The Child with Renal Dysfunction Napissara Dhiranathara · - Acute Glomerulonephritis 2. Nephrotic Syndrome โครงสร้างและหน้าที่ของระบบทางเดินปัสสาวะ

The Child with Renal Dysfunction Napissara Dhiranathara

1

The Child with Renal Dysfunction

อ.นภสสรา ธระเนตร

วตถประสงค

เมอสนสดการเรยนการสอนผเรยนสามารถ

1. อธบายการพยาบาลผปวยเดกทมความผดปกตระบบทางเดนปสสาวะ

2. เหนความส าคญในการดแลผปวยเดกทมความผดปกตระบบทางเดนปสสาวะ

3. น าองคความรทไดใหการพยาบาลเดกทมความผดปกตระบบทางเดนปสสาวะได

หวขอการเรยนการสอน

1. Urinary Tract Infection

- Pyelonephritis

- Cystitis

- Asymptomatic bacteriuria

- Acute Glomerulonephritis

2. Nephrotic Syndrome

โครงสรางและหนาทของระบบทางเดนปสสาวะ

ระบบทางเดนปสสาวะเรมสรางตงแตเดอนแรกหลงปฏสนธ ตวออนจะเรมสรางปสสาวะเมออายครรภ

ได 11-12 สปดาห มรกท าหนาทชวยควบคมสมดลน า อเลคโทรลยท และกรด-ดาง ไตของเดกจะท าหนาทไดด

เมออาย 2 ปขนไป ขนาดของไตเพมขนเนองจากมการเพมขนาดและจ านวนของหนวยไต และมขนาดเทากบ

ผใหญเมอเขาสวยรน ไตตงอยกบผนงหนาทองดานหนาไมถกปกคลมดวยกระดกซโครงจงเสยงตอการเกดการ

บาดเจบชอกช าจากการกระแทกบรเวณหนาทองไดงาย

การท าหนาทของไตในเดกแตกตางกบผใหญ ปรมาณเลอดไปเลยงไต (renal blood flow) ของทารก

แรกเกดมเพยงรอยละ 7 สวนผใหญมถงรอยละ 20 ของ CO อตราการกรองผานโกลเมอรลส (GFR) จะเพมขน

ตามอาย และเทากบผใหญเมออาย 2 ป การท าหนาทขบและดดซมสารตางๆของหลอดฝอยไตท าหนาทได

เพยงรอยละ 20 ของผใหญ และจะเพมขนชาๆ ตามอตราการกรองทเพมขน ความสามารถในการท าให

ปสสาวะเขมขนท าไดนอยกวาผใหญ เพราะ Henle loop ดดซมน ากลบไดนอย ท าปสสาวะเขมขนไดเพยง

700-800 mOsm/L และมความถวงจ าเพาะ 1.020 ปสสาวะจะเขมขนเทากบผใหญเมออาย 1 -1½ ป การท

เดกไมสามารถควบคมความเขมขนของปสสาวะได ท าใหปรมาณปสสาวะทถกขบออกมาตอน าหนกตวม

ปรมาณมากกวาผใหญ ทารกจะมปรมาณปสสาวะ 2มลลลตร/กก/ชม. และเดกโตมปรมาณป สสาวะ 0.5


2

มลลลตร/กก/ชม. ความสามารถในการดดกลบของโซเดยมและน านอยเนองจาก Henle loop มขนาดสน การ

ควบคมโซเดยมจะพฒนาจนเทากบผใหญเมออาย 10-13 เดอน

ความสามารถของไตในการคงสมดลของน าในรางกายขนอยกบปรมาณปสสาวะทไตขบทงและดดกลบ

ในแตละวน ปจจยทท าใหไตขบปสสาวะไดมากนอยม 2 ปจจยคอ

1) ปรมาณของสารละลาย (solute) ในปสสาวะไดแก โซเดยม โปแตสเซยม ยเรยไนโตรเจน และสารอนๆ

ปกตปรมาณ solute ทถกขบทงจะเทากบทไดรบเขาสรางกายคอประมาณ 600-900 mOsm/Kg.

2) ความสามารถของไตในการท าใหปสสาวะเขมขนหรอเจอจาง ไตสามารถท าใหปสสาวะเขมขนถง 1,200 -

1,400 mOsm/Kg. และเจอจางเหลอ 50-60 mOsm/Kg. รอยละ 70 ของน าทถกกรองจากโกลเมอรลส จะถก

ดดซมกลบพรอม solute ทหลอดฝอยไตสวน proximal tubule น าทเหลอรอยละ 30 จะผานเขาสหลอด

ฝอยไตสวน descending limb ของ Henle loop หลอดฝอยไตสวนนมการดดซมกลบเฉพาะน า มน าสวน

นอยถกดดซมกลบ น าทเหลอประมาณรอยละ 20 จะมออสโมลารต 1,200 mOsm/Kg. จากนนจะกลบเขาส

ascending limb ของ Henle loop ออสโมลารตจะลดลงเรอยๆเหลอ 100 mOsm/Kg. จากมการดดซม

solute กลบ จากนนจะเขาสสวน distal tubule และ Collecting duct ตามล าดบ การเปลยนแปลงของ

ออสโมลารตทหลอดฝอยไตสวนนจะมฮอรโมน arginine vasopressin (AVP) เขามาเกยวของ ฮอรโมนนท าให

มการดดกลบเฉพาะสวนของน าเทานน สงผลใหออสโมลารตของปสสาวะเพมขน

รปท 1 ระบบทางเดนปสสาวะ

ความผดปกตทพบไดบอยในเดกในระบบทางเดนปสสาวะคอ การตดเชอในระบบทางเดนปสสาวะ ไต

อกเสบเฉยบพลน และกลมอาการโรคไต

1.การตดเชอทางเดนปสสาวะ (Urinary Tract Infection)

หมายถงการอกเสบของระบบทางเดนปสสาวะเนองจากภาวะตดเชอ เปนการตดเชอทพบบอยใน

ผปวยเดกประมาณรอยละ 7-8 ของผปวยเดกเพศหญง และรอยละ 2 ของเพศชาย มการตดเชอในทางเดน

ปสสาวะในชวง 8 ปแรกของชวต การตดเชอทางเดนปสสาวะซ ามผลท าใหเกดแผลเปนทไต (renal scar)


3

ความดนโลหตสง มการเสอมของไตเปนไตวายเรอรงในอนาคตได ท าใหเดกมการเจรญเตบโตชาลง หรอเปนนว

ในกระเพาะปสสาวะได ดงนนการดแลรกษา การพยาบาลจงเปนสงทมความส าคญอยางยง

เชอสาเหต

ในเพศหญงเชอทพบบอยทสดคอ Escherichia Coli รอยละ 75-90 รองลงมาไดแก Klebsiella spp.

