RS. KARTIKA DOCTAJl. Gajah Mada No. 14 Gunung Pangilun, Padang, Sumatra Barat.Telp: (0751) 4481278, Website: www.kartikadocta.com, Email: info@kartikadocta.com

Nama Operator :Nama Operasi/ Tindakan :Diagnosa : CHEKLIST KESELAMATAN OPERASI/

TINDAKAN INVASIF(SIGN IN, TIME OUT, SIGN OUT)

No. RM :Nama :Nama Ibu Kandung :Jenis Kelamin :Tanggal Lahir :(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

SIGN IN (Pukul: ........................)(Dilakukan sebelum induksi anestesi di ruangpersiapan/ruang prosedur, minimalnya oleh perawat & dokter anestesi)

TIME OUT (Pukul: ........................)(Dilakukan sebelum insisi kulit diruang prosedur, dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti oleh perawat, dokter anestesi, dan operator)

SIGN OUT (Pukul: ........................)(Dilakukan sebelum pasien meninggalkan ruang prosedur, dipandu oleh perawat sirkuler dan diikuti oleh perawat, dokter, dokter anestesi, dan operator)

Sudah Belum Sudah Belum Sudah Belum1. Pasien telah dikonfirmasikan Identifikasi dan gelang pasien sudah/ belum

Lokasi sudah/ N/A

Prosedur operasi sudah/ belum

Surat izin operasi sudah/ belum

2. Lokasi operasi sudah diberi tanda oleh anggota tim sudah / N/A

3. Mesin dan obat-obat anestesi sudah dicek lengkap sudah/ belum

4. Pulse oximeter sudah terpasang dan berfungsi suadah/ belum

5. Apakah pasien punya riwayat alergi?

6. Kesulitan bernafas/ risiko aspirasi? Dan menggunakan peralatan/ bantuan?

7. Risiko kehilangan darah > 500ml (7ml/kg BB pada anak)?

8. Dua akses intraven/ akses sentral dan rencana terapi cairan? Ya / N/A

1. Konfirmasi seluruh anggota tim memperkenalkan nama perannya masing-masing.

2. Dokter bedah, dokter anestesi dan perawat melakukan konfirmasi secara verbal Nama Pasien Prosedure Lokasi dimana insisi akan dibuat

3. Apakah antibiotik profilaksi sudah diberikan 30-60 menit sebelumnya? Nama antibiotik yang diberikan : ..................... Dosis antibiotik yang diberikan : ......................

4. Antisipasi Kejadian Kritis:a. Review dokter bedah :langkah apa yang

dilakukan bila kondisi kritis atau kejadian yang tidak diharapkan, pemanjangan lamanya operasi, antisipasi kehilangan darah?................................................................................................................................................

b. Review tim anestesi : apakah ada hal khusus yang perlu diperhatikan pada pasien.................................................................................................................................................Jika diperlukan CVC, kapan akan dipasang?................................................................................................................................................

c. Review tim perawat : apakah peralatan sudah steril, adakah alat-alat yang perlu diperhatikan khusus atau dalam masalah:................................................................................................................................................

5. Apakah foto rontgen/CT-scan dan MRI telah ditayangkan? Sudah/ belum

1. Perawat melakukan konfirmasi secara verbal dengan tim :a. Nama prosedur tindakan telah

dicatatb. Instrumen, kasa dan jarum telah

dihitung dengan benar c. Spesimen telah diberikan label

(termasuk nama pasien dan asal jaringan spesimen)

d. Adakah masalah dengan peralatan selama operasi

2. Operator/ dokter bedah, dokter anestesi, dan perawat melakukan rview masalah utama apa yang harus diperhatikaan untuk penyembuhan dan manajemen pasien selanjutnya.

Hal yang harus diperhatikan :..............................................................................................................................................................................................................................Tanggal tindakan :Jam verifikasi

Operator Dokter Anestesi Perawat sirkuler

(..................) (.......................) (...................)

Catatan: N/A (Not Applicable): Tidak

diindikasikan Jam verifikasi diisi sesuai waktu

tanda tangan oleh operator, dokter anestesi, dan perawat sirkuler.

RS. KARTIKA DOCTAJl. Gajah Mada No. 14 Gunung Pangilun, Padang, Sumatra Barat.Telp: (0751) 4481278, Website: www.kartikadocta.com, Email: info@kartikadocta.com

Nama : Lk/ Pr Umur :

No. Rekam Medis : Ruangan :

Nama Ibu Kandung : Tgl Lahir :

SITE MARKING (PENANDAAN OPERASI)Beri tanda YA pada lokasi yang akan dioperasi menggunakan alat penanda atau marker

Tanda Tangan Pasien/ Keluarga :

Tanda Tangan Dokter yang merawat :

Tanda Tangan Perawat primer/ Perawat Penanggung Jawab: