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母性看護学実習記録用紙１ 妊娠経過 （ 受け持ち：褥婦 ・ 新生児 ）
学籍番号 氏名
母体の一般状態 年齢: 歳 Ｇ Ｐ
基礎疾患： 遺伝的疾患： 既往歴：
感染症：
妊娠合併症：
後期（ 週）RBC：
膣分泌物の培養検査の結果 Hb： 月 日（ 週）： Ht：
Plt：WBC：血糖：
その他検査結果（ 週 日） （ 週 日） （ 週 日） （ 週 日） （ 週 日）
血圧：
尿糖：
尿蛋白：
浮腫：
胎児の推定体重
胎児付属物の状態 羊水量： 胎盤付着位置： 臍帯：その他胎児についての特記事項
身長： 非妊時ＢＭＩ：
非妊時の体重 ㎏ 妊娠中の体重増加 ㎏増生活習慣飲酒： 喫煙： 常用薬： 排便： その他：
心理状態 妊娠の受容状態：
計画的な妊娠か：
母親役割 出産準備行動は取れているか：
受診行動は取れているか： 母親学級への参加 有 ・無
乳房の手入れ 有 ・ 無
心理・役割獲得に影響する因子はどうか 経済的状況：
パートナーとの関係：婚姻関係（ 無 ・ 有 平成 年 ）
家族／役割関係 家族構成・家族歴：
パートナーの父親としての役割行動はどうか
家族の受け入れ態勢はどうか
富士吉田市立看護専門学校
参加内容( )
実施内容( )
妊娠経過（ 週 日）
血液型： 本人 型（Rh ） 夫 型（Rh ）
中期（ 週）血液検査結果： 初期（ 週）
年齢； 週数； 児の健康状態； 性別； 体重； 分娩様式； 母乳栄養期間；妊娠/分娩歴：
ＨＩＶ（ ）、 ＨＣＶ（ ）、 ＨＢＶ（ ）、 ＴＰＨＡ（ ）、ワ氏（ ）、
後期
入院時の体重 ㎏（ 週 日）
月 日（ 週）：
ＨＴＬＶ－１（ ） 風疹抗体（ ）倍、 トキソプラズマ抗体（ ）倍、 その他（ ）
初期 中期
年齢； 週数； 児の健康状態； 性別； 体重； 分娩様式； 母乳栄養期間；
母性看護学実習記録用紙２ 分娩経過・胎児付属物・新生児所見学籍番号 氏名
会陰裂傷 無 ･ 有 （Ⅰ度 ・ Ⅱ度 ・ Ⅲ度 ・ Ⅳ度） 出血
会陰切開 無 ･ 有 （右 ・ 左 ・ 中央） 分娩第Ⅰ期
縫合 無 ･ 有 （ ） 分娩第Ⅱ期
分娩第Ⅲ期
分娩第Ⅳ期
分娩第Ⅳ期 計
分娩後 時間 BP BT P 子宮底 硬度 出血 ml
分娩後 時間 BP BT P 子宮底 硬度 出血 ml
分娩後 時間 BP BT P 子宮底 硬度 出血 ml
導尿（ ml ）
胎盤 臍帯 卵膜
長さ 欠損 無 ・ 有
太さ 裂口部位
血管数 質
羊水
結節 無 ・ 有 色 無色 ・ 黄色 ・ 緑色 ・ 血性
（真 ・ 偽） 量 多 ・ 中 ・ 小
臍帯血ガス PH
胎児心拍モニタリング所見 徐脈 有 ・ 無
徐脈の程度 （ ）
骨重積 無 ・ 有（ ）
産瘤 無 ・ 有（ ）
頭血腫 無 ・ 有（ ） 毳毛 部位
外表奇形 無 ・ 有（ ） 胎脂 部位
分娩時外傷 無 ・ 有（ ）
その他特記事項：
出生直後 心拍： 呼吸： 体温： 一般状態：
出生1時間後 心拍： 呼吸： 体温： 一般状態：
出生2時間後 心拍： 呼吸： 体温： 一般状態：
男児：睾丸の下降
1分後 点（ ）
両側完全 ・ 片側のみ下降 ・ 両側不完全
女児：大陰唇が小陰唇を覆う・小陰唇が飛び出ている
富士吉田市立看護専門学校
(受け持ち； 褥婦 ・ 新生児)
5分後 点（ ）
面疱（鼻皮脂） 有 ・ 無
成熟徴候(身体所見)
爪の伸び方
胎児付属物所見
胸囲 cm
大横径 ｃｍ
新生児所見
アプガースコア
性別 男 ・ 女
体重 ｇ
身長 cm
在胎週数 週 日
SGA ・ AGA ・ HGA
石灰沈着 無 ・ 有
頭位 cm
全身状態：
全身状態：
分娩経過
本
全身状態：
付着部位 中央 ・ 側方
辺縁 ・ 卵膜
血管分布 均等 ・ 不均等
大きさ × cm
厚さ cm
重さ g
