САВЕНКО И.В., БОБОШКО М.Ю., ЛОПОТКО А.И.,

ЦВЫЛЕВА И.Д.

ЭКССУДАТИВНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ

Санкт-Петербург

2010

2

ББК 56-8

УДК 616.2-616.28-008

ISBN 5- 00000-000-0

Савенко И.В., Бобошко М.Ю., Лопотко А.И., Цвылева И.Д.

Экссудативный средний отит. – СПб, 2010. – 72 с. Рис.12.

Несмотря на длительную историю научных изысканий и практи-

ческой деятельности по лечению экссудативных средних отитов, дан-

ная проблема до настоящего времени в полной мере не решена. Широ-

кая распространенность патологии, рост заболеваемости, наблюдаю-

щийся в последние десятилетия, диктует необходимость дальнейших

усилий исследователей и клиницистов с целью разработки эффектив-

ных подходов к лечению заболевания для внедрения их в практическую

медицину.

В брошюре в краткой форме с современных позиций изложены

вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, консервативно-

го и хирургического лечения экссудативных средних отитов у детей и

взрослых.

Книга предназначена для оториноларингологов, оториноларинго-

логов-сурдологов, терапевтов, педиатров, врачей общей практики.

ISBN 5-00000-0000-0 © И.В.Савенко, М.Ю.Бобошко,

А.И.Лопотко, И.Д.Цвылева

© «Диалог», 2010.

3

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений ............................................................................................................ 4

ВВЕДЕНИЕ .......................................................................................................................... 5

ГЛАВА 1.

ЭТИОЛОГИЯ ЭКССУДАТИВНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА ........................................... 7

ГЛАВА 2

ПАТОГЕНЕЗ ЭКССУДАТИВНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА ............................................ 15

ГЛАВА 3.

КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА ЭКССУДАТИВНОГО

СРЕДНЕГО ОТИТА ............................................................................................................ 19

ГЛАВА 4.

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЭКССУДАТИВНОГО

СРЕДНЕГО ОТИТА ............................................................................................................ 24

ГЛАВА 5.

ЛЕЧЕНИЕ ЭКССУДАТИВНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА ................................................. 35

5.1. Консервативные методы лечения ............................................................................... 36

5.1.1. Медикаментозная терапия ............................................................................... 36

Системная медикаментозная терапия ....................................................... 36

Местная медикаментозная терапия ........................................................... 40

5.1.2. Механотерапия ................................................................................................. 43

Продувание слуховых труб .......................................................................... 43

Пневмомассаж, местная баротерапия ...................................................... 51

5.1.3. Физиотерапия ................................................................................................... 52

5.1.4. Лечебная гимнастика, массаж ......................................................................... 53

5.1.5. Гирудотерапия .................................................................................................. 55

5.2. Хирургические методы лечения ................................................................................. 55

5.2.1. Тимпанопункция .............................................................................................. 55

5.2.2. Миринготомия .................................................................................................. 56

5.2.3. Шунтирование барабанной полости .............................................................. 57

5.2.4. Тимпанотомия .................................................................................................. 61

5.2.5. Вмешательства, направленные на улучшение

проходимости слуховой трубы ................................................................................. 65

СПИСОК ОСНОВНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ ........................................................................... 71

4

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ИФА – иммуноферментный анализ

КТ – компьютерная томография

ПЦР – полимеразно-цепная реакция

ЭБВ – вирус Эпштейна-Барр

ЭСО – экссудативный средний отит

LETP – laser Eustachian tuboplasty (лазерная тубопластика)

5

ВВЕДЕНИЕ

Экссудативный средний отит (ЭСО) – негнойное заболева-

ние среднего уха, проявляющееся скоплением в его полостях экс-

судата (серозного, слизистого или мукоидного характера), что при-

водит к формированию определенного симтомокомплекса, основ-

ной составляющей которого является тугоухость звукопроводяще-

го или смешанного характера.

Впервые подобное заболевание уха описал A.Politzer (1862), а

в 1906 году G.Betzold подробно представил патоморфологические

и клинические проявления ЭСО. С тех пор интерес, проявляемый

исследователями и клиницистами к данному заболеванию, не толь-

ко не угасает, но и неуклонно растет вследствие широкой распро-

страненности патологии как среди взрослого населения, так и, осо-

бенно, среди детей. За последние двадцать лет число детей с ЭСО

выросло в 2,5 раза. Рост заболеваемости ЭСО диктует необходи-

мость проведения дальнейших исследований, касающихся этиоло-

гии и патогенеза заболевания, поиска путей его эффективного ле-

чения и профилактики.

До сих пор в научных кругах не существует единого мнения о

природе ЭСО. Часть исследователей склоняется к мнению, что

ЭСО как самостоятельной нозологической формы не существует, а

есть латентное, стертое течение острого среднего отита [Преобра-

женский Н.А., 1978; Портенко Г.М., 2009]. Однако большинство

ученых рассматривают ЭСО как самостоятельное заболевание, по-

лиэтиологичное по своей природе, с весьма характерными патоге-

незом и клиническими проявлениями.

В связи с тем, что до настоящего времени отсутствует единое

мнение об этиологии и патогенезе ЭСО, в литературе для обозна-

чения этой своеобразной патологии среднего уха применяются

различные термины: серозный отит, секреторный средний отит,

мукозит среднего уха, туботимпанальный катар, туботимпанит,

отосальпингит, транссудативно-секреторный отит, фаринготубо-

тимпанальное заболевание, серозная отопатия, гидротимпанум, не-

гнойный средний отит, мукозный отит, ―клейкое ухо‖, гидропс

среднего уха и многие другие. В англоязычной литературе чаще

всего используется термин otitis media with effusion, реже –

secretory otitis media. Учитывая, что данное заболевание часто про-

6

текает как системная тубарно-тимпанальная патология слизистых

оболочек, правомерно также использование таких определений,

как вазомоторная секретирующая тубоотопатия, хроническая сек-

ретирующая тубоотопатия.

Распространенность ЭСО особенно высока среди детей. Как

отмечает Б.Зедльмайер и соавт. (2009), заболеванию чаще подвер-

жены мальчики. Исследованиями С.Л.Коваленко (2009) показано,

что в России ЭСО является основной причиной понижения слуха у

детей в возрасте от 2 до 7 лет (при массовых осмотрах детей этой

возрастной группы он обнаруживается в 30,2% случаев). По дан-

ным зарубежных авторов, распространенность заболевания нахо-

дится в пределах 5-25% [Зедльмайер Б. и др., 2009]. В Нидерландах

ЭСО является вторым по распространенности заболеванием после

простуды. Им хотя бы однократно переболевают более 90% детей

до двухлетнего возраста, а пик заболеваемости приходится на вто-

рую половину первого года жизни [Engel J. et al., 1999; Anteunis L.,

2005]. Следствием ЭСО в детском возрасте могут быть нарушения

слухо-речевого и интеллектуального развития, трудности в обуче-

нии, что, в свою очередь, может привести к социальной дезадапта-

ции ребенка [Ptok M., Evsholdt U., 2005; Gravel J.S., 2005].

У взрослых ЭСО встречается в четыре раза реже, чем у детей.

7

Глава 1

ЭТИОЛОГИЯ ЭКССУДАТИВНОГО

СРЕДНЕГО ОТИТА

ЭСО является полиэтиологическим заболеванием, зачастую

обусловленным сочетанием нескольких причинных факторов; в

ряде случаев причину заболевания установить не представляется

возможным. Тем не менее, общепризнанной точкой зрения в

настоящее время является утверждение, что в генезе большинства

тимпанитов, в том числе экссудативного среднего отита, лежат

нарушения дренажной и вентиляционной функции слуховой

трубы [Hörmann K., 1987]. Этот тезис подтвержден не только кли-

нически, но и экспериментально, в опытах с введением в мышцы

мягкого неба ботулинового токсина «А», вызывающего паралич

трубной мускулатуры с последующей обструкцией слуховой трубы

и развитием секреторного среднего отита [Alper C.M. et al., 1997,

1999, 2000]. В меньшей степени эти нарушения рассматриваются в

контексте системного поражения слизистых оболочек носа, носо-

глотки, слуховой трубы и барабанной полости. Некоторые иссле-

дователи обнаруживают ухудшение вентиляционной функции слу-

ховой трубы у 60% больных ЭСО [Morita M., Matsunaga T., 1993].

По сведениям М.Б.Крука (1987), тубарные расстройства выявляют-

ся у 85% пациентов, страдающих ЭСО. По данным других авторов,

нарушение дренажной функции трубы отмечено у 66% больных

ЭСО, а нарушение вентиляционной функции – у 100% больных

[Лебедев Ю.А., Шахов В.Ю., 1997]. Таким образом, можно утвер-

ждать, что дисфункции слуховой трубы обычно либо сопутствуют,

либо предшествуют данной форме патологии.

Тубарные расстройства могут носить характер обструктивной

дисфункции (обусловленной внешними или внутренними причи-

нами), рефлюкс-дисфункции или проявляться в виде ―зияющей‖

слуховой трубы (Гаращенко Т.И. и др., 1998, 2000, 2009).

Обструктивная дисфункция является наиболее частой причи-

ной ЭСО. Она может быть обусловлена механическим нарушением

проходимости слуховой трубы за счет аденоидных вегетаций, ги-

перплазии трубных миндалин и трубных валиков, доброкачествен-

ных и злокачественных новообразований носоглотки, гипертрофии

задних отделов средних и нижних носовых раковин, искривлений

8

носовой перегородки, рубцовых изменений посттравматического и

лучевого характера, дисфункции мышц мягкого неба различной

природы.

В отличие от гиперплазии глоточной и трубных миндалин,

увеличение небных миндалин, как правило, не рассматривается как

причина тубарных расстройств. Однако в детской практике воз-

можны варианты анатомического строения гиперплазированных

небных миндалин, когда последние располагаются в глубокой ни-

ше, ущемляясь между дужками и распространяясь в сторону гло-

точного устья слуховых труб, способствуя развитию их обструк-

тивной дисфункции [Наумов О.Г., Васильева Л.Д., 2007]. Послед-

няя может развиваться также при системных вазомоторных изме-

нениях слизистых оболочек верхних дыхательных путей нейрове-

гетативного и аллергического характера [Тарасова Г.Д., 1998;

Mattucci K.F., Greenfield B.J., 1995; Bernstein J.M., 1996; Tanaka A.

et.al., 1998; Pelikan Z., 2007 и др.], нейро-моторной дисфункции

мышц, открывающих слуховую трубу [Bylander-Groth A., Stenstrom

C., 1998 и др.].

Кровеносные сосуды и железы слизистой оболочки слуховой

трубы получают как симпатическую, так и парасимпатическую ин-

нервацию. Многочисленными клиническими и экспериментальны-

ми исследованиями доказано, что раздражение симпатических во-

локон (например, при стимуляции шейного сплетения) оказывает

сосудосуживающий эффект на слизистую оболочку полости носа и

слуховой трубы. Стимуляция парасимпатических волокон (напри-

мер, глоточного нерва Бока, большого каменистого нерва, видиева

нерва, крылонебного узла), напротив, способствует расширению

кровеносных сосудов и увеличению секреции, что ведет к наруше-

нию вентиляционной и дренажной функции слуховой трубы. Та-

ким образом, даже незначительные нарушения симпато-

парасимпатического баланса могут вызывать тубарные расстрой-

ства. Эти расстройства могут быть связаны как с вазомоторными

изменениями слизистой оболочки, так и с нейро-моторной дис-

функцией трубной мускулатуры [Крук М.Б., 1986; Лопотко А.И.,

Бобошко М.Ю., 1991; Terracol J. et al., 1949; Jackson R.T., 1971].

О.Г.Наумов и Е.Е.Вагина (2009) рассматривают синдром ве-

гететативной дисфункции, приводящий к нарушению функции

слуховой трубы, как одну из основных причин формирования ЭСО

в детском возрасте. В своей практике мы наблюдали и взрослых

9

пациентов с синдромом вегетативной дисфункции, у которых на

фоне подъемов артериального давления развивались эпизоды ЭСО,

в ряде случаев они рецидивировали. При этом проведенное лече-

ние основного заболевания и симптоматическая терапия ЭСО при-

водили к купированию процесса.

Особое место среди причин тубарной дисфункции обструк-

тивного характера у пациентов детского возраста занимают врож-

денные пороки, особенности и аномалии развития, к которым, в

частности, относятся гипо- и аплазия глоточного устья слуховой

трубы [Гаращенко Т.И. и др., 2000; Di Francesco et.al., 2008], а так-

же расщелины твердого и мягкого неба. Последние, как правило,

сочетаются с недоразвитием слуховой трубы. При этом отмечается

незрелость трубного хряща, гипоплазия или аномалии прикрепле-

ния мышц, открывающих слуховую трубу, что затрудняет откры-

тие трубы или делает его невозможным [Huang M.H. et al., 1997;

Frisina A. et al., 1998 Takasaki K et.al., 2000], способствуя развитию

ЭСО.

Патологический тубарный рефлюкс встречается при гипер-

трофии трубных валиков, низком расположении глоточного устья

слуховой трубы. Последнее характерно для детского возраста, но

встречается и у взрослых [Карпов В.П. и др., 2009]. Возможным

вариантом рефлюкс-дисфункции при ЭСО у детей и взрослых мо-

жет быть гастроэзофагальный рефлюкс. При этом в отделяемом из

среднего уха обнаруживается пепсин, пепсиноген, другие протео-

литические ферменты желудочного происхождения, а также

Helicobacter pylori [Tasker A. et al., 2002; Sone M. et.al., 2007; Agirdir

B.V. et al., 2006 и др.]. Мы неоднократно наблюдали грудных де-

тей, подверженных частым срыгиваниям, у которых отмечалось

упорное, некупируемое течение ЭСО.

“Зияющие” слуховые трубы как возможная причина форми-

рования ЭСО [Преображенский Н.А., 1978] встречаются при атро-

фических риносальпингитах, у недоношенных и незрелых детей

[Гаращенко Т.И. и др., 2000], детей первого года жизни [Sadé J. et

al, 1985; Kemalogu Y.K. et al., 1995 и др.]. У последних в связи с

более горизонтальным расположением слуховой трубы, по сравне-

нию со взрослыми, нарушается не только вентиляционная, но и

дренажная ее функция [Terracol J. et al., 1949; Proctor B., 1967]. Ча-

стота выявляемости ЭСО у недоношенных детей в последние годы

обусловлена внедрением аудиологического скрининга новорож-

10

денных и наблюдением детей первых лет жизни, имеющих в

анамнезе факторы риска по тугоухости. Наши практические

наблюдения свидетельствуют о том, что недоношенные дети

крайне подвержены возникновению и рецидивированию ЭСО в те-

чение первых двух лет жизни. Формированию заболевания способ-

ствуют несостоятельность факторов местного иммунитета, нару-

шения психо-моторного развития, а также реанимационные меро-

приятия в анамнезе с привлечением пролонгированной интубации

[Engel J. et al., 2001].

Как правило, к развитию ЭСО приводит не изолированный

фактор, а сочетание различных вариантов тубарной дисфункции и

нарушения системного характера. Примером могут служить ост-

рые и хронические воспалительные заболевания носа, околоносо-

вых пазух и носоглотки с распространением воспаления на слизи-

стую оболочку слуховой трубы [Knight L.C., Eccles R., 1993; Miura

M. et al., 1997 и др.]. Достаточно частой причиной формирования

ЭСО является патология наружного и среднего уха при неадекват-

ном применении антибиотиков и недостаточно активной тактике

отиатра при лечении острых средних отитов. Известно, что анти-

биотики, способствуя гибели бактериальной флоры (вследствие

чего процесс в среднем ухе может протекать по типу асептического

воспаления), способствуют развитию ЭСО. Описаны редкие случаи

заболевания вследствие упорного микотического наружного отита

с явлениями мирингита [Стратиева О.В. и др., 1998].

Как уже указывалось выше, аллергические заболевания могут

играть ведущую роль в развитии дисфункции слуховой трубы, в

результате чего формируется ЭСО [Дмитриев Н.С. и др., 1996;

Hurst D.S., 2008; Luong A., Roland P.S., 2008 и др.]. При атопиче-

ских нарушениях среднее ухо, как правило, не является ―шоковым‖

органом. Тем не менее, определение содержания воспалительных

медиаторов в отделяемом из среднего уха при ЭСО свидетельству-

ет о том, что слизистая оболочка последнего реагирует на антиген

аналогично слизистой верхних дыхательных путей [Luong A.,

Roland P.S., 2008], то есть имеет место системное поражение. Про-

ведение специфической гипосенсибилизации в абсолютном боль-

шинстве случаев купирует ЭСО [ Hurst D.S., 2008]. Этот факт не

только подтверждает аллергическую природу ЭСО при атопии, но

и открывает новые перспективы для этиопатогенентической тера-

пии заболевания.

11

Как известно, слуховая труба осуществляет не только венти-

ляционную и дренажную, но и защитную функцию. Существенную

роль в развитии ЭСО играет локальный и системный иммунодефи-

цит с нарушением мукоцилиарного, секреторного и фагоцитарного

компонентов защитной функции слизистой оболочки слуховой

трубы [Hozawa K. et al., 1987; Kirlogu M. et al., 1997; Sone M. et al.,

1998 и др.]. Исследования последних лет демонстрируют, что па-

тология иммунитета (дефицит составляющих гуморального и кле-

точного звеньев, факторов неспецифической защиты) не только

способствует манифестации ЭСО, но также играет немаловажную

роль в прогрессировании и хронизации процесса. Обсуждается

роль провоспалительных цитокинов, ответственных за развитие

хронического воспаления в слизистом и подслизистом слоях эпи-

телия среднего уха. При этом характер иммунного ответа в боль-

шинстве случаев является генетически детерминированным

[Smirnova M.G. et al., 2004, 2005; Straetemans M. et al., 2005;

Matkovic S. еt al., 2007 и др.].

В литературе имеются сведения о генетически обусловленной

предрасположенности к развитию ЭСО, контролируемой систе-

мой главного комплекса гистосовместимости (HLA) [Рафаилов

В.В., 1999]. Генетически опосредованными также являются факто-

ры, регулирующие метаболизм муцина в организме, в связи с чем

предпринимаются попытки установления роли генов, контролиру-

ющих эти процессы, в формировании ЭСО [Smirnova M.G. et al.,

2005; Elsheikh M.N., Mahfouz M.E., 2006].

Негнойный характер воспаления при ЭСО не исключает факт

присутствия бактериальной флоры в отделяемом из среднего уха,

что устанавливается как традиционными культуральными, так и

молекулярными методами (полимеразно-цепная реакция, ПЦР)

[Тарасова Г.Д., Страчунский Л.С., 2000; Rayner M.G., Gorry M.C.,

1998; Park C.W. et al., 2004; de Miguel Martines I., Macias A.R., 2008

и др.]. Чаще всего в экссудате обнаруживаются Hemophilus

influnzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis. Однако

непосредственная роль бактериальной флоры в формировании

ЭСО представляется спорной по ряду причин. Во-первых, присут-

ствие патогенных микроорганизмов в большинстве случаев опре-

деляется посредством идентификации бактериальной ДНК с по-

мощью ПЦР, а не традиционными культуральными методами, и в

ряде случаев доказано их внутриклеточное персистирование в сли-

12

зистой оболочке среднего уха [Coates H., et al., 2008]. Во-вторых,

бактериальная ДНК чаще обнаруживается у пациентов, ранее пе-

ренесших острый средний отит, завершившийся формированием

ЭСО. В-третьих, обнаружение бактериальной флоры, как правило,

сочетается с недостаточностью факторов иммунной системы, в

частности, дефицитом ее гуморального звена [Yeo S.G. et al., 2008].

Все выше перечисленное позволяет предположить, что наличие

бактерий в экссудате связано с их неполной элиминацией в про-

цессе перенесенного острого бактериального среднего отита вслед-

ствие либо несосостоятельности факторов иммунной защиты, либо

неадекватного применения антибактериальных средств, что спо-

собствовало их персистенции, в том числе внутриклеточной. По-

следняя, как известно, характерна для микоплазменной и хлами-

дийной инфекций, роль которых применительно к ЭСО также об-

суждается в литературе. При этом предполагается положительный

эффект антибактериальной терапии в соответствующих случаях

[Uno Y., 2004; Keles E. et al., 2005].

