Основные принципы патогенетической

диетотерапии. Фурцев Владимир Иванович

ГОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации»Кафедра поликлинической педиатрии и пропедевтики детских болезней с курсом ПО

2011

План

• Клинические принципы

• Биохимические принципы

• Соответствие химического состава рациона ферментативным возможностям больного организма.

Актуальность

• При правильно организованном лечебном питании могут изменяться многие физиологические процессы в организме, включая интенсивность обмена веществ, гормональный фон, реактивность организма

• «Пища – определение гораздо более ёмкое, чем это принято представлять. Это комплекс многих сотен тысяч ( и быть может, миллионов) веществ, каждое из которых обладает определенной мерой биологической активности… Многие из БАВ обнаруживаются в продуктах питания в равных, а иногда и более высоких дозах, чем они используются в фармакопее.»

• «Пищу следует рассматривать не только как источник энергии и пластических веществ, но и как весьма сложный фармакологический комплекс.»

• А.А. Покровский «Метаболические аспекты • фармакологии и токсикологии пищи»

•Недостаточное или неполноценное питание является причиной в 60% из почти 11 млн. случаев смерти детей в возрасте до 5 лет Более 2/3 связаны с ненадлежащей практикой питания на 1-ом году жизни (55 сессия ВАЗ,16.04.02)

• По данным ВОЗ заболеваемость детей до 5 – летнего возраста, более чем на 30%, обусловлена алиментарными факторами.

ежегодно.

• Использование питания в лечебных целях основано на фармакодинамическом действии пищевых веществ на функции органов, систем и организма в целом, которое зависит от химического состава пищи (белки, жиры, углеводы, минеральные соли, витамины, экстрактивные вещества, эфирные масла, пищевые волокна и др.) и ее физических свойств - консистенции, объема, температуры

Пищевая аллергия

• ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ -ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕ - ВАЖНЕЙШИЙ ФАКТОР ВАЖНЕЙШИЙ ФАКТОР КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ДЕТЕЙ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ДЕТЕЙ С ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИЕЙС ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИЕЙ

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ИЗОЛИРОВАННОЙ ДИЕТОТЕРАПИИЭФФЕКТИВНОСТЬ ИЗОЛИРОВАННОЙ ДИЕТОТЕРАПИИСОСТАВЛЯЕТ НЕ БОЛЕЕ 70%СОСТАВЛЯЕТ НЕ БОЛЕЕ 70%

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИПИЩЕВОЙ АЛЛЕРГИИ

• аллергические поражения кожи: • атопический дерматит, отек Квинке, крапивница,

строфулюс• гастроинтестинальные нарушения:• срыгивания, метеоризм, боли в животе, диарея, запоры• респираторные нарушения:• бронхиальная астма, аллергический ринит• сочетанные поражения:• Кожно - гастроинтестинальные, дермо-респираторные и

др.• анафилактический шок

Основные причины развития Основные причины развития пищевой аллергии у детей пищевой аллергии у детей

первого года жизнипервого года жизни• Нерациональное питание кормящей матери (избыточное употребление коровьего молока [ß –

лактоглобулины А и В, затем лактоальбумины и некоторые фракции казеинов], творога, соевых продуктов, высокоаллергенных продуктов)

• Ранний перевод ребенка на смешанное или• искусственное вскармливание• Назначение цельного коровьего молока на первом• году жизни (в качестве основного продукта• питания)• Широкое употребление продуктов, обладающих • высоким сенсибилизирующим потенциалом

Принципы составления лечебных рационов при пищевой непереносимости у детей

• Элиминация причино-значимых нутриентов с обязательной адекватной заменой

• Индивидуальный подход к составлению элиминационного рациона при котором необходимо учитывать:

- степень нарушения нутритивного статуса и обусловленную ею толерантность к пищевым нагрузкам;

- имеющие место «дефицитные» синдромы, требующие максимально быстрой коррекции (Fe);

- функциональное состояние печени, п/ж железы, почек, лимитирующее увеличение нагрузок Б и Ж;

- высокую чувствительность кишечника больных детей к осмотической нагрузке;

- возраст ребенка, его аппетит и индивидуальное отношение к предлагаемым продуктам и блюдам;

• Постепенное расширение рациона за счет переносимых продуктов в период ремиссии

Диетологические возможности Диетологические возможности для коррекции аллергического заболевания

