Formulário de Candidatura

1. IDENTIFICAÇÃO DA OBRA CANDIDATA

Tema da Obra:  

Título da Obra:  

Versão ou Versões do Prémio BIAL 2016 à qual se candidata (assinale com X uma ou ambas as opções):

Grande Prémio BIAL de Medicina

Prémio BIAL de Medicina Clínica

2

2. AUTOR(ES) DA OBRA CANDIDATA

2.1 LISTA DE AUTORES

Autor NomeCertificado

Habilitações oudoc. equivalente

Anexo

CVAnexo

Autor 1 – Responsável

                       

Autor 2                        Autor 3                        Autor 4                        Autor 5                        Autor 6                        Autor 7                        Autor 8                        Autor 9                        Autor 10                        Autor 11                        Autor 12                        Autor 13                        Autor 14                        Autor 15                        Autor 16                        Autor 17                        Autor 18                        Autor 19                        Autor 20                        

3

2.2 IDENTIFICAÇÃO DO(S) AUTOR(ES)

Autor 1 – Responsável pela apresentação da Obra

Nome Completo:                                                          Nome Profissional:                                      Bilhete Identidade / Cartão Cidadão / Passaporte Nº                 Válido até: ______/____/____ (AAAA/MM/DD)Número Identificação Fiscal (ou documento equivalente):                 Morada:                                                                Localidade:                 Código Postal:               País:                Contacto telefónico:                     Telemóvel:                    Email:                                      Habilitações Literárias: Bacharelato ; Licenciatura ; Mestrado ; Doutoramento Outra Qual?                            Título Académico:                  Filiação Institucional:                                                       Morada Profissional:                                                       Localidade:                 Código Postal:               País:                Contacto telefónico:                    Email:                                      

Autor 2

Nome Completo:                                                          Nome Profissional:                                      Bilhete Identidade / Cartão Cidadão / Passaporte Nº                 Válido até: ______/____/____ (AAAA/MM/DD)Número Identificação Fiscal (ou documento equivalente):                 Morada:                                                                Localidade:                 Código Postal:               País:                Contacto telefónico:                     Telemóvel:                    Email:                                      Habilitações Literárias: Bacharelato ; Licenciatura ; Mestrado ; Doutoramento Outra Qual?                            Título Académico:                  Filiação Institucional:                                                       Morada Profissional:                                                       Localidade:                 Código Postal:               País:                Contacto telefónico:                    Email:                                      

4

Autor 3

Nome Completo:                                                          Nome Profissional:                                      Bilhete Identidade / Cartão Cidadão / Passaporte Nº                 Válido até: ______/____/____ (AAAA/MM/DD)Número Identificação Fiscal (ou documento equivalente):                 Morada:                                                                Localidade:                 Código Postal:               País:                Contacto telefónico:                     Telemóvel:                    Email:                                      Habilitações Literárias: Bacharelato ; Licenciatura ; Mestrado ; Doutoramento Outra Qual?                            Título Académico:                  Filiação Institucional:                                                       Morada Profissional:                                                       Localidade:                 Código Postal:               País:                Contacto telefónico:                    Email:                                      

Autor 4

Nome Completo:                                                          Nome Profissional:                                      Bilhete Identidade / Cartão Cidadão / Passaporte Nº                 Válido até: ______/____/____ (AAAA/MM/DD)Número Identificação Fiscal (ou documento equivalente):                 Morada:                                                                Localidade:                 Código Postal:               País:                Contacto telefónico:                     Telemóvel:                    Email:                                      Habilitações Literárias: Bacharelato ; Licenciatura ; Mestrado ; Doutoramento Outra Qual?                            Título Académico:                  Filiação Institucional:                                                       Morada Profissional:                                                       Localidade:                 Código Postal:               País:                Contacto telefónico:                    Email:                                      

