DIAGNOSTICUL SARCINII

Sarcina reprezinta o stare fiziologică si puţine dintre diagnostice - mai importante decât acela de sarcină şi implică sentimente atât de puternice precum bucuria sau disperarea

Diagnosticul de sarcină - în mod obişnuit uşor de stabilit si este importantă - credinţa pacientei că este sau nu însărcinată. Din păcate - în multe cazuri - identificarea sarcinii este dificilă sau pot exista modificări morfologice / funcţionale care să mimeze gestaţia

Exista 3 grade de certitudine în demersul diagnostic: prezumţie probabilitate siguranţă (diagnostic pozitiv)

Demersul este bazat în special pe simptome / semne prezumtive, mai ales în prima parte a sarcinii, anamneza și examenul clinic fiind de maximă importanță.

Semnele şi simptomele - se intrică adesea, un element putând fi: simptom - perceput de pacientă semn - identificat de medic (exemplu: amenoreea, MAF, creşterea în volum a

abdomenului, modificările tegumentare, mamare, contracţiile uterine)De aceea, se grupează mai jos în aceeaşi categorie semnele şi simptomele se sarcină:

1. Amenoreea Cel mai frecvent motiv de consultaţie Semnificativ în cazul opririi brutale a menstruaţiei la o femeie de vârstă reproductivă

cu cicluri regulate în prealabil, 10 zile după data aşteptată a unei menstruaţii Amenoreea de sarcină - întreţinută de estrogenii şi progesteronul secretaţi de către

placentă Câteva elemente pot complica diagnosticul:

sarcina poate apare la o tânără fată înaintea menarhei metroragia în timpul sarcinii poate fi confundată cu o menstruaţie amenoreea poate fi, pe de altă parte, cauzată şi de alte situaţii în afara sarcinii

2. Manifestări digestive Greaţă emezis - apar de obicei la 6 SA (dispare peste 6-12 săptămâni)

se manifestă în prima parte a zilei, pentru câteva ore poate persista sau apare în alt moment etiologia este neclară

Alte modificări digestive sunt: sialoree modificări de gust modificări de apetit pirozis constipaţie

Tulburări urinare Polakiuria - explicată de creşterea uterului (care exercită presiuni asupra

vezicii urinare) şi a debitului urinar (poliurie)

1

Pe măsură ce sarcina avansează, uterul devine organ abdominal, iar polakiuria diminuă

Ea reapare spre sfârşitul sarcinii, când prezentaţia exercită o presiune asupra vezicii

3. Manifestări generale/ neuropsihice Fatigabilitate - frecventă la începutul sarcinii, asociată cu somnolenţa Modificări neuropsihice - emotivitate exagerată, irascibilitate Creşterea temperaturii bazale: 37,1-37,7°C Senzaţie de balonare abdominală, edemaţiere

4. Modificări cutanate Hiperpigmentarea cutanată - stimularea MSH (melanocyte - stimulating hormone):

linea alba -> linea nigra Zone eritematoase - în arii diverse pe corp, deseori pe obraji (mască de sarcină -

cloasmă) şi în palme Pete maronii - în locuri diverse Vergeturile - sâni, abdomen, coapse, fese. Cele recente (eritematoase) se deosebesc de cele corespunzătoare unei sarcini

precedente (albe sidefii)

5. Modificări vasculare6. Mărirea de volum a abdomenului

După 12 SA - uterul - organ abdominal -> creşterea în volum a acestuia Modificările de formă ale abdomenului depind şi de poziţia femeii - mai puţin

proeminente în decubitul dorsal Înălţimea fundului uterin (cu vezică în stare de depleţie) este:

la 20 SA - la ombilic între 20-34 SA - înălţimea fundului uterin (în cm) = număr SA la termen - 33 cm Circumferinţa abdominală (la nivelul ombilicului), la termen = 92 cm

Modificările de culoare ale mucoasei vaginale Albastru închis / roşu purpuriu -> se congestionează = semnul Chadwick

7. Modificări uterine DIMENSIUNI

6 SA - mandarinǎ 8 SA - portocalǎ 12 SA - grepfruit (aprox. 8 cm) ia contact ulterior cu peretele abdominal spre termen - cu abdomenul superior şi ficatul