Роль острой респираторной вирусной инфекции, в том числе

ее рецидивирующих форм, как запускающего фактора в развитии

ЭСО не вызывает сомнений [Danilewicz J. et al., 1975; Raza M. et al.,

2008 и др.]. Кроме того, клиническими наблюдениями была уста-

новлена связь заболевания с герпесвирусными инфекциями, в

частности с вирусом Эпштейна-Барр (ЭБВ), чаще проявляющаяся

в детском возрасте [Коленова И.Е. и др., 2007; Савенко И.В., Кома-

рова Е.А., 2007; Савенко И.В. и др., 2008]. Было отмечено, что пер-

вичное инфицирование ЭБВ или активизация хронической ЭБВ

инфекции может приводить к формированию ЭСО. Заболевание,

протекая в острой или подострой формах, обычно имеет рецидиви-

рующий характер, сопровождаясь назофарингеальной обструкци-

ей, вызванной системной отечно-воспалительной реакцией слизи-

стых оболочек верхних дыхательных путей и, вероятно, слуховой

трубы и среднего уха. В процесс вовлекаются также лимфоэпите-

лиальные структуры носоглотки, поскольку ЭБВ, обладая лимфо-

тропностью, поражает В- и Т-лимфоциты, макрофаги, нейтрофилы.

Воздействие вируса на организм приводит к формированию имму-

нодефицитного состояния, острого или хронического (в зависимо-

сти от характера течения процесса). Развитие ЭСО в таких случаях,

как правило, купируется применением противовирусных препара-

13

тов в сочетании с иммунокорректорами и средствами патогенети-

ческой терапии.

Нами обследовано 40 детей с острыми и рецидивирующими

ЭСО, протекавшими на фоне различных форм ЭБВ инфекции [Са-

венко И.В. и др., 2008]. У части пациентов имела место активная

смешанная герпесвирусная инфекция (сочетание ЭБВ и цитомега-

ловирусной инфекции). Наши клинические наблюдения свидетель-

ствуют о том, что острая или активно протекающая изолированная

цитомегаловирусная инфекция также может способствовать фор-

мированию острых и рецидивирующих форм ЭСО. Диагноз во всех

случаях был подтвержден методами иммуноферментного (ИФА) и

молекулярного анализа (ПЦР).

Исследования Y.Bulut и соавт. (2007) продемонстрировали

наличие ДНК герпесвирусов в отделяемом из среднего уха при

ЭСО. При этом ДНК ЭБВ была обнаружена в 13,04% случаев.

Кроме ЭБВ, в экссудате обнаруживались ДНК цитомегаловируса,

вируса простого герпеса и Varicella zoster.

Анатомические особенности строения среднего уха также

могут иметь значение в формировании ЭСО, отражаться на харак-

тере течения заболевания, способствовать изначально атипичному

его проявлению с ранним вовлечением в патологический процесс

внутреннего уха, приводить к серьезным осложнениям [Стратиева

О.В., 1999].

Следует отметить, что в абсолютном большинстве случаев в

этиологии ЭСО играет роль не один фактор, а их сочетание, что

может обусловливать как проявление, так и тяжесть течения забо-

левания, склонность к хронизации. Например, больные с хрониче-

скими аденоидитами, сопровождающимися аллергическими рини-

тами и риносинуитами, имеют больший риск развития ЭСО

[Marseglia G.L. et al., 2008], также как и пациенты с тубарной дис-

функцией и наличием селективного дефицита секреторных имму-

ноглобулинов А и G2 [Straetemans M. et al., 2005] и т.д.

Известны случаи ЭСО, развившегося после проведения луче-

вой терапии по поводу злокачественных новообразований носо-

глотки [Wanz S.Z. et al., 2007; Xu Y.K. et al., 2008].

Предрасполагающими факторами к развитию ЭСО могут яв-

ляться недоношенность и низкая масса при рождении, искусствен-

ное вскармливание, посещение дневного детского учреждения, ре-

цидивирующие инфекции верхних дыхательных путей, низкое со-

14

циально-экономическое положение семьи и другие [Уиллиамсон

И., 2002; Straetemans M. et al., 2005]. Некоторые авторы отмечают

роль вдыхания табачного дыма, в частности, при пассивном куре-

нии, в возникновении ЭСО [Дмитриев Н.С. и др., 1996; Daly K.A. et

al., 1999; Уиллиамсон И., 2002], хотя экспериментальные исследо-

вания не подтверждают этих сведений [Coggins C.R. et al., 1997].

По мнению большинства авторов, основной причиной тубар-

ных дисфункций при ЭСО являются воспалительные процессы в

носоглотке. По данным Н.С.Дмитриева и соавт. (1996), ЭСО

наиболее часто встречается у детей в возрасте от 2 до 7 лет, причем

обычно ему предшествует острая респираторная инфекция, хрони-

ческий аденоидит, острый катаральный средний отит. В возрасте

от 8 до 15 лет заболевание чаще наблюдается на фоне длительно

текущего вазомоторного ринита или хронического риносинуита.

15

Глава 2

ПАТОГЕНЕЗ ЭКССУДАТИВНОГО

СРЕДНЕГО ОТИТА

Все упомянутые выше факторы местного или системного ха-

рактера могут приводить к нарушению вентиляционной, дренаж-

ной и защитной функции слуховой трубы, что, как правило, явля-

ется первичным и ведущим фактором в патогенезе ЭСО.

Запускающим механизмом при формировании ЭСО обычно

является изменение условий вентиляции барабанной полости

вследствие наружной или внутренней обструкции слуховой трубы,

развитие в полостях среднего уха отрицательного давления. По-

следнее, в свою очередь, нередко ведет к транссудации сыворотки

из сосудов слизистой оболочки (транссудация ―ex vacuo‖). Выпот

на этом этапе имеет характер преимущественно транссудата. Вме-

сте с тем, вакуум провоцирует развитие асептического воспаления

мукопериоста, в которое может вовлекаться слизистая оболочка

барабанной полости, клеток сосцевидного отростка и слуховой

трубы. Присоединение воспалительных изменений слизистой обо-

лочки среднего уха влечет за собой появление экссудата. При этом

происходит расширение сосудов слизистой оболочки, инфильтра-

ция ее лимфоцитами. Бокаловидные клетки и слизистые железы

активно продуцируют слизь, чему также способствует увеличение

парциального давления СО2. Экссудат приобретает характер сли-

зисто-серозного. Происходящие изменения запускают процессы

гиперплазии и дифференцировки эпителиальных клеток с после-

дующей метаплазией эпителия в псевдомногослойный цилиндри-

ческий с большим содержанием бокаловидных клеток и слизистых

желез, которые активно функционируют. Секрет, накапливающий-

ся в среднем ухе, на этой стадии является главным образом слизью.

По мере восстановления естественной аэрации полостей среднего

уха продукция слизи постепенно снижается, уменьшается число

бокаловидных клеток, инактивируются и дегенерируют слизистые

железы, эпителий становится нормальным кубическим, одно-

двухслойным. Никаких необратимых адгезивных изменений не

происходит [Преображенский Н.А., Гольдман И.И., 1987; Тарасов

Д.И. и др., 1988; Tos M., 1976]. На этом заканчивается течение

16

острого или подострого ЭСО при спонтанном выздоровлении или

после проведенного лечения.

Если же восстановления вентиляционной и дренажной функ-

ций слуховой трубы не просходит, экссудация продолжается и ста-

новится настолько интенсивной, что восстановление естественной

вентиляции полостей среднего уха в последующем уже не способ-

ствует обратному развитию процесса. ЭСО принимает хроническое

течение. В дальнейшем экссудат приобретает вязкий, студнеоб-

разный характер (―мукоидное‖, ―клейкое ухо‖), который по мере

развития заболевания организуется. Формируется фиброзирующий

средний отит. Слизистая оболочка среднего уха претерпевает фиб-

розную трансформацию, прекращается продукция слизи. Ведущи-

ми в этой стадии становятся дегенеративные процессы, результа-

том которых является рубцевание, завершающееся формированием

адгезивного среднего отита с развитием стойкой тугоухости.

Таким образом, наличие экссудата в барабанной полости при

ЭСО следует рассматривать как синдром, являющийся результатом

нарушения аэро- и гидродинамики в полостях среднего уха.

Однако не всегда нарушение функции слуховой трубы играет

основную роль в развитии заболевания. Известно, что экссудат

может скапливаться в барабанной полости и при анатомически

проходимой трубе. И, наоборот, далеко не все случаи нарушения

проходимости слуховой трубы с втянутостью барабанной перепон-

ки сопровождаются скоплением в барабанной полости экссудата.

Это говорит о том, что, по-видимому, существуют различные ме-

ханизмы образования жидкости в барабанной полости.

Среди теорий патогенеза ЭСО, наряду с ведущей в течение

многих лет теорией механической обтурации слуховой трубы, раз-

личают также теории функциональной тубарной окклюзии, бакте-

риального или аллергического воспаления и другие [Стратиева

О.В. и др., 1998].

Патогистологические исследования слизистой оболочки

среднего уха при ЭСО показывают обилие слизистых желез, утол-

щение слизистой оболочки за счет инфильтрации ее фибро- и лим-

фоцитами, «коллагенизации» подслизистого слоя, метаплазии

плоского эпителия барабанной полости в цилиндрический с заме-

щением эпителиальных клеток бокаловидными и другие изменения

[Преображенский Н.А. и др., 1973; Лихачев А.Г., 1981; Hozawa K.

et al., 1987; Shibuya M. et al., 1987; Kirlogu M. et al., 1997]. К жидко-

17

сти, скапливающейся в барабанной полости, примешивается секрет

слизистых желез слуховой трубы или метаплазированных участков

слизистой оболочки других отделов среднего уха, благодаря чему

вязкость экссудата может быть различной. Выявлена достаточно

четкая корреляция между характером экссудата (серозный, слизи-

стый, клейкий) и ультраструктурными изменениями эпителиально-

го покрова слизистой оболочки среднего уха при ЭСО [Shibuya M.

et al., 1987]. На фоне отрицательного давления в барабанной поло-

сти обычно нарушается кровообращение, повышается проницае-

мость сосудов, в результате чего в полость среднего уха выходят

форменные элементы крови: преимущественно гранулоциты, лим-

фоциты и моноциты, измененные в той или иной степени, реже -

эритроциты. Обычно экссудат содержит мало клеточных элемен-

тов. [Преображенский Н.А. и др., 1973; Alper C.M. et al., 1997]. В

случаях, когда ЭСО развивается после острого среднего отита, в

экссудате можно обнаружить микроорганизмы (в 22%) и эндоток-

сины (в 70%) [Iino Y. et al., 1987].

Биохимическое исследование содержимого барабанной по-

лости у больных ЭСО выявляет снижение количества альбуминов

и повышение уровня гамма-глобулинов, свободных аминокислот и

липидов по сравнению с аналогичными показателями в сыворотке

крови этих же больных и здоровых людей. Эти результаты можно

объяснить деструктивными изменениями в слизистой оболочке

среднего уха [Преображениский Н.А. и др., 1973]. Для определения

формы воспаления было предложено исследовать концентрацию

водородных ионов в отделяемом из среднего уха. Если значение

pH колеблется в пределах от 7,2 до 6,6, это указывает на банальный

воспалительный процесс. Если же имеются изменения pH в преде-

лах от 7,9 до 8,8, это свидетельствует о наличии аллергической

формы воспаления [Голубева С.Н., 1966].

Экспериментальные исследования по изучению биологиче-

ских свойств иммунных комплексов, содержащихся в экссудате,

показали, что в патогенезе ЭСО принимают участие иммунные

комплексы с легким молекулярным весом [Hozawa K. et al., 1987].

Интересный эксперимент был проведен по оценке воздействия че-

ловеческого экссудата из барабанной полости на слизистую обо-

лочку слуховой трубы морских свинок. Цилиарная активность су-

щественно снижалась в присутствии человеческого экссудата, при-

чем в большей степени – от действия серозного содержимого (на

18

80%), и в меньшей – от мукоидного (на 60%) [Ohashi Y. et al.,

1995].

При пониженной реактивности организма часть водного ком-

понента экссудата может резорбцироваться, вследствие чего

оставшаяся жидкость приобретает более густую, студнеобразную

консистенцию. В свою очередь, это может привести к слипчивому

процессу в барабанной полости, ее рубцовой облитерации. Из-за

повышенной вязкости экссудата возникает тугоподвижность цепи

слуховых косточек («эластичный анкилоз»). При наличии в экссу-

дате повышенного количества фибрина жидкость в области лаби-

ринтных окон может организовываться, способствуя возникнове-

нию стойкой тугоухости. Кроме того, к данному процессу может

присоединиться дегенеративная атрофия мышц среднего уха и со-

членений с отложением солей [Толстов Ю.П., 1970].

В настоящее время высказывается предположение о генети-

ческой предрасположенности к развитию спаечных процессов в

среднем ухе. В частности, формирование соединительной ткани за-

висит от особенностей ацетиляторного статуса, определяемого на

основании активности фермента N-ацетилтрансферазы. Этот фер-

мент участвует в метаболизме ксенобиотиков и инактивации ток-

синов, а его активность является генетически детерминированным

признаком с аутосомно-доминантным типом наследования. По ак-

тивности указанного фермента популяция людей может быть раз-

делена на два фенотипа: фенотип быстрого ацетилирования и фе-

нотип медленного ацетилирования [Буловская Л.Н. и др., 1990].

Процессы формирования соединительной ткани на фоне заболева-

ний среднего уха по-разному протекают у людей с различными

формами ацетилирования. В Лаборатории слуха и речи СПбГМУ

им. акад. И.П. Павлова С.Г.Журавским проведено изучение влия-

ния конституциональных особенностей ацетилярного статуса на

течение фиброзирующих процессов в среднем ухе. Установлено,

что больные с медленным ацетиляторным статусом (активность

фермента составляет менее 30%) склонны к хронизации воспали-

тельного процесса, раннему формированию и быстрому прогрес-

сированию спаечного процесса в слуховой трубе и барабанной по-

лости [Журавский С.Г. и др., 2003].

19

Глава 3

КЛИНИЧЕСКАЯ СИМПТОМАТИКА

ЭКССУДАТИВНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА

Клинические проявления и особенности течения заболевания

определяются, с одной стороны, комплексом этио-патогенетичес-

ких факторов, которые привели к его возникновению, а с другой

стороны – своевременностью и правильностью проводимых лечеб-

ных мероприятий.

В зависимости от динамики воспалительного процесса и со-

ответствующих патоморфологических изменений при ЭСО многие

авторы выделяют определенные стадии клинических проявле-

ний данного заболевания. Так, Д.И.Тарасов и соавт. (1988) описы-

вают три стадии течения ЭСО. В первой, непродолжительной, ста-

дии происходят транссудация; клинические симптомы выражены

слабо и связаны, в основном, с тубарной дисфункцией. Во второй,

секреторной, стадии преобладают секреция, накопление слизи, ги-

перплазия слизистой оболочки. Третья стадия, терминальная, ха-

рактеризуется развитием дегенеративных процессов в среднем ухе.

Похожую классификацию стадий течения ЭСО приводят

Н.С.Дмитриев и соавт. (1996), однако эти авторы выделяют четыре

стадии развития заболевания.

I стадия – катаральная – отличается нарушением вентиля-

ционной функции слуховой трубы с формированием отрицатель-

ного давления в барабанной полости, что создает условия для по-

явления транссудата. Клинически при этом выявляется втянутость

барабанной перепонки, изменение ее цвета от мутного до розового,

снижение слуха (пороги воздушного звукопроведения не превы-

шают 20 дБ, а пороги костного звукопроведения остаются в нор-

ме). Продолжительность катаральной стадии составляет до одного

месяца.

II стадия – секреторная – характеризуется появлением мета-

пластических изменений слизистой оболочки среднего уха в виде

увеличения числа секреторных желез и бокаловидных клеток, что

приводит к образованию слизистого содержимого (экссудата) в ба-

рабанной полости. Отоскопически могут выявляться признаки

наличия жидкости в барабанной полости, пороги воздушного зву-

20

копроведения повышаются до 20-30 дБ. Длительность секреторной

стадии может составлять от 1 до 12 месяцев.

III стадия – мукозная – отличается тем, что содержимое ба-

рабанной полости становится густым и вязким. При этом отмеча-

ется более выраженная тугоухость (с порогами до 30-50 дБ), в ряде

случаев повышаются и пороги костного звукопроведения. Мукоз-

ная стадия развивается при длительности заболевания от 12 до 24

месяцев.

IV стадия – фиброзная – характеризуется преобладанием де-

генеративных процессов в слизистой оболочке барабанной поло-

сти. При этом продукция слизи снижается, а затем полностью пре-

кращается, наступает фиброзная трансформация слизистой обо-

лочки с вовлечением в процесс слуховых косточек. Прогрессирует

смешанная тугоухость. Обычно фиброзная стадия развивается при

продолжительности ЭСО более 24 месяцев [Дмитриев Н.С. и др.,

1996].

Клинически также различают острый, подострый и хрони-

ческий периоды в течении ЭСО [Гольдман И.И., 1972; Междуна-

родная классификация болезней, 1992; Арефьева Н.А. и др., 1998].

Острым считается заболевание, продолжительность которого со-

ставляет не более трех недель, подострое течение подразумевает

длительность ЭСО от 3 до 8 недель, стадия хронизации наступает

после 8 недель от начала заболевания [Дмитриев Н.С. и др., 1996].

В мировой литературе к хроническим ЭСО относят те его формы,

которые длятся более 3 месяцев [Daly K.A. et al., 1999].

Следует отметить, что в ряде случаев отмечается резорбтив-

ное течение заболевания с прекращением развития на любой из

стадий, но возможен и рецидив ЭСО у больного с уже сформиро-

вавшимся адгезивным отитом. Как правило, заболевание отличает-

ся длительным течением – свыше 6 месяцев [Тарасов Д.И. и др.,

1988].

Чаще экссудативный средний отит возникает остро во время

какого-либо респираторного простудного заболевания. Нередко он

развивается в момент обострения аллергического процесса в дыха-

тельных путях. У больного появляется чувство полноты в ухе, уш-

ной шум различного характера, явления аутофонии, реже – пока-

лывание или боль. Однако основным симптомом ЭСО является по-

нижение слуха. Последнее обстоятельство очень часто ускользает

от внимания родителей, особенно, если заболевание имеет место у

21

ребенка раннего возраста. В этих случаях возможность заподозрить

тугоухость представляется только тогда, когда слуховая функция

уже существенно страдает. Достаточно часто заболевание у детей

(острые и подострые формы) проходит незамеченным, и в этом

случае правомерно утверждение, что ЭСО встречается гораздо ча-

ще, чем диагностируется. В детском возрасте процесс при ЭСО

чаще бывает двусторонним (86%), а у взрослых – односторонним

(70%) [Тарасов Д.И. и др., 1988].

Следует подчеркнуть, что в начале заболевания не бывает

резко выраженного нарушения звукопроведения. Нередко больные

отмечают чувство переливания жидкости в барабанной полости.

При этом они замечают изменения слуха в зависимости от наклона

головы в ту или иную сторону. Обычно при укладывании головы

на больное ухо слух улучшается. Так бывает в тех случаях, когда

барабанная полость частично выполнена экссудатом, который

смещается при перемене положения головы. Обычно слух улучша-

ется в тот момент, когда деблокируются лабиринтные окна.

В тех случаях, когда вся барабанная полость выполнена экс-

судатом, или, когда последний становится вязким и густым, симп-

том перемещения жидкости отсутствует. Для обозначения такого

отита с липким, вязким содержимым в барабанной полости неко-

торые авторы применяют термин «клейкое ухо» (glue ear) или «му-

коидное ухо».

При наличии экссудата в барабанной полости в течение дли-

тельного времени тугоухость обычно принимает прогрессирующий

характер. Степень ее может меняться после сморкания, чихания

или продувания уха. Тугоподвижность цепи слуховых косточек

приводит к ухудшению воздушной проводимости для низких ча-

стот. Кроме того, наличие экссудата может вызывать акустическое

«короткое замыкание» между окнами лабиринта, вследствие чего

ухудшается также проведение высоких частот. При этом понижа-

ется уровень костной проводимости, по-видимому, из-за блокады

лабиринтных окон экссудатом и повышения внутрилабиринтного

давления.

Более стойким понижение слуха нередко бывает у детей, у

которых содержимое барабанной полости чаще бывает вязким, же-

латинообразным. Субъективные ощущения у них обычно выраже-

ны слабо, и начальный момент заболевания часто пропускается.

