A c e p t a c i n d e l a O b r a S o c i a l p a r a B e n e f
i c i a r i o / a d e O r i g e n y s u G r u p oF a m i l i a r (
D e c r e t o N 2 9 2 / 9 5 )
F o r m .P S . 5 . 1 1
A p e l l i d o / s1 - T i t u l a r d e l B e n e f i c i o P r
e v i s i o n a lP o r l a p r e s e n t e s e d e j a c o n s t a
n c i a q u e e l / l a b e n e f i c i a r i o / a :
N o m b r e / s
C U I T / C U I L T i p o y N d e D o c u m e n t o P . E m i s
.
E x - C T N m e r o C D VB e n e f i c i o - S I P A
1
2 E x - C T N m e r o C D V
C d . C U I T / C U I L T i p oB e n e f i c i o - P o r R e n t
a V i t a l i c i a
N o m b r e d e l a C S R
s e r a c e p t a d o / a c o m o a f i l i a d o / a a e s t a
O b r a S o c i a l , c o n j u n t a m e n t e c o n l o s s i g u
i e n t e s m i e m b r o s d e s u g r u p o f a m i l i a r p r i
m a r i o y / o f a m i l i a r e s a c a r g o , p o r l o s c u a
l e s s e a b o n a r l o e s t a b l e c i d o p o r e l D e c r e
t o N 2 9 2 / 9 5 .
A p e l l i d o / s2 - M i e m b r o s d e l G r u p o F a m i l
i a r P r i m a r i o y / o F a m i l i a r e s a C a r g o
I n c a p a c i t a d o / a ( * )C U I T / C U I L1 T i p o y N
d e D o c u m e n t o P . E . F e c h a d e N a c i m i e n t o P a
r e n t e s c o
A p e l l i d o / s
I n c a p a c i t a d o / a ( * )2
A p e l l i d o / s
I n c a p a c i t a d o / a ( * )3
A p e l l i d o / s
I n c a p a c i t a d o / a ( * )4
L u g a r y F e c h a : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ , _ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ _ _
3 - O b r a S o c i a lC d i g o R N O S D e n o m i n a c i
n
( * ) M a r q u e c o n u n a X e n c a s o d e c o r r e s p o
n d e r p o r a p l i c a c i n d e l a r t c u l o 9 d e l a L e y
2 3 . 6 6 0 .
F i r m a y A c l a r a c i n d e l R e p r e s e n t a n t e L
e g a ld e l a O b r a S o c i a l
S e l l o d e l a O b r a S o c i a l
C U I T / C U I L T i p o y N d e D o c u m e n t o P . E . F e
c h a d e N a c i m i e n t o P a r e n t e s c o
C U I T / C U I L T i p o y N d e D o c u m e n t o P . E . F e
c h a d e N a c i m i e n t o P a r e n t e s c o
C U I T / C U I L T i p o y N d e D o c u m e n t o P . E . F e
c h a d e N a c i m i e n t o P a r e n t e s c o
N o m b r e / s
N o m b r e / s
N o m b r e / s
N o m b r e / s
V e r s i n 1 . 1
M i n i s t e r i o d e T r a b a j o ,E m p l e o y S e g u r i
d a d S o c i a l
