ข้�อควรทราบเร��องการให้� Potassium supplement

•โดยทั่��วไป serum potassium จะลดลง 0.3 mmol/L [mEq/L]ถ้�ามี�การลดลงของ potassium ในร�างกาย 100 mmol หร�อบางตำ�ารากล�าวว�าถ้�าลดลง 1 mmol/L จะมี�การขาด 200 - 400 mmol

ซึ่!�งเราน�าความีร$ �ตำรงน�%มีาค�านวณการให� potassium [ ไมี�มี�สู$ตำรสู�าเร(จตำายตำ�วในการค�านวณ]

•โดยสู�วนใหญ่�พบว�ากรณ�ร�บด�วนทั่��ตำ�องร�บแก�ไขพบน�อย การให�มี�กให�โดยใช้�ระด�บตำ��าของทั่��ควรจะได� [ lower end ] ควรให�โดยการร�บประทั่าน เน�นมีากเลยว�าถ้�าไมี�จ�าเป.นหร�อ ไมี�มี� life threatening, GI function ด� ไมี�ควรให�ทั่าง IV การให�ทั่างการร�บประทั่านจะปลอดภั�ยกว�า เพราะโปตำ�สูเซึ่�ยมีจะเข�าสู$�ระบบใหลเว�ยนโลห0ตำอย�างช้�าๆ แตำ�ถ้�ามี�การขาดร2นแรงอาจจะให�ในขนาดปานกลางของทั่��ค�านวนได�โดยใช้�เวลาแก�เป.นว�นถ้!งสู�ปดาห3จนเข�าสู$�ระด�บปกตำ0 [ K ทั่��มีากกว�า 2.5 สูามีารถ้แก�โดยการร�บประทั่านได� ]

• ถ้�าจ�าเป.นตำ�องการให�ทั่าง IV ไมี�ควรให�เก0น 20 mmol/hr และควรตำ0ด Monitor EKG เฝ้5าระว�งการเก0ด arrhythmia ตำ0ดตำามีระด�บ K เป.นระยะๆ ควรระว�งการให� K supplement อย�างมีากในผู้$�ป7วยทั่��มี� impaired renal function รวมีทั่�%งควรใช้� Infusion pump ในการให�เพ��อป5องการความีผู้0ดพลาดระหว�างการให� 

• แตำ�ในกรณ� life threatening, unstable arrhythmia, Severe paralysis สูามีารถ้ให�ได�ถ้!ง 2

mmol/min ใน 10 นาทั่�แรก ตำามีด�วย 10 mmol ใน 5-10 นาทั่�ตำ�อมีา และควรให� Magnesium 1-2

grams ใน 15 นาทั่�ไปเลยหล�งจากให� K โดยไมี�ตำ�องรอผู้ล serum magnesium (8 mEq ของ elemental Mg = 1 gram of MgSO4)

• Peripheral vein ไมี�ควรให�ความีเข�มีข�นเก0น 40 mmol/L สู�วน Central vein ไมี�ควรให�ความีเข�มีข�นเก0น 60 mmol/L

• ควรผู้สูมีใน Normal saline เพราะถ้�าให�ในสูารน�%าทั่��มี�น�%าตำาลจะทั่�าให� K shift ก�บเข�า cell

•ในกรณ�ให�เพ��อ supplemen, KCl ทั่��ตำ�องให�ในแตำ�ละว�นประมีาณ 40 -100 mmol เพ��อให� potassium อย$�ในระด�บปกตำ0 เช้�น ในผู้$�ป7วยทั่�� On diuretic มี� hypokalemia, หร�อย�งมี� Ongoing

loss ระหว�างรอให�การร�กษาสูาเหตำ2

ผู้��ป่�วยชาย 65 ป่�มาด้�วยอ�อนเพลี�ย เด้ นไม�ไห้ว ไม�ม�ไข้� EKG ด้"งน�# ม�ผู้ ด้ป่กติ อะไรคร"บ เจอได้�ในภาวะอะไรบ�าง

เน�นใกลี�ๆU wave จะเก0ดตำามีหล�ง T wave จะมี�ล�กษณะห�วตำ�%ง สู$งประมีาณ 5 - 50 %ของความีสู$งของ T wave เห(นช้�ดใน lead V2 และ V3 โดยอาจจะสู$งได�ถ้!ง 2 มีมี.[0.2 mV] กลไกการเก0ดย�งไมี�ช้�ดเจนแตำ�อาจเน��องมีาจาก repolarization ทั่��ไมี�สูมีบ$รณ3ของ ventricle ในสู�วนทั่�ายของ action potential หร�ออาจเก0ดจาก repolarization ของ Purkinje systemU wave พบได�ใน

hypokalemia, จากการได�ร�บ digitalis หร�อจาก anti arrhythmic drug ตำ�าง ๆสู�วน inverted U wave

