肾病综合征（ Nephrotic Syndrome ， NS ）

浙江大学医学院附属第二医院肾内科

贾金康

讲授主要内容

概述病因

病理生理病理类型及临床特征

并发症诊断与鉴别诊断

治疗

是各种肾脏疾病，主要是肾小球疾病所致的临床综合征，特征性的临床表现：

1. 大量蛋白尿 (≥3.5g/d)

2. 低血浆白蛋白 (Alb<30g/L)

3. 程度不等的水肿

4. 常伴高脂血症

概 述

诊断必需

由多种不同病理类型

的肾小球疾病引起

病 因

肾

病

综

合

征

肾

病

综

合

征

继发性继发性继发性继发性

原发性原发性原发性原发性

分类 儿童 青少年 中老年原发性

微小病变型肾病 系膜增生性肾小球肾炎 膜性肾病系膜毛细血管性肾小球肾炎局灶节段性肾小球硬化

继

发

性

过敏性紫癜性肾炎 系统性红斑狼疮 糖尿病肾病乙肝病毒相关性肾小球肾炎

过敏性紫癜性肾炎 肾淀粉样变性

系统性红斑狼疮 乙肝病毒相关性肾小球肾炎 骨髓瘤性肾病

淋巴瘤或实体肿瘤性肾病

（一）大量蛋白尿

血浆蛋白的通透性↑

肾小球滤过膜

电荷屏障分子屏障

受损

原尿中蛋白含量增多

大量蛋白尿

远超过近曲小管回吸收量

( 二 ) 低蛋白血症 尿液中大量丢失血浆白蛋白；蛋白分解代谢增

加；消化道粘膜水肿，食欲减退，蛋白摄入不足。

激素结合蛋白丢失导致内分泌和代谢紊乱，如血钙和 VD 水平受到影响，产生骨病等。

免疫球蛋白丢失等引起患者易患感染。 抗凝及纤溶因子丢失等导致患者高凝，深静脉

血栓形成。

( 三 ) 水肿 低白蛋白血症引起血浆胶体渗透压下降，

水分从血管腔进入组织间隙。 高盐饮食或输入大量生理盐水。 也有学者认为可能是 RAS 系统激活或肾

脏原发病导致的水钠潴留引起。

( 四 ) 高脂血症 肾病综合症时脂代谢异常的特点为血浆中几乎

各种脂蛋白成分均增加，血浆总胆固醇（ Ch ）和低密度脂蛋白胆固醇（ LDL-Ch ）明显升高，甘油三酯（ TG ）和极低密度脂蛋白胆固醇（ VLDL-Ch ）升高。

主要原因是肝脂蛋白合成的增加和外周利用及分解减少， 现认为后者可能更为重要。

微小病变型肾病

光镜：肾小球基本正常，近曲小管上皮细胞可见

脂肪变性

免疫病理：阴性

电镜：广泛肾小球脏层上皮细胞足突融合

病理

光镜肾小球基底膜空泡变性，袢腔开放良好（ Masson ， ×400）

电镜观察左：正常肾小球足突右：肾小球足突广泛融合

1. 此型约占儿童原发性 NS的 80%～ 90%，成人原发性 NS

的 20%～ 25%

2. 男性多于女性，好发于儿童，成人发病率较低，老年人发病率又呈增高趋势

3. 约 30%～ 40%病例可能在发病后数月内自发缓解

4. 90%病例对糖皮质激素治疗敏感，最终可达临床完全缓解，但复发率高达 60%

5. 成人治疗缓解率和缓解后复发率均较儿童低

微小病变型肾病临床特征

光镜肾小球系膜细胞和基质轻度增生（ Masson ， ×200）

系膜增生性肾小球肾炎临床特征

可分为 IgA肾病及非 IgA系膜增生性肾小球肾炎 在我国发病率很高 , 原发性 NS中占 30% 可有前驱感染如上呼吸道或肠道感染 , 可伴血尿 , 高

血压及肾功能不全 . 对药物反应与病理改变轻重相关 , 轻者疗效好 , 重者

疗效差 .

