TRAUMATOLÓGIAI SZINTENTARTÓSZINTENTARTÓ …vizsgazas.etovabbkepzes.hu/Files/Exams/22/25.Ujraelesztes (dr. Ruszkai... · Kerek, egyenlő 120/80 Hgmm MAP: 93 Hgmm ... Tüdő saját

REANIMÁCIÓREANIMÁCIÓ

TRAUMATOLÓGIAITRAUMATOLÓGIAITRAUMATOLÓGIAITRAUMATOLÓGIAISZINTENTARTÓSZINTENTARTÓ TOVÁBBKÉPZÉSTOVÁBBKÉPZÉS

Dr. Ruszkai Zoltán2014.03.28.

Első gondolatok:� Megtiszteltetés, hogy itt lehetek� Előadás tervezés…

� Mottó megfogalmazása� Témák

� Történelem

Bevezetés, avagy miről lesz szó…

� Történelem� A keringésleállás (gyakori) okai - peri-arrest

állapotok� ABCDE� Az ellátás alapjai – OMV� Gyógyszertani ismeretek� CPR (BLS) és ALS, a biztonságos defibrillátor

használat� Traumatológiai specialitások

2014. március 28. - Traumatológiai Szintentartó Tanfolyam

Egy kis történelem…

� Első sikeres újraélesztés:� Ószövetség, Királyok Könyve I. 17.21-22:

� Illés próféta feltámasztja a carefti özvegyasszony gyermekét, Lázárt

� „…háromszor ráborult a gyermekre, és így kiáltott az Úrhoz: Istenem, Uram! Térjen vissza a lélek ebbe a gyermekbe! Az Úr meghallgatta Illés szavát, a lélek pedig visszatért a gyermekbe, és az föléledt…”pedig visszatért a gyermekbe, és az föléledt…”

� Második sikeres újraélesztés:� Ószövetség, Királyok Könyve II. 4.34-45:

� Elizeus „…fellépett az ágyra, odafeküdt a gyermek mellé, és rátette száját a szájára, szemét a szemére, tenyerét a tenyerére. Ahogy így ráhajolt, fölmelegedett a gyermek teste. Azután néhányszor föl-alá járt a házban, majd ismét odalépett, és föléje hajolt. Ekkor a fiú tüsszentett hétszer egymásután, és felnyitotta a szemét…”

� Megjelenik a szájból szájba lélegeztetés…


… még egy kis történelem…

� „A lélegeztetés éra”

� Bábák befúvással tisztították meg az újszülött légutait

� Vesalius és Paracelsus fújtatókkal kísérletezett (XV. Század)

� 1766.: svájci kormányrendelet: a vízből kimentett ember nem tekinthető halottnak, amíg nem próbálták újraéleszteni szájból szájba lélegeztetéssel

� 1769.: Mária Terézia 725/721 sz. uralkodói rendelete:

� „…vízből kimentettnek… orrnyílásait befogni és szájába erősen és kitartóan levegőt kell fújtatni.”

� „Az elektromosság ereje”

� 1774.: Mr. Squires elsőként alkalmazott egy kezdetleges defibrillátort:� 1774.: Mr. Squires elsőként alkalmazott egy kezdetleges defibrillátort:

� A páciens a hároméves Catherine Sophie Greenhill egy emeleti ablakból esett a járdára. Squires Úr a szülők beleegyezésével elektrosztatikus generátor segítségével kezdte sokkolni az élettelen testet. Több ponton is próbálkozott, míg a mellkashoz ért, és észrevette, hogy megindult a szívverés.

� 1788.: Charles Kite megszerkeszti saját defibrillátorát

� „A keringés éra”

� A 19. század közepétől az újraélesztési eljárások szinte kizárólag a szívmasszázsra koncentráltak –különböző technikák elterjedése

� A fújtatók használatát elhagyták, mert sokszor okoztak velük kárt a tüdőben

� A szájból szájba lélegeztetést azért kezdték haszontalannak tartani, mert a kilélegzett levegő kevesebb oxigént tartalmazott

� A modern kori újraélesztés

� Az újraélesztés három technikája csak az 1950-es években állt össze egységes gyakorlattá


Újraélesztés a nagyvilágban és hazánkban

� Peter Safar

� 1956.: Első sikeres resuscitatio (szívsebészeti műtét közben)