Врач из-за помутнения и утолщения барабанной перепонки неред-

22

ко не видит жидкости в барабанной полости, и тогда единственным

симптомом ЭСО является нарастающая тугоухость звукопрово-

дящего или смешанного характера.

По клиническому течению выделяют и несколько необычную

форму ЭСО, называемую идиопатическим гематотимпанумом

или «синим ухом», поскольку основным симптомом при этом яв-

ляется синяя окраска барабанной перепонки. Данная форма заболе-

вания может сочетаться с обычной формой ЭСО, присутствуя у

одного и того же больного на противоположной стороне; она

встречается как у взрослых, так и у детей. В ряде случаев гемато-

тимпануму предшествует гриппозная инфекция [Костышин А.Т.,

Трещев В.Л., 1977]. Синий цвет барабанной перепонки обусловлен

наличием в экссудате примеси крови, которая по не вполне понят-

ным причинам изливается в барабанную полость. Иногда барабан-

ная перепонка имеет голубую или сине-фиолетовую окраску. Экс-

судат при идиопатическом гематотимпануме, как правило, густой и

вязкий, содержит гемосидерин (продукт окончательного распада

эритроцитов), большое количество кристаллов холестерина, сво-

бодных жирных кислот и белковых глобулинов. Обычно экссудат

выполняет всю барабанную полость [Гибашек Я., 1961; Гольдман

И.И., 1974; Лихачев А.Г, 1981].

В ряде случаев развиваются осложнения экссудативного

среднего отита, выраженность которых зависит от длительности

течения заболевания, возраста, в котором оно возникло, и тактики

лечения. При недостаточно активном лечении ЭСО содержимое

барабанной полости может приобретать более вязкую консистен-

цию и постепенно организовываться в рубцы и спайки, что ведет к

формированию адгезивного среднего отита. Возможно также раз-

витие тимпаносклероза, в частности, мирингосклероза, характери-

зующегося наличием белых бляшек на барабанной перепонке.

Хронический ЭСО нередко сопровождается образованием грану-

ляций в полостях среднего уха. Иногда течение ЭСО может

осложняться латентным мастоидитом. В этих случаях домини-

рующими симптомами могут стать кохлеовестибулярные рас-

стройства, тугоухость носит смешанный характер [Арефьева Н.А.

и др., 2001]. Иногда барабанная перепонка от вакуума истончается,

втягивается, плотно обволакивая слуховые косточки, что может

вести к образованию ретракционных карманов, перфорации ба-

рабанной перепонки, особенно в задне-верхнем квадранте, аваску-

23

лярным некрозам длинного отростка наковальни или к образова-

нию холестеатомы.

Нередким осложнением ЭСО является сенсоневральная ту-

гоухость. Она может быть обусловлена следующими факторами:

1) проникновение во внутреннее ухо через вторичную мембрану

токсичных продуктов метаболизма (доказано, что в условиях вос-

паления повышена проницаемость вторичной мембраны для круп-

но- и мелкомолекулярных веществ);

2) гипоксия улитки (парциальное давление кислорода снижа-

ется вследствие блокады круглого окна улитки слизью или отечной

слизистой оболочкой, а также в результате окклюзии слуховой

трубы);

3) проникновение во внутреннее ухо ототоксических лекар-

ственных препаратов, в частности, при местном их применении

[Тарасов Д.И. и др., 1988; Takahashi M. et al., 1990].

Указанные осложнения могут наблюдаться как изолированно,

так и в различных сочетаниях [Дмитриев Н.С. и др., 1996].

24

Глава 4

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЭКССУДАТИВНОГО

СРЕДНЕГО ОТИТА

Диагностика экссудативного среднего отита основывается на

данных анамнеза, эндоскопии, акуметрического исследования,

аудиометрии и оценки тубарных функций. В ряде случаев прово-

дится рентгенологическое исследование.

При опросе больного очень важно установить первопричину

заболевания. Ею, как уже указывалось выше, может быть эпизод

респираторной вирусной инфекции, обострение аллергического

ринита, различные формы риносинуитов, острый средний отит и

др.

Рецидивирующие воспалительные заболевания верхних ды-

хательных путей у детей, сопровождающиеся назальной обструк-

цией, ринореей слизистого или слизисто-гнойного характера, в той

или иной степени выраженной шейной лимфаденопатией могут

свидетельствовать об иммунодефицитном состоянии, явившимся

следствием различных причин, среди которых особая роль принад-

лежит герпесвирусным инфекциям, в частности, Эпштейна-Барр

вирусной инфекции. Последняя, вследствие персистенции ЭБВ, как

правило, протекает в хронической форме, активизируясь под воз-

действием провоцирующих факторов.

Наиболее частыми жалобами при ЭСО являются снижение

слуха, чувство полноты в ухе, пощелкивания при глотании, ауто-

фония. Боль в ухе редко сопутствует заболеванию, хотя она не ис-

ключена, особенно в тех случаях, когда в барабанной полости

скапливается значительное количество экссудата. Следует под-

черкнуть, что понижение слуха по типу нарушения звукопроведе-

ния является главным и порой единственным симптомом ЭСО. В

начале заболевания слух нередко улучшается после самопродува-

ния уха. Однако это улучшение сохраняется обычно лишь непро-

должительное время.

Родители детей с ЭСО, как правило, обращают внимание на

рассеянность, невнимательность ребенка, трудности в обучении. В

раннем возрасте нередко первопричиной обращения к оторинола-

25

рингологу или сурдологу является задержка речевого развития,

особенно при хроническом или рецидивирующем течении ЭСО.

Отоскопия, как правило, разрешает сомнения врача при диа-

гностике ЭСО. В большинстве случаев при внимательном осмотре

перепонки, особенно с помощью увеличительной оптики (отомик-

роскопия, видеоотоскопия), в барабанной полости можно опреде-

лить наличие экссудата (рис. 1). Иногда он имеет вид вспененных

пузырьков. В других случаях сквозь барабанную перепонку про-

свечивает уровень соломенно-желтой жидкости, который нередко

меняет свои границы при перемене положения головы пациента. У

некоторых больных, чаще у детей, при отоскопии отмечают по-

мутнение и утолщение барабанной перепонки. В таких случаях

экссудат в барабанной полости может быть и не виден. Следует

отметить, что в детском возрасте оценить отоскопическую картину

часто бывает очень трудно из-за скудности симптоматики. Нередко

никаких признаков ЭСО, кроме легкой сглаженности опознава-

тельных знаков барабанной перепонки или незначительной инъек-

ции сосудов по ходу рукоятки молоточка, обнаружить не удается.

С этим, вероятно, связано значительное число диагностических

ошибок в амбулаторной оториноларингологии.

А Б

Рис. 1. А – отоскопическая картина больной Б., 48 лет, с левосторон-

ним экссудативным средним отитом: просвечивание экссудата на фоне вы-

раженной втянутости барабанной перепонки.

Б – Отоскопическая картина больного Г., 29 лет, с левосторонним экс-

судативным средним отитом: просвечивание пузырьков воздуха в экссудате.

26

Цвет барабанной перепонки зависит от характера экссудата в

полости и может иметь оттенки от желтоватого до коричневого,

синего или лилового. При наличии «синей» барабанной перепонки

следует проводить дифференциальную диагностику с истинным

кровоизлиянием в среднее ухо при травме уха, переломе основания

черепа, аденотомии, носовых кровотечениях, а также при баро-

травме. Кроме того, необходимо исключить сосудистые опухоли,

высокое стояние луковицы яремной вены, гриппозный отит и ряд

других поражений.

Нередко при отоскопии наблюдается втяжение шрапнелевой

части, а иногда и всей барабанной перепонки. Такая барабанная

перепонка обычно малоподвижна. По мере абсорбции жидкой ча-

сти экссудата отдельные участки барабанной перепонки могут

атрофироваться и втягиваться в надбарабанное пространство, обра-

зуя ретракционные карманы (рис. 2).

Рис. 2. Ретракционный карман в расслабленной части барабанной пере-

понки

Для оценки подвижности барабанной перепонки используют

исследование с помощью пневмоотоскопической воронки Зигле

или одной из моделей современных отоскопов со штекерным разъ-

емом, позволяющим подсоединять резиновую грушу для выполне-

ния пневматического теста.

Осмотр верхних дыхательных путей обычно начинают с

полости носа, где нередко находят различные изменения со сторо-

ны слизистой оболочки раковин или перегородки, препятствующие

нормальному дыханию. Следует подчеркнуть, что наличие этих

изменений даже без выраженного нарушения функции носового

27

дыхания может поддерживать тубарные расстройства вследствие

асимметрии аэродинамики в полости носа и носоглотки [Стратиева

О.В. и др., 1998]. Обязательно осматривают носоглотку с помощью

обычного носоглоточного зеркала и специального оптического ин-

струментария. При этом у детей младшего возраста используются

гибкие эндоскопы, у старших детей и взрослых – ригидные. При-

цельный осмотр глоточного устья слуховой трубы позволяет вы-

явить ряд патологических изменений: отек, застойную гиперемию

слизистой оболочки, гипертрофию трубных валиков, низкое распо-

ложение глоточного устья слуховой трубы (что способствует ту-

барному рефлюксу), наличие полипозных разрастаний, грануля-

ций, лимфоидной или рубцовой ткани, различных новообразований

и другие. При осмотре носоглотки исключают наличие новообра-

зований, рубцовых изменений, осматривают задние концы носовых

раковин. У детей оценивают расположение, размеры и состояние

глоточной миндалины, выявляя факторы, неблагоприятно влияю-

щие на вентиляцию среднего уха и естественный отток экссудата

из барабанной полости. Далее изучают состояние околоносовых

пазух, проводя при необходимости рентгенологическое исследова-

ние (в том числе с применением компьютерной томографии) и

углубленную дифференциальную диагностику различных форм

риносинуитов с помощью соответствующих методик: ультразвуко-

вой эхографии, контактной и дистанционной термографии, ринова-

зографии, контактной риномикроскопии, синусобарографии, вих-

ретоковой синусоскопии и т.п. [Плужников М.С. и др., 1983; Ши-

лов М.В., 1999].

Акуметрическое исследование, которое проводится у детей

старшего возраста и взрослых, выявляет различные степени сни-

жения слуха, отрицательный тест Ринне, латерализацию звука в

пробе Вебера в сторону больного уха (если процесс односторон-

ний).

Пороги слышимости можно оценить посредством различных

аудиометрических методик у пациентов соответствующих возраст-

ных групп. Используется аудиометрия с визуальным подкреплени-

ем у детей одного-трех лет, игровая аудиометрия у пациентов трех-

пятилетнего возраста и традиционная тональная пороговая и

надпороговая аудиометрия у детей старше пяти лет и взрослых.

При аудиометрии у больных ЭСО в первую очередь обраща-

ет на себя внимание нарушение звукопроведения. Пороги воздуш-

28

ной проводимости обычно составляют 20-40 дБ. Костно-

воздушный разрыв при этом равен в среднем 10 - 40 дБ и, как пра-

вило, одинаков по всему диапазону частот. В ряде случаев может

выявляться более существенное снижение слуха смешанного ха-

рактера (рис. 3). Однако нарушение костной проводимости обычно

бывает выражено значительно слабее. По всей вероятности, оно

обусловлено блокадой лабиринтных окон жидкостью, которая

находится в барабанной полости и, как следствие этого, нарушени-

ем гидродинамики внутреннего уха. Об этом говорит тот факт, что

в некоторых случаях костная проводимость восстанавливается тот-

час после удаления экссудата из среднего уха.

Рис. 3. Аудиограмма больной Б., 48 лет, с левосторонним экссудатив-

ным средним отитом.

Характерно, что изменения воздушной проводимости могут

отмечаться в процессе аудиометрии, когда голову пациента пере-

водят из вертикального положения в горизонтальное. Этот симп-

том улучшения слуха пациента при укладывании головы «на боль-

ное ухо» весьма характерен для наличия экссудата в барабанной

полости. Его можно выявить путем следующей пробы: находят по-

рог восприятия больным ухом по воздуху тонов частотой 125 и 500

Гц. Затем снижают интенсивность звука на одной из частот до ис-

чезновения его восприятия. Далее больной наклоняет голову в сто-

рону больного уха. Появление звукового ощущения при этом сле-

29

дует расценивать как результат смещения экссудата в барабанной

полости.

В диагностически сложных случаях назначают рентгеноло-

гическое исследование височных костей, в частности, компью-

терную (КТ) и магнитно-резонансную томографию, которые поз-

воляют выявить изменения слизистой оболочки, наличие жидкости

в полостях среднего уха, детально оценить состояние слуховых ко-

сточек и других костных образований среднего уха, окон лабирин-

та и структур внутреннего уха. Посредством КТ слуховой трубы

устанавливается ее проходимость, в том числе частичный или пол-

ный блок костного устья, рубцовые изменения на протяжении

хрящевого отдела слуховой трубы, рубцы в области глоточного

устья. Метод КТ не позволяет определить характер секрета - муко-

идный или серозный -, но с его помощью можно провести диффе-

ренциальный диагноз между наличием выпота или адгезиии в ба-

рабанной полости, а, следовательно, визуально оценить состояние

слизистой оболочки полостей среднего уха, результаты тимпано-

стомии [Зеликович Е.И., 2004, 2005; Поматилов А.А., 2009; Рыжов

А.И., Вишняков В.В., 2007; Alper C.M. et al., 1997 и др.]. В ряде

случаев КТ помогает определить тактику лечения больных С ЭСО

(консервативный или хирургический подход) в зависимости от

наличия и объема жидкости в полостях среднего уха [Крюков А.И.

и др., 2009].

Методы ультразвуковой диагностики также находят свое

применение при ЭСО. Ультрасонография позволяет обнаружить

экссудат за барабанной перепонкой, а также помогает установить

характер секрета в полостях среднего уха– серозный или мукозный

[Discolo C.M. et al., 2004].

Оценка функционального состояния слуховой трубы при

ЭСО представляет собой достаточно трудную задачу, поскольку

наличие жидкости в барабанной полости нередко существенно

ограничивает подвижность барабанной перепонки. Важную ин-

формацию можно получить с помощью аускультации в момент

продувания. На наличие жидкости в полости среднего уха указы-

вают выслушиваемые «влажные хрипы» или шум «лопающихся

пузырьков».

Одним из основных и информативных методов диагностики

ЭСО, особенно в детском возрасте, является импедансная аудио-

30

метрия, в том числе высокочастотная у детей в возрасте до 6 ме-

сяцев.

При тимпанометрии в начальных стадиях заболевания могут

выявляться кривые типа «С» с отклонением пика в сторону отри-

цательного давления до -200 мм вод.ст. и более, отражающие

нарушение вентиляционной функции слуховой трубы. При этом

иногда может регистрироваться ипси- или контралатеральный аку-

стический рефлекс, пороги которого будут повышены. В дальней-

шем, по мере накопления экссудата, давление в барабанных поло-

стях еще более снижается, достигая – 400 мм вод.ст. и более, одна-

ко чаще при наличии жидкости в барабанной полости фиксируются

уплощенные кривые типов «B», «D» и даже «F» по классификации

А.И.Лопотко (1980); акустический рефлекс при этом не регистри-

руется (рис. 4).

Рис.4. Идеализированные типы тимпанограмм по классификации

А.И.Лопотко (1980)

Многие авторы отмечают высокую информативность ту-

босонометрии при ЭСО, поскольку этот метод позволяет оцени-

вать проходимость слуховой трубы независимо от подвижности

тимпанальной системы. Кроме того, метод применим как при це-

лой, так и при перфорированной барабанной перепонке, в частно-

31

сти, после миринготомии и шунтирования барабанной полости.

Это позволяет использовать тубосонометрию для контроля эффек-

тивности консервативного и хирургического лечения ЭСО. В

настоящее время для проведения тубосонометрии используются

стандартные приборы [Morita M., Matsunaga T., 1993; Munro K.J. et

al., 1999].

Как уже указывалось выше, ЭСО не всегда протекает на фоне

нарушения проходимости слуховой трубы. У некоторых пациентов

отмечается хорошая анатомическая проходимость трубы при нали-

чии жидкости в барабанной полости, что может быть обусловлено

изменением не столько вентиляционной, сколько дренажной функ-

ции. Оценить состояние слизистой оболочки барабанной полости и

слуховой трубы позволяют специальные эндоскопические методи-

ки. Метод транстимпанальной микроэндоскопии предусматри-

вает введение тончайшего эндоскопа через отверстие в барабанной

перепонке в барабанную полость [Takahashi H. et al., 1990] и далее

– по слуховой трубе вплоть до глоточного ее устья [Su C.Y., 1995;

Linstrom C.J. et al., 2000]. Наряду с этим, при интактной барабан-

ной перепонке может применяться трубно-тимпанальная микро-

эндоскопия, при которой фиброскоп вводится через глоточное

устье слуховой трубы вплоть до барабанной полости [Hopf J. et al.,

1991; Yamaguchi H., 1994].

Существуют экспресс-методы диагностики ЭСО, примени-

мые при скрининговых осмотрах детского населения, в амбулатор-

ной оториноларингологии, а также в практике семейного врача. К

ним относится метод тимпанической термометрии, предложен-

ный Анютиным Р.Г. и соавт. (2004) и основанный на сравнении

тимпанической и аксиллярной температур. У здоровых людей ак-

силлярная температура тела равна тимпанической. Вследствие

воспалительных изменений слизистой оболочки среднего уха

больного тимпаническая температура последнего будет выше его

же аксиллярной. Эта разница и фиксируется при исследовании.

В ряде случаев дополнительную информацию, имеющую

значение для диагностики и последующего лечения ЭСО, можно

получить, используя микробиологическое исследование отделяе-

мого из полостей носа, глотки и среднего уха, а также методики по

оценке нервно-мышечного аппарата глотки, системного и локаль-

ного иммунитета, ваго-симпатического баланса и др. Для диагно-

стики острых и хронических вирусных инфекций, в том числе ве-

32

рификации Эпштейна-Барр вирусной инфекции, используются ме-

тоды иммуноферментного анализа (ИФА) с определением специ-

фических антител к антигенам ЭБВ: капсидному (VCA), ядерному

(NA), раннему (EA) и мембранному (MA). ИФА-диагностика поз-

воляет судить не только о наличии, но и характере ЭБВ-инфекции

– остром течении заболевания при первичном инфицировании или

активной (латетной) фазе хронического процесса – поскольку сро-

ки появления специфических антител (иммуноглобулинов классов

M и G) к антигенам ЭБВ различаются. Непосредственное опреде-

ление ДНК ЭБВ в биологических средах (кровь, слюна, содержи-

мое среднего уха) осуществляется посредством метода молекуляр-

ного анализа (полимеразно-цепная реакция).

Следует подчеркнуть, что у детей дошкольного и школьного

возраста ЭСО нередко протекает без существенной симптоматики.

С целью профилактики тугоухости необходимо раннее выявление

данного заболевания в процессе массовых осмотров детей с тща-

тельным и систематическим исследованием слуха. При выявлении

заболеваний носа, околоносовых пазух и носоглотки у детей следу-

ет не только контролировать слух, но и оценивать функцию слухо-

вых труб.

Дифференциальный диагноз экссудативного среднего отита

проводится с другими заболеваниями, сопровождающимися кон-

дуктивной и, в ряде случаев, смешанной тугоухостью: аномалиями

развития звукопроводящего аппарата, гломусными опухолями,

отосклерозом, разрывом цепи слуховых косточек [Дмитриев Н.С. и

др., 1996]. Иногда необходимо исключать такие системные заболе-

вания как туберкулез или гранулематоз Вегенера [Дорошевич И.В.

и др., 2007].

Резюмируя изложенные в данной главе сведения, приводим

диагностический алгоритм, который, по нашему мнению, можно

рекомендовать для верификации экссудативного среднего отита у

детей и взрослых.

33

Таблица 1

Диагностический алгоритм при экссудативном среднем отите

Этап диагностики Взрослые Дети

Врач общей практики, терапевт, педиатр

Жалобы

Одно- или двусто-

роннее понижение

слуха, заложенность

ушей, чувство пере-

ливания жидкости в

ушах, изменение

слуха при смене по-

ложения головы,

аутофония.

Задержка речевого

развития, невнима-

тельность ребенка,

трудности в обуче-

нии, жалобы на сни-

жение слуха.

Анамнез

Простудные заболе-

вания, аллергические

заболевания, нару-

шения носового ды-

хания, носовые кро-

вотечения, колеба-

ния артериального

давления.