• ПРОДУКТЫ ПРОМЫШЛЕННОГО ПРОИЗВОДСТВАПРОДУКТЫ ПРОМЫШЛЕННОГО ПРОИЗВОДСТВА• производят с применением современныхпроизводят с применением современных технологийтехнологий• готовят из экологически чистого сырьяготовят из экологически чистого сырья• имеют стабильный, гарантированный составимеют стабильный, гарантированный состав• обогащены витаминами, минеральными обогащены витаминами, минеральными веществами, микроэлементамивеществами, микроэлементами• не содержат искусственные красители не содержат искусственные красители консерванты, ароматизаторыконсерванты, ароматизаторы• отвечают строгим микробиологическим и отвечают строгим микробиологическим и гигиеническим требованиям, предъявляемым гигиеническим требованиям, предъявляемым к продуктам детского питанияк продуктам детского питания

ГИПОАЛЛЕРГЕННЫЕ ПРОДУКТЫ ГИПОАЛЛЕРГЕННЫЕ ПРОДУКТЫ ПРОМЫШЛЕННОГО ПРОИЗВОДСТВАПРОМЫШЛЕННОГО ПРОИЗВОДСТВА

• Специализированные смеси на основе гидролизатовСпециализированные смеси на основе гидролизатов• молочного белка (лечебного, лечебно- молочного белка (лечебного, лечебно- • профилактического и профилактического профилактического и профилактического • назначения)назначения)• Специализированные смеси на основе изолята Специализированные смеси на основе изолята • соевого белкасоевого белка• Гипоаллергенные безмолочные кашиГипоаллергенные безмолочные каши• Гипоаллергенные монокомпонентные ягодные, Гипоаллергенные монокомпонентные ягодные, • фруктовые и овощные пюрефруктовые и овощные пюре• Гипоаллергенные монокомпонентные мясные Гипоаллергенные монокомпонентные мясные • консервы (конина, индейка, ягненок)консервы (конина, индейка, ягненок)• Специализированная вода для детского питанияСпециализированная вода для детского питания

ГИДРОЛИЗАТЫ БЕЛКАГИДРОЛИЗАТЫ БЕЛКА

• Лечебные: Альфаре (с), Нутримиген (к), • Нутрилон-Пепти ТСЦ (с), Пептиди-

Туттели (с), Прегестимил (к) • Фрисопеп (с).• Лечебно-профилактические: ХиПП ГА 1 и

2 (с), Хумана ГА 1 и 2, Хумана ГА 0• Профилактические: НаН ГА (с)

ПРОДУКТЫ ПРИКОРМА ПРОМЫШЛЕННОГО ПРОИЗВОДСТВА

Ягодные, фруктовые Ягодные, фруктовые соки и пюресоки и пюре

Овощные пюреОвощные пюре

Каши, готовые Каши, готовые к употреблениюк употреблению

Мясные консервыМясные консервы

Монокомпонентные Монокомпонентные (без сахара)(без сахара)

МонокомпонентныеМонокомпонентные(без соли)(без соли)

Монокомпонентные Монокомпонентные (на основе одного вида (на основе одного вида

крупы, без молока, крупы, без молока, фруктовых и овощных фруктовых и овощных добавок)добавок)

Монокомпонентные Монокомпонентные (не содержат (не содержат

экстрактивные экстрактивные вещества, бульон, вещества, бульон, пряности, соль)пряности, соль)

Лактазная (ß – галактозидазная) недостаточность

• Первичная,

• Вторичная

• Транзиторная

Лечебные смеси Лактазная недостаточность

• Первичная (врожденная), генетически обусловленная и алактазия

• Вторичная, вследствие повреждения энтероцитов (кишечные инфекции, интоксикации, лекарственное воздействие)

• Транзиторная (неонатальная)

Белки 1,4 г на 100 мл - казеин/сывороточные белки - 40/60, - обогащены таурином Жиры 3,4 г на 100 мл - 95% раст. происхождения, - богаты основными ЖК Углеводы 7,1 г на 100 мл - 20% лактозы, - 80% кукурузная патока Низкая осмолярность 196 мОсм/л

Лечебные смеси Лактазная недостаточность

• Безлактозные смеси: Нан безлактозный (all-110)

Целиакия

• Целиакия как врожденное первичное нарушение пищеварения и всасывания (0,03-0,05% населения Европы)

• Синдром целиакии, который возникает после перенесенных кишечных инфекций, длительной антибактериальной терапии и пр.

Нормальная толстая кишка

Слизистая оболочка

Эпителий

Lamina propria

оболочка слизистой

Подслизистая

Язвенные колитыИстощение

бокаловидных клеток

криптогенный абсцесс

изъязвление

искривленные крипты

воспаление Laminapropria

Нормальная подслизистая

Болезнь Крона редкий криптогенный абсцессочаговое воспаление Lamina propria

запасы бокаловидных клеток

воспаление вовлекает подслизистую

крипты нормальной формы

грануломы

Патоморфологические изменения слизистой кишечника

Клиника глютеновой энтеропатии

• У детей до 3-х лет: понос, полифекалия, стеаторея, метеоризм, псевдоасцит, тошнота, рвота, гипотрофия (1-3 ст), трофические изменения кожи, мышечная гипотония, гипорефлексия, задержка психомоторного развития.

