Кафедра терапии ИПО КрасГМУТема: синдром вегетативной

дисфункции лекция № 10 для врачей курсантов,

обучающихся по специальности 040122 «Терапия»

кандидат медицинских наук, доцент кафедры терапии ИПО Кусаев

Виктор ВладимировичКрасноярск, 2014

План лекции

• 1. Актуальность темы• 2.Определение синдрома вегетативной

дисфункции (СВД)• 3. Этиология и патогенез СВД• 4. Клиническая картина СВД• 5. Лечение СВД• 6. Выводы

СВД– заболевание из группы функциональных расстройств сердечно – сосудистой системы,

имеющие хроническое, волнообразное течение и хороший прогноз

(Маколкин В.И., Овчаренко С,И., 2012 гг.)

МКБ 10 (ВОЗ, Женева, 1995 г, второй пересмотр)

• F 45. 3. Соматоформная

дисфункция вегетативной нервной

системы (ВНС)

Симптоматика, предъявляемая

пациентами подобна той, которая

возникает при повреждении

органа или системы органов

МКБ 10 (F 45. 3.)

К этой же рубрике относятся:

• синдром Да Коста

• гастроневроз

• нейроциркуляторная

астения

Эпидемиология СВД

• СВД страдают 12 – 35% от общей популяции (Захарьян Е. А., 2012)

• Среди всех заболеваний сердечно – сосудистой системы СВД встречается в 32 – 50% случаев

• Тревожные состояния и фобические расстройства диагностируются американскими психиатрами у 8,3 – 10% коренных жителей США ( Kobins C. et al., 2011)

• Женщины страдают паническими расстройствами в 4 раза чаще, чем мужчины. 75 – 80% женщин с паник – синдромом – это женщины детородного возраста (от 18 до 45 лет) – Ockene j. et al., 2009

Синдром вегетативной дисфункции (СВД)

1 место

75%Среди сердечно-сосудистых заболеваний у людей молодого возраста и подростков

Группа риска по гипертонической болезни и ИБС в более старшем возрасте

• ■ Кардиалгии• ■ Лабильность пульса и АД• ■ Нарушение

терморегуляции• ■ Эмоциональная

неустойчивость• ■ Тревожность• ■ Низкая толерантность• к физической нагрузке• ■ Низкая стрессустойчивость

Этиология и патогенез СВД

Существует несколько теорий патогенеза НЦД:

• Нейрогенная

• Концепция психогенной кардиологии

• Концепция диэнцефальной патологии

• Концепция эндокринных расстройств

• Наследственно – конституциональная теория

• Влияние экзогенных факторов, хроническая

интоксикация, очаговая инфекция

Наследственная предрасположенность

• Нередко эти особенности передаются по наследству. Da Costa еще в 19 веке наблюдал близнецов с подобной патологией. P. White обнаружил, что если оба родителя страдают данной патологией, вероятность заболевания детей составляет 61%, если один из родителей - 48%

Гормональные нарушения

• Значение гормональных нарушений в патогенезе функциональных сердечно-сосудистых расстройств подтверждается и тем, что у части мужчин с упорными кардиалгиями обнаруживается гипофункция половых желез и половая слабость (Земцовский Э. В., 2013).

• Нейроциркуляторная дистония как проявление патологии соединительнотканного матрикса

• ( Захарьян Е. А., 2012)

Стресс и тревога в нашей жизни• «Завал» на работе• Проблемы в семье• Финансовая

нестабильность• Сдача экзаменов• Пробки на дорогах• Проблемы со

здоровьем • Попытка бросить

куритьКаждый из нас

ежедневно подвергается стрессу

Тревога – нормальная

реакция на стресс

Лицо тревоги

• чувство беспокойства, нервозности, напряженности, «взвинченности», предчувствие беды, внутренняя напряженность

• выраженность тревоги при стрессовых состояниях – от психического дискомфорта без четкого осознания причин тревожности до появления симптомов психологической дезадаптации личности

13

14

Симптомы тревоги

Напряжённость, невозможность расслабиться

Беспокойные мысли Плохие предчувствия

и опасения Раздражительность Трудности

концентрации внимания

Нарушения сна и аппетита

Головокружение и головная боль

Приступы сердцебиения Одышка, «комок в горле» Нарушения работы

желудочно-кишечного тракта

Сексуальные нарушения

Психические Физические

15

Тревога: «хорошая» и «плохая»

Когда тревога помогаетОбусловлена внешними факторами и возникает в ответ на угрожающую ситуацию

Усиливается адекватно ситуации в условиях субъективной значимости выбора

Исчезает при прекращении воздействия внешнего фактора

Такая тревога необходима для адекватной реакции на возникшую проблему

Когда тревога мешаетНеопределённое немотивированное волнение, ощущение внутреннего напряжения

Усиливается неадекватно ситуации

Часто не исчезает после разрешения стрессовой ситуации

Ухудшает качество жизни

Такая тревога нарушает привычный образ жизни, мешает сосредоточиться на текущей проблеме и разрешить ее

• Постоянный, сильный стрессовый фактор

• Несколько суммирующих факторов

• Тревожная личность

16

Распространенность тревожных расстройств

В развитых странах тревожные расстройства выявляются у 10-20% населения

По данным “Национального исследования сопутствующих заболеваний”, 25% населения в мире хотя бы раз в жизни перенесло то или иное тревожное расстройство

Распространенность тревожных расстройств среди пациентов общей медицинской практики в несколько раз выше, чем в популяции

Женщины страдают неврозами в 2 раза чаще мужчин (область тревоги: дом, муж, ребенок

+ работа, карьера, здоровье)

Устойчивые фобии

17

1. Социальные фобии - боязнь социальных ситуаций. 2. Агорафобия - страх оказаться в ловушке в неизбежном месте или ситуации. 3. Специфические фобии - страх перед конкретным объектом: - природной среды - боязнь молний, воды, шторма - опасение животных – страх перед змеями, грызунами, пауками и т.д. - медицинское опасения - связанные с боязнью крови, получения инъекции, посещения врача и т.д. - ситуативные - боязнь мостов, оставления дома, вождения и т.д.

Нейрофизиология стресса

18

19

Нейрофизиология стресса

20

Физиологическая тревога

-выделяющаяся в синаптическую щель -ГАМК связывается с ГАМК–бензодиазепиновым комплексом

- торможение возбуждающего импульса -снижение возбудимости нервной ткани

Cl

- --- - -- -

ГАМК

ГАМК-БЗ

комплекс

Нейрофизиология стресса

Патологическая тревога

21

Конформационные изменения ГАМК/БЗ

комплекса падение ГАМК-трансмиссии избыточное распространение процесса возбуждения психическая и вегетативная активация - реализация тревоги

Депрессия

• Депрессия - “чума XXI–го века”• До 8-10% взрослого населения планеты страдают депрессиями.• Заболеваемость депрессиями в год увеличивается на 1%.

Клинические проявления: Снижение настроения Утрата интересовСнижение энергичности, утомляемостьЧувство безысходности Утрата интересов Безучастность к происходящему вокруг Суицидальные мысли Сонливость

Баланс серотонина (гормона радости)

Сексуальные дисфункции

Много серотонина

Мало серотонина

Депрессия

Булимия

Панические расстройства

Тревожные расстройства

Беспокойство

Дисбаланс уровня глюкозы

Серотониновый синдром: лихорадка, тремор, припадок, кома, смерть

Кардиопатология

Таким образом, согласно современным представлениям,

СВД– полиэтиологическое заболевание, в формировании

которого участвует много факторов

Клиническая картина СВД ( Маколкин В. И., 20012г)

• Укороченное дыхание ( диспное, удушье)• Головокружение, чувство неустойчивости, обмороки• Тахикардия• Дрожь, качание• Тошнота, рвота• Потеря чувства собственной личности• Потение, оцепенение, боль, зуд, парестезии• Чувство приливов, горения, холода• Атипичные боли в области сердца ( дискомфорт)• Чувство «умирания»• Чувство «помешательства», безумия

Частота симптомов у больных с СВД (Маколкин В. И., Аббакумов С. А., 2008)

• Боли в области сердца ( в 98% случаев )• Слабость и быстрая утомляемость ( в 97% случаев)• Невротические расстройства ( раздражительность,

тревога, беспокойство, снижение настроения) – в 95% случаев

• Головная боль ( в 88% случаев)• Дыхательные расстройства ( неудовлетворенность вдохом,

чувство нехватки воздуха, потребность делать глубокие вдохи) – в 85% случаев

• Сердцебиение ( в 83% случаев)• Похолодание рук, ног, парастезии конечностей ( в 75%

случаев)

Характеристика пациентов, страдающих СВД

Страдающие СВД – это чаще всего неуверенные в себе люди, тревожные, слабохарактерные и непоследовательные в своих действиях. Как правило, они недовольны собой, особенно своим здоровьем, а также окружающими и склонны обвинять в ухудшении своего здоровья не столько себя, сколько других лиц ( особенно врачей)

Астения: где она прячется?• Ретикулярная

активирующая система (РАС) – особая структура в головном мозге человека, которая отвечает за регуляцию использования энергетических ресурсов организма

• Астения является результатом перегрузки РАС и сопровождается нарушение ее правильной работы. В следствие этого организму дается команда о прекращении интенсивной физической и умственной активности

Клинические проявленияКлинические проявления

ФИЗИЧЕСКИЕ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫЕ

• мышечная слабость

• снижение физической активности

• расстройство внимания, концентрации

• расстройство памяти, запоминанияПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ СЕКСУАЛЬНЫЕ

• недостаток уверенности в себе

• снижение мотивации

• нарушения сна

• потеря либидо

• снижение эректильной функции

Изменения ЭКГ при СВД

• Депрессия сегмента ST – T• Отрицательный зубец T ( в

39,4%), чаще в отведениях II, III, AVF

Классификация СВД (по В. И. Маколкину, 2009 г)

Этиология Синдром Тяжесть

ПсихогеннаяИнфекционно- токсическаяДисгормональнаяФизическое перенапряжениеСмешаннаяЭссенциальная (конституционально – наследственная)Физический и профессиональный факторы

КардиалгическийТахикардиальныйГиперкинетическийАстеническийАстено – невротическийСиндром вегето – сосудистых дистоний (в том числе с вегетативными кризами)Респираторных расстройствМиокардиодистрофический

ЛегкаяСредняяТяжелая

Тяжесть СВД

• I степень – легкая форма: сохранение трудоспособности, отсутствие вегетососудистых пароксизмов, незначительные изменения ЭКГ, нет потребности в лекарственной терапии

• II степень – среднетяжелая форма. Длительное существование и множество симптомов: снижение и временная утрата трудоспособности, необходимость в медикаментозной терапии, синусовая тахикардия до 100 – 120 в мин. Физическая работоспособность снижена на 50%

• III степень – тяжелое течение заболевания: канцерофобия, кардиофобия. Необходимость в стационарном лечении, значительное снижение трудоспособности или ее утрата

Классификация Паник – Синдрома (Американская ассоциация психиатров, 2008 г)

• Ограниченные симптоматические атаки• Панические атаки• Тревога за здоровье• Ограниченные фобии• Интенсивные фобии• Деморализация, депрессия

Дифференциальный диагноз

• ИБС• Гипертоническая болезнь• Неревматический миокардит• Хроническая ревматическая болезнь

