08GordisMortalidad

Gordis L. Epidemiologa. 3. Ed. Espaa: Elsevier Espaa2005. Pp. 58-70.

C a p i t u l o

Medida de la ocurrencia4 de la enfermedad:

II. Mortalidad

Usted no muere por haber nacido, haber vivido ni por la edad avanzada, ustedse muere de algo... No existe tal cosa como la muerte natural: riada que lesuceda a un hombre es natural, ya que su presencia pone al mundo encuestin. Todos los hombres deben morir: pero para cada hombre su muertees un accidente y, aunque l lo sepa y lo consienta, una violacin injustificable.- Simone de Beauvoir, escrito sobre la muerte de su madre, en A Very Easy Death'.

La mortalidad tiene gran inters por varias razones. Laprimera de todo, la muerte es la ltima experiencia a la quetodo el ser humano est destinado y tiene claramente unatremenda importancia para cada uno. Desde el punto deestudio de la ocurrencia de la enfermedad, expresar la.mortalidad en trminos cuantitativos puede sealardiferencias entre el riesgo de fallecer de una enfermedadentre personas de diferentes regiones geogrficas ysubgrupos en la poblacin. Las tasas de mortalidad puedenservir de medida de la gravedad de la enfermedad ypueden ayudarnos a determinar si el tratamiento de unaenfermedad es ms eficaz con el tiempo. Adems, dado elproblema que a menudo surge en la identificacin denuevos casos de una enfermedad, los ndices de mortalidadpueden servir de sustitutos de las tasas de incidenciacuando la enfermedad que se estudia es grave y mortal.Este captulo tratar sobre la expresin cuantitativa de lamortalidad y sus usos.

Medidas de la mortalidad

La figura 4-1 muestra el nmero de muertes por cncerhasta el ao 2000 en Estados Unidos. Se ve clara- menteque el nmero de personas que fallecen de cncer aumentasignificativamente a lo largo del ario 2000, pero a partir deeste grfico no podemos decir que el riesgo de fallecer porcncer este aumentando, porque los nicos datos quetenemos son nmeros de muertes (numeradores); notenemos denominadores (poblacin de riesgo). Si, porejemplo, la poblacin estadounidense est aumentando enla misma medida, el riesgo de fallecer por cncer no habracambiado.

Por esta razn, si deseamos estudiar el riesgo de fallecer,debemos utilizar las tasas. La figura 4-2 mues-

tra las tasas de mortalidad de varios tipos de cncer envarones de 1930 a 1999. El aumento ms espectacular esen muertes por cncer de pulmn. Este aumento tieneclaramente proporciones epidmicas y, lo que es trgico, elcncer de pulmn es una causa evitable de muerte. Otroscnceres tambin tienen inters. La tasa de muerte porcncer de estmago se ha reducido espectacularmente,aunque se desconoce su explicacin exacta. Se ha sugeridoque esta reduccin puede ser el resultado de una mayordisponibilidad de la refrigeracin, que reduce la necesidadde tomar alimentos ahumados y por tanto reduce laexposicin humana a cancergenos producidos en elproceso del ahumado. Otra causa posible es una me- jorade la higiene, que puede haber reducido la incidencia deinfecciones por Helicobacter pylori.La figura 4-3 muestra una presentacin similar de lamortalidad por cncer en mujeres. Desde 1930

AosFIGURA 4-1 Prediccin de muertes por cncer si continanlas tendencias actuales. (Datos de laAmerican Cancer Society.)

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CAPTULO 4 MEDIDA DE LA OCURRENCIA DE LA ENFERMEDAD: II. MORTALIDAD 49

FIGURA 4-2 V Mortalidad por cncer en varones, Estados Unidos, 1930-1999 (ajustado por edad a la poblacin es-tadounidense estndar del 2000). (De American Cancer Society, Cancer Facts and Figures, 2003.)

a 1999, la mortalidad por cncer de mama ha per-manecido prcticamente sin cambios. Podemos, por tanto,concluir que el tratamiento del cncer de mama ha sidoineficaz? No, no podemos. Es posible que en las mujerescon cncer de mama, el riesgo de fallecer por laenfermedad Se haya reducido durante un periodo en el cualsu incidencia poda haber aumentado; luego, los dosfactores podran haberse cancelado eficazmente entre s, yla mortalidad por cncer de mama no haber mostradoningn cambio. Pero todava podramos pensar que a pesardel gran nmero de nuevos tratamientos para el cncer demama introducidos durante los ltimos decenios, no se haobservado ninguna reduccin de la mortalidad por este tipode cncer. Sera deseable estudiar cambios de la incidenciade cncer de mama. Pero este estudio es difcil, porque conlas campaas de educacin pblica intensivas que animan alas mujeres a realizarse mamografas y hacerse sus propiasexploraciones de la mama, hoy pueden detectarse muchoscnceres de mama que podran no haberse detectado haceaos. Pero los datos disponibles indican que la incidencia decncer de manta en mujeres ha aumentado en los ltimosaos.

La mortalidad por cncer de tero se ha reducido, quizspor una deteccin precoz. La mortalidad por cncer depulmn ha aumentado, y el cncer de pulmn ha superadoal cncer de mama como causa de muerte en mujeres. Elcncer de pulmn es, por tanto, la principal causa demuerte por cncer en mujeres; es tina tragedia que unacausa evitable de cncer, precipitada por un hbitoadoptado de forma voluntaria, sea por ello la principalcausa de muerte por cncer en mujeres.

Tasas de mortalidadCmo se expresa la mortalidad en trminos cuanti-tativos? Estudiemos algunos tipos de tasas de mortalidad.La primera es la tasa anual de muerte o mortalidad portodas las causas:

Mortalidad anual por todas las causas (por 1000 habitantes) =N. total de muertes por todas las causas en 1 ao

X1000N. de personas en la poblacin en la mitad del ao

Observe que debido a que la poblacin cambia con eltiempo, generalmente se utiliza el nmero de personas enla poblacin en la mitad del ao como aproximacin.

FIGURA 4-3 V Mortalidad por cncer en mujeres, Estados Unidos, 1930-1999 (ajustado por edad a la poblacin es-tadounidense estndar del 2000). (De American Cancer Society, Cancer Facts and Figures, 2003.)

Los mismos principios mencionados en la exposicin de lamorbilidad se aplican a la mortalidad: para que una tasatenga sentido, cualquiera en el grupo representado por eldenominador debe tener la posibilidad de entrar en el gruporepresentado por el numerador.

Nosotros podemos no estar siempre interesados en unatasa de toda la poblacin; quizs estemos interesados sloen un cierto grupo de edad, en un sexo o en un grupotnico. As como si estamos interesados en la mortalidad denios menores de 1 0 aos podemos calcular una tasaespecficamente para ese grupo:

Mortalidad anual por todas las causas en nios menoresde 10 aos de edad (por 1000 habitantes) =

Numero de muertes por todas las causas enun ao en nios menores de 10 aos de edad

x 1000Nmero de nios en la poblacin menoresde 10 aos de edad a mitad del ao

Observe que al poner restricciones en la edad, por ejemplo,la misma restriccin debe aplicarse al numerador y aldenominador, de manera que toda persona en el grupo deldenominador este en riesgo de entrar en el grupo delnumerador. Cuando se limita una tasa se habla de tasaespecfica. Entonces se convierte en una tasa de mortalidadespecfica para la edad.

Tambin podramos poner restricciones en una tasaespecificando el diagnstico, y as limitar la tasa de muertespor una cierta enfermedad, es decir, una tasa especfica deenfermedad o especfica de causa. Por ejemplo, si estamosinteresados en la mortalidad por cncer de pulmn,podramos calcularla de la siguiente manera:

Mortalidad anual por cncer de pulmn(por 1000 habitantes) =Nmero de muertes por cncer de pulmn

en un aoX 1000

Nmero de personas en la poblacin en la mitaddel ao

Tambin podemos limitar mis de una caractersticasimultneamente, por ejemplo, la edad y la causa dela muerte, como sigue:

Mortalidad anual por leucemia en nios menores de 10 aos(por 1000 habitantes) =

Nmero de muertes por leucemia en un aoen nios menores de 10 aos de edad

X 1000Nmero de nios en la poblacin menores de

10 aos de edad en la mitad del ao

CAPITULO 4 MEDIDA DE LA OCURRENCIA DE LA ENFERMEDAD; IL MORTALIDAD 51

Tambin debe especificarse el tiempo en la tasa demortalidad. La mortalidad puede calcularse en 1 ao, 5aos o ms. El perodo seleccionado es arbitrario, perodebe especificarse con precisin.