副胎盤 無 ・ 有
欠損 無 ・ 有
強靭 ・ 普通 ・ 脆弱
中央 ・ 側方 ・ 辺縁cm
cm
陣痛発来 月 日 時 分 自然・促進剤使用（ ）破水 月 日 時 分 自然・人工 羊水混濁 （無 ・ 有）子宮口全開 月 日 時 分児娩出 月 日 時 分 自然・帝王切開・その他（ ） 胎位胎向（ ）胎盤娩出 月 日 時 分 自然・用手剥離 娩出面（ ）
尿意 （無 ・ 有） 自尿（無 ・ 有）
所要時間
白色梗塞 無 ・ 有
学籍番号 氏名
富士吉田市立看護専門学校
（受け持ち； 褥婦 ・ 新生児）母性看護学実習記録用紙３（経過アセスメント用紙）
日付／経過日数
アセスメント
／
（ ）日目
母性看護学実習記録４－①（褥婦温度板①） 学籍番号： 名前：妊娠・分娩経過（合併症・感染症など）・特記事項
□異常なく出産を終了できる □休息が確保できる □授乳が開始できる □休息が確保できる □授乳ができる □良好な乳房管理ができる□疼痛が自制内であり □疼痛が自制内である □子宮復古過程が順調である□子宮復古過程が正常から逸脱していない □子宮復古過程が順調である □検査結果が正常である□乳房チェック□悪露交換・創部確認
□尿検査（尿タンパク 尿糖 ）□ 体重測定（ ）kg □ 体重測定（ ）kg□シャワー・洗髪 □シャワー・洗髪 □シャワー・洗髪
R P T
□排便コントロール（必要時） （薬剤名： ）
夕食
／排尿／排便回数 ／ ／ ／
朝食 昼食 夕食 昼食
内服
/ （産褥2日目） / （産褥3日目）
□沐浴指導（ ／ ） □調乳指導（ ／ ） □退院指導（ ／ ）
/ （産褥1日目）
検査
月日（産褥日数） / （分娩当日）
目標
朝食 昼食 夕食
体重
□入院中のオリエンテーション（ ／ ）教育指導
清潔
120 39
子 宮 底 長
子 宮 硬 度
6020
378040
36
血圧（BP）
悪露性状／量
食事摂取量
38
35
後陣痛
朝食朝食 昼食 夕食
□血液検査（WBC Hb ）
分娩日時
□産後薬（ ）（ ）
正常分娩 ・ 異常分娩（ ）
帝王切開 （適応： ） H 年 月 日 時 分妊娠週数 週 日
治療・処置
産褥期の心理
社会的側面(家族・サポー
ト)
報告内容
疲 労 感
尿意／自尿
創部痛
浮腫
富士吉田市立看護専門学校
肛門部痛
10050
60
歳 初産婦 ・ 経産婦（ 回経産）
母性看護学実習記録 ４－②（褥婦温度板②） 学籍番号： 名前：
□排便がある □創トラブルがない □創トラブルがない □創トラブルがない □創トラブルがない□全身復古過程が順調である □子宮復古過程が順調である □全身復古過程が順調である □子宮復古過程が順調である □全身復古過程が順調である □子宮復古過程が順調である □全身復古過程が順調である □子宮復古過程が順調である□退院後の授乳方法を理解でき自己管理ができる □退院後の授乳方法を理解でき自己管理ができる □退院後の授乳方法を理解でき自己管理ができる □退院後の授乳方法を理解でき自己管理ができる□母親役割取得ができている（知識・技術） □母親役割取得ができている（知識・技術） □母親役割取得ができている（知識・技術） □母親役割取得ができている（知識・技術）□育児不安を表出し退院後の生活を考えることができる □育児不安を表出し退院後の生活を考えることができる □育児不安を表出し退院後の生活を考えることができる □育児不安を表出し退院後の生活を考えることができる□退院診察・抜糸（4日目退院） □退院診察・抜糸□退院（4日目退院） □退院 □退院
□ 体重測定（ ）kg
□シャワー・洗髪 □シャワー・洗髪
R P T
産褥期の心理
社会的側面(家族・サポート)
報告内容
/ （産褥7日目）
目標
治療・処置
/ （産褥4日目）月日（産褥日数） / （産褥5日目） / （産褥6日目）
検査
体重
清潔
内服
60 36
