16894470 Hemoragia Digestiva Curs

7/29/2019 16894470 Hemoragia Digestiva Curs

http://slidepdf.com/reader/full/16894470-hemoragia-digestiva-curs 1/107

HEMORAGIA DIGESTIVĂ

DR. M. TANŢĂU



Hemoragiile digestive

• Superioare

• Inferioare



Manifestări clinice

• Hematemeza

• Melena

• Hematochezia

• Sângeare ocultă



HDS

• cauză frecventă de internare• În Clinica Medicală III 500-600 endoscopii

digestive superioare pentru HDS• Grade diferite de gravitate• urgenţe gastroentrologice/ chirurgie

digestivă• secţii speciale pentru primirea acestor pacienţi, consult interdisciplinar



CONDUITĂ:

• evaluarea şi echilibrarea statusuluihemodinamic

• determinarea sursei hemoragiei,• oprirea unei hemoragii active,

• tratarea afecţiunii care a dus la hemoragie,

• prevenţia secundară



MANIFESTĂRI CLINICE:

• hematemeza: vărsături cu sânge(proaspăt-...-digerat); proximal de unghiul

Treitz,• melena (dg. dif. cu administrare de

preparate cu Fe, Bismut...),

• Hematochezie, în hemoragii masive,• oculte (cantităţi mici) sub 50-100ml



GRAVITATEA HEMORAGIEI:

• masivă: 20-25% dinvol. intravascular

• moderată: 10-20%

• minoră < 10%

• şoc hipovolemic

• tahicardie,hipotensiune

• fără semne clinice



HDS moderată/gravă

• 2 căi venoase• ser fiziologic/ sol Ringer

• oxigen,• sonda gastrică,(până la 20% aspirat negativ)• transfuzii Ht: > 30% vârstnici, > 20-25%

tineri; <!!! 27-28% la cirotici!!! (atenţie lahemodiluţie),

• monitorizare clinică, biologică



Anamneză:

• Vârsta,• HDS anterioare,

• Afecţiuni gastroenterologice,

• Antecedente chirurgicale,• Alte afecţiuni ! Hepatice,• AINS!!!,

• Status ponderal• Afecţiuni orofaringiale



Ex obiectiv:

• steluţe vasculare, contractură Dupuytren,

• hepatosplenomegalie,

• ascită,

• adesea fără modificări care să sugereze patologia cauzatoare a episoduluihemoragic.



Factori de prognostic negativ al

pacienţilor cu HDS:• Vârsta,• afecţiuni asociate

• cauza hemoragiei: neo, varice, etc.• exteriorizarea de sânge proaspăt,• şoc sau hipoTA la internare,• sângerare activă la endoscopie,• sângerări din ulcere > 2cm,• sângerare debutată în spital• indicaţie pentru chirurgie de urgenţă



Mortalitate:

• 8-10% per total

• la pacienţii cu varice: 30%, 60% in primul

an.



Cauze ale HDS:

• Frecvente: – Ulcer gastric,

– ulcer duodenal – varice esofagiene, – sindrom Mallory-Weiss



Mai puţin frecvente:

• Ulcere Dieulafoy,

• ectazii vasculare,

• gastropatia HTP,

• ectazii vasculare antrale,

• neo,• esofagite,

• eroziuni gastrice



Rare:

• Ulcer esofagian,

• duodenită erozivă,

• fistula aorto-enterică,

• hemobilie,

• sursă pancreatică,• Crohn,

• Nedeterminate



Diagnostic:

• endoscopia,

• ex baritat,

• angiografia,

• Radioizotopic

• Capsula endoscopică• altele



Endoscopia digestivă de urgenţă:

• după echilibrarea pacienţilor

• intubarea pacienţilor în stare de şoc

• eventual golirea prealabilă a conţinutuluigastric ( spălături pe sonda gastrică)

• obţinerea sau nu a consmţămîntului,



Hipertensiunea portală:

• varice esofagiene

• varice gastrice – tip 1 – tip2

• gastropatia de hipertensiune portală



HTP

• până la 30% din HDS

• mortalitate mare

• tratament medicamentos

• tratament endoscopic

• TIPS, şunturi chirurgicale• transplant hepatic



Varice esofgiene:

• injectare agent sclerozant: – moruat de sodiu

– glucoză hipertonă, – alcool – polietilon-glicol (etoxisclerol)



Varice esofagiene:

• ligaturare,

• endoloop,

• clipuri



Varice gastrice:

• Sclerozare,

• !? ligaturare

• injectare histoacryl



Gastropatia de HTP:

• rar cauză de HDS

• tratament medicamentos

• rar, tratament endoscopic local





Ulcerul gastric şi duodenal:

• diagnostic şi tratament endoscopic

• 50% din sunt autolimitate,



Factori de risc:

• AINS• Helicobacter pylori

• traumatisme, cauze neurologice, arsuri,• glucocorticoizii,• tratamentul anticoagulant

• ciroza• alcoolul

• starea de nutriţie



Clasificarea Forrest:

• 1-a: sângerare în jet – b: sângerare difuză

• 2- a: cheag proaspăt – b: vas vizibil în crater

– c: crater cu depozite hematice

• 3. ulcer simplu



Tratament endoscopic:

• injectare: agenţi sclerozanţi, adrenalină, ser fiziologic, fibrină

• electrocoagulare mono, bipolară• coagulare Laser

• plasma Argon

• clipuri metalice



Eficacitate:

• peste 95% din cazuri

• centre specializate pe regiuni mici,

accesibile• serviciu 24 din 24 ore

• medici experimentaţi pentru rezultate buneşi complicaţii reduse



În caz de eşec

• embolizarea radiologică

• tratament chirurgical – colaborare în echipă: gastroenterolog,

anestezist, chirurg pentru selecta bine pacienţii, – pentru a nu prelungii tratamente endoscopice

repetate, riscante



Esofagita:

• poate fi responsabilă de < 5% din HDS• rar acută,

• mai frecvent cronică,• important de tratat cauza, (reflux, hernia hiatală)• În cazuri severe tratament endoscopic local

– injectare adrenalină 1/10000 – nu alcool sau afenţi puternic sclerozanţi, risc de

perforaţie



Ruptura mucoasei gastrice sau

esofagiene juxtacardial• 5-10% din HDS

• 80% sunt autolimitate,

• rar este nevoie şi de tratament endoscopic,• injectăi de agent sclerozant, bandare,

hemoclip,

• foarte rar este necesar tratament chirurgical



Eroziunile gastrice:

• tratamete endoscopice asemănătoare cu eledin ulcer



Duodenita erozivă:

• rar necesită tratament endoscopic local



Ulcerul Dieulafoy

• 2-6% din HDS

• greu de evidenţiat endoscopic în afara

hemoragiei active• adesea HDS repetitive

• tratament endoscopic clipare, injectare,laser...





Neoplazii

• tratamentul este de preferinţă chirurgical

• hemostază peleativă endoscopică



ectazii vasculare, angiodisplazii

• rare cauze

• tratamentul endoscopic poate fi eficace în

primă intenţie• risc de recidivă a HDS, uneori se impune

rezecţia chirurgială a zonelor afectate.





Tratamentul hemoragiei variceale:



Endoscopia digestivă superioară a devenit

esenţială în evaluarea HTP • manifestări la nivelul tubului digestiv

superior:

– varice esofagiene

– varice gastrice

– gastropatia de HTP – Ectazii vasculare atrale



Endoscopia digestivă superioară

terapeutică• De peste 35 ani

• Impact moderat asupra mortalităţii

M li d ă HDS i 1968 1999



McCormick et al Gut 2001;49:682-5

Mortalitatea datorată HDS varice 1968 - 1999



HDS varice

• Problemă importantă

• Patologie fracventă

• Mortalitate mare



Consensuri internaţionale:

• 1886 Gronigen

• 1990 Baveno

• 1992 Milan• 1995 Baveno

• 1996 Reston

• 2000 Stresa

• 2005 Baveno “Baveno IV”



Consens Baveno IV

• Profilaxia apariţiei varicelor – Fără tratament specific



prevenţia primarăHDS (cirotic cunoscut cu varice, dar care nu a sângerat nici o dată)

de evaluat factorii de risc pentru declanşarea

unei hemoragii (varice mari, semne roşii, presiunea în varice).

Prima alegere: tratament medicamentos

A doua alelgere: tratament endoscopic



În hemoragia digestivă

superioarăendoscopia trebuie efectuată în

urgenţă:• - pentru stabilirea sediului exactal hemoragiei

•

- pentru un tratament hemostaticendoscopic



HDS

• Urgenţă endoscopică

• Sub 12 ore de la internare

• Transfuzii: HB 8 g/dl• Tulburările de coagulare

– Fără recomandări exprese, inclusiv pentru

trombocitopenie



Înainte de endoscopie

• Tratamentul anemiei, hipovolemiei

• Eventual intubaţie

• Eritromicina IV !?

