Depresjon og angst hos eldre -Symptom, utredning og behandling

Karin Persson, lege, PhD kandidat

Kompetansetjeneste for aldring og helse og

Hukommelsesklinikken, Geriatrisk avdeling, OUS-Ullevål

Karin.persson@aldringoghelse.no

FOREKOMST RISIKO/ÅRSAK

Forekomst av depresjon >60 år 55 studier publisert mellom 1990-2001

• Generelle befolkning >60 år 19%

• I sykehjem og sykehus 31%

Rosenvinge and Rosenvinge, Tidsskr Nor Lægeforen 2003; 123: 914

Forekomst av depresjon hos eldre på ”sykdomsnivå”

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

Generelt Somatisk

sykdom

Demens Slag/Parkinson

Pre

vale

nce

- %

Risikofaktorer/Årsaker Risiko

• Somatisk sykdom

• Nedsatt funksjonsevne, tap av autonomi

• Nylig flytt fra hjemmet

• Psykososiale hendelser (tap, nettverk)

• Kjønn (kvinner)

• Arvelighet (viss sårbarhet)

• Utdanning, sosioøkonomisk status

• Barndom (viss sårbarhet)

• Personlighet

• Rusmidler

Årsaker

• Psykologiske

• Tap av substanser i hjernen

• Hormonelle endringer

• Områder angrepet

• Arvelighet-genetikk

• Medikamentbivirkning

Forandringer i hjernen forbundet med depresjon

• Geriatrisk depresjon/vaskulære forandringer frontallapper

• Etter hjerneslag spesielt venstre side

• Dypere hjereområder/hjernestamme, Park, lewy legeme sykdom. Nedsatt produksjon av signalsubst/nedsatt transport.

• Insulaområde

Fra Depresjon hos eldre, Engedal og

Hanevold Bjørkløf

Biologiske og

psykologiske

indre og ytre

faktorer for

mestring

Kognitiv

funksjon

Valg av

mestringsmåte

Mestring

SYMPTOMER

Symptombilde hos eldre

Mindre uttalt hos eldre,

mindre «dramatisk».

Uttalt hos eldre med

dep. Diff demens.

Lite spesifikt for dep

hos eldre

Hyppigere tanker

gen hos eldre.

Mindre uttrykk.

Konklusjon: Vanligst er senket stemningsleie, mindre

initiativ/interesse/glede og psykomotorisk treghet. Ofte indre uro/angst

samtidig.

• Minst to av følgende kjernesymptomer:

– Depressivt, senket stemningsleie

– Nedsatt lyst/interesse/glede

– Nedsatt energi/øket tretthet

• Minst to spesifiserte følgesymptomer:

– Nedsatt selvtillit

– Selvbebreidelse eller skyldfølelse

– Tanker om død eller selvmord

– Tanke- eller konsentrasjonsforstyrrelse

– Agitasjon eller hemning

– Søvnforstyrrelse

– Apetitt- og vektendring

Forskjeller i uttrykk av depresjon mellom unge og eldre

Fra Depresjon hos eldre, Engedal og

Hanevold Bjørkløf

Symptom Unge Eldre

Nedstemthet + (+)

Manglende glede/tristhet + +

Fysiske plager - +

Indre uro - +

Opplever dårlig hukommelse - +

Vrangforestillinger - +

Uttrykker selvmordstanker + -

Andre symptomer hos eldre -atypisk depresjon

• Vag depresjon: lite tristhet, dårlig funksjon

• Agitert/engstelig depresjon: Rastløs, urolig, sint, klamrende, krevende

• Hypokondrisk: Ofte magesmerter

• Maskert depresjon: Kunn somatiske plager

• Demenslignende depresjon

• Astenisk depresjon: Tiltaksløs

• Genuin atypisk depresjon: Økt appetitt, vektoppgang, økt søvnbehov

DEPRESJON +KOGNITIV SVIKT

=SANT

Depresjon og kognitiv svikt

• Depresjon med demenslignende symptomer «pseudodemens». Oftest reversibelt, men risiko for senere demensutvikling.

• Depresjon og demens samtidig (psykologisk og biologisk).

• Depressive symptomer som uttrykk for begynnende mental svikt/demens.

Kognitiv svikt ved depresjon

• Hyppig med kognitiv svikt ved psykiske lidelser (psykose, affektive lidelser, personlighetsforstyrrelser)

• 70% av eldre med depresjon har en samtidig kognitiv svikt (sekundær eller primær).

• Mindre hukommelsessvikt, mer eksekutiv svikt og psykomotorisk hemning

• Ved ren psykisk sykdom progredierer ikke svikten.

