I

II

В.Н. Фатенков

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

В ДВУХ ТОМАХ

Учебник для вузов

Самара ООО "Офорт" 2006

III

В.Н. Фатенков

ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ

1 ТОМ

Рекомендуется Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России

в качестве учебника для студентов медицинских вузов

Учебник для вузов

Самара ООО "Офорт" 2006

Ф75

ISBNISBN

© В.Н. Фатенков, 2006© Оформление. Издательство ООО "Офорт", 2006

УДК 616. 1/4 (075.8)ББК 54.1 я 73 Ф75

Рецензенты: доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой пропедевтики

внутренних болезней педиатрического факультета Российского государственного ме-дицинского университета А.С. Мелентьев;

доктор медицинских наук, профессор кафедры общей военной гигиены Самар-ского военно-медицинского института Н.П. Карханин.

Ôàòåíêîâ Â.Í.Âíóòðåííèå áîëåçíè : Учебник : В 2 т. / В.Н. Фатенков. – Самара :

ООО "Офорт", 2006. – Т.1. – 580 с. : ил.

ISBNISBN

В настоящем учебнике объединены материалы по двум программам: программе по пропедевтике внутренних болезней и программе по внутренним болезням стар-ших курсов высших медицинских учебных заведений. В связи с подписанием Росси-ей Болонской декларации подготовка врачей-терапевтов, семейных врачей и врачей общей практики должна основываться на новых принципах, главным из которых является освоение студентами классических методов исследования больного, новых знаний по лабораторной и инструментальной диагностике и лечению в соответствии с положениями доказательной медицины.

Книга состоит из 8 частей: заболевания органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, органов пищеварения, печени и желчных путей, крови, эндокринной систе-мы и ревматические болезни. Каждая часть включает разделы пропедевтической те-рапии: клиническое исследование (расспрос, осмотр, физикальное исследование), ла-бораторные, функциональные и инструментальные методы исследования и основные клинические синдромы – и частной патологии, в которой представлены заболевания внутренних органов по схеме: определение заболевания, эпидемиология, этиология и патогенез, классификация, клиническая картина, лабораторные и инструментальные методы исследования, диагноз, дифференциальный диагноз, лечение, течение и про-гноз. Приложение включает предметный указатель, справочник лекарств и лабора-торные показатели, облегчающие работу с учебником.

УДК 616. 1/4 (075.8)ББК 54.1 я 73

Содержание

1 ТОМ

Сокращения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . X

Предисловие . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . XIV

Введение. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Глава 1Из истории терапии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Глава 2Общее клиническое исследование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Расспрос . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Общий осмотр больного . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Антропометрия. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Термометрия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Часть 1ЗАБОЛЕВАНИЯ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Глава 3Клиническое исследование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24

Расспрос . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24Общий осмотр. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27Пальпация грудной клетки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30Перкуссия легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32Аускультация легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38

Глава 4Функциональные методы исследования органов дыхания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Показатели внешнего дыхания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44

Глава 5Лабораторные методы исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48

Глава 6Инструментальные методы исследования. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52

Глава 7Основные клинические синдромы заболеваний органов дыхания. . . . . . . . . . . . . . . . 53

Глава 8Острый бронхит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56

Глава 9Хронический бронхит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61Глава 10Эмфизема легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68Глава 11Бронхиальная астма. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

VI Оглавление

Лабораторные исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 74Дифференциальный диагноз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76Лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77Немедикаметозное лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82Купирование приступа бронхиальной астмы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83Лечение обострения бронхиальной астмы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85

Глава 12Хроническая обструктивная болезнь легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 88

Лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92

Глава 13Бронхоэктатическая болезнь. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94

Лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97

Глава 14Пневмония . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

Внебольничная пневмония . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101Стафилококковая пневмония . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109Стрептококковая пневмония . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110Пневмония, вызванная Haemoрhilus influenzae . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111

Нозокомиальная (госпитальная) пневмония. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112Атипичные пневмонии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113

Пневмония при болезни легионеров . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114Микоплазменная пневмония (первичная атипичная пневмония) . . . . . . . 114Хламидиальная пневмония . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115Пситтакоз (орнитоз). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116Вирусные пневмонии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116

Пневмонии при иммунодефицитных состояниях . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117Аспирационные пневмонии. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 119

Глава 15Абсцесс и гангрена легкого . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120

Хронический абсцесс легкого . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128

Глава 16Плеврит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129

Острый сухой плеврит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131Экссудативный плеврит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132

Глава 17Диссеминированные (диффузные) процессы в легких. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136

Идиопатический фиброзирующий альвеолит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136Экзогенный аллергический альвеолит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 138Саркоидоз органов дыхания . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 139Гистиоцитоз Х легких. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 143Идиопатический гемосидероз легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145Легочный альвеолярный протеиноз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145Синдром Гудпасчера . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146Легочный альвеолярный микролитиаз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147Первичный бронхолегочный амилоидоз. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147Лейомиоматоз легких (лимфангиомиоматоз) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148

VIIОглавление

Глава 18Рак легкого. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149

Глава 19Тромбоэмболия легочной артерии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155

Глава 20Острая дыхательная недостаточность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 158