Низкая масса тела

при рождении, недо-

ношенность, пролон-

гированная интуба-

ция, частые срыгива-

ния, аномалии разви-

тия (расщелина

твердого и мягкого

неба). Аллергические

заболевания, частые

простудные заболе-

вания, рецидивиру-

ющие обострения

хронического адено-

идита, тонзиллита,

нарушение носового

дыхания.

Оториноларинголог (сурдолог)

Осмотр ЛОР органов, в том числе ото (отомикро)скопия

Акуметрия

34

Тональная пороговая и надпороговая аудиометрия (игровая

аудиометрия, аудиометрия с визуальным подкреплением)

Импедансная аудиометрия

Эпифарингоскопия (в том числе с использованием эндосопи-

ческой техники) с детальным осмотром носоглотки, в частно-

сти, области глоточных устий слуховых труб

Рентгенография (компьютерная томография) околоносовых

пазух

Вирусологическое (ИФА, ПЦР) и бактериологическое обсле-

дование

Компьютерная томография височных костей

35

Глава 5

ЛЕЧЕНИЕ ЭКССУДАТИВНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА

Лечение экссудативного среднего отита должно проводиться

в возможно более ранние сроки. Оно заключается в проведении

мероприятий, направленных на улучшение функции слуховой

трубы, восстановление аэрации барабанной полости и удаление

патологического содержимого из среднего уха.

Общепризнанным фактом является то, что начинать лечение

ЭСО следует с санации верхних дыхательных путей и восста-

новления носового дыхания. Для этого, в зависимости от причины,

приведшей к развитию ЭСО, и характера патологических измене-

ний необходимо проводить противовирусную, антибактериальную

или гипосенсибилизирующую терапию, при необходимости – са-

нировать околоносовые пазухи, по показаниям удалять аденоиды

или осуществлять тонзиллотомию, проводить хирургическую кор-

рекцию патологических состояний носоглотки в условиях эндо-

скопии и т.д. Следует отметить, что с целью тщательного и щадя-

щего удаления глоточной миндалины в последние годы это вмеша-

тельство производится обычно в условиях общей анестезии и, по

возможности, под эндоскопическим контролем [Плигина Е.Н. и

др., 2009 и др.]. Такой подход, в частности, позволяет предотвра-

тить образование рубцовых изменений в области глоточных устий

слуховых труб, которые, в свою очередь, могут быть причиной ту-

барной дисфункции. При тонзиллотомии применяется как тради-

ционная хирургическая техника, так и операции с использованием

хирургического лазера [Зельдмайер Б. и др., 2009].

В комплексном лечении сопутствующих аллергических и ва-

зомоторных ринопатий рекомендуется физиотерапия с использова-

нием постоянного электрического тока малой силы, гелий-

неонового лазера, применение эуфиллина (в виде эндоназального

электрофореза или внутрислизистых инъекций в нижние носовые

раковины), субмукозная лазерная и ультразвуковая деструкция

слизистой оболочки носа и другие лечебные воздействия [Солда-

тов И.Б. и др., 1985; Железнова В.В., 1991; Пискунов С.З., Писку-

нов Г.З., 1991; Сакович А.Р., 1993; Лопотко А.И., 1994; Пискунов

Г.З., Пискунов С.З., 2002 и др.].

36

Как в отечественной, так и в зарубежной литературе, широко

дискутируется вопрос о том, в каких случаях лечение собственно

ЭСО должно быть консервативным, а в каких – хирургическим

[Тарасов Д.И. и др., 1988; Дмитриев Н.С. и др., 1996; Арефьева

Н.А. и др., 1998; Стратиева О.В., Арефьева Н.А., 2001 и др.]. Нам

представляется, что выбор решения должен определяться стадией

и характером патологического процесса, а также особенностями

ацетиляторного статуса и состоянием пациента. По-видимому, при

первой (катаральной) стадии ЭСО показано применение консерва-

тивных методов лечения. При второй (секреторной) стадии наряду

с консервативным лечением рекомендуется использование хирур-

гических методов: тимпанопункции, миринготомии с введением

вентиляционной трубки. Миринготомия, однако, часто не дает

возможности полностью удалить густой экссудат. В этих случаях

рекомендуется тимпанотомия с ревизией барабанной полости. При

упорном течении заболевания, сопровождающемся развитием

осложнений, тимпанотомия может сочетаться с антро- или мастои-

дотомией. Секреторная стадия ЭСО предполагает также вмеша-

тельства, направленные на парасимпатическую денервацию слухо-

вой трубы, и применение лазерной тубопластики (LETP), описание

которых приводится ниже. Пациенты с третьей (мукозной) и осо-

бенно, четвертой (фиброзной) стадиями ЭСО подлежат хирургиче-

скому лечению, поскольку консервативные методы в этих случаях

обычно мало эффективны. Подробное описание лечебной тактики

при ЭСО представлено ниже.

5.1. КОНСЕРВАТИВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Консервативное лечение экссудативного среднего отита

включает в себя как общие, так и местные способы медикаментоз-

ного воздействия в сочетании с различными методами механотера-

пии (продувание слуховых труб, пневмомассаж барабанных пере-

понок, вакуум-терапия и др.), лечебной гимнастикой, гирудотера-

пией, физиотерапией.

5.1.1. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

СИСТЕМНАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

37

Системная терапия включает назначение противомикробных,

гипосенсибилизирующих, противоотечных, муколитических и ряда

других препаратов.

Противомикробная терапия может иметь решающее значе-

ние в тех случаях, когда есть основания считать инфекцию одним

из запускающих факторов в развитии ЭСО (соответствующий

анамнез, результаты бактериологического и вирусологического об-

следования).

Наиболее часто возникает необходимость назначения проти-

вовирусных средств, поскольку, как уже отмечалось выше (см.

главу 1), установлена связь ЭСО с герпесвирусными инфекциями.

Лечение Эпштейна-Барр вирусной инфекции предполагает назна-

чение человеческого рекомбинантного интерферона альфа-2b, ко-

торый применяется в форме виферона и реаферона (его перораль-

ной формы - реаферона ЕС липинт). Виферон назначается по од-

ной свече дважды в сутки на первом году жизни в дозировке 150

тыс. МЕ, от года до 7 лет – 500 тыс. МЕ и после 7 лет – 1 млн. МЕ.

Курс лечения обычно составляет 10 дней. Рекомендуемые дозиров-

ки виферона, по нашему опыту, являются клинически оправдан-

ными и не имеют побочных эффектов. Реаферон ЕС липинт до-

зируется традиционно и в возрастной группе от 3-х до 6 лет назна-

чается по 500 тыс. МЕ один раз в сутки, от 7 до 13 лет – по 500 тыс.

МЕ дважды в сутки и после 13 лет – по 1 млн. МЕ два раза в сутки.

Курс лечения – 7-10 дней. Противовирусным эффектом также об-

ладает комбинированный препарат изопринозин, который назнача-

ется в традиционных возрастных дозировках: взрослым по 50

мг/кг/сутки (6-8 таблеток), детям 100 мг/кг/сутки (до 6 таблеток).

Кратность приема – 3-4 раза в день. Курс лечения – 10 дней.

Как указывает И.Уиллиамсон (2002), системное применение

антибиотиков (амоксициллина, амоксиклава, производных эрит-

ромицина и др.) при хронических формах ЭСО ускоряет выздоров-

ление. В экспериментальных исследованиях было показано, что

антибиотики из группы макролидов (например, рокситромицин,

кларитромицин), активируя факторы неспецифической резистент-

ности, стимулируют мукоцилиарный клиренс и нормализуют

нейтрофильную активность слизистой оболочки слуховой трубы,

что улучшает эвакуацию патологического секрета из барабанной

полости [Sigiura Y. et al., 1997]. Кроме того, макролиды эффектив-

38

ны в отношении Mycoplasma и Chlamydia, которые, как указыва-

лось выше, могут принимать участие в развитии ЭСО.

Вместе с тем, антибактериальная терапия может привести к

побочным эффектам, в том числе, к появлению микрофлоры,

устойчивой к используемым препаратам, иммунносупресии, разви-

тию дисбиоза [Koopman L. et al., 2008]. В связи с этим многие кли-

ницисты отрицательно относятся к системному применению анти-

биотиков при ЭСО [Daly K.A. et al., 1999; Koopman L. et al., 2008 и

др.], что не иключает их локального использования (см. раздел

«Местная медикаментозная терапия»).

Если ЭСО развивается на аллергическом фоне, показано при-

менение противоаллергических средств. Среди них - антиги-

стаминные препараты (диазолин, супрастин, фенкарол, клари-

тин, зиртек, эриус, ксизал и др.), ε- аминокапроновая кислота, ко-

торая также, являясь ингибитором протеаз, обладает противови-

русным действием. Для пациентов с пищевой сенсибилизацией

необходимо соблюдение определенных ограничений в диете

[Mattucci K.F., Greenfield B.J., 1995; Bernstein J.M., 1996; Derebery

M.J., Berliner K.I., 1997; Fireman P., 1997 и др.]. Если определен ал-

лерген, возможна и достаточно эффективна специфическая гипо-

сенсибилизирующая терапия [Тарасов Д.И. и др., 1988; Malm L.,

Tjernstrom O., 1998; Hurst D.S., 2008].

Иногда назначают короткие курсы гормональных препара-

тов, обладающих противовоспалительным, антиэкссудативным,

противоаллергическим действием, что способствует улучшению

тубарных функций. В эксперименте показано, что глюкокортико-

стероиды, блокируя действие провоспалительных цитокинов, та-

ких, как интерлейкин -1 –β (IL-1-β) и фактор некроза опухолей

(TNF –α), оказывают положительное действие на течение ЭСО

[Yaman H. et. al., 2008]. Преднизолон внутрь назначают в таблетках

по 0,005 по следующей схеме: в первые 3 дня – по 4 таб. утром и 2

таб. после обеда; следующие 2 дня – по 3 таб. утром и 1 таб. после

обеда; следующее 2 дня – 2 таб. утром; следующие 2 дня – по 1

таблетке утром. Дексаметазон вводят внутривенно капельно одно-

временно с 2,4% раствором эуфиллина и малыми дозами гепарина

в изотоническом растворе хлорида натрия:

Dexamethasoni 0,004:

при первом введении – 0,012 (3мл),

при втором – 0,008 (2 мл),

39

при последующих – 0,004 (1 мл)

Sol. Euphyllini 2,4% - 20,0 ml

Heparini 5 000 ЕД

Sol. Natrii chloridi 0,9% - 500,0 ml

На курс назначают 7-8 капельниц.

Удаление патологического содержимого из среднего уха не-

возможно без применения препаратов с муколитическим эффек-

том и секретомоторной активностью. Н.С.Дмитриев и соавт.

(1996) рекомендуют с целью разжижения содержимого барабанной

полости назначать протеолитический фермент α-химотрипсин

per os или внутримышечно. Из муколитиков системного действия

для приема внутрь при лечении ЭСО используют ацетилцистеин

(флуимуцил, АЦЦ), бензопамин (бромгексин, бисольфон, муко-

сольвин), амброксол (амбробене, лазолван, амброгексал). Некото-

рые из них обладают комбинированным действием. Так, амброксол

(а также, предположительно, бромгексин), активируют выработку

сурфактантов, что имеет большое значение в лечении ЭСО, по-

скольку дренажная функция слуховой трубы во многом зависит от

наличия в ее слизистой оболочке поверхностно-активных веществ

[Kitsos M. et al., 1991; Kodama H., Asakura K., 1993; Mira E. et al.,

1997; Nemechek A.J. et al., 1997]. К секретолитикам относятся

средства, влияющие на внутриклеточную секрецию. Для лечения

ЭСО используются карбоцистеин (флуифорт, флюдитек, бронка-

тар и др.), а также препараты растительного ряда (синупрет) и

эфирные масла. Последние также обладают секретомоторным

действием, активируют мерцательный эпителий и способствуют

повышению эффективности мукоцилиарного очищения слизистой

среднего уха и верхних дыхательных путей. С этой же целью в

комплексном лечении ЭСО применяется фенспирид (эреспал), об-

ладающий также противовоспалительным и гипосенсибилизирую-

щим действием [Левина Ю.В. и др., 2003; Лучихин Л.А., 2004].

Есть сообщения об использовании лекарственных трав для по-

вышения мукоцилиарной активности при ЭСО [Sugiura Y et al.,

1997].

Поскольку в большинстве случаев ЭСО протекает на фоне

различного рода иммунодефицитных состояний, включение имму-

нокорректоров в схемы лечения заболевания вполне оправдано.

Сообщается о системном применении на начальных стадиях ЭСО

димефосфона [Рафаилов В.В., 1999; Сватко Л.Г. и др., 2001]. В ле-

40

чении ЭСО, протекающего на фоне Эпштейна-Барр вирусной ин-

фекции, нами широко используются системные иммунокорректо-

ры: ликопид, полиоксидоний, изопринозин по традиционным схе-

мам в общепринятых возрастных дозировках.

МЕСТНАЯ МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

При проведении местных лечебных процедур в первую оче-

редь руководствуются состоянием слизистой оболочки носоглотки,

полости носа и слуховой трубы, формой сальпингита. Следует

подчеркнуть, что восстановление функции слуховой трубы неред-

ко является делом значительно более сложным, чем лечение соб-

ственно ЭСО. По сути дела, от того, насколько полно удается вос-

становить дренажную функцию трубы, в основном зависит исход

заболевания.

Под местной фармакотерапией ЭСО подразумевается подве-

дение лекарственных веществ непосредственно к очагу поражения

(в носоглотку, слуховые трубы, полость среднего уха): транс-

назально, транстубарно, путем носоглоточных вливаний, а также

эндаурально (посредством электрофореза или фонофореза) или

транстимпанально (после тимпанопункции, миринготомии, шунти-

рования барабанной полости).

Т р а н с н а з а л ь н о при ЭСО применяются капли или

спреи с сосудосуживающим, антибактериальным, противовоспали-

тельным, муколитическим, иммуностимулирующим, противоал-

лергическим действием.

Среди сосудосуживающих средств местного действия ис-

пользуются адрианол, инданазолин, ксилометазолин (галазолин,

длянос, ксимелин, олинт, отривин), нафазолин (нафтизин, сано-

рин), оксиметазолин (африн, леконил, називин, назол, фазин),

тетризолин (тизин), туаминогептан, фенилэфрин (в том числе

комбинированный препарат виброцил с антигистаминным действи-

ем). Следует подчеркнуть, что применение сосудосуживающих

средств показано, главным образом, при острых процессах. Сразу

после закапывания капель в нос рекомендуется наклонить голову в

сторону больного уха, так, чтобы сосудосуживающее средство в

большей степени подействовало на слизистую оболочку в области

глоточного отверстия слуховой трубы. Сосудосуживающие препа-

раты используют в течение не более 10-14 дней, а при необходимо-

41

сти дальнейшего их применения делают перерыв на несколько

дней.

Из антимикробных средств используются препараты сере-

бра (колларгол, протаргол), оказывающие антисептический, вяжу-

щий и противовоспалительный эффект. Сообщается о положитель-

ном эффекте поверхностно-активных антисептических ве-

ществ таких, как октенисепт и мирамистин, использующихся на

полимерной основе, удлиняющей время контакта лекарственного

препарата со слизистыми оболочками. Эти препараты можно при-

менять как для местного лечения синуитов и аденоидитов, так и

для транстубарного введения в полость среднего уха у детей и

взрослых [Будяков С.В., 2002]. Оправдано также местное примене-

ние антибиотиков. С этой целью могут быть использованы био-

парокс, обладающий бактериостатическим и противовоспалитель-

ным действием, хлорамфеникол (левомицетин), тиамфеникол (в

составе комбинированного препарата флуимуцил-антибиотик ИТ),

фрамицетин (изофра), комбинированный препарат полидекса с

фенилэфрином, содержащий в своем составе неомицин, полимик-

син В, дексаметазон, фенилэфрин и оказывающий сосудосужива-

ющее, антибактериальное и противовоспалительное действие.

В качестве муколитика местного действия рекомендуется

флуимуцил (ацетилцистеин), в частности, ринофлуимуцил, обла-

дающий наряду с муколитическим, сосудосуживающим эффектом,

а также комбинированный препарат флуимуцил-антибиотик ИТ.

С целью элиминации назофарингеальной обструкции при

ЭСО также оправдано использование топических глюкокортико-

стероидов [Cengel S., Akyol M.U., 2006]. Из их числа используются

беклометазон (альдецин, насобек), будесонид (тафен назаль). В

детской практике чаще всего применяются мометазон (назонекс)

и флутиказон (фликсоназе).

Из иммунокорригирующих препаратов положительным обра-

зом при лечении ЭСО зарекомендовал себя деринат, использую-

щийся в форме назальных капель [Книпенберг А.Э. и др., 2006].

Т р а н с т у б а р н о е введение лекарственных препаратов

осуществляется посредством катетеризации слуховой трубы или

аэрозоль-терапии.

Самым простым является способ аэрозольных ингаляций че-

рез нос при совершении больными глотательных движений. Суще-

ствуют некоторые особенности при лечении аэрозолями больных

42

ЭСО. Во время процедуры больному рекомендуют производить

частые глотки. Поскольку взвешенное в воздухе лекарственное

вещество подается в носовой наконечник под давлением, в момент

глотка последнее значительно повышается в носоглотке, и аэрозо-

ли легко проникают в барабанную полость. Обычно после не-

скольких глотков появляется чувство полноты и распирания в ухе.

Это заставляет больного прервать лечение с тем, чтобы путем ком-

прессии воздуха в наружном слуховом проходе выровнять давле-

ние в барабанной полости. Благодаря такой методике определенная

доля воздуха с взвешенными в нем частицами лекарственного ве-

щества проникает в слуховую трубу, а через нее и в полость сред-

него уха, оказывая благоприятное действие на ее слизистую обо-

лочку. Обычно назначают 7 - 10 процедур аэрозоль-терапии. Для

улучшения проходимости слуховой трубы предварительно исполь-

зуют закапывание в нос сосудосуживающих препаратов и вяжущих

средств типа протаргола или колларгола [Гольдман И.И., 1972;

Солдатов И.Б. и др., 1980]. Э.К.Сийрде (1963) сообщает о положи-

тельном местном и общем воздействии ингаляции отрицательных

аэро- и гидроионов через верхние дыхательные пути. При этом

местное влияние проявляется в изменении обмена веществ в клет-

ках, непосредственно соприкасающихся с ионами, повышении ак-

тивности мерцательного эпителия. Общее влияние реализуется по-

средством рефлекторных механизмов и, возможно, путем проник-

новения ионов в общий круг кровообращения. Хороший эффект

отмечен при лечении тубарной дисфункции вдыханием под давле-

нием смеси закиси азота и кислорода в равных количествах [el

Sharnouby M., Taha M., 1995].

Другим методом транстубарного медикаментозного воздей-

ствия является введение лекарств при катетеризации слуховой

трубы (см. раздел 5.1.2). При этом чаще всего используют сосудо-

суживающие средства, глюкокортикостероиды. Следует отме-

тить, что для локального введения в слуховые трубы и полость

среднего уха обычно применяют раствор дексаметазона. Появи-

лись сведения о том, что суспензия гидрокортизона ацетата при

введении ее через слуховые трубы в барабанной полости может

оседать в виде кристаллов и в дальнейшем способствовать разви-

тию адгезивного процесса. В связи с этим транстубарное и транст-

импанальное введение суспензии гидрокортизона при лечении

43

ЭСО в настоящее время не рекомендуется [Пальчун В.Т., Лучихин

Л.А., 2009].

При наличии в барабанной полости вязкого экссудата введе-

ние раствора дексаметазона чередуют с введением протеолитиче-

ских ферментов или муколитиков. Часто используют слабый

раствор химотрипсина, лидазы или коллализина, избирательно раз-

рушающего коллагеновые белки [Тарасов Д.И. и др., 1988]. Однако

введение протеолитических ферментов следует производить с

осторожностью из-за их раздражающего действия, которое в по-

следующем может приводить к склерозированию трубы [Вульш-

тейн Х.Л., 1972; Завадский А.В., 1984]. Из муколитических препа-

ратов применяют раствор ацетилцистеина (флуимуцил или АЦЦ).

Н.Л.Кунельская и соавт. (2009) сообщают о высокой эффек-

тивности комлексного препарата для транстубарного введения

«Лонгидаза», содержащего в своем составе конъюгат фермента ги-

алуронидазы и иммуномодулятор полиоксидоний. Другим имму-

нокорректором, применяемым при ЭСО не только системно, но и

локально, является димефосфон, который используется трансту-

барно, а также посредством электрофореза и транстимпанально

[Рафаилов В.В., 1999; Сватко Л.Г. и др., 2001].

