Sessão de Raciocínio Clínico

MR1 Marília Sampaio L. Costa

Salvador (BA)Outubro, 2013

Hospital Santo AntônioObras Assistenciais Irmã Dulce

Residência Clínica Médica

HISTOPLASMOSE

AGENTE ETIOLÓGICO • Histoplasma Capsulatum

• Solo rico em substâncias orgânicas: dejeções de pássaros e morcegos

• Maioria dos casos: não é identificado a exposição.

• Locais de exposição: galinheiros, edifícios abandonados, cavernas.

• Atividades de exposição: escavação, demolição, exploração de cavernas.

EPIDEMIOLOGIA

PATOGÊNESE

Assintomáticos/ Latente

Forma pulmonar

MACROFÁGOLinfonodo

Baço

Fígado

IMUNOSSUPRUMIDOS:

Forma disseminada

IMUNOCOMPETENTES:

Forma assintomática

Medula óssea

IL - 2 INF -gama TNF

HIV Transplantados

Terapia anti-TNF

FORMAS CLÍNICAS 1) ASSINTOMÁTICA2) FORMA PULMONAR• PULMONAR AGUDA- Sintomas: febre, mialgia, cefaleia, tosse e dor

pleurítica- Exame físico

FORMAS CLÍNICAS • PULMONAR AGUDA DIFUSA- 1-2 semanas após a exposição- Evolução: Insuficiência respiratória e doença

disseminada

FORMAS CLÍNICAS • PULMONAR CRÔNICA- População de risco: doença pulmonar - Sintomas: tosse, dispnéia, febre, dor pleurítica e

astenia

FORMAS CLÍNICAS • FORMAS ATÍPICAS- Broncolitíase- Granuloma de mediastino- Mediastinite fibrosante- Pericardite

Atenção: Pacientes com doença pulmonar podem apresentar manifestações reumatológicas (5-10%) e dermatológicas.

FORMAS CLÍNICAS 2) FORMA DISSEMINADA- Variáveis: imunodeficiência e grau de exposição- Quando: logo após a exposição ou anos depois- Formas: 1) Aguda; 2) Crônica

FORMAS CLÍNICAS • GASTROINTESTINAL (70%):- Disfagia, dor abdominal, sangramento

gastrointestinal, diarréia e vômitos. - Colonoscopia: ulcerações ou massas polipóides- Boca --- Ânus (> ileocecal)

• MEDULA ÓSSEA

• PELE (10 -15%):

FORMAS CLÍNICAS • ADRENAL (80 - 90%):- Insuficiência adrenal (10%)

• PULMÃO

• FÍGADO/ BAÇO/LINFONODO

• SISTEMA NERVOSO CENTRAL (5 -20%): Meningite Encefalite Lesões focais

FORMAS CLÍNICAS • OUTRAS- PTT- Síndrome hemofagocítica- Corrioretinite- Pleurite- Pericardite- Paniculite- Endocardite- Peritonite- Pancreatite- Osteomielite

DIAGNÓSTICO • MICROSCOPIA DIRETA

• HEMOCULTURA

• CULTURA PARA FUNGOS- Resultado: seis semanas- Padrão ouro- Histoplasmose pulmonar crônica > Histoplasmose

pulmonar aguda- Histoplasmose Disseminada: 65%

DIAGNÓSTICO • HISTOPATOLOGIA- Granuloma + infiltrado linfo/mononuclear- Rápido diagnóstico- Pele, mucosa, medula óssea

• DETECÇÃO DE ANTÍGENOS- Ensaio imunoenzimático (urina, sangue, escarro, LBA, LCR)- Reação cruzada

• SOROLOGIA

• TESTE CUTÂNEO- Estudo epidemiológico

Meningite

TRATAMENTO • ANFOTERICINA B- Casos moderados a severos- Formulações: 1) lipossomal (3 – 5 mg/kg/dia); 2)

complexo lipídico (5mg/kg/dia); 3) dexosicolato ( 0,7 - 1mg/kg/dia)

• ITRACONAZOL- Terapia ambulatorial- Posologia: 200mg, 3x/dia por 3 dias ---- 200mg, 1 –

2x/dia

• FLUCONAZOL

TRATAMENTO

Síndrome Tratamento

Pulmonar Aguda (severa)

Anfotericina B por 1 -2 semanas + Itraconazol (manutenção) por 12 semanasMetilprednisolona por 1-2 semanas se complicações respiratórias

Pulmonar aguda (leve – moderada)

Sintomas < 4 semanas: não tratarSintomas > 4 semanas: Itraconazol 6-12 semanas

Pulmonar crônica Itraconazol por 12 meses

Disseminada Severa Leve - Moderada SNC

Anfotericina B 1-2 semanas + Itraconazol por 12 mesesItraconazol por 12 mesesAnfotericina B lip 4- 6 semanas + Itraconazol 12 meses

PROGNÓSTICO • Elevada mortalidade

• Estudo 46 pacientes, HIV + histoplasmose (1999-2006)

- Histoplasmose como 1° manifestação: ¼ dos casos

• Fatores prognósticos: LDH, aumento de Creatinina, plaquetopenia, anemia e hipoalbuminemia

• Terapia supressiva

BIBLIOGRAFIA• Howard M. Heller, M.D., M.P.H., Carol C. Wu, M.D., Virginia M. Pierce, M.D., and Richard L.

Kradin, M.D.Case 31-2013: A 29-Year-Old Man: with Abdominal Pain, Fever, and Weight Loss. The New England of journal of medicine , 10 October 2013

• Doenças infecciosas e parasitárias. 3° edição. Ministério da saúde. Secretaria de vigilância em saúde. Departamento de vigilância epidemiológica. Brasília, junho/2004.

• Patogênese e manifestações clínicas da histoplasmose pulmonar. Disponível em: www.uptodate.com

• Patogênese e manifestações clínicas da histoplasmose disseminada. Disponível em: www.uptodate.com

• Patogênese e manifestações clínicas da histoplasmose em pacientes com HIV. Disponível em: www.uptodate.com

• Diagnóstico e tratamento da histoplasmose pulmonar. Disponível em: www.uptodate.com

• Diagnóstico e tratamento da histoplasmose disseminada. Disponível em: www.uptodate.com

• Diagnóstico e tratamento da histoplasmose em pacientes com HIV. Disponível em: www.uptodate.com