และ Proteus spp. บางรายงานพบวา ในเพศชายทอายนอยกวา 1 ป เชอ Proteus spp. พบไดเทาๆกบ E

coli สวนเชอ Staphylococcus saprophyticus และ Enterococus spp. พบไดทงเพศหญงและเพศชาย

เชอไวรสบางอยางเชน Adenovirus อาจเปนสาเหตของ Cystitis ได

ปจจยเสยง

1. ความผดปกตทางกายวภาค (anatomical abnormality) ของทางเดนปสสาวะทท าใหเกดการอด

กนทางเดนปสสาวะ เชน vesicoureteral reflux (VUR) พบไดถงรอยละ 20-35 ของผปวยเดกทมการตดเชอ

ทางเดนปสสาวะครงแรก posterior urethral valve (PUV) obstruction, ureteropelvic junction (UPJ)

obstruction, ureterocele, uerterovesical junction (UVJ) obstruction, bladder diverticulum

2. ความผดปกตจากการท างานของกระเพาะปสสาวะ (bladder dysfunction) ท าใหปสสาวะยงคง

คางในกระเพาะปสสาวะปรมาณมากหลงจากทผปวยถายปสสาวะแลว เชน neurogenic bladder,

uncoordinated relaxation of the urethral sphincter during voiding, infrequent voiding

3. ปจจยอนๆ เชน phimosis, labial synechia, pin worm, constipation, encropresis การท า

ความสะอาดจากดานหลง perineum มาทางดานหนา perineum เปนตน

พยาธสรรวทยาของการเกดโรค

การตดเชอทางเดนปสสาวะในเดกมความเกยวของกบความผดปกตของโครงสรางในระบบทางเดน

ปสสาวะ โดยมปจจยส าคญทชวยในการปองกนการตดเชอไดแก การระบายออกของปสสาวะทเพยงพอ

(adequate urine flow) และความปกตของเยอบทางเดนปสสาวะ (intact uroepithelium) ในผปวยเดกทม

การอดกนในทางเดนปสสาวะ มปสสาวะคางในกระเพาะปสสาวะแบคทเรยท ไมสามารถเกาะตด

uroepithelium อาจเปนสาเหตใหเกดการตดเชอไดเชนกน

เมอเชอแบคทเรยเขาสเนอเยอของไตแลวกอใหเกดการตดเชอในไต (intrarenal infection)

endotoxin ของเชอแบคทเรยซงเปนสารประเภท lipopolysaccharide จะจบกบ CD14 บนผวเซลลและ

กระตน Toll-like receptor 4 (TLR4) จากนนจะท าใหเกดการกระตนของ transcription factor nuclear

factor Kb (NF-kB) ซงจะเคลอนตวเขาสนวเคยรของเซลลแลวไปกระตนใหเกดการสราง inflammatory

factor ตางๆ เชน

- Interleukin-8 กระตนให neutrophils เขามาบรเวณทมการตดเชอเพอก าจดเชอโรค


4

- Tumor necrosis factor-α (TNF-α) มผลเพม vascular permeability และปฏกรยาการอกเสบ

- Transforming growth factor-β (TGF-β) และ cyclooxygenase-2 (COX-2) กอใหเกดแผลเปนทไต

รปท 2. พยาธสรรวทยาของการเกดโรคตดเชอทางเดนปสสาวะ

จะเหนไดวา เมอเกดการตดเชอขนในแตละครง นอกจากจะท าใหมการอกเสบแลว ผลทตามมาท าให

มแผลเปนภายในไตดวย

ลกษณะทางคลนก

ในเดกทารกและเดกเลก อาการและอาการแสดงของการตดเชอทางเดนปสสาวะอาจไมชดเจน เชน

ไขสง โดยเฉพาะไขทไมทราบสาเหตของไขทชดเจน กระสบกระสาย รองไหเวลาปสสาวะ หรอ ผดแลสงเกตวา

ปสสาวะขน มกลนเหมน หรอมาดวยอาการของระบบทางเดนอาหาร เชน คล นไส อาเจยน ถายเหลว

รบประทานไดลดลง ในขณะทเดกโตอาจมาดวยอาการ ไขสง ปสสาวะแสบขบ ปสสาวะล าบาก ปสสาวะไมสด

กลนปสสาวะไมได ปสสาวะรดทนอนทมาเปนภายหลง (secondary enuresis) ปสสาวะมกลนเหมน ขน ม

ตะกอน มเลอดปนได มอาการปวดหรอกดเจบทบรเวณทอง ทองนอย หลงหรอบนเอว ส าหรบการตดเชอใน

กระเพาะปสสาวะมกจะไมมไข แตจะมอาการของทางเดนปสสาวะเดนกวา ดงนนจงควรพจารณาตรวจหาโรค

ตดเชอทางเดนปสสาวะในเดกทมอาการดงกลาว หรอมไขสงไมทราบสาเหตโดยเฉพาะรายทมอายต ากวา 2 ป

การวนจฉย

การประเมนผปวยเดกทสงสยวาเปนโรคตดเชอทางเดนปสสาวะ ประกอบดวย

1. ประวต

2. การตรวจรางกาย

3. การตรวจทางหองปฏบตการ

ประวต


5

- ไข ทไมมสาเหตแนชดโดยเฉพาะในเดกเลกทอายต ากวา 2 ป

- ปวดหรอกดเจบทบรเวณทอง ทองนอย หลงหรอบนเอวในเดกทอายมากกวา 4-5 ป

- ลกษณะของปสสาวะ เชน ขนมตะกอน แดง มกลนเหมนผดปกต

- ความผดปกตของการขบถายปสสาวะ เชน ปสสาวะแสบขด ปสสาวะล าบาก ปสสาวะไมพง ปสสาวะตองเบง

ปสสาวะบอย กลนปสสาวะไมได หรอชอบกลนปสสาวะ

- ปสสาวะรดทนอนแบบทตยภม

- ประวตการถายอจจาระ เชน ทองผกเรอรง กลนอจจาระไมได มอจจาระเลด

- ประวตเคยมการตดเชอในทางเดนปสสาวะมากอน หรอเคยมไขไมทราบสาเหตชดเจนมากอน

- เลยงไมโต

- ในเดกแรกเกด อาการและอาการแสดงมกไมจ าเพาะ เชน ไมดดนม ซม ตวเยน ทบงบอกถงการตดเชอใน

กระแสเลอด

- ประวตไดรบการวนจฉยขณะอยในครรภมารดาวามความผดปกตของไต

- ประวตครอบครวมการตดเชอทางเดนปสสาวะบอยครง เปนโรคปสสาวะไหลยอนหรอมความผดปกตของไต

หรอระบบทางเดนปสสาวะ

การตรวจรางกาย

- สญญาณชพ โดยเฉพาะ ไข และความดนโลหต

- น าหนกและสวนสง

- หากอนในทอง เชน ไตทโตขน คล าไดทบรเวณบนเอว หรอจาก bimanual palpation คล ากระเพาะ

ปสสาวะไดเหนอหวเหนา คล าไดกอนอจจาระในล าไสใหญ หรอกอนเนอผดปกตอนๆ ทอาจอดกนทางเดนของ

ปสสาวะ

- เคาะเจบท costovertebral angle หรอกดเจบทเหนอหวเหนา

- อวยวะเพศผดปกต เชน phimosis, labial adhesion, vulvovaginitis, vaginal foreign body

- ตรวจ motor power และ sensation เพอหาวามขาชาหรอออนแรงหรอไม

- บรเวณ lumbosacral หาความผดปกตทอาจม occult myelodysplasia เชน midline pigmentation,

lipoma, vascular lesion, tuft of hair, dimple, sinus tract ทอาจจะเกยวของกบ neurogenic bladder

- ถาประวตและการตรวจรางกายเขาไดกบ neurogenic bladder ควรตรวจทางทวารหนก เพอประเมนการ

ท างานของ rectal sphincter ดวย

การตรวจทางหองปฏบตการ

1. การตรวจปสสาวะ (urinalysis)


6

การตรวจปสสาวะทมการตรวจคดกรองเบองตน โดยใชแถบสตรวจ (dipstick) ไดแก การตรวจ

leukocyte esterase และ nitrite สวนการตรวจเลอดและโปรตนเปนตวบงชส าหรบ UTI ทไมดและการ

ตรวจโดยใชกลองจลทรรศน หากพบความผดปกตตงแต 2 อยางขนไปจะท าใหการวนจฉยแมนย าขน โดย

ปสสาวะทสงตรวจควรสงตรวจภายในเวลา 1 ชวโมง (อณหภมหอง) หรอ ภายใน 4 ชวโมง (ในตเยน)