60 120 39
50 100 38
教育指導
夕食昼食 夕食 朝食 昼食
40 80
昼食 夕食
37
20
朝食夕食
35
血圧（BP）
悪露性状／量
後陣痛
創部痛
肛門部痛
／
子 宮 底 長
子 宮 硬 度
／排尿／排便回数
富士吉田市立看護専門学校
／／
尿意／自尿
浮腫
疲 労 感
食事摂取量朝食 昼食 朝食
母性看護学実習記録５-①（乳房観察記録） 学籍番号： 名前： 初産婦 ・ 経産婦（ 回）
合計（ml）
乳房の状態乳頭の状態乳輪の状態
富士吉田市立看護専門学校
月日（産褥日数） ／ （産褥1日目）
歳
妊娠中のケア
／ （産褥2日目） ／ （産褥3日目） ／ （産褥4日目）
母乳意識 特記事項
右
（－・＋・＋＋）
報告内容
乳腺開通状況
乳汁の性状・色
乳房緊満度
母乳分泌量
直接母乳量（g）
搾乳量（ml）
乳房ケア
児の状態
授乳状況
育児行動
（－・＋・＋＋） （－・＋・＋＋）
右 左
右乳房 左乳房
左 右 左 右 左
（－・＋・＋＋） （－・＋・＋＋） （－・＋・＋＋）（－・＋・＋＋） （－・＋・＋＋） （－・＋・＋＋） （－・＋・＋＋）
左乳房 右乳房 左乳房 右乳房右乳房 左乳房 左乳房右乳房
右
正常・異常 児の栄養法 母乳育児期間
左 左
（－・＋・＋＋）
乳房所見
乳房type 乳頭形態 乳輪の広さ乳房の既往歴
／ （産褥6日目）
右
／ （産褥5日目）
分娩年月日
左乳房
（－・＋・＋＋）
右乳房
乳房の異常
母性看護学実習記録５－②（乳房観察記録） 学籍番号： 名前： 富士吉田市立看護専門学校
右乳房 左乳房
（－・＋・＋＋）
／ （産褥 日目）
右 左
（－・＋・＋＋）（－・＋・＋＋） （－・＋・＋＋）
報告内容
／ （産褥 日目）
右 左
左乳房 右乳房 右乳房 左乳房左乳房
乳房ケア
右乳房 左乳房 右乳房 左乳房 右乳房
児の状態
授乳状況
育児行動
合計（ml）
搾乳量（ml）
直接母乳量（g）
母乳分泌量
乳房の状態乳頭の状態乳輪の状態
乳房緊満度 （－・＋・＋＋） （－・＋・＋＋） （－・＋・＋＋） （－・＋・＋＋）（－・＋・＋＋） （－・＋・＋＋） （－・＋・＋＋） （－・＋・＋＋）
乳汁の性状・色
乳腺開通状況
右 左
／ （産褥 日目）
右 左 右 左 右 左
歳 初産婦 ・ 経産婦（ 回）
月日（産褥日数） ／ （産褥 日目） ／ （産褥 日目） ／ （産褥 日目）
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母性看護学実習記録６－① （新生児温度板①） 学籍番号： 名前： ＡＰスコア 特記事項
（出生当日） （生後１日目） （生後２日目） （生後３日目）□チアノーゼが消失する □異常呼吸がない □体重減少率が－10％以内である □体重減少率が－10％以内である □体重減少率が－10％以内である□体温36.5～37.5度 □チアノーゼがない □チアノーゼがない □チアノーゼがない
□呼吸30回/分以上60回/分未満 □異常呼吸がない □呼吸30回/分以上60回/分未満 □異常呼吸がない □呼吸30回/分以上60回/分未満 □異常呼吸がない□心拍数100回/分以上150回/分未満 □心拍数100回/分以上150回/分未満 □心拍数100回/分以上150回/分未満□体温36.5～37.5度 □体温36.5～37.5度 □体温36.5～37.5度□24時間以内に排尿がある □24時間以内に排便がある □排尿・排便回数が正常である □排尿・排便回数が正常である□24時間以内に哺乳できる □必要な哺乳量を確保できる □必要な哺乳量を確保できる
□清拭 □沐浴 □沐浴 □沐浴□臍処置 □点眼 □計測 □聴力検査
血糖値 1時間値（ ）
2時間値（ ）
4時間値（ ）
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／／1日合計（ ）ml