Респираторный дистресс-синдром взрослых . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 162Искусственная вентиляция легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164Искусственное дыхание. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 166

Глава 21Трансплантация легких . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 167

Тестовые вопросы к части 1"Заболевания органов дыхания" . . . . . . . . . . . . . . . 170Ответы и пояснения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182

Часть 2ЗАБОЛЕВАНИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ . . . . . . . . . . . . . . .191

Глава 22Клиническое исследование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191

Расспрос больных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 191Осмотр больных . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 194Пальпация области сердца. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 195

Сердечное дрожание . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 196Ощупывание аорты. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197

Пальпация артерий. Пульс. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197Перкуссия сердца. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 198

Определение границ относительной тупости сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . 198Определение границ абсолютной тупости сердца. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199Определение границ сосудистого пучка . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200Определение конфигурации сердца. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200

Биомеханика сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 202Фазовая структура сердечного цикла . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206

Аускультация сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 210Шумы сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221Внесердечные шумы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225Аускультация сосудов . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 225

Глава 23Инструментальные методы исследования. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226

Измерение артериального давления . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 226Измерение венозного давления . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228Электрокардиография . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228

Методика регистрации ЭКГ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 231Нормальная электрокардиограмма . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233Определение положения электрической оси сердца. . . . . . . . . . . . . . . . . . 234ЭКГ при гипертрофии отделов сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235

Эхокардиография . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237Одномерная эхокардиография . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 237Двумерная эхокардиография . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239

VIII Оглавление

Магнитно-резонансная томография (МРТ) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241Рентгеноскопия области сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241

Обзорная рентгенография грудной клетки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 241Радиоизотопные методы исследования сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 244Инвазивные методы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245

Сердечный выброс и сердечный кровоток. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 247

Глава 24Нарушения ритма сердца и проводимости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249

Антиаритмические препараты класса I . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 250Класс II (бета-адреноблокаторы). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 257Антиаритмические препараты класса III. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260Класс IV (блокаторы кальциевых каналов) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262Другие препараты с антиаритмическими свойствами . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264

Сердечные гликозиды . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264Препараты калия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265Соли магния . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266

Принципы антиаритмической терапии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 266Немедикаментозное лечение нарушений ритма сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 269Отдельные виды нарушений ритма и проводимости. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 271

Аритмии, обусловленные нарушением функции автоматизма синусового узла 271

Эктопические комплексы или ритмы, обусловленные нарушением возбуди-мости миокарда . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274

Мерцание и трепетание . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия) . . . . . . . . . . . . . . . . . . 287Трепетание предсердий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295Трепетание и мерцание (фибрилляция) желудочков . . . . . . . . . . . . . . . . . 297

Нарушение функции проводимости . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298Синоаурикулярная блокада . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 298Внутрипредсердная блокада . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299Атриовентрикулярные блокады. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 299Блокады ножек и ветвей пучка Гиса . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302Синдром преждевременного возбуждения желудочков Вольфа–Паркинсона–

Уайта . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 307Глава 25Сердечно-легочная реанимация . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 308

Специализированные реанимационные мероприятия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 310Методы лечения желудочковой тахикардии без пульса и фибрилляции желудоч-ков . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311Электромеханическая диссоциация. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 312Асистолия. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313Брадикардия, угрожающая остановкой кровообращения . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313Тахикардия, угрожающая остановкой кровообращения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 313

Глава 26Атеросклероз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314

Этиология и патогенез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 314Клиническая картина. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 317

Глава 27Ишемическая болезнь сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 322

IXОглавление

Классификация ишемической болезни сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323Внезапная коронарная смерть . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 323Стенокардия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 324

Дифференциальная диагностика . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 328Лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 341

Инфаркт миокарда . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350Этиология и патогенез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 350Патологическая анатомия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351Клиника . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 352Лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 356Осложнения инфаркта миокарда . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 362Структурные нарушения при инфаркте миокарда . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 368

Острый коронарный синдром . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 371Лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 375

Глава 28Гипертоническая болезнь . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 379

Лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 386Вторичные артериальные гипертонии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 405

Реноваскулярная гипертония . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 406Артериальная гипертония при паренхиматозных заболеваниях почек . . . 407Артериальные гипертонии при эндокринных заболеваниях . . . . . . . . . . . 409Гемодинамические артериальные гипертонии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 412

Глава 29Ревматизм . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 413

Глава 30Инфекционный эндокардит. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 426

Глава 31Миокардиты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 433

Глава 32Перикардиты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 440

Острый сухой перикардит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 441Экссудативный перикардит . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 442Тампонада сердца. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 444Хронические перикардиты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 445

Глава 33пороки сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 447

Приобретенные пороки сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 448Сужение левого предсердно-желудочкового отверстия (митральный стеноз)

448Недостаточность митрального клапана . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 450Сужение устья аорты (аортальный стеноз) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 452Недостаточность клапана аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 454Недостаточность трехстворчатого клапана. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 456Сужение (стеноз) правого предсердно-желудочкового отверстия . . . . . . . 457

Врожденные пороки сердца. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 458Открытый артериальный проток . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 458Дефект межпредсердной перегородки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 460Дефект межжелудочковой перегородки . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 461