พบได�~ 1% ในประช้ากรทั่��วไป และอาจพบใน HT, aortic หร�อ mitral valve disease, right

ventricular hypertrophy และ myocardial ischemia

progress case: 1 ว�น หล�งแก� K+ จาก 2.3 เป.น 4.0 mEq/L ผู้ล EKG เป.นด�งน�%

Multiple myelomaReview ArticleMedical ProgressEngl J Med March 17, 2011

Multiple myeloma เป.นโรคเน�%องอกของพลาสูมี�าเซึ่ลล3ทั่��มี�ล�กษณะการเพ0�มีจ�านวนมีากข!%นของพลาสูมี�าเซึ่ลล3ซึ่!�งเป.นเซึ่ลล3ช้น0ดร�ายภัายในพ�%นทั่��เล(กๆของไขกระด$ก โปรตำ�นโมีโนโคลนอลในเล�อดหร�อป9สูสูาวะจะมี�ความีสู�มีพ�นธ์3ก�บการทั่�างานทั่��ผู้0ดปกตำ0ของระบบอว�ยวะในร�างกาย โดยพบ Multiple myeloma ได�ประมีาณ 1% ของโรคของเน�%องอก และ 13 %

ของโรคมีะเร(งทั่างโลห0ตำว0ทั่ยา

ประเทั่ศทั่างตำะว�นตำกมี�อ2บ�ตำ0การณ3ในแตำ�ละป<อย$�ทั่�� 5.6 รายตำ�อ 100,000 ประช้ากร ซึ่!�งอาย2เฉล��ยทั่��ได�ร�บการว0น0จฉ�ยค�อประมีาณ 70 ป< โดย 37% เป.นผู้$�ป7วยอาย2น�อยกว�า 65 ป<, 26%

จะมี�อาย2ระหว�าง 65 - 74 ป<, และ 37% จะมี�อาย2ตำ� %งแตำ�75 ป<ข!%นไปโดยในช้�วงไมี�ก��ป<มีาน�% ได�มี�การแนะน�าการร�กษโดยการปล$กถ้�ายด�วยเซึ่ลล3ตำ�นก�าเน0ดของตำนเอง และการทั่��มี�ยา เช้�น thalidomide, lenalidomide, และ bortezomib ทั่�าให�เก0ดการเปล��ยนแปลงในการด$แลร�กษา mytiple myeloma และเพ0�มีอ�ตำราการอย$�รอดในผู้$�ป7วยทั่��อาย2ตำ��ากว�า 60 ป<โดยมี�โอกาสูของการมี�ช้�ว0ตำอย$�รอดทั่��10 ป<ประมีาณ 30%

โดยบทั่ความีมี�เน�%อหารายละเอ�ยดด�งน�%The Biology of Multiple MyelomaClinical Presentation, Diagnosis, and StagingTreatment -Strategies -Induction Therapies in Patients Eligible for Transplantation -Consolidation and Maintenance Therapies -Therapy at Relapse -Supportive TherapyManagement of Adverse Events Related to TherapyFuture DirectionsConclusions

Agranulocytosis - drug induce/suspect

ช้าย 16 ป< มี�ประว�ตำ0โรคช้�กเด0มี ร�บประทั่านยา Phenytoin มี�ไข�ประมีาณ 10 ว�น เจ(บคอ ตำรวจพบมี�ไข�สู$ง คออ�กเสูบ, CXR ปกตำ0, CBC พบด�งน�% จะให�การว0น0จฉ�ยอะไร ร�กษาอย�างไรด�คร�บ

ข้อข้อบค*ณสำ-าห้ร"บความค ด้เห้.นคร"บ

จาก CBC จะพบว�าผู้$�ป7วยมี�ปร0มีาณเมี(ดเล�อดขาวตำ��า และเป.นล�กษณะของ agranulocytosis

ค�อการทั่��มี�น0วโทั่รฟิ?ลน�อยกว�า 100 /μL (ซึ่!�งในผู้$�ป7วยพบว�ามี�เพ�ยง 15 /μL)

Phenytoin-Induced Agranulocytosis เป.นผู้ลข�างเค�ยงทั่��พบได�แตำ�น�อยมีาก

ใน Agranulocytosis ถ้�าอาการตำ�อเน��องยาวนานมีากกว�า 3-4 สู�ปดาห3 อ�ตำราการตำ0ดเช้�%อจะเป.น 100%.