Еще одним способом подведения лекарственных препаратов к

области глоточного устья слуховой трубы являются носоглоточ-

ные вливания (шпрей носоглотки), которые осуществляются с

помощью шприца со специальной насадкой, изогнутой под пря-

мым углом, которая заводится в глотку за мягкое небо. При этом

используется приготавливаемая ex tempore смесь лекарственных

препаратов, содержащая, как правило, сосудосуживающее сред-

ство, раствор дексаметазона, антибактериальный препарат, муко-

литик, эфирное масло. После вливания голова пациента наклоняет-

ся в сторону больного уха. Затем можно провести продувание слу-

ховых труб по Политцеру.

Э н д а у р а л ь н о е введение лекарств при ЭСО осуществ-

ляется, главным образом, посредством электрофореза. С целью

рассасывания экссудата в барабанной полости назначают внутри-

ушной электрофорез (или фонофорез) ферментных препаратов

(лидазы, коллализина, трипсина), йодида калия, муколитиков

(ацетилцистеина) по общепринятым методикам. Противовоспа-

лительным, антиаллергическим и антиэкссудативным действием

обладает эндауральный фонофорез с гидрокортизоном.

44

5.1.2. МЕХАНОТЕРАПИЯ

ПРОДУВАНИЕ СЛУХОВЫХ ТРУБ

В промежутках между аэрозолями, после ингаляций и носо-

глоточных вливаний рационально проводить продувание ушей.

Широко распространенным способом продувания слуховых

труб является продувание по Политцеру, или простое продува-

ние, которое было впервые предложено в 1863 г. В соответствии с

этим способом оливу, соединенную с резиновым баллоном объе-

мом 200 - 500 мл непосредственно или с помощью резиновой труб-

ки, вставляют в ноздрю. Вторую ноздрю плотно прижимают паль-

цем к оливе. Больной делает глоток воды, при этом мягкое небо

приподнимается вверх, прижимаясь к задней стенке глотки и раз-

общая носоглотку от ротоглотки. В момент глотания баллон сдав-

ливают. Давление в носоглотке повышается, и воздух устремляется

в обе слуховые трубы. При прохождении воздуха через трубу в ба-

рабанную полость врач, используя отоскоп1, выслушивает «хлопа-

ющий» или «дующий» шум. Продувание по Политцеру можно

проводить, используя вместо глотания воды произнесение различ-

ных звукосочетаний, например, «также» - «также», «па-ра-ход»,

«ку-ку», «раз-два-три» и других. Процедуру можно также осу-

ществлять при сильно надутых щеках или в момент активного вдо-

ха через полуоткрытый рот, а маленьким детям - во время крика.

Недостатком продувания по Политцеру является то, что при

нем одновременно продуваются оба уха. Иногда во время проведе-

ния процедуры больные испытывают головокружение, ощущение

тяжести во лбу, сильную боль в ухе в момент продувания, а при

рубцовых изменениях барабанной перепонки может наступить ее

разрыв. Среди осложнений продувания слуховых труб по Полит-

церу описана также подслизистая эмфизема стенок полости рта и

подкожная эмфизема лица и шеи [Протасевич Г.С., Яшан Т.И.,

1976].

Продувание по Политцеру при ЭСО можно проводить по спе-

циальной методике. Она заключается в том, что после тщательной

1 Отоскоп – резиновая трубка, в оба конца которой вставлены оливы. Длина трубки 70-80 см. Одна из олив

вставляется в ухо больного, а другая – в ухо врача. Название «отоскоп» для обозначения этого приспособ-

ления было введено в середине XIX века англичанином Д.Тойнби.

45

двукратной анемизации слизистой оболочки носа голове пациента

придают такое положение, чтобы больное ухо находилось сверху, а

слуховая труба - почти в вертикальном положении. Затем проду-

вают уши баллоном в расчете на то, что экссудат под действием

вдуваемого воздуха будет вытеснен наружу и вниз, через слуховую

трубу. Эффект такого продувания можно усилить пневмомассажем

при таком же положении головы пациента. Некоторые клиницисты

предлагают сочетать продувание по Политцеру с разрежением воз-

духа в наружных слуховых проходах [Иоффе Н.С., 1973].

Ряд авторов предлагает пациентам осуществлять самостоя-

тельное продувание слуховых труб через нос с использованием ре-

зинового баллона или по способу Вальсальвы, а также проводить

политцеризацию с помощью различных автоматических приспо-

соблений [Уиллиамсон И., 2002; Alper C.M. et al., 1999; Arick D.S.,

Silman S., 2000]. Необходимо подчеркнуть, что самопродувание по

Вальсальве может сопровождаться венозной гиперемией головы, а,

следовательно, и внутреннего уха [Компанеец С.М., 1936]. По мне-

нию автора, при частом применении (больные обычно злоупотреб-

ляют этим способом продувания вследствие его легкой доступно-

сти) могут возникнуть хронические застойные явления в лабиринте

с более резким понижением слуха, чем до лечения. В старческом

возрасте использование способа Вальсальвы сопряжено с опасно-

стью апоплексии из-за повышения артериального давления в поло-

сти черепа [Паутов Н.А., 1960]. В связи с этим самопродувание по

Вальсальве должно проводиться дозированно и с осторожностью.

Следует отметить, что приемы самопродувания могут приме-

няться и в детской практике. В зарубежных клиниках, в частности,

в Германии, где в некоторых клиниках практически отказались от

простого продувания по Политцеру, детям широко назначают са-

мопродувание в игровой форме с использованием системы Otovent

(рис. 5).

46

А Б

Рис. 5. Самопродувание с использованием системы Otovent:

А – общий вид процедуры;

Б – носовая олива и воздушный шарик, необходимые для проведения

самопродувания.

Наиболее рациональным методом консервативного лечения

больных с I – II стадией ЭСО следует считать катетеризацию слу-

ховой трубы и введение через нее в среднее ухо различных лекар-

ственных веществ. Метод примением у взрослых лиц и детей

старше 7 лет. Для проведения катетеризации требуются ушной ка-

тетер, резиновый баллон и отоскоп. Катетер представляет собой

металлическую трубку длиной 12 - 14 см, один конец которой за-

гнут под углом 120 - 150° и имеет форму закругленного клюва, а

другой расширен в виде воронкообразного раструба. У раструба

прикреплено колечко, которое указывает направление клюва кате-

тера. Существуют ушные катетеры различных размеров, в зависи-

мости от их длины, кривизны клюва и диаметра.

Катетеризация производится в условиях местной аппликаци-

онной анестезии после анемизации слизистой оболочки полости

носа и области глоточных устий слуховых труб. Катетер вводят в

нос клювом вниз и осторожными движениями продвигают по об-

щему носовому ходу до соприкосновения с задней стенкой носо-

глотки. Затем клюв катетера вводится в глоточное отверстие слу-

ховой трубы по одному из четырех описанных ниже способов.

1) По способу Франка - Левенберга (Frank, 1845; Löwenberg,

1867) опорным ориентиром служит задний край носовой перего-

родки. Катетер, введенный до задней стенки носоглотки, поворачи-

вают на 90° в сторону противоположного уха и подтягивают на се-

бя до тех пор, пока клюв не коснется края сошника. Затем катетер,

поворачивая клюв книзу, разворачивают на 180° в сторону иссле-

дуемого уха - так, чтобы клюв был обращен к боковой стенке носо-

глотки. После этого клюв для попадания в устье слуховой трубы

нужно повернуть кверху еще на 30 - 40°, чтобы он, в конце концов,

был направлен к наружному углу глаза катетеризируемой стороны.

2) По способу Ку - Политцера (Kuh, 1842; A.Politzer, 1908)

ориентиром является задний валик фарингеального устья трубы.

Катетер, доведенный до задней стенки глотки, поворачивают на

47

90° в сторону исследуемого уха. При этом он попадает в ро-

зенмюллерову ямку. Далее, прижимая наружный конец катетера к

носовой перегородке, подтягивают его на себя. При соскальзыва-

нии с заднего валика клюв оказывается в отверстии трубы.1

3) По способу Крамера (W.Kramer, 1867) опознавательным

пунктом служит мягкое небо (рис. 6). После введения катетера до

задней стенки носоглотки его подтягивают на себя до тех пор, пока

он не «зацепится» за мягкое небо. Затем клюв разворачивают на

135° в сторону исследуемого уха, в результате чего он входит в

устье трубы [Компанеец С.М., 1936].

4) В соответствии со способом Бойера катетер проводят по

нижнему носовому ходу и, как только он попадет в носоглотку, по-

ворачивают клювом кнаружи и кверху, пока клюв не остановится в

устье трубы [Паутов Н.А., 1960].

Умение пользоваться всеми четырьмя способами необходимо

потому, что не всегда каждый из них бывает успешным [Компане-

ец С.М., 1936; Ундриц В.Ф. и др., 1960].

Нередко врач встречается с затруднениями в производстве

катетеризации. При наличии препятствий в полости носа (сине-

хий, искривлений, шипов и гребней нососвой перегородки, гипер-

трофии носовых раковин и других) можно попытаться провести

катетер клювом кверху, а, обойдя препятствие, повернуть его в

нормальное положение. Можно использовать с этой целью более

тонкий и менее изогнутый катетер или катетер из гибкого металла,

позволяющего придавать клюву необходимую кривизну, а также

пружинистый катетер. При полной непроходимости одной полови-

ны носа катетеризацию проводят через другую половину полости

носа. Для этого выбирают катетер самого большого диаметра с

длинным клювом и, введя его в носоглотку, поворачивают в сторо-

ну исследуемого уха на 90° и отклоняют раструб катетера наружу,

что приводит к попаданию клюва в розенмюллерову ямку. Далее

клюв проводят через валик слуховой трубы, как это описано при

способе Ку-Политцера [Компанеец С.М., 1936; Паутов Н.А., 1960;

Темкин Я.С., 1960]. Иногда прибегают к введению ушного катете-

ра через рот [Компанеец С.М., 1936].

1 Н.А.Паутов, описывая аналогичный способ катетеризации как способ Боннафонта, рекомендует, заведя

катетер до задней стенки глотки, лишь слегка повернуть его кнаружи (примерно на 45°) и затем выдвигать

обратно, пока он не соскользнет с заднего валика трубы. В таком положении клюв катетера поворачивают

к углу глаза.

48

Рис. 6. Техника катетеризации слуховой трубы по способу Крамера

Положение катетера в устье слуховой трубы контролируют

аускультативно посредством отоскопа при вдувании воздуха в рас-

труб катетера или с помощью специального оптического инстру-

ментария. После того, как появляется четкое ощущение прохожде-

ния воздуха через слуховую трубу, катетер фиксируют. Затем го-

лове пациента придают такое положение, при котором глоточное

устье трубы находится сверху, а барабанная полость - внизу. По-

мощник вводит лекарство небольшими порциями в дистальное от-

верстие катетера из шприца с длинной иглой. Баллоном, вдувая в

катетер воздух, лекарственный препарат проталкивают в слуховую

трубу.

Наиболее часто используют раствор дексаметазона, сосудо-

суживающие препараты. После процедуры при отоскопии в ба-

рабанной полости можно видеть пузырьки вспененного воздухом

экссудата. Как указывалось в разделе 5.1.1, транстубарное введе-

ние суспензии гидрокортизона при лечении ЭСО в настоящее вре-

мя не рекомендуется, поскольку имеются сведения о том, что сус-

пензия гидрокортизона ацетата может оседать в виде кристаллов и

49

в дальнейшем способствовать развитию адгезивного процесса в

среднем ухе [Пальчун В.Т., Лучихин Л.А., 2009]. Если барабанная

полость содержит вязкий экссудат, который плохо из нее эвакуи-

руется, введение дексаметазона чередуют с введением средств,

разжижающих экссудат (см. раздел 5.1.1). Обычно используют

около 1 мл слабого раствора протеолитического фермента (хи-

мотрипсина, лидазы или коллализина) или муколитического пре-

парата (флуимуцил, АЦЦ). Как уже указывалось выше, при вве-

дении протеолитических ферментов следует учитывать возмож-

ность их раздражающего действия, которое в последующем может

приводить к склерозированию трубы. Для транстубарного введе-

ния используются также препараты, обладающие иммунокорриги-

рующим действием (лонгидаза, димефосфон).

Следует помнить о тех редких случаях, при которых возмож-

ны осложнения катетеризации: носовые кровотечения, голово-

кружения, обмороки, судороги, разрывы барабанной перепонки,

подслизистая и подкожная эмфизема. Описан даже смертельный

исход вследствие ретроградного продувания слуховой трубы у

больной с ЭСО после миринготомии. Причиной смерти послужила,

предположительно, воздушная эмболия из-за анатомических осо-

бенностей строения tegmen tympani [Leidinger J., Jahnke K., 1995].

Весьма опасным осложненинем продувания может стать эмфизема,

всегда являющаяся следствием повреждения слизистой оболочки

носа или носоглотки. При этом воздух может проникать под слизи-

стую оболочку стенок полости рта, глотки и по клетчаточным про-

странствам шеи, вызывая нарушение дыхания и глотания, а в ряде

случаев распространяться под кожу головы, груди и т.д. [Компане-

ец С.М., 1936; Островерхова В.Т., 1974; Потапав И.И., 1974; Ти-

мошенко П.А. и др., 1984]. Для предупреждения развития эмфизе-

мы катетер следует вводить очень аккуратно, избегая насильствен-

ного его продвижения, и первые вдувания воздуха производить с

большой осторожностью. Если при первом вдувании воздуха боль-

ной жалуется на боль, продувание должно быть немедленно пре-

кращено [Темкин Я.С., 1960].

Использование современного оптического инструментария

позволяет осуществлять катетеризацию слуховых труб под кон-

тролем зрения, что значительно уменьшает опасность возникно-

вения осложнений. Для этого после предварительной аппликаци-

онной анестезии в соответствующую половину полости носа вво-

50

дится тонкий жесткий эндоскоп, изображение переводится на те-

леэкран, а затем под визуальным контролем в глоточное устье тру-

бы устанавливается ушной металлический катетер. С целью объек-

тивизации динамического наблюдения за течением заболевания

осуществляется видео- и фотосъемка. На рис. 7 изображена проце-

дура анемизации слизистой оболочки в области глоточного устья,

на рис. 8 – введение катетера в глоточное отверстие трубы.

Рис. 7. Анемизация слизистой

оболочки в области глоточного

устья слуховой трубы.

Рис. 8. Введение ушного металли-

ческого катетера в глоточное от-

верстие слуховой трубы.

По мнению И.Б.Солдатова и соавт. (1980), при нарушенной

функции слуховой трубы обычная катетеризация часто не достига-

ет цели, так как лекарственное вещество попадает лишь в глоточ-

ное устье трубы или носоглотку. В связи с этим авторы предлагают

использовать следующую методику. После установления клюва

катетера в глоточном устье слуховой трубы в нее вводят несколько

капель анестетика и через металлический катетер проводят в устье,

а затем и слуховую трубу тонкий эластический катетер (например,

мочеточниковый). Глубина введения катетера определяется по де-

лениям, нанесенным на его поверхность. Катетер может быть про-

веден до перешейка, тимпанального устья или места наибольшего

сужения трубы. Перед проведением лечебных манипуляций кате-

тер фиксируется с помощью специального приспособления. Ис-

пользование эластического катетера позволяет удалять выпот

шприцем (при этом целесообразно голову пациента наклонить в

51

здоровую сторону) и вводить лекарственные средства в слуховую

трубу и барабанную полость.

С помощью эластического катетера можно также осуществ-

лять меатотуботимпанальный пневмомассаж. Методика его состо-

ит в том, что тонкий катетер, введенный в слуховую трубу, соеди-

няется с аппаратом для пневматического массажа, который создает

пульсирующее давление – разрежение воздуха в наружном слухо-

вом проходе при одновременном его сгущении в слуховой трубе и

барабанной полости (и наоборот). Данная процедура способствует

улучшению подвижности барабанной перепонки, цепи слуховых

косточек, выравниванию внутрибарабанного давления, улучшению

лимфо- и кровообращения в среднем ухе [Солдатов И.Б. и др.,

1980].

ПНЕВМОМАССАЖ, МЕСТНАЯ БАРОТЕРАПИЯ

Помимо продувания слуховых труб, в лечении ЭСО применя-

ется пневмомассаж и местная баротерапия (вакуум-терапия) ба-

рабанных перепонок.

Пневмомассаж производится с помощью специального при-

бора, создающего сгущения и разрежения воздуха в наружном слу-

ховом проходе. Можно использовать для массажа воронку Зигле

или даже баллон Политцера с резиновой трубкой и ушной оливой.

Нередко больные сами проводят похожую процедуру без примене-

ния каких-либо приборов: палец вставляют в наружный слуховой

проход или надавливают им на козелок и производят вибрацион-

ные движения кистью с частотой 150-200 в минуту (козелковый

массаж). Возникающие при этом изменения давления в наружном

слуховом проходе вызывают колебания барабанной перепонки и

слуховых косточек.

Кроме пневмомассажа, применяют эндауральную вакуум-

терапию, или баротерапию, при которой дозированно создается

отрицательное давление в наружном слуховом проходе. При этом

осуществляется постепенное снижение давления до –500 мм

вод.ст., которое поддерживается в течение 5 – 10 минут. Для про-

ведения вакуум-терапии можно использовать манометрический

блок импедансометра или специально сконструированные приборы

[Лопотко А.И., 1986; Лопотко А.И., Бобошко М.Ю., 2004; Карпов

В.П. и др., 2007; Агеенко И.В., 2009]. Целью вакуум-терапии явля-

52

ется пассивное открытие слуховой трубы, уменьшение напряжения

втянутой барабанной перепонки, восстановление равновесия слу-

ховых косточек.

По мнению Я.С.Темкина (1957), продувание ушей и пневмо-

массаж не являются только механическими факторами воздей-

ствия. Они оказывают также рефлекторный эффект не только на

среднее, но и на внутреннее ухо. Автор считает, что под влиянием

колебаний давления в среднем ухе происходит изменение крово-

снабжения внутреннего уха и внутрилабиринтного давления.

5.1.3. ФИЗИОТЕРАПИЯ

Описанное выше лечение хорошо сочетать с физиотерапевти-

ческими методами воздействия. Для разжижения секрета в бара-

банной полости применяется эдауральный фонофорез с флу-

имуцилом, эндауральный электрофорез с химотрипсином и с йо-

дидом калия. Противовоспалительным действием обладает фоно-

форез с гидрокортизоном. С целью предотвращения рубцевания в

полостях среднего уха используют электрофорез лидазы или кол-

лализина эндаурально или на сосцевидный отросток.

Положительный терапевтический эффект оказывает низко-

энергетическое гелий-неоновое лазерное облучение слизистой

оболочки слуховой трубы и ее глоточного устья. Данный вид излу-

чения оказывает противовоспалительное действие, нормализует

трофику, стимулирует регенерацию тканей и местный иммунитет

[Быков В.Л., Мартынюк Л.А., 1985; Климова Л.А. и др., 1986; Ми-

шенькин Н.В., Кротов Ю.А., 1990 и др.]. Для лечения больных с

ЭСО М.Х.Тимиргалеев и соавт. (1986) с помощью ушного катетера

или сальпингоманипулятора вводят лазерный световод через гло-

точное устье трубы на глубину до 15 мм. Мы проводим облучение

только глоточного отверстия слуховой трубы и начальной части ее

хрящевого отдела, чтобы избежать травмы слизистой оболочки

трубы кварцевым световодом [Лопотко А.И. и др., 1986].

Для стимуляции работы мышц глотки, участвующих в

функционировании слуховой трубы, можно использовать как непо-

средственное электровоздействие на мышцы мягкого неба с по-

мощью прибора Слух-Ото 1 [Парфенова А.Л., 2003], так и тради-

ционные физиотерапевтические методики, такие, как амплипульс

или воздействие диадинамическими токами на боковую поверх-

53

ность шеи. Некоторые исследователи рекомендуют проводить

электрическую стимуляцию тубарных мышц для управляемого

открытия трубы посредством специального контактного элек-

трода, подводимого через ушной металлический катетер [Антонян

Р.Г., 1984; Патякина О.К. и др., 1985; Крук М.Б., 1987; Cantekin E.I.

et al., 1979]. Электрод можно проводить или эндоназально или, ес-

ли последнее затруднено (например, при выраженных искривлени-

ях носовой перегородки), через ротовую полость до мягкого неба.