5

Autor 5

Nome Completo:                                                          Nome Profissional:                                      Bilhete Identidade / Cartão Cidadão / Passaporte Nº                 Válido até: ______/____/____ (AAAA/MM/DD)Número Identificação Fiscal (ou documento equivalente):                 Morada:                                                                Localidade:                 Código Postal:               País:                Contacto telefónico:                     Telemóvel:                    Email:                                      Habilitações Literárias: Bacharelato ; Licenciatura ; Mestrado ; Doutoramento Outra Qual?                            Título Académico:                  Filiação Institucional:                                                       Morada Profissional:                                                       Localidade:                 Código Postal:               País:                Contacto telefónico:                    Email:                                      

Autor 6

Nome Completo:                                                          Nome Profissional:                                      Bilhete Identidade / Cartão Cidadão / Passaporte Nº                 Válido até: ______/____/____ (AAAA/MM/DD)Número Identificação Fiscal (ou documento equivalente):                 Morada:                                                                Localidade:                 Código Postal:               País:                Contacto telefónico:                     Telemóvel:                    Email:                                      Habilitações Literárias: Bacharelato ; Licenciatura ; Mestrado ; Doutoramento Outra Qual?                            Título Académico:                  Filiação Institucional:                                                       Morada Profissional:                                                       Localidade:                 Código Postal:               País:                Contacto telefónico:                    Email:                                      

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Autor 7

Nome Completo:                                                          Nome Profissional:                                      Bilhete Identidade / Cartão Cidadão / Passaporte Nº                 Válido até: ______/____/____ (AAAA/MM/DD)Número Identificação Fiscal (ou documento equivalente):                 Morada:                                                                Localidade:                 Código Postal:               País:                Contacto telefónico:                     Telemóvel:                    Email:                                      Habilitações Literárias: Bacharelato ; Licenciatura ; Mestrado ; Doutoramento Outra Qual?                            Título Académico:                  Filiação Institucional:                                                       Morada Profissional:                                                       Localidade:                 Código Postal:               País:                Contacto telefónico:                    Email:                                      

Autor 8

Nome Completo:                                                          Nome Profissional:                                      Bilhete Identidade / Cartão Cidadão / Passaporte Nº                 Válido até: ______/____/____ (AAAA/MM/DD)Número Identificação Fiscal (ou documento equivalente):                 Morada:                                                                Localidade:                 Código Postal:               País:                Contacto telefónico:                     Telemóvel:                    Email:                                      Habilitações Literárias: Bacharelato ; Licenciatura ; Mestrado ; Doutoramento Outra Qual?                            Título Académico:                  Filiação Institucional:                                                       Morada Profissional:                                                       Localidade:                 Código Postal:               País:                Contacto telefónico:                    Email:                                      

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Autor 9

Nome Completo:                                                          Nome Profissional:                                      Bilhete Identidade / Cartão Cidadão / Passaporte Nº                 Válido até: ______/____/____ (AAAA/MM/DD)Número Identificação Fiscal (ou documento equivalente):                 Morada:                                                                Localidade:                 Código Postal:               País:                Contacto telefónico:                     Telemóvel:                    Email:                                      Habilitações Literárias: Bacharelato ; Licenciatura ; Mestrado ; Doutoramento Outra Qual?                            Título Académico:                  Filiação Institucional:                                                       Morada Profissional:                                                       Localidade:                 Código Postal:               País:                Contacto telefónico:                    Email:                                      

Autor 10

Nome Completo:                                                          Nome Profissional:                                      Bilhete Identidade / Cartão Cidadão / Passaporte Nº                 Válido até: ______/____/____ (AAAA/MM/DD)Número Identificação Fiscal (ou documento equivalente):                 Morada:                                                                Localidade:                 Código Postal:               País:                Contacto telefónico:                     Telemóvel:                    Email:                                      Habilitações Literárias: Bacharelato ; Licenciatura ; Mestrado ; Doutoramento Outra Qual?                            Título Académico:                  Filiação Institucional:                                                       Morada Profissional:                                                       Localidade:                 Código Postal:               País:                Contacto telefónico:                    Email:                                      