• Eksekutiv svikt pga svekket frontallappsfunksjon/hypoperfusjon/ prefrontal kortex

• Dårligere etterlevelse av behandling

• Dårligere effekt av behandling

Overlappende symptomer

Demens/Depresjon

• Svekkede følelsesmessige reaksjoner

• Apati

• Tap av interesse

• Atferdssymptom som agitasjon

Depresjon/andre sykdommer

• Redusert apetitt

• Vekttap

• Søvnforstyrrelse

• Psykomotorisk langsomhet

• Tretthet

Skille demens og depresjon

Demens Depresjon

Debut Langsom Subakutt

Forløp Stabil Ujevnt

Varighet År Måneder

Tidligere depresjon Sjeldnere Oftere

Bekymring Vekslende Sterk

Tristhet Vekslende Ofte konstant

Hukommelse Redusert først Redusert senere

Psykomotorisk Redusert senere Redusert tidlig

Visuo-konstruksjon Ofte redusert Normal

Språkevne Ofte sviktende Normal

Depresjon ved demens

• Trist, uro, angst, irritabilitet tydeligste symptomer på samtidig depresjon hos person med demens.

• Viktig å vurdere kognisjon (f eks MMSE, klokke og Trail test) hos deprimert fordi:

1. Behandlingsvalg/forløp påvirkes

2. Oppfølging videre / prognose

3. Ofte riktig med antidepressivt behandlingsforsøk hvis usikkert hva som er hva.

Etiologi –depresjon ved demens

DEPRESSION

DEMENTIA (AD)

Vascular

factors

Inflammatory

factors

Neurodegeneration

monoamines

Psychological factors

Genetic

predisposition

Genetic

predisposition

Depresjon, risikofaktor for utvikling av nevrodegenerasjon?

• Via inflammasjon?

• Via stresshormon?

• Via arteriosclerose?

• Litteratur:

Leonard BE, Inflammation, depression and dementia: are they connected? 2007

Sheline Y Depression and the hippocampus: cause or effect? 2011

UTREDNING

Utredning

• Anamnese fra pas OG komparentopplysninger

– pas normaltilstand, kognitive symptomer, debutsymptom, debuttidspunkt, historie på psykisk lidelse, tapsopplevelser, traumer, nettverk, rusmidler, hallusinasjoner, vrangforestillinger

• Suicidvurdering

• Psykotiske symptomer

• Kognitive symptomer

• Somatisk undersøkelse

• Skalaer, MADRS, Cornell

BEHANDLING

Behandling

• Individualisert

• Informasjon til pas og pårørende

• Valg av behandling diskuteres med pas

• Pas involveres i planen

• Rask igangsetting

• Bør sikte på rask effekt

• Trappe opp medikamentell behandling langsommere hos eldre.

Fokus - eldre

• Primære behov sikres

• Omsorg

• Pas med kognitiv svikt-mer bivirkninger, dårligere effekt

• Fysisk og sosial aktivitet

• Løsningsorienterte samtaler

• Medikamentgjennomgang, rusmiddel

• Medikamentell behandling og/eller psykoterapi

• Hvis dårlig effekt eller alvorlig depresjon, henvise pas spesialist

• ECT

• Antipsykotika

• Stemningsstabiliserende

Spesialistvurdering

Samtaleterapi

• Førstevalg ved mild depresjon

• Eldre positive

• Eldre tilbys det sjeldnere

• Allianse på forventning til effekt viktigere for effekt enn hvilken terapiform som velges. Vist god effekt.

Cochrane rapport antidepressiver versus placebo

TCAs, SSRIs and MAOIs er effektive blant eldre deprimerte pasienter som

bor hjemme eller i institusjon, selv blant dem med alvorlig komorbid

somatisk sykdom.

Det anbefales minst 6 ukers behandling

Wilson, Mottram, Sivananthan and Nightingale, Cochrane, 2009

Demens og depresjon - Cochrane

• Syv studier:

– Fuchs 1993, Lyketsos 2003, Nyth 1992, Petracca 1996, Petracca 2001, Reifler 1989 and Roth 1996.

• Konklusjon:

– Svakt bevis for at antidepressive legemidler har effekt ved demens.

– Signifikant flere bivirkninger hos dem som får legemidler.