Открытие слуховой трубы в результате электростимуляции мышц

способствует восстановлению нормального давления в среднем ухе

и эвакуации отделяемого.

Следует отметить, что ни один из методов электролече-

ния, а также лазеротерапия, неприменимы при ЭСО, протека-

ющем на фоне активной Эпштейна-Барр вирусной инфекции. В

этом случае единственным методом физиотерапии является фоно-

форетическое введение препаратов.

5.1.4. ЛЕЧЕБНАЯ ГИМНАСТИКА, МАССАЖ

Среди других консервативных методов лечения ЭСО возмож-

но использование кинезитерапии (специальных комплексов ле-

чебной гимнастики) для улучшения тонуса тубарной мускулатуры

[Долгих В.Т., 1984; Завадский А.В., 1984; Крук М.Б., 1987 и др.].

Эти комплексы включают движения головой, нижней челюстью,

языком и различные варианты самопродувания слуховой трубы.

В.Т.Долгих (1984) применяет следующие упражнения: повороты и

наклоны головы; наклоны головы с высовыванием языка; подни-

мание головы с прижиманием языка к твердому небу; вдох одной

ноздрей, выдох – другой; зевание; глотание воды с усилием; пу-

стой глоток с открытым ртом; продувание воздуха через сомкну-

тые губы; проведение опыта Вальсальвы; проведение отрицатель-

ного опыта Вальсальвы (вдох с закрытым носом); проведение опы-

та Тойнби.

Несколько иной комплекс предлагает А.В.Завадский (1980,

1984):

1) при широко открытом рте больной совершает движения

языком кпереди и кзади, особенно стараясь с максимальной силой

высунуть язык;

54

2) при закрытом рте больной упирается кончиком языка в

нижние резцы и совершает глотательные движения;

3) упираясь кончиком языка в нижние резцы, больной совер-

шает широкое открывание и закрывание рта;

4) голова слегка запрокидывается кзади, при слегка открытом

рте больной прижимает кончик языка к нижним резцам и соверша-

ет движения нижней челюстью (губой) кпереди и кзади. При всех

упражнениях левая рука больного фиксирует подъязычную кость,

слегка отдавливая ее кверху. Комплекс выполняется один раз в

день в течение 6-10 мин, курс лечения – один месяц.

Еще одним методом, направленным на улучшение тубарных

функций, является массаж глоточного устья слуховой трубы.

Используется как пальцевой массаж (рис. 9) [Милехин А.А., Се-

нюков М.В., 1974; Сушко Ю.А., Руденко Ю.А., 1976; Berger M. et

al., 1964 и др.], так и механический, вибрационный массаж гло-

точного устья слуховой трубы с помощью специальных аппаратов

[Радугин К.Б., Овчинников Ю.М., 1972; Крук М.Б., 1987]. Массаж-

ные наконечники позволяют достичь любого участка носоглотки

при введении их через полость рта. Вибрирующие движения в об-

ласти глоточного устья слуховой трубы осуществляют в течение 3-

5 мин. Этот метод способствует восстановлению активности пара-

тубарных мышц, а кроме того, оказывает рефлекторное воздей-

ствие.

Рис. 9. Пальцевой массаж глоточного устья слуховой трубы

55

5.1.5. ГИРУДОТЕРАПИЯ

В комплексном лечении ЭСО рекомендуется также примене-

ние гирудотерапии (на область задней поверхности шеи, сосцевид-

ный отросток и кпереди от козелка) как средства рефлекторного

воздействия, местной деконгестии, активизации лимфатического

дренажа, стимуляции иммунной системы. Кроме того, секрет

слюнной железы медицинской пиявки содержит биологически ак-

тивные вещества, обладающие противовоспалительным, антиагре-

гантным действием [Журавский С.Г., 2000].

5.2. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ

Клинические наблюдения указывают на то, что при лечении

ЭСО рационально придерживаться тактики «шаг за шагом». На

первом этапе максимально используют возможности консерватив-

ной терапии, уделяя особое внимание восстановлению проходимо-

сти слуховой трубы. Вместе с тем, по данным Н.А.Арефьевой и со-

авт. (1998), лечение ЭСО с использованием лишь консервативных

методов эффективно лишь у 41% больных. В случаях затяжного

течения ЭСО и присоединения осложнений прибегают к хирурги-

ческим методам лечения: тимпанопункции, миринготомии, шунти-

рованию, тимпанотомии, антро- и мастоидотомии, лазерным вме-

шательствам на слуховой трубе. Следует отметить, что хирургиче-

ское лечение собственно ЭСО в случае необходимости должно со-

четаться с оперативными вмешательствами, направленными на

восстановление вентиляционной и дренажной функций слуховой

трубы (операциями на остиомеатальном комплексе, аденотомией,

тонзиллотомией, хирургической коррекцией области устий слухо-

вых труб и др.). В настоящее время оперативное лечение обычно

проводится в условиях эндоскопии, широкое распространение по-

лучили вмешательства с использованием хирургического лазера.

5.2.1. ТИМПАНОПУНКЦИЯ

При тимпанопункции осуществляется удаление экссудата из

барабанной полости и замещение его растворами лекарственных

веществ. Больного укладывают на спину. Анестезию производят

введением небольшого количества 2% раствора новокаина или ли-

56

докаина в кожу верхнезадней стенки слухового прохода. У детей

раннего возраста вмешательство проводится под наркозом. Тимпа-

нопункцию осуществляют под микроскопом тонкой иглой с тупым

срезом в задненижнем квадранте перепонки. Если она значительно

втянута, ухо предварительно продувают. После прокола барабан-

ной перепонки, если это удается, отсасывают содержимое барабан-

ной полости. Затем другой иглой, через проделанную перфорацию,

вводят в полость 0,5 мл слегка подогретого раствора дексаметазо-

на, в который добавляют 2 - 3 капли ампуллированного адренали-

на. После тимпанопункции больного оставляют лежать в течение

10 - 15 минут. При необходимости процедуру повторяют через 2 - 3

дня. В тех случаях, когда из-за густой консистенции экссудата его

не удается отсосать через иглу, введение дексаметазона чередуют с

введением протеолитических ферментов. Следует отметить, что

тимпанопункция обладает достаточно малой эффективностью

(особенно, когда экссудат носит характер слизистого или мукоид-

ного), кроме того, она может быть сопряжена с рядом осложнений,

особенно в детском возрасте и при аномалиях строения среднего

уха. Вследствие этого применение ее в настоящее время ограниче-

но.

5.2.2. МИРИНГОТОМИЯ

Миринготомию, или парацентез, производят в тех случаях,

когда тимпанопункция не дает необходимого результата. В детской

практике в ряде случаев миринготомия осуществляется одновре-

менно с хирургической санацией носоглотки (аденотомией, адено-

томией с тонзиллотомией). Анестезию в таких случаях осуществ-

ляют так же, как и при тимпанопункции. Разрез барабанной пере-

понки производят в ее нижних квадрантах изогнутой препароваль-

ной иглой. Эпидермис разрезают, а затем разводят волокна фиб-

розного слоя барабанной перепонки в радиальном направлении.

Расширяют иглой место разреза и осматривают барабанную по-

лость. Отсосом удаляют из барабанной полости экссудат. Предва-

рительно, если экссудат густой, для его разжижения через отвер-

стие в перепонке в барабанную полость вводят раствор химопсина

или флуимуцила. После удаления экссудата производят так назы-

ваемую «обратную политцеризацию»: в барабанную полость вво-

дят несколько капель раствора дексаметазона и прогоняют его че-

57

рез слуховую трубу, нагнетая баллоном Политцера воздух в слухо-

вой проход. С этой целью можно воспользоваться также воронкой

Зигле. Проходимость слуховой трубы при этом можно проверить с

помощью стетоскопа, приставленного к воронке ушного катетера,

клюв которого введен в глоточное устье. Иногда «обратную по-

литцеризацию» повторяют в последующие дни до полного закры-

тия перфорации в барабанной перепонке. Следует однако предо-

стеречь против чрезмерного увлечения этим методом, в особенно-

сти при плохой проходимости слуховой трубы. Значительные уси-

лия при проталкивании воздухом лекарственного вещества в слу-

ховую трубу через барабанную полость нередко могут вызвать ве-

стибулярные расстройства, особенно у детей и лиц пожилого воз-

раста.

После миринготомии важно обеспечить стойкую проходи-

мость слуховой трубы. Этого можно добиться систематическим

введением в нее со стороны барабанной полости таких препаратов,

как дексаметазон, адреналин, протаргол, колларгол и других. Не

следует забывать при этом и возможности лечебного воздействия

на слизистую оболочку слуховой трубы со стороны ее глоточного

устья.

5.2.3. ШУНТИРОВАНИЕ БАРАБАННОЙ ПОЛОСТИ

В тех случаях, когда добиться полного восстановления прохо-

димости слуховой трубы не удается, и основная причина болезни

остается не устраненной, можно ожидать быстрого рецидива забо-

левания и перехода его в хроническую форму после того, как от-

верстие в барабанной перепонке зарастает. Последнее происходит,

как правило, в течение нескольких суток. В таких случаях возника-

ет необходимость в дренировании барабанной полости через спе-

циально созданную стому или установленный шунт. Н.С.Дмитриев

и Н.А.Милешина (2003) считают, что наложение тимпаностомы

обязательно при ЭСО, длительность которого превышает 3 месяца.

Сущность такого дренирования заключается во введении после

разреза барабанной перепонки полого протеза (шунта) на более

или менее длительный отрезок времени. С этой целью используют-

ся катушкообразные трубки из тефлона, дренажные титановые

трубки производства «Kurz», вентиляционные трубки «Tubinger

Goldrorchen». Диаметр таких трубок обычно составляет 1,2 – 1,5

58

мм. При вязком желатиноподобном содержимом, которое чаще

встречается у детей, этот метод является весьма эффективным.

Надо следить, чтобы просвет трубки не забивался засохшим экссу-

датом, серой или эпидермисом. Для этого назначают закапывание в

слуховой проход раствора химопсина, после чего под микроскопом

очищают его от корочек и отсосом восстанавливают просвет дре-

нажной трубки.

Впервые длительное дренирование полости среднего уха с

помощью канюли из золота выполнил I.P.Bonnafort в 1873 (цит. по

Parat, 1969). В практику лечения экссудативных средних отитов

этот метод был внедрен B.Armstrong в 1954 г. и получил название

«шунтирования» или «тимпаностомии» [Тарасов Д.И. и др.,

1988].

Через трубку в барабанную полость вводятся различные ле-

карственные вещества: муколитики, протеолитические ферменты и

другие. Н.С.Дмитриев и соавт. (1996) рекомендуют введение 0,1%

раствора атропина (для блокирования секреции слизистых желез).

Однако другие авторы отмечают ухудшение функции открытия

слуховой трубы под действием атропина [Malm L., Tjernstrom O.,

1998].

По мнению Н.С.Дмитриева и Н.А.Милешиной (2003), мирин-

готомию с установлением вентиляционной трубки лучше осу-

ществлять в передне-верхнем или передне-нижнем квадрантах ба-

рабанной перепонки (в зависимости от анатомических особенно-

стей). При этом циркулярные волокна барабанной перепонки рас-

секаются, а радиальные – тупо раздвигаются микроиглой. В сфор-

мированное отверстие вводится дренажная трубка. Обычно дренаж

оставляют до тех пор, пока не наступит выздоровление с полным

восстановлением проходимости слуховой трубы. При этом в боль-

шинстве случаев вентиляционная трубка не удаляется – она оттор-

гается самопроизвольно в течение 10-16 мес [Дмитриев Н.С., Ми-

лешина Н.А., 2003]. Иногда шунтирование продолжают до 1 – 2

лет с периодической сменой вентиляционных трубок по мере необ-

ходимости [Тарасов Д.И. и др., 1988].

Вентиляционная трубка может быть изготовлена непосред-

ственно в процессе операции. Для этого необходимы тонкая поли-

этиленовая трубка с внутренним диаметром около 1 мм, спиртовка,

скальпель. Протез изготавливают под операционным микроскопом.

Полиэтиленовую трубку ровно обрезают. Далее раскаляют над

59

пламенем спиртовки хирургический скальпель. К боковой поверх-

ности скальпеля осторожно подводят свободный конец трубки, ко-

торый под влиянием тепла плавится вокруг отверстия и, выворачи-

ваясь кнаружи, образует валик. Трубку коротко обрезают и таким

же образом подвергают термической обработке другой конец. Об-

разуется «катушка». Ее надевают на крючок или препаровальную

иглу и вводят в парацентезное отверстие, в котором она фиксиру-

ется наподобие запонки.

После удаления экссудата и введения дренажной трубки слух

сразу же улучшается, исчезает ощущение полноты в ухе, посте-

пенно прекращаются выделения. Протез, как правило, хорошо пе-

реносится пациентами. Воспаление слизистой оболочки барабан-

ной полости у подобных больных при соблюдении общепринятых

мер асептики наблюдается исключительно редко. Обычно бара-

банная перепонка очень быстро приобретает нормальный вид.

Наличие шунта в барабанной перепонке существенно не сказыва-

ется на слухе. После удаления протеза барабанная перепонка

обычно быстро рубцуется. Основной недостаток метода заключа-

ется в том, что трубка нередко самостоятельно выпадает, и при со-

ответствующих показаниях ее приходится вводить вновь. Описаны

также такие осложнения шунтирования, как смещение вентиля-

ционной трубки в барабанную полость (при установке ее в заднем

квадранте) с последующей травмой слуховых косточек, формиро-

вание стойкой перфорации барабанной перепонки, ретракционных

карманов, тимпаносклероза, холестеатомы (вследствие заворачи-

вания краев перфорации внутрь барабанной полости и врастания в

нее эпидермиса) [Дмитриев Н.С. и др., 1996; Березнюк В.В. и др.,

1998; Стратиева О.В., Арефьева Н.А., 2001; Уиллиамсон И., 2002].

Наряду с установлением вентиляционной трубки в барабан-

ной перепонке, для устранения симптомов обструкции слуховой

трубы предложены методы длительного шунтирования среднего

уха через aditus ad antrum или сосцевидный отросток. В первом

случае трубку устанавливают в заднем отделе адитуса через отвер-

стие, высверленное в задневерхнем отделе костной стенки наруж-

ного слухового прохода, при этом барабанная перепонка остается

интактной [Березнюк В.В. и др., 1998]. При шунтировании через

сосцевидный отросток титановая трубка через кожу вводится в

antrum и оставляется на 6 – 16 месяцев [Yung M.W., 1998]. Для

обеспечения стойкого восстановления аэрации полостей среднего

60

уха предложен также метод двойного дренирования [Березнюк

В.В. и др., 1999]. При этом одна дренажная трубка эндаурально

устанавливается в заднем отделе адитуса, другая – через отверстие

в барабанной перепонке.

Некоторые авторы рекомендуют проводить не тимпаносто-

мию, а термическую миринготомию, после которой не требуется

установки шунта. Термическая перфорация барабанной перепонки

заживает дольше, сохраняясь в течение двух-трех недель и более.

Процедура осуществляется с помощью гальванокаутера, диатермо-

коагулятора или нагретой петли из нехромированной проволоки.

В настоящее время используются также различные варианты

лазерной миринготомии (лазерной тимпаностомии). К преимуще-

ствам лазерной тимпаностомии следует отнести бескровность и

асептичность вмешательства, малую выраженность воспалитель-

ных изменений со стороны барабанной перепонки, достаточно

длительное сохранение тимпаностомы (до 3-6 недель) и самостоя-

тельное ее закрытие без каких-либо негативных последствий. При

лазерной тимпаностомии, как правило, отсутствуют осложнения,

характерные для традиционного шунтирования. Изначально в хи-

рургии ЛОР органов, в том числе при ЭСО, использовалось излу-

чение CO2-лазеров [Тарасов Д.И. и др., 1988; Cohen D. et al., 1998;

Potocki S.E., Hoffman D.S.,1999]. Однако применение таких лазеров

имеет ряд ограничений. Одним из них является невозможность

трансляции излучения по гибким волоконным световодам, что за-

трудняет проведение эндауральных вмешательств, в том числе на

барабанной перепонке и в барабанной полости. Помимо этого, воз-

действие СО2-лазером может вызывать выраженное обугливание

краев барабанной перепонки, что в дальнейшем приводит к фор-

мированию стойкой перфорации. Этих недостатков лишены совре-

менные полупроводниковые лазеры, которые в настоящее время

находят широкое применение при лечении ЭСО [Воркушин А.И. и

др., 2009; Гаращенко Т.И. и др., 2007, 2009; Prokopakis T.P. et al.,

2005; Zanetti D. et al., 2005 и др.]. В последние годы, наряду с ла-

зерной, используется также радиоволновая тимпаностомия [Кузне-

цова Н.Е., 2009].

Дренирование барабанной полости с помощью вентиляцион-

ных трубок обеспечивает выравнивание давления по обе стороны

барабанной перепонки и является наиболее часто используемой

процедурой в лечении ЭСО [Sadé J., Amos A.R., 1997; Ovesen T.,

61

Borglum J.D., 1998 и др.]. Однако, как указывают некоторые авто-

ры, само по себе шунтирование не способствует улучшению ту-

барной функции [Knight L.C., Hilger A., 1993]. Более того, исклю-

чая естественный путь вентиляции барабанной полости через слу-

ховую трубу, тимпаностомия может приводить к хронизации ту-

барной дисфункции [Стратиева О.В., Арефьева Н.А., 2001].

5.2.4. ТИМПАНОТОМИЯ

Если слуховая труба, в силу стойких изменений ее слизистой

оболочки, не функционирует, неизбежен переход заболевания в

хроническую форму. Иногда в таких случаях экссудат в барабан-

ной полости становится исключительно густым, приобретая внача-

ле слизистый, а затем и фибринозный характер. Барабанная пере-

понка мутнеет и становится толще. Она втягивается и в ряде случа-

ев спайками фиксируется к мысу. Часто спайки блокируют тим-

панальное устье слуховой трубы. Появляются ограниченные каме-

ры, выполненные экссудатом, что способствует стойкому пораже-

нию слуха. В таких случаях приходится прибегать к эндаурально-

му вскрытию барабанной полости - тимпанотомии. В ходе опе-

рации густой экссудат эвакуируют после закапывания протеолити-

ческих ферментов или муколитиков, удаляют фиброзные спайки,

восстанавливают проходимость слуховой трубы. Обычно, уклады-

вая после вмешательства меатотимпанальный лоскут на место, в

барабанную перепонку на несколько дней устанавливают шунт,

чтобы через него вводить необходимые лекарственные вещества,

способные улучшить проходимость слуховой трубы и предотвра-

тить спаечный процесс.

Традиционными показаниями к тимпанотомии при ЭСО явля-

ется выраженная форма кондуктивной тугоухости с костно-

воздушным разрывом, составляющим свыше 40 дБ, и длительность

заболевания более одного года [Дмитриев Н.С. и др., 1996; Страти-

ева О.В., Арефьева Н.А., 2001].

Техника тимпанотомии после наложения тимпаностомы в пе-

редних квадрантах барабанной перепонки [Дмитриев Н.С., Миле-

шина Н.А., 2003] заключается в следующем. Производится разрез

кожи задневерхней стенки наружного слухового прохода, отступя

2 мм от annulus tympanicus от 12 до 6 часов по схеме «циферблата».

После отсепаровки микрораспатором меатального лоскута изогну-

62

той иглой выделяется annulus tympanicus и весь меатотимпаналь-

ный лоскут отводится кпереди так, чтобы хорошо обозревались

окна лабиринта, промонториальная стенка, слуховые косточки, а

гипотимпанум и аттик были доступны для манипуляций. Барабан-

ная полость промывается муколитиком (флуимуцилом), содержи-

мое барабанной полости аспирируется. Особое внимание уделяется

аттику и расположенному в нем наковальне-молоточковому сочле-

нению, удаляется муфтообразное отложение вязкого экссудата, ча-

сто наблюдаемое в этой области. Когда весь экссудат удален, бара-

банная полость промывается раствором дексаметазона, меатотим-

панальный лоскут укладывается на место и фиксируется.

О.В.Стратиева и Н.А.Арефьева (2001) предложили собствен-

ный вариант тимпанотомии, осуществляемой в ранние сроки ЭСО

(3,5 – 6,5 недель). Авторы выделили 6 этапов операции (рис. 10).