X Оглавление

Стеноз аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 464Коарктация аорты . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 465Тетрада Фалло. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 466Аномалия Эбштейна . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 468

Пролапс митрального клапана. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 469

Глава 34Кардиомиопатии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472

Дилатационная кардиомиопатия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 472Гипертрофическая кардиомиопатия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 477Рестриктивная кардиомиопатия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 483

Глава 35Нейроциркуляторная дистония. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 484

Глава 36Сердечно-сосудистая недостаточность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493

Хроническая сердечная недостаточность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 493Патогенез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 494Клиническая картина. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 495Лечение хронической сердечной недостаточности . . . . . . . . . . . . . . . . . . 497Основные препараты для медикаментозного лечения хронической сердечной

недостаточности. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 498Дополнительные средства для медикаментозного лечения хронической сер-

дечной недостаточности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 506Вспомогательные средства для медикаментозного лечения хронической сер-

дечной недостаточности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 507Выбор лекарственных средств при лечении хронической сердечной недоста-

точности . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 514Трансплантация сердца . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 515Острая сердечно-сосудистая недостаточность . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517

Отек легких. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 517Лечение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 518Шок. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 519Обморок . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 524

Глава 37Легочная гипертония . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 526

Глава 38Легочное сердце . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 529

Хроническое легочное сердце . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 530Тестовые вопросы к части 2"Заболевания сердечно-сосудистой системы" . . . . 536Ответы и пояснения . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 552

XI

Сокращения

АВ атриовентрикулярный

АД артериальное давление

АДГ антидиуретический гормон

АДФ аденозиндифосфат

АКТГ аденокортикотропный гормон

АЛТ аланинаминотрансфераза

АМК азот мочевины крови

АМФ аденозинмонофосфат

АПУД аббревиатура слов: амин, предшественник, утилизация, декарбоксилирование

АПФ ангиотензин-превращающий фермент

АСТ аспартатаминотрансфераза

АТФ аденозинтрифосфат

АХЭ ацетилхолинэстераза

АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время

БИТ блок интенсивной терапии

в/в внутривенно(ный)

ВИП вазоактивный интестинальный пептид

в/м внутримышечно(ный)

ВОЗ Всемирная организация здравоохранения

ВЧД внутричерепное давление

Г-6-ФД глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа

ГАК газы артериальной крови

ГАМК γ-аминомасляная кислота

γ-ГТ γ-глутамилтрансфераза

ГДФ гуанозиндифосфат

17-ГКС 17-гидроксикортикостероиды

Г-КСФ гранулоцитарный колониестимулирующий фактор

ГМГ-КоА-редук-таза

гидроксиметилглутарил-коферментА-редуктаза

ГМ-КСФ гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор

ГМФ гуанозинмонофосфат

ГТФ гуанозинтрифосфат

ДВС диссеминированное внутрисосудистое свертывание

δ-АЛК δ-аминолевулиновая кислота

ДЗЛА давление заклинивания легочной артерии

ДНК дезоксирибонуклеиновая кислота

ДОФА диоксифенилаланин

2,3-ДФГ 2,3-дифосфоглицерат

XII Сокращения

ЖЕЛ жизненная емкость легких

ЖКТ желудочно-кишечный тракт

ИБС ишемическая болезнь сердца

ИВЛ искусственная вентиляция легких

ИЛ интерлейкин(ы)

ИФА иммуноферментный анализ

ИФР инсулиноподобный фактор роста

КДД конечно-диастолическое давление

кДНК комплементарная ДНК

КоА кофермент А

КТ компьютерная томография

КФК креатинфосфокиназа

КЩР кислотно-щелочное равновесие

ЛГ лютеинизирующий гормон

ЛДГ лактатдегидрогеназа

ЛПВП липопротеиды высокой плотности

ЛПНП липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП липопротеиды очень низкой плотности

ЛППП липопротеиды промежуточной плотности

ЛФК лечебная физкультура

МАО моноаминоксидаза

М-КСФ макрофагальный колониестимулирующий фактор

МКБ международная классификация болезней

МНО международное нормализованное отношение

МОД минутный объем дыхания

МПК минимальная подавляющая концентрация

мРНК матричная РНК (информационная РНК)

МРТ магнитно-резонансная томография

МСГ меланоцитстимулирующий гормон

МЭН множественная эндокринная неоплазия (синдром)

НАД никотинамидадениндинуклеотид

НАДФ никотинамидадениндинуклеотидфосфат

НПВС нестероидные противовоспалительные средства

ОПН острая почечная недостаточность

ОПСС общее периферическое сосудистое сопротивление

ОРЗ острое респираторное заболевание

ОФВ1 объем форсированного выдоха за 1-ю секунду

ОЦК объем циркулирующей крови

ПВ протромбиновое время

XIIIСокращения

ПДКВ положительное давление в конце выдоха

п/к подкожно(ый)