FORMĂ in primele săptămâni creşterea interesează diametrul anteroposterior corpul uterin -> aproape globular formă piriformă -> globular şi aproape sferic -> umple fundurile de sac

vaginale (semnul Noble) CONSISTENŢĂ

2

devine păstos – elastic (“ca o bucată de unt”) la 6-8 SA - corpul uterin elastic şi colul = 2 formaţiuni independente - unite

de istmul cu o consistenţă scăzută (semnul Hegar) CONTRACTILITATE UTERINĂ

Contracţiile (Braxton Hicks) - palpabile, indolore, neregulate - pot creşte în frecvenţă / intensitate în cazul masajului uterin, frecvenţa creşte în special în timpul nopţii, la sfârşitul sarcinii

8. Percepţia mişcărilor active fetale (MAF) variabile în intensitate percepute la 20 SA (mai devreme de cǎtre multipare), în special în cazul inserţiei

placentare posterioare

Pe lângă semnele și simptomele de sarcină, important este și diagnosticul paraclinic al sarcinii: dozarea hCG și examinarea ecografică.

Ponderea elementelor diagnostice se face în funcţie de gradul de siguranţă diagnostică, astfel avem elemente de prezumție, semne de probabilitate și semne de certitudine pentru diagnostic.

ELEMENTE DE PREZUMŢIE Fenomene digestive Fenomene urinare Manifestări generale, fatigabilitate Percepţia MAF Amenoree Diagnostic farmacologic Modificările glerei cervicale Modificări mamare Modificări ale mucoasei vaginale Modificări cutanate

SEMNE DE PROBABILITATE Creşterea în volum a abdomenului Modificări uterine Modificări cervicale Contracţii Braxton Hicks Balotare fetală Palpare fetală Detectarea hCG

ELEMENTE POZITIVE DE DIAGNOSTIC Identificarea activităţii cardiace fetale Percepţia MAF (de către examinator) Ecografie Identificare radiologică

În funcţie de perioada sarcinii anamneza, examenul obiectiv și modificările paraclinice suferă următoarele modificări:

1. TRIMESTRUL I3

a. Anamnezǎ: amenoree, tulburări digestive, ale stării generale / neuropsihice, urinare, mamare

b. Examen clinic: modificări cutaneo-mucoase, mamare, vulvaginale, cervicale, uterine

c. Paraclinic: β-hCG, ecografie

2. TRIMESTRELE II, IIIa. Anamneza: amenoreeb. Examen clinic: edeme, modificări cutanate, vasculare, mamare, cervicale, uterine

- volum (+ volum abdominal), segment inferior, contracţii uterine - palpare făt, MAF, BCF

c. Paraclinic: ecografie, radiografie

Diagnosticul diferenţial al sarcinii se poate face pentru fiecare simptom în parte: AMENOREE

Prepubertate Menopauzǎ Lactaţie

Amenoreea poate avea ca și cauze: Cauze suprahipotalamice: intarziere pubertarǎ, anorexie, iatrogenǎ: fenotiazine,

rezerpinǎ, metildopa, antidepresive triciclice, haloperidol, opiacee, contraceptive orale

Cauze hipotalamice: tumori, hidrocefalie, hiposecretie GnRH: hipogonadism hipogonadotrop, sindrom Kallman-de Morsier = impuberism + anosmie

Cauze hipofizare: adenoame-prolactinom / acromegalie / sindrom Cushing, sindrom Sheehan

Cauze ovariene: disgenezii, sindrom Turner, castrare, iradiere, alchilanţi Cauze uterovaginale: imperforatie himenealǎ, malformaţii, sindrom Rokitansky-

Kustner, sinechii, stenoze cervicale

MODIFICĂRI CUTANATE Contracepţie estroprogestativă

MODIFICĂRI MAMARE / CERVICALE Modificări luteale, premenstruale Fenotiazine Efecte hormonale (estrogeni, progesteron, prolactină, hPL)

