Krónikus fájdalom, miért kezeljük másként? másként?

Dr. Kiss Gábor

REUMATOLÓGIA KÖTELEZŐ SZINTEN TARTÓ TANFOLYAM

2014. január 27 – 30.

A múlt I.• Őskor: mágikus, ördögi jelenség, varázsló,sámán és pap kezel, hővel, vízzel,

nyomással,napfénnyel

• Ókori görögök, rómaiak: az érzékelés elmélete, az idegrendszer és agy szerepe

• Középkor: Leonardo DaVinci, a gerincvelő szerepe a transzmisszióban, az agy központi szerepe az érzékelésben

• Thomas Sydenham (1624-1689). 1680, laudanum opium sherry-be keverve

• René Descartes 1664 fájdalom pálya

• 1803 morfin szintetizálása ópiumból• 1803 morfin szintetizálása ópiumból

• 1846 az anesztézia felfedezéseWilliam T. G. Morton (1819- 1868) fogász – első éter anesztézia 1846 október 16

James Young Simpson (1811-1870) nőgyógyász - kloroform 1848. • 1853 injekciós tű

• 1853 acetilszalicilsav

• 1943 William Livingston: Pain Mechanisms

• 1965 Melzack és Wall: Kapu elmélet Science

• 1973 International Association for the Study of Pain (IASP) első kongresszusa

• „A fájdalomcsillapítók két nagy csoportba oszthatók.

- Az egyik csoportba az „erős” (major) fájdalomcsillapítókat soroljuk (pl. morfin) …

- A másik, a „gyenge” (minor) fájdalomcsillapítók csoportja (pl. Istopirin).”

A múlt II.

Istopirin).”

Knoll J. Gyógyszertan. Medicina Budapest, 1976.

• IASP 1994 (!) a neuropátiás fájdalom definíciója

A fájdalom definíciója

•Mi a fájdalom?

“A fájdalom tényleges vagy potenciális szövetkárosodással összefüggő kellemetlen szenzoros összefüggő kellemetlen szenzoros vagy emocionális tapasztalás.”

Merskey H et al. (Eds) In: Classification of Chronic Pain: Descriptions of Chronic Pain Syndromes and Definitions of Pain Terms. 1994:209-212.

•International Association for the Study of Pain (IASP) 1994

A krónikus fájdalom definíciója

Practice Guidelines for Chronic Pain Management

Anesthesiology: April 2010 - Volume 112 - Issue 4 - pp 810-833

• „chronic pain is defined as pain of any etiology, associated with a chronic medical condition or

extending in duration beyond the expected temporal boundary of tissue injury and normal healing, and

adversely affecting the function or well-being of the individual”

• - hosszabban fennáll, mint 3 hónap• - hosszabban fennáll, mint 3 hónap

- fennmarad a kiváltó betegség várható

gyógyulását követően is

- károsan befolyásolja az életminőségét

A neuropátiás fájdalom definíciója

• IASP 1994. Neuropátiás fájdalom:

„ initiated or caused by a primary lesion or dysfunction in thenervous system”

• Backonja 2003. Defining neuropathic pain. Anesth Analg. 2003;97:785-790

- a fájdalom és a szenzoros tünetek a gyógyulást követően isfenn maradnak

- a fájdalom és a szenzoros tünetek a gyógyulást követően isfenn maradnak

- szenzoros neurológiai tünetek – pozitív, vagy negatív – jelenléte

• Treede 2008. Neuropathic pain. Redefinition… Neurology 70:1630-1635

“pain arising as a direct consequence of a lesion or disease affecting the

somatosensory system”

A fájdalom osztályozása

• Tartam:AkutRekurráló

Krónikus

• Mechanizmus:

Nociceptívszomatikus, viscerális

Non- nociceptívNon- nociceptív

neuropátiás, (perifériás, centrális, szimpatikus)

izom fájdalom (fibromyalgia, myofascialis fájdalom)gyulladásos ( arthritis, infekció, szöveti sérülés)mechanikus/kompressziós ( derék és nyak fájás)

• Ok

• MalignitásMalignusNem malignus

• RégióPrinciples and Practice of Pain Medicine 2004

Fájdalom típusok

• nociceptív <<< - >>> idegi (neuropátiás)szkeletális, vagy zsigeri eredet a szomatoszenzoros rendszer

károsodása, betegsége- perifériás ( pl. polyneuropátia, övsömör)- centrális ( pl. thalamus fájdalom, etc.)