ผู้��ป่�วยท��ม� agranulocytosis ม"กจะม�ลี"กษณะด้"งติ�อไป่น�#:-Sudden onset of malaise-Sudden onset of fever, possibly with chills and prostration-Stomatitis and periodontitis accompanied by pain-Pharyngitis, with difficulty in swallowing

การด$แลร�กษาค�อร�บให�ยาปฎิ0ช้�วนะคล�ายก�บใน febrile neutropenia หย2ดยาทั่��สูงสู�ยหร�อแก�สูาเหตำ2 ถ้�าอาการร2นแรงอาจตำ�องให� G-CSF หร�อ Granulocyte transfusions

689. Blood transfusion in thalassemia

จะมี�แนวทั่างในการให�เล�อดในผู้$�ป7วยทั่าล�สูซึ่�เมี�ยอย�างไร

A.กลี*�ม high transfusion แลีะได้�ร"บยาข้"บเห้ลี.ก (Desferal)

ข�อบ�งช้�%

1. Beta-thalassemia/Hb E ช้น0ดร2นแรงหร�อ homozygous beta-thaslssemia

2. อาย2น�อย ย�งไมี�มี�การเปล��ยนแปลงล�กษณะของกระด$กหน�าและมี�ามีย�งไมี�โตำ

ว0ธ์�การ : ให� PRC เมี��อ pretransfusion Hb น�อยกว�า 10 กร�มี/ดล. ทั่2ก 2 - 4 สู�ปดาห3โดยทั่�า ให�ค�าเฉล��ยของ Hb อย$�ระด�บ 12 กร�มี/ดล.

B.กลี*�ม low transfusion ไม�ได้�ร"บยาข้"บเห้ลี.ก

1. ให� PRC เมี��อ pretransfusion Hb เทั่�าก�บ 6- 7 กร�มี/ดล.

2. ปร0มีาตำรเล�อดทั่��ให� : PRC 10 มีก/กก นาน 3 ช้.มี.

C.ในกรณ�ท��ม�ป่1ญห้าการท-างานข้องห้"วใจ แลีะระด้"บ pretransfusion Hb น�อยกว�า 5

กร"ม/ด้ลี

1. ปร0มีาตำร PRC ทั่��ให�เทั่�าก�บ ขนาด 2 เทั่�าของระด�บ Hb แตำ�ไมี�เก0น 5 มี.ก./ก.ก.

2. อ�ตำราการให� น�อยกว�า 2 มีก/กก/ช้��วโมีง โดยให�ปร0มีาณน�อยแตำ�บ�อยคร�%ง (ทั่2ก 24- 48

ช้.มี.)

3. พ0จารณาให�ยาข�บป9สูสูาวะก�อนให� PRC

4. ว�ด BP, PR 30 นาทั่� ก�อน และหล�งให� PRC และเมี��อมี�อาการผู้0ดปกตำ0ทั่2กคร�%ง 

เพ �มเติ ม: ข�อแทั่รกซึ่�อนระหว�างและหล�งให�เล�อด1. ผู้$�ทั่�� มี�ประว�ตำ0 febrile non hemolytic transfusion reaction (FNHTR) ให�chlorpheniramine และ paracetamol ร�บประทั่านก�อนให�เล�อด 1/2-1 ช้.มี.

2. พ0จารณาใช้� set กรองเล�อดช้น0ด leukocyte depleted

3. ถ้�ามี�อาการ FNHTR ขณะให�เล�อดให�หย2ดการให�เล�อด ว�ด vital signs เปล��ยนเป.น NSS หร�อ 5% D/NSS แทั่นเล�อด และให�ยาด�งข�อ 1

หญ่0ง 19 ป< SLE มี�ป9ญ่หาเร��องซึ่�ด มี�ไข� PE: H+L:WNL, Abd: no organomegaly ค0ดว�าซึ่�ดจากอะไร หร�อจะสู�งตำรวจอะไรเพ0�มี

ข้อบค*ณสำ-าห้ร"บความเห้.นคร"บ

ผู้$�ป7วยเป.น SLE มี�ไข� ซึ่�ด ด�งน�%นอาจตำ�องสูงสู�ย Autoimmune hemolytic anemia (AIHA)