2. การเพาะเชอในปสสาวะ

ในผปวยทมความผดปกตจากการตรวจปสสาวะ (urinalysis) ดงกลาวขางตน ควรสงปสสาวะเพาะ

เชอทกราย นอกจากนในผปวยเดกเลกทมไขสงไมทราบสาเหตรวมกบมลกษณะปวยหนกหรอตองรบใหยา

ปฏชวนะอยางเรงดวน ใหเกบปสสาวะเพอเพาะเชอกอนใหยา

3. การตรวจเลอด

3.1 การเพาะหาเชอจากเลอด (hemoculture) มกท าในเดกหรอผทสงสยวาจะมการตดเชอในกระแสเลอด

รวมดวย

3.2 การตรวจเลอดทางชวเคม (blood chemistry) ควรตรวจหาระดบ BUN, Creatinine และอเลคโทรลยท

เพอประเมนหนาทการท างานของไต เพราะหากเปนการตดเชอซ าอาจสงผลใหไตท าหนาทลดลง ถาไตเสอม

หนาทคา BUN, Creatinine จะสง สวนผปวยทมอาการคลนไสอาเจยนมาก คาอเลคโทรลยทในเลอดอาจ

ผดปกต

4. การตรวจทางรงสและการตรวจอนๆ

American Academy of Pediatrics แนะน าวา ผปวยเดกทมการตดเชอทางเดนปสสาวะ ทมอาย

นอยกวา 2 ป ทกรายควรไดรบการตรวจเพมทางรงสวนจฉย เพอคนหาความผดปกตทางเดนปสสาวะทอาจจะ

เปนปจจยเสรมใหมการตดเชอ สวนเดกทมอายมากกวา 2 ป ใหพจารณาเปนรายๆไป

การตรวจทางรงสในผปวยเดกมประสงคดงน

4.1 เพอประเมนการท าลายเนอไตจากการตดเชอ

4.2 เพอหาความผดปกตของทางเดนปสสาวะทเปนปจจยชกน าใหเกดการตดเชอ เพอจะไดแกไข หรอ

ปองกนไมใหเกดการตดเชอซ า

รายละเอยดการตรวจดงกลาว ไดแก

1) Ultrasound เปนการตรวจวนจฉยคลนเสยงความถสงเพอหาความผดปกตของระบบทางเดนปสสาวะ

สามารถบอกต าแหนง ขนาด รปรางของไตและทอไต การอดกนทางเดนปสสาวะ มกท าทนนทหลงจากวนจฉย

วามการตดเชอ


7

2) Voiding cystouretrogram (VCUG) เปนการตรวจหาความผดปกตของระบบทางเดนปสสาวะสวนลาง จะ

แสดงรปรางและหนาทการท างานของกระเพาะปสสาวะ ทอปสสาวะในขณะทมปสสาวะอย ขณะขบปสสาวะ

และเมอกระเพาะปสสาวะวาง ใชในการวนจฉยภาวะทมการไหลยอนกลบของปสสาวะจากกระเพาะปสสาวะส

ทอไต (VUR) และความผดปกตของกระเพาะปสสาวะและทอปสสาวะ มกท าหลงจากพบความผดปกตจากการ

ท า Ultrasound

3) การตรวจทาง nuclear medicine เชน renal scan with dimercaptosuccinic acid (DMSA) ใชวนจฉย

แผลเปนทไตในระยะแรกทเกดภายหลงการตดเชอไดดทสด มกท าในผปวยเดกทกรายทมการไหลยอนกลบของ

ปสสาวะจากกระเพาะปสสาวะสทอไต

อาการของผปวย UTI ขนอยกบต าแหนงทมการตดเชอ แบงเปน 3 กลม ไดแก pyelonephritis,

cystitis และ asymptomatic bacteriuria

1.1 Pyelonephritis

อาการและอาการแสดง

ผปวยจะมอาการปวดทองหรอ flank pain ไขสง ออนเพลย คลนไส อาเจยน ทองเสย บางรายอาจม

ไขอยางเดยว ในทารกแรกเกดจะไมมอาการเฉพาะท แตจะมอาการของ sepsis เชน น าหนกลด poor

feeding, irritability, jaundice เปนตน acute pyelonephritis เปนการตดเชอทางเดนปสสาวะสวนบนทม

การตดเชอทเนอไตรวมดวย สวน pyelitis เปนการตดเชอทางเดนปสสาวะสวนบนในสวนของ pelvis โดยไมม

การตดเชอทเนอไต

การรกษาการตดเชอเฉยบพลน

เปาหมายการรกษาคอ ก าจดเชอทเปนสาเหต ปองกนภาวะแทรกซอน และลดการเกดพยาธสภาพตอไต

ประกอบดวยการแกไขภาวะขาดน าและใหยาปฏชวนะทครอบคลมเชอทพบบอย ควรพจารณารบไวรกษาใน

โรงพยาบาลและใหยาปฏชวนะทางหลอดเลอดด าในเดกอายนอยกวา 3 เดอนม VUR เกรด 3-5 คาท างานของ