Tasa de letalidad

Deberamos distinguir entre una tasa de mortalidad y tinatasa de letalidad. Una tasa de letalidad se calcula comosigue:

-Tasa de letalidad (porcentaje) =N.' de sujetos que fallecen durante un

perodo de tiempo especificado tras el inicioo diagnstico de una enfermedad

X100Nmero de individuos con la enfermedad

especificada

En otras palabras, que porcentaje de personas diag-nosticadas de una cierta enfermedad fallecen en un ciertotiempo despus del diagnstico? es la diferencia entre laletalidad y la mortalidad? En la mortalidad el denominadorrepresenta toda la poblacin en riesgo de fallecer de laenfermedad, incluidos los que tienen la enfermedad y losque no la tienen (pero que tienen riesgo de padecer laenfermedad), pero en la letalidad el denominador se limitaa los que ya tienen la enfermedad. As la letalidad es unamedida de la gravedad de la enfermedad. Tambin puedeutilizarse para medir cualquier beneficio del nuevo tra-tamiento: a medida que el tratamiento mejora es deesperar que la letalidad disminuya.El numerador de una letalidad debera limitarse de formaideal a muertes por esa enfermedad. Pero no siempre esfcil distinguir entre muertes por esa enfermedad y muertespor otras causas. Por ejemplo, una persona alcohlicapuede fallecer en un accidente de trfico; la muerte puedeo no relacionarse con la ingestin de alcohol.Veamos un ejemplo hipottico para aclarar las diferenciasentre mortalidad y letalidad (tabla 4-1).- Supongamos que en una poblacin de 100.000 per-sonas, 20 tienen la enfermedad X. En un ao, 18 perso-

TABLA 4-1 Comparacin entre la tasade mortalidad y la letalidad

Suponga una poblacin de 100.000 personas de las cuales20 estn afectadas por la enfermedad X y, en un ao,18 de los 20 fallecen por esta enfermedadLa tasa de mortalidad en ese ao debida

a la enfermedad X = 18 = 0'00018 00,018/o100.000

La tasa de letalidad debidaa la enfermedad X = 18 = 0,9 o 90%

20

nas fallecen de esa enfermedad. La mortalidad es muy baja(0,018%) porque la enfermedad es rara; pero una vez quela persona tiene la enfermedad, la probabilidad de quefallezca es mayor (90%).

Mortalidad proporcional

Otra medida de la mortalidad es la mortalidad pro-porcional, que no es una tasa. La mortalidad proporcionalde una enfermedad cardiovascular en Estados Unidos en1999 se define como sigue:

Mortalidad proporcional por enfermedades cardiovascularesen EE UU en 1999 (porcentaje) =

Nmero de muertes por enfermedadescardiovasculares en EE.UU. en 1999

X 100Muertes totales en EE.UU. en 1999

En otras palabras, de todas las muertes en Estados Unidos,que proporcin se debi a enfermedades cardiovasculares?La figura 4-4 muestra la mortalidad proporcional porcardiopatas por grupo de edad. En cada grupo de edad, labarra completa representa todas las muertes (100%) y lasmuertes por cardiopatas las indica la porcin sombreada.Vemos que la proporcin de muertes por cardiopatasaumenta con la edad. Pero esto no dice que el riesgo demuerte por cardiopata tambin este aumentando. Esto sede- muestra en los siguientes ejemplos.

La tabla 4-2 muestra todas las muertes y las muertes porcardiopata en dos comunidades, A y B. La mortalidad portodas las causas en la comunidad A es el doble que la de lacomunidad B. Cuando miramos la mortalidad proporcional,encontramos que el 10% de las muertes en la comunidad Ay el 20% en la comunidad B se deben a cardiopatas. Nosdice esto que el riesgo de fallecer por una cardiopata esdos veces ms alto en la comunidad B que en la A? Larespuesta es no. Cuando calculamos la tasas de mortalidadpor cardiopata (10% de 30/1000 y 20% de 15/1000) en-contramos que las tasas de mortalidad son idnticas.

Si observamos un cambio en el tiempo de la mortalidadproporcional por una cierta enfermedad, el cambio puededeberse no a cambios de la mortalidad por unaenfermedad, sino a cambios de la mortalidad de alguna otraenfermedad. Consideremos un ejemplo hipottico: en latabla 4-3 vemos las tasas de mortalidad por cardiopata,cncer y otras causas en una poblacin en un perodotemprano y en un perodo posterior. Primero comparamoslas tasas de mortalidad en los dos perodos: la mortalidadpor cardiopata se dobl COn el tiempo (de 40/1000 a80/1000), pero la modalidad por cncer y por todas lasotras causas (20/1000) no cambi. Pero si ahoraestudiamos la mortalidad proporcional por cada causa,vemos que la mortalidad proporcional por

FIGURA 4-4 Muertes por cardiopata como porcentaje de muertes por todas las causas por grupo de edad, Estados Unidos,1999. (De National Institutes of Health. National Heart, Lung, and Blood Institute. Morbidity and Mortality: 2002 Chart Book onCardiovascular, Lung, and Blood Diseases. US Department of Health and Human Services, Washington, DC, 2002.)

TABLA 4-2 Comparacin entre tasa de mortalidady mortalidad proporcional: I. Muertes por cardiopataen dos comunidades, A y B

Comunidad A Comunidad B

Tasa de mortalidad por 30/1000 15/1000todas las causas

Tasa de mortalidad 10% 20%proporcionalpor cardiopata

Tasa de mortalidad por 3/1000 3/1000Cardiopata

cncer y por otras causas se ha reducido en la poblacin,pero slo porque la mortalidad proporcional porcardiopatas ha aumentado. Luego si la proporcin de unsegmento del de mortalidad aumenta, tendra

que haber necesariamente una reduccin en la proporcinde algn otro segmento (figura 4-5). En la figura 4-6 seofrece otra visin de este aspecto.

Como se ve en el ejemplo de la tabla 4-4, si la tasa demortalidad por cualquier causa difiere, las mortalidades porcausas especficas tambin pueden diferir de formasignificativa, incluso cuando la mortalidad proporcional seala misma. Por consiguiente, estos ejemplos demuestranque, aunque la mortalidad proporcional puede darnos unavisin rpida de las principales causas de muerte, no puededecirnos el riesgo de fallecer por una enfermedad. Para eso,necesitamos una tasa de mortalidad.

Aos potenciales de vida perdidos

En los ltimos aos se ha utilizado cada vez ms otro ndicede mortalidad: los aos potenciales de vida per-

TABLA 4-3 Ejemplo hipottico de las tasas de mortalidad y mortalidad proporcional en dos perodos

Perodo temprano Periodo tardo

Tasa de Mortalidad Tasa de MortalidadCausa de la muerte mortalidad proporcional mortalidad proporcional

Cardiopata 40/1000 50% 80/1000 66,7%Cncer 20/1000 25% 20/1000 16,7%Todas las dems causas 20/1000 25% 20/1000 16,7%Todas las muertes 80/1000 100% 120/1000 100%

52 ABORDAJE EPIDEMIOLGICO DE LA ENFERMEDAD Y LA INTERVENCIN


Perodo temprano Perodo tardo

FIGURA 4-5 Ejemplo hipottico de mortalidad proporcionada: cambios en la mortalidadproporcionada por cardiopata, cncer y otras causas desde el perodo temprano al tardo.(V. texto.)

didos (APVP), para establecer las prioridades sanitarias. LosAPVP son una medida de la mortalidad prematura o muerteprecoz. Los APVP reconocen que la muerte que ocurre en lamisma persona en una edad menor conlleva claramenteuna mayor perdida de aos de productividad futuros que lamuerte que se produce en una edad ms avanzada. Estecalculo se rea- liza en dos pasos: en el primero, para cadacausa, cada edad de la persona fallecida se sustrae de unaedad predeterminada en el momento de la 11111(21-te. EnEstados Unidos, la edad .estndar predeterminada suelenser los 65 aos. Luego un lactante que fallece al ao deedad ha perdido 64 aos de vida (65 1), pero unapersona que fallece a los 50 ha perdido 15 aos (65 50).Luego, cuanto menor es la edad

Sabes qu? Los das se alargan al mismotiempo que las noches se acortan.