Bains J et al. Issue 4, 2002

Medikamentrepertoar

• SSRI: Serotonin

• SNRI: Serotonin, Noradrenalin

• NDRI: Noradrenalin, Dopamin

• Mirtazapin: Noradrenalin, Serotonin, Histamin

• Mianserin: Noradrenalin, Serotonin, Histamin

• TCA: Serotonin, Noradrenlin, Histamin, Antikolinerg

Typer bivirkninger

• Serotonerge: Konsentrasjon, kvalme, muskelrykninger, hyperrefleksi, muskelrigidtet, ortostatisk hypotensjon, forvirring. Dysartri, høy feber, nystagmus, kramper, DIC, myoglobinuri, nyresvikt. Initial angst.

• Noradrenerge: Blodtrykksforandringer, takykardi, tremor, tørr munn og forstoppelse. Initial angst.

• Antikolinerge: Angst, uro, hyperaktivitet, uklarhet, forstyrrelse av hukommelse/orientering, kramper. Takykardi, tørre slimhinner, urinretensjon, forstoppelse, vasodilatasjon.

• Antihistaminerge: Sedasjon

Medikamentvalg i alm praksis

• Moderat og alvorlig depresjon:

– SSRI i lav dose (Sertralin, Escitalopram, Citalopram), unngå paroxetin (antikol.) eller fluoxetin (lang T1/2)

– Evnt tilegg av liten dose Mianserin (Tolvon) ved samtidig angst/agitasjon – sedering.

– Evnt bytte til Mirtazapin (Remeron), Venlafaxin (Efexor)

• Alvorlig depresjon med psykotiske symptom

– SSRI i moderat dose, med tillegg av antipsykotika (Olanzapin, Quetiapin)

• Bipolar lidelse

– Stemningsstabiliserende (litium, lamotrigin)

Behandling • Trappes opp

• Trappes ned

• NB! Seponeringsreaksjoner

• Effektvurdering 6-8 uker, deretter 6 mnd.

• OBS bivirkningsvurdering

• Ev. serumkonsentrasjonsmåling

• Ev. Blodprøvekontroll: Elektrolytter, hematologi, nyre, lever.

• Lavere maksdose til eldre

• Start low, go slow

• Evnt EKG

Hva skjer ved aldring?

Farmakokinetikk

• ꜛ fett

• ꜜ vann

• Økt T1/2, eks valium 4 x.

• ꜜ lever, ꜛ legemiddelkons.

• ꜜ nyre, ꜛ legemiddelkons

Farmakodynamikk

• Mindre antall reseptorer, mindre effekt

• Interaksjoner, økt effekt

• Farmakogenetikk

Hos eldre.. • 1,5-2 ggr høyere serumkonsentrasjon enn yngre

(Waade et al, Ther Drug Monit. Feb 2012)

• Dokumentert effekt av medikament også hos personer med demens ved alvorlig depresjon.

• Ved mild grad av depresjon er psyketerapi anbefalt som første alternativ.

• NB! Medikamenter er ikke alt! Pas bør ha fokus på andre tiltak samtidig

Psykofarmakologiske undersøkelser

• Serumkonsentrasjonsmåling

• Benzodiazepin screening

• Rusmidler

• CYP-testing og SSRI panel

– Compliance

– Dårlig effekt

– bivirkninger

Effekt

• Psykomotorisk tempo, oppmerksomhet, appetitt, søvn. En måned?

• Eksistensielle symptomer og subjektiv bedring kommer senere i forløp.

Ikke effekt

• Ny gjennomgang

• Compliance

• Henvisning

• Skifte preparat eller legge til mer?

• Geriatrisk depresjon?

• Demens?

• Somatisk sykdom?

• Psykose?

• Rusmisbruk?

ANGST

Symptomer - Angst

• Autonome

– Hjertebank, brystsmerter, kvelningsfornemmelse, svimmelhet, uvirkelighetsfølelse

• Psykiske symptom

– Frykt for utløsende faktorer og for autonome symptomer

• Fobiske angstlidelser

– Angst knyttet til isolert ting

• Panikklidelse og generalisert angstlidelse

– Angst ikke knyttet til en ting

Viktige moment

• Nøye anamnese om utløsende faktorer og problemområder

• Konflikter, psykososiale forhold og eksistensielle bekymringer

• Rusmiddelanamnese/alkohol

• Samtalebehandling og miljøbehandling viktig

– Struktur i hverdagen, bryte uheldig atferd

– Psykoedukasjon, motiverende samtale

• Medikamentell behandling støttende, men ikke kurerende

Behandling av angst, videre

• Antidepressive medikamenter anbefalt, men ingen

systematisk oversikt om effekt hos eldre

• SSRI, Mianserin

• Lav dose antipsykotika?

• Unngå B-preparat som benzodiazepiner, og isf med kort T1/2 (Oxazepam)

• Psykoterapi/ kognitiv terapi signifikant mer effektivt enn ingen behandling Nordhus, 2003