• akut – rekurráló – krónikus3 hónap alatt megszűnik 3 hónapnál régebb óta fennáll

a gyógyulást követően is!!!a gyógyulást követően is!!!

• hasznos – értelmetlen!!!jelző-védő szerep Pl post stroke fájdalom, neuralgiák,

primér fejfájások, pszichogén fájdalmak, stb.

hagyományos fájdalomcsillapítók - Szokványos szerek működnek! – pl. NSAID-ok -

hatástalanok!!!

Gyakoriság I.

• "Pain is the most common reason in this country for patients tovisit their physicians,"

conference cochair Ajay Wasan, MD, Harvard Medical School in Boston

American Academy of Pain Medicine (AAPM) 26th Annual Meeting February 3 - 6, 2010;

• Chronic Pain Management. Role of Newer Antidepres-sants and Anticonvulsants Hulisz D, Moore N. US Pharm.2007;32(5):55-61.

„Chronic pain - pain that lasts longer than three to six months –affects over 75 million Americans, making it one of the most common and debilitatingaffects over 75 million Americans, making it one of the most common and debilitatinghealth problems in the United States today. „

. A lakosság cca. 6-8 %-a szenved neuropátiásfájdalomban

Bouhassira Pain 2008;136:380-7

Gyakoriság II.

A neuropátiás fájdalom gyakoriságát illetően nincsenek pontos hazai epidemiológiai adatok:

- a diabéteszes neuropátiás betegek egyharmada

- az ismeretlen eredetű polyneuropátiások 65 – 80 %- a- az ismeretlen eredetű polyneuropátiások 65 – 80 %- a

- a stroke-on átesett betegek 8 % - a százaléka

- a gerincvelő sérültek, övsömörön átesett 60 év feletti betegek 50 %- a

- a trigeminus neuralgia prevalenciája 100-200/ 1 millió lakos körüli

Következmények

• A terhek:

- testiek

– lelkiek

- anyagiak

• Érintettek:

- a beteg- a család

- a társadalom (pl. TB!)

1.nocicepció

2.Perifériás transzmisszió

Nociceptív pálya

3.Spinális moduláció

4.percepció

A fájdalom érzékelésében jelentős agyi területek

Apkarian AV, et al. Eur J Pain. 2005;9:463–484.

Elülső cinguláris kéregPrefrontalis kéreg

Hippocampus Amygdala

Insularis kéreg

Elsődleges érző kéreg (B3,1,2) lokalizálás

No brain – no pain!Mackey, Stanford, 2009

Másodlagos érzőkéreg (B 5, =b) felismerés

Limbikus kéreg (elülső cingulum, B24) motiváció, félelem, szorongás

Prefrontális area (B11) színezet, gátlás

Krónikus neuropátiás fájdalom patomechanizmusa

• Membrán hyperexcitabilitás

– Ektópiás kisülések

• Szenzitizáció

– Perifériás

– Centrális

• Gátló mechanizmusok sérülése

Krónikus fájdalomidegi-strukturális komponensei

(Arch Neurology 2001:58:1547-1550)

• Nem múló nociceptív ingereka folyamatosan fennállóperifériás ingerek megváltoztatják a központi idegrendszerben a fájdalom ingerek feldolgozását (processing), ennek eredményeként(processing), ennek eredményeként

nem-fájdalmas ingerek is fájdalomérzetet okoznak!!!

• ez a jelenség a szenzitizáció- perifériás- centrális

Perifériás szenzitizáció

• A szöveti károsodás következtében

felszabaduló anyagok („gyulladásosleves”) perifériás szenzitizációt válthatnak ki.leves”) perifériás szenzitizációt válthatnak ki.

• - redukált küszöb

• - fokozott ingerlékenység

Centrális szenzitizáció

• A hátsó szarv neuronjainak prolongáltdepolarizációja - prolongált fájdalom impulzus propagáció

• Posztszinaptikus membrán receptor módosulások:

– redukált aktivációs küszöb(allodynia)

– megnövekedett receptív mező

– küszöb feletti ingerekre fokozott válasz (hyperalgesia)

Allodynia: csökkent küszöb

Hyperalgesia: fokozott válaszkészség

A neuropátiás fájdalom klinikai jellemzői

• Folyamatosan, vagy rohamokban:– sajgó– égő– lüktető– villanyozó– szúró– szúró– éjszakai túlsúly

• Paresztéziák

• Hyperalgesia, allodynia

• Pszichés tünetek:depresszió-szorongás-alvászavar-fájdalom circulus vitiosusa!!!

Fájdalmat moduláló tényezők

• placebo hatás

• genetika

• nem, kor

• pszichés állapot

• egyéb betegségek

• szociális tényezők

• neveltetés,vallás

Krónikus neuropátiás fájdalommal szövődő pszichés jelenségek

• alvászavar

• szorongás

• depresszió

A szorongás és a depresszió gyakori krónikus fájdalomban

• Szorongás• 283 beteget értékeltek fájdalom központokban1

– 63%-uk mutatott szignifikáns szorongásos tüneteket (DSM-III)56%

1.Fishbain DA et al. Pain 1986;26:181-1972.Krishnan KR et al. Pain 1985;22:279-287

– 56%-uk pedig szignifikáns depresszív tüneteket (DSM-III)

• Depresszió• 71 beteg krónikus hátfájdalommal2

– 44%major, 11% minor depresszió (SADS-L)

A krónikus neuropátiás fájdalom diagnosztikája

• kórtörténet (etiológia, tünettan, eddigi th., stb.)

• fizikális vizsgálat(általános és neurológiai)

– motorium, érzőkör, vegetatívum, skálák (DN4,– motorium, érzőkör, vegetatívum, skálák (DN4,painDETECT, VAS)

• eszközös vizsgálatok:– labor– képalkotók (CT, fMRI , PET)– elektrofiziológia (ENG-EMG, kiváltott válasz, QST)– szövettan

A krónikus fájdalom kezelése

• Fizioterápia (torna, masszázs, TENS, stb.)

• Ideg blokád, gerincvelő stimuláció, intrathecalis pumpák pumpák

• Psycho-fizioterápiák (cognitív, relaxációs, bio feedback, stb.)

• Gyógyszerek

Attal N, Cruccu G, Haanpää M, Hansson P, Jensen TS, Nurmikko T, Sampaio C, Sindrup S,

Wiffen P

EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain.

Eur J Neurol 2006 Nov

Dr. Arányi Zsuzsa-Dr. Kiss Gábor EFNS ajánlása alapján

Letölthető: neurology.pote.hu

EFNS 2010

Kezelés

– Antidepresszánsok

• TCA

• SNRI

– Antikonvulzívumok– Antikonvulzívumok

– Opioidok

– Lokális szerek

• capsaicin

• lidocainJensen T, et al. Diabetes Vasc Dis Res. 2006;3:108–119

A krónikus neuropátiás fájdalom gyógyszeres kezelése

• antikonvulzívumok : a membrán hyperexcitabiltástcsökkentik

– gabapentin 2400 - 3600 mg– pregabalin 300 - 600 mg

• antidepresszánsok: a leszálló gátló pályákat aktiválják

– amitriptiline 10 - 100 mg– duloxetin 60 – 120 mg

• opioidok- tramadol 200 - 600 mg

Leszálló pályák aktiválása - antidepresszánsok

= szerotonerg

Fields HL, Basbaum AI. Central nervous system mechanisms of pain modulation. In: Wall PD, Melzack R, eds. Textbook of Pain, 4th ed. Churchill Livingstone, London, UK; pp. 310, 1999.

= noradrenerg

• Tüneti szerek!!!

• Tartós kezelés (min. 6 hónap?)

• Lassan kialakuló korlátozott hatás

• Mellékhatások (szomatikus, pszichés)• Mellékhatások (szomatikus, pszichés)

• Titrálni kell!

• A terápia személyre szabott:• hatás, mellékhatás, életminőség, ár

Összefoglalás I.

• Prevenció:

A kiváltó ok és az akut fájdalom hatékony kezelése!

• Szemléletváltás!– léteznek különböző fájdalom típusok!

– az idült fájdalom nem egyszerűen a heveny fájdalom tartós – az idült fájdalom nem egyszerűen a heveny fájdalom tartós fennállása, hanem betegség, amely több mechanizmussal is létrejöhet

– a diagnózis klinikai: fül!!!

– felvilágosítás:– a kórkép lényegét, a kezelés részleteit illetően– reális elvárások keltése:

• a kezelés krónikus • a hatékonyság korlátozott – cca. 30 - 50 %• mellékhatások

Összefoglalás II.

• kezelés speciális szerekkel, személyre szabottan

• pszichés tünetek kezelése

(alvászavar, depresszió, szorongás)

pszichoszociális tényezők figyelembe vétele• pszichoszociális tényezők figyelembe vétele

(társadalmi helyzet, IQ, munkakör, szociális körülmények, stb.)

• életminőség javulás = „szomatikus” kezelés + pszichés + szociális tényezők modulálása