FIGURA 4-6 Comprensin de la mortalidad proporcionada. ((c)Bill Keane, Inc. Reproducido con autorizacin de King FeaturesSyndicate.)

a la cual se produce la muerte, ms aos de vida potencialse pierden. En el segundo paso los arios potenciales de vidaperdidos por cada individuo, se suman juntos para obtenerlos APVP totales para la causa especfica de muerte. Cuandovemos que los autores utilizan los APVP, es importantefijarse en qu suposiciones hace el autor, incluida la edadestndar predeterminada seleccionada.

La figura 4-7 muestra los aos potenciales de vidaperdidos en Estados Unidos antes de los 65 aos en el2000. La barra superior muestra los APVP totales por todaslas causas (100`)/0) y las barras situadas por de- bajomuestran los APVP individuales por cada causa principal demuerte, junto al porcentaje responsable de los APVP.Vemos que la mayor fuente simple de APVP era la lesin nointencionada, que en el mismo ao fue la quinta causaprincipal de muerte por tasa de mortalidad (v. figura 1-2).La discrepancia entre el orden de muerte por lesin nointencionada en funcin de su APVP y su mortalidad sedebe a veces a que la lesin es la principal causa de muertehasta los 34 aos de edad y, por tanto, es responsable deuna mayor proporcin de aos de vida potencial perdida.La figura 4-8 muestra los APVP antes de los 65 aos deedad en nios y adultos menores de 20 aos de edad.Vemos que los APVP por lesiones superan el efecto de

TABLA 4-4 En Comparacin entre la tasade mortalidad y la mortalidad proporcional: II. Muertes porcardiopata en dos comunidades, A y B

Comunidad A Comunidad B

Tasa de mortalidad por todas 20/1000 10/1000las causas

Mortalidad proporcional 30% 30%por cardiopata

Tasa de mortalidad por 6/1000 3/1000cardiopata


FIGURA 4-7 Aos potenciales de vida perdidos (APVP) antes de los 65 aos para todas las razas, ambos se-xos, todas las muertes, Estados Unidos, 2000. (Adaptado de Centers for Disease Control and Prevention. NationalCenter for Injury Prevention and Control. Years of Potential Life Lost (YPLL) Reports, 1999-2000. Disponible enhttp://we- bapp.cdc.gov/sasweb/ncipc/ypll 1 0.html.)

los APVP por malformaciones congnitas y prematuridadcombinadas. Luego si deseamos conocer el impacto de losAPVP en nios y en adultos jvenes, debemos mostrar lascausas de las lesiones, la mitad de las cuales se relacionancon vehculos a motor.

La tabla 4-5 muestra el orden de causas de muerte enEstados Unidos desde 1989 hasta 1990 en funcin de losAPVP, junto a la mortalidad por causa especifica.

Mediante la mortalidad por causa especfica, la infeccin porel virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) se sita ladcima, pero por APVP lo hace la sexta. Esto refleja elhecho de que una gran proporcin de muertes relacionadascon el VIH se produce en personas jvenes.

Los APVP pueden colaborar en tres importantes funcionesde la sanidad pblica: establecer las prio-

FIGURA 4-8 Aos potenciales de vidaperdidos (APVP) antes de los 65 aos entrepersonas menores de 20 aos debido. alesiones y otras enfermedades, EstadosUnidos, 1986. (Adaptado de Centers forDisease Control and Prevention: Fatalinjuries to children: United States, 1986.MMWR 39:442-451, 1990.)

CAPITULO 4 MEDIDA DE LA OCURRENCIA DE LA ENFERMEDAD: II. MORTALIDAD 55

TABLA 4-5 Aos potenciales de vida perdidos (APVP) estimados antes de los 65 aos y tasa de mortalidadpor 100.000 habitantes segn la causa de muerte, Estados Unidos, 1989 y 1990

APVP de APVP de Mortalidad brutapersonas que personas que por causa especfica

Causas de muerte (Cdigos ICD-9) fallecen en 1989 fallecen en 1990 en 1990

Todas las causas (total) 12.339.045 12.083.228 861,9Lesiones no intencionadas (E800-E949) 2.235.335 2.147.094 37,3Neoplasias malignas (140-208) 1.832.039 1.839.900 201,7Suicidio/homicidio (E950-E978) 1.402.524 1.520.780 22,5Cardiopatas (390-398, 402, 404-429) 1.411.399 1.349.027 289Anomalas congnitas (740-759) 660.346 644.651 5,3Infeccin por virus de la inmunodeficiencia (042-044) 585.992 644.245 9,6Prematuridad (765, 769) 487.749 415.638 2,5Sndrome de la muerte sbita del lactante (798) 363.393 347.713 2,2Enfermedad cerebrovascular (430-238) 237.898 244.366 57,9Hepatopata crnica y cirrosis (571) 233.472 212.707 10,2Neumona/gripe (480-487) 184.832 165.534 31,3Diabetes mellitus (250) 145.501 143.250 19,5Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (490-496) 135.507 127.464 35,5

Dolos Centers for Disease Control and Prevention: MMVVR 41:314, 1992.

ridades para la investigacin y los recursos, vigilar lastendencias temporales en la mortalidad de prematuros yevaluar la eficacia de los programas de intervencion.

Por qu nos interesa la mortalidad?

La mortalidad es claramente un ndice de la gravedad de laenfermedad desde un punto de vista clnico y de saludpblica, pero la mortalidad tambin puede utilizarse comoun ndice de riesgo de enfermedad, como Se muestra en lasfiguras 4-2 y 4-3. Pero criando una enfermedad es leve y nomortal, la mortalidad no es un buen ndice de incidencia. Unndice de mortalidad CS un buen reflejo de la incidencia endos condiciones: la primera, cuando la tasa de mortalidadpor caso es alta (como en la rabia no tratada) y, segunda,cuando la duracin de la enfermedad (supervivencia) escorta. En estas condiciones, la mortalidad es una buenamedida de la incidencia y por consiguiente una medida delriesgo de la enfermedad. Por ejemplo, el cncer depncreas es una enfermedad con elevada mortalidad: lamuerte suele producirse a los pocos meses del diag-nostico, y la supervivencia a largo plazo es rara. Luego,lamentablemente, la mortalidad por cncer pancretico esun buen sustituto de la incidencia de la enfermedad.Las figuras 4-9 y 4-10 muestran las tendencias de lamortal idad en Estados Unidos desde 1982 a 2000 respectoa las principales causas de muerte en varones y enmujeres, respectivamente, de 25 a 44 arios de edad. Lamortalidad por infeccin por el VIH aument rpidamenteen los dos sexos desde 1982

a 1995, pero se redujo espectacularmente de 1995 a 1997,en gran medida por el tratamiento antirretrovrico activorecin introducido, as como por los cambios en el estilo devida debidos a una educacin sanitaria pblica. Lamortalidad de las personas de 25 a 44 aos de edad secontinu extendiendo a una velocidad ms lenta hasta el2000. Con la reduccin de la mortalidad y del alargamientode la esperanza de vida de muchas personas con sida, laprevalencia de la enfermedad ha aumentadosignificativamente.En las figuras 4-1 I y 4-12 se comparan la mortalidad y laincidencia. La figura 4-11 muestra las frecuencias deembarazos ectpicos anuales en Estados Unidos de 1970 a1987. Durante este perodo, la tasa por 1000 embarazoscomunicada aument casi cuatro veces. Este incremento seha atribuido a una mejora del diagnstico y una mayorfrecuencia de enfermedades inflamatorias plvicas debidasa enfermedades de transmisin sexual. Pero como se ve enla figura 4-12, la mortalidad por embarazo ectpico seredujo mucho en el mismo perodo, quizs debido a ladeteccin precoz y a las cada vez ms precocesintervenciones mdicas y quirrgicas.La figura 4-13 presenta datos interesantes sobre lastendencias temporales de la incidencia y mortalidad porcncer de mama en mujeres negras y en mujeres blancasen Estados Unidos. Compara las tendencias temporales y laincidencia y mortalidad. Qu nos dicen estas curvas sobrenuevos casos de cncer de mama en el tiempo y lasupervivencia por cncer de mama? Compare las tendenciastemporales en mujeres blancas y negras respecto a laincidencia y la mortalidad.


FIGURA 4-9 Tasas de mortalidad anual (por 100.000 habitantes) de las principales causas de muerte entre varones de 25-44aos de edad, por ao. (Dibujado a partir de los datos preparados por Richard M. Selik, MD, Division of HIV/AIDS Prevention,Centers for Disease Control and Prevention, 2003. http://www.cdc.gov/hiv/graphics/mortalit.htm). (De 1982 a 1986 se hicieronestimaciones porque todava no exista un cdigo de la International Classification of Diseases [ICD]-9 para el VIH. De 1999 a2000 las muertes se clasificaron de acuerdo con el ICD-10; de 1987 a 1998 se aplicaron de forma retroactiva las reglas del ICD-10a las muertes que antes se haban codificado con las reglas del ICD-9.)