-CBC พบมี� Anemia ช้น0ดทั่�� MCV ปกตำ0

-PBS พบมี� Schistocyte ทั่��เป.นตำ�วเร�ยวๆ และช้น0ดทั่��มี�ล�กษณะเหมี�อนหมีวก (helmet) ซึ่!�งสูามีารถ้พบได�ใน Microangiopathic hemolytic anemia (MAHA), hemoglobinuria (PNH,

thalassemia, paroxysmal nocturnal และพบว�ามี� micro spherocyte เล(กน�อย

ผู้$�ป7วยสู�ง Direct Coomb test: positive แตำ�ไมี�ได�สู�ง reticulocyte count ไมี�ได�ตำรวจด$ค�า bilirubin

ผู้$�ป7วยไมี�มี�ตำาตำ�วเหล�องหร�อตำ�บมี�ามีโตำ จ!งไมี�แน�ใจว�าจะสูามีารถ้เป.น AIHA ได�หร�อไมี�?

เพ �มเติ ม: -ใน AIHA ล�กษณะของเมี(ดเล�อดแดงเป.น normochromic normocytic มี� anisocytosis มีาก เพราะมี� microspherocyte ซึ่!�งบ�งถ้!งการทั่�า ลายเมี(ดเล�อดแดงทั่��มี�ามีและมี� polychromasia ทั่��แสูดงถ้!งการสูร�างเมี(ดเล�อดแดงในไขกระด$กเพ0�มีข!%น เป.นการตำอบสูนองของร�างกายตำ�อภัาวะ hemolysis ทั่�า ให�ค�า MCV สู$งข!%นนอกจากน�%ย�งพบ nucleated red cell

และ basophilic stippling ได� ล�กษณะเมี(ดเล�อดแดงทั่��จ�บกล2�มีก�นในสูเมี�ยร3เล�อด(autoagglutination) พบได�ร�อยละ 30 ของผู้$�ป7วย ล�กษณะเมี(ดเล�อดแดงทั่��เป.น poikilocyte จะพบไมี�มีาก

-The Coomb's test ช้�วยบอกว�า มี� antibodies (IgG หร�อ IgM) บนผู้0วของเมี(ดเล�อดแดง ในผู้$�ป7วย AIHA แตำ�ก(ใช้�ว�าจะตำ�องเป.น AIHA เสูมีอ  มี� false positives ได�

Febrile neutropenia

ช้าย 74 ป<มี�โรคประจ�าตำ�วค�อเมี(ดเล�อดขาวตำ��าไมี�ทั่ราบช้��อโรคร�กษารพ. อ��น มีาด�วยไข�มีากกว�า 2 สู�ปดาห3 ผู้ล CBC เป.นด�งน�%, H/C รอผู้ล, ได� ceftazidime และ amikacin เข�าว�นทั่�� 7

ย�งมี�ไข�ด�งแบบฟิอร3มีด�านล�าง ค0ดว�าจะให�การด$แลร�กษาผู้$�ป7วยอย�างไรตำ�อ 

สู�าหร�บผู้$�ป7วยทั่��ไข�ไมี�ลดลงหล�งจากให�การร�กษานาน 3-5 ว�นและไมี�ทั่ราบเช้�%อทั่��เป.นสูาเหตำ2จากผู้ลการตำรวจทั่างห�องปฏิ0บ�ตำ0การ ให�ทั่�าการประเมี0นผู้$�ป7วยใหมี�อ�กคร�%ง ถ้�าอาการไมี�เปล��ยนแปลง ให�ใช้�ยาปฏิ0ช้�วนะสู$ตำรเด0มีตำ�อไป (พ0จารณาหย2ดยา vancomycin ในกรณ�ทั่��ให�ยาไว�ในเบ�%องตำ�น)

ในกรณ�ทั่��ผู้$�ป7วยมี�อาการแย�ลงพ0จารณาเปล��ยนสู$ตำรยาปฏิ0ช้�วนะให�มี�ฤทั่ธ์0Cครอบคล2มีเช้�%อกว�างข!%นหร�อให�ยา vancomycin ในกรณ�ทั่��มี�ข�อบ�งช้�% (อ�านเพ0�มีตำามี link) ถ้�าผู้$�ป7วยไข�ไมี�ลงหล�งจากได�ร�บการร�กษาเป.นเวลา 5-7 ว�นและจ�านวนเมี(ดเล�อดขาวย�งตำ��าอย$� ควรทั่�าการ