ПТГ паратиреоидный гормон

РДСВ респираторный дистресс-синдром взрослых

РИА радиоиммунологический анализ

РНК рибонуклеиновая кислота

рРНК рибосомная РНК

синдром WPW синдром Вольфа–Паркинсона–Уайта

СКВ системная красная волчанка

СКФ скорость клубочковой фильтрации

СМЖ спинномозговая жидкость

СОС25-75 средняя объемная скорость середины выдоха

СОЭ скорость оседания эритроцитов

СПИД синдром приобретенного иммунодефицита

СТГ соматотропный гормон

тРНК транспортная РНК

ТТГ тиреотропный гормон

ТЭЛА тромбоэмболия легочной артерии

УЗИ ультразвуковое исследование

ФЖЕЛ форсированная жизненная емкость легких

ФНО фактор некроза опухолей

ФОЕ функциональная остаточная емкость

ФСГ фолликулостимулирующий гормон

ХГ хорионический гонадотропин

ХОБЛ хроническая обструктивная болезнь легких

ХПН хроническая почечная недостаточность

цАМФ циклический аденозинмонофосфат

ЦВД центральное венозное давление

цГМФ циклический гуанозинмонофосфат

ЦНС центральная нервная система

ЧСС частота сердечных сокращений

ЩФ щелочная фосфатаза

ЭДТА этилдиаминтетрауксусная кислота

ЭКГ электрокардиография (электрокардиограмма, электрокардиографический)

ЭКС электрокардиостимуляция

ЭМГ электромиография (электромиограмма)

ЭхоКГ эхокардиография

ЭЭГ электроэнцефалография

С1, С2, …, С9 компоненты комплемента

XIV Сокращения

CD кластеры дифференцировки

FAB франко-американо-британская группа

FDA Управление по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств

FO2 фракционная концентрация кислорода во вдыхаемой газовой смеси

HAAg антиген вируса гепатита А

HACEK аббревиатура названия родов: Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, Kingella

HBcAg ядерный антиген вируса гепатита В

HBeAg e-антиген вируса гепатита В

HBsAg поверхностный антиген вируса гепатита В

HCAg антиген вируса гепатита С

HDAg антиген вируса гепатита D

HLA антигены главного комплекса гистосовместимости человека (human leukocyte antigens)

IgA иммуноглобулины класса А

IgD иммуноглобулины класса D

IgE иммуноглобулины класса Е

IgG иммуноглобулины класса G

IgM иммуноглобулины класса M

P(A-a)O2 альвеолярно-артериальная разница парциального давления кислорода

PaCO2 парциальное давление углекислого газа в артериальной крови

PaO2 парциальное давление кислорода в артериальной крови

PCO2 парциальное давление углекислого газа

pH водородный показатель (отрицательный десятичный логарифм концентрации ионов водорода)

PO2 парциальное давление кислорода

PvO2 парциальное давление кислорода в смешанной венозной крови

Rh резус

SaO2 насыщение гемоглобина кислородом в артериальной крови

spp виды (микроорганизмов)

SvO2 насыщение гемоглобина кислородом в смешанной венозной крови

T1/2 период полувыведения (полужизни)

T3 трийодтиронин

T4 тироксин

TNM международная классификация злокачественных новообразований (tumor, nodus, metastasis)

соотношение вентиляции и перфузии

XV

Предисловие

Изучение внутренних болезней является одной из важнейших задач теоретической и практической подготовки врача общей практики. Оно начинается на III курсе медицинских вузов на кафедре пропедевтической терапии, на которой студенты овладевают основными клиническими, лабораторными и функциональными методами исследований; осваивают основные симптомы и синдромы, характеризующие заболевания внутренних органов, и знакомятся с наиболее часто встречающимися заболеваниями внутренних органов.

Полученные знания являются основой для углубленного изучения на старших курсах этиологии, патогенеза, клинического течения, диагностики и дифференциальной диагно-стики, профилактики и лечения основных заболеваний внутренних органов с использова-нием результатов методов функциональных и лабораторных исследований.

В процессе обучения у студентов формируется клиническое мышление, позволяю-щее у постели больного выделить ведущие признаки заболевания, диагностировать его и определить тактику лечения.

В настоящее время происходит лавинообразное увеличение медицинской информа-ции, количества диагностических и лечебных вмешательств. Значительное повышение точности диагностики связано с внедрением неинвазивных и инвазивных методов иссле-дований. Например, с помощью различных методов эхокардиографии (одномерная, дву-мерная, спектральная ЭхоКГ, цветная и контрастная), магнитно-резонансной томографии (МРТ), перфузионной визуализации (сцинтиграфии) миокарда с помощью 201Tl и 99mТс, катетеризации и вентрикулографии с высокой точностью диагностируются заболевания сердечно-сосудистой системы. Эзофагогастродуоденоскопия, компьютерная томография (КТ), эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХГ), радионуклидные методы, ангиография и венография значительно повышают точность и своевременность диагно-стики болезней желудочно-кишечного тракта, печени и почек. Широко используются при-жизненные морфологические исследования, позволяющие дифференцировать различные поражения внутренних органов. Значительные успехи достигнуты в лабораторной диагно-стике. В настоящее время возможно определение в крови и в моче целого ряда веществ, с помощью которых диагностируются заболевания различных органов и систем и наруше-ния их функционального состояния.