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Autor 11

Nome Completo:                                                          Nome Profissional:                                      Bilhete Identidade / Cartão Cidadão / Passaporte Nº                 Válido até: ______/____/____ (AAAA/MM/DD)Número Identificação Fiscal (ou documento equivalente):                 Morada:                                                                Localidade:                 Código Postal:               País:                Contacto telefónico:                     Telemóvel:                    Email:                                      Habilitações Literárias: Bacharelato ; Licenciatura ; Mestrado ; Doutoramento Outra Qual?                            Título Académico:                  Filiação Institucional:                                                       Morada Profissional:                                                       Localidade:                 Código Postal:               País:                Contacto telefónico:                    Email:                                      

Autor 12

Nome Completo:                                                          Nome Profissional:                                      Bilhete Identidade / Cartão Cidadão / Passaporte Nº                 Válido até: ______/____/____ (AAAA/MM/DD)Número Identificação Fiscal (ou documento equivalente):                 Morada:                                                                Localidade:                 Código Postal:               País:                Contacto telefónico:                     Telemóvel:                    Email:                                      Habilitações Literárias: Bacharelato ; Licenciatura ; Mestrado ; Doutoramento Outra Qual?                            Título Académico:                  Filiação Institucional:                                                       Morada Profissional:                                                       Localidade:                 Código Postal:               País:                Contacto telefónico:                    Email:                                      

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Autor 13

Nome Completo:                                                          Nome Profissional:                                      Bilhete Identidade / Cartão Cidadão / Passaporte Nº                 Válido até: ______/____/____ (AAAA/MM/DD)Número Identificação Fiscal (ou documento equivalente):                 Morada:                                                                Localidade:                 Código Postal:               País:                Contacto telefónico:                     Telemóvel:                    Email:                                      Habilitações Literárias: Bacharelato ; Licenciatura ; Mestrado ; Doutoramento Outra Qual?                            Título Académico:                  Filiação Institucional:                                                       Morada Profissional:                                                       Localidade:                 Código Postal:               País:                Contacto telefónico:                    Email:                                      

Autor 14

Nome Completo:                                                          Nome Profissional:                                      Bilhete Identidade / Cartão Cidadão / Passaporte Nº                 Válido até: ______/____/____ (AAAA/MM/DD)Número Identificação Fiscal (ou documento equivalente):                 Morada:                                                                Localidade:                 Código Postal:               País:                Contacto telefónico:                     Telemóvel:                    Email:                                      Habilitações Literárias: Bacharelato ; Licenciatura ; Mestrado ; Doutoramento Outra Qual?                            Título Académico:                  Filiação Institucional:                                                       Morada Profissional:                                                       Localidade:                 Código Postal:               País:                Contacto telefónico:                    Email:                                      

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Autor 15

Nome Completo:                                                          Nome Profissional:                                      Bilhete Identidade / Cartão Cidadão / Passaporte Nº                 Válido até: ______/____/____ (AAAA/MM/DD)Número Identificação Fiscal (ou documento equivalente):                 Morada:                                                                Localidade:                 Código Postal:               País:                Contacto telefónico:                     Telemóvel:                    Email:                                      Habilitações Literárias: Bacharelato ; Licenciatura ; Mestrado ; Doutoramento Outra Qual?                            Título Académico:                  Filiação Institucional:                                                       Morada Profissional:                                                       Localidade:                 Código Postal:               País:                Contacto telefónico:                    Email:                                      