ประเมี0นผู้$�ป7วยใหมี�อ�กคร�%ง ถ้�าไมี�พบตำ�าแหน�งทั่��มี�การตำ0ดเช้�%อช้�ดเจนพ0จารณาให�ยาตำ�านเช้�%อรา amphotericin B ร�วมีด�วย เน��องจากพบว�า 1 ใน 3 ของผู้$�ป7วยทั่��ไมี�ตำอบสูนองตำ�อการร�กษาด�วยยาปฏิ0ช้�วนะในระยะเวลา 1 สู�ปดาห3 มี�กจะมี�การตำ0ดเช้�%อราร�วมีด�วยโดยเฉพาะ Candida หร�อ Aspergillus

เพ �มเติ ม: จากการติรวจในป่ากก.พบด้"งน�#

หญ่0ง 71 ป<ซึ่�ดเร�%อร�ง มีาด�วยกระด$กแขนห�ก 2 ข�างหล�งจากล�มีเบาๆ ผู้ล x-ray และ lab

เบ�%องตำ�นเป.นด�งน�% ค0ดถ้!งอะไร จะทั่�าอะไรตำ�อ และคาดว�าน�าจะเจออะไร

สำงสำ"ย multiple myeloma

ผู้$�ป7วยทั่��มี�อาการปวดกระด$ก เล�อดจาง การทั่�างานของไตำผู้0ดปกตำ0 ควรค0ดถ้!ง multiple

myeloma

การว น จฉั"ยโรคตำ�องประกอบด�วยการตำรวจพบ plasma cell ในไขกระด$กมีากกว�า 10% หร�อมี� plasmacytoma ร�วมีก�บข�อ หน!�งข�อใดด�งตำ�อไปน�%1. พบ M-protein ในซึ่�ร� �มี

2. พบ M-protein ในป9สูสูาวะ3. พบ lytic bone lesions

โดยการตำรวจพบเหล�าน�%ตำ�องไมี�เก0ดจากภัาวะ metastatic carcinoma, connective tissue

disease,

chronic infection, lymphoma, sarcoidosis หร�อ cirrhosis

ภาวะท��ติ�องแยกจาก multiple myeloma ได�แก� benign monoclonal gammopathy of

undetermined significance (MGUS), smoldering multiple myeloma (SMM), primary systemic

amyloidosis (AL), lymphoma, metastatic carcinoma และ hyperparathyroidism เป.นตำ�น

การติรวจเพ��อว น จฉั"ยโรค1.1 CBC และ peripheral blood smear เพ��อด$ rouleaux formation และอาจพบล�กษณะของmyelophthisis พบ abnormal plasma cells มี� backgound หนา และเกร(ดเล�อดไมี�จ�บกล2�มีก�นอย$�เด��ยวๆ ซึ่!�งจะ เห(นได�เฉพาะในสูเมี�ยร3เล�อดจากปลายน0%ว และผู้$�ป7วยมี�ปร0มีาณ M-protein

สู$งๆ1.2 การตำรวจทั่างร�งสู� น0ยมีทั่�า บร0เวณ axial bone ทั่��กะโหลกศ�รษะ พบล�กษณะเฉพาะเร�ยกว�า“punched-out” lesion บางรายอาจเป.น diffuse osteopenia มี� compression fracture ของกระด$กสู�นหล�ง มี� รายงานความีผู้0ดปกตำ0ของภัาพร�งสู�กระด$กในผู้$�ป7วย 77 คน พบความีผู้0ดปกตำ0ทั่��กระโหลกศ�รษะ 46.7% กรามี 15.6% สู�วนใหญ่�เป.น lytic lesion พบ diffuse osteopenia

น�อยมีาก ผู้$�ป7วยทั่��มี�หร�อสูงสู�ยว�าจะมี�ไขสู�นหล�ง ถ้$กกด ควรสู�งตำรวจตำ�อด�วย MRI

1.3 การตำรวจไขกระด$ก พบ abnormal plasma cells จ�า นวนมีากกว�า 10% ร$ปร�างล�กษณะของplasma cells จะแตำกตำ�างก�นได� พบการเร�ยงตำ�วเป.นแบบ sheath-like เซึ่ลล3ผู้0ดปกตำ0เหล�าน�%อาจอย$�เป.นหย�อมี ๆ (focal) กระจายไมี�สูมี��าเสูมีอ อาจตำ�องด$หลายสูไลด3จ!งพบ1.4 Serum protein electrophoresis และ urine electrophoresis พบล�กษณะ monoclonal peak