Расшифровка генома человека позволила сегодня описать генетические нарушения, определяющие развитие болезней системы крови, заболеваний эндокринной системы и обмена веществ. Создана генетическая база данных, позволяющая клиницисту определить генетические аномалии, приводящие к нарушению нормальной жизнедеятельности орга-низма. С помощью клинико-генетических исследований стало возможным установление взаимосвязи генетических особенностей конкретного пациента и популяции в целом, что позволяет глубже понять механизмы развития заболеваний человека. Современные до-стижения генетики и молекулярной биологи позволяют уточнить влияние изменяющихся факторов внешней среды, способствующих появлению новых видов патологии и уменьше-нию частоты и трансформации существующих.

XVI Предисловие

Современный врач в повседневной практике сталкивается с огромным постоянно по-полняющимся объемом информации, в котором нередко сложно ориентироваться при вы-боре наиболее эффективного и безопасного метода диагностики и лечения. В большинстве существующих руководств и справочников имеются рекомендации по всем этим вопро-сам, но они не ранжированы по степени их достоверности. Поэтому с середины 90-х гг. в странах Европы и США профессиональные объединения врачей начали разработку кли-нических рекомендаций, основанных на доказательной медицине. "Основанный на дока-зательной медицине" (evidence based medicine) – главный принцип включения в клиниче-ские рекомендации результатов нового типа исследований, проведенных в соответствии со строгой методологией.

Международные требования к клиническим рекомендациям разработаны в 2003 г. специалистами Великобритании, Канады, Германии, Франции, Финляндии и других стран. Они основываются на качественных клинических исследованиях, проведенных в соответ-ствии со строгой методологией и именуемых "проспективными когортными исследования-ми". Основными требованиями к когортному исследованию являются изучение значитель-ной по размерам выборки, состоящей из пациентов, подверженных и не подверженных действию анализируемых факторов, и длительное наблюдение за обеими группами с де-тальным анализом и оценкой по соответствующим протоколам течения заболевания и его осложнений под воздействием какого-либо фактора. Исключительное значение придается многоцентровым контролируемым рандомизированным исследованиям, проводимым од-новременно во многих лечебных учреждениях с участием тысяч пациентов. В результате получают достоверные (с наименьшей вероятностью ошибок) данные в каждом когортном исследовании. Доказанными являются сведения, полученные при систематическом поис-ке данных из всех опубликованных клинических исследований, их оценке и обобщении, проведенных ведущими клиницистами, профессиональными врачебными обществами, главными специалистами министерств здравоохранения, научными редакторами, руково-дителями ведущих научно-исследовательских учреждений. Одним из первых фундамен-тальных руководств по доказательной медицине является учебник, подготовленный в Се-верном Кокрановском центре.

В настоящее время в Российской Федерации разрабатываются отечественные клини-ческие рекомендации, источниками информации для которых утверждены:

1. Опубликованные рекомендации: Американского общества врачей (АСР), Финско-го общества врачей (DUODECIM), Национального института совершенствования клиниче-ской практики Великобритании (NISE), Шотландской клинической группы по разработке клинических рекомендаций (SIGN).

2. Систематические обзоры: Кокрановская база данных систематических обзоров эф-фектов медицинских вмешательств (DARE, некокрановские систематические обзоры).

3. Обобщение клинических испытаний и систематических обзоров: издание Clinical Evidence.

Рекомендуется критический подход к рекламе отдельных препаратов фармацевтиче-ских фирм, иногда искусно выстраивающих систему продвижения их на рынок.

Создаваемые клинические рекомендации содержат современную научную базу новых эффективных и безопасных методов диагностики и лечения, которые позволяют практику-ющему врачу экономить время, затраченное на поиск информации и принятие решений, и снижают риск врачебных ошибок. В клинических рекомендациях используют единые критерии достоверности, которые условно разделены на четыре уровня: А, В, С и D.

XVIIПредисловие

А Высокая достоверность

Основана на заключениях систематических обзоров, которые получают путем системного поиска данных из всех опубликованных клинических исследований, критической оценки их качества и обобщения результатов методом метаанализа

В Умеренная достоверность

Основана на результатах нескольких рандомизированных контролируе-мых клинических испытаний

С Ограниченная достоверность

Основана на результатах одного клинического испытания, не удовлетво-ряющего критериям качества, например, без рандомизации

D Неопределенная достоверность

Утверждение основано на мнении экспертов; клинические исследования отсутствуют

В настоящем учебнике обобщены сведения из многих отечественных и зарубежных руководств по основным разделам внутренних болезней. В отличие от существующих учебников в нем объединены материалы по двум программам: программе по пропедевтике внутренних болезней и программе по внутренним болезням старших курсов высших меди-цинских учебных заведений. В связи с подписанием Россией Болонской декларации подго-товка врачей-терапевтов, семейных врачей и врачей общей практики должна основывать-ся на новых принципах, главным из которых является освоение студентами классических методов исследования больного, новых знаний по лабораторной и инструментальной диа-гностике и лечению в соответствии с положениями доказательной медицины.

Автор надеется, что настоящий учебник будет полезным для студентов всех курсов высших медицинских учреждений, преподавателей и интернов. Все замечания и предло-жения по улучшению и совершенствованию настоящего учебника будут приняты автором с благодарностью.

