08 Enfermedad Inflamatoria Intestinal

[UNIDAD DE GASTROENTEROLOGIA] Universidad de La Frontera

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Medicina Interna Gastroenterología

Editado por:

Dr. Alejandro Paredes C. Fabián Gallegos B.

Daniela Gálvez


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Contenido Dolor abdominal ................................................................................................... ¡Error! Marcador no definido.

Reflujo gastro-esofágico (RGE) .............................................................................. ¡Error! Marcador no definido.

Infección por Helicobacter pylori .......................................................................... ¡Error! Marcador no definido.

Úlcera péptica....................................................................................................... ¡Error! Marcador no definido.

Hemorragia Digestiva Alta..................................................................................... ¡Error! Marcador no definido.

Cáncer gástrico ..................................................................................................... ¡Error! Marcador no definido.

Enfermedad Diverticular ....................................................................................... ¡Error! Marcador no definido.

Enfermedad Inflamatoria Intestinal.................................................................................................................... 3

Diarrea ................................................................................................................. ¡Error! Marcador no definido.

Constipación ......................................................................................................... ¡Error! Marcador no definido.

Síndrome Intestino Irritable .................................................................................. ¡Error! Marcador no definido.

Cáncer de colon .................................................................................................... ¡Error! Marcador no definido.

Pólipos de colon.................................................................................................... ¡Error! Marcador no definido.

Colitis Isquémica ................................................................................................... ¡Error! Marcador no definido.

Hígado y pruebas hepáticas .................................................................................. ¡Error! Marcador no definido.

Ictericia ................................................................................................................. ¡Error! Marcador no definido.

Hepatitis Viral ....................................................................................................... ¡Error! Marcador no definido.

Hepatitis por Drogas ............................................................................................. ¡Error! Marcador no definido.

Hepatitis Fulminante............................................................................................. ¡Error! Marcador no definido.

Hepatitis Crónica .................................................................................................. ¡Error! Marcador no definido.

Hepatitis Autoinmune ........................................................................................... ¡Error! Marcador no definido.

Hepatopatia alcohólica ......................................................................................... ¡Error! Marcador no definido.

Cirrosis ................................................................................................................. ¡Error! Marcador no definido.

Colelitiasis y colecistitis ......................................................................................... ¡Error! Marcador no definido.

Cáncer de vesícula ................................................................................................ ¡Error! Marcador no definido.

Pancreatitis Aguda ................................................................................................ ¡Error! Marcador no definido.

Pancreatitis Crónica .............................................................................................. ¡Error! Marcador no definido.

Cáncer de páncreas............................................................................................... ¡Error! Marcador no definido.

Imágenes en gastroenterología ............................................................................. ¡Error! Marcador no definido.


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Enfermedad Inflamatoria Intestinal

DR JAIME PINTO FRANCOISE JOORIS

Conjunto de enfermedades crónicas y recidivantes del tubo digestivo, de etiología desconocida, con un sustrato anatómico inflamatorio.

Enfermedad de Crohn afecta intermitentemente, en forma segmentaria, toda la pared del tubo digestivo, desde la boca hasta el ano, con localización preferente en íleon terminal, colon y ano.

La Colitis Ulcerosa (CU), en cambio, afecta difusa y superficialmente al recto, pudiéndose extender proximalmente a todo el colon.

EPIDEMIOLOGÍA La incidencia es de 5-10 casos por cada 100.000 habitantes,

Es más prevalerte en países del Norte de Europa y Norteamérica.

Mayor prevalencia judíos y en la raza caucásica que en la negra

Menor prevalencia en asiáticos

Es de predominio urbano y hábitat interior.

Edad de diagnóstico: 15-35 años

Sexo: sin predominio significativo

ETIOPATOGENIA GENÉTICA Existencia de agrupaciones familiares

Diferencias raciales y étnicas.

Asociación con marcadores genéticos: CU con DR2 y EC con DR1/DQw5

Factor de riesgo por 10 en familiares de primer grado

Un 15% de los pacientes tienen un familiar de primer grado con enfermedad inflamatoria intestinal (EII).

Patrón hereditario genéticamente heterogéneo

FACTORES AMBIENTALES Mayor incidencia en países industrializados

Aumento de la incidencia con el nivel de vida

Gradiente norte/sur

Diferencias en poblaciones emigrantes

FACTORES DE RIESGO

Posible factor de riesgo Evidencia

Dieta, alimentación materna, infecciones perinatales, aspectos psicosomáticos, AINEs, clase social

No confirmados

Anovulatorios Dudosos

Apendicectomía Disminuye el riesgo de CU

Tabaco Aumenta el riesgo de EC al doble

Disminuye el riesgo de Cu en un 40%


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FISIOPATOLOGÍA

Se cree que hay factores genéticos, endógenos, ambientales, que son captados por la pared del colon, desencadenado toda la cascada de inflamación contra el propio tejido, con necrosis, fibrosis, etc.

FACTORES QUE INTERACTÚAN

PRINCIPALES MECANISMOS DE AGRESIÓN DE LOS TEJIDOS

FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE EL SISTEMA INMUNE DE LA MUCOSA


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DIFERENCIAS CLÍNICAS, INMUNOLÓGICAS Y GENÉTICAS ENTRE CU Y EC

Colitis ulcerosa Enfermedad de Crohn

Localización Sólo en colon Sólo en tracto digestivo

Respuesta inflamatoria En mucosa Transmural, granulomatosa

Asociación c/tabaco Negativa Positiva

Linfoquinas IL-4, IL-10 IL-2, IFN-gama (TH1)

Inmunoglobulinas IgG1 IgG2

Autoanticuerpos Si No

Haplo tipo HLA DR-2 DR-1, DQw5

Colitis Ulcerosa (CU)

DEFINICIÓN La colitis ulcerosa es una enfermedad del intestino grueso (colon) en la que existe una inflamación evidente del colon (colitis), manifestada por la presencia de erosiones o úlceras (ulcerosa) de la pared intestinal. CLÍNICA Principales síntomas en los tres meses previos al diagnóstico

Síntoma Porcentaje %

Sangre/moco en heces 95

Dolor abdominal 62

Diarrea (>3dep/Día) 60

Pérdida de peso (>3kg) 29

Patología articular 3.8

Patología anal 2.8

DIAGNÓSTICO Se basa fundamentalmente en:

Cuadro clínico

Rectosigmoidoscopía/colonoscopía: mucosa inflamada, friable, ulceraciones, que sangra al tocarlo con la tórula al hacer el aseo.

Biopsia (Bp)

Exclusión agente patógeno, en este caso es de comienzo más brusco y hay fiebre

Enema opaco: se usa menos actualmente

CLASIFICACIÓN

Formas de presentación y evolución Por su actividad Por su extensión anatómica

Aguda fulminante

Crónica intermitente

Crónica continua

Leve

Moderada

Severa

Proctitis/proctosigmoiditis

Clitis izquierda

Pancolitis


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Relación entre extensión de la enfermedad en el momento del diagnóstico y complicaciones

Complicaciones Proctitis % Colitis izq. % Pancolitis %

C. grave fulminante 3.7 12.6 24.0

Megacolon tóxico 2.9 9.5 21.1

Hemorragia masiva 9.5 17.9 25.2

Necesidad de cirugía 14.2 51.6 60.7

FACTORES ASOCIADOS CON MAL PRONÓSTICO

Presentación inicial grave/colitis fulminante

Artritis/artralgias

Localización izq.

Hemorragia masiva inicial

Pacientes jóvenes COMPLICACIONES DIGESTIVAS

Megacolon tóxico: aparición de dolor abdominal muy importante, distensión abdominal, casi como la presentación de un íleo paralítico, hay una dilatación del colon extrema a la radiografía, por traslocación bacteriana puede haber un shock, sepsis y muerte si el paciente no se trata bien.

Perforación: también es muy frecuente cuando el paciente cursa con megacolon tóxico. Por lo tanto, esta es una emergencia médica y quirúrgica, una vez que se sospecha, el tratamiento, aparte de ser médico, en una UCI, probablemente se debe hacer una cirugía y retirar el colon.

Tanto EC como CU pueden tener además cualquier signo de daño hepático.

INDICACIONES DE COLONOSCOPÍA

Diagnóstico diferencial entre CU y EC

Diagnóstico diferencial entre la EII y otras formas de colitis

Valoración de hallazgos radiológicos (estenosis y masas)

Complicación Frecuencia

Megacolon tóxico 8-15 %

Perforación 3-5 %

Hemorragia masiva 2-3 %

Estenosis 12 %

Pseudopólipos 15-30 %

Colangitis esclerosante 1-4 %


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Valoración de de la extensión de la enfermedad

Seguimiento de la displasia epitelial o del cáncer colorrectal.

Seguimiento de la respuesta al tratamiento médico, en general entre las 4 a 8 semanas del inicio de éste.

CARACTERÍSTICAS ENDOSCÓPICAS Afectación del recto y colon izquierdo Afectación difusa y continua de la mucosa

Pérdida de la haustración, que se conoce con el nombre de en “tubo de plomo”, es todo plano.

Desestructura de la mucosa

Eritema mucoso y fragilidad al roce

Exudado muco-purulento, que es por la inflamación, no por infección.

Ulceraciones superficiales múltiples y confluyentes

Pseudopólipos o pólipos inflamatorios

VALORACIÓN ENDOSCÓPICA DE LA ACTIVIDAD INFLAMATORIA

Actividad Aspecto

Quiescente Patrón vascular o distorcionado

Granularidad

Leve Eritema focal o difuso

Friabilidad al roce

Moderada Exudado muco-purulento

Úlceras menores de 5 mm y en n° menor de 10 por segmento de 10cm

Severa Úlceras mayores de 5 mm y en n° mayor de 10 por segmento de 10cm

Hemorragias espontáneas

Enfermedad de Crohn

Es una enfermedad bastante menos frecuente.

El dolor abdominal es más predominante, porque las lesiones son transmurales.

Es más común el Sd de malabsorción que en la CU, en esta última casi no está asociado.

Las asas intestinales, al haber tanta inflamación, se agrupan en distintas zonas, especialmente en fosa ilíaca derecha, y constituyen masas.

La patología anal es más común, con fisuras, fístulas, etc.

El cuadro es bastante más dramático que la CU.

En esta ocasión en que con una rectosigmoidoscopía al comienzo y luego con colonoscopía, pueden llegar al diagnostico, aquí no ha perdido importancia la radiografía de tránsito intestinal, ya que muchas veces afecta al intestino delgado. A través de la colonoscopía también se puede llegar al íleon terminal, pero es más difícil. También es útil el TAC abdominal. Se deben agregar dos nuevos exámenes, una es la enteroscopía, endoscopia

Síntoma Porcentaje de presentación

Dolor abdominal 86

Pérdida de peso (>3kg) 52

Diarrea (>3dep/Día) 51

Sangre/moco en heces 49

Masa abdominal 21

Patología anal 13

Patología articular 6


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que mide tres metros de largo, que se puede poner a través de boca o ano, para llegar al intestino delgado. El otro examen es la cápsula endoscópica, es como del tamaño de un comprimido, que tiene una cámara, y que “filmando” el intestino, eso se une a un dispositivo como un holter, luego ésta capsula se retira a través de las deposiciones. Tiene un valor cercano a los 1000 dólares. No es muy útil ni esófago ni estómago, su aplicación es principalmente en intestino delgado. Si hay sospecha de estenosis en un Crohn, esta cápsula está contraindicada.

FORMAS ANATOMO-CLÍNICAS

Las formas clínicas son de acuerdo al patrón de ubicación anatómico que tenga.

