگ

موردانتظاراست باآنچه متفاوت عملكرد با يهایو مراقب��تي خ��دمات ارائه مراكز در ع��روقي داخل ه��واي آمب��ولي ب��دنبال بيمار جدي ناتواني يا مرگ

سالمتیبيمار مراقبتي ( وقايع ج

اشتباه شخص به نوزاد ترخيص بيمار ساعت4از بيش( مفقودشدن بدنبال بيمار جدي ناتواني يا مرگ)مراقبتی خدمات ارائه درحين جدي ناتواني منجربه قصدخودكشي يا خودكشي

مراقبتي مديريت با مرتبط ( وقايع ددرماني خطاي با بيمارمرتبط جدي ناتواني يا مرگ ن��اهمگون خ��وني ه��اي ي��افراورده خون تجويز بعلت هموليتيك باواكنش بيمارمرتبط جدي ياناتواني مرگ

(اشتباه خون گروه )تزريقوناسازگارخ��دمات ارائه موقع خطر كم هاي حاملگي حمل وضع يا طبيعي زايمان در مادر جدي ناتواني يا مرگ

مراقبتیشود شروع مراقبتي خدمات ارائه موقع كه هيپوگليسمي با مرتبط بيمار جدي ناتواني يا مرگ .كرينك��تروس جدي ناتواني يا مرگ ( Kernicterusمرتبط ) ودرم��ان درش��ناخت وشكست نارس��ائي با

نوزادی يرقانبالینی خدمات جهت پذيرش بعداز4 يا3 درجه بستر زخمنخاعی درمان علت هب بيمار جدي ناتواني يا مرگ

محيط با مرتبط ( وقايع هدرمانی هاي مراقبت درحين الكتريسيته شوك بيمارهمراه جدي ناتواني يا مرگها لوله اين آلودگي بيماريا ديگربه گازهاي يا اكسيژن هاي لوله اشتباه دراثرانتقال اي حادثه هرگونهدرمانی هاي مراقبت درحين ازهرمنبعي ناشي سوختگي بعلت جدي ناتواني يا مرگ هرگونهتخت اطراف هاي ونگهدارنده درمحافظ اختالل بعلت جدي ناتواني يا مرگ هرگونه افتادن بعلت جدي ناتواني يا مرگ هرگونه جنائي ( وقايع وخ�دمات دهن��دگان ارائه ديگر و داروس�از پرس�تار، پزش�ك، توسط درم�انی اصراردس�تورات هرگونه

کار پروانه داراي درمانيبيمار از جنسي تجاوز و استفاده سوءفيزيكي وتجاوز استفاده سوء از ناشي پرسنل بيماريا مهم جراحت يا مرگ بیمار ربودن

8

بیمار ایمنی آموزشی جزوه

خطا انواعمثالتعریفخطا نوع

خطایارتکاب

عمل یک دادن انجاماشتباه

بیم��ار یک برای غلط داروی یک تجویز مانندو.. نادرست زمان یک در اشتباه

خطایصحیح کار یک ندادن انجامغفلت

با ارزیابی بیماری، یک ندادن تشخیص مانند ب��رای الزم داروی یک تج��ویز ع��دم ت��اخیر،.. و بیماری یک درمان

خطاي مدیریت در اي ریشه تحلیلپزشکی

:پزشکی خطاهاي به رویکuuuuuuuuuuuuuرد.داد قرار بررسی مورد کلی دیدگاه دو از توان می را پزشکی خطاهاي

9

بیمار ایمنی آموزشی جزوهPerson Approach خطا: به فردي رویکرد یا سنتی دیدگاه.1System Approachخطا: به سیستمی رویکرد یا نگر جامع دیدگاه.2

:متفاوتند يکديگر با ذيل موارد در رويکرد دو اينخطا کننده ایجاد عوامل و علل به نگرش نوع •خطا مدیریت نحوه •فردي رویکرد

عوامل و علل گ��رفتن نظر در ب��دون ج��راحی، عمل یک در خطا وق��وع صورت در استداللی، چنین اساس بر تنها بیم��اران داروي مص��رف در اش��تباه گونه هر دادن رخ ص��ورت در و جراح پاسخگو فرد تنها آن، اي زمینه.بود خواهد پرستار شود، می مؤاخذه که کسی

.است وي کردن سرزنش و کار خطا فرد کردن پیدا خطا، یک با اولیه برخورد معمول طور به. 1ً( خطاکار فرد) آن ایجاد علت و نامطلوب رخداد آن طبق که ایست ساده رویکرد.�� 2 مش��خص کامال