Введение

Глава 1

ИЗ ИСТОРИИ ТЕРАПИИ

Терапия – самая древняя наука. Человек с самого начала своего существования встречался с различными болезнями и травмами, которые заставляли его искать спосо-бы уменьшения страданий и лечения развившейся болезни. Веками человек накапливал опыт воздействия средствами растительного и животного происхождения на больного, па-раллельно накапливались знания и о самих болезнях. Потребовались тысячелетия, чтобы сформировалась наука о заболеваниях внутренних органов – терапия, самая обширная из медицинских дисциплин.

Первый научный подход к систематизации накопившихся данных о здоровье, бо-лезнях и способах лечения был заложен в трудах выдающегося ученого Древней Греции Ãèïïîêðàòà (460–377 гг. до н.э.). Гиппократ в своих работах широ-ко использовал материализм Демокрита и диалектику Гераклита. В истории терапии есть много выдающихся работ, но на первом ме-сте стоит "Гиппократов сборник", включивший 72 сочинения, многие из которых принадлежат Гиппократу. Можно выделить несколько основных направлений в сочинениях Гиппократа. Одно из них – соз-дание системы диагностики заболеваний на основании тщательного сбора жалоб и деталей исследования больного. Впервые Гиппократ суммировал симптомы заболеваний, выделяемые при осмотре, паль-пации, аускультации. "Суждения делаются посредством глаз, ушей, носа, рук и других известных нам способов, т.е. взглядом, осязани-ем, слухом, обонянием и вкусом", – писал Гиппократ. Стали класси-ческими некоторые синдромы и симптомы, описанные Гиппократом: facies Нурросrаtіса – лицо тяжелобольного, характеризующееся страдальческим выражением, землистым оттенком кожи, заостренными чертами, неподвижным взглядом; succusio Нурросrаtіса – шум плеска при развитии гидропневмоторакса и др.

Гиппократ создал знаменитое учение о четырех типах телосложения и темперамента людей. В основе его лежит теория Демокрита о природе человека, которая состоит из двух положений: 1 – природу человека "создает" окружающая его природа; 2 – общество с его законами перестраивает вышедшую из рук "физис" природу человека. По мнению Гиппо-крата, природа, окружающая человека, многообразна, многообразны поэтому и люди по их телосложению и темпераменту. Но из всех типов Гиппократ выбирает четыре – в соответ-ствии с четырьмя сторонами света: Востоком, Западом, Севером и Югом, каждая из которых

Гиппократ

1

2 Введение

имеет своеобразные и противоположные друг другу природные условия: сухость, влаж-ность, холод, тепло. По Гиппократу, первый тип – сангвиники (люди Востока), второй – холерики (люди Севера), третий – флегматики (люди Юга), четвертый – меланхолики (люди Запада). Каждому типу Гиппократ дает краткую характеристику, отражающую те-лосложение и темперамент.

Впервые Гиппократ формулирует представления о влиянии внешней среды на разви-тие заболеваний, по сути им создано физико-географическое направление в учении об этио- логии некоторых заболеваний. Например, он указал на связь жаркого и сухого времени года с развитием заболеваний желудочно-кишечного тракта, влажного теплого климата – с развитием малярии.

Гиппократ детально изучил течение заболеваний и описал три периода их развития. Первый он назвал периодом сырости, второй – сварения, третий – извержения. Сегодня при описании любой болезни мы выделяем те же три периода, называя их продромальным периодом, периодом выраженных клинических проявлений и периодом выздоровления.

Исключительную роль сыграл Гиппократ в систематизации накопленного опыта по лечению больных. Он описал множество лекарственных средств, из них свыше 250 расти-тельного и 50 животного происхождения, указал способы, показания и противопоказания их применения.

Выдающийся гуманист и мыслитель, Гиппократ впервые четко сформулировал осно-вы медицинской деонтологии в своей знаменитой "Клятве Гиппократа". Сотни тысяч вра-чей принимали и принимают эту клятву, вступая на трудный путь врачевания. И если бы Гиппократ написал только клятву врача, его имя повторялось бы в любом учебнике по ме-дицине.

Следующий ученый, совершивший в полном смысле слова подвиг в медицине, был Ãàëåí (132–201 гг.). Он написал свыше 430 различных трудов, в которых излагал свои пред-ставления об анатомии и физиологии человека, диагностике и лечении различных забо-

леваний. Гален работал во времена всесилия церкви, категорически запрещавшей проведение вскрытия трупов, эксперименты на живот-ных. Сегодня мы преклоняемся перед мужеством и целеустремлен-ностью Галена, его смелостью и аналитическим умом. Только Гален смог впервые детально изучить строение и написать анатомию чело-века, вскрывая по ночам трупы гладиаторов и преступников, обезьян и других животных.

Знание анатомии позволило создать физиологическое направле-ние в медицине. Он описал физиологию органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, нервной системы. Но отсутствие точных знаний о строении и функции различных органов и систем заставило Галена выдвинуть умозрительные заключения, в которых было много оши-

бочного. Так, например, при описании физиологии сердечно-сосудистой системы Гален правильно выделил большой и малый круги кровообращения. Однако, по Галену, печень вырабатывает определенную порцию крови, которая поступает в правый желудочек, где смешивается с "пневмой" и поступает в левый желудочек. Оттуда кровь разносится к раз-личным органам, где полностью утилизируется. Очередная порция крови вновь вырабаты-вается в печени, и повторяется тот же цикл.