Рис. 10. Схематическое изображение этапов тимпанотомии при экссу-

дативном среднем отите [Стратиева О.В., Арефьева Н.А., 2001]: I этап: 1 –

63

рукоятка молоточка; 2 – мирингопексия к лабиринтной стенке; 3 – устра-

нение мирингопексии; II этап: 1 – желатин в слуховой трубе; III этап: 1 –

расширение костного кольца; IV этап: 1 – удаление слизистой оболочки с

поверхности лабиринтной стенки; 2 – кюретаж мукопериоста; V этап: 1-

шлифование мукопериоста; 2 – ниша круглого окна; VI этап: 1 – желатин;

2 – рукоятка молоточка; 3 – желатин; 4 – прессованный желатин; 5 – ау-

тохрящевая опора; 6, 7 – прессованный желатин; 8 – синтетическая про-

кладка “Silastic”; 9 – лабиринтная стенка

На 1-ом этапе осуществляется типичный эндауральный разрез

по задней стенке наружного слухового прохода и освобождение

барабанной перепонки. Целью 2-го этапа является ревизия слухо-

вой трубы, определение ее проходимости и длительное медикамен-

тозное воздействие на ее слизистую оболочку. Производится кате-

теризация слуховой трубы до перешейка, а затем в просвет трубы

от тимпанального устья до перешейка вводится желатин, пропи-

танный растворами метрогила, преднизолона. Цель 3-го этапа – ре-

визия закрытых анатомических участков барабанной полости, для

чего с помощью алмазной фрезы проводится расширение костного

кольца в области задней и нижней стенок слухового прохода. На 4-

ом этапе удаляются участки слизистой оболочки, поддерживающие

экссудацию в барабанной полости. 5-й этап заключается в шлифо-

вании костной поверхности лабиринтной стенки на участках уда-

ленной гиперплазированной слизистой оболочки. Наконец, целью

6-го этапа является профилактика возникновения ретракционного

кармана, развития тимпаносклероза и холестеатомы. Для этого со-

здается хрящевая опора, и послойно укладываются аутохрящ, си-

ластик и желатин. По мнению авторов, данный способ тимпаното-

мии направлен не столько на эвакуацию экссудата, сколько на вос-

становление функции слуховой трубы и увеличение объема бара-

банной полости, ликвидацию участков продуцирования экссудата

и профилактику осложнений со стороны внутреннего уха.

Лечение идиопатического гематотимпанума ничем не от-

личается от лечения ЭСО, разновидностью которого он является. В

случаях так называемой «синей барабанной перепонки» при ми-

ринготомии из барабанной полости обычно вытекает вязкая жид-

кость коричневого цвета. После этого барабанная перепонка блед-

неет, но через несколько дней вновь приобретает синюшную

окраску. Как реакция на раздражение кристаллами холестерина, в

полости среднего уха при гематотимпануме нередко развивается

64

холестериновая гранулема. Течение этой формы ЭСО затяжное,

упорное. В таких случаях рационально сразу же прибегнуть к дли-

тельному дренированию барабанной полости шунтами большого

диаметра из-за повышенной вязкости экссудата, который быстро

засыхает в просвете дренажной трубки.

При хроническом течении ЭСО с частыми рецидивами пато-

логический процесс может осложниться формированием латент-

ного мастоидита [Дмитриев Н.С., Милешина Н.А., 2003]. Послед-

ний может развиться и на ранних сроках заболевания вследствие

анатомических особенностей строения среднего уха [Арефьева

Н.А. и др., 2001]. Указанное осложнение требует проведения раз-

дельной тимпаноантротомии (тимпаномастоидотомии). Опера-

ция состоит из двух этапов. [Дмитриев Н.С., Милешина Н.А.,

2003]. Вначале осуществляется шунтирование и тимпанотомия,

при которой особое внимание уделяют удалению экссудата из вхо-

да в антрум. Затем производят вскрытие антрума, удаление патоло-

гического содержимого из сосцевидного отростка так же, как при

остром мастоидите. Принципиальным отличием антротомии при

ЭСО является максимальное расширение входа в пещеру. В даль-

нейшем заушная рана ведется открытым традиционным способом

со сменой повязок с антибиотиками и кортикостероидами в тече-

ние 7-14 дней. При санации антральной полости последняя закры-

вается путем ушивания заушной раны.

Следует отметить, что антромастоидотомия во всех случаях

осложненного мастоидитом ЭСО должна предваряться тимпаното-

мией и наложением шунта. Важность этого положения мы наблю-

дали в случае из собственной практики, когда в клинику оторино-

ларингологии СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова была госпитализи-

рована пациентка 30 лет с жалобами на резкое снижение слуха на

левое ухо, припухлость мягких тканей в заушной области слева. Из

анамнеза стало известно, что за три недели до госпитализации она

была прооперирована в другом лечебном учреждении по поводу

латентного мастоидита с проведением миринготомии и отсрочен-

ным ушиванием заушной раны. После кратковременного улучше-

ния самочувствия и прекращения течи из уха пациентка вновь ста-

ла жаловаться на заложенность уха, распирающие боли, появилась

припухлость в заушной области. При осмотре: барабанная пере-

понка слева утолщена, застойно-синюшна, без перфорации. В об-

ласти заушного рубца определялись отечность, инфильтрация мяг-

65

ких тканей, подтекание слизисто-серозного экссудата из частично

разошедшихся краев послеоперационной раны. Диагностирован

экссудативный средний отит, латентный мастоидит, состояние по-

сле антромастоидотомии. Только после проведения шунтирования

барабанной полости стали возможными повторное ушивание за-

ушной раны и положительная динамика в течении заболевания.

5.2.5. ВМЕШАТЕЛЬСТВА, НАПРАВЛЕННЫЕ НА

УЛУЧШЕНИЕ ПРОХОДИМОСТИ СЛУХОВОЙ ТРУБЫ

Несмотря на широкий арсенал имеющихся способов лечения

ЭСО, часто они не приводят к улучшению тубарных функций, что

может вызывать рецидивы заболевания. Примерно половине детей,

которым проводится шунтирование барабанной полости, в течение

пяти лет приходится заново устанавливать дренажные трубки

[Maw A.R., 1991]. В связи с этим постоянно ведутся исследования,

направленные на поиски новых, более эффективных методов вос-

становления проходимости слуховой трубы.

Одновременно с шунтированием барабанной полости и аде-

нотомией проводятся лазерные вмешательства на структурах носо-

глотки такие, как коррекция гипертрофированных трубных минда-

лин и валиков, гипертрофированных или полипозно измененных

задних концов носовых раковин, иссечение рубцовой спаечной де-

формации носоглотки и слуховых труб и т.п. [Гаращенко Т.И. и

др., 2009]. Некоторые авторы предлагают проводить хирургиче-

ские вмешательства, направленные на механическое увеличение

просвета трубы. Первым описал такую операцию C.W.Jansen

(1985). Он осуществлял заднюю тубопластику, заключавшуюся в

хирургическом расширении костного перешейка слуховой трубы.

В несколько измененных вариантах данное вмешательство произ-

водили также R.Charachon и соавт. (1986) и C.Zini (1988). Однако

ни одна из этих операций не затрагивала хрящевую часть слуховой

трубы, которая, как правило, вовлекается в патологический про-

цесс.

С целью хирургического воздействия на хрящевую часть слу-

ховой трубы при ее хронических обструктивных дисфункциях бы-

ло разработано эндоскопическое трансназальное лазерное вмеша-

тельство, названное «лазерной тубопластикой» - Laser Eustachian

66

Tuboplasty (LETP) [Kujawski O., 2000; 2001]. Смысл метода заклю-

чается в избирательной деструкции (выпаривании) отечных тканей

в области задней стенки слуховой трубы. Уменьшение отека сли-

зистой оболочки способствует расширению просвета трубы, что

облегчает вентиляцию среднего уха в момент сокращения m. tensor

veli palatini. При наличии дисфункции тубарных мышц произво-

дится также частичная деструкция медиальной пластинки трубного

хряща, вследствие чего уменьшается ригидность хрящевого остова,

и сокращения m. tensor veli palatini и m. levator veli palatini стано-

вятся более эффективными. Оценка функционального состояния

трубных мышц проводится посредством электромиографии. Кроме

того, перед лазерным вмешательством осуществляется осмотр сли-

зистой оболочки хрящевой части слуховой трубы с помощью фиб-

роэндоскопа диаметром 1,9 мм.

Операция LETP выполняется в условиях общей анестезии.

Слизистая оболочка в области глоточного устья и начальных отде-

лов слуховой трубы смазывается раствором адреналина. Затем под

контролем жесткого эндоскопа осуществляется лазерное воздей-

ствие. Используется излучение CO2 – лазера в импульсном режиме.

Длительность импульса составляет 0,04 секунды при мощности 12-

15 Вт. Вмешательство начинается в области свободного края (torus

tubarius) и продолжается далее интратубарно вдоль задней стенки

слуховой трубы. Если лазерное воздействие выполняется в более

глубоких отделах трубы, то осуществляется дилатация ее просвета

с помощью двухчашечных щипцов, изогнутых под углом 90°. В

конце вмешательства в просвет слуховой трубы устанавливается

губчатый дилататор конической формы, специально разработан-

ный для данных операций. Поглощая влагу, дилататор увеличива-

ется в объеме и препятствует образованию синехий в послеопера-

ционном периоде. Одновременно производится миринготомия для

предупреждения развития вторичного ЭСО. После операции ин-

траназально назначаются кортикостероидные препараты на три не-

дели. Губчатый дилататор удаляется примерно через 10 дней после

вмешательства. Полная нормализация состояния носоглотки

наступает, в среднем, спустя шесть недель. Автор указывает на до-

статочно высокую эффективность операции LETP. Улучшение

слуха отмечено у 71% прооперированных больных; уменьшается

также шум и неприятные ощущения в ухе, обусловленные тубар-

ной дисфункцией. Ни у кого из больных, страдавших рецидивиру-

67

ющими ЭСО, не выявлено признаков возобновления заболевания в

течение 12 месяцев после LETP [Kujawski O., 2000; 2001].

Успехи, достигнутые в изучении иннервации слуховой трубы,

дали толчок к разработке таких способов восстановления тубарных

функций, как непосредственные вмешательства на нервных во-

локнах и воздействия на рефлексогенные зоны слуховой трубы.

Эти способы влияют на нормализацию ее симпато-

парасимпатического тонуса.

Как уже указывалось выше, стимуляция парасимпатических

волокон, иннервирующих слуховую трубу, в частности, глоточного

нерва Бока, ведет к развитию тубарных дисфункций. Соответ-

ственно, уменьшение влияния парасимпатической иннервации

должно способствовать улучшению функции слуховой трубы. Этот

факт подтвержден в работах P.Lerault и соавт. (1981) и M.Jovanovic

и соавт. (1981), которые добивались улучшения тубарной функции

у больных ЭСО после перерезки глоточного нерва Бока вблизи от

места выхода его из крылонебного узла. С этой целью проводится

операция под наркозом, с использованием рино-нейро-микро-

хирургического подхода.

На кафедре оториноларингологии СПбГМУ им. акад.

И.П.Павлова [Лопотко А.И., Бобошко М.Ю., 1988] была впервые

разработаны установка и методика высокоэнергетического лазер-

ного воздействия в зоне иннервации глоточного устья слуховой

трубы нервом Бока [А.С. 1489027]. Известно, что окончания нерва

Бока локализуются в передне-верхнем и отчасти заднем отделах

глоточного устья трубы [Крук М.Б., 1986]. Лазерная коагуляция в

этой области вызывает частичную парасимпатическую денервацию

трубы за счет разрушения терминальных ветвей глоточного нерва

Бока, что приводит к расширению просвета трубы и уменьшению

секреции ее желез; оказывает рефлекторное действие, а, кроме то-

го, приводит и к небольшому механическому расширению просве-

та трубы за счет образования нежного посткоагуляционного ради-

арного рубца. Совокупность данных трех механизмов действия то-

чечной высокоэнергетической лазерной коагуляции слизистой

оболочки глоточного устья слуховой трубы обеспечивает в конеч-

ном итоге улучшение тубарных функций. Наряду с этим, с исполь-

зованием данного метода возможно также устранение механиче-

ской окклюзии в области глоточных устьев труб за счет лазерной

деструкции грануляций, лимфоидной ткани и рубцовых сращений.

68

Для реализации указанного метода лечения использовался ап-

паратурный стенд, блок-схема которого приведена на рис. 11. Ос-

новой установки является Nd:YAG-лазер, дающий излучение дли-

ной волны 1,06 мкм. Наш собственный опыт показал высокую эф-

фективность данного излучения. Его физические параметры и спо-

собность передаваться по тонким волоконным световодам сделали

эту систему оптимальной для эндоскопических операций, выгодно

отличая ее от CO2 – лазера. Следует отметить, что указанная опе-

рация может также выполняться с использованием полупроводни-

ковых лазеров, в частности, с помощью лазера «АТКУС-15».

Рис. 11. Схема устройства для лазерной коагуляции зоны иннервации

глоточного устья слуховой трубы нервом Бока: 1 – источник высокоэнерге-

тического лазерного излучения (Nd:YAG–лазер); 2 – маломощный непрерыв-

ный гелий–неоновый лазер (маркер); 3 – волоконный световод; 4 – блок

освещения и 6 – жгут операционного фиброскопа; 5 – глоточное устье слу-

ховой трубы; 7 – крепежная система.

Техника операции заключалась в следующем. За 30—40 минут

до вмешательства для уменьшения гиперсекреции в носу и носо-

глотке больному подкожно вводили 1,0 мл 0,1% раствора атропи-

на. Затем анестезировали слизистую оболочку носа 2% раствором

дикаина и проводили жгут операционного фиброскопа через об-

щий носовой ход в носоглотку вместе с моноволоконным лазер-

ным световодом. Под визуальным контролем дистальный конец

жгута фиброскопа устанавливали в глоточном устье слуховой тру-

бы и фиксировали там с помощью стопора. Сам фиброскоп удер-

69

живался с помощью специальной крепежной системы на голове

пациента. По маркерному пятну маломощного гелий-неонового ла-

зерного излучения проводилось контактное коагулирующее воз-

действие Nd:YAG-лазером. Требуемую экспозицию облучения

устанавливали таймером. Обычно наносилось от одной до пяти то-

чек лазерной коагуляции (рис. 12) при мощности излучения 25 - 40

Вт и экспозиции 0,8 - 2 секунды. Процедура проводилась одно-

кратно. Методические приемы лазерной хирургии могли несколько

варьировать в зависимости от формы патологии. При наличии в

барабанной полости вязкого экссудата одновременно осуществля-

лась миринготомия.

В первые дни после вмешательства отмечалась отечность в

области глоточного устья слуховой трубы, а непосредственно в

зоне лазерной коагуляции – фибринозный налет. К концу первой

недели отек уменьшался, исчезали налеты, большинство больных

начинало отмечать улучшение слуха, уменьшение чувства зало-

женности и тяжести в ухе. Оценка эффективности вмешательства

проводилась на основании данных тональной пороговой аудиомет-

рии и тимпанометрии. Наилучшие показатели достигались через

две недели после операции. Исследования, проводившиеся через 2

месяца после высокоэнергетического лазерного воздействия, пока-

зали стойкость полученных положительных результатов у всех

больных с возомоторными тубоотопатиями и ЭСО. Отдаленные

результаты прослежены на протяжении 8-17 месяцев. Лишь в од-

ном случае из 28 наблюдений отмечалось рецидивирование ЭСО

через 11 месяцев после лазерной коагуляции [Бобошко М.Ю.,

1987]. Модификации данного вмешательства с применением со-

временного лазерного оборудования с успехом используются до

настоящего времени [Гаращенко Т.И. и др., 2009].

70

Рис. 12. Точечная лазерная коагуляция в зоне иннервации глоточного

устья слуховой трубы нервом Бока (стрелками показаны точки воздействия)

Анализ полученных данных показывает, что и операция типа

LETP, и лазерная парасимпатическая денервация трубы могут быть

использованы в комплексном лечении вазомоторных тубоотопатий

и ЭСО. При этом LETP целесообразно проводить в случаях недо-

статочной эффективности сокращения трубно-глоточных мышц

или при нарушениях координации между m. tensor veli palatini и m.

levator veli palatini. Если же специальные методы исследования вы-

являют сохранение мышечной функции, обеспечивающей откры-

тие трубы, методом выбора является лазерная коагуляция в зоне

глоточного устья. Данное вмешательство является менее травма-

тичным, выполняется под местной анестезией и может быть произ-

ведено в амбулаторных условиях. Оно особенно эффективно при I

– II стадиях экссудативного среднего отита.

Таким образом, при определении тактики лечения экссуда-

тивного среднего отита следует учитывать не только стадию и ха-

рактер патологического процесса, но также степень и природу ту-

барной дисфункции. Однако, как уже указывалось выше, даже

устранение последней в ряде случаев не приводит к выздоровле-

нию: процесс экссудации может носить затяжной, рецидивирую-

щий характер, прогрессируя на фоне формирующихся рубцовых

осложнений.

71

Большой багаж накопленных знаний и арсенал средств, ис-

пользующихся при лечении ЭСО, безусловно, способствуют эф-

фективному лечению заболевания. Однако положительного ре-

зультата, как указывалось выше, удается добиться далеко не во

всех случаях. Это свидетельствует о том, что до настоящего време-

ни вопросы этиологии и патогенеза экссудативного среднего отита

в полной мере не решены. Последнее, в свою очередь, диктует

необходимость дальнейших исследований в этом направлении с

целью разработки надежных методов лечения и профилактики за-

болевания.

72

СПИСОК ОСНОВНОЙ ЛИТЕРАТУРЫ

1. Агеенко И.В. Отобароскопия и отобарогидроскопия в диагностике и

лечении средних отитов // Вестн. оториноларингологии. 2009. № 5.

Приложение. С.61-63.

2. Антонян Р.Г. Функциональные нарушения слуховой трубы и разработ-

ка способа их коррекции при различной патологии среднего уха: Ав-

тореф. дис. … канд. мед. наук. М., 1984. 20 с.

3. Анютин Р.Г., Ивкина С.В., Дмитриев Н.С. и др. Тимпаническая термо-

метрия в диагностике экссудативного среднего отита у детей// Вестн.

оториноларингологии. 2004. № 2. С. 33-35.

4. Арефьева Н.А., Стратиева О.В., Салахова Г.М. и др. Обоснование вы-

бора тактики лечения экссудативного среднего отита// Вестн. оторино-

ларингологии. 1998. № 2. С. 24-28.

5. Арефьева Н.А., Стратиева О.В., Дореен Шварцер. Механизм возник-

новения и признаки латентного мастоидита у больных экссудативным

средним отитом// Вестн. оториноларингологии. 2001. № 3. С. 14-17.

6. Березнюк В.В., Ламза Н.В., Лыщенко Д.В. Способ лечения больных

экссудативным средним отитом с помощью дренирования полостей

среднего уха через адитус// Журн. вушних, носових i горлових хвороб.

1998. № 6. С. 64-65.

7. Березнюк В.В., Ламза Н.В., Онищенко Г.В. Двойное дренирование

среднего уха как один из методов хирургического лечения больных

экссудативным средним отитом// Журн. вушних, носових i горлових

хвороб. 1999. № 6. С. 55-58.

8. Бобошко М.Ю. Материалы к диагностике и лечению сальпингоотитов:

Дис. … канд. мед. наук. Л., 1987. 169 с.

9. Будяков С.В. Комплексное лечение экссудативного среднего отита при

патологии носоглотки, полости носа и околоносовых пазух: Автореф.

дис. … канд. мед. наук. Курск, 2002. 25 с.

10. Гаращенко Т.И., Сапожников Л.М., Якушенкова А.П. Эндоскопиче-

ская диагностика тубарной дисфункции и эндоскопические возможно-

сти решения этой проблемы у детей// Матер. YIII научно-практической

конфер. оториноларингологов Москвы. М., 1998. С. 69-70.

11. Гаращенко Т.И., Радциг Е.Ю., Сквира И.Е. Мукорегулирующие препа-

раты в лечении негнойных заболеваний среднего уха// Леч. врач. 2001.

№ 1. С. 19-23.

73

12. Гаращенко Т.И., Котов Р.В., Полунин М.М. Эндоскопическая хирургия

слуховой трубы и среднего уха у детей с экссудативным средним оти-

том// Рос. оториноларингология. 2009. № 3. С. 34-41.