1.5 Serum และ urine iImmunoelectrophoresis พบ abnormal immunoglobulin ในซึ่�ร� �มีและป9สูสูาวะทั่�า ให�สูามีารถ้บอกช้น0ดของ heavy และ light chain ของ M-protein

1.6 Immunofixation เป.นว0ธ์�การตำรวจหา monoclonal protein ทั่��มี�ความีไวและความี จ�า เพาะ

มีากข!%น สูามีารถ้ตำรวจหาโปรตำ�นทั่��ตำรวจไมี�พบด�วยว0ธ์� immunoelectrophoresis เน��องจากมี� diffusion เจ�อจางไป และสูามีารถ้ตำรวจหา light chains ของ IgA และ IgM ได�ด�

โด้ยสำร*ป่ ผู้$�ป7วยใหมี� multiple myeloma ควรตำรวจ CBC, blood chemistries, protein

electrophoresis, immunoelectrophoresis หร�อ immunofixation ในซึ่�ร� �มีหร�อป9สูสูาวะทั่2กราย การซึ่�กประว�ตำ0 และตำรวจร�างกายอย�างละเอ�ยดมี�ความีจ�าเป.นมีาก ในสูถ้าบ�นทั่��ทั่�าได�ควรตำรวจ β2- microglobnlin, CRP เพ��อบอกการพยากาณ3โรคของผู้$�ป7วย

จากการติรวจเพ �มเบ�#องติ�นเท�าท�� รพ. ท-าได้�พบด้"งน�#

356. ในผู้$�ป7วยทั่��จะให� PRC มี�ข�อบ�งช้�%และหล�กการให� diuretic ร�วมีก�บการให�เล�อดอย�างไร

ในผู้$�ป7วยทั่��จะให� PRC มี�ข�อบ�งช้�%และหล�กการให� diuretic ร�วมีก�บการให�เล�อดอย�างไร

เทั่�าทั่��ค�นได�: จะให�เน��องจากไมี�ตำ�องการน�%าทั่��อย$�ในสู�วนประกอบของเล�อดน�%นโดยเฉพาะผู้$�ทั่��มี�โรคประจ�าตำ�วหร�อมี�ความีเสู��ยงตำ�อการเก0ดภัาวะน�%าเก0น เช้�น CHF, CRF, decompensated

cirrhosis หร�ออาจจะให�ในกรณ�ทั่��ตำ�องให� blood transfusion เป.นจ�านวนมีาก

337. Coagulation tests

จะเล�อกตำรวจ Coagulation tests อย�างไร

เอาท��ติ�องท-าบ�อยๆ ใน รพช.แลี�วก"นนะคร"บ

-Activated Partial Thromboplastin Time (APTT)

1.ประเมี0นความีผู้0ดปกตำ0ในระบบการแข(งตำ�วของเล�อดใน intrinsic และ common pathway

ได�แก� factor XII, XI, X, IX, VIII, V, II, fibrinogen

2. ผู้$�ป7วยทั่��ได�ร�บ unfractionated heparin

3. ผู้$�ป7วยทั่��สูงสู�ยว�าจะมี� inhibitor เช้�น factor VIII inhibitor, Lupus anticoagulant

-Prothrombin time (PT)

1.ประเมี0นความีผู้0ดปกตำ0ในระบบการแข(งตำ�วของเล�อดใน extrinsic และ common pathway

ได�แก� factor X,VII, V, II, fibrinogen

2.ป7วยทั่��ได�ร�บ ยาก�นเล�อดแข(งช้น0ดร�บประทั่าน warfarin

3.ประเมี0น synthetic function ของตำ�บ-Bleeding Time ผู้$�ป7วยทั่��มี�เล�อดออกผู้0ดปกตำ0 ทั่��น�าจะเก0ดจาก primary hemostatic defect แตำ�มี�จ�านวนเกร(ดเล�อดปกตำ0-Venous clotting time

1. ผู้$�ป7วยทั่��สูงสู�ยว�ามี�ความีบกพร�องในการแข(งตำ�วของเล�อด ( coagulation defect)

2. ผู้$�ป7วยทั่��สูงสู�ยถ้$กง$ทั่��มี�พ0ษตำ�อระบบเล�อดก�ด

Note: ค�า INR หร�อ International Narmalized Ratio ค�อค�าอ�ตำราสู�วนของ PT ของผู้$�ป7วยตำ�อ PT