Знание анатомии человека позволило Галену разработать основы топической диагно-стики с выделением наиболее пораженного органа или системы. Как и Гиппократ, Гален указывал на необходимость детального расспроса, осмотра и исследования больного.

Гален продолжил изучение различных способов и средств лечения заболеваний чело-века. Впервые в истории терапии он описал способы приготовления простых и сложных лекарств и указал их точные дозы. Благодарное человечество увековечило имя Галена в

Гален

3Глава 1. Из истории терапии

названиях фармацевтических фабрик и производств, которые назы-ваются сегодня галеновыми.

Последующее тысячелетие в Европе характеризуется как эпоха застоя, в медицине полностью отсутствовало какое-либо движение вперед. И в это время ярко блеснула звезда выдающегося таджикско-го ученого Àáó-Àëè-Èáí-Ñèíû, известного в Европе под именем Àâè-öåííû (980–1037 гг.).

Всю жизнь Авиценна был вынужден странствовать. Султаны и шахи, феодалы и мусульманское духовенство преследовали величай-шего врача средневековья не только при жизни, но и после его смер-ти, предав публичному сожжению его труды.

Авиценна создал капитальный труд "Канон медицины", принес-ший ему мировую славу, в котором решена проблема перехода от умозрительного рассмо-трения организма к опытному его изучению. Клиническое наблюдение является наиболее характерной чертой врачевания Ибн-Сины.

Впервые с клинических позиций Авиценна описывает плеврит и менингит. Он уста-новил различие между чумой и холерой, выделил как самостоятельное заболевание оспу, детально описал клинические проявления язвы желудка, сибирской язвы и сахарного диа-бета, указав на сладкий вкус мочи при этом заболевании.

"Канон" Авиценны состоит из 5 книг. В первой книге даны понятия о медицине, ана-томии человека, болезнях вообще и здоровье, в которых отражены материалистические философские воззрения автора. Вторая книга посвящена лекарственным средствам, тре-тья – частной патологии и терапии, в них автор изложил четкие концепции лечения боль-ного. Авиценна указывает на необходимость выполнения строго определенных условий правильного лечения больного:

1. Осознанный выбор лекарства с учетом его действия.2. Точное знание клиники заболевания и оценки состояния конкретного больного.3. Качество лекарственного средства.4. Правильная доза лекарства и кратность его введения.5. Место и способ введения лекарства.В третьей книге "Канона" большое место уделяется мерам личной и коммунальной

гигиены: правилам хранения пищевых продуктов, охране открытых водоемов, устройству водопроводов и т.п. В этой же книге большое внимание уделяется воспитанию ребенка.

В четвертой книге Авиценна суммирует имеющиеся сведения о хирургии и излагает свое учение о лихорадке. Он детально описывает технику трахеотомии, экстирпации неко-торых опухолей, кровопускания, способ вправления вывиха плеча (давление по Авиценне).

Пятая книга "Канона" посвящена сложным лекарственным средствам, ядам и проти-воядиям.

"Канон медицины" Авиценны был хорошо известен в Европе. В эпоху Возрождения он переиздавался на латинском языке более 30 раз.

Эпоха Возрождения явилась началом развития подлинно научной медицины, небы-валым развитием анатомии и физиологии. В 1543 г. выходит в свет знаменитый труд "De corporis humani fabrica" Àíäðåÿ Âåçàëèÿ, которого по праву называют Лютером анатомии. Это было первое и точное описание анатомии человека.

В 1628 г. публикуется трактат Âèëüÿìà Ãàðâåÿ "Анатомическое исследование о движе-нии сердца и крови у животных", в котором изложено новое учение о кровообращении.

В 1772 г. Ôàðåíãåéò изобретает термометр, который впоследствии усовершенствует Öåëüñèé.

В 1761 г. австрийский врач Ëåîïîëüä Àóýíáðóããåð возрождает метод перкуссии. В 1819 г. французский врач Ðåíå Ëàýííåê вводит во врачебную практику метод аускультации.

Ибн-Сина (Авиценна)

4 Введение

В историю мировой терапии навсегда вошли имена выдающихся русских ученых, создавших самостоятельные школы и разработавших новые оригинальные направления, определившие развитие терапии как науки на многие годы.

Ìóäðîâ Ìàòâåé ßêîâëåâè÷ (1776–1831 гг.) – один из основоположников русской внутренней медицины, представитель Московской школы первой трети XIX века, который первым в России создал учение о болезни. По мнению М.Я. Мудрова, болезнь развивается

в результате воздействия внешней среды, приводящей к нарушениям функции и материальным изменениям органов.

М.Я. Мудров разработал систему обследования больных, вклю-чающую расспрос и детальное физическое обследование путем осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации. Указывая на необхо-димость определенной последовательности исследования, он писал: "Порядок есть ключ ко всем вещам". Впервые М.Я. Мудров предло-жил ведение истории болезни, в которой врач должен подробно опи-сывать состояние больного, методы и результаты лечения.