光镜系膜细胞增生插入，肾小球呈分叶状（ PASM ， ×200）

系膜毛细血管性肾小球肾炎临床特征 原发性 NS中占 10%,好发于青壮年 . 几乎均伴血尿 , 少数伴发作性肉眼血尿 50%-70%病例血清 C3 持续降低 肾功能损害 , 高血压及贫血出现早 , 病情多持续进

展 , 发病 10年后约 50%进展至慢性肾衰竭 糖皮质激素及细胞毒药物治疗可能仅对部分儿童有

效 , 成人疗效差

光镜观察左：钉突结构形成（ PASM ， ×400）右：上皮下噬复红蛋白沉积（ Masson ， ×400）

膜性肾病临床特征 好发于中老年 80%表现为 NS,30%可伴镜下血尿 , 一般无肉眼血尿 本病极易发生血栓 , 栓塞并发症 , 肾静脉血栓可高达40%-50%

约 20%-35%病例可自发缓解 约 60%-70%早期患者治疗可达缓解 , 后期病理加重 ,

疗效较差

光镜观察左：足细胞明显增生，呈假新月体（ PASM， ×200）右：肾小球节段硬化（ Masson， ×200）

局灶节段性肾小球硬化临床特征 好发于青少年 部分病例可由微小病变型肾病转变而来 隐匿起病 , 确诊时约 50%有高血压 ,30%有肾功能减

退 , 部分伴肾性糖尿 , 氨基酸尿及磷酸盐尿等近曲小管功能障碍

对抑制免疫与炎症的治疗反应慢 , 半数疗效不佳 , 逐渐进展至肾功能衰竭

30%-50%经治疗可能达临床缓解

( 一）感 染病因 , 部位 , 后果

（二）血栓、栓塞并发症病因 , 部位 , 后果

4 、蛋白质及脂肪代谢紊乱 4 、蛋白质及脂肪代谢紊乱

并发症

（三）急性肾衰竭机制 , 后果

（四）蛋白质及脂肪代谢紊乱后果

诊断标准诊断标准：（ 1 ）尿蛋白大于 3.5g/d

（ 2 ）血浆白蛋白低于 30g/L

（ 3 ）水肿（ 4 ）血脂升高其中（ 1 ）（ 2 ）两项为诊断所必需

诊断包括三方面 : 确诊 NS 确认病因 除外继发性 NS 及遗传性疾病 , 肾活检 判定有无并发症

需进行鉴别诊断的继发性 NS 病因有：

1 、过敏性紫癜肾炎：好发于青少年，典型皮疹有助于鉴别诊断

2 、系统性红斑狼疮：好发于青少年和中年女性，依据多系统受损的临床表现和免疫学检查可检出多种自身抗体，一般不难明确诊断

3 、乙型肝炎病毒相关性肾炎：国内依据以下三点进行诊断：①血清 HBV抗原阳性；②患肾小球肾炎，并可除外狼疮性肾炎等继发性肾小球肾炎；③肾活检切片中找到HBV抗原

4 、糖尿病肾病：糖尿病病史及特征性眼底改变5 、肾淀粉样变性：好发于中老年，肾淀粉样变性是全身多器官受累的一部分，主要累及肾脏、肝和脾等器官。常需肾活检确诊

6 、骨髓瘤性肾病：好发于中老年男性，有多发性骨髓瘤的特征性临床表现，如骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳 M 带及尿本周蛋白阳性，骨髓象原始、幼稚浆细胞异常增生

（一）一般治疗

1. 有严重水肿、低白蛋白血症者需卧床休息2. 水肿消失、一般情况好转后，可起床活动 3. 水肿时应低盐（＜ 3g/d）饮食4. 正常量 0.8～ 1.0g/（ kg·d ）的优质蛋白（富含必需