� 1957.: A Resuscitatio ABC-je

� William Bennett Kouwenhoven

� 1960.: Első sikeres újraélesztés zárt mellkas mellett

� 1976.: Sürgősségi Orvosi Világszövetség

� 1988.: Európai Resuscitatiós Társaság (ERC)

� 1887.: Hazánkban – Európában másodikként –megszervezik a mentőszolgálatot� Budapesti Önkéntes Mentő Egyesület - BÖME

� 1926.: A helyi mentőegyesületeket összefogó szervezetként megalakul a Vármegyék és Városok Országos Mentő Egyesülete (VVOME)

� 1948. május 10.: OMSZ alapítása

� 1954. március 29.: Budapesten elindul a világ (!) első rohamkocsija

� 1992.: ILCOR (International Liaison Committee on Resuscitation)� Az 5 kontinens resuscitációs társaságainak

működését hangolja össze

� Felülvizsgálja, és 5 évenként megújítja a nemzetközi resuscitációs guideline-t

2010. Október

ERC 2010 Guidelines for Resuscitation

(!) első rohamkocsija

� 1956.: Megalakul a Mentőkórház� Sürgősségi ellátás és oktatás központja

� Dr. Tury Peregrin

� 1963. november 17.: első sikeres magyarországi resuscitatio

� 1966.: Magyar Aneszteziológiai és Reszuszcitációs Társaság

� 2001.: Megalakul a Magyar ResuscitatiósTársaság


Epidemiológia

� A kórházon belüli keringésleállások gyakorisága 1,5-3 / 1000 betegfelvétel

� 2/3 részük NEM VF/VT, hanem asystolia vagy PEA (PulselessElectrical Activity)

� Betegek nagy része jelentős komorbiditással rendelkezikMortalitása magas� Mortalitása magas� A sikeres újraélesztések aránya 2-3%!� A túlélők többsége valamilyen súlyosságú neurológiai deficittel él

tovább

� A keringésleállások túlnyomó része (kb.80%) nem hirtelen alakul ki → alarmírozó jelek KORAI felismerésének fontossága!


Alarmírozó jelek

� Az állapotromlásra utaló jelek a háttérben zajló betegségtől függetlenül hasonlóak és nem specifikusak� Lassú hanyatlás� Hypotensiós tendencia� Tachykardia / bradykardia� Légzés megváltozása� Légzés megváltozása� Tudatállapot változása

� nyugtalanság → apátia → mélyülő hypnoid tudatzavar

� Ezek egy része könnyen definiálható, míg mások észlelése hosszabb beteg - ellátó személyzet közötti kapcsolat révén valósulhat meg

Az ellátó személyzet ébersége, gondos munkája alapvető feltétel!


Élettani normálértékek

� Légzés� Légzésszám:

� 12-24/perc

� Légzéstérfogat:� 7 ml/ttkg (≈ 500 ml)

� Keringés� Vérnyomás:

� Idegrendszer� Éber tudat� Térben és időben tájékozott� Meningeális izgalmi jel Ø� Góctünet Ø� Pupillák

Kerek, egyenlő� Vérnyomás:� 120/80 Hgmm

� MAP:� 93 Hgmm

� Nyugalmi pulzus:� 72/perc

� Keringési perctérfogat� HR X SV / perc ≈ 5-7 l/perc

� Agy – 15%� Szív – 5%

� Kerek, egyenlő� Közepesen tág� Centrális� Fényre reagál

� Vizelet� ≥ 0.5 ml/ttkg/óra

� Vércukor� 3.6 – 5.8 mmol/l


Early Warning Score

Vizsgált paraméter

3 2 1 0 1 2 3

RRsyst

(Hgmm)<70 71-80 81-100 101-199 ≥200

HR <40 41-50 51-100 101-110 111-129 ≥130HR(1/perc)

<40 41-50 51-100 101-110 111-129 ≥130

Légzéssz.(1/perc)

<9 9-14 15-20 21-29 ≥30

Hőm.(°C)

<35 35-38.4 ≥38.5

AVPU AAlert

VVoice

PPain

UUnresponsive


� Súlyos, instabil állapot, mely gyors beavatkozás nélkül rövid időn belül keringésleálláshoz vezet

� Leggyakoribb okai:� Légutak és légzőrendszer betegségei

� Légúti obstrukció – nyelv, idegentest, gégeoedema, brochospasmus, stb.� Ventilációs drive zavarai – KIR-i károsodások� Légzésmechanika károsodása – légzőizmok, beidegzés, mellkasfal eltérései

Peri-arrest állapot – definíció, okok

� Légzésmechanika károsodása – légzőizmok, beidegzés, mellkasfal eltérései� Tüdő saját betegségei – pneumonia, COPD, PE� Egyéb okok – anaemia, CO-mérgezés, CN-mérgezés, stb.