SEMN CHADWICK poate apare și în caz de congestie pelvină

CREŞTEREA VOLUMULUI UTERIN Fibromioame Hematometrie Adenomioză Cancer

4

Alte tumori pelviabdominale: vezicale, intestinale, retroperitoneale Sarcina extrauterină Glob vezical

CONTRACŢII BRAXTON HICKS Contracţii în hematometrie și mioame submucoase pedunculate

SARCINĂ IMAGINARĂ Numitǎ şi sarcinǎ psihică sau pseudocyesis, se caracterizeazǎ prin:

- prezenţa simptomatologiei de sarcină- creşterea volumului abdominal (ţesut adipos, balonare, lichid)- anomalii menstruale / amenoree- uneori modificări mamare- impresia de MAF (peristaltism intestinal, contracţia muşchilor

abdominali)În protocolul de diagnostic al sarcinii, pe lângă diagnosticul pozitiv și diferențial al sarcinii,

trebuie stabilit și numărul total de sarcini (gesta) și numărul total de nașteri (para)

GRAD DE GESTAŢIE Reprezintǎ numărul total de sarcini al gravidei (inclusiv cea actuală)

- Nuligesta = o femeie care nu a fost niciodată gravidă- Multigesta = o femeie care a fost deja gravidă, indiferent de rezultatul

sarcinii; secundigesta (II G) = două sarcini anterioare GRAD DE PARTURIŢIE

Reprezintǎ numărul total de sarcini (inclusiv cea actuală) ajunse cel puţin în trimestrul III (depăşind deci momentul în care terminarea naşterii s-ar fi soldat cu un avort)

- Nulipara = o femeie care nu a avut nici o sarcină ajunsă cel puţin în trimestrul III

- Primipara = o femeie care a avut o sarcină dusă cel puţin până în trimestrul III

- Multipara = o femeie care a avut două sau mai multe sarcini duse până în momentul viabilităţii fetale (trimestrul III); II P = două sarcini

DIFERENŢA ÎNTRE PRIMA ŞI URMĂTOARELE SARCINI AJUNSE ÎN TRIMESTRUL III

Această diferență are importanţă practică - identificarea semnelor lăsate de o sarcină prealabilă

1. Nulipara: abdomen ferm, cu un bun tonus; uter simţit cu dificultate absenţa vergeturilor vechi şi a modificărilor vechi mamare apoziţia labiilor mari frenulum intact vagin în general strâmt, cu pliuri transversale bine dezvoltate col ramolit care în mod normal nu permite vârful degetului până la

5

sfârşitul sarcinii2. Multipara:

perete abdominal de obicei lax, prin care uterul se poate palpa cu uşurinţă

prezenţă vergeturilor alb-sidefii sâni de consistenţă mai mică decât în prima sarcină, frecvent cu

vergeturi vechi la gravidele care au în antecedente o naştere pe cale vaginală, în

plus: vulvă uşor întredeschisă frenulum dispărut himen transformat în carunculi mirtiformi orificiul extern cervical poate permite vârful degetului

încă din primele luni; zone cicatriciale cervicale

Următorul pas în protocolul de diagnostic al sarcinii este stabilirea vârstei gestaționale care se face în săptămâni de amenoree (SA) - numărul săptămânilor de la începutul primei zile a ultimei menstruaţii.

IMPORTANŢĂ vârstei gestaționale interpretarea testelor antenatale aprecierea creşterii fetale conduita obstetricală privind suspiciunea de naştere prematură / sarcină

prelungită planificarea operaţiei cezariene iterative

DETERMINAREA vârstei gestaționale ANAMNEZĂ

- data ultimei menstruaţii (DUM + 10 zile + 9 luni calendaristice = DPN)- primele MAF – 18 SA la multipare, 20 SA la primipare (20-40% dintre

femei nu pot preciza)- cunoaşterea precisă a momentului ovulaţiei sau concepţiei (curba

termină, determinarea picului LH, inducţia ovulaţiei, FIV) EXAMEN CLINIC

- dimensiunile uterine / măsurarea înălţimii fundului uterin- vârsta (luni) = înălţime (cm) / 4 + 1- primele BCF / Doppler (imprecis)