ปกตำ0 ซึ่!�งองค3การอนามี�ยโลกได�ตำ� %งข!%นเพ��อเป.นค�ามีาตำรฐานสู�าหร�บเปร�ยบเทั่�ยบค�าทั่��ได�จากห�องปฏิ0บ�ตำ0การทั่��ตำ�างก�นได� เน��องจากความีไวของ tissue thromboplastin จะมี�ความีแตำกตำ�างก�นแล�วแตำ�เน�%อเย��อทั่��น�ามีาผู้ล0ตำ ค�า INR จะมี�ความีแมี�นย�าสู$งถ้�าเล�อกใช้� thromboplastin ทั่��มี�ค�า ISI ใกล�เค�ยง 1.0

300. หญ่0ง 55 ป<บวมีช้�%าเป.นจ�%าเล�อดขาซึ่�าย

หญ่0ง 55 ป< Mitral valve disease with cerebral infarction and ischemic heart disease ร�บประทั่าน Warfarin [3] 1.5 x 1 มี�บวมีช้�%าเป.นจ�%าเล�อดสูะโพกและขาซึ่�าย ค�อยๆเป.นมีา 10 ว�น ให�การร�กษาอย�างไร

ขอบค2ณสู�าหร�บความีเห(นคร�บ จากการทั่��มี� Intramuscular bleeding ค�อนข�างร2นแรงทั่�%งทั่�� PT และ INR ไมี�ได�สู$งมีากเมี��อเปร�ยบเทั่�ยบก�บอาการ และเมี��อด$ตำามี แนวทั่างบร0หารยา warfarin ตำามีตำารางข�างล�าง "การร�กษาก(จะเป.นเพ�ยงหย2ดยา warfarin ในมี�%อถ้�ดไป และ/หร�อเร0�มียาในขนาดทั่��ตำ��าลงหล�ง INR ได�ระด�บ แตำ�ถ้�าสู$งกว�าเกณฑ์3ไมี�มีาก ไมี�จ�าเป.นตำ�องปร�บขนาดยาลง" ซึ่!�งการร�กษาอย�างน�%อาจจะไมี�เข�าก�บอาการของผู้$�ป7วย จ!งน�าจะตำ�องให�การร�กษาเป.นแบบ serious bleeding ซึ่!�งเป.นการด$จาก patient situation แตำ�ถ้�าไมี�มี� continuous bleeding การให� FFP

ก(อาจจะย�งไมี�จ�าเป.น ด�งน�%นการร�กษาควรด$ทั่�%ง INR ค$�ไปก�บ patient situation ด�วย 

197. Fresh frozen plasma transfusion

Blood product น�#ม�ข้�องบ�งช�#อย�างไรบ�าง, ข้นาด้ท��ให้�

Indication:•Coagulopathy who are bleeding, or at risk of bleeding, where specific therapy (e.g. vitamin K or factor concentrate) is not appropriate or available.•May be of use in massive transfusion, cardiac bypass, liver disease or acute DIC to replace labile coagulation factors.•May be indicated to correct warfarin overdose with life-threatening bleeding in addition to Prothrombin Complex Concentrates (vitamin K dependent factor concentrates e.g. Prothrombinex-VF).•May be indicated for Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP)

Dose: Volume depends on clinical situation, patient size and laboratory tests. General guide is 10 -15mL/kg per dose.For patients with specific factor deficiencies, always consider specific replacement therapy rather than FFP eg Factor VIII for Haemophilia A.

Myelodysplastic Syndromes Review article/Mechanism of disease NEJM, November 5,2009

primary myelodysplastic syndromes เป่5นห้น6�งในห้�าข้องกลี*�ม myeloid neoplasms โด้ยในบทความได้�กลี�าวถึ6งโรคน�#ในแง�-Population at Risk-Pathological Features-Classification-Diagnosis-Karyotypic Abnormalities-Pathogenesis-Prognostic Scoring