Cmo podemos describir las diferencias y cul podra seruna posible explicacin?

Problemas con los datos de mortalidad

La mayor parte de esta informacin sobre muertes procededel certificado de defuncin. La figura 4-14 muestra uncertificado de defuncin. Por acuerdo internacional, lasmuertes se codifican de acuerdo con la causa subyacente.La causa subyacente de muerte se define como Laenfermedad o lesin que inici el tren de acontecimientosmrbidos que llev directa o indirectamente a la muerte olas circunstancias del accidente o violencia que produjo lalesin mortal. Por consiguiente, el certificado de defuncinde la figura 4-15 se clasificara como una muerte por car-diopata isqumica crnica, la causa subyacente, que casisiempre se encuentra en la lnea ms inferior de la parte Idel punto 23 del certificado. La muerte subyacente, portanto, .excluye la informacin relativa a la causa inminentede la muerte, las causas contribuyentes y aquellas causasque intervienen entre las

causas subyacentes e inmediata de la muerte4. Comosealaron Savage y cols. 5, la contribucin total de unacausa dada de muerte puede estar reflejada en los datos demortalidad que generalmente se comunican; esto puedeaplicarse en mayor medida a unas enfermedades que aotras.

Los pases y regiones varan mucho en cuanto a la calidadde los datos proporcionados en sus certificados dedefuncin. Los estudios de validez del certificado dedefuncin comparados con los registros hospitalarios y denecropsia encuentran generalmente una mayor validez paraciertas enfermedades, como los cnceres, que para otras.

Las muertes se codifican de acuerdo con la ClasificacinInternacional de Enfermedades (CIE), ahora en su dcimarevisin. Debido a que las categoras y normas decodificacin cambian de una revisin a otra, cualquierestudio sobre tendencias temporales de mortalidad que seextienda a ms de una revisin debe tener en cuenta laposibilidad de que los cambios observados pudierandeberse enteramente o en parte a


FIGURA 4-10 Tasas de mortalidad anual (por 100.000 habitantes) por las principales causas de muerte entre mujeres de 25-44aos, de edad, por ao. (Dibujado a partir de los datos preparados por Richard M. Selik, MD, Division of HIV/AIDSPrevention, Centers for Disease Control and Prevention, 2003. http://www.cdc.gov/hiv/graphics/mortalit.htm.)(V. tambin fig. 4-9.)

cambios de la ICD. En 1949, la mortalidad por diabetesmostr una reduccin espectacular en varones y mujeres(figura 4-16). Pero cualquier euforia que estos datospudiera haber causado fue corta; los anlisis de estareduccin indicaron que esto se produjo a lo largo delcambio de la sptima revisin a la octava del ICD.

AoFIGURA 4-11 Tasas de embarazo ectpico (por 1.000 embarazoscomunicados) por ao, Estados Unidos, 1970-1987. (De Centers forDisease Control and Prevention: MMVVR 39:401, 1990.)

Antes de 1949 la norma era que cualquier certificado dedefuncin que mencionara la diabetes se clasificara comomuerte por diabetes. Tras 1949, slo los certificados dedefuncin en que como causa subyacente de muerte seconsider la diabetes se clasificaron como muerte pordiabetes.

AoFIGURA 4-12 Mortalidad por embarazo ectpico (por 10.000embarazos ectpicos) por ao, Estados Unidos, 1970-1987. (DeCenters for Disease Control and Prevention:MMWR 39:403, 1990.)


FIGURA 4-13 Incidencia y mortalidad del cncer de mama:mujeres blancas frente a mujeres negras. (De Ries LAG, Kosary CL,Hankey BF, Miller BA, Edwards BK [eds.]. Breast cancer incidenceand mortality in the United States, 1973-1995: White females vs.black females. SEER Cancer Statistics Review, 1973-1995, NationalCancer Institute, Bethesda, MD, 1998.)Luego, la reduccin que Se ve en la figura 4-16 era unartefacto. Siempre que tenemos una tendencia temporal aun aumento o reduccin de la mortalidad, la primeracuest in que hay que plantearse es es real? En concreto,cuando miramos las tendencias de mortalidad en el tiempo,debemos preguntarnos si tuvo lugar algn cambio en cmose codificaron los certificados durante el perodo que seest estudiando y si estos cambios podan haber contribuidoa los cambios observados en la mortalidad durante esteperodo.

Los cambios en la definicin de enfermedad tambinpueden tener un efecto significativo sobre el nmero decasos de la enfermedad que se comunican y que despusse clasifican como cumplidores de los criterios diagnsticosde la enfermedad. A principios de 1993 se introdujo unanueva definicin de sida; como se muestra en la figura 4-17, el cambio dio lugar a un rpido incremento del nmerode casos descritos. Con la nueva definicin, incluso despusdel mximo inicial, e l nmero de casos comunicados si- guisiendo mayor del que haba sido durante varios aos.

Al exponer la morbilidad en el Captulo 3, dijimos quetodos los del grupo representados por el denominadordeben tener riesgo de entrar en el grupo representado por

el numerador, y planteamos como ejemplo la incidenciade cncer de tero. El mismo principio respecto alnumerador y denominador se aplica a las tasas demortalidad. La figura 4-18 muestra un grupo similar deobservaciones respecto a las tasas de mortalidad porcncer de tero. De nuevo, al corregir en funcin de lahisterectoma reduce el nmero de mujeres en eldenominador y as aumenta la tasa de mortalidad. Demanera ms ligera, la tabla 4-6 lista algunas causas demuerte que se presentaban en certificados de defuncina principios del siglo XX.

Comparacin de la mortalidaden diferentes poblaciones

Un uso importante de los datos de la mortalidad escomparar dos o ms poblaciones, o una poblacin endiferentes perodos. Tales poblaciones pueden diferirrespecto a muchas caractersticas que afectan a la mor-talidad, de las cuales la distribucin por edades es lams importante. De hecho, la edad es el factor predic-tivo simple mis importante de la mortalidad. Por tanto,se han obtenido mtodos para comparar la mortalidaden tales poblaciones, mientras se mantienen de maneraeficaz caractersticas constantes tales como la edad.La tabla 4-7 muestra los datos que ejemplifican elproblema. Se ofrecen datos de mortalidad de resi-dentes blancos y negros en Baltimore en 1965. Losdatos pueden parecer sorprendentes porque esper-bamos que las tasas fueran mayores en los negros, da-dos sus problemas asociados a las malas condiciones devida y a un peor acceso a la asistencia medica, enparticular en ese momento. Cuando miramos la tabla 4-8vemos los datos de la tabla 4-7 a la izquierda, peroahora hemos aadido datos en funcin de es- tratosespecficos de edad (capas) de la poblacin. Resultainteresante que aunque en cada grupo especfico deedad la mortalidad sea mayor en los negros que en losblancos, la mortalidad global (tambin denominadamortalidad imita o no ajustada) sea mayor en losblancos que en los negros. Por que es esto as? Estoes un reflejo de que en blancos y negros, la mortalidadaumenta mucho en los grupos de edad mayores; la edadavanzada es el principal factor que contribuye a lamortalidad. Pero la poblacin blancal en este ejemplo esmayor que la negra, y en 1965 habia menos negros engrupos de edad mayores. Luego, en los blancos lamortalidad global se ve muy influenciada por lasfrecuencias elevadas en los grupo de edad msavanzada. La mortalidad global ( o bruta) en los blancosaumenta con el mayor nmero de muertes en elsubgrupo mayor de blancos mayores, pero la tasa demortalidad en los negros no


FIGURA 4-14 Certificado de defuncin del estado de Maryland. (Cortesa del State of Maryland Department of Health and MentalHygiene.)


FIGURA 4-15 Ejemplo de causa completada de la seccin de muerte en un certificado de defuncin, incluidas las causasinmediata y subyacente y otros trastornos significativos.

aumenta tanto porque hay menos muertes en el menornmero de negros de los grupos de edad mayores. Lamortalidad bruta refleja claramente diferencias en la fuerzade la mortalidad y diferencias en la composicin por edadesde la poblacin. Echemos un

FIGURA 4-16 Reduccin de la mortalidad por diabetes envarones y mujeres de 55 a 64 aos, Estados Unidos, 1930-1960, debido a cambios en la codificacin ICD. (De US Pu-blic Health Service publication No. 1000, serie 3, No. 1.Washington, DC, US Government Printing Office, 1964.)

vistazo a dos mtodos para enfrentarnos a este problema:ajuste por el mtodo directo o indirecto.