� Keringési rendszer betegségei� ACS� Peri-arrest (malignus) szívritmuszavarok

� 4H / 4T� Anaphylaxis� Trauma


Peri-arrest állapot - tünetek

� Alacsony perctérfogat klinikai jelei� Sápadt, verejtékes bőr� Hűvös végtagok� Somnolentia, zavartság� Hypotensio� RRsyst < 90Hgmm

� Szívelégtelenség:� Dyspnoe, pangás� Mellkasi fájdalom

� HR < 40/perc� HR > 150/perc (> 200 keskeny QRS)


Peri-arrest állapot – felismerés

� Minden kritikus állapotú beteg megközelítése, állapotfelmérése azonos módon történik

� Állapotvezérelt sürgősségi terápia

� Helyszín biztonságos-e? → Az ellátó személyzet biztonsága elsődleges, hiszen nagy mértékben befolyásolja a beteg ellátásának esélyeitAirway – Légutaksürgősségi terápia

alapja → elsődlegesen a potenciálisan életveszélyes problémákat lássuk el, mielőtt továbblépnénk a diagnosztikában és ellátásban

� Airway – Légutak� Breathing – Légzés� Circulation – Keringés� Disability – Neurológia� Exposure / Environment /

Events / Everything else –Környezeti tényezők


ABCDE

� Instabil állapot észlelése esetén� GYŐZŐDJ MEG A BIZTONSÁGRÓL ÉS HÍVJ SEGÍTSÉGET!

� A – Légutak� Obstrukció jelei esetén légút felszabadítása – fej hátra – áll előre műfogás

� ADJ OXIGÉNT, HA LEHETSÉGES

� B – Légzés� „Látom, hallom, érzem”… és eszközösen vizsgálom – pulzoxymetria� „Látom, hallom, érzem”… és eszközösen vizsgálom – pulzoxymetria

� C – Keringés� Keringési elégtelenség, hypovolaemia, vérzés, thrombosis, tamponád jeleinek keresése

� Szívfrekvencia, vérnyomás mérése, arrhytmia keresése

� EKG – legalább monitor, de ha van idő 12 elvezetéses EKG

� D – Neurológia� AVPU skála

� MINDEN ESZMÉLETLEN BETEGNÉL VÉRCUKORMÉRÉS KÖTELEZŐ!

� E – Környezet, Előzmények� Anamnézis, dokumentáció, beteg környezetének vizsgálata


ABCDE algoritmus

Első kontaktus AVPU

Szabad légutak

Légútbiztosítás IGEN OXYGÉN

SEGÍTSÉG HÍVÁSA

STABILA-V

P-U Vércukor


LégzésLégzőmozgás

Keringés

Hypotensio Arrhytmia

Lélegeztetés IGEN Stabil oldalfekvés?

VAN

CPRNEM

Vénabiztosítás

NEM

Sokktalanítás Arrhytmia algoritmusIGEN

IGEN

SzaturációCyanosis

� Oxygén – mert ez kell az élethez…

� Monitor – gyors ritmusanalízist tesz lehetővé


� Monitor – gyors ritmusanalízist tesz lehetővé

� Véna – diagnosztika és terápia

OOxygén

� Mindig adjunk oxygént magas koncentrációban!


� Cél szaturáció: 94-98%

OOxygén


MMonitor

� A monitor képernyője, CSAK RITMUSANALÍZISRE ALKALMAS!

� ST-szegmens eltérés felismeréséhez 12 elvezetéses EKG készítése szükséges

� Ha a monitoron arrhytmiát észlelünk, készítsünk EKG-t,


� Ha a monitoron arrhytmiát észlelünk, készítsünk EKG-t, amennyiben lehetséges

� Ritmusdiagnosztika1. Van-e elektromos aktivitás?2. Mennyi a kamrai (QRS) frekvencia?3. Reguláris vagy Irreguláris QRS-ritmus?4. QRS-komplexus szélessége?