ไตบกพรอง (BUN และ creatinine สงกวาปกต) มความดนโลหตสง มภมตานทานบกพรอง มอาการรนแรง

เชน กนไดนอย ขาดสารน า อาเจยน กนยาไมได หรอมการตดเชอในกระแสเลอดรวมดวย

2. Cystitis กระเพาะปสสาวะอกเสบ


ผปวยจะมอาการ dysuria, urgency, frequency, incontinence กดเจบบรเวณ suprapubic

ปสสาวะมกลนเหมน มกไมมไข ภาวะนไมกอใหเกดอนตรายตอไต เชอ E coli และ adenovirus 11 และ


8

21 เปนสาเหตทพบบอยของ acute hemorrhagic cystitis ส าหรบการตดเชอ adenovirus มกพบใน

เดกชายและมกจะหายไดเองภายในระยะเวลา 4 วน

Interstitial cystitis มกพบในวยรนหญง ผปวยจะมอาการระคายเคองของกระเพาะปสสาวะ ไดแก

dysuria, urgency, frequency เจบทบรเวณกระเพาะปสสาวะหรอเชงกราน อาการปวดจะดขนเมอได

ถายปสสาวะ การวนจฉยท าไดโดยการตรวจ cystoscope จะพบแผลทเยอบกระเพาะปสสาวะและมการ

ขยายตวของกระเพาะปสสาวะ การรกษาประกอบดวยการจบรเวณแผลดวยเลเซอร และ bladder

hydrodistension

Eosiophillic cystitis พบไดนอยในเดก ผปวยจะมอาการของ hemorrhagic cystitis มการขยาย

ของทอปสสาวะ หากสงตรวจทางพยาธวทยาจะพบ eosinophil แทรกอยในกอนดงกลาว การรกษาควร

ใหยาในกลม antihistamine และ NSAID

การรกษาการตดเชอเฉยบพลน

ควรไดรบการรกษาอยางทนทวงทเพอปองกนไมใหการตดเชอลกลามไปเปน pyelonephritis ในกรณ

ทอาการรนแรง ใหเรมใหยาปฏชวนะทครอบคลมเชอทพบบอยโดยไมตองรอผลการเพาะเชอ กรณทอาการไม

รนแรงหรอยงไมแนใจในการวนจฉยโรค อาจรอผลการเพาะเชอกอนเรมใหยาปฏชวนะ มกเปนในรปแบบยากน

3. Asymptomatic bacteriuria

ตรวจพบแบคทเรยในปสสาวะโดยไมมอาการ พบไดนอยกวารอยละ 1 ในเดกกอนวยเรยนและวย

เรยน พบในเพศหญงมากกวาเพศชาย ภาวะนมกไมกอใหเกดอนตรายตอไตยกเวนในหญงตงครรภทอาจ

กลายเปนการตดเชอทางเดนปสสาวะได

นอกจากการซกประวตและตรวจรางกายเดกเพอประเมนวามการตดเชอทางเดนปสสาวะ ตองวด

ความดนโลหต ประเมนภาวะโภชนาการ และควรประเมนถงปจจยเสยงรวมดวยตางๆวามหรอไม เชน ม

ปสสาวะไมพงหรอมปสสาวะออกเปนหยดๆ (dripping) และ/หรอคล าไดกระเพาะปสสาวะใหญ (full

bladder) เปนตน

การพยาบาล

ขอวนจฉยการพยาบาล 1 : ปสสาวะออกนอย และอาจมเลอดออกในปสสาวะ


1. สงเกตลกษณะสปสสาวะอาจตองบนทกปรมาณทก 1 ชวโมง

2. ตวงและบนทกสารน าเขา-ออกรางกายอยางเครงครด

3. ตดตามผลการตรวจทางหองปฏบตการ เชน BUN, Cr ความถวงจ าเพาะของปสสาวะ


9

ขอวนจฉยการพยาบาล 2 : อาจเกดภาวะแทรกซอนได เชน ความดนโลหตสง นวในระบบทางเดนปสสาวะ

ไตเสยหนาทอยางเฉยบพลน


1. ประเมนสญญาณชพ

2. ตวงและบนทกสารน าเขา-ออกรางกาย รวมทงประเมนลกษณะการขบถายปสสาวะ สปสสาวะ

3. ตดตามผลการตรวจทางหองปฏบตการ เชน BUN, Cr

ขอวนจฉยการพยาบาล 3 : เสยงตอเกดการตดเชอซ าไดงาย


1. การรกษาสขอนามยบรเวณ urethral opening การลางท าความสะอาดสม าเสมอภายหลง

อจจาระและปสสาวะทกครง

2. ในเดกทควบคมปสสาวะได ควนสอนใหปสสาวะสดทกครง เชน สอนใหปสสาวะ 2 ครง

ตดกน (double voiding technique) การปสสาวะใหเปนเวลาโดยไมตองรอใหปวดปสสาวะกอน (schedule

voiding) ไมกลนปสสาวะเพอลดการขยายตวของกระเพาะปสสาวะกอน

3. ดแลรกษาเดกชายทม phimosis ใหท า circumcision และเดกหญงทม labia adhesion

ใหไดรบการรกษาทถกตอง

ขอวนจฉยการพยาบาล 4 : มความไมสขสบายสภาวะของโรคและวธการตรวจรกษา เชน ไข ออนเพลย ปวด

แสบปวดรอนขณะถายปสสาวะ วธการตรวจวนจฉยหรอการรกษาบางอยางทท าใหเกดความเจบปวด


1. ประเมนสญญาณชพ

2. ประเมนสาเหตของความไมสขสบายและก าจดสาเหต

3. ใหยาบรรเทาอาการปวดแสบรอนตามแผนการรกษา

4. ไตอกเสบเฉยบพลน (Acute Glomerulonephritis)

ไตอกเสบเฉยบพลน (acute glomerulonephritis, AGN) หมายถงภาวะทมการอกเสบเฉยบพลน

ของโกลเมอรลส ท าใหมจ านวนเซลลเพมขนภายในโกลเมอรลสทงเมดเลอดขาวและ endothelial cells

สงผลใหเกดอาการบวม ปสสาวะออกนอย ความดนโลหตสง ภาวะปสสาวะมเลอดและโปรตน และ azotemia

สาเหตสวนใหญเกดจากปฏกรยาทางอมมน และสวนใหญมกเกดตามหลงการตดเชอ อาจเปนเชอแบคทเรย

ไวรส หรอเชออนๆ ซงสาเหตทพบบอยทสดในเดกคอ acute post-streptococcal glomerulonephritis


10

(APSGN) เปนภาวะทพบในผปวยเดกทวโลก พบบอยในเดกชายกอนวยเรยนและวยทเรมเขาโรงเรยน พบบอย

ในเดกชวงอาย 2-12 ป และพบในเดกชายมากกวาหญงในอตรา 2:1 ในทางระบาดวทยาพบรายงานการเกดใน

เดกลดลงอยางตอเนอง

สาเหต

การอกเสบของไตไมไดมสาเหตจากการตดเชอทไตโดยตรง แตเกดขนตามหลงการตดเชออนๆของ

รางกายทพบบอยคอ pharyngitis จากเชอ Streptococcus group A. (post-streptococcal

glomerulonephritis) หรอการตดเชอจากผวหนง และการตดเชออนๆ

ต าแหนงของการตดเชอกอนปรากฏอาการ

ผปวยโรคไตอกเสบเฉยบพลนสวนใหญจะเคยไดรบการตดเชอบรเวณอนมากอน ไดแก

1.การตดเชอทางเดนหายใจ เชน ทอนซลอกเสบ ไขหวด คอหอยอกเสบ หชนกลางอกเสบพบ

สวนมากจะเปนเชอแบคทเรย Group A β hemolytic Streptococcus

2. การตดเชอทผวหนง เชน แผลตมหนองพพอง แผลจากการเปนสกใส แผลจากแมลงกดตอย ซงมก

พบเชอ staphylococcus

พยาธสรรภาพ

เมอมการตดเชอในรางกายจะมแอนตเจนกระตนใหรางกายสรางแอนตบอดขน ปรมาณของเซลทม

การอกเสบทเพมขน และความสามารถในการผานของสารในเซลล (basement membrane permeability)

ทลดลงท าใหพนทการกรอง (glomerular filtration surface) และอตราการกรอง (glomerular filtration

rate: GFR) ลดลง ปรมาณเลอดทไปเลยงทไตจะลดลงในอตราสวนเดยวกบอตราการกรอง

อาการทางคลนก

ภายหลงการตดเชอประมาณ 7-14 วน ผปวยเดกจะมอาการบวมทหนา โดยเฉพาะขอบตา ตอมาบวม

ทขาและทองชนดกดไมบม และบวมไมมาก โดยมปรมาณน ามากในหลอดเลอด ปสสาวะนอยมสเขม เดกจะม

อาการซด กระสบกระสาย และออนเพลยมาก เดกโตอาจบอกไดวามอาการปวดศรษะ แนนอดอดทองและ

ถายปสสาวะไมคอยออก (dysuria)


พบอาการบวมรอยละ 85 gross hematuria รอยละ 25-33 ความดนโลหตสง รอยละ 60-80

รวมกบอาการอนๆ เชน อาการของหวใจลมเหลว (congestive heart failure) ซงเปนผลจากการไดรบน าเกน

รอยละ 20 อาการปวดทอง อาการเหลานเกดภายหลงการตดเชอ streptococcal pharyngitis 7-14 วน และ

ภายหลงการตดเชอทางผวหนง 14-21 วน (อาจนานถง 6 สปดาห) และพบวาผปวย APSGN บางกลมมอาการ

เพยงเลกนอยหรอไมแสดงอาการ


11

หลกการวนจฉยโรค

จากประวต อาการและการตรวจรางกาย การตรวจทางหองปฏบตการ

1) การตรวจปสสาวะ ตรวจพบเมดเลอดแดง เมดเลอดขาว casts และอลบมน ไมพบแบคทเรย หรอ

เพาะเชอไมขน

2) การตรวจเลอด ตรวจพบระดบ Na+, K+, Cl- ปกตหรอสงในรายทมอาการรนแรง ระดบ BUN ครเอต

นน และกรดยรคสง

3) การตรวจอนๆไดแก การเพาะเชอจาก pharynx พบ streptococcus ในบางรายท า renal biopsy,