Ajuste por edad directo

Las tablas 4-9 a 4-11 muestran un ejemplo hipottico deajuste directo por la edad. La tabla 4-9 muestra lamortalidad en una poblacin en dos perodos diferentes. Latasa de mortalidad es considerable- mente mayor en elltimo perodo. Estos datos se complementan con los datosespecficos de edad la tabla 4-10. Aqu vemos tres gruposde edad, y la mortalidad especfica por edad para el perodomis avanzado es menor en cada grupo. Cmo es posibleentonces que la mortalidad global mayor se d en el ltimoperodo de este ejemplo?

La respuesta est en la estructura cambiante de la edaden esta poblacin. La mortalidad es mayor en los grupos deedad mas avanzada, y durante el ltimo periodo, el tamaodel grupo ms mayor se duplic de 100.000 a 200.000,mientras que el nmero de personas jvenes se redujosustancialmente de 500.000 a 300.000. Nos gustaraeliminar esta diferencia de edad y, en efecto, preguntar: sila composicin por edades de las poblaciones fuera lamisma, habra diferencias en la mortalidad entre el perodoprecoz y el tardo?

En el ajuste por edad directo se utiliza en una poblacinestndar para eliminar los efectos de cualquier diferencia deedad entre dos o ms poblaciones a comparar (tabla 4-11).Se crea una poblacin estndar hipottica a la queaplicar las tasas de mortalidad especficas por edad delperodo precoz y las tasas de mortalidad especficas poredad del perodo tardo. Al aplicar las tasas de mortalidadde ambos perodos a una sola poblacin estndar,eliminamos cualquier posibilidad de que las diferenciasobservadas puedan deberse a diferencias por edad en lapoblacin. (En este ejemplo hemos creado un estndaraadiendo las po-


FIGURA 4-17 Casos de sida por cuatrimestre, Estados Unidos, 1984-2000. (De Centers for Disease Controland Prevention. Summary of notifiable diseases, United States, 2000. MMVVR 49:86, 2000; y Centers for DiseaseControl and Prevention. Summary of notifiable diseases, United States, 1993. MMWR 45:68, 1993.)

FIGURA 4-18 Tasa de mortalidad por cncer uterino ajustada poredad, corregida y no corregida por estado relativo a lahisterectoma, condado de Alameda, California. (De Lyon H.,Gardner JW: The rising frequency of hysterectomy: Its effect onuterine cancer rates. Am 1 Epidemiol 105:439-443, 1977.)

blaciones de los perodos precoz y tardo, pero po-dra haberse utilizado cualquier poblacin.)

Al aplicar la tasa de mortalidad especfica por edada la poblacin en cada grupo de edad de la poblacinestndar obtenemos el nmero esperado de muertesque se habran producido al aplicar esas tasas.Entonces podemos calcular el nmero total de muer-tes esperadas en la poblacin estndar al aplicar lastasas de mortalidad especfica por edad en el perodoprecoz y as mismo el nmero total de muertesesperadas en el perodo tardo. Dividiendo cada unode los dos totales de muertes esperadas en el Perodoprecoz y tardo por la poblacin estndar, po-

TABLA 4-6 Algunas causas de muerte reflejadas enlos certificados de defuncin a principios del siglo XX

Falleci bruscamente sin la asistencia de un mdico Unamadre fallecida durante la lactanciaEl fallecido nunca estuvo gravemente enfermoFalleci bruscamente, nada graveSe fue a la cama sintindose bien, pero se levant muerto

TABLA 4-7 Tasa de mortalidad bruta por raza,ciudad de Baltimore, 1965

Raza Mortalidad por 1000 habitantes

Blanca 14,3Negra 10,2


TABLA 4-8 Tasa de mortalidad por edad y raza, ciudad de Baltimore, 1965Mortalidad por edad por 1000 habitantes

Raza Todas las edades 65 a

Blanca 14,3 23,9 0,7 0,4 2,5 15,2 69Negra 10,2 31,3 1,6 0,6 4,8 22,6 75

Del Department of Biostatistics: Annual Vital Statistics Report for Maryland, 1965. Baltimore, Maryland State Department of Health.

demos calcular la tasa de mortalidad esperada en la especficas por edad. Las diferencias en la comportamientopoblacin estndar si hubiera tenido la experiencia de por edades de la poblacin ya no intervienen. En estemortalidad del perodo precoz y la tasa de mortalidad ejemplo las tasas se han ajustado para la edad, pero seesperada para la poblacin estndar si hubiera tenido puede hacer un ajuste respecto a cualquier caractersticala experiencia de mortalidad del perodo tardo. A es- como el sexo, el estado socioeconmico o la raza, ytas se las denominan lasas ajustadas por edad y refle- tambin disponemos de tcnicas para ajustar mltiplesjan adecuadamente las reducciones vistas en las tasas variables simultneamente.

TABLA 4-9 Un ejemplo hipottico de ajuste directo por edad: I. Comparacin de las tasas de mortalidaden una poblacin en dos perodos de tiempo diferentes: temprano o precoz y tardo


Mortalidad MortalidadPoblacin N. de muertes por 100.000 Poblacin N. de muertes por 100.001

900.000 862 96 900.000 1130 126

TABLA 4-10 Un ejemplo hipottico de ajuste directo por edad: II. Comparacin de las tasas de mortalidadespecfica por edad en dos periodos de tiempo diferentes


Grupo de N. de Mortalidad N. de Mortal Mortalidadedad (aos) Poblacin muertes por 100.000 Poblacin muertes por 100.000

Todas las edades 900.000 862 96 900.000 1130 12630-49 500.000 60 12 300.000 30 1050-69 300.000 396 132 400.000 400 10070+ 100.000 406 406 200.000 700 350

TABLA 4-11 Un ejemplo hipottico de ajuste directo por edad: III. Realizacin de un ajuste por edadusando el total de dos poblaciones como estndar

Tasa mortalidad especfica N. esperado de Tasa mortalidad N. esperado deGrupo de Poblacin por edad temprana muertes usando especifica por edad muertes usandoedad (aos) estndar por 100.000 tasas tempranas tarda por100,000 tasas tarda

Todas las edades 1.800.000

30-49 800.000 12 96 10 8050-69 700.000 132 924 100 70070+ 300.000 406 1218 350 1050N. total de muertes esperadas en la poblacin estndar: 2238 1830

2238 1830Tasas ajustadas por edad: Temprana = = 124,3 Tarda = = 101,7

1.800.000 1.800.000

CAPITULO 4 MEDIDA DE LA OCURRENCIA DE LA ENFERMEDAD: II. MORTALIDAD 63

Veremos un ejemplo de ajuste por edad directo utilizandodatos reales'. Cuando Se compar la mortalidad enEstados Unidos y en Mxico entre 1995 y 1997,1amortalidad bruta para todas las edades en Estados Unidosfue de 8,7 por 1000 habitantes y en Mxico de slo 4,7 por1000 habitantes. Pero en cada grupo de edad, la mortalidadespecfica por edad fue mayor en Mxico que en EstadosUnidos (aparte del grupo mayor de 65, en el cual las tasasfue ron similares). Podra la mortalidad bruta considera-blemente superior en Estados Unidos deberse al hecho deque hay una diferencia en la distribucin por edades de lasdos poblaciones en el sentido de que la po- Nacinestadounidense tiene una mayor proporcin de sujetosmayores que la poblacin de Mxico?

Para eliminar la posibilidad de que las diferencias en lamortalidad en Estados Unidos y Mxico pudieran deberse adiferencias en la estructura por edad de dos poblacionesdebemos controlar la edad. Por tanto, seleccionamos unapoblacin estndar y aplicamos las tasas de mortalidadespecificas por edad de Estados Unidos y de Mxico a lamisma poblacin estndar. Como vemos en la tabla 4-12,cuando estudiamos las tasas ajustarlas por edad utilizandotasas de mortalidad de Estados Unidos y de Mxico,encontramos que la tasa ajustada por edad en EstadosUnidos es de 5,7 por 1000, menor que en Mxico(6,4/1000). Luego la tasa bruta superior observada enEstados Unidos se debi a la mayor edad de la poblacinestadounidense.