Ritmusdiagnosztika I.Van-e elektromos aktivitás?

Nincs

Van-e pulzus?

Kontaktus hiba


VanNincs

Asystolia Mérési hiba

Ellenőrizd a kontaktust és az elvezetést Asystolia

CPR

Ritmusdiagnosztika II.Van-e elektromos aktivitás?

Van

Felismerhető a QRS?Kamrafibrillatio

PEA


Van

Mérési hiba

CPR

Ellenőrizd a kontaktust és az elvezetést

Nem

Van-e pulzus?

Nincs

VF

Igen

Nincs Van

PEA Frekvencia?

PEA

Defibrillálás

VVéna

� 1, de inkább 2 perifériás véna biztosítása� 18G (zöld) / 16G (szürke) branül javasolt� Diagnosztika

� vérvétel

� Terápia


� Terápia� „vénafenntartó infúzió” bekötése� Volumenterápia

� Salsol -A/ Ringer� CAVE: laktát- és cukortartalmú infúziók!

� Gyógyszerelés� CPR közben a beadott gyógyszert fiziológiás sóoldattal mossuk

be / végtagot emeljük meg

Az újraélesztés gyógyszerei

� Tonogen (epinephrine, adrenalin)

� Elsőként választandó szer bármilyen keringésleállás esetén

� VF esetén 1 mg a 3. sokk után közvetlenül


� Asy / PEA esetén 1mg, amint vénás út elérhető

� Cordarone (amiodarone)

� 300mg iv. bolus VF esetén a 3. sokk után

� Alternatíva (ha nincs amiodarone) – 100mg lidocain iv.

Atropin

Újraélesztés során NEM INDIKÁLT!

„Atropine is no longer recommended for routine use in asystole or pulseless electrical activity”

European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010; Resuscitation 81


Gyógyszerbevitel újraélesztés alatt

� Intravénás adagolás� Perifériás véna

� Centrális véna�Ha rendelkezésre áll�Ha perifériás véna nem biztosítható�Ha perifériás véna nem biztosítható� (esetleg) Ha pacemaker szükséges

� Intraosseális adagolás� Speciális fúró és tű szükséges

� Túlnyomásos pumpa / perfusor

� Nagy mennyiségű volumenbevitelre nem alkalmas


Intratracheális gyógyszerbevitel

Az intratracheális gyógyszerbevitel a teljesen kiszámíthatatlan felszívódás miatt nem

alkalmazandó!

„Delivery of drugs via a tracheal tube is no longer recommended – if intravenous acces

cannot be achieved, drugs should be given bythe intraosseous (IO) route.”

European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2010; Resuscitation 81 (2010) 1219-1276


A túlélési lánc


Legelső teendő…

Biztonság?!

Biztonság?!

Biztonság?!

Biztonság!2014. március 28. - Traumatológiai Szintentartó Tanfolyam

Korai felismerés és segítséghívás

� Vállakat megrázni

� Hangosan megszólítani: „Minden rendben?”

� Ha válaszol:

�

� Ha nem válaszol…


Hívj segítséget!

„Gyere segíteni!”segíteni!”


Légzés és keringés vizsgálata

� Légút felszabadítása� Fej hátra�Áll előre

� Légzés / mozgás?� 10 másodpercig� 10 másodpercig

� „Látom�Hallom,� Érzem…”

�VAGY NEM� Közben a carotis

pulzust tapintjuk!


Nincs légzés, nincs keringés…

� Reanimatiós team riasztása

�TELEFON� HOVA KELL MENNI!

� Mellkaskompressziókmegkezdése

� AMBU-ballon

� O2

� Defibrillátor

� Transzport szervezése


Mellkaskompressziók

� Egyik tenyerünket a sternumközepére helyezzük

� Másik kezünket fölé rakjuk� Ujjainkat összekulcsoljuk� Az alul lévő kezünket

hátrafeszítjükhátrafeszítjük� 30 kompresszió

� 100-120/perc frekvencia� 5-6cm mélység� Lenyom - teljesen felenged

� Váltás lehetőleg 2 percenként


Lélegeztetés

� Szájból-szájba…� Amennyiben nem

akarjuk: csak komprimáljunk, de azt folyamatosan!azt folyamatosan!