EKG และการถายภาพรงสเพอดภาวะแทรกซอน

ภาวะแทรกซอน

Hypertensive encephalopathy, Acute cardiac decompensation และ Acute renal failure

การรกษา

เปนการรกษาแบบประคบประคองอาการ ผปวยทมอาการรนแรงตองเขารบการรกษาในโรงพยาบาล

มขอบงชไดแก มอาการบวมมาก ความดนโลหตสง ปสสาวะออกนอย คาซรม BUN และครอตนนสง ส าหรบ

ผปวยทไมไดรบการรกษาในโรงพยาบาลควรไดรบการตดตามอาการอยางใกลชด เพราะอาจมอาการรนแรงขน

การรกษาตามอาการ มดงน

1. การพกผอน

รปแบบของการพกผอนขนอยกบสภาพ และอาการของผปวยทมารบการรกษาจากมากไปหานอย

ไดแก การพกผอนอยางแทจรง ซงเปนการท ากจกรรมทกอยางทเตยง การพกผอนทเตยงโดยสามารถท า

กจวตรประจ าวนทหองน าไดและไมตองใชก าลงมาก หรอการพกผอนเปนสวนใหญ เชน ผปวยมความดนโลหต

สงเกน 150/100 มลลเมตรปรอท ปสสาวะมเลอดปน หรอมอาการเหนอยหอบ จ าเปนตองจ ากดกจกรรมและ

ท ากจวตรประจ าวนทกอยางทเตยง เปนตน

ผปวยทอาการดขน และสามารถจ าหนายใหกลบบานไดแลว กยงจ าเปนตองงดออกก าลงกายท

ตองใชแรงมากอยางนอย 1 ป**

2. อาหารและน าดม

2.1 การจ ากดน าดม


12

ในรายทมปสสาวะนอยกวา 250 มลลลตร/ตารางเมตร/วน หรอนอยกวา 0.5-1 มลลตร/

กโลกรม/ชวโมง หรอมความดนโลหตสง ตองจ ากดน าดมใหเพยงพอเพอทดแทนน าทสญเสยไปตามปกตเทานน

ซงในเดกจะสญเสยน าประมาณ 240-300 มลลลตร/ตารางเมตร/วน หรอใชสตรการค านวณพนทผวกาย ดงน

พนทผวกาย = 4W+7

W+90

(W = น าหนกตวของผปวย)

กรณทผปวยปสสาวะเองได อาจเพมปรมาตรน าดมใหเทากบปรมาตรปสสาวะทขบถาย

ออกมา ตวอยางเชน พนทผวทค านวณได = 300 มลลเมตร และผปวยถายปสสาวะ 100 มลลลตร/วน

ดงนน ผปวยรายนสามารถรบน าได = 300+100 มลลลตร/วน

2.2 การจ ากดเกลอ ลดปรมาณเกลอโซเดยมและโปตสเซยม**

- รายทมอาการบวมมากและมความดนโลหตสงมาก 150/100 มลลเมตรปรอท ตองใหอาหารรสจด ไมเตม

เครองปรงรส ซอส ซอว น าปลา อาหารรสเคมทกประเภท รวมทงอาหารทะเล และขนมกรบกรอบตางๆ

ดงนนผปวยจะไดปรมาณเกลอตามธรรมชาตจากอาหาร ไมเกนวนละ 300 มลลกรม/วน

- รายทมอาการบวมและความดนโลหตสงเลกนอย สามารถรบประทานอาหารทมรสเคมนอย (low salt diet)

ใหไดรบเกลอประมาณ 1-2 กรม/วน

- รายทถายปสสาวะนอยกวา 200-300 มลลลตร/วน จ าเปนตองงดอาหารและผลไมทมโพแทสเซยมสง เชน

กลวยน าวา สม นม ไข เปนตน เพอหลกเลยงการคงของโพแทสเซยม ทจะสงผลใหความดนโลหตสงและเกด

อนตรายตอหวใจ

- การจ ากดสารอาหารโปรตน โดยทวไปไมจ ากดอาหารโปรตน ยกเวนในรายทม azotemia หรอรายทมการคง

ของเกลอในรางกายเชน BUN (Blood Urea Nitrogen) สงเกน 100 มลลกรมเปอรเซนต หรอม uric acid ใน

ปสสาวะ ใหอาหารประเภทโปรตน 0.5-1 กรม/กโลกรม/วน

3. การรกษาดวยยา นอกจากการใหผปวยพกผอน งดกจกรรมทตองใชก าลง และจ ากดปรมาตรน า

และเกลอเพอใหความดนโลหตลดลงแลว บอยครงทจ าเปนตองใชยาลดความดนโลหต ไดแก

ยาทชวยลดปรมาตรของน าในรางกาย คอ ยาขบปสสาวะ เชน furosemide หรอ Lasix ขนาด 1-2 มลลกรม/

กโลกรม/ครง ทางหลอดเลอดด า ยาจะออกฤทธภายใน 5 นาท และอาจใหซ าไดทก 6 ชวโมง

ยาขยายหลอดเลอด นยมใช Hydralazine ขนาด 0.15-0.30 มลลกรม/กโลกรม/ครง ใหทางกลามเนอหรอ

ทางหลอดเลอดด า ยาออกฤทธภายใน 10-25นาท ใหซ าไดทก 4-6ชวโมง อาจจะให reserpine หรอ serpasil


13

0.07 มลลกรม/กโลกรม/ครง ใหแตละครงไมเกน 1 มลลกรม ยาออกฤทธภายใน 1.5 ชวโมง ใหซ าไดทก 12

ชวโมง

ยาตานฤทธ adrenalin ไดแก propranolol ซงเปน beta adrenergic blocking agent ขนาด 0.5-1

มลลกรม/กโลกรม/วน แบงใหทก 6 ชวโมง โดยใหชนดรบประทาน ยาออกฤทธภายในเวลา 30 นาท ยา

captopril เปน converting enzyme inhibitor ขนาด 0.15 มลลกรม/กโลกรม/ครง ใหไดทก 6-8 ชวโมง ยา

ออกฤทธภายในเวลา 15-30 นาท

กรณทมความดนสงมากและมอาการทางสมอง แพทยอาจใหยา diazoxide 2-5 มลลกรม/กโลกรม/ครง ทาง

หลอดเลอดด า หรอให sodium nitroprusside 0.5-8.0 ไมโครกรม/กโลกรม/นาท ตามแผนการรกษา

ในรายทมภาวะ heart failure มอาการแทรกซอนทางหวใจ อาจตองให lanoxin หรอ digitalis ขนาด 0.04-

0.06 มลลกรม/กโลกรม/ครง

การรกษาดวยยาปฏชวนะ ยาทใชไดแก penicillin, chephalosporins หรอ broad-spectrum macrolides

4. การรกษาอนๆ ไดแก

- การใหออกซเจนในรายทมอาการเหนอยหอบ

- การใหเลอด ในรายทเสยเลอดทางปสสาวะหรอมภาวะซดจากไตเสยหนาท คาฮโมโกลบน (Hb) ต ากวา 8

มลลกรมเปอรเซนต บางรายอาจให buffy-coat-poor cells

- การท า peritoneal dialysis เปนการรกษาระยะสน เพอน าของเสยออกจากรางกาย และเพมน าจากเลอด