Aunque las tasas ajustadas por edad pueden ser muytiles para hacer comparaciones, el primer paso al estudiary analizar datos comparativos de mortalidad debe sersiempre buscar con atencin en las tasas especificas poredad cualquier diferencia o cambio interesante. staspueden estar ocultas por las tasas ajustadas por edad, ypueden perderse si procedemos de inmediato al ajuste poredad.

Las tasas ajustadas por edad son hipotticas por- queconsisten en aplicar tasas especficas por edad reales auna poblacin estndar hipottica. No reflejara el verdaderoriesgo de mortalidad de una poblacin real porque elvalor numrico de una mortalidad ajustada por edaddepende de la poblacin estndar utilizada. La seleccin deeste tipo de poblacin es algo arbitraria porque no hay unapoblacin estndar correcta, sino que generalmente seacepta que el estndar no debe ser muy diferente de laspoblaciones con las que se comparan respecto a la edad ocualquier variable respecto a la cual se haga el ajuste. EnEstados Unidos, durante ms de 50 arios, se utilizhabitualmente la poblacin estadounidense de 1940 comopoblacin estndar para ajustes por edad para la mayorade los objetivos, pero en los ltimos arios esta poblacin seconsider en gran medida caducada e incompatible con laestructura de mayor edad de la poblacin estadounidense.Comenzando con las estadsticas de mortalidad de 1999, lapoblacin de Estados Unidos del ario 2000 sustituy a la de1940 como poblacin estndar para el ajuste.

TABLA 4-12 Un ejemplo de ajuste directo por edad: comparacin de la tasa de mortalidad ajustadapor edad en Mxico y Estados Unidos, 1995-1997

T. mortalidad especifica Nmero esperado T. mortalidad especifica Nmero esperadoGrupo de Poblacin por edad en Mxico de muertes usando por edad en Estados de muertes usandoEdad (aos) Estndar por 100.000 tasas de Mxico Unidos por 100.000 tasas de EE.UU.

Todas las edades 100.0002400 1693,2 41 737,8 18

1-4 9600 112,5 11 38,5 45-14 19.000 36,2 7 21,7 415-24 17.000 102,9 17 90,3 1525-44 26.000 209,6 55 176,4 4645-64 19.000 841,1 160 702,3 13365+ 7.000 4967,4 348 5062,6 354

Nmero total de muertes esperadas en la poblacin estndar: 639 574Tasas ajustadas por edad:639 = 6,39

Mxico 100. 000 1000

574 = 5,74Estados Unidos = 100.000 1000

De Analysis Group, Pan American Health Organization Special Program for Health Analysis: Standardization: A Classic Epidemiol ogical Method for theComparison of Rates, Epidemiological Bulletin 23, september 2002.


El cambio en la poblacin estndar para la poblacinestadounidense del ao 2000 tendr algunos efectossignif icativos7. Por ejemplo, habr aumentos en las tasasde mortalidad ajustadas por edad en las causas en las queel riesgo aumente significativa- mente con la edad. Porejemplo, la muerte ajustada por edad por enfermedadcerebrovascular (ictus) es de 26,7 por 100.000 utilizando elestndar de 1940, pero es de 63,9 por 100.000 utilizando elestndar de 2000. La mortalidad por cncer aumentarutilizando el estndar de 2000 comparado con la poblacinque previamente se usaba como estndar, porque mspersonas sobreviven a edades ms avanzadas, momento enque muchos de los tipos principales de cnceres son mscomunes. Las tasas de cardiopata, enfermedad pulmonarobstructiva crnica, diabetes, enfermedad renal yenfermedad de Alzheimer se vern afectadas de un modosimilar porque las tasas de muerte especficas por edad detodos estos trastornos son mayores en los grupos de edadms avanzados.

Las tasas ajustadas por edad del cncer son mayores enlos negros que en los blancos en Estados Unidos, pero ladiferencia entre blancos y negros ser menor con elestndar de poblacin de 2000 que con la poblacinestndar anterior. De este modo el cambio a la poblacinestadounidense de 2000 como estndar complica lascomparaciones de tasas ajustadas por edad antes ydespus de 1999 porque muchas de las tasas previas a1999 se calculaban utilizando la poblacin estndar de1940, pero las tasas de 1999 y siguientes se estncalculando utilizando la poblacin de 2000 como nuevoestndar.

Ajustes por edad indirectos(tasas de mortalidad estandarizadas)

El ajuste por edad indirecto se utiliza a menudo cuando nodisponemos del nmero de muertes de cada estratoespecfico por edad. Tambin se utiliza para estudiar lamortalidad en una poblacin con una exposicinocupacional: las personas que trabajan en una ciertaindustria, como la minera o la construccin, tienen unamayor mortalidad que las personas de la misma edad de lapoblacin general, hay un riesgo adicional asociado a esaocupacin?

Para responder a la pregunta de si una poblacin demineros tiene una mortalidad superior a la que se ha deesperar en una poblacin similar que no trabaja en la minase aplican frecuencias especficas para la edad para talpoblacin conocida, como todos los varones de la mismaedad, a cada grupo de edad en la poblacin de inters.Esto nos dar el nmero d3e muertes esperadas en cadagrupo de edad en la poblacin de inters si esta poblacinhubiera tenido la experiencia de mortalidad de la poblacinconocida.

Por consiguiente, en cada grupo de edad se calcilla elnmero de muertes esperadas y estos nmeros se totalizan.Tambin se calculan y totalizan los nmeros de muertesobservados realmente en esa poblacin. Entonces secalcula el cociente entre el nmero total de muertesrealmente observadas y el nmero total de muertesesperadas, si la poblacin de inters hubiera tenido laexperiencia de mortalidad de la poblacin conocida. Estecociente se denomina razn de mortalidad estandarizada(RME).

La RME se define como sigue:

Nmero de muertes por ao observadasRME =

Nmero de muertes por ao esperadas

Veamos el ejemplo de la tabla 4-13. En una poblacin de534.533 mineros varones blancos se produjeron 436muertes por tuberculosis en 1950. Es esta experiencia demortalidad por tuberculosis mayor, menor o similar a laesperada en varones blancos de la misma edad de lapoblacin general? En cada grupo especfico por edad demineros blancos tomamos la mortalidad especfica por edadde la poblacin general (esperada) y preguntamoscuntas muertes esperaramos en esos mineros blancos situvieran la misma experiencia de mortalidad que losvarones blancos del mismo grupo de edad en la poblacingeneral?. Este dato se presenta en la columna 3. La co-lumna 4 muestra el nmero real de muertes observa- dasen los mineros.

La RME se calcula totalizando el nmero observado demuertes (436) y dividindolo por el nmero esperado demuertes (181,09), lo que dio un resultado de 2,41. Amenudo se multiplica por 100 para dar los resultados sindecimales. Si ste fuera el caso, la RME sera de 241. UnaRME de 100 indica que el nmero observado de muertes esel mismo que el nmero esperado de muertes. Una RMEmayor de 100 indica que el nmero observado de muertessu- pera lo esperado y una RME menor de 100 indica que elnmero esperado de muertes es menor que el nmeroesperado.

El efecto cohorte

La tabla 4-14 muestra las tasas de mortalidad especficaspor edad por 100.000 personas debidas a tuberculosis, enMassachussets desde 1880 a 1930. (Para esta exposicinignoraremos los nios de O a 4 anos, porque la tuberculosisen este grupo de edad es un fenmeno algo diferente.) Si,por ejemplo, leemos hacia abajo la columna de la tabla (losdatos para un ao de calendario dado) para 1910, pareceque la mortalidad por tuberculosis es mxima cuando laspersonas cumplen sus 30 o 40 aos y se reduce al


TABLA 4-13 Clculo de una razn de mortalidad estandarizada (RME) para todas las formas de tuberculosis (TBC) para minerosblancos de 20 a 59 aos, Estados Unidos, 1950

Poblacin T. mortalidad (por 100.000) Muertes esperadas por TBC en Muertes observadasestimada de por TBC en varones en la mineros blancos si tuvieran el mismo por TBC en

mineros blancos poblacin general riesgo que la poblacin general mineros blancos

Edad (aos) (1) (2) (3)= (I) x (2) (4)

20-24 74.598 12,26 9,14 1025-29 85.077 16,12 13,71 2030-34 80.845 21,54 17,41 2235-44 148.870 33,96 50,55 9845-54 102.649 56,82 58,32 17455-59 42.494 75,23 31,96 112Totales 534.533 181,09 436

Muertes observadas para una ocupacin causa grupo racialCME = x 100

Muertes esperadas para una ocupacin causa grupo racial

436CME (para 20-59 aos) = x 100 = 241

181,09

Adaptado de Vital statistics: Special reports. Washington, DC, Department of Health, Education, and Welfare, vol 53(5), 1963.

avanzar la edad. A esta visin de los datos, por aos, Se ladenomina visin transversal.