� AMBU-ballon

� O2

� 2 befúvás� Lassan – kb 1 mp.

� VT: 500-600ml


A helyes CPR

30 2


Advanced Life Support - ALS

� ALS-ről attól a pillanattól beszélünk, amikor a DEFIBRILLÁTOR megérkezik

� A defibrillálás annak az árammennyiségnek a szívizmon keresztül való átvezetése, mely egy kritikus izomtömeg egyidejű

A defibrillálás sikerét meghatározó tényezők:

� Mellkasi impedancia ↓� Lapát és mellkas közti

kontaktus javítása� Elektródagél� Megfelelő szorítóerő

izomtömeg egyidejű depolarizációjával lehetővé teszi a természetes ingerületképző szövet számára az irányítás visszavételét.

� Mellkas szőrtelenítése

� Elektróda mérete� Kilégzési fázisban való

defibrillálás

� Lapátok megfelelő pozíciója� Standard basalis - apicalis� Biaxilláris� Bal oldali antero-posterior� A polaritás nem lényeges


A defibrillátor

� Nagyfeszültségre feltöltött kondenzátor

� Kezdeti feszültsége néhány ezer Volt

� Kisülési ideje néhány ezred másodperc

� 10-360 Joule energiát lehet vele a szervezetbe juttatni

� Csúcsárama ≈ 50 A (!)

� Csúcsteljesítménye 100-200 kW

� Biztonsági előírások, szabályok!


Biztonságos defibrillálás I.

� Lapátokat vagy a helyükön, vagy a betegen tartjuk. SOHA nem tesszük le máshova!

� Elektródazselét a beteg mellkasára nyomjuk, a lapátokra SOHA!lapátokra SOHA!

� Lapátokat SOHA nem dörzsöljük össze!

� Lapátokat SOHA nem tartjuk egy kézben!

� Feltöltött lapátokat SOHA nem tartjuk vagy mozgatjuk a levegőben!


Biztonságos defibrillálás II.

� A lapátokat MINDIG a lehető legrövidebb úton mozgatjuk a beteg és a defibrillátor között!� Töltés közben a mellkasi kompressziókat folytatjuk� „If VF/VT is confirmed, charge the defibrillator while another rescuer continues

chest compressions”

ERC Guidelines for Resuscitation 2010 – Resuscitation 81 (2010); 1219-1276

� Oxigént MINDIG eltávolítjuk – „Oxigént el!”

� Sokk előtt is MINDIG hangosan figyelmeztetjük a reanimációban részt vevőket:� „Mindenki hátra, sokkolok!”

� Sokk előtt is MINDIG ellenőrizzük:� Beteg környezetét – senki nem ér a beteghez vagy a ágyhoz� Saját magunkat – nem érünk a beteghez vagy az ágyhoz� MONITORT – még mindig sokkolandó-e a ritmus?


ALS algoritmus


Sokkolandó ritmuszavarok

Kamrafibrilláció

(VF)

Pulzus nélküli kamrai tachykardia (pnVT)


Sokkolandó ritmuszavarok algoritmusa I.

1. Ritmusanalízis: VF / pnVT észlelése

� Defibrillátor töltése maximális sokkenergiára

� Monofázisos – 360J / Bifázisos – 200J

� Közben mellkaskompressziók folytatása

� 1. sokk� Sokk leadása után CPR 2 percig

� Közben:� Vénabiztosítás

� 4H / 4T ?




� 3. sokk� Sokk leadása után azonnal

� 1mg Tonogen + 300mg Cordarone beadása iv. / io.

� CPR 2 percig

� Közben:� 4H / 4T ?





� Közben:� 1mg Tonogen + 300mg Cordarone

felszívása

� 4H / 4T ?

� Közben:� 4H / 4T ?





� Közben:� 1mg Tonogen felszívása

� 4H / 4T ?


Sokkolandó ritmuszavarok algoritmusa II.

� Ezt követően csak minden 2. körben (kb.3-5 pecenként) adjunk adrenalint

� LMA / laryngeális- / kombitubus / ET mellett folyamatos mellkaskompresszió és lélegeztetés kb. 10/perc ütemben

A mellkast komprimálók 2 percenként váltsák egymást!�A mellkast komprimálók 2 percenként váltsák egymást!

