Seite 1

HeredaganatokHeredaganatok

Szűcs MiklósSzűcs Miklós

Semmelweis Egyetem Semmelweis Egyetem Urológiai Klinika és Uroonkológiai CentrumUrológiai Klinika és Uroonkológiai Centrum

European Board of Urology European Board of Urology képzőhelyeképzőhelye

HererákHererák

�� 1%1%--a a férfi rosszindulatú a a férfi rosszindulatú daganatoknakdaganatoknak

�� 33--6/100.000 férfi/év6/100.000 férfi/év�� fiatal férfiak (átlag életkor 32 fiatal férfiak (átlag életkor 32

év)év)�� incidencia emelkedikincidencia emelkedik�� mortalitás csökkenmortalitás csökken

incidencia

mortalitás

EtiolEtiológiaógia

Genetikai okok Prenatalisbehatások

Here daganat

A heredaganat előfordulásaA heredaganat előfordulása

ország absolut e # per 100.000

USA 5923 4.32Oroszország 5015 7.30Franciaoszág 1945 6.75Olaszország 1718 6.18Angila 1700 5.88Hollandia 415 5.32Svájc 381 10.42Dánia 286 10.93Magyarország 250 2.3

Seite 2

Incidence (n/100000)

3,63,1

0,9

1,7

0,4

0

1

2

3

4

fehérbőrű hispanic színesbőrű japán kínai

IncidencIncidenciaia

Etnikai csoportok„Stage Migration“

low-stage advanced(up to II B) (> II C)

USASEER 87% 13%

EuropeGroningen 90% 10%�

USA

Russia

Germany

France

ItalyEngland

HollandSuisse

0

0,1

0,2

0,3

0,4

0,5

0,6

0,7

0,8

0,9

A hererák mortalitásaA hererák mortalitása HererákHererák

• Ellenoldali tumor

Apai ág RR 2Testvér RR 12

• Leszállási rendellenességek

• Heredaganat egyensági rokonságban

Rizikófaktorok

Møller, Cancer Causes Control 1996; Westergaard, Int J Cancer 1996; Dieckmann, Cancer 1997; Swerdlow, Br J Cancer 1999

Seite 3

TünetekTünetek

Anamnézis: panaszok? mióta?gyulladás? orchpex? inguin.op?

Tünetek: göb, terime, húz, ~fájmegnő a hereCave: tu+gyull ~15%derékfájdadom, bélműködési zavar, emőduzzanat,nyakduzzanat, fulladás, köhögés

Fizikális vizsgálatFizikális vizsgálat

� Inspekció – Palpáció

- herék, mellékherék,

- has (bulky áttét.)

- emlők (gynmast=interstit)

Leydig-,Sertoli sejtes tumor

BHCG-termelő tumorok

- supraclav. nycs. (Virchow )

- inguinalis táj

HererákHererák

• Tapintás

• Ultrahang

• MRI ( cisztikus eltéréseknél )

Diagnózis

Seite 4

UltrahangUltrahangUltrahang (Doppler)Ultrahang (Doppler)

HERETUMOR HISTOLÓGIAI KLASSZIFIKÁCIÓJA 1.

CSÍRASEJT TUMOROK (EGY KOMPONENSŰ) Seminoma Klasszikus (tipikus) Anaplasticus Spermatocytas Embryonális carcinoma Teratoma Érett (matur) Éretlen (inmmatur) Érett- és éretlen teratoma malignus transzformációval Choriocarcinoma Yolk-Sac tumor (endodermalis sinus, embryonalis carcinoma infantile tumor)

Seite 5

HERETUMOR HISTOLÓGIAI KLASSZIFIKÁCIÓJA 2.

TÖBB KOMPONENSŰ TERATOMA + EMBRYONALIS CARCINOMA (TERATOCARCINOMA) (Az egy komponensűeknél felsorolt csírasejt tumorok összes kombinációja) SEX CORD-STROMA (GONADALIS STROMA TUMOROK) Leydig sejtes tumor Sertoli sejtes tumor Granulosa sejtes tumor CSÍRASEJTET ÉS GONADÁLIS STROMA ELEMEKET TARTALMAZÓ TUMOR Gonadoblastoma ADNEXALIS ÉS PARATESTICULARIS TUMOROK

Mesothelium „Soft tissue” eredetűek (pl. sarcoma) Adnexalis eredetűek (pl. rete testis adenocarcinoma) KEVERT TÍPUSÚ TUMOROK Carcinoid Lymphoma Cysta (epidermalis és dermalis cysták) METASTATICUS NEOPLASMÁK

Biológiai markerek és heredaganatok Biológiai markerek és heredaganatok

szövettani képe közötti összefüggésszövettani képe közötti összefüggés

SeminomaSeminoma

Embryonalis carcinomaEmbryonalis carcinoma

Yolk sac tumorYolk sac tumor

ChoriocarcinomaChoriocarcinoma

TeratomaTeratoma

AFPAFP β β -- HCGHCG

--

++

++

--

++

--

--

--

++

--

HererákHererák

• Magas kasztráció(inguinális metszés)

• Szerv meg őrző műtét(benigus daganatok, szoliter here)

• Ellenoldali biops zia ( high-risk patients)

A primer daganat kezelése

KezelésKezelés

�� Első lépés:Első lépés:

egyoldali magas egyoldali magas (inguinalis) (inguinalis) castratio castratio

Seite 6

HererákHererák

• Szoliter here, normál tesztoszteron

• Posztoperativ besugárzás (18 Gy)

Szerv meg őrző sebészet

• Speciális sebészi technikák

Seite 7

HererákHererák

• Szoliter here: Besugárzás 18 Gy(9 x 2 Gy 2 héten belül)

TIN ép ellenoldali here esetén:kasztráció

Solier here: 18 Gy besugárzás ( 9x2 Gy 2 héten belül)

TIN ( testicularis intraepithel neoplasia) kezelése

Seite 8

HererákHererák

• Hasi és mellkas CT (Spiral CT)

Képalkotók (Staging)

• MRI kétség esetén

• PET kiegészít őként

�� UHUH--lokális, lokális, --hasihasi�� RtgRtg--mellkasmellkas�� CT v.MR CT v.MR ––retroperit.,retroperit.,

tüdők, mediastinumtüdők, mediastinum

Eszközös vizsgálatokEszközös vizsgálatok

CT MR CT MR HERETUMOR PATHOLÓGIAI ÉS KLINIKAI STÁDIUMA (1996 – WHO 1997)

TNM-osztályozás (UICC 1997)

pT- primer tumor pTX Primer tumor nem ítélhető meg pT0 Primer tumor nem mutatható ki, a here szövettani vizsgálata pl:heg a testisben pTis Intratubularis tumor: preinvazív carcinoma(ca.in situ) pT1 A tumor a testisre és a mellékherékre terjed és nincs vascularis –

lymphaticus érinvaso. A tunica albugineát involválhatja, de tunica vaginalist nem pT2 A tumor beszűri a tunica albugineán túli területeket és/vagy a mellékherét +

vascularis lymphaticus érinvasio vagy a tumor a tunica albugineán túl terjed involválja a tunica vaginalist is

pT3 A tumor beszűri az ondózsinórt +/- vascularis lymphaticus érinvasio pT4 A tumor a scrotumra terjed +/- vascularis lymphaticus érinvasio

NX Regionalis nyirokcsomók nem ítélhetők meg N0 Nincsenek környéki nyirokcsomó metastasisok N1 Egy 2 cm vagy kisebb nyirokcsomó metastasis vagy multiplex nyirokcsomó

áttét, de a legnagyobb átmérője <2 cm N2 Egy 2-5 cm közötti vagy több 5 cm alatti nyirokcsomóáttét N3 5 cm-nél nagyobb nyirokcsomóáttét

M- távoli áttétek MX Nem ítélhető meg a megfelelő vizsgálatok hiánya miatt M0 Nincs képalkotó/patológiai vizsgálatokkal kimutatható nyirokcsomó áttét M1a Nem regionalis (juxtaregionalis) nyirokcsomó- vagy tüdőáttétek M1b Nem tüdőben levő visceralis áttétek

Seite 9

HererákHererák

Stage I Tumor a szerven belülStage II A Egy retroperit. nycs. < 2 cm

B Több nycs. és/vagy > 2 cmC Több nycs és/vagy > 5 cm

Stage III A Mediastinális nycsB Pulmonális metastasis

Lugano Classification

Stage IV Távoli metastasis

Serum tumormarkerSerum tumormarker--szintekszintek

LDHLDH HCG (mU/ml)HCG (mU/ml) AFP (ng/ml)AFP (ng/ml)

SOSOS1S1S2S2S3S3

Nincs laboratóriumi vizsgálatokkal kimutatható kóros értékNincs laboratóriumi vizsgálatokkal kimutatható kóros érték<1,5x normál érték<1,5x normál érték1,51,5--10x normál érték10x normál érték>10x normál érték>10x normál érték

<5.000<5.0005.0005.000--50.00050.000>50.000>50.000

<1.000<1.0001.0001.000--10.00010.000>10.000>10.000

Klinikai stádiumokKlinikai stádiumok

Stádium IAStádium IAStádiumIBStádiumIBStádiumIIAStádiumIIAStádium IIBStádium IIBStádium IICStádium IICStádiumIIIAStádiumIIIAStádium IIIBStádium IIIBStádium IIICStádium IIIC

pT1pT1pT2pT2--T3T3bármely Tbármely Tbármely Tbármely Tbármely Tbármely Tbármely Tbármely Tbármely Tbármely Tbármely Tbármely Tbármely Tbármely T

pN0/N0pN0/N0pN0/N0pN0/N0pN1/N1pN1/N1pN2/N2pN2/N2pN3/N3pN3/N3bármely Nbármely Nbármely Nbármely Nbármely Nbármely Nbármely Nbármely N

M0M0M0M0M0M0M0M0M0M0M1M1M0/M1M0/M1M0/M1M0/M1M2M2

S0S0S0S0S0/S1S0/S1S0/S1S0/S1S0/S1S0/S1S0/S1S0/S1S2S2S3S3bármely Sbármely S

IGCCCG beosztás

Jó prognózis (> 90% 5-éves túlélés) Marker

Non-Seminoma Alacsony marker szint AFP < 1000 ng/ml orés viscerális metasztázis hiánya HCG < 5000 IU/l orSeminoma bármely marker szint LDH < 1.5 x Nviscerális metasztázis hiánya

Közepes prognózis (> 75% 5-éves túlélés)

NS a fentiek, de emelkedett marker AFP 1000-10000 ng/ml o rSeminoma a fentiek + visceralis met. HCG 5000-50000 IU/l or

LDH 1.5 – 10 x NRossz prognózis (< 50% 5-éves túlélés)

NSmediastinális vagy retroperitonealis áttét AFP >10000 ng/ml ormagas marker szint vagy visceralis metasztázissal HCG >50000 IU/l or

LDH > 10 x N

Prognosztikus faktorok

negativ: VEGF, EGF, Her-2/neu, cadherin, cathepsin D, p53, b cl-2

% E-Ca

G2M+S

i(12p)MIB-1

Hererák

Seite 10

HererákHererák

• Occult metasztázisok I stádiumban NS/SE: 17-30%

• NS 8%-a ebben a stádiumban pulmonalis met.

Staging problemák I. stádiumban

• „low-risk“: 14-22% recidivál

• „ high-risk“: 48%-a áttét nélküli

NonNon--seminomaseminoma(„Wait and see”)(„Wait and see”)

AzAz els őelső kétkét évbenévben anamnézis,anamnézis, megtekintés,megtekintés, fizikálisfizikális vizsgálatvizsgálat mellettmellett kétkéthasihasi UHUH vizsgálatvizsgálat utánután egyegy hasihasi CTCT vizsgálatvizsgálat szükségesszükséges.. MindenMindenkontrollkontroll alkalmávalalkalmával mellkasmellkas rtgrtg.;.; biológiaibiológiai markermarker vizsgálatvizsgálatelengedhetetlenelengedhetetlen.. AA biológiaibiológiai markermarker vizsgálatokvizsgálatok eredményeieredményei egyegy hétenhétenbelülbelül legyeneklegyenek készenkészen..

Kontroll id ő:Kontroll id ő:1. évben 4 hetente1. évben 4 hetente2. évben 2 havonta2. évben 2 havonta3. évben 3 havonta3. évben 3 havonta4. évben 4 havonta4. évben 4 havonta5. évben 5 havonta5. évben 5 havonta55--10 év között 6 havonta és10 év között 6 havonta és10. év után 12 havonta végzend ő10. év után 12 havonta végzend ő

HererákHererák

Non-Seminoma I stádium

Követés RLA

Kemoterápia

?

HererákHererák

• Vasculáris invázió

• % embryonalis carcinoma

Occult metasztázisok progonosztikus faktorai

Non-Seminoma Stage I

• Proliferációs ráta ?

Seite 11

Non-seminoma I stádium

60 %"low risk"

surveillance

40 %"high risk"

kezelés

Vasculáris invázió

Hererák HererákHererák

• Recidíva: 14-22%

• Salvage kezelés: 3 x PEB

Non-Seminoma I stádium kezelése

Surveillance „low-risk“ esetén

HererákHererák

• Recidíva: 3%

• „Overtreatment” 52%

Non-Seminoma I stádium kezelése

Adjuváns 2 x PEB „high-risk“-nél

HererákHererák

• Recidíva: 8% pulmonális, 0-2% retroperitoneális

• Korrekt patológiai staging

Non-Seminoma I stádium

RPLND

Seite 12

Módosított RLAMódosított RLA

�� Célja:Célja:�� antegrad ejaculatio megőrzéseantegrad ejaculatio megőrzése�� perioperatív morbiditás csökkentéseperioperatív morbiditás csökkentése�� műtéti hatékonyság megőrzéseműtéti hatékonyság megőrzése

�� Módja:Módja:�� a disszekciós határok további limitálásaa disszekciós határok további limitálása

Seite 13

Módosított RLAMódosított RLA

�� relapsus rátarelapsus ráta 7%7%�� élő betegek számaélő betegek száma 100%100%

�� antegrad ejaculatio elvesztéseantegrad ejaculatio elvesztése 42%42%

HererákHererák

Non-Seminoma Stage II A/B

Kemoterápia RLA?

Seite 14

HererákHererák

• 13% patológiai stádium I- klin. overstaging

• adjuváns 2 x PEB: 30% IIA - 50% IIB

Non-Seminoma II A/B kezelése

RPLND

HererákHererák

• Reziduális tumor eltávolítás: 17% IIA / 39% IIB

• 3 x PEB kés ői toxicitása (második malignitás, infertilitás,

cardiovascularis hatások)

Non-Seminoma II A/B kezelése

Kemoterápia

HererákHererák

Seminoma Stage I

Surveillance Sugárkezelés

Carboplatin

?

HererákHererák

• Tumor méret

• Rete testis invázió

Prognosztikus paraméterek

Seminoma Stage I

• Vasculáris invázió

Seite 15

HererákHererák

• Recidiva: 20% (97% retroperit.)

• Túlélési el őnyt a sugárkezeléssel szemben nem igazoltak

Seminoma I stádium kezelése

Surveillance

HererákHererák

• Túlélési és recidiva arányai a sugárkezeléssel összevethet őek

• 1 vagy 2 széria?

Seminoma I kezelése

Carboplatin monoterápia

HererákHererák

Seminoma Stage II A/B

Kemoterápia Sugárkezelés?

HererákHererák

• 30 / 36 Gy összdózis

• Paraaortikus és iliacalis nycs.

Seminoma II A/B kezelése

Sugárkezelés

• Recidíva: 5% (IIA) és 11% (IIB)

Seite 16

HererákHererák

Seminoma és Non-Seminoma >/= Stage II C

Kemoterápia !

Reziduális tumor rezekció

HererákHererák

Seminoma és Non-Seminoma >/= Stage II C

Jó prognózis 3 x PEB vagy 4 x CE

Közepes prognózis 4 x PEB

Rossz prognózis 4 x PEB (vagy HD?)

HererákHererák

• Kezelés:kemoterápia: el őször (HD-kemoth ?)majd besugárzás vagy sebészi

• Prevalencia: 10%

Agyi metasztázis

• Hosszú távú túlélés: szinkron 30-40%metakron 2-5%

Seite 17

Késői reKésői relapslapszuszus

• tumor visszatérés > 2 év

komplett remisszió után

Definició

Késői relapszusKésői relapszus

• A betegek 60-70%-a meghal

Miért fontos??

• Bonyolultabb kezelést igényel

• Számuk fokozatosan növekszik, a követés fontossága

ReadRead (MRC)(MRC) 8484--8787 100% CS I100% CS I 8 / 2758 / 275 (2.9%)(2.9%)(JCO, 1992)(JCO, 1992)Baniel (Indiana)Baniel (Indiana) 7979--9090 0%0% 17 / 59017 / 590 (2.9%)(2.9%)(JCO, 1995)(JCO, 1995)Schölermann (HH)Schölermann (HH) 8282--9292 51%51% 5 / 5025 / 502 (1.0%)(1.0%)(Urol A, 1996)(Urol A, 1996)Gerl (Munich)Gerl (Munich) 7878--9494 0%0% 18 / 41818 / 418 (4.3%)(4.3%)(Ann Oncol, 1997)(Ann Oncol, 1997)Ravi (London)Ravi (London) 7878--9494 0%0% 6 / 2566 / 256 (2.3%)(2.3%)(Br J Urol, 1997)(Br J Urol, 1997)Albers (Bonn)Albers (Bonn) 8383--9494 61%61% 9 / 2529 / 252 (3.6%)(3.6%)(Urologe A, 1998)(Urologe A, 1998)

Késői relapszusKésői relapszus

Gyakoriság

Seite 18

Késői relapszusKésői relapszus

• Speciális formája: Seminoma iuxtaregionális met.mediastinalis : kezelése gyógyszeres

• NS kemo refrakter formája ( 50-80% )kezelése sebészi

• A retroperitonealis forma = els ősorban sebészi eltávolítás (kiterjesztett m űtét)

Seite 19