Pero en realidad el cuadro del riesgo de la tuberculosis esalgo diferente (tabla 4-15). Una persona que tena 10-19aos de edad en 1880 tena 20-29 aos de edad en 1890 y30-39 aos de edad en 1900. En otras palabras, laspersonas que nacieron en un cierto ao se mueven a travsdel tiempo untas. Ahora podremos estudiar la mortalidaden el tiempo de la misma cohorte (es decir, un grupo depersonas que comparten lo misma experiencia), nacidos enel mismo perodo de 10 anos. Al mirar a las personas quetenan de O a 9 aos de edad en 1880 y siguindolas en el

tiempo, como indican los recuadros de la tabla, queda claroque la mortalidad m6xima realmente se produjo a una edadmenor de la que pareca haber ocurrido de la visintransversal de los datos. Cuando estudiamos los cambios demortalidad en el tiempo, siempre debemos preguntarnos sicualquier cambio aparente observado podra deberse alresultado de tal efecto cohorte.

Interpretacin de los cambios observadosen la mortalidad

Si encontramos una diferencia de mortalidad en el tiempo oentre poblaciones (ya sea un aumento o una

TABLA 4-14 Tasas de mortalidad especifica por edad por 100.000 debida a tuberculosis (todas las formas) en varones,Massachussets, 1880-1930

Ao

Edad (aos) 1880 1890 1900 1910 1920 1930

0-4 760 578 309 309 108 415-9 43 49 31 21 24 1110-19 126 115 90 63 49 2120-29 444 361 288 207 149 8130-39 378 368 296 253 164 11540-49 364 336 253 253 175 11850-59 366 325 267 252 171 12760-69 475 346 304 246 172 9570+ 672 396 343 163 127 95

Datos de Frost WH: The age selection of mortality from tuberculosis in successive decades.1Hyg 30:91-96, 1939.


TABLA 4-15 Tasas de mortalidad especfica por edad por 100.000 debida a tuberculosis (todas las formas) en varones,Massachussets, 1880-1930

Ao

Edad (arios) 1880 1890 1900 1.06 1926 1930

0-4 760 578 309 309 108 415-9 43 49 31 21 24 1110-19 126 115 90 63 49 2120-29 444 361 288 207 149 8130-39 378 368 296 253 164 11540-49 364 336 253 253 175 11850-59 366 325 267 252 171 12760-69 475 346 304 246 172 9570+ 672 396 343 163 127 95

Datos de Frost WH: The age selection for mortality from tuberculosis in successive decades.1 Hyg 30:91-96, 1939.

disminucin) puede ser un artefacto o real. Si es unartefacto, este podra deberse a problemas con el nu-merador o el denominador (tabla 4-16). Pero si con-cluimos que el cambio es real, cul puede ser la ex-plicacin posible? En la tabla 4-17 se muestran algunasposibilidades.

Proyeccin del impacto futurode la enfermedad

Un uso interesante y valioso de los datos actuales parapredecir el futuro impacto de la enfermedad fue unaevaluacin completa de la mortalidad e incapacidades porenfermedades, lesiones y factores de riesgo en todas lasregiones del mundo en 1990, que se proyect hasta el ao2020. El estudio, titulado Global Burden of Disease, intentcuantificar no slo las muertes sino tambin el impacto dela muerte prematura y la incapacidad sobre una poblacin ycombinarlos en un solo ndice para expresar el impacto dela enfermedad>, global'. El ndice que se ide para esteestudio es el ano de vida ajustado respecto a la incapacidad(DALY: Disability-adjusted

TABLA 4-16 Posibles explicaciones de lastendencias o diferencias en la mortalidad: I. Artefactos

1. Numerador Errores en el diagnsticoErrores en la edadCambios en las reglas de codificacinCambios en la clasificacin

2. Denominador Errores en el recuento de la poblacinErrores en la clasificacin por las

caractersticas demogrficas(p. ej., edad, raza, sexo)

Diferencias en el porcentaje depoblaciones en riesgo

life year), que es los aos de vida perdidos por muerteprematura y los aos vividos con una incapacidad de unagravedad y duracin especificadas. Luego un DALY es unario perdido de vida sana.Los resultados mostraron que 5 de cada 10 causas deincapacidad en 1990 eran trastornos psiquitricos; lostrastornos psiquitricos y neurolgicos eran responsablesdel 28% de todos los aos vividos con incapacidad degravedad y duracin conocidos, comparados con el 1,4% detodas las muertes y 1,1% de los aos de vida perdidos. Lafigura 4-19 muestra las diez causas principales de carga porenfermedad en nias y mujeres de 15 a 44 aos en pasesdesarrollados y en desarrollo en 1990. De nuevo resultaespectacularmente evidente la importancia de lasenfermedades no transmisibles, como los trastornosmentales y las lesiones.En 1999 el impacto de la enfermedad no estaba distribuidopor igual. Michaud y cols. sealaron que la poblacinsubsahariana de frica, que representa el 10% de lapoblacin mundial, supone el 26% de los DALYs totales9.Como se vio en la tabla 4-18, las 10 principales causas decarga por enfermedad eran responsables del 46% de todoslos DALYs. Cinco de las 10 causas principales afectabansobre todo a nios menores de 5 aos. Tres de la 10principales (de-- presin mayor unipolar, cardiopataisqumica y en-

TABLA 4-17 Posibles explicaciones de lastendencias o diferencias en la mortalidad: II. Real

Cambios de la supervivencia sin cambio de la incidenciaCambio de la incidenciaCambios en la composicin por edades de la(s) poblacin(es)Combinacin de los factores anteriores


fermedad cerebrovascular) eran trastornos crnicos. Estatabla muestra el valor que tiene utilizar una medida comolos DALYs para evaluar el impacto de una enfermedad, unamedida que no se limita a la morbilidad ni a la mortalidad,sino que est ponderada por ambas.Con el envejecimiento de la poblacin mundial se estaproduciendo una transicin epidemiolgica de forma que,en 2020, es probable que las enfermedades no

transmisibles sean responsables del 70% de todas lasmuertes en los pases en desarrollo, comparadas con menosde la mitad de las muertes hoy en da. Como se proyecta enla figura 4-20, en el 2020 se espera que el impacto de laenfermedad debida a enfermedades transmisibles,trastornos maternos y perinatales y deficienciasnutricionales (grupo I) se reduzca espectacularmente. Seespera que el impacto debido al grupo II (enfermedades notransmisibles)

TABLA 4-18 Principales causas de aos de vida ajustados respecto a la incapacidad (DALYs) para el mundo en 1999

Rango Causa DALYs (miles) DALYs totales (%) Muertes (miles)

Todos los trastornos 1.438.154 100 55.965Infecciones respiratorias inferiores 96.682 6,72 3963

2 Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) 89.819 6,25 26733 Trastornos surgidos en el perodo perinatal 89.508 6,22 23564 Enfermedades diarreicas 72.083 5,01 22135 Depresin unipolar mayor 59.030 4,10 16 Cardiopata isqumica 58.981 4,10 70897 Enfermedades prevenibles con vacunas 54.638 3,80 15548 Enfermedades cerebrovasculares 49.858 3,47 55449 Paludismo 44.998 3,13 108610 Deficiencias nutricionales 44.539 3,10 49311 Accidentes de trfico 39.573 2,75 123012 Enfermedad pulmonar obstructiva crnica 38.158 2,65 266013 Anomalas congnitas 36.557 2,54 65214 Tuberculosis 33.287 2,31 166915 Cadas 30.950 2,15 34716 Trastornos maternos 26.101 1.81 49717 Autoinfligido 25.095 1,74 89318 Enfermedades de transmisin sexual excluido el VIH 19.747 1,37 17819 Consumo de alcohol 18.743 1,30 6020 Trastorno bipolar 16.368 1,14 6

De Organizacin Mundial de la Salud: The World Health Report 2000: Health systems. Improving performance. Geneva, Switzerland: World HealthOrganization, 2000. Reproducido por Michaud CM, Murray GIL, Bloom BR: Burden of disease: Implications for future research. JAMA 285:535-539,2001.