Patrón Forma Complicaciones Terapéutica

Perforante

Cicatrizante

Agresiva

Indolente

Fistulas/abscesis/perforaciones

Obstrucción/hemorragias

Mayor cirugía

Menor Cirugía

ÍNDICES DE ACTIVIDAD

Síntoma Colitis Ulcerosa Enfermedad de Crohn

Dolor abdominal Raro Frecuente

Rectorragia Muy frecuente Raro

Pérdida de peso Moderada Marcada

Fiebre Rara Frecuente

Patología anal Rara Frecuente

Masa abdominal Rara Frecuente


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DIAGNÓSTICO ENDOSCÓPICO

Presencia frecuente de fístulas

Afectación de íleon terminal o colon derecho

Afectación segmentaría (sitios sanos con sitios enfermos)

Mucosa normal entre lesiones ulceradas

Úlceras en "sacabocado" y "serpiginosas" (son úlceras muy geográficas)

Presencia de pseudopólipos (aspecto como de empedrado)

ENDOSCOPIA DE ENF. DE CROHN:

SIGNOS RADIOLÓGICOS BÁSICOS

En la imagen de la izquierda mucosa prácticamente normal, rosada, con la trama vascular translúcida, a la derecha una úlcera profunda. Estas empiezan a abarcar los pliegues y muchas veces terminan estenosando

el lumen del intestino.


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DIAGNÓSTICO RADIOLÓGICO DIFERENCIAL ENTRE CU Y EC

Rasgos diferenciales Rasgos comunes

CU EC Grosor pared intestinal

Mucosa granular Ülvera aftosa Pseudopólipos

Recto enfermo 50% recto sano Úlceras “botón de camisa”

Ileon terminal sano >80% ileon t. enfermo Colon tóxico

Continua Discontinua Cáncer

Simétrica Asimétrica Estenosis

COMPLICACIONES DIGESTIVAS

PRINCIPALES COMPLICACIONES EXTRAINTESTINALES

Complicaciones Colitis Ulcerosa Enfermedad de Crohn

Estenosis Raras Frecuente

Fístulas No Frecuente

Abscesos No Frecuente

Megacolon tóxico 8-15 % 1-2 %

Perforación 3-5 % 1-2 %

Patología anal 4% 50-80 %


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COMPLICACIONES SISTÉMICAS ARTICULARES:

EII: Manifestaciones sistémicas cutáneas:

Ulceras en extremidades

EII: Manifestaciones sistémicas oculares:

Ojo rojo que da la uveítis.

Un 37% - 40% llegan a cirugía, o sea, en algún momento hacen una complicación quirúrgica. Generalmente se trata el problema.

EII: RIESGO DE MALIGNIZACIÓN:

El riesgo de malignización que aparece tanto en Enf. de Crohn como en CU con más de 10 años de enfermedad, y es más frecuente donde esté más comprometido el colon.

RIESGO EN CU: Cifra muy variables. Según las series, entre 0,5% y 13 %. Las más aceptadas, entre 3% y 5%

Aparece en pacientes con más de 10 años de enfermedad, en cualquier forma de presentación clínica.


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RIESGO EN ENF. DE CROHN: En general, porcentajes menores que en la colitis ulcerosa.

La mayoría, en el colon derecho. En tasas análogas a la colitis ulcerosa del lado Izq.

TRATAMIENTO: Los aminosalisilatos que en un comienzo fueron usados para reumatismo y posteriormente se dieron

cuenta que mejoraban los cuadros diarreicos que se asociaban a estos. Sirven tanto en la crisis como para disminuir las recurrencias y sobretodo para CU, entonces cuando los pacientes están en esta etapa de remisión se mantienen con éstos medicamentos, durante tiempo prolongado, a dosis mas baja posible. Vienen en distintas formas, supositorios, cremas, etc. Son de alto costo.

Los corticoides básicamente para crisis aguda, tanto para CU como para Corhn.

Los antibióticos, especialmente Metronidazol que se usa para el tratamiento de las fístulas y alt. perianales.