E it i i î b ătăţ t lit t d i iE it i i î b ătăţ t lit t d i i



Eritromicina îmbunătăţeşte calitatea endoscopieiEritromicina îmbunătăţeşte calitatea endoscopieila pacienţii cu HDSla pacienţii cu HDS

Frossard et al Gastroenterology 2002;123:17-23

3 mg/kg în 30 min.1-2 h înainte endoscopie

Coffin et al. Gastrointest Endosc 2002;56:174-9

250 mg în 5 minutes cu 20 min. Înainte endoscopie

Pregatire slabă Pregatire excelentă



Antibiotice!

consensAntibioprofilaxia este parte integrală a

terapiei pacienţilor cu HDS variceală şitrebuie instituită de la internare



Tratamentul farmacologic

• Introduse cât mai curând posibil

• Înainte de endoscopie

– Terlipresina – Somatostatina

– Valpreotod

– Octreotid• Menţinute 2-5 zile



Scleroterapia + medicaţie vasoactivă versus scleroterapie



Terapia triplă:

• Endoscopie

• Medicamente vasoactive

• Antibiotice – Norfloxacin – ciprofloxacin



Endoscopie: HDS recentă dar varice

fără stigmate• Căutat alte posibile surse

• Dacă nu se găsesc se consideră varicele ca

şi sursă



Hemostaza endoscopică

metode:• - scleroterapia

• - bandare elastică• -clipaj metalic

• -alte metode (endoloop)

• -histoacril- glue (varicefundice).









Tamponada cu balon

consens• Doar pentru sângerări masive

• În aşteptarea endoscopiei

• Max 24 ore



Tratament endoscopic

• Varice esofagiene:

– Bandarea elastică – Scleroterapia

• Varice gastrice

– Histoacril• De combinat cu tratamentul medicamentos



Recidiva hemoragică

• Nouă endoscopie

• TIPS



Prevenţia secundară:

• eradicare endoscopică a varicelor: – şedinţe repetitive la 7-10 zile până la eradicarea

lor, – control la 1 lună, 3 luni, bianual

• Propranolol

• Asociere propranolol, eradicare endoscopică ?



Resângerare

• Tips

• Şunt chirurgical

• Transplant hepatic



Tratament endoscopic în episodul acut şipentru prevenţie

HDS în trombozaHDS în tromboza

de venă portăde venă portă

consensconsens





Varice gastriceVarice gastrice

izolateizolate

Ocluzia

venei spelnice



etiologie

• Afecţiuni pancreatice – Tumori

– Pancreatite – pseudochiste



Ectazii vasculare antrale

• Puncte roşii

• Şi alte localizări: duoden, cardie

• Capilare ectatice• Anemie cronică

• Tratament APC





Portal gastropathy



Coagulare cu plasma Argon



Recomandări actuale:

• ligaturi pentru eradicare rapidă avaricelor

• scleroterapie de consolidare în ultimeleşedinţe pentru o fibroză mai profundăcu rezultate mai bune pe termenîndelungat?



• Hemoragia digestivă inferioară: – hematochezia

– melena, cu gastroscopie negativă, – sângerare ocultă,

• Sindrom anemic fără exteriorizare clinică.



HDI: sângerare dincolo de

ligamentul Treitz• Diverticuloza• Colita ischemică• Angiodisplazii, ectazii vasculare

• Hemoroizi• Neoplazii• Polipi• Bolile inflamatorii intestinale• Colite infecţioase• Colita de iradiere• Leziuni post AINS



Leziuni rare

• Leziuni Dieulafoy

• Ulceraţii colonice

• Diverticul Meckel• Verice rectale

• Fistule aorto-enterice

• Leziuni de pe intestinul subţire



HDI

• Frcventă la peste 60 ani,

• Cel mai adesea autolimitată

• Aproximativ 20% din hemoragii digestive



Hemoragiile digestive inferioare deobicei sunt cronice şi auto-limitate.

Colonoscopia este primul pas îndiagnosticul HDI.

Zuckerman et al Gastrointest Endosc 1998



diverticuli





Neoplazii:







Colita ulcero-hemoragică







Apariţia displaziei



Polipii inflamatori



Boala Crohn



Afectare ileală



TBC ileocolică



TBC ileocolică



angiodisplazii







Hemoragii post polipectomie

• Pot apărea imediat• Sau tardiv la 21 zile

• Rex et al Gastrointest Endosc 1992













Alte cauze de HDI

• Colite infecţioase

• Colitele radice

• Colitele ischemice• AINS

• Ulcer solitar rectal



Parazitozele



Examinarea proctologică

• Importantă

• Înainte sau după colonoscopie





Concluzii:

• Colonoscopia este cel mai important mijlocde diagnostic al HDI

• EXAMINAREA TREBUIE SĂ FIECOMPLETĂ!

• Are implicaţii terapeutice importante.

• Trebuie să devină cât mai accesibilă şi maiacceptabilă

Documents

16894470 Hemoragia Digestiva Curs