сердца, ревматический порок сердца• Кардиомиопатия• Эндокринные заболевания

Лечение СВД• Аутотренинг• Прием транквилизаторов:• а) Афобазол 10 мг № 60 – 10 мг 3 раза в день

b) Элениум по 0,005 – 0,01 г 2 -3 раза в день

c) Сибазон по 2,5 – 5 мг 3 раза в день

d) Фенозипам по 0,5 гр – 2 раза в день

e) Нозепам по 0,01 гр – 2 – 3 раза в день

f) Мезапам по 0,01 гр – 2 -3 раза в день

g) Мебикар по 0,3 – 0,6 гр – 2-3 раза в день

h) Грандаксин по 0,05 – 0,1 гр – 2 – 3 раза в день• Транквилизаторы применяются в течении 2 – 3 недель• Прием антидепрессантов

a) При депрессии – амитриптилин по 50 – 75 мг/ сутки , коаксил по 12,5 мг 3 раза/ сутки

b) При астенической депрессии – имирамин

c) При ипохондрии - терален

Лечение СВД (продолжение)• Прием неотропов

a) Пирацетам ( ноотропил ) по 0,4 гр – 3 раза в день 4 – 8 недель• Прием цереброангиопротекторов

a) Кавинтон по 0,005 гр ( 1 – 2 таблетки ) 3 раза в деньb) Циннаризин по 0,025 гр ( 1 – 2 таблетки ) 3 раза в деньc) Циларгин

• Снижение активности симпатической нервной системыa) Бета – адреноблокаторы - метопролол (эгилок, корвитол),

бисопролол(конкор, бидоп), небиволол (небилет)• Фитотерапия• Физиотерапия, бальнеотерапия, массаж, иглоукалывание,

электросон, душ• Симптоматическая терапия• Санаторно – курортное лечение

Рижское Взморье, республика Литва ( г Паланга), республика Эстония ( г Тарту), Ленинградская область, Калининградская область, республика Белоруссия ( г Лему), республика Украина ( Крымская область), г Сочи

37

Препараты, применяемые для лечения тревожных состояний

• Транквилизаторы (анксиолитики)1. Бензодиазепины (БД) (диазепам, феназепам, гидазепам, тофизопам

(Грандаксин))2. Небензодиазепиновые транквилизаторы (гидроксизин (Атаракс),

этифоксин (Стрезам), морфолиноэтилтиоэтоксибензимидазол (Афобазол))• Антидепрессанты1. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (пароксетин,

флуоксетин, циталопрам)2. Ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (дулоксетин,

венлафаксин) 3. Трициклические антидепрессанты (амитриптилин, кломипрамин,

имипрамин )4. Тетрациклические антидепрессанты (мапротилин, миансерин)5. Обратимые ингибиторы МАО (пирлиндол, моклобемид)6. Необратимые ингибиторы МАО (ниаламид)7. Антидепрессанты с недостаточно известным механизмом действия

(адеметионин)• Растительные успокаивающие препараты1. Ново-пассит, Негрустин, Гелариум, Персен и др.• Комбинированные препараты, содержащие

барбитураты1. Корвалол (фенобарбитал+мяты перечной масло+этилбромизовалерианат)2. Валокордин (фенобарбитал+мяты перечной

масло+этилбромизовалерианат+шишек хмеля масло)3. Валосердин (фенобарбитал+мяты перечной

масло+этилбромизовалерианат+масло душицы)• Малые нейролептики (тиоридазин, сульпирид, перициазин) • Бета-блокаторы (пропранолол,ме топролом,небиволол,

бисопролол)

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ПРОТИВОТРЕВОЖНЫХ

СРЕДСТВТРАНКВИЛИЗАТОРЫ

НЕЙРОЛЕПТИКИ

ФИТОПРЕПАРАТЫ

СОНЛИВОСТЬ МЫШЕЧНАЯЗАТОРМОЖЕННОСТЬ РАССЛАБЛЕННОСТЬ

ЗАВИСИМОСТЬ

39

Нежелательные эффекты бензодиазепинов

Седативный и снотворный эффектыФеномен «поведенческой

токсичности» Миорелаксация → ощущение слабости, вялости,

усталости

Парадоксальные реакции: усиление ажитации (возбуждения и гиперактивности), агрессивных тенденций, нарушение сна