Autor 16

Nome Completo:                                                          Nome Profissional:                                      Bilhete Identidade / Cartão Cidadão / Passaporte Nº                 Válido até: ______/____/____ (AAAA/MM/DD)Número Identificação Fiscal (ou documento equivalente):                 Morada:                                                                Localidade:                 Código Postal:               País:                Contacto telefónico:                     Telemóvel:                    Email:                                      Habilitações Literárias: Bacharelato ; Licenciatura ; Mestrado ; Doutoramento Outra Qual?                            Título Académico:                  Filiação Institucional:                                                       Morada Profissional:                                                       Localidade:                 Código Postal:               País:                Contacto telefónico:                    Email:                                      

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Autor 17

Nome Completo:                                                          Nome Profissional:                                      Bilhete Identidade / Cartão Cidadão / Passaporte Nº                 Válido até: ______/____/____ (AAAA/MM/DD)Número Identificação Fiscal (ou documento equivalente):                 Morada:                                                                Localidade:                 Código Postal:               País:                Contacto telefónico:                     Telemóvel:                    Email:                                      Habilitações Literárias: Bacharelato ; Licenciatura ; Mestrado ; Doutoramento Outra Qual?                            Título Académico:                  Filiação Institucional:                                                       Morada Profissional:                                                       Localidade:                 Código Postal:               País:                Contacto telefónico:                    Email:                                      

Autor 18

Nome Completo:                                                          Nome Profissional:                                      Bilhete Identidade / Cartão Cidadão / Passaporte Nº                 Válido até: ______/____/____ (AAAA/MM/DD)Número Identificação Fiscal (ou documento equivalente):                 Morada:                                                                Localidade:                 Código Postal:               País:                Contacto telefónico:                     Telemóvel:                    Email:                                      Habilitações Literárias: Bacharelato ; Licenciatura ; Mestrado ; Doutoramento Outra Qual?                            Título Académico:                  Filiação Institucional:                                                       Morada Profissional:                                                       Localidade:                 Código Postal:               País:                Contacto telefónico:                    Email:                                      

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Autor 19

Nome Completo:                                                          Nome Profissional:                                      Bilhete Identidade / Cartão Cidadão / Passaporte Nº                 Válido até: ______/____/____ (AAAA/MM/DD)Número Identificação Fiscal (ou documento equivalente):                 Morada:                                                                Localidade:                 Código Postal:               País:                Contacto telefónico:                     Telemóvel:                    Email:                                      Habilitações Literárias: Bacharelato ; Licenciatura ; Mestrado ; Doutoramento Outra Qual?                            Título Académico:                  Filiação Institucional:                                                       Morada Profissional:                                                       Localidade:                 Código Postal:               País:                Contacto telefónico:                    Email:                                      

Autor 20

Nome Completo:                                                          Nome Profissional:                                      Bilhete Identidade / Cartão Cidadão / Passaporte Nº                 Válido até: ______/____/____ (AAAA/MM/DD)Número Identificação Fiscal (ou documento equivalente):                 Morada:                                                                Localidade:                 Código Postal:               País:                Contacto telefónico:                     Telemóvel:                    Email:                                      Habilitações Literárias: Bacharelato ; Licenciatura ; Mestrado ; Doutoramento Outra Qual?                            Título Académico:                  Filiação Institucional:                                                       Morada Profissional:                                                       Localidade:                 Código Postal:               País:                Contacto telefónico:                    Email:                                      

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3. RESUMO DA OBRA CANDIDATA (Nota: no máximo 7000 caracteres, incluindo espaços)

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4. ANEXOS

Anexar:1- Bilhete de identidade/ Cartão de Cidadão/ Passaporte do(s) autor(es)2- Número de Identificação Fiscal ou documento equivalente do(s) autor(es)3- Curriculum vitae do(s) autor(es)4- Certificado de Habilitações ou documentos equivalentes do(s) autor(es)5- Declaração/Declarações (cf. Art. 5º) assinada(s) pelo(s) autor(es) 6- Obra candidata em ficheiro pdf sem restrições, contendo no máximo 200

páginas. Tipo de letra Arial, tamanho 12, com espaço de 1,5 entre linhas.

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