หลงไตเสยหนาทเฉยบพลน

การตดตามการรกษา

หลงจากจ าหนายผปวยแลว จ าเปนตองใหผปวยมาตรวจตามนดเปนระยะๆ และตองตรวจรางกาย

วดความดนโลหต และตรวจปสสาวะทก 4-6 สปดาห ในชวง 6 เดอนแรก หลงจากนนนดตรวจทก 3-6 เดอน

จนกวาจะตรวจไมพบโปรตนและเลอดในปสสาวะ และหรอตามแพทยนด

การด าเนนโรคและพยากรณโรค

ผปวยเดกสวนใหญหายเปนปกต แมจะพบวาบางรายอาจยงมการเปลยนแปลงของการตรวจชนเนอ

ทงทไมแสดงอาการ/แสดงอาการ รวมทงการตรวจปสสาวะใหผลปกตกตาม โดยทวไปผปวยเดกมกมอาการด

ขนในราว 1 สปดาห นอกจากนพบภาวะ gross hematuria ควรหายไปภายใน 2-3 สปดาห proteinuria

ควรหายไปภายใน 3-6 เดอน และ microscopic hematuria ควรหายไปภายใน 1 ป



14

ขอวนจฉยการพยาบาล 1 : ปสสาวะออกนอย อาจมเลอดออกในปสสาวะ (hematuria)


1. สงเกตลกษณะสปสสาวะอาจตองบนทกปรมาณทก 1 ชวโมง


3. ตดตามผลการตรวจทางหองปฏบตการ เชน BUN, Cr ความถวงจ าเพาะของปสสาวะ

ขอวนจฉยการพยาบาล 2 : ความดนโลหตสง และเสยงตอการเกดอนตรายจากความดนโลหตสง เชน

hypertensive encephalopathy, cerebral ischemia


1. ใหผปวยพกผอนบนเตยง งดกจกรรมทตองใชแรงมาก

2. ใหยาลดความดนโลหตตามแผนการรกษา และสงเกตอาการแทรกซอนของยา

3. ประเมนสญญาณชพโดยเฉพาะความดนโลหต

ขอวนจฉยการพยาบาล 3 : เสยงตอการเกดภาวะแทรกซอน และหรออนตรายจากสภาวะของโรคเชน

hypervolemia, hyperkalemia, pulmonary edema, renal failure


1. ใหพกผอนบนเตยง

2. ดแลใหรบประทานอาหารตามแผนการรกษา

3. ดแลใหไดรบสารน าทางปากและหลอดเลอดด าอยางเครงครดตามแผนการรกษา


5. ตดตามผลการตรวจทางหองปฏบตการ เชน BUN, Cr อเลคโตรไลท

ขอวนจฉยการพยาบาล 4 : มความไมสขสบายสภาวะของโรคและวธการตรวจรกษา เชน อาการบวม แนน

อดอดทอง ไขสง ออนเพลย ปวดศรษะ คลนไสอาเจยน ตาพรามว และมองเหนไมชด วธการตรวจวนจฉยหรอ

การรกษาบางอยางทท าใหเกดความเจบปวด


1. ดแลใหไดรบสารน าตามแผนการรกษาของแพทย

2. ตวงและบนทกการไดรบสารน าเขา-ออกรางกาย

3. ประเมนสญญาณชพและอาการปวดศรษะ

4. เตรยมกระดง/กรงไวใกลมอผปวย

5. ประเมนความปวดภายหลงการท าหตถการและจดการตามความเหมาะสม


15

ขอวนจฉยการพยาบาล 5 : พกหลบไดไมเพยงพอ เชน จากความไมสขสบาย


1. ประเมนสาเหตของอาการไมสขสบายและก าจดสาเหต

2. จดเวลาในการกจกรรมพยาบาลใหรบกวนผปวยนอยทสด

3. จดสงแวดลอมใหสงบ

1.2 กลมอาการโรคไต (Nephrotic syndrome : NS)

กลมอาการโรคไต หมายถง ภาวะทมความผดปกตของ glomerular basement membrane

(GBM) เปนเหตใหมไขขาวรวออกมามากผดปกตในปสสาวะ ท าใหปรมาณโซเดยมในเลอดต าลงมากกวาปกต

รวมกบมอาการบวมและระดบไขมนในเลอดสงขน

กลมอาการโรคไตเปนกลมอาการทประกอบดวย

1. โปรตนในปสสาวะสง ม proteinuria มากกวา 50มก/กก/วน หรอมากวา 40 มก./ตรม./ชวโมง

2. โปรตนในเลอดต า โดยเฉพาะอลบมน มไขขาวในเลอดต ากวา 2.5 กรม/ดล.

3. บวมทวตวชนดกดบม

4. ไขมนในเลอดสง มไขมนในเลอดมากกวา 250มก./ดล.

กลมอาการโรคไตนพบไดในเดกทกอาย แตพบมากทสดในเดกวยกอนเรยน

สาเหต

1. ความผดปกตทไต (primary renal cause) ซงอาจเปนมาแตก าเนด หรอไมทราบสาเหต

2. เกดรวมกบโรคระบบอนๆ (secondary nephrotic syndrome) เชน โรคตดเชอ หรอไดรบสารพษ

ตางๆ

พยาธสรรภาพ

กลมอาการโรคไตเกดจากการทมการเปลยนแปลงท glomerular basement membrane (GBM)

ท าใหมการรวของโปรตนเพมขน มอลบมนออกมาในปสสาวะจ านวนมาก อาการบวม อลบมนในเลอดต าและ

ไขมนในเลอดสงเปนอาการทตามมา ซงการเปลยนแปลงความสามารถในการซมผานของโกลเมอรลส

(glomerular permeability) เปนผลของปฏกรยาทางอมมน จากการตรวจ พบวา immunoglobulin ตดท

ไตจากการท าปฏกรยาของแอนตเจน ซงอาจเปนสวนประกอบของ GBM เอง หรอเปนแอนตเจนทมาเกาะอยท


16

GBM กได สารเชงซอนทเกดขนทไตเอง สารเชงซอนทเกดขนนท าใหความสามารถในการซมผานโกลเมอรลส

เพมขน มการรวของโปรตนออกมาในปสสาวะมากขนท าใหเกดกลมอาการของโรค


อาการบวม เปนอาการแรกทพบหรอสงเกตได และมกเปนอาการน าทผปวยเดกเขารบการรกษาถง

รอยละ 95 โดยอาการจะคอยเปนคอยไปหรออาจเกดขนอยางรวดเรวกได ในระยะแรกอาการบวมจะเรมบวม

ทหนงตา และใบหนาในเวลาเชา และจะหายไปในตอนบาย ความผดปกตของทางเดนอาหารทพบไดบอยคอ

อาการทองเสย ซงพบไดบอยในชวงทเดกมอาการบวมมาก ซงเกดจาการบวมของมวโคซาล าไส การ

เจรญเตบโตชา เดกจะตวเตย แขนขาลบเลก เนองจากมการสญเสยโปรตนอยางเรอรงรวมกบมอาการเบอ

อาหาร

หลกการวนจฉยโรค

จากประวต อาการและการตรวจรางกายอยางละเอยดมกชวยในการวนจฉยแยกโรคผปวยทบวมจาก

ความผดปกตของระบบอวยวะอนๆ การตรวจทางหองปฏบตการ

1) การตรวจปสสาวะ โดยการตรวจหาโปรตน ปจจบนนยมสงเปนปสสาวะเวลาใดเวลาหน งหาคา

อตราสวนของโปรตนตอครอตนน ถามากกวา 2 มก./กก. ถอวาม proteinuria นอกจากนมกพบ

ไขมนทอยใน tubular cell หลดออกมากบปสสาวะเรยกวา oval fat bodies ซงแสดงวามไขมนใน

พลาสมาสง

2) การตรวจเลอด ตรวจพบซรมอลบมนต ากวา 2.5 มก./ดล. ซรมโคลเลสเตอรอลสงประมาณ 450-

1500 มก./ดล. คา ฮโมโกลบนและฮมาโตครตพบวาปกตหรออาจสงเลกนอย ซรมโซเดยมปกตหรอต า

3) พบ fribrinogen และ factor V, VII VII , X เพมขนท าใหเลอดแขงตวไดงายขน

4) การตรวจอนๆ เชน การตรวจชนเนอของไต (renal biopsy)

ภาวะแทรกซอน

การสญเสยโปรตนชนดตางๆทางปสสาวะในกลมอาการโรคไต สงผลใหเกดภาวะแทรกซอนตางๆ

ตามมาดงน

1. Hypovolemia

ปรมาตรน าในหลอดเลอดลดลงเกดจากระดบอลบมนในเลอดลดลงท าให oncotic pressure ลดลง

ตามมา น าในหลอดเลอดจงเคลอนทออกจากหลอดเลอดส interstitial space ท าใหเกดอาการบวมกดบมตาม

รางกาย นอกจากนผปวยบางรายมอาการปวดทอง มอเทาเยน ความดนโลหตต าได ปจจยทสงเสรมใหเกด

ภาวะนมากขน เชน ทองรวง ยาขบปสสาวะ การตดเชอในกระแสเลอด เปนตน


17

2. การตดเชอ

ผปวยจะเสยงตอการตดเชอเพมขน เชน เยอบชองทองอกเสบ การตดเชอระบบทางเดนปสสาวะ

ผวหนงและเยอใตผวหนงอกเสบ เยอหมสมองอกเสบ และการตดเชอในกระแสเลอด เปนตน โดยเฉพาะจาก

เชอแบคทเรยชนดมแคปซล เชน Streptococcus pneumoniae นอกจากนอาจเกดจากเชอ E.coli,

Streptococal gr.B, Hemophilus influenza และเชอแบคทเรยกรมลบอนๆ เนองจากการสญเสย factor

และ D ซงมบทบาทส าคญในขบวนการ opsonization ในการก าจดเชอแบคทเรยชนดมแคปซล นอกจากนยง

เปนผลจากการท างานของเมดเลอดขาวชนด T-lymphocyte ลดลง และการสราง IgG ในเลอดลดลงดวย

การไดรบยาสตรอยดในการรกษาโรค เปนปจจยสงเสรมอกอยางหนงทท าใหเสยงตอการตดเชอหรอ

เพมความรนแรงของการตดเชอมากขน นอกจากนในผปวยกลมอาการโรคไตยงเพมความเสยงตอการตดเชอ

ไวรสโดยเฉพาะเชอโรคสกใส และหด

3. Thrombosis

ผปวยกลมอาการเนโฟรตกมโอกาสเกด thrombosis งายขนและสวนใหญเกดขนหลอดเลอดด า (รอย

ละ 73-81) มากกวาหลอดเลอดแดง (รอยละ 19-27) นอกจากนอาจพบ pulmonary embolism และ renal

vein หรอ artery thrombosis ได เนองจากมการเปลยนแปลงโปรตนในระบบการแขงตวของเลอดในผปวย

กลมอาการเนโฟรตก

4. ไตวายเฉยบพลน

การท างานของไตในผปวยโรคนสวนใหญอยในเกณฑปกต แตพบการท างานของไตลดลงได ซงสมพนธ

กบความรนแรงของการรวมตวกนของ foot process หรอเปนผลจากการเปลยนแปลงของ glomerular

permeability นอกจากนอาจเปนผลมาจากภาวะแทรกซอนของโรคอน เชน renal vein หรอ artery

thrombosis การเกด interstitial nephritis จากยา furosemide เปนตน

5. ไตวายเรอรง

ในผปวยทตอบสนองตอยาสตรอยดพบภาวะไตวายระยะสดทายเพยงรอยละ 3 เมอเทยบกบมากกวา

รอยละ 50 ในผปวยทไมตอบสนองยาสตรอยด

6. การเจรญเตบโตและภาวะพรองฮอรโมนอน

ระดบ IgF1 และ IgF2 ในเลอดลดลงไดจากการสญเสย carrier protein ในปสสาวะ นอกจากนอาจ

พบวาการสญเสยฮอรโมนอนทางปสสาวะ เชน พบภาวะขาดฮอรโมนไทรอยดได

การรกษา

1. การรกษาทวไป

1.1 อาหาร


18

ผปวยเดกควรไดโปรตนทมคณภาพดรอยละ 130-140 ของความตองการปกตในแตละวนตามอาย

และไดแคลอรตามอาย

1.2 รกษาและปองกนภาวะแทรกซอนทพบบอย

1.2.1 ภาวะขาดน าในหลอดเลอด

1.2.2 ผปวยทมภาวะบวมมาก

1.2.3 thromboembolism

1.2.4 การตดเชอ

1.2.5 ไตวายเฉยบพลนและเรอรง

1.2.6 ความดนโลหตสง

1.2.7 การใหความรแกผปวย/ผดแล เรองอาหาร ยา การปฏบตตว และการปองกนโรคแทรกซอน

2. การรกษาจ าเพาะ (specific treatment)

2.1 การใหยาสตรอยด

2.2 การใหยากดภมตานทานชนดอน เชน cyclosporine, levamisole หรอ ยาในกลม alkylating

agents เชน cyclophosphamide, chlorambucil หรอ cyclosporine

การด าเนนโรคและพยากรณโรค

ตวบงชถงการพยากรณโรคทดทสดคอ การตอบสนองตอการรกษาดวยยาสตรอยด ในผปวยเดก NS ท

ตอบสนองกบยาสตรอยดรอยละ 60-80 กลบเปนซ าอก และรอยละ 60 ของเดกกลมนมการกลบเปนซ า

มากกวา 5 ครง ผปวยทมโอกาสกลบเปนซ านอยไดแก เรมมอาการปวยเมออายนอยกวา 4 ป และหลงไดรบยา

สตรอยด โปรตนในปสสาวะหายไปใน 7-9 วน และไมพบเมดเลอดแดงในปสสาวะ


ขอวนจฉยการพยาบาล 1 : มภาวะขาดสารอาหารโดยเฉพาะโปรตน


1. ดแลและกระตนใหรบประทานอาหารตามแผนการรกษาของแพทย

2. ดแลท าความสะอาดปากและฟนอยางนอยวนละ 2 ครง

3. ชงน าหนก

ขอวนจฉยการพยาบาล 2 : เกดการตดเชอไดงาย โดยเฉพาะผวหนง ระบบทางเดนหายใจ ระบบทางเดน

ปสสาวะและไต


1. ลางมอทกครงกอน-หลงการท ากจกรรมพยาบาล


19

2. ดแลท าความสะอาดผวหนงทกวนและสงเกตความผดปกตของผวหนง

3. ตรวจวดสญญาณชพ

4. ดแลสงแวดลอมใหสะอาด

5. ดแลใหไดรบอาหารตามแผนการรกษา

6. ใชหลก aseptic technique ในการท ากจกรรมพยาบาล

ขอวนจฉยการพยาบาล 3 : มภาวะไมสมดลของน าและอเลคโตรไลทในรางกาย (hypovolemic,

hypokalemia)


1. ตดตามประเมนการไดรบสารน าตามแผนการรกษา รายงานแพทยหากเกดความไมสมดลของน า

2. ตวงและบนทกสารน า เขา-ออกรางกาย

3. ตดตามผลการตรวจอเลคโตรไลท

ขอวนจฉยการพยาบาล 4 : มความดนโลหตสง และอาจเกดภาวะแทรกซอนจากความดนโลหตสง


1. ตรวจวดสญญาณชพทก 4 ชวโมง

2. ใหผปวยพกผอนบนเตยง งดกจกรรมทตองใชแรงมาก

3. จดทานอนศรษะสง

4. ดแลใหไดรบยาลดความดนโลหตตามแผนการรกษา

ขอวนจฉยการพยาบาล 5 : มความไมสขสบายสภาวะของโรคและวธการตรวจรกษา เชน อาการบวม (โดย

เฉพาะทหนงตา ทอง และอวยวะสบพนธ) เบออาหาร คลนไส อาเจยน ออนเพลย การแตกคนของผวหนง


1. ดแลใหไดรบสารน าตามแผนการรกษาของแพทย

2. รบประทานอาหารครงละนอยแตบอยครง

3. งดอาหารเคม

4. ตวงและบนทกการไดรบสารน าเขา-ออกรางกาย

5. ดแลผวหนงใหแหงและชมชนอยเสมอ

6. จดผาปทนอนใหเรยบตงลดการเสยดสของผวหนง


20

7. สอบถามความตองการและตอบสนองความตองการ รวมทงประคบประคองดานจตใจแกผปวย

และผดแล

ตารางเปรยบเทยบ Acute Glomerulonephritis (AGN) กบ Nephrotic Syndrome (NS)

ขอมล AGN NS 1. อาย 2-12 ป 3-7 ป 2. เพศชาย:เพศหญง 2:1 2:1 3. สาเหต หลงการตดเชอ Group A

β -streptococcus

Viral URI, Unknown

4. ระยะเวลากอนเรมอาการ 2-3 สปดาห 2-3 วน 5. อาการบวม เกดเฉยบพลน ไมเคยบวมมากอน เกดขนซ าๆ อาจเคยบวมมากอน 6. ลกษณะการบวม บวมทหนงตาและทวตว กดไมบม

(nonpitting edema) ม pleural effusion,

pulmonary congestion, cardiomegaly

บวมมาก กดบม (pitting edema) ม ascites ชดจน

7. ความดนโลหตสง เกอบทกราย เปนบางราย, สงชวคราว

8. blood for β,C ต าในระยะแรก ปกต

9. การคงในระบบไหลเวยน พบไดบอย ไมพบ 10. Proteinuria เลกนอย-ปานกลาง (moderate) พบมาก (massive) 11. Hematuria Gross hematuria/microscopic

hematuria/numerous RBC บางรายและชวคราว

Microscopic hematuria/none 12. cast Granular, RBC Hyaline, granular, fatty 13. Azothemia พบได ไมพบ 14. Serum Potassium เพมขน ปกต 15. serum cholesterol ปกตหรอสงเลกนอย สงกวา 250 mg% 16. Serum total protein& Albumin protein

คอนขางปกต, ต าเลกนอย ต ากวา 4 mg% Albumin < 2.5 mg%

17. การรกษา ตามอาการ บางรายอาจใหยาปฏชวนะ

รกษาดวย corticosteroid


21

เอกสารอางอง

ฉนทกา จนทรเปย. (2555). การพยาบาลผปวยเดกทมปญหาระบบทางเดนปสสาวะ. ใน ศรสมบรณ มสกสคนธ, ฟองค า ตลก

สกลชย, วไล เลศธรรมเทว, อจฉรา เปรองเวทย, พรรณรตน แสงเพม, และ สดาภรณ พยคฆเรอง (บรรณาธการ),

ต ำรำกำรพยำบำลเดก เลม 2 (ฉบบปรบปรงครงท 2), กรงเทพฯ: โรงพมพ หางหนสวนจ ากด พร-วน.

ทวมา ศรรศม และ เกศรา อศดามงคล. (2555). การตดเชอทางเดนปสสาวะ. ใน สมบรณ จนทรสกลพร, อรชา ตรศรโชต,

ชนาธป ลอวเศษไพบลย, โอฬาร พรหมมาลขต, เกศรา อศดามงคล และ ไพโรจน จงบญญตเจรญ (บรรณาธการ),

กมำรเวชศำสตร 1 กรงเทพฯ: นพชยการพมพ.

บญจางค สขเจรญ. (2555). การพยาบาลผปวยเดกโรคไตอกเสบเฉยบพลน. ใน ศรสมบรณ มสกสคนธ, ฟองค า ตลกสกลชย,

วไล เลศธรรมเทว, อจฉรา เปรองเวทย, พรรณรตน แสงเพม, และ สดาภรณ พยคฆเรอง (บรรณาธการ), ต ำรำกำร

พยำบำลเดก เลม 2 (ฉบบปรบปรงครงท 2), กรงเทพฯ: โรงพมพ หางหนสวนจ ากด พร-วน.

พมพไล ทองไพบลย. (2553). การพยาบาลเดกทมปญหาการขบถายปสสาวะ. ต ำรำกำรพยำบำลเดก เลม1

ภาควชาการพยาบาลเดกและการผดงครรภ วทยาลยพยาบาลสภากาชาดไทย.

สนย พนมบวเลศ. (2557). การตดเชอทางเดนปสสาวะ. ใน สวรรณ วษณโยธน (บรรณาธการ), โรคไตทพบบอยในเดก,

ขอนแกน: โรงพมพคลงนานวทยา.

สวรรณ วษณโยธน. (2557). ไตอกเสบเฉยบพลน. ใน สวรรณ วษณโยธน (บรรณาธการ), โรคไตทพบบอยในเดก, ขอนแกน:

โรงพมพคลงนานวทยา.

สวรรณ วษณโยธน. (2557). กลมอาการเนโฟรตก. ใน สวรรณ วษณโยธน (บรรณาธการ), โรคไตทพบบอยในเดก, ขอนแกน:


สวรรณ วษณโยธน. (2557). ภาวะไตวายเฉยบพลน. ใน สวรรณ วษณโยธน (บรรณาธการ), โรคไตทพบบอยในเดก, ขอนแกน:


อจฉรา เปรองเวทย. (2555). การพยาบาลผปวยเดกโรคไตเนโฟรตก. ใน ศรสมบรณ มสกสคนธ, ฟองค า ตลกสกลชย, วไล

เลศธรรมเทว, อจฉรา เปรองเวทย, พรรณรตน แสงเพม, และ สดาภรณ พยคฆเรอง (บรรณาธการ), ต ำรำกำรพยำบำล

เดก เลม 2 (ฉบบปรบปรงครงท 2), กรงเทพฯ: โรงพมพ หางหนสวนจ ากด พร-วน.

อษณย จนตะเวช, มาล เอออ านวย, และ เนตรทอง นามพรม . (2554). การพยาบาลเดกทมปญหาเกยวกบระบบทางเดน

ปสสาวะ. ใน วลาวณย พเชยรเสถยร และ อษณย จนตะเวช (บรรณาธการ), กำรพยำบำลเดก เลม 2, เชยงใหม: ครอง

ชาง พรนตง จ ากด จงหวดเชยงใหม.

Ring P. A. and Camille C. J. (2015). The Child with Renal Dysfunction: Wong’s Nursing Care of Infants and

Children 10th ED. In Hockenberry M. J. and Wilson D. (Ed). Mosby: Canada.

Documents

The Child with Renal Dysfunction Napissara Dhiranathara · - Acute Glomerulonephritis 2. Nephrotic Syndrome โครงสร้างและหน้าที่ของระบบทางเดินปัสสาวะ