FIGURA 4-19 Las diez principalescausas de carga por enfermedad enmujeres de 15 a 44 aos enregiones desarrolladas y endesarrollo, 1990. (De Murray GIL,Lpez AD: The Global Burden ofDisease. Cambridge, Mass, HarvardUniversity Press, 1996.)


aumente de forma acentuada, como el impacto por lesiones(grupo III). Adems, en el 2020 se espera que el impactode las enfermedades atribuibles al tabaco supere el causadopor cualquier otra enfermedad ais lada, claramente unallamada poderosa a emprender acciones sanitarias pblicas.Aunque no existe acuerdo universal sobre el mtodo o a-plicabilidad de una sola medida del impacto de laenfermedad como el DALY, este estudio es unademostracin excelente de un intento de vigilancia mundialque pretende obtener una medida que nos permita hacercomparaciones regionales vlidas y proyecciones futuraspara disear intervenciones adecuadas.

Conclusin

Este captulo ha revisado algunos mtodos para medir deforma cuantitativa y expresar la mortalidad humana.Volveremos despus a preguntas sobre los numeradores delas tasas de morbilidad: cmo identificamos a las personasque tienen una enfermedad y les distinguimos de aquellosque no y cmo evaluamos la calidad de las pruebasdiagnsticas y de cribado que se utilizan para separar esosindividuos y poblaciones? Estas cuestiones se tratan en elCaptulo 5.

BIBLIOGRAFA

1. De Beauvoir, S: A Very Easy Death. Translated by Pa-trick O'Brian. New York, Pantheon Books, 1965.

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3. National Center for Health Statistics: Instructions larClassifying the Underlying Cause of Death, 1981Hyattsville, Mcl, 1983.

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7. Anderson RN, Rosen berg HM: Age Standardization ofDeath Rates: Implementation of the Year 2000 Stan.dard. National Vital Statistics Reports, vol. 47, No. 3, pp.1-16, Hyattsville, Md, National Center for HealthStatistics, October 7, 1998.

8. Murray CJL, Lpez AD: The Global Burden of DacaCambridge, Mass, Harvard University Press, 1996.

9. Michaud CM, Murray CJL, Bloom BR: Burden disease:Implications for future research. JAMA 285 535-539,2001.

PREGUNTAS DE REPASO DEL CAPTULO 4

Las cuestiones 1 y 2 se basan en la informacinque se da a continuacin:En un pas asitico con una poblacin de 6 millonesde personas se produjeron 60.000 muertes durante

FIGURA 4-20 La transicin epi-demiolgica: distribucin de las muertespor causas transmisibles y no transmisiblesen pases en desarrollo, 1990 y proyectadopara 2020. (De Murray CA, Lopez AD: lheGlobal Burden of Disease. Cambridge, Mass,Harvard University Press, 1996.)


el ao que acab el 31 de diciembre de 1995. Fueron30.000 muertes por clera y 100.000 personas enfermaspor clera.

1. Cul fue la tasa de mortalidad especfica por causa delclera en 1995?

2. Cul fue la tasa de letalidad por caso por clera en1995?

3. Las tasas de muerte ajustadas por edad se utilizan para:

a . Corregir errores en las tasas de mortalidad respecto a la edadb . Determinar el nmero real de muertes que se produjeron en ungrupo especfico de edad en una poblacinc. Corregir las tasas de muerte en funcin de informacin que faltasobre la edadd . Comparar las muertes en personas del mismo grupo de edade. Eliminar los efectos de las diferencias en las distribuciones poredad de las poblaciones al comparar datos de mortalidad

4. La tasa de mortalidad de una enfermedad X en unaciudad A es de 75/100.000 en personasde 65-69 aos. La tasa de mortalidad por la mismaenfermedad en la ciudad B es de 150/100.000 en personasde 65-69 aos. La inferencia de que la enfermedad X es dosveces ms prevalente en las personas de 65-69 aos en laciudad B que en laspersonas de 65-69 aos en la ciudad A es:

a . Correctab . Incorrecta, por no distinguir entre prevalencia y mortalidadc. Incorrecta, por no hacer el ajuste en funcin de diferencias en lasdistribuciones por edadd . Incorrecta, por no distinguir entre prevalencia de perodo ypuntuale. Incorrecta, porque se utiliza una proporcin cuandoes necesaria una tasa para apoyar la inferencia

5. La tasa de incidencia de la enfermedad es cinco vecesmayor en mujeres que en varones, pero la prevalencia nomuestra diferencias por sexo. La mejor explicacin es que:

a . La mortalidad bruta por todas las causas es mayor en las mujeresb . La letalidad por esta enfermedad es mayor en las mujeresc. La letalidad por esta enfermedad es menor en las mujeresd . La duracin de esta enfermedad es menor en los varonese. Los factores de riesgo de la enfermedad son ms frecuentes enlas mujeres

La pregunta 6 se basa en la informacin que se da acontinuacin:

MUERTES ANUALES POR CNCER EN TRABAJADORES VARONESBLANCOS DE DOS INDUSTRIAS

Industria A Industria B

% de todas % de todasN. de las muertes N. de las muertesMuertes por cncer muertes por cncer

Sist. respiratorio 180 33 248 45Sist. digestivo 160 29 160 29Genitourinario 80 15 82 15Todos los dems 130 23 60 11sitiosTotal 550 100 550 100

Con la informacin precedente se concluy que los trabajadores dela industria B tenan un mayor riesgo de muerte por cncer delsistema respiratorio que los trabajadores de la industria A. (Supongaque la distribucin por edades de los trabajadores en las dosindustrias son casi idnticas).

6. Cul de las siguientes informaciones es cierta?

a. La conclusin alcanzada es correctab. La conclusin alcanzada puede ser incorrecta porque se utilizarontasas de mortalidad proporcionadas cuando eran necesarias tasas demortalidad especficas por edadc. La conclusin alcanzada puede ser incorrecta porque no hubo ungrupo para comparard. La conclusin alcanzada puede ser incorrecta porque se utiliz lamortalidad proporcional cuando era necesaria una mortalidad porcausa especficae. Ninguna de las anteriores

7. Los siguientes son razones de mortalidad estandarizada(RME) del cncer de pulmn en Inglaterra:

R. mortalidad estandarizada

Ocupacin 1949-1960 1968-1979

Carpinteros 209 135Albailes 142 118

En funcin slo de las RME, es posible concluir que:

a. El nmero de muertes por cncer de pulmn en los carpinterosen 1949-1960 fue mayor que el nmero de muertes por cncerde pulmn en albailes durante el mismo perodo


b . La mortalidad proporcionada por cncer de pulmn en albailesen 1949-1960 fue mayor que la mortalidad proporcionada porcncer de pulmn en el mismo grupo ocupacional en 1968-1979

c. La mortalidad ajustada por edad por cncer de pulmn enalbailes fue ma yor en 1949-1960 que en 1968-1979.

d . La mortalidad por cncer de pulmn en carpinteros en 1968-1979fue mayor de lo que era de esperar para un grupo de varones deedades similares en todas las ocupaciones

e. La tasa de mortalidad proporcionada por cnce r de pulmn encarpinteros en 1968 -1979 fue 1,35 veces mayor que lo que sehabra esperado para un grupo de varones de edades similares detodas las ocupaciones

Las preguntas 8 y 9 se basan en informacin que seda a continuacin:

Comunidad X Comunidad YN. de N. deMuertes muertes

N. de por lo en- N. de por la en-Edad personas fermedad Z personas fermedad Z

Jvenes 8000 69 5000 48Ancianos 11.000 115 3000 60

Calcular la mortalidad ajustada por edad por la enfermedadZ en la comunidad X e Y por el mtodo directo utilizando eltotal de ambas comunidades como poblacin estndar

8. La mortalidad ajustada por edad por la enfermedad Z enla comunidad X es: ______________

9. La mortalidad proporcionada para la enfermedad Z en lacomunidad Y es: __________________

a. 9,6/1000b. 13,5/1000c. 20/1000d. 10,8/1000e. Ninguna de las anteriores

10. En una enfermedad como el cncer de pncreas, quetiene una elevada mortalidad y es de corta duracin:

a. La incidencia y la mortalidad sern similaresb. La mortalidad ser mucho mayor que la incidenciac. La incidencia ser mucho mayor que la mortalidadd. La incidencia no estar relacionada con la mortalidade. Ninguna de las anteriores

11. En 1990 se produjeron 4500 muertes porenfermedades pulmonares en mineros de 20 a 64 aos. Elnmero esperado de muertes en este grupo laboral, enfuncin de mortalidades especficas por edad porenfermedadespulmonares en todos los varones de 20 a 64 aos, fue de1800 durante 1990.

Cul fue la razn de mortalidad estandarizada (RME) porenfermedades pulmonares en los mineros? _____________

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