• У детей > 3-х лет: отсутствие аппетита, раннее чувство насыщения, тошнота, рвота( иногда), метеоризм, неустойчивый стул, недомогание, повышенная утомляемость, сонливость, раздражительность, враждебность, навязчивость, снижение интересов, задержка физического развития

Маразм (как результат целиакии)

Квашиоркор Маразм

Дефицит висцеральных белков (альбумины и трансферрины)

Висцеральные белки могут быть в норме

Дефицит соматических белков

Дефицит соматических белков

Запасы жира в норме или в избытке

Дефицит запасов жира в организме

Масса тела в норме или выше нормы

Истощение или кахексия

Определяются отеки Отеки не обязательны

В тяжелых случаях волосы становятся сухими и легко расчесываются и выпадают

Волосы сухие, легко расчесываются, выпадают

Замедленное заживление ран

Замедленное заживление ран

Потеря волос

потеря мышечной массы

Истощение

потеря жира:впалый животи четкие ребра

морщинистая кожа

Лечебные мероприятия при Целиакии

Установка клинико-патогенетической формы

Диетотерапия позволяет обойти метаболический блок, остановить прогрессирование заболевания

Восстановление функциональной возможности

Выявление основного синдрома (мальаб. дистр, обмен)

Соблюдение этапности в расширении диеты. Исключить молочные продукты при лактазной недостаточности.

Улучшен репаративных процессов

Составление плана параклинического обследования

Восстановление нутриетивного статуса за счет увел Б

Восстановление нутриетивного статуса по данным биохимического исследования.

Организация. диетотерапии

Дробное кормление, варианты аглютеновой диеты. Б-N, Ж,У↓

Энтеральное питание

Специальные нутриенты для желудочно - кишечного тракта

Глутамин Аргинин Омега-3 жирные

кислоты Пектин Короткоцепочечные

жирные кислоты (SCFA)

Глутамин

Глутамин является энергетическим и пластическим субстратом, способствующим сохранению структуры слизистой оболочки тонкой и толстой кишки в условиях стресса, энтеритов различной этиологии, после оперативных вмешательств;

Глутамин снижает бактериальную транслокацию из кишки, существенно ограничивает проявления эндотоксикоза;

Глутамин оказывает иммуномодулирующее действие, усиливает бактерицидную функцию нейтрофилов, увеличивает фагоцитоз и цитотоксичность макрофагов в нормальных и стрессовых состояниях;

Глутамин является незаменимым нутриентом для быстроделящихся клеток, включая клетки кишечника, поджелудочной железы, легочных альвеол и лейкоцитов;

Глутамин является надежным цитопротектером, способствующим устранению морфо-функциональных поражений кишечника при критических состояниях.

Аргинин

Стимулирует секрецию гормона роста, инсулина, глюкагона;

Стимулирует Т-клеточный иммунитет;

Усиливает продукцию интерлейкина-2 лимфоцитами;

Снижает стрессовый катаболизм белка.

Омега-3 жирные кислоты

Омега-3 жирные кислоты влияют на защитные функции путем включения в клеточную мембрану.

Омега-3 жирные кислоты улучшают органную перфузию в кишечно-печеночном бассейне.

Омега-3 жирные кислоты предохраняют нарушения кишечного барьера, связанные с ишемией и снижают бактериальную транслокацию.

Омега-3 жирные кислоты положительно воздействуют на воспалительные тканевые повреждения, капиллярную проницаемость, улучшают иммунную резистентность.

Пектин Пектин – это универсальный комплекс коллоидных полисахаридов

природного происхождения; Пектин уменьшает диарею, замедляет продвижение кишечного

содержимого, улучшает всасывательную функцию кишечника; Пектин оказывает стабилизирующее влияние на слизистый барьер

кишечника, так как является единственным источником эссенциальных короткоцепочечных жирных кислот, образующихся в толстой кишке вследствие его бактериальной ферментации;

Пектин играет значительную протекторную роль в предотвращении окислительных нарушений индуцированных пероксидом, супероксидом и гидроксильными радикалами в слизистой тощей кишки, повышает уровень активности антирадикальных и антиоксидантных ферментных систем в организме;

Пектин оказывает бактерицидное действие на грамположительные и грамотрицательные микроорганизмы, вызывающие острые кишечные инфекции

Короткоцепочечные жирные кислоты (SCFA)

Короткоцепочечные жирные кислоты - ацетат, пропионат, бутират образуются в результате ферментации пищевых волокон и полисахаридов.

Короткоцепочечные жирные кислоты являются важным энергетическим субстратом для колоноцитов и эпителиоцитов.

Короткоцепочечные жирные кислоты оказывают противовоспалительное действие на слизистую у больных с сепсисом и синдромом кишечной недостаточности.

Лечебные смесиАнтирефлюксные

• Анализ анамнестических и клинических данных, в т.ч. оценка степени морфо-функциональной зрелости ребенка.

• Пустуральная терапия.• Психологическая коррекция. • Диетотерапия с применением

антирефлюксных смесей.• Назначение прокинетиков. • Расширенное обследование.

Повторная консультация невропатолога. Исключение хирургической патологии.

 Белки 1,7 г на 100 мл, - казеин/сывороточные белки 80/20, - обогащены таурином Жиры 3,1 г на 100 мл, - 100% раст. происхождения, - богатые основными ЖК,ω-6 ( - альфа-линоленовая кислота) Углеводы 8,1 г на 100 мл, - 75% лактоза, 25% мальтодекстрин, загуститель - бобы рожкового дерева: 0,4%

Фрисовом

• Состояние, характеризующееся нарушением подвижного равновесия кишечной микрофлоры, в норме заселяющей нестерильные полости и кожные покровы, возникновением качественных и количественных изменений в «микробном пейзаже» кишечника.

Дисбактериоз

ПУТИ ПОДДЕРЖАНИЯ И ВОССТАНОВЛЕНИЯ НОРМАЛЬНОЙ МИКРОФЛОРЫ ЧЕЛОВЕКА

• инокуляция новорожденных определенными микроорганизмами или их комплексом

• введение в больших количествах антагонистических штаммов бактерий(B.b,L.b)

• бифидогенные факторы - олигосахариды • добавление в пищу различных метаболитов анаэробной

кишечной микрофлоры • назначение иммуномодуляторов ( мурамилдипептидов)• введение антиадгезивных антител или лектинов• назначение агентов, специфически подавляющих рост

несвойственных данному биотопу микроорганизмов.,

Химические соединения, потенциально способные вызывать микроэкологические

нарушения

• Это прежде всего антибиотики, многие наркотические, местноанестезирующие вещества, рвотные, обволакивающие, адсорбирующие, слабительные, отхаркивающие, желчегонные и другие средства, которые, изменяя моторику слизистых, нарушая образование муцина (место обитания автохтонной микрофлоры), также могут приводить к развитию дисбаланса в составе нормальной микрофлоры.

• Потенциально дисбиотическими агентами могут быть некоторые психотропные препараты, красители, нитриты, нитраты, некоторые гормоны и др.

При дефиците бифидобактерий в организме происходит угнетение

иммунобиологических сил организма, так как нарушаются процессы пищеварения, всасывания и все виды обмена веществ, в

частности, снижается усвоение кальция, витамина D, страдает

витаминсинтезирующая функция кишечной микрофлоры

Пребиотики

Это частично или полностью неперевариваемые компоненты пищи, которые избирательно стимулируют рост и/или метаболизм одной или нескольких групп микроорганизмов, обитающих в толстой кишке, способствуя сохранению нормального состава кишечного микробиоциноза

Лечебная смесь с олигосахаридами

• Белки 1,7 г на 100 мл• - 100% частично

гидролизированный сывороточный белок

• - обогащены таурином 6,3 мг

• Жиры 3,5 г на 100 мл• 100% растительного происхождения• - преобладает - пальмитиновая

жирная кислота

• Углеводы 7,5 г на 100 мл

• Пищевые волокна – пребиотики 0,8 г/100 мл

• Пониженное содержание лактозы

Полноценная молочная смесь для детей с рождения с минимальными пищеварительными проблемами, устраняет колики, запоры, срыгивания обладает естественными бифидогенными свойствами

Лечебные смеси на основе СОИ

• Приготовлена на основе изолята соевого белка

• Не содержит никаких компонентов молока (белка коровьего молока, молочных жиров, лактозы)

• Не содержит сахарозы и глютена

• Смесь обогащена метионином, триптофаном, карнитином, таурином

• Низкая нагрузка на почки

Показания: Первичная лактазная недостаточность (алактазия). Вторичная лактазная недостаточность (при заболеваниях ЖКТ). Галактоземия. Аллергия к белку коровьего молока.Противопоказания: Непереносимость белков сои

Смеси для больных фенилкетонурией

Внимание !

• Смешанное и искусственное вскармливание – вынужденная мера и специалист должен максимально точно определить критерии и опасность его назначения, для предупреждения развития алиментарно-зависимых состояний или клинических проявлений непереносимости искусственных смесей.

Литература

• Диетология. Руководство подж ред.А.Ю.Бараноского. С-Пб. 2006

• Лечебное питание. Новейший справочник.М.2002