.است.است خویش عمل پاسخگوي تنهایی به فردي هر که اصل این بر تأکید با. 3.باشد می طبابت دنیاي در طوالنی اي سابقه داراي رویکرد این. 4.است متمرکز گرفته صورت اشتباه اقدام و افراد بر خطا کاهش براي تالشها تمامی. 5.شود می استفاده خطاکار، فرد براي ذیل مانند روشهایی از افراد عملکرد بهبود براي. 6

اجباري آموزش •هشدار •قوانین وضع •مجازات تعیین •

سیستمی رویکرد از توان می که ناپذیر اجتناب هایی پدیده عنوان به خطاها به خطاکار، افراد سرزنش جاي به رویکرد این در

.شود می نگریسته برد، بهره سیستم عملکرد ارتقاء جهت آنها سیس��تمی رویکرد باشد، می وي مجازات و خطاکار فرد یافتن به منحصر که خطا به فردي رویکرد خالف بر

.شود کم آن در خطا وقوع احتمال که است اي گونه به سیستم تغییر جهت در کوششی سیس��تم داخل در خطا پی��دایش بر گ��ذار ت��أثیر اي زمینه عوامل تحلیل و بررسی به باید منظ��ور، این ب��راي

.پرداخت

تاثیرگذار فاکتورهاي.گذارند می تاثیر مستقیم غیر حادثه نتیجه یا وقوع در که عواملی

(Causative Factors) مسبب فاکتورهاي: شوند می حادثه ایجاد باعث مستقیما که عواملی

می آین��ده در ح��وادث مش��ابه ان��واع ایجاد شانس وکاهش جلوگیري باعث عوامل این کردن برطرف . شود

دارد حادثه آنالیز در مهمی نقش عوامل این.(Root Cause Analysis-RCA)

پنیرسوئیسی مدل بلکه.ش��وند نمی خطا ب��روز به منجر همیشه نواقص این ولی دارد وجود متعددي نواقص سیستم، هر درون:که دهد می روي زمانی تنها خطا رخ یک��دیگر با زم��ان هم و نش��ده بی��نی پیش ص��ورت به سیس��تم، مختلف هاي قسمت در موجود هاي نقص.شوند حادثه یک پیدایش به منجر نواقص این از اي زنجیره و دهند

چ��ون شود، نمی حادثه بروز به منجر معموال( منفرد خطاي یک) الیه یک در سوراخ یک وجود دیگر عبارت به ن��اگوار ح��وادث اما (1 ش��ماره )شکل.کنند می ایفا را محافظ نقش آنها که دارند وجود نیز دیگري هاي الیه

ه��اي الیه تم��ام عب��ارتی به و گیرند ق��رار هم امت��دا در ها الیه تم��ام سوراخهاي که افتاد خواهند اتفاق زمانی(2 شماره )شکلباشند. نقصان و سوراخ داراي مشخص نقطه یک در محافظتی

10

بیمار ایمنی آموزشی جزوه و تک��نیکی س��ازمانی، عوامل در نقص) سیستم در موجود نواقص تجمعی اثر بیانگر که را رویدادهايی توالی

.اند کرده تشبیه "سوئیسی پنیر مدل" به باشد می خطا ایجادانواع در(انسانی

(1 شماره ( )شکل2 شماره )شکل که دارند( ه�ایی نقص) هائی سوراخ و منافذ ازآنها هرکدام نیست. موفق تنهایی به منفردي، مانع و سد هیچ

. گیرند قرارمی ردیف دریک و خط یک به نادر و غیرمعمول بشکل منافذ این جدي، وقایع برخی جهتبكنيم؟ بايد چهجامعه و سازمان در مناسب فرهنگ ايجاد:

4 و سيس��تميك منشا وق��ايع اين%�� 96) درم��اني ناخواس��ته ح��وادث به سيس��تميك نگرش% (دارند فردي

يافتن در و گزارش را وقايع شجاعت با كاركنان تا سازمان در سرزنش از عاري فرهنگ ايجاد .كنند مشاركت حل راه

ايشان نقش به توجه اثبات و كاركنان از حمايت ودرمراحل ك��نيم گ��وش حرفش��ان به گذاش��ته درمي��ان شان خانواده و بيماران با را مشكالت

. دهيم مشاركتشان فرايند بهبوديادگيري-دهي گزارش سيستم ايجاد:

را كاركن��ان مناس��ب، وكار ساز ايجاد دركنار و مناسب فرهنگ و بستر ايجاد ضمن سازمان در .كنيم ترغيب آینده در رخ قابِل حوادِث گزارش به

ق��رار علي��تي تحليل و تجزيه م��ورد م��وثر و فع��ال طور به وقايع گزارش كاركنان، مشاركت با .گيرند قرار استفاده مورد مربوط هاي فرايند اصالح و خطا هاي زمينه رفع در نتايج گرفته،

11