-Treatment-Conclusions

จากบทสำร*ป่สำ*ด้ท�ายกลี�าว�า :การศึ6กษาเร�ยนร��ท-าให้�ทราบเก��ยวก"บ molecular แลีะ biologic mechanisms ข้อง myelodysplastic syndromes แติ�ย"งไม�สำามารถึรวบรวมให้�ครบถึ�วนเป่5นห้น6�งเด้�ยวก"นได้�เน��องจาก myelodysplastic syndromes ป่ระกอบไป่ด้�วยความแติกติ�างในระด้"บโมเลีก*ลีห้ลีายอย�างท��เข้�ามาม�บทบาทร�วมก"นท��ก�อให้�เก ด้การเป่ลี��ยนแป่ลีงข้องสำ�วนป่ระกอบข้องเลี�อด้ท��อย��ในไข้กระด้�ก ในแง�ข้องการร"กษาความเข้�าใจกลีไกข้อง hematopoiesis แลีะ leukemic transformation จะเป่5นจ*ด้สำ-าค"ญท��จะเข้�าใจเห้ติ*การณ9ห้ร�อผู้ลีท��เก ด้จาก primary oncogenic ความร��ท��เพ �มมากข้6#นเก��ยวก"บ transformed hematopoietic stem cells แลีะความก�าวห้น�าทางด้�าน biotechnology จะช�วยจะให้"เราเข้�าใจเก��ยวก"บโรคน�#มากย �งข้6#นจากความร��ท��เราม�ในป่1จจ*บ"น

155. Thrombocytopenia/Idiopathic thrombocytopenic purpura suspect

ห้ญ ง 51 ป่� underlying DM, HT ร"บป่ระทานยา glipizide, metformin, ASA 81 mg, Propranolol,

simvastatin, Admission ด้�วย vertigo พบม�เกลี.ด้เลี�อด้ติ-�า PE: no bleeding, Other not found

abnormal ค ด้ถึ6งอะไรได้�บ�าง เป่5น ITP ได้�ไห้ม ?

ยาทั่��ผู้$�ป7วยใช้�เป.นกล2�มีทั่��ไมี�ค�อยมี�ผู้ลทั่�าให�เก0ด thrombocytopenia และระด�บ platelet ของผู้$�ป7วยก(ค�อนข�างตำ��ามีากIdiopathic thrombocytopenic purpura (ITP) เป.นภัาวะทั่��มี�เกล(ดเล�อดตำ��าโคยไมี�มี�สูาเหตำ2ทั่��ช้�ดเจน(idiopathic) โดยสู�วนใหญ่�มี�กสู�มีพ�นธ์3ก�บ antibodies against platelets, ITP หร�ออาจเร�ยกกว�า immune thrombocytopenic purpura หร�อ immune-mediated thrombocytopenic purpura

สู�วนใหญ่�มี�กไมี�มี�อาการ แตำ�การทั่��มี�เกล(ดเล�อตำ��าก(สูามีารถ้ทั่�าให�เก0ด purpura (bruises) หร�อภัาวะเล�อดออกทั่�มี�ผู้ลร2นแรงได� การว0น0จฉ�ยทั่�าโดย exclusion เบ�%องตำ�นด$ว�าไมี�มี�ความีผู้0ดปกตำ0อ��นของระบบเล�อดนอกเหน�อจากการมี�เกล(ดเล�อดตำ��า หร�อการตำรวจโดยละเอ�ยด

แล�วพบสูาเหตำ2อ��น (secondary causes) ทั่�พบบ�อยได�แก� ได�แก� leukemia, medications (e.g.

quinine, heparin), lupus erythematosus, cirrhosis, HIV, hepatitis C, congenital causes, antiphospholipi

syndrome, von Willebrand factor deficiency และอ��น ๆ เช้�น splenomegaly

Bone marrow examination ควรทั่�าในผู้$�ทั่��อาย2 60 ป<ข!%นไป และในผู้$�ทั่��ไมี�ตำอบสูนองตำ�อการร�กษา หร�อกรณ�ทั่��ไมี�แน�ช้�ดในสูาเหตำ2 ถ้�าพบว�าใน bone marrow มี�การเพ0�มีข!%นของ megakaryocytes จะช้�วยย�นย�นการว0น0จฉ�ย ITP.

การร"กษา  น�อยกว�า • 20,000 per mm3 เป.นข�อบ�งช้�%ทั่��ตำ�องให�การร�กษา•20,000 and 50,000 per mm3 ให�พ0จารณาเป.นราย ๆ•50,000 per mm3 สู�วนใหญ่�ไมี�ตำ�องการการร�กษา•น�อยกว�า 10,000 per mm3 ถ้�อเป.นภัาวะฉ2กเฉ0นมี�โอกาสูเก0ด subarachnoid หร�อ intracerebral

hemorrhage ได�ง�ายถ้�ามี� head trauma แมี�จะไมี�ร2นแรง •Steroids เช้�น Prednisolone1–2 mg/kg per day, Dexamethasone 5 -10 mg q 6

hr, Methylprednisolone1 gm / day x 3 days•IVIG•Surgery : splenectomy•Anti-D•Immunosuppresants•Thrombopoietin receptor agonists