TRATAMIENTO DE LA EII: Principales grupos farmacológicos de probada eficacia:

AMINOSALISILATOS:

Sulfasalazinas

Olsalazina

Mesalazina CORTICOESTEROIDES:

Hidrocortisona

Predisona

Metil-prednisona

Budesoida

INMUNOSUPRESORES:

Azatioprina

6-mercaptopurina

Ciclosporina

Metotrexato

ANTIBIOTICOS:

Metronidazol

Ciprofloxasino

Otros

BIOLÓGICOS:

Anti TNF


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ACCIÓN FARMACOLÓGICA SOBRE LA CADENA DEL ÁCIDO ARAQUIDÓNICO

CU: TRATAMIENTO DE MANTENIMIENTO

Forma clínica Medicación Dosis

Proctitis 5-ASA supositorios Cada 1-3 noches

Colitis izq. y pancolitis 5-ASA enema

Sulfasalazina

Mesalazina

Olsalazina

Cada -1-3 noches

1-2 g/día

1,2 – 2,4 g/día

1 g/día

CU: INDICACIONES QUIRÚRGICAS:

ELECTIVAS: Enfermedad crónica continua grave.

Afectación masiva del colon

Sospecha o existencia de adenocarcinoma.

Complicaciones locales: estenosis, fístulas. Complicaciones generales graves de la enfermedad.

Retraso en el desarrollo de los niños.

URGENTES: Fallo del tratamiento médico en los ataques agudos graves.

DE EMERGENCIA. Empeoramiento muy rápido del estado general.

Megacolon tóxico.

Sospecha o existencia de perforación.

Hemorragia masiva.


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OPCIONES QUIRÚRGICAS

Reservorios, verdaderas cloacas, lamentablemente algunos de estos, un porcentaje alto hace nuevamente la enfermedad por lo cual se practica resecciones de gran tamaño.

EC. INDICACIONES QUIRÚRGICAS: ELECTIVAS: Obstrucción parcial.

Fístulas.

Complicaciones urológicas.

Retardo del desarrollo en el adolescente.

Fallo del tratamiento médico para controlar síntomas.

URGENTES: Obstrucción intestinal.

Abscesos.

Perforación libre.

Hemorragia masiva.

Megacolon.

CU: Tratamiento quirúrgico

Anastomosis íleo-anal con reservorio.

Ventajas: Puntos de controversia:

Evita ileostomía Evacuación intestinal “normal”

La colestomía puede “ofrecerse” más precozmente al enfermo y a su médico.

Se reducen complicaciones (cáncer, megacolon).

Vuelta precoz a una buena calidad de vida. No necesidad de corticoides en el

postoperatorio.

Preservación de la mucosa, no mucosectomía: ¿mejora continencia? ¿No plantea problemas dejar un pequeño segmento de mucosa rectal?

Tipo de reservorio: ¿J, S, W?

Sutura reservorio – ano. ¿manual? ¿mecánica?

Ileostomía provisional, que requiere segunda intervención: ¿es necesaria?


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EC: Opciones terapéuticas quirúrgicas en las distintas localizaciones.

Esófago:

Endoscopia (láser o electrocoagulación para hemorragia, dilatación para obstrucción)

Ileo:

Resección limitada con anastomosis íleo-colon ascendente

Estricturoplastia

Estómago:

Endoscopia (láser o electrocoagulación para hemorragia)

Cirugía rara vez necesaria.

Colon:

Resección segmentaria:

En ocasiones, proctocolectomía e ileostomía. No anastomosis íleo-anal.

Endoscopia – dilatación para estenosis (¿)

Duodeno:

Endoscopia (láser o electrocoagulación para hemorragia)

Gastroyeyunostomía más vagotomía.

Enfermedad perianal:

Incisiones limitadas, drenajes.

Atención con preservación de esfínter.

Proctectomía rara vez necesaria.

Yeyuno:

Resección muy corta.

Estricturoplastia

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