13. Гольдман И.И. Экссудативный средний отит: Метод. указание/ М-во

здравоохр. СССР, Всесоюзн. науч. мед. общество оториноларинголо-

гов. М., 1972. 19 с.

14. Дмитриев Н.С., Милешина Н.А.. Колесова Л.И. Экссудативный сред-

ний отит у детей: Метод. рекомендации №96/2/ МЗ РФ, Гл. упр. леч.-

проф. помощи. М., 1996. 22 с.

15. Дмитриев Н.С., Милешина Н.А. Хирургическое лечение больных экс-

судативным средним отитом// Вестн. оториноларингологии. 2003. № 6.

С. 49-51.

16. Долгих В.Т. Слуховая труба и тимпанопластика// Вестн. оторинола-

рингологии. 1984. № 2. С. 79-87.

17. Дорошевич И.В., Гаров Е.В., Антонян Р.Г. Принципы хирургического

лечения пациентов с экссудативным средним отитом// Матер. 2-го

национального конгресса аудиологов, 6-го международного симпози-

ума «Современные проблемы физиологии и патологии слуха». М.,

2007. С. 90-91.

18. Журавский С.Г. Гирудотерапия у больных сурдологического профиля:

Автореф. дис. … канд. мед. наук. СПб., 2000. 23 с.

19. Журавский С.Г., Заборов А.М., Лопотко А.И., Шерстобитова Ю.А. К

вопросу о прогнозировании эффективности консервативного лечения

адгезивного отита // Рос. оторинолар. 2003. № 3(6). С.67-70.

20. Завадский А.В. Патогенетическое лечение воспаления и нарушений

функции слуховой трубы у больных хроническим средним гнойным

отитом: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Киев, 1984. 14 с.

21. Зеликович Е.И. Компьютерная томография височной кости в диагно-

стике хронического экссудативного среднего отита// Вестн. оторино-

ларингологии. 2005. № 1. С. 24-29.

22. Зельдмайер Б., Моравитц Л., Юма М., Шайхова Х., Тухтаев М. Факто-

ры, влияющие на постоперативное течение и возникновение рецидива

экссудативного среднего отита у детей//Рос. оторинолар. – 2009. № 5.

С. 54-59.

23. Карпов В.П., Агранович В.И.. Енин И.В. Эффективность лечебной до-

зированной вакуум-терапии в реабилитации больных экссудативными

средними отитами// Матер. 2-го национального конгресса аудиологов,

6-го международного симпозиума «Современные проблемы физиоло-

гии и патологии слуха». М., 2007. С. 120-121.

74

24. Карпов В.П., Енин И.В., Карпова Е.Е. и др. Эндоскопия носоглотки в

комплексной оценке состояния слуховой трубы// Матер. 3-го нацио-

нального конгресса аудиологов, 7-го международного симпозиума

«Современные проблемы физиологии и патологии слуха». М., 2009. С.

101-102.

25. Коваленко С.Л. Исследование слуха у детей дошкольного возраста на

современном этапе// Рос. оториноларингология. 2009. № 4. С. 69-74.

26. Коленова И.Е., Налимова Т.А., Усольцева Е.А. и др. Особенности те-

чения заболеваний среднего уха при хронической рецидивирующей

Эпштейна-Барр вирусной инфекции// Матер. 2-го национального кон-

гресса аудиологов, 6-го международного симпозиума «Современные

проблемы физиологии и патологии слуха». М., 2007. С. 130-131.

27. Крюков А.И., Ивойлов А.Ю., Пакина В.Р., Яновский В.В. Клинико-

ренгенологические параллели в диагностике и лечении экссудативного

среднего отита у детей//Вестн. оториноларингологии. 2009. № 5. При-

ложение. С.96-98.

28. Кунельская Н.Л., Изотова Г.Н., Янюшкина Е.С. Метод консервативно-

го лечения больных экссудативным средним отитом// Матер. 3-го

национального конгресса аудиологов, 7-го международного симпози-

ума «Современные проблемы физиологии и патологии слуха». М.,

2009. С. 130-131.

29. Лебедев Ю.А., Шахов В.Ю. Критерии количественной оценки тубар-

ной функции у больных секреторным средним отитом// Вестн. отори-

ноларингологии. 1997. № 3. С. 30-34.

30. Левина Ю.В., Лучихин Л.А., Красюк А.А. Эффективность эреспала

при экссудативном среднем отите// Вестн. оториноларингологии. 2003.

№ 4. С. 48-50.

31. Лопотко А.И. Особенности возрастной инволюции слуховой функции

человека: Дис. … д-ра мед. наук. Л., 1980. 460 с.

32. Лопотко А.И. Эндоауральная баротерапия при некоторых формах не-

гнойного среднего отита// Актуальные вопросы оториноларингологии:

Тез. YII респ. конф. оториноларингологов Эстонской ССР. Таллин,

1986. С. 201-204.

33. Лопотко А.И., Бобошко М.Ю. Диагностика и лечение сальпингооти-

тов// IX съезд оториноларингологов СССР: Тез. докл. Кишинев, 1988.

С. 59-60.

34. Лопотко А.И., Бобошко М.Ю. Лечение сальпингоотитов с использова-

нием лазерного излучения// Оториноларингология: Сб. науч. тр., по-

свящ. 100-летию со дня рождения проф. В.Ф.Ундрица. Л., 1991. С. 73-

79.

75

35. Лопотко А.И., Бобошко М.Ю. Механотерапия в лечении тубарных

расстройств// Рос. оториноларингология. 2004. № 2. С. 75-78.

36. Наумов О.Г., Вагина Е.Е. Клиническая эффективность аденотомии при

экссудативных средних отитах у детей//Вестн. оториноларингологии.

2009. № 5. Приложение. С. 112 – 113.

37. Наумов О.Г., Васильева Л.Д. Влияние гипертрофии небных миндалин

на течение экссудативных средних отитов у дететй// Матер. 2-го наци-

онального конгресса аудиологов, 6-го международного симпозиума

«Современные проблемы физиологии и патологии слуха». М., 2007. С.

184-185.

38. Пальчун В.Т., Лучихин Л.А. ЛОР-болезни. Учиться на чужих ошибках.

– М.: Эксмо, 2009. 416 с.

39. Парфенова А.Л. Электростимуляция мышц мягкого неба в лечении

детей с различными стадиями экссудативного среднего отита//Вестн.

оториноларингологии. 2003. № 6. С. 52-54.

40. Преображенский Н.А., Гольдман И.И. Экссудативный средний отит.

М.: Медицина, 1987. 189 с.

41. Рафаилов В.В. Клинико-патогенетическое обоснование применения

димефосфона при экссудадивном среднем отите у детей: Автореф. дис.

… канд. мед. наук. М., 1999. 22 с.

42. Савенко И.В., Комарова Е.А. Роль Эпштейна-Барр вирусной инфекции

в формировании патологии ЛОР органов в детском возрасте// Рос. ото-

риноларингология. 2007. С. 138-144/

43. Савенко И.В., Субботина М.Д., Комарова Е.А. Эпштейна-Барр вирус-

ная инфекция как этиологический и патогенетический фактор форми-

рования экссудативного среднего отита в детском возрасте// Вестн.

оториноларингологии. 2008. № 4. С. 49-53.

44. Сватко Л.Г., Черепнев Г.В., Рафаилов В.В. Иммунный статус больных

экссудативным средним отитом до и после лечения димефосфоном//

Вестн. оториноларингологии. 2001. № 1. С. 8-11.

45. Сийрде Э.К., Сяргава В.А. О состоянии ЛОР-органов у аквалангистов

и водолазов// Вестн. оториноларингологии. 1964. № 6. С. 86-89.

46. Солдатов И.Б., Стегунина Л.И., Котиленков М.К. Транстубарная мето-

дика лечения экссудативного среднего отита: Метод. рекомендации/

МЗ СССР, Гл. упр. леч.- проф. помощи, каф. оториноларингологии

Куйбышев. мед. ин-та. М., 1980. 11 с.

47. Стратиева О.В., Ланцов А.А., Арефьева Н.А. Экссудативный средний

отит. Причины, диагностика, лечение. Уфа: Башкир. гос. мед. ун-т,

1998. 324 с.

76

48. Стратиева О.В. Диагностика и способы хирургического лечения экссу-

дативного среднего отита: Автореф. дис. … д-ра мед. наук. СПб., 1999.

39 с.

49. Стратиева О.В., Арефьева Н.А. Показания к тимпанотомии в ранние

сроки экссудативного среднего отита// Вестн. оториноларингологии.

2001. № 1. С. 12-16.

50. Тарасов Д.И., Федорова О.К., Быкова В.П. Заболевания среднего уха:

Руководство для врачей. М.: Медицина, 1988. 288 с.

51. Тугоухость: Руководство для врачей/ Под ред. Н.А.Преображенского.

М.: Медицина, 1978. 439 с.

52. Уиллиамсон И. Хронический средний серозный отит// Вестн. оторино-

ларингологии. 2002. № 1. С. 75-79 [перевод с англ.: Williamson I. Otitis

media with effusion// Clinical evidence. 2001. №5. P. 359-366].

53. Al-Saab F., Manoukian J.J., Al-Sabah B. et. al. Linking laryngopharingtal

reflux to otitis media with effusion: pepsinogen study of adenoid tissue and

middle ear fluid//J. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2008. Vol. 37, № 4. P.

565-571.

54. Alper C.M., Tabari R., Seroky J.T., Doyle W.J. Magnetic resonance

imaging of the development of otitis media with effusion caused by

functional obstruction of the Eustachian tube// Ann. Otol. Rhinol. Laryngol.

1997. Vol. 106, №5. P. 422-431.

55. Alper C.M., Swarts J.D., Doyle W.J. Middle ear inflation for diagnosis and

treatment of otitis media with effusion// Auris Nasus Larynx. 1999. Vol.26,

№ 4. P. 479-486.

56. Alper C.M., Swarts J.D., Doyle W.J. Prevention of otitis media with

effusion by repeated air inflantion in monkey model// Arch. Otolaryngol.

Head Neck Surg. 2000. Vol. 126, № 5. P. 609-614.

57. Bernstein J.M. Role of allergy in Eustachian tube blockage and otitis media

with effusion: a review// Otolaryngol. Head Neck Surg. 1996. Vol. 114, №

4. P. 562-568.

58. Bulut Y., Karlidag T., Seyrek A. et al. Presence of herpesviruses in middle

ear fluid of children with otitis media with effusion// Pediatr. Int. 2007. Vol.

49, № 1. P. 36-39.

59. Cengel S., Akyol M.U. The role of topical nasal steroids in the treatment of

children with otits media with effusion and/or adenoid hypertrophy// Int. J.

Pediatr. Otorhinolaryngol. 2006. Vol. 70, № 4. P. 639-645.

60. Coates H., Thornton R., Langlands J. et al. The role of chronic infection in

children with otits media with effusion: evidence for intracellular

77

persistence of bacteria// Otolaryngol. Head Neck Surg. 2008. Vol. 138, №

6. P. 778-781.

61. Cohen D., Siegel G., Krespi J. et al. Middle ear laser office ventilation

(LOV) with CO2 laser flashscanner// J. of Clin. Laser Med. Surg. 1998. Vol.

16, № 2. P. 107-109.

62. Daly K.A., Hunter L.L., Giebink G.S. Chronic otitis media with effusion//

Pediatrics Review. 1999. Vol. 20, № 2. P. 85-94.

63. Discolo C.M., Byrd M.C., Bates T. et al. Ultrasonic detection of middle ear

effusion: a preliminary study// Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2004.

Vol. 130, № 12. P. 1407-1410.

64. Elsheikh M.N., Mahfouz M.E. Up-regulation of MUC5AC and MUC5B

mucin genes in nasopharyngeal respiratory mucosa and selective up-

regulation of MUC5B in middle ear in pediatric otitis media with effusion//

Laryngoscope. 2006. Vol. 116, № 3. P. 365-369.

65. Engel J., Anteunis L., Volovics A. at al. Prevalence rates of otitis media

with effusion from 0 to 2 years of age: healthy-born versus high-risk-born

infants// Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 1999. Vol. 47, № 3. P. 243-251.

66. Engel J., Mahler E., Anteunis L et al. Why are NICU infants at risk for

chronic otitis media with effusion?// Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. 2001.

Vol. 57, № 2. P. 137-144.

67. Fireman P. Otitis media and eustachian tube dysfunction: connection to

allergic rhinitis// J. Allergy Clin. Immunol. 1997. Vol. 99, № 2. P. 787-797.

68. Hopf J., Linnarz M., Gundlach P. et al. Die Microendoskopie der

Eustachschen Rohre und des Mitterlohres, Indikationen und klinischer

Einsatz// Laryngorhinootologie. 1991. Bd. 70, № 8. S. 391-394.

69. Hozawa K., Takasaka T., Kawamoto K. Biological property of immune

complex to prolong the duration of otitis media with effusion// Acta

Otolaryngol. (Stockh.). 1987. Suppl. 435. P. 78-84.

70. Hurst D.S. Efficiacy of allergy immunotherapy as a treatment for patients

with chronic otitis media with effusion// Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol.

2008. Vol. 72, № 8. P. 1215-1223.

71. Jansen C.W. Functional repair of the Eustachian tube// Am. J. Otol. 1985.

Vol. 6, №3. P. 231-232.

72. Jovanovic M., Conic J., Ljubisavljevic S., Millisavljevic Lj. Nos

experiences dans la rhino-neuro-microchirurgie endonasale// Acta oto-

rhino-laryngol. Belg. 1981. Vol. 35, № 1. P. 74-76.

73. Kemaloglu Y.K., Goksu N., Ozbilen S., Akyildiz N. Otitis media with

effusion and craniofacial analysis-II: «Mastoid-middle ear-eustachian tube

system» in children with secretory otitis media// Int. J. Pediatr.

Otorhinolaryngol. 1995. Vol. 32, № 1. P. 69-76.

78

74. Kiroglu M., Tap O., Mete U.O. et al. Ultrastructure of the nasopharyngeal

orifice epithelium of the Eustachian tube in otitis media with effusion// J.

Submicrosc. Cytol. Pathol. 1997. Vol. 29, № 1. P. 69-73.

75. Knight L.C., Eccles R. The relationship between nasal airway resistance and

middle ear pressure in subjects with acute upper respiratory tract infections//

Acta Otolaryngol. (Stockh.). 1993. Vol. 113, № 2. P. 196-200.

76. Knight L.C., Hilger A. The effects of grommet insertion on Eustachian tube

function// Clin. Otolaryngol. 1993. Vol. 18, № 6. P. 459-461/

77. Kodama A., Kitahara M., Ozawa H., Izukura H. A ventilation capacity test

for the Eustachian tube using a soundproof pressure chamber// Acta

Otolaryngol. (Stockh.). Suppl. 510. P. 99-103.

78. Koopman L., Hoes A.W., Glasziou P.P. et al. Antibiotic therapy to prevent

the development of asymptomatic middle ear effusion in children with acute

otits media: a meta-analysis of individual patient data. Arch. Otolaryngol.

Head Neck Surg.// 2008. Vol. 134, № 2. P. 128-132.

79. Kraus P. A modified plastic tube for serous otitis media// Acta Otolaryngol.

(Stockh.). 1970. Vol. 70, № 5/6. P. 363-365.

80. Kujawski O. Laser Eustachian Tuboplasty (LEPT)// Proc. 4-th Eur. Congr.

Of oto-rhino-laryngology head and neck surgery, Berlin, Bologna, 2000.

Vol. 2. P. 835-842.

81. Kujawski O. Laser Eustachian Tuboplasty (LEPT): An overview of four

years of experience in endoscopic transnasal laser assisted cartilaginous

Eustachian tube surgery for middle ear diseases// Skull Base Surgery. 2001.

Vol. 11, Suppl. 2. P. 14.

82. Lerault P., Frache C., Bouche J. Note preliminare sur l,anatomie et la

physiologie du nerf pharygien de Bock// Ann. oto-laryngol. 1981. T. 98, №

3. P.145-147.

83. Linstrom C.J., Silverman C.A., Rosen A., Meiteles L.Z. Eustachian tube

endoscopy in patients with chronic ear disease// Laryngoscope. 2000. Vol.

110, № 11. P. 1884-1889.

84. Luong A., Roland P.S. The link between allergic rhinitis and chronic otitis

media with effusion in atopic patients// Otolaryngol. Clin. North Am. 2008.

Vol. 41, № 2. P. 311-323.

85. Malm L., Tjernstrom O. Drug-induced changes in eustachian tube function//

Ear Nose Throath J. 1998. Vol. 77, № 9. P. 778-782.

86. Marseglia G.L., Pagella F., Caimmi D. et al. Increased risk of otitis media

with effusion in allergic children presenting with adenoiditis// Otolaryngol.

Head Neck Surg. 2008. Vol. 138, № 5. P. 572-575.

79

87. Maw A.R. Development of tympanosclerosis in children with otitis media

with effusion and ventilation tubes// J. Laryngol. Otol. 1991. Vol. 105, № 8.

P. 614-617.

88. Morita M., Matsunaga T. Sonotubometry with a tubal catheter as an index

for use of ventilation tube in otitis media with effusion// Acta Otolaryngol.

(Stockh.). 1993. Suppl. 501. P. 59-62.

89. Munro K.J., Benton C.L., Marchbanks R.J. Sonotubometry findings in

children at high risk from middle ear effusion// Clin. Otolaryngol. 1999.

Vol. 24, № 3. P. 223-227.

90. Pelikan Z. The role of nasal allergy in chronic secretory otitis media// Ann.

Allergy Asthma Immunol. 2007. Vol. 99, № 5. P. 401-407.

91. Potocki S.E., Hoffman D.S. Thermal myringotomy for Eustachian tube

dysfunction in gyperbaric oxygen therapy// Otolaryngol. Head Neck Surg.

1999. Vol. 121, № 3. P. 185-189.

92. Rayner M.G., Gorry M.C. Evidence of bacterial metabolic activity in

culture-negative otitis media with effusion// JAMA. 1998. Vol. 279. P. 296-

299.

93. Smirnova M.G., Birchall J.P., Pearson J.P. The immunoregulatory and

allergy-associated cytokines in the aetiology of the otitis media with

effusion// Mediators Inflamm. 2004. Vol. 13, № 2. P. 75-88.

94. Smirnova M.G., Birchall J.P., Pearson J.P. Evidence of T-helper cell 2

cetokine regulation of chronic otitis media with effusion// Acta Otolaryngol.

2005. Vol. 125, № 10. P. 1043-1050.

95. Straetemans M., van Heerbeek N., Sanders E.A. et al. Immune status and

eustachian tube function in reccurence of otitis media with effusion// Arch.

Otolaryngol. Head Neck Surg. 2005. Vol. 131, № 9. P. 771-776.

96. Su C.Y. Valve section of the eustachian tube// J. Laryngol. Otol. 1995. Vol.

109, № 6. P. 486-490.

97. Sugiura Y., Ohashi Y., Nakai Y. The herbal medicine, sairei-to, enhances

the mucociliary activity of the tubotympanum in the healthy guinea pig//

Acta Otolaryngol. (Stockh.). 1997. Suppl. 531. P. 17-20.

98. Takahashi H., Niwa H., Yanagita N. P O2 levels in middle ear effusion and

middle ear mucosa// Acta Otolaryngol. (Stockh.). 1990. Suppl. 471. P. 39-

42.

99. Tasker A., Dettmar P.W., Panetty M. et. al. Is gastric reflux a cause of otitis

media with effusion in children?// Laryngoscope. 2002. Vol. 112, № 11. P.

188-189.

100. Tos M. Secretory otitis media. Pathology and pathogenesis related to

clinical picture// Acta Otolaryngol. 1976. Vol. 82, № 3-4. P. 286-288.

80

101. Yaman H., Ozturk K., Gurbilek M. Effectiveness of corticosteroids in otits

media with effusion: an experimental study// J. Laryngol. Otol. 2008. Vol.

122, № 1. P. 25-30.

102. Zanetti D., Piccioni N., Nassif N. et al. Diode laser myringotomy for

chronic otitis media with effusion in adalts// Otol. Neurotol. 2005. Vol. 26,

№ 1. P. 12-20.

81

Отпечатано с готовых диапозитивов

в ООО ―Ультра Траст‖

Санкт-Петербург, ул. Цветочная, д.5

Подписано в печать 19.11.2009 г. Заказ №53.

Формат 60х90 1/32. Бумага офсетная. Гарнитура ―Таймс‖.

Печать офсетная. Усл.печ.л. 0,75. Тираж 500 экз.