出生時間より72時間以内
ｇ（ ％） ｇ（ ％）
□黄疸計 12以上 ビリルビン検査
身長 ｃｍ1分後 点（ ）
□黄疸計15以上
40 140 37
180
50 160
環境
親子・家族関係
眼脂
臍（発赤・出血）
哺乳量
尿／便 回数
皮膚の色／状態
啼泣／活気
大泉門の状態
皮膚の黄染
腹部膨満／腸蠕動
嘔吐／嘔吐反射
哺乳力
チアノーゼ
心雑音／リズム
四肢冷感
12030
-10%
SpO2
-5%
呼吸
36
月日（生後日数）
（SFD ・ AFD ・ HFD）
／
5分後 点（ ）
母体の妊娠分娩歴： G P
ｗt
38
出生体重 ｇ
／
検査
□黄疸計（ ） □T.Bil（ ）
光線療法 □ビリベッド □保育器 □光線終了
39
緑
目標
60
R P T
黒 赤 青
□T.Bil 10以上 光線療法
ｇ体重（体重減少率）
母体情報（合併症・感染症など）
在胎周数： 週 日
早産 ・ 正期産 ・ 過期産
報告内容
湿度( )％ 室温( )度 湿度( )％ 室温( )度 湿度( )％ 室温( )度
／1日合計（ ）ml
湿度( )％ 室温( )度
／1日合計（ ）ml／
／1日合計（ ）ml／
ｇ（ ％）
／
□K２シロップ１ml内服（哺乳確立後）
出生日時： H 年 月 日 時 分 男 ・ 女 経膣分娩 ： 自然 ・ 吸引 ・ 鉗子 ・（ ）
予定帝王切開：骨盤位 ・ 反復 ・ （ ）
緊急帝王切開：児心音低下 ・ （ ）
／
清潔
処置
／
□T.Bil 18以上
出生体重
（ ）
出生体重2500g以上
出生時間より48時間以内 □黄疸計 9以上 ビリルビン検査
□T．Bil 12以上 光線療法 □T．Bil 15以上 光線療法
□黄疸計 7以上 ビリルビン検査 96時間以内
光線療法 □ビリベッド □保育器 □光線終了
□黄疸計（ ） □T.Bil（ ）□血糖測定（適応： ） □黄疸計（ ）□T.Bil（ ）
光線療法 □ビリベッド □保育器
出生時間から24時間以内
□黄疸計（ ） □T.Bil（ ）
光線療法 □ビリベッド □保育器 □光線終了
母性看護学実習記録６－② （新生児温度板②） 学籍番号： 名前：／ （生後４日目） ／ （生後５日目） ／ （生後６日目） ／ （生後７日目）
□体重が増加に転じる □体重が増加に転じる □体重が増加に転じる□チアノーゼがない □チアノーゼがない □チアノーゼがない □チアノーゼがない□呼吸30回/分以上60回/分未満 □異常呼吸がない □呼吸30回/分以上60回/分未満 □異常呼吸がない □呼吸30回/分以上60回/分未満 □異常呼吸がない □呼吸30回/分以上60回/分未満 □異常呼吸がない□心拍数100回/分以上150回/分未満 □心拍数100回/分以上150回/分未満 □心拍数100回/分以上150回/分未満 □心拍数100回/分以上150回/分未満□体温36.5～37.5度 □体温36.5～37.5度 □体温36.5～37.5度 □体温36.5～37.5度□排尿・排便回数が正常である □排尿・排便回数が正常である □排尿・排便回数が正常である □排尿・排便回数が正常である□100ml/kg以上哺乳ができる □100ml/kg以上哺乳ができる □100ml/kg以上哺乳ができる □100ml/kg以上哺乳ができる□退院基準を満たしている（4日目退院） □退院基準を満たしている（5日目退院） □退院基準を満たしている（６日目退院） □退院基準を満たしている（７日目退院）□沐浴 □沐浴 □沐浴 □沐浴□ K2シロップ 1ml 内服（4日目退院） □ K2シロップ 1ml 内服□ ガスリー検査（4日目退院） □ ガスリー検査□ 退院診察（4日目退院） □退院 □ 退院診察 □退院 □退院 □退院（帝王切開）
□T．Bil 18以上 光線療法 □T．Bil 18以上 光線療法 □T．Bil 18以上 光線療法