ECOGRAFIE- Este cea mai precisă, în special în cazul utilizării mai multor parametrii,

dintre care cei mai utilizaţi sunt:- în primul trimestru: diametrul mediu al sacului gestaţional, lungimea

cranio-caudală- în trimestrele II, III: diametrul biparietal, circumferinţa craniană,

circumferinţa abdominală, lungimea femurului

De maximă importanță este dtabilirea semnelor de viabilitatea fetală care se apreciază prin:

6

ELEMENTE DIAGNOSTICE Mişcări fetale - pacient, examinator, ecografie Activitatea cardiacă fetală - auscultaţie, Doppler, ecografie

APRECIEREA BUNĂSTĂRII FETALE Cantitatea de lichid amniotic MAF, respiraţie, BCF (+ test non-stres, test de stres la contracţie / stimularea

acustică) Profil biofizic Velocimetrie arterială, Doppler ombilicală, cerebrală

În continuare trebuie definiți termenii de ORIENTARE, PREZENTAŢIE, POZIŢIE care fac precizarea localizării fătului în uter / pelvis - importantă pentru mecanismul travaliului şi deciziile medicale corespunzătoare. Aceasta se realizează prin palparea abdominală, tuşeu vaginal, auscultaţie şi, în caz de necesitate, ecografie (rar - radiologie, CT, RMN)

ORIENTARE - reprezintă relaţia între coloanele vertebrale (axele longitudinale) fetalǎ şi maternǎ:

longitudinală (verticală) - mama şi fătul - orientaţi în acelaşi ax transversă - fătul poziţionat la 90° faţă de coloana maternă oblicǎ - fătul în poziţie intermediară între orientarea longitudinală şi

transversă ATITUDINE

relaţia diferitelor părţi fetale între ele in mod normal fătul - flexie universală - rezultată prin tipul de creştere fetală

şi prin necesitatea fetală de a ocupa cât mai puţin spaţiu din cavitatea uterină utilă ecografia

PREZENTAŢIE porţiunea voluminoasă fetală plasată cel mai jos în pelvisul matern sau în

proximitatea acestuia. poate fi simţită prin orificiul cervical / uterin la tuşeul vaginal Partea prezentată determină tipurile de prezentaţie:

1. PREZENTAŢIE CRANIANĂ - 3 tipuri, în funcţie de gradul de flexie al capului: occipitală - flectată bregmatică - incomplet flectată frontală - parţial deflectată facială - complet deflectată

2. PREZENTAŢIE PELVIANĂ - 3 tipuri: completă - flexie la nivelul articulaţiilor coapsei şi genunchiului incompletă- flexie la nivelul coapsei, extensie la nivelul genunchiului intermediară - unul sau ambele picioare, unul sau ambii genunchi pot

fi în poziţie inferioară (rară)3. PREZENTAŢIE UMERALĂ - descrisǎ în orientarea transversă4. În orientările oblice partea prezentată este de obicei umărul sau mâna.

După stabilirea celor de mai sus este necesară determinarea POZIŢIEI și a VARIETĂȚII 7

DE POZIŢIE. POZIŢIA este relaţia unui punct arbitrar ales de pe prezentaţia (partea prezentată) fetală

şi partea dreaptă sau stângă a pelvisului matern. Elementul de reper este, în funcţie de prezentaţie:

occiputul - prezentaţia craniană flectată (occipitală) fruntea - prezentaţia bregmatică nasul - prezentaţia frontală mentonul - prezentaţia facială sacrul - prezentaţia pelviană

Pentru fiecare prezentaţie pot fi deci 2 poziţii: dreaptă şi stângă VARIETATEA DE POZIŢIE este relaţia unei anumite porţiuni (element de reper) a

părţii prezentate cu partea anterioară, laterală (transversă) sau posterioară a pelvisului matern există, deci, 3 varietăţi pentru fiecare poziţie (dreaptă şi stângă) şi 8 varietăţi pentru fiecare prezentaţie - 3 drepte, 3 stângi, una anterioară şi una posterioară