�Ha pulzuskompatibilis ritmust észlelünk:

� Keringés ellenőrzése (10 mp)

� Ø pulzus → nem sokkolható algortimus

� Van pulzus → RoSC → transzport ITO-ra, posztresuscitációs kezelés


Nem sokkolható ritmuszavarok I.

Asystolia Pulzus nélküli elektromos aktivitás


Nem sokkolható ritmuszavarok II.

Asystolia / PEA észlelésekor:� 30:2 CPR folytatása� (Asystolia észlelésekor elektródák ellenőrzése!)� Amint vénás / intraosseális út elérhető: 1mg adrenalin iv.� További 2 perc CPR� További 2 perc CPR

� Közben 4H / 4T → KIVÁLTÓ OK KEZELÉSE!

� Ritmusanalízis:� Ha PEA → további 2 perc CPR� Ha az észlelt ritmus pulzuskompatibilis → keringés ellenőrzése� Ha az észlelt ritmus sokkolandó → sokkolandó algortimus

� Adjunk adrenalint 3-5 percenként


Lélegeztetés újraélesztés alatt

�Eszköz nélküli / eszközös technikák�AMBU ballon és maszk�Guedel / Wendl tubusok

�Supraglotticus légútbiztosítási eszközök�Supraglotticus légútbiztosítási eszközök�LMA / LT / KT

�Az endotracheális intubáció… ?�Intubációs kísérlet maximum 10 mp

kompresszió leállást okozhat

�Conicotomia2014. március 28. - Traumatológiai Szintentartó Tanfolyam

Oro- és nasopharyngeális tubusok


Laryngeális tubus


Kombitubus


Laryngeális maszk (LMA)


Most már mindjárt vége…


Csak még egy-két traumatológiai vonatkozás…

� A trauma következtében kialakuló keringésleállások mortalitása nagyon magas� Túlélés: 2.2%� A túlélők jelentős része valamilyen mértékű neurológiai deficittel gyógyul

� Keringésleállás leggyakoribb okai trauma esetén� Súlyos neurotrauma

� Primer / Secunder� Primer / Secunder

� Hypovolaemia – elvérzés� Törések� Parenchymás szervek sérülése� Szív és nagyerek sérülései

� Hypoxia� Központi idegrendszeri károsodás következtében� Mellkas / tüdő / légutak sérülései


Vérvesztés becslése

� Humerus 100-800 ml

� Alkar 100-200 ml

� Medence 500-5000 ml

� Femur 300-2000 ml� Femur 300-2000 ml

� Lábszár 200-500 ml

� Máj 1500-2000 ml

� Lép 1500-2000 ml

� Htx 500-2000 ml


A keringésleállás megelőzése

� Célkitűzések:� Keringésstabilizálás

� Kielégítő gázcsere biztosítása

� Team munkaTeam munka� Prehospitális

� Kórházi

� Sokktalanítás

� Diagnosztika

� Életmentő beavatkozások

� Primer műtéti fázis


Traumás reanimáció

� A BLS / ALS algoritmus változatlan� Speciális vonatkozások 4H / 4T

� Vérzések ellátása és a keringésstabilizálás abszolút prioritás!

� Hypoxia kivédése� Légútbiztosítás nehéz lehet� Légútbiztosítás nehéz lehet

� Nyaki gerinc trauma� Craniofaciális sérülések� Gége sérülései

� Hypothermiára gondolni → izolációs fólia, betegmelegítő

� Tensiós PTX → detenzionálás (mcv 2. bordaköz)

� HTX → mellkasi drainage

� Pericardiális tamponád → pericardiocentesis


Mottó (minden napra)

100% THM (Take Home Message)

A legjobb újraélesztés az A legjobb újraélesztés az


A legjobb újraélesztés az A legjobb újraélesztés az újraélesztés megelőzése!újraélesztés megelőzése!

Köszönöm a figyelmet!Köszönöm a figyelmet!


Documents

TRAUMATOLÓGIAI SZINTENTARTÓSZINTENTARTÓ …vizsgazas.etovabbkepzes.hu/Files/Exams/22/25.Ujraelesztes (dr. Ruszkai... · Kerek, egyenlő 120/80 Hgmm MAP: 93 Hgmm ... Tüdő saját