Системные побочные эффекты: мышечная гипотония, слабость, атаксия, головокружение, головная боль, тошнота, боли в животе, запоры, дизартрия, увеличение массы тела, кожные высыпания, недержание мочи и кала, нарушение половой функции

Высокий потенциал межлекарственного взаимодействия (бета-адреноблокаторы, адреномиметики, блокаторы кальциевых каналов, ингибиторы АПФ, этанол)

Прием противопоказан при тяжелых заболеваниях ССС, почек, печени

40

Нежелательные эффекты бензодиазепинов

Физическая зависимость – состояние перестройки функций всего организма в ответ на хроническое употребление психоактивных препаратов. Проявляется выраженными психическими и соматическими нарушениями при прекращении приема препарата

Синдром отмены — развитие симптомов или состояний (rebound-синдром), на устранение которых было направлено действие отменяемых препаратов

Психическая зависимость – болезненное стремление непрерывно или периодически принимать психоактивный препарат с тем, чтобы испытать определенные ощущения либо снять явления психического дискомфорта. Является самым сильным психологическим фактором, способствующим регулярному приему психоактивных средств

ВЫВОДЫ

• 1. СВД – одно из самых распространённых заболеваний сердечно – сосудистой системы. Он составляет от 32 до 50% от всех случаев заболевания

• 2. СВД – полиэтиологическое заболевание• 3. Клинические симптомы СВД весьма

разнообразны и часто напоминают многие болезни сердечно – сосудистой системы

• 4. В формулировке диагноза СВД необходимо указать этиологию (по возможности), выделить ведущие синдромы, обозначить тяжесть заболевания

• 5. В лечении СВД чаще всего используются транквилизаторы, антидепрессанты, неотропы, цереброангиопротекторы, бета - адреноблокаторы

Литература • 1.Внутренние болезни : учебник : в 2 т. ред. Н. А. Мухин [и др.]

М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012• 2. Основы медицинской диагностики внутренних болезней : учеб.

пособиеБогатырев В. Г. М. : ЭКСМО, 2008• 3. Внутренние болезни (клинические разборы) : учебник : в 2 т.

ред. Н. А. Мухин М. : Литтерра, 2010• 4. Кардиология. Гематология : пер. с англ. ред. Н. А. Бун [и др.];

ред.-пер. В. И. Маколкин [и др.] М. : Рид Элсивер, 2009• 5. Аритмии сердца. Основы электрофизиологии, диагностика,

лечение, современные рекомендации Киякбаев Г. К. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009

• 6. Внутренние болезни с основами доказательной медицины и клинической фармакологией : рук. для врачей Моисеев В. С., Кобалава Ж. Д., Моисеев С. В. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008

• 7. Неотложная помощь в терапии и кардиологии : учеб. пособие ред. Ю. И. Гринштейн М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008

• 8. Руководство по кардиологии : учеб. пособие : в 3 т. ред. Г. И. Сторожаков [и др.] М. : ГЭОТАР-Медиа, 2008

• 9. Планы ведения больных [Электронное издание]. – СD. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009

• 10. Терапия [Электронный ресурс] : сб. ситуационных задач с эталонами ответов для ординаторов, обучающихся по спец. 040122 – Терапия Режим доступа: http://krasgmu.ru/src/lib/2086_1324865602.pdf Гринштейн Ю. И., Грищенко Е. Г., Николаева Н. Н. [и др.]. Красноярск : тип. КрасГМУ, 2011

• 11. Терапия : сб. тестовых заданий с эталонами ответов для итогового контроля у клинич. ординаторов, обучающихся по спец. 040122 – терапия Гринштейн Ю. И., Грищенко Е. Г., Николаева Н. Н. [и др.]. Красноярск : тип. КрасГМУ, 2011

Спасибо за внимание !