Determinarea poziţiei şi a varietǎţii de poziţie - examen clinic (palparea abdominală prin manevrele Leopold şi, în special, tuşeul vaginal. La aceasta se adaugă AUSCULTAŢIA care susţine informaţiile obţinute prin palpare. Zona de auscultaţie maximă a BCF depinde de prezentaţie şi de gradul de angajare:

prezentaţia cefalică - la jumătatea (sau unirea dintre 1/3 şi 2/3 a) distanţei dintre ombilic şi spina iliacă anterosuperioară.

prezentaţiile occipitale anterioare - mai aproape de linia mediană varietăţile posterioare - mai lateral prezentaţia facială - mai aproape de ureche, de partea opusă spatelui prezentaţia transversă - paraombilical prezentaţia pelviană - la nivelul sau uşor deasupra ombilicului, paraombilical.

După stabilirea diagnosticului pozitiv și diferențial al sarcinii este mecesară evaluarea riscului obstetrical. Riscul este determinat de 7 categorii de factori care se identifică pe baza anamnezei, a examenului clinic general și obstetrical și a examinărilor paraclinice efectuate la luarea în evidență.

Investigațiile de laborator care se efectuează la luarea în evidență a gravidei au scopul de a efectua un bilanț al stării biologice și de a decela eventuale afecțiuni nevalidate anterior. Pentru aceasta se efectuează:

hemoleucogramă grup sanvin, Rh teste serologice pentru boli infecțioase cu risc terarogen (lues, toxoplasmoză, CMV,

hepatită virală B și C, rubeolă, HIV) glicemie evaluarea funcției hepatice și renale, a coagulării sanguine examen de urină examen de secreție vaginală.

În urma evaluării fiecărui caz se calculează scorul de risc după modelul lui Coopland care cuprinde parametrii din fiecare categorie a factorilor de risc:

factori socio-economici factori psiho-sociali factori generali

8

antecedente ginecologice și obstericale afecțiuni preexistente sarcinii intoxicații patologia sarcinii curente factori legați de naștere

Examinarea ecografică confirmă diagnosticul sarcinii și a vitalității acesteia, precum și concordanța între amenoree și parametrii ecografici. Parametrii ecografici care indică vârsta sarcinii sunt:

Trimestrul I: dimensiunea sacului gestațional și dimensiunea embrionului. Trimestrul II și III: diametrul biparietal, circumferința craniană, circumferința

abdominală, lungimea femurului.Într-o sarcină cu evoluție fiziologică sunt necesare minim 3 examinări ecografice, prima în

trimestrul I pentru confirmarea diagnosticului și a concordanței între cronologie și vârsta sarcinii determinată ecografic, a doua examinare în jurul vârstei de 22 săptămâni, importantă pentru evaluarea de detaliu a morfologiei fetale și o examinare în trimestrul trei pentru biometrie, poziția fătului în uter, localizarea placentei, estimarea greutății fetale și, eventual efectuarea scorului biofizic.

Scorul biofizic reprezintă o modalitate de evaluare a stării fetale „in utero” prin aprecierea a 5 parametri: miscări active fetale, miscari respiratorii fetale, tonus fetal apreciat prin flexia extremitatilor fetale, cantitatea de lichid aminotic și NST (non-stress test- înregistrarea frecventei cordului fetal și modificările acesteia la miscări active fetale și la contractia uterină). Fiecare din acesti parametrii se evaluează de la 0 la 2, se sumează iar un scor biofizic între 8 si 10 indică o bună stare a fatului în uter cu absența suferinței fetale.

După efectuarea bilantului general prin consultație și examinările ăaraclinice menționate gravida se încadrează într-una din categoriile de risc sau se apreciază ca o sarcină cu evoluție fiziologică. Sarcinile cu evoluție fiziologică urmează în supravegherea prenatală controalele lunare cu o reevaluare de bilanț în jurul vârstei de 30 săptămâni și o frecvență crescută a consultațiilor prenatale, respectiv la 2 săptămâni în luna a VIII –a și săptămânal în luna a IX-a.

Urmărirea sarcinilor cu risc se va face de medicul specialist obstetrician în echipă cu medici din alte specialități în funcție de fiecare caz în parte.

9