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／1日合計（ ）ml／ ／ ／
出生時間より120時間以上 □黄疸計 15以上 ビリルビン検査
光線療法 □ビリベッド □保育器 □光線終了 光線療法 □ビリベッド □保育器 □光線終了 光線療法 □ビリベッド □保育器 □光線終了
大泉門の状態
／1日合計（ ）ml／
／1日合計（ ）ml
月日（生後日数）
体重（体重減少率）
光線療法 □ビリベッド □保育器 □光線終了
清潔
処置
検査
目標
□黄疸計 15以上 ビリルビン検査 出生時間より120時間以内 出生時間より96時間以内
R P T ｗt
黒 赤 青 緑
60 180 39
50 160 38
40 140 37
出生体重
（ ）
30 120 36 -5%
SpO2
哺乳量
尿／便 回数
-10%
皮膚の黄染
臍（発赤・出血）
呼吸
心雑音／リズム
四肢冷感
眼脂
啼泣／活気
哺乳力
嘔吐／嘔吐反射
チアノーゼ
／1日合計（ ）ml
ｇ（ ％） ｇ（ ％）
湿度( )％ 室温( )度
ｇ（ ％） ｇ（ ％）
□黄疸計 15以上 ビリルビン検査
□T.BIL 18以上 光線療法
□黄疸計 15以上 ビリルビン検査
□黄疸計（ ） □T.Bil（ ） □黄疸計（ ） □T.Bil（ ） □黄疸計（ ） □T.Bil（ ） □黄疸計（ ） □T.Bil（ ）
報告内容
腹部膨満／腸蠕動
環境
親子・家族関係
皮膚の色／状態
湿度( )％ 室温( )度
母性看護学実習記録７ （新生児哺乳帳） 学籍番号： 名前：
母乳 搾乳 人工乳 母乳 搾乳 人工乳 母乳 搾乳 人工乳 母乳 搾乳 人工乳 母乳 搾乳 人工乳 母乳 搾乳 人工乳 母乳 搾乳 人工乳
0 0 0 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2
3 3 3 3 3 3 3
4 4 4 4 4 4 4
5 5 5 5 5 5 5
6 6 6 6 6 6 6
7 7 7 7 7 7 7
8 8 8 8 8 8 8
9 9 9 9 9 9 9
10 10 10 10 10 10 10
11 11 11 11 11 11 11
12 12 12 12 12 12 12
13 13 13 13 13 13 13
14 14 14 14 14 14 14
15 15 15 15 15 15 15
16 16 16 16 16 16 16
17 17 17 17 17 17 17
18 18 18 18 18 18 18
19 19 19 19 19 19 19
20 20 20 20 20 20 20
21 21 21 21 21 21 21
22 22 22 22 22 22 22
23 23 23 23 23 23 23
合計 合計 合計 合計 合計 合計
尿 尿
処置指導内容その他
時間
時間
時間
時間
時間
時間
時間
／日齢 日
便哺乳量
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日齢 日 日齢 日／ ／ ／ ／
便哺乳量
合計
月日（日齢）
／日齢 日 日齢 日 日齢 日
／
便
日齢 日
哺乳量便
哺乳量尿便
哺乳量便尿
哺乳量尿 便 尿
哺乳量尿
母性看護学実習記録８―①（見学レポート用紙）
学籍番号： 氏名：
見学内容： 月 日
目 標
学んだこと・考えたこと
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母性看護学実習記録８―②（見学レポート用紙）
学籍番号： 氏名：
見学内容： 月 日
学んだこと・考えたこと
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