М.Я. Мудров учил врачей исходить не из теоретического отвле-ченного принципа лечения болезни по ее названию, а из принципа знания особенностей организма и проявлений болезни у конкретного больного. Его знаменитый афоризм: "Лечить не болезнь, а больного"

известен всем врачам. Именно этот принцип является главным в лечении любого больного в сегодняшней внутренней медицине.

Большим вкладом в терапию является предложенная М.Я. Мудровым классификация болезней. Он первым ввел практические занятия студентов в клинике, преподавание пато-логической анатомии, читал лекции по эпидемиологии и военной гигиене.

М.Я. Мудров погиб во время эпидемии холеры в Петербурге, куда он прибыл первым для оказания помощи больным. В этом – проявление гражданского мужества выдающе-гося отечественного ученого-медика, всю жизнь трудившегося во имя науки и здоровья человека.

Çàõàðüèí Ãðèãîðèé Àíòîíîâè÷ (1829–1897 гг.) руководил факультетской терапев-тической клиникой Московского университета. Им была разработана система методиче-ского исследования больного, которая характеризуется логичностью и практичностью, и позволяет выявить начальные изменения функционального состояния больного организ-ма. Ведущее место в этой системе занимает расспрос, который Г.А. Захарьин довел до со-вершенства. Расспрос, по Г.А. Захарьину, направлен на выяснение жалоб больных, дина-мики нарастания отдельных симптомов: анамнеза заболевания, неблагоприятного влияния на больного внешней среды и непосильного труда, курения и злоупотребления алкоголем, наследственности. При исследовании больных Г.А. Захарьин придавал большое значение

Гарвей Ауэнбруггер Лаэннек

М.Я. Мудров

5Глава 1. Из истории терапии

не только физическим методам исследования, но и дополнительным лабораторным. Прекрасный клиницист, Г.А. Захарьин дал подробное описание туберкулеза, сифилитического поражения сердца и легких, некоторых заболеваний почек, ревматизма, подагры, болезней крови.

По мнению Г.А. Захарьина, лечение больных должно быть ком-плексным, с включением медикаментозных средств, физиотерапии и климатотерапии. Он внедрил в практику кумысолечение, заложил основы бальнеотерапии, был первым пропагандистом лечебных вод Боржоми.

Áîòêèí Ñåðãåé Ïåòðîâè÷ (1832–1889 гг.) – выдающийся рус-ский терапевт, создавший функциональное направление в клини-ческой медицине. Впервые в истории медицины он открывает при клинике общеклиническую, химическую, бактериологическую и физиологическую лаборатории, которые позволили ему, по мнению М.П. Кончаловского, использовать "...эксперимент как средство рас-крытия механизма возникновения болезней".

С.П. Боткин разработал большое количество сложных вопросов этиологии, патогенеза и клиники различных патологических состоя-ний. Анализируя особенности возникновения и развития некоторых заболеваний, он создает новую теорию клинической медицины – не-рвизм. В частности, С.П. Боткин доказал ведущую роль нарушений нервной системы в происхождении и развитии некоторых заболева-ний сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта, доказал существование рефлекторного влияния на функцию непо-врежденных органов патологических очагов в других органах. На-пример, он описал рефлекторную стенокардию при желчнокаменной болезни.

С.П. Боткин впервые в медицине установил различие между гипертрофией и дилата-цией сердца, дал клиническое описание артериосклероза, высказал идею об активности артериального и венозного кровообращения, описал диастолический шум при недостаточ-ности аортального клапана, впервые диагностировал тромбоз воротной вены.

Много нового внес С.П. Боткин в изучение клиники инфекционных болезней. Он первым указал на инфекционную природу катаральной желтухи, описал ее клинику и ис-ходы. Инфекционный гепатит сегодня назван болезнью Боткина.

С.П. Боткин значительно расширил представления о сыпном, брюшном и возвратном тифах. Детально изучал С.П. Боткин вопросы клинической фармакологии: в клинике и эксперименте им были исследованы фармакологические свойства строфантина, горицве-та, настойки майского ландыша, атропина и др.

Выдающийся педагог, С.П. Боткин создал в Петербурге знаменитую передовую шко-лу отечественных ученых: из 106 его учеников 45 стали профессорами. Он вел огромную общественную работу: был председателем Общества русских врачей в Петербурге, осно-вал женские врачебные курсы, организовал бесплатную медицинскую помощь для "бед-ных классов", был почетным членом 35 русских и 9 иностранных медицинских обществ. С.П. Боткин по праву считается основоположником военно-полевой терапии. Впервые в России он создал комиссию по улучшению санитарных условий и уменьшению смертно-сти населения.

Îñòðîóìîâ Àëåêñåé Àëåêñàíäðîâè÷ (1844–1908 гг.), ученик Г.А. Захарьина, руко-водил госпитальной терапевтической клиникой Московского университета. Он указывал на ведущее значение общей биологии в развитии внутренней медицины: "Прогресс ме-дицины будет идти параллельно с успехами естествознания". А.А. Остроумов разработал представление о конституциональных особенностях организма человека, влияющих на

Г.А. Захарьин

С.П. Боткин