氨基酸的动物蛋白）饮食5. 少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，而多吃富含

多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）6. 进食富含可溶性纤维（如燕麦、米糠及豆类）的饮食

（二）对症治疗1.噻嗪类利尿剂：作用于髓袢升支厚壁段和远曲小管前

段，通过抑制钠和氯的重吸收，增加钾的排泄而利尿。2.潴钾利尿剂：作用于远曲小管后段，排钠、排氯，但潴钾，适用于低钾血症的患者。

3.袢利尿剂：作用于髓袢升支，对钠、氯和钾的重吸收具有强力的抑制作用。在渗透性利尿药物应用后随即给药效果更好。

4. 渗透性利尿药：不含钠的右旋糖酐 40（低分子右旋糖酐），250～ 500ml静脉点滴，隔日 1 次。少尿患者应慎用

5. 提高血浆胶体渗透压：血浆或白蛋白等静脉点滴均可提高血浆胶体渗透压，促进组织中水分回吸收并利尿。但应严格掌握适应证

肾病综合征患者利尿治疗的原则：不宜过快、过猛，以免造成有效血容量不足、加重血液高黏倾向，诱发血栓、栓塞并发症

肾病综合征患者利尿治疗的原则：不宜过快、过猛，以免造成有效血容量不足、加重血液高黏倾向，诱发血栓、栓塞并发症

减少蛋白尿 : 降低系统血压 ACEI ARB CCB 降低肾小球内压 ACEI ARB 不依赖降压的减少蛋白尿作用 ACEI ARB

作用机理：

通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿、减轻尿蛋白

使用原则和方案：

起始足量、缓慢减药、长期维持

1 、糖皮质激素 1 、糖皮质激素

根据患者对糖皮质激素的治疗反应，可分为

激素敏感型

激素依赖型

激素抵抗型

不良反应：长期应用可出现感染、类固醇性糖尿病、骨质疏松等不良反应，少数可发生股骨头无菌性缺血性坏死，需加强监测，及时处理

可用于“激素依赖”或“激素抵抗”的患者，协同激素。若无激素禁忌，一般不作为首选或单独治疗用药

2 、细胞毒药物 2 、细胞毒药物

① 环磷酰胺：最常用，具有较强的免疫抑制作用。主要不良反应为骨髓抑制及中毒性肝损害，并可出现性腺抑制、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎 剂量及使用方法

② 氮芥：最早用于治疗 NS，治疗效果较佳。因局部组织刺激作用强、胃肠道反应严重、骨髓抑制作用明显，临床已少用

③ 硫唑嘌呤：亦有使用报道，但疗效较弱

4 环孢素 能选择性抑制 T 辅助细胞及 T 细胞毒效应细胞，已作为二线药物用于治疗激素及细胞毒药物无效的难治性 NS。副作用有肝肾毒性、高血压、高尿酸血症等。

5 麦考酚吗乙酯（ mycophenolate mofetil ， MMF）在体内代谢为霉酚酸，选择性抑制 T 、 B 淋巴细胞增殖及抗体形成达到治疗目的。作为二线用药，对部分难治性 NS有效，副作用相对小。

微小病变型肾病

激素联合烷化剂治疗主要为有病变进展高危因素者

激素治疗敏感，预后好

膜性肾病

单用激素无效，必需联合烷化剂。效果不佳可单用小剂量环孢素或联合激素

早期膜性肾病疗效相对较好

膜性肾病易发生血栓、栓塞并发症，应予以积极防治

不同的病理类型 NS 的相应治疗方案

局灶节段性肾小球硬化

30% ～ 50%患者激素治疗有效，但显效慢，足量激素治疗 [1mg/ kg·d] 可延长至 3 ～ 4 个月，效果不佳者可试用环孢素

系膜毛细血管性肾小球肾炎

疗效差，长期足量激素治疗可